Latarjet - Ruiz Liard Anatomia Humana 5a Edicion T2

Caja torácica XIII Capítulo 71: Esqueleto del tórax 827 Capítulo 72: Articulaciones del tórax 833 Capítulo 73: Tórax osteocartilaginoso en general 837 Capítulo 74: Músculos del tórax 842 Capítulo 75: Diafragma 845 Véase Guía topográfica: Tórax ERRNVPHGLFRVRUJ  ERRNVPHGLFRVRUJ Esqueleto del tórax 71 CAJA TORÁCICA Inmediatamente por encima de la unión del cuerpo con la apófisis xifoides existe una depresión cóncava hacia adelante, la Se denomina caja torácica a la formación osteocartilagino- fosita supraxifoidea. sa que contiene los pulmones, el corazón y los demás órganos Las líneas transversales representan las soldaduras de las di- mediastinales. versas piezas, esternebras, que constituyen el esternón primi- Está formada: tivo. – En la línea mediana posterior, por las doce vértebras torá- Cara posterior cicas. En conjunto es cóncavo hacia atrás (fig. 71-1). Las líneas – En la línea mediana anterior, por un hueso único: el ester- transversales son menos marcadas que en la cara anterior. A nivel nón. del manubrio existen rugosidades que representan la inserción – Lateralmente, por doce arcos de cada lado formados por las de músculos infrahioideos y de ligamentos. costillas y los cartílagos costales correspondientes. Las vértebras torácicas se han estudiado en el capítulo Bordes “Esqueleto de la columna vertebral”. Los bordes derecho e izquierdo son semejantes (fig. 71-2). Sinuosos, configurados en forma de S itálica, cada borde presenta: ESTERNÓN – Escotaduras (incisuras) costales, en número de siete, donde se articulan los seis primeros cartílagos costales y, en la sép- El esternón es un hueso impar, mediano y simétrico. Es un tima escotadura, el arco costal. Se encuentran situadas lateral- hueso plano situado en la parte anterior del tórax, entre los car- mente a las líneas transversales del cuerpo del esternón. tílagos costales derecho e izquierdo. – Escotaduras intercostales (intercondrales), no articulares, en número de seis, que corresponden a los espacios intercostales. Posición Extremidad superior Su borde superior es más ancho que su extremo inferior. Está marcada por una depresión, la escotadura (incisura) Es convexo hacia anterior, donde presenta líneas transversa- yugular, cóncava hacia arriba, regular y roma (figs. 71-1 y 71- les marcadas. 2). A cada lado de esta depresión hay dos superficies articulares, las escotaduras (incisuras) claviculares, cóncavas en sentido Descripción transversal y ligeramente convexas en sentido anteroposterior, destinadas a articularse con la extremidad esternal (medial) de El hueso mide de 15 a 20 cm de longitud en el adulto. En cada clavícula. Inmediatamente medial a ellas, el hueso presen- cuanto a su espesor, disminuye en forma gradual de arriba hacia ta un relieve para las inserciones esternales del músculo esterno- abajo. Está constituido por tres segmentos: cleidomastoideo. – Superior, que recibe el nombre de manubrio. Extremidad inferior – Medio, el cuerpo. El proceso [apófisis] xifoides puede ser óseo o cartilagino- – Inferior, que forma el extremo en punta, denominado proce- so (figs. 71-1 y 71-2). Su longitud y forma son muy variables: so [apófisis] xifoides. puede ser triangular, oval, afilada, bífida y hasta perforada en su base, desviada hacia adelante, atrás o lateralmente. Estas piezas habitualmente están soldadas en el adulto, y se describen en el esternón: dos caras, anterior y posterior; dos bordes, derecho e izquierdo; dos extremidades, superior e Estructura inferior. Es un hueso plano. Está constituido por dos láminas delgadas de hueso compacto que encierran una capa de hueso esponjoso, Cara anterior donde numerosas trabéculas conforman celdas particularmente Se caracteriza por una serie de líneas transversales para- ricas en médula ósea. En el ser vivo esta puede extraerse con fa- lelas que van de un borde del hueso al otro (fig. 71-1). La línea cilidad mediante una punción esternal, por ejemplo, para exa- más neta separa el manubrio del cuerpo y forma un ángulo sa- minarla en el microscopio y obtener la fórmula del “mielograma”. liente hacia adelante: el ángulo del esternón [de Louis], que Por su solidez, el esternón resiste bastante bien los traumatismos puede palparse bajo la piel. debido a la elasticidad general del esqueleto del tórax. ERRNVPHGLFRVRUJ  ERRNVPHGLFRVRUJ 828 Caja torácica Escotadura Escotadura (incisura) Manubrio (incisura) yugular Escotadura clavicular (incisura) Escotadura clavicular (incisura) clavicular 1.ª escotadura (incisura) costal Sínfisis 2.ª escotadura manubrioesternal (incisura) costal Escotadura intercostal 3.ª escotadura (incisura) costal Cuerpo Escotadura 4.ª escotadura intercostal (incisura) costal 5.ª escotadura (incisura) costal 6.ª escotadura Fosita (incisura) costal supraxifoidea Proceso 7.ª escotadura [apófisis] xifoides (incisura) costal Sínfisis xifoesternal Fig. 71-1. Esternón, cara anterior a la izquierda y cara posterior a la derecha. Anatomía de superficie La sección vertical o transversal del esternón (esternotomía) se utiliza en cirugía para abordar el mediastino anterior, en par- El esternón es un hueso muy superficial que se puede distin- ticular: el timo o sus restos, el corazón o los grandes vasos. Esta guir y palpar en toda su longitud. El ángulo esternal marca la sección siempre es hemorrágica. En su cierre se utilizan los pla- unión entre el manubrio y el cuerpo. Está situado a la altura de nos fibrosos que se entrecruzan sobre la cara anterior del ester- los segundos cartílagos costales de cada lado. Es útil como nón (inserciones de los músculos pectorales mayores). reparo para contar las costillas mediante la palpación. Un plano horizontal tangente al borde superior del hueso se proyecta en la columna vertebral a la altura de la 2.ª vértebra Desarrollo torácica. Un plano horizontal que pase por la punta de la apófisis El modelo cartilaginoso inicial del esternón está constituido xifoides se proyecta, por lo general, a la altura del disco interver- por dos tallos que se sueldan rápidamente entre sí. En el cartíla- tebral que separa la 10.ª vértebra torácica de la 11.ª. go así formado aparecen: – Un punto óseo para el manubrio. – Ocho puntos de osificación para el cuerpo que, desarrollándo- Escotadura se, constituyen las esternebras. clavicular 1.ª escotadura – Un punto para la apófisis xifoides, de aparición más tardía. costal Manubrio La fusión de las esternebras se efectúa de manera progresiva 2.ª escotadura costal Ángulo a partir de los 3 años. La fusión del manubrio con el cuerpo no se esternal completa hasta los 20 o 25 años. En cuanto a la apófisis xifoides, permanece mucho tiempo independiente. 3.ª escotadura costal Cuerpo Anomalías 4.ª escotadura costal Las anomalías de desarrollo se producen sobre todo en la parte inferior del hueso y pueden llevar a la deformación de- nominada “tórax en embudo”, en la cual la extremidad inferior 5.ª escotadura costal se aproxima a la cara anterior de la columna vertebral, o bien 6.ª escotadura costal el “tórax en carena” o “en quilla”, caracterizado por su saliente 7.ª escotadura costal anterior. Proceso [apófisis] xifoides COSTILLAS Fig. 71-2. Esternón, vista lateral derecha. Las costillas son huesos planos, de forma alargada. Se las compara con arcos (arcos costales) tendidos desde la columna ERRNVPHGLFRVRUJ  ERRNVPHGLFRVRUJ Esqueleto del tórax 829 Cabeza Cuerpo de la costilla Borde superior Cuello de la costilla Tubérculo Cara medial Extremidad Borde inferior Ángulo de la costilla anterior Surco de la costilla Cabeza Cuello de Borde superior Cuerpo de la costilla Cara lateral la costilla Tubérculo Ángulo de la costilla Borde inferior Extremidad anterior Fig. 71-3. Quinta costilla derecha, vista por su cara medial (arriba) y por su cara lateral (abajo). vertebral, atrás, hacia el esternón, adelante, al cual están unidas Posición por intermedio de los cartílagos costales. Existen doce costillas de cada lado del tórax: las siete pri- La cara convexa es lateral. El borde más agudo o cortante meras son las costillas verdaderas, cada una articulada hacia (surco costal) es inferior. La cabeza se orienta hacia posterior. adelante con el esternón por intermedio de un cartílago costal que le es propio. La 8.ª, la 9.ª y la 10.ª costilla se encuentran unidas en forma indirecta, a través de sus cartílagos, a un car- Descripción tílago común que se articula con el esternón; se las denomina Las costillas no son rectilíneas ni horizontales (figs. 71-3 y 71-4). costillas falsas. La 11.ª y la 12.ª costilla también forman parte Configuran una larga convexidad, posterior, lateral y luego anterior. de las costillas falsas, pero son libres en su extremo anterior, sin Su dirección general es oblicua hacia abajo y adelante. El “ángulo ningún contacto con el esternón: son, por lo tanto, las costillas costovertebral”, abierto hacia abajo, es tanto más agudo cuanto más flotantes. inferior es la costilla. Articulada con el cuerpo vertebral por medio Las costillas tienen longitudes diferentes que aumentan de la de la cabeza, la costilla se dirige oblicuamente hacia lateral y hacia 1.ª a la 7.ª para disminuir luego. Su ancho también varía igual: la atrás. Luego, por su cuello, se une a la apófisis transversa vertebral, más ancha suele ser la 6.ª o la 8.ª. con la que se articula por su tubérculo. De allí se dirige lateralmente formando el ángulo costal posterior (ángulo de la costilla), a partir del cual se establece la curvatura de enrollamiento. Esta curvatura lleva a la costilla primero en sentido lateral, luego hacia adelante, y por último, medialmente: aquí se ubica el ángulo anterior, mucho menos marcado que el posterior. Cabeza Cuello Si se coloca una costilla sobre un plano horizontal, no se apoya Carilla articular del tubérculo sino por su parte media y por una de sus extremidades; esta es la curvatura de torsión, que lleva la extremidad posterior de la costilla hacia arriba y atrás, mientras que su extremidad anterior Borde inferior se dirige hacia abajo y medialmente. Por último, se distingue una curvatura en el eje longitudinal, de manera que la cara superficial (convexa) está orientada hacia abajo y atrás en su parte posterior, pero hacia arriba y adelante en su parte anterior. Cara Toda costilla presenta para su estudio: Borde superior lateral – Una extremidad posterior, que comprende: la cabeza, el cuello y el tubérculo. – Un cuerpo o parte media. – Una extremidad anterior (figs. 71-3 a 71-5). Cabeza Fig. 71-4. Quinta costilla derecha, vista posterior. La cabeza de la costilla se articula con los cuerpos vertebrales correspondientes mediante la carilla articular, que presenta ERRNVPHGLFRVRUJ  ERRNVPHGLFRVRUJ 830 Caja torácica Cuello Tubérculo Ángulo Cabeza Surco de Rugosidad para la inserción del la costilla ligamento costotransverso lateral Carilla articular del Borde inferior tubérculo de la costilla Fig. 71-5. Extremidad posterior de la quinta costilla, vista inferior. dos superficies, una superior y la otra inferior, separadas por la Estructura cresta de la cabeza de la costilla. Esta cresta es horizontal, re- dondeada, rugosa; su vértice corresponde al disco intervertebral Las costillas tienen una envoltura de hueso compacto que ro- y proporciona inserción a un ligamento. dea a una capa más o menos gruesa de hueso esponjoso. Este se organiza en trabéculas bajo el efecto de las inserciones musculares Cuello y por las presiones sufridas contra la columna vertebral. Las costillas son sólidas y elásticas. Sus fracturas resultan, sin El cuello de la costilla es la porción intermedia entre la cabeza y embargo, bastante frecuentes: son benignas cuando afectan a el tubérculo. Es aplastado de adelante hacia atrás. Se dirige en sen- una o dos costillas y más graves cuando son múltiples o bila- tido lateral y hacia atrás, más o menos horizontal, o hacia abajo a terales, pues comprometen la solidez del conjunto de la caja partir de la 5.ª costilla. Su cara anterior o medial es lisa y está orien- torácica. tada hacia el interior del tórax. Su cara posterior o lateral es rugosa frente a la vértebra a la cual está unida por ligamentos. El borde superior es rugoso y cortante; el inferior es más redondeado. Anatomía de superficie Esta varía mucho según la cara del tórax que se considere, Tubérculo pero en general la cara lateral de las costillas es palpable y per- El tubérculo de la costilla se articula con el proceso [apófisis] ceptible en numerosos puntos: la cara anterior del tórax, la cara transverso de la vértebra correspondiente. Presenta una super- lateral, excepto arriba, y la cara posterior, salvo en la región esca- ficie articular, separada a veces del cuello por un surco más o pular. A pesar de los músculos que las cubren, las costillas pal- menos marcado. pables son las relaciones y puntos de referencia de los órganos intratorácicos (topografía toracopleuropulmonar y cardíaca). Cuerpo Fuertemente aplanado en sentido transversal, es alargado, Desarrollo curvado tal como se ha descrito. En el cuerpo se observan: El modelo cartilaginoso primitivo de cada costilla comienza su – Una cara lateral, convexa, lisa a pesar de las numerosas inser- osificación a partir de un punto óseo primitivo (40 a 50 días de la ciones musculares (músculos de la caja torácica, de la escápula vida fetal) que progresa con gran rapidez, y de tres puntos com- y de la pared abdominal). plementarios (tubérculo, cara articular de este tubérculo y caras – Una cara medial, cóncava hacia el interior de la caja toráci- articulares de la cabeza). Estos puntos aparecen entre los 10 y los 20 ca. Su altura varía según el desarrollo del surco costal [canal años y se sueldan al resto del hueso entre los 16 y los 25 años. costal], que se sitúa en su parte inferior. Allí es donde esta cara encuentra al borde inferior de la costilla. – Un borde superior, redondeado y liso. Variaciones – Un borde inferior, delgado y cortante, limita lateralmente el Son bastante frecuentes, por lo cual conviene conocerlas. En surco costal. Este surco está formado a expensas del borde in- general corresponden a anomalías por exceso, caracterizadas ferior y de la cara medial de la costilla. Es la parte más importante por la existencia de costillas supernumerarias en la parte su- del cuerpo. Es muy pronunciado en la parte media del hueso y perior o inferior del tórax. se borra hacia atrás y hacia adelante. Su borde medial está mal delimitado, es más alto que su borde lateral, siempre saliente, Costillas cervicales que corresponde al borde inferior de la costilla. En él se alojan el Se denomina costilla cervical a toda formación ósea que po- paquete vasculonervioso intercostal y los músculos intercostales sea los caracteres ontogénicos y de forma costales, pero articu- que se insertan en los bordes de este surco. lada con una vértebra cervical (Gómez Oliveros). En caso de que existan, están situadas por encima de la abertura superior del tó- Extremidad anterior rax, articuladas a la 7.ª vértebra cervical y, menos frecuentemen- Proporciona inserción al cartílago costal por una superficie te, a la 6.ª. Raras veces se presentan como costillas cervicales ovalada más o menos deprimida. completas, uniendo la vértebra cervical al esternón. Con mucha ERRNVPHGLFRVRUJ  ERRNVPHGLFRVRUJ Esqueleto del tórax 831 más frecuencia son incompletas. Se han descrito todos los tipos media por el tubérculo del músculo escaleno intermedios, desde la simple hipertrofia ósea del tubérculo an- anterior [de Lisfranc]. Delante de él, en el hueso, se terior del proceso [apófisis] transverso de la vértebra hasta una aplica la vena subclavia. Detrás del tubérculo del lámina ósea aplanada, terminada adelante por un ligamento que escaleno anterior, un surco marca el pasaje de la la une a la 1.ª costilla o al esternón (fig. 71-6). arteria subclavia y del tronco inferior del ple- Su interés radica en las molestias que pueden ocasionar xo braquial. Más adelante y en sentido medial se si comprometen los vasos de la base del cuello (arteria sub- comprueba una rugosidad para el ligamento costo- clavia) o las raíces del plexo braquial, originando dolores y clavicular; entre esta y el tubérculo puede observar- alteraciones diversos. Se las ve muy bien en las radiografías se una superficie lisa que señala el pasaje de la vena anteroposteriores. subclavia. – La cara inferior es lisa; se aplica sobre la membrana Costillas lumbares suprapleural. D. Los bordes son delgados y cortantes. El borde medial está Estas prolongan más o menos uno de los procesos [apófisis] en contacto con la membrana suprapleural. El borde late- costales de la 1.ª vértebra lumbar o, con menor frecuencia de la ral proporciona inserción al músculo intercostal externo. 2.ª o de la 3.ª. Antes de afirmar su existencia en una radiografía, es E. La extremidad anterior es gruesa e irregular. Da inser- necesario contar cuidadosamente todas las costillas suprayacen- ción al 1.er cartílago costal y al ligamento costoclavicular, tes y las vértebras subyacentes, puesto que la 12.ª costilla a veces arriba. está muy atrofiada y reducida a algunos centímetros, lo que es causa de error diagnóstico. Relaciones La 1.ª costilla es profunda. Está oculta bajo los músculos tra- CARACTERÍSTICAS PROPIAS DE CIERTAS pecio y elevador de la escápula, posterolateralmente por la re- gión supraescapular (Mallet Guy y Desjacques) y arriba por los COSTILLAS elementos de la fosa supraclavicular, teniendo por delante la cla- La 1.ª, la 2.ª, la 11.ª y la 12.ª costilla difieren netamente del vícula y los grandes vasos; es prácticamente imposible palparla, modelo costal general, por lo que es necesario describirlas por excepto en los sujetos muy delgados y longilíneos. separado. En las radiografías de la abertura superior del tórax aparece casi vertical: sus extremidades están separadas, por lo menos, por la altura de dos vértebras. Primera costilla La 1.ª costilla constituye un elemento esencial en la suspen- sión de la membrana pleural y del vértice pulmonar. Por eso in- Posición teresa a los cirujanos torácicos (toracoplastias), quienes suelen Arriba, la cara que posee un tubérculo interpuesto entre abordarla por la vía posterior, de abajo hacia arriba, después de dos surcos marcados; medialmente, el borde cóncavo; atrás, la la resección de la 4.ª, 3.ª y 2.ª costilla. extremidad que presenta una superficie articular convexa (fig. Constituye también una referencia importante cuando hay 71-7). que abordar (por vía posterior) la arteria subclavia o el ganglio Su interés es esencialmente topográfico: situada en la unión cervicotorácico, los que se exponen, así como los ligamentos, de las regiones cervical y torácica, contribuye a la constitución previa resección de la 2.ª y de la 1.ª costilla (Suárez y Ruiz Liard). de la abertura superior del tórax y contrae relaciones con los ele- mentos vasculonerviosos de la base del cuello. Descripción Es una costilla plana, no torcida sobre su eje, cuya cara supe- rior mira hacia arriba, adelante y algo lateralmente. Solo la curva- tura de enrollamiento está bien marcada. Es mucho más cóncava en su parte posterior y medial que en su parte anterior. Es también una costilla corta, que se inscribe en la concavi- dad de la curvatura de la 2.ª costilla, a la cual no sobrepasa. A. La cabeza es pequeña, con una sola superficie en la carilla articular (contacta solo con la 1.ª vértebra torácica). B. El cuello es delgado, casi horizontal y transversal. Adelante y medialmente está separado de la membrana suprapleu- ral por la fosa suprarretropleural (relaciones con el ganglio cervicotorácico del tronco simpático y los ramos anterio- res de C8 y T1, del plexo braquial). C. El cuerpo presenta una cara superior y una cara inferior: – La cara superior puede dividirse en una porción posterior muscular, donde se insertan los múscu- Fig. 71-6. Radiografía anteroposterior de la columna cervical los serrato posterior y superior, y serrato anterior, ilio- y extremo superior del tórax que muestra una costilla costal, escalenos medio y posterior. Y una porción cervical bilateral. anterior vascular que está levantada en su parte ERRNVPHGLFRVRUJ  ERRNVPHGLFRVRUJ 832 Caja torácica Tubérculo También es posible palparla en la fosa axilar. Su borde superior marca el límite inferior de la membrana suprapleural. Se articu- la adelante con el esternón, por el 2.º cartílago costal, a nivel del ángulo del esternón. Cabeza Undécima y duodécima costilla Borde medial Estas son las costillas flotantes (11.ª, 12.ª), articuladas con una sola vértebra y libres de toda inserción cartilaginosa o es- quelética adelante. Su cabeza presenta una sola superficie en la Tubérculo del m. carilla articular. Falta el tubérculo costal, puesto que aquí no exis- escaleno anterior te articulación costotransversa. Son relativamente superficiales en la región posterior, don- Inserción del de marcan la parte inferior del tórax. En sentido más lateral se lig. costoclavicular profundizan en los músculos de la región toracolumbar (vía de Extremidad anterior acceso del riñón). Fig. 71-7. Primera costilla derecha, vista superior. CARTÍLAGOS COSTALES Prolongan las diez primeras costillas hasta el esternón (fig. 73-1). Los siete primeros son diferentes entre sí: el 8.º, 9.º y 10.º se unen al 7.º para formar el arco costal (fig. 73-1). Segunda costilla Su aspecto es más similar al de la costilla “tipo”; no obstante, Descripción es más aplanada, menos torcida sobre su eje y también bastante Se distinguen: más corta (fig. 71-8). Sus caras son: superolateral (con las inser- ciones de los músculos escaleno posterior y serrato anterior, lo – Una cara anterior, sobre la que se insertan músculos toráci- que determina una tuberosidad, e inferomedial, apoyada sobre la membrana suprapleural. cos (pectoral mayor) o abdominales (recto del abdomen). Es más superficial que la 1.ª costilla, sobre todo por adelante, – Una cara posterior, que mira al interior del tórax. donde se la percibe fácilmente bajo el músculo pectoral mayor. – Dos bordes, superior e inferior; en ellos se insertan la mem- brana intercostal externa y el músculo intercostal interno. Estos bordes prolongan los bordes costales correspondientes. Carilla articular Se hallan unidos a la costilla por la articulación costocondral y del tubérculo al esternón por la articulación condroesternal. Cuello Tubérculo Los seis primeros cartílagos son horizontales y su longitud au- Cabeza menta de arriba hacia abajo. El 7.º es oblicuo hacia arriba y en sen- tido medial y recibe al 8.º, 9.º y 10.º, formando el arco costal, que constituye el borde condral del tórax que lo separa del abdomen. Estructura Cuerpo de la costilla Los cartílagos costales están constituidos por cartílago hiali- no. Son blandos y elásticos en las personas jóvenes, pero se im- pregnan de sales calcáreas con la edad, lo que los vuelve más Tuberosidad para el rígidos. Se hallan rodeados por un pericondrio espeso y fácil m. serrato anterior de identificar en el niño, más delgado y frágil en el adulto. Anatomía de superficie Los cartílagos costales son superficiales. Se los palpa a tra- Extremidad vés de los tegumentos y del plano muscular. Permiten ubicar la anterior extremidad anterior de los espacios intercostales, que limitan y prolongan hasta el esternón. No son visibles en las radiografías sino cuando están parcial- Fig. 71-8. Segunda costilla derecha, vista superior. mente calcificados. ERRNVPHGLFRVRUJ  ERRNVPHGLFRVRUJ Articulaciones del tórax 72 De acuerdo con su interés anatómico y con su valor funcional, Articulación de la cabeza de la costilla se distinguen tres grupos: Superficies articulares 1. Articulaciones de las costillas con las vértebras. 2. Articulaciones de los cartílagos costales con el esternón. Están representadas: 3. Otras articulaciones torácicas: – Por parte de la costilla: la cabeza de la costilla con sus caras – Articulaciones de las costillas con sus cartílagos costa- articulares planas, superior e inferior, oblicuas entre sí y sepa- les. radas por una cresta anteroposterior; se articulan con las dos – Articulaciones de los cartílagos costales entre sí. vértebras contiguas (fig.72-1). – Articulaciones de las piezas esternales unas con otras. – En las vértebras: dos caras similares, las fositas costales, una en cada vértebra, separadas entre sí por el disco intervertebral. Ambas forman un ángulo abierto lateralmente en el que se ARTICULACIONES COSTOVERTEBRALES aloja la cabeza costal (sinoviales planas). Las costillas se articulan con la columna vertebral en dos pun- tos diferentes: En estado fresco, las superficies articulares están revestidas por una delgada capa de fibrocartílago. – La cabeza de la costilla en la parte lateral de dos cuerpos ver- tebrales: articulación de la cabeza de la costilla. Medios de unión – El tubérculo de la costilla con el vértice del proceso [apófisis] La cápsula articular es delgada, poco extensa y está reforzada transverso: articulación costotransversa. por tres ligamentos: Fosita costal superior Proceso [apófisis] articular superior Disco intervertebral Proceso [apófisis] transverso Fosita costal del proceso [apófisis] transverso Lig. costotransverso Lig. intraarticular de superior la cabeza de la costilla Disco intervertebral Lig. costotransverso lateral Proceso [apófisis] articular inferior Fig.72-1. Articulaciones costovertebrales. Vista anterolateral derecha. ERRNVPHGLFRVRUJ  ERRNVPHGLFRVRUJ 834 Caja torácica la cara lateral del disco intervertebral. Por ello existen, a Lig. longitudinal anterior menudo, dos sinoviales exiguas. La irrigación e inervación de estas articulaciones proceden de Cuerpo vertebral los elementos vasculonerviosos vecinos. Lig. radiado de la cabeza de la costilla Características particulares regionales Entre las doce articulaciones costovertebrales, las que corres- Articulación de la ponden a las extremidades de la serie 1.ª, 11.ª y 12.ª presentan cabeza de la costilla características propias. Estas costillas se articulan con una sola vértebra y tienen apenas una articulación sinovial plana con un Lig. costotransverso ligamento interóseo rudimentario o ausente. Articulación costotransversa Articulación costotransversa Reúne el tubérculo costal con el vértice del proceso [apó- fisis] transverso correspondiente (vértebra subyacente). Es una sinovial plana que falta en la 11.ª y en la 12.ª costilla (figs. 72-2 Lig. costotransverso y 72-3). lateral Proceso [apófisis] transverso Superficies articulares Proceso [apófisis] espinoso La superficie costal, la carilla articular del tubérculo, es oval y ligeramente convexa. Del lado de la vértebra se observa una carilla similar configurada en sentido inverso, la fosita cos- Fig. 72-2. Articulación costovertebral, corte horizontal. tal del proceso [apófisis] transverso. Su orientación varía según la región que se considera: las caras articulares se acercan más al borde inferior de la costilla 1. Ligamento radiado de la cabeza de la costilla o ante- cuanto más baja es su ubicación en el tórax. De ello resulta que: rior: se inserta por su vértice en la parte anterior de la ca- beza costal y por su base, en las dos vértebras adyacentes – Las costillas superiores están situadas al mismo nivel que los y en el disco intervertebral. procesos [apófisis] correspondientes. 2. Ligamento posterior: son dos fascículos que, extendi- – Las costillas medias e inferiores están algo por encima de dos desde la parte posterosuperior del cuello de la costilla, los procesos [apófisis] transversos, tanto más cuanto estas son se dirigen medialmente para terminar en la cara posterior más inferiores. del cuerpo vertebral. 3. Ligamento intraarticular de la cabeza de la costilla: Medios de unión se inserta en la cresta saliente de la cabeza costal y sobre Existe una pequeña cápsula que se disimula en medio de un Proceso [apófisis] articular superior Proceso [apófisis] transverso Lámina del arco vertebral Lig. interespinoso Costilla Lig. costotransverso superior Ligamentos intertransversos Proceso [apófisis] espinoso Lig. costotransverso lateral Proceso [apófisis] articular inferior Fig. 72-3. Articulaciones intervertebrales y costovertebrales, vista posterior. ERRNVPHGLFRVRUJ  ERRNVPHGLFRVRUJ Articulaciones del tórax 835 Clavícula Lig. costoclavicular 1.a costilla Disco articular de la articulación esternoclavicular Articulaciones esternocostales Lig. esternocostal radiado Articulación costocondral Lig. intercondral Articulación intercondral Proceso [apófisis] xifoides Lig. costoxifoideo 10.a costilla Fig. 72-4. Articulaciones anteriores del tórax, corte frontal del esternón y de los cartílagos costales (lado derecho del tórax). conjunto de ligamentos costotransversos potentes pero elás- ARTICULACIONES ESTERNOCOSTALES ticos: Estas articulaciones presentan grandes analogías con las arti- – Ligamento superior: extendido desde el borde superior de culaciones costovertebrales y, al igual que ellas, son sinoviales la costilla, levantado en forma de cresta, al borde inferior del planas. proceso [apófisis] transverso situado por encima. Los siete primeros cartílagos poseen una articulación similar – Ligamento inferior: se extiende desde el borde inferior del entre sí. Los cartílagos 8.º, 9.º y 10.º se unen al 7.º y por su inter- cuello costal hasta el vértice o (apófisis) transverso situada del medio se articulan con el esternón (fig. 72-4). proceso por debajo. – Ligamento lateral: se extiende desde el tubérculo costal Superficies articulares hasta el vértice del proceso (apófisis) transverso. Por parte del cartílago costal, se presenta como una cuña sa- –Ligamento costotransverso: corto y potente, se inserta so- liente en sentido medial con dos caras articulares, superior e inferior. bre la parte posterior e inferior del cuello de la costilla y desde Del lado del esternón, dos caras articulares en cada incisura (es- aquí, sobre la cara anterior de la apófisis (proceso) transverso. cotadura articular), situadas en el borde lateral del esternón, tanto más próximas entre sí cuanto más inferior es el nivel. Corresponden A estos ligamentos, que unen la costilla con el proceso trans- a cada lado a la línea de soldadura de las piezas primitivas. verso, (apófisis) se agrega el ligamento costolaminar, que se extiende en sentido lateral desde el borde superior de la costilla, medial al costotransverso posterior, hasta el borde inferior de la Medios de unión lámina vertebral de la vértebra superior, cerca de la base del pro- Una pequeña cápsula corresponde a la continuidad del ceso [apófisis] transverso. pericondrio con el periostio esternal. Está reforzada por dos li- La sinovial única es rudimentaria. Las arterias proceden de gamentos radiados anterior y posterior, que se extienden la rama dorsal de las intercostales. Los nervios, de los ramos pos- en forma de abanico, de las caras del cartílago al esternón. La teriores de los nervios torácicos. solidaridad condrosternal está aumentada por la presencia del ERRNVPHGLFRVRUJ  ERRNVPHGLFRVRUJ 836 Caja torácica ligamento esternocostal intraarticular [interóseo], extendi- mente configurada (fig. 72-4). Estas superficies, así yuxta- do desde la parte más saliente de la cuña cartilaginosa hasta la puestas, forman articulaciones fibrosas. La unión del hueso parte más profunda de la escotadura esternal. Los ligamentos con el cartílago es absoluta, con continuidad del periostio radiados anteriores se entrecruzan sobre la cara anterior del es- con el pericondrio. ternón formando la membrana esternal. Sinoviales Articulaciones intercondrales Con excepción de la primera, cada una de ellas posee una o Los cartílagos costales desarrollan en el lugar de su articula- dos sinoviales, según el grado de desarrollo del ligamento ester- ción, en cada uno de los bordes, un pequeño ensanchamiento nocostal intraarticular. deprimido [fosa oval] (fig. 73-4). El 7.º cartílago se prolonga hacia el esternón para terminar en Caracteres regionales la 7.ª escotadura (incisura) del borde esternal. Este cartílago se articula con el 6.º y el 8.º. Los cartílagos 9.º y 10.º están incurvados La 1.ª articulación esternocostal presenta superficies articula- hacia arriba y se unen a los demás, contribuyendo a formar el res planas; rara vez existe cavidad articular. El 1.er cartílago costal arco costal. se une con el esternón constituyendo una sincondrosis. En su El pericondrio reforzado en sus caras anterior y posterior por parte superior hay dos pequeños ligamentos denominados co- algunos fascículos fibrosos mantiene estas articulaciones en noides, anterior y posterior, extendidos desde el borde superior contacto. del cartílago costal hasta el esternón y que se separan entre sí para determinar una depresión destinada a la cara costal de la clavícula; participa así en la articulación esternoclavicular. Articulaciones esternales La 7.ª articulación esternocostal presenta, además, un ligamen- to propio; es el ligamento costoxifoideo, que va desde el borde in- El manubrio está unido al cuerpo por un fibrocartílago muy ferior del 7.º cartílago costal hasta la superficie anterior del proceso denso (sínfisis manubrioesternal). El cuerpo se une al proceso (apófisis) xifoides, llenando en parte el ángulo infraesternal. apófisis xifoides por una lámina cartilaginosa (sínfisis xifoesternal). Estas dos articulaciones desaparecen con la edad por osifica- ción de sus medios de unión. OTRAS ARTICULACIONES TORÁCICAS De las articulaciones que se han descrito, solo las uniones costovertebrales y esternocostales son interesantes desde los Es tema opinable que esta denominación sea adecuada para las: puntos de vista funcional y patológico. Por poco amplios que sean sus movimientos, no dejan de condicionar toda la mecáni- ca torácica. Y, por exiguas que sean sus sinoviales, no por ello es- Articulaciones costocondrales tán libres de inflamaciones (artritis) o degeneraciones (artrosis), La extremidad medial de la costilla presenta una fosa elip- que pueden perturbar mucho los movimientos de las costillas y, soidea donde se aplica la extremidad del cartílago inversa- por ende, la mecánica respiratoria. ERRNVPHGLFRVRUJ  ERRNVPHGLFRVRUJ Tórax osteocartilaginoso en general 73 La caja torácica está formada: Superficie externa Comprende una parte anterior, una parte posterior y dos par- – Atrás, por la columna vertebral torácica. tes laterales, derecha e izquierda. – Adelante, por el esternón y los cartílagos. – Lateralmente, por las costillas y parte de los cartílagos costales. Cara anterior o esternal Más amplia abajo que arriba, está dispuesta según un plano in- Contiene los órganos intratorácicos, pero también, debajo del clinado de arriba hacia abajo y de atrás hacia adelante (fig. 73-1). diafragma, protege los órganos abdominales superiores (hígado, La constituyen la cara anterior del esternón, los siete cartílagos bazo, glándulas suprarrenales, parte superior del estómago y de costales y el arco costal con sus articulaciones, la parte anterior los riñones). de las costillas y de los espacios intercostales. Forma del tórax Cara posterior o dorsal Está comprendida lateralmente entre dos líneas descen-den- Es cilindrocónica, con el vértice hacia superior. En la base, su tes, oblicuas abajo y en sentido lateral, que pasan por el ángu- diámetro transversal es mayor que el diámetro anteroposterior. lo posterior de las costillas (fig. 73-2). El plano mediano está La forma del tórax varía mucho con la edad y de acuerdo con el marcado por la sucesión, de arriba hacia abajo, de los procesos biotipo individual. apófisis espinosos de las vértebras torácicas. A ambos lados se 1.ª vértebra torácica 1.ª costilla 2.ª costilla Manubrio del esternón 3.ª costilla Ángulo esternal 4.ª costilla 5.ª costilla Cuerpo del esternón 6.ª costilla Proceso [apófisis] 7.ª costilla xifoides 8.ª costilla 9.ª costilla 12.ª vértebra torácica 10.ª costilla 12.ª costilla 11.ª costilla Fig. 73-1. Caja torácica, vista anterior. ERRNVPHGLFRVRUJ  ERRNVPHGLFRVRUJ 838 Caja torácica 1.ª vértebra torácica Proceso [apófisis] espinoso Proceso [apófisis] transverso Ángulo de la costilla Proceso [apófisis] transverso Ángulo de la costilla Proceso [apófisis] transverso Proceso [apófisis] transverso Ángulo de la costilla Proceso [apófisis] transverso 12.ª vértebra torácica Proceso [apófisis] espinoso Fig. 73-2. Caja torácica, vista posterior. encuentran las articulaciones costotransversas y la parte poste- torácica [canal vertebrocostal], donde está ubicada la parte rior de los espacios intercostales. posterior de los pulmones. Cara lateral Abertura superior del tórax [orificio Convexa en sentido anteroposterior, une en una curva regular las caras anterior y posterior. Las doce costillas participan torácico superior] en su constitución por atrás, las diez primeras lateralmente Está limitado: atrás, por el cuerpo de la primera vértebra y las ocho o nueve primeras por adelante. En esta cara y torácica; adelante, por el borde superior del manubrio esternal en las precedentes se encuentran los espacios intercostales (incisura yugular); lateralmente, por el borde medial de las correspondientes (fig. 73-3). primeras costillas con sus cartílagos costales (fig. 73-4). El cuerpo vertebral forma una saliente marcada en la línea mediana Espacios intercostales posterior, la que estrecha esta parte de la abertura. En conjunto, la abertura superior del tórax se halla inclinada de atrás hacia Están limitados: arriba y abajo, por dos costillas y sus cartílagos; adelante y de arriba hacia abajo, pero tiende a hacerse horizontal atrás, por el cuerpo vertebral; adelante, por el esternón. Se los en la inspiración: vestíbulo mediastinal. designa por el número de la costilla suprayacente. Su extensión y Se constituye así una amplia región de pasaje entre el cuello y el ancho varían de acuerdo con el nivel que se le considere en el tórax. interior del tórax, ocupada a ambos lados de la línea mediana por Estos espacios están ocupados por los músculos intercostales y la membrana suprapleural, que oculta el vértice de los pulmones. recorridos por los vasos y nervios del mismo nombre. Abertura inferior del tórax [orificio Superficie medial torácico inferior, base o circunferencia Reproduce, medialmente, las diferentes partes de la superficie lateral. En la línea mediana, atrás, los cuerpos vertebrales inferior] configuran una prominencia orientada hacia adelante. A ambos Está formado: atrás, por el borde inferior de la 12.ª vértebra lados de esta, se excava el surco pulmonar de la cavidad torácica; adelante, por la punta del proceso [apófisis] xifoides; ERRNVPHGLFRVRUJ  ERRNVPHGLFRVRUJ Tórax osteocartilaginoso en general 839 1.ª vértebra torácica 1.ª costilla Ángulo esternal Esternón Proceso [apófisis] xifoides 12.ª vértebra torácica 12.ª costilla Fig. 73-3. Caja torácica, vista lateral derecha. 1.ª vértebra torácica 1.ª costilla Clavícula Manubrio del esternón Segundo cartílago costal Tercer cartílago costal Tercer cartílago costal Segundo cartílago costal Fig. 73-4. Abertura superior del tórax, vista superior. ERRNVPHGLFRVRUJ  ERRNVPHGLFRVRUJ 840 Caja torácica Bronquio principal der. Tráquea 1.ª costilla Clavícula Escápula Arco de la aorta V. cava superior Tronco pulmonar Aurícula del atrio izq. Atrio der. Ventrículo izq. Diafragma Fundus gástrico Borde inferior del Hígado pulmón der. en el receso costodiafragmático Fig. 73-5. Radiografía digital anteroposterior de tórax. Se observan la caja torácica y su contenido. a sus lados, por el arco costal, oblicuo arriba y medialmente; – En el niño pequeño, el tórax todavía es corto y el abdo- lateralmente, por las costillas 11.ª y 12.ª. men, saliente. El pulmón, que se ha vuelto funcional, re- El plano de esta base es muy oblicuo de arriba hacia abajo y chaza la pared en todos los sentidos. Con la marcha y la de adelante hacia atrás. El tabique muscular constituido por el estación de pie, el diámetro transversal se acentúa y su diafragma es suprayacente al plano de la base osteo-cartilaginosa. altura aumenta. Esta circunferencia presenta cuatro escotaduras: – En el adulto, la forma del tórax no depende solo del sistema respiratorio. La musculatura de los hombros y de la base del – Dos escotaduras posteriores (una a la derecha y otra a la cuello le confiere una forma piramidal con base superior, que izquierda), a nivel de la extremidad posterior de la 11.ª o 12.ª ocupa el tórax propiamente dicho. Una musculatura “desa- costilla al converger oblicuamente hacia la columna vertebral. rrollada” puede disimular un aparato respiratorio deficiente. – Dos escotaduras anteriores: son los ángulos infraes- Por lo tanto, es necesario tener más en cuenta los movimien- ter-nales, abiertos hacia la pared abdominal. Su abertura tos de la caja torácica que su forma para evaluar la función depen-de de la conformación general del tórax. pulmonar. – En el anciano, los cartílagos costales se osifican, las articulaciones Tipos torácicos costovertebrales se vuelven rígidas, pero la forma general del tó- rax obedece, en general, a la evolución de la columna vertebral Se distinguen tres principales: en los individuos de edad avanzada. 1. El tórax ancho y corto, con ángulo infraesternal (aspecto La forma del tórax responde a numerosos factores: brevilíneo). 2. El tórax largo y estrecho, con ángulo infraesternal cerra- do (individuos longilíneos y delgados). – Forma de la columna vertebral y sus variaciones (escoliosis, ci- 3. El tórax normal, intermedio entre los dos precedentes. fosis). – Estado de los pulmones y de la pleura: el pulmón distendido de los enfisematosos confiere al tórax una forma globulosa Variaciones muy característica. Las uniones pleurales retraen las costillas y Estas dependen de la edad y de factores funcionales (mus- los espacios intercostales. cu-lares y respiratorios): – El juego muscular y articular, que se mantiene mediante una actividad física regular, asegura al tórax su forma ideal y la con- – En el feto, cuyos pulmones no funcionan, el tórax es corto y serva. desarrollado hacia adelante. El hígado, muy voluminoso, dis- – La deformación del tórax en “embudo” o en “carena” depende tiende la base. del desarrollo del esternón y de los cartílagos adyacentes. ERRNVPHGLFRVRUJ  ERRNVPHGLFRVRUJ Tórax osteocartilaginoso en general 841 Índice torácico Aspecto radiológico Es la relación centesimal del diámetro transversal con el diá- La oblicuidad de las costillas hace que estas se presenten entre- metro anteroposterior. cruzadas en las radiografías anteroposteriores, por lo cual su identifi- cación es delicada en las partes laterales (fig. 73-5). Diámetro transversal × 100 La abertura superior del tórax está cruzada en sentido transversal Índice = Diámetro anteroposterior por las clavículas, que ocultan la extremidad anterior de la 1.ª costilla. El esternón, exceptuando el manubrio, es difícilmente visible de En el esqueleto del adulto normal es de 127 término medio. frente. En el individuo revestido de las partes blandas se halla alrededor El diafragma y los órganos abdominales abajo y los órganos del de 140. En la clínica se mide: mediastino en la línea mediana ocultan los elementos esqueléticos – La circunferencia total del tórax a nivel del vértice de las axilas, que es necesario exponer mediante incidencias oblicuas o median- bajo las aréolas mamarias y en la base. te tomografías. – Las modificaciones de esta circunferencia con los movimien- tos respiratorios (ampliación torácica). ERRNVPHGLFRVRUJ  ERRNVPHGLFRVRUJ 74 Músculos del tórax Los músculos esenciales de esta región son los músculos in- Músculo intercostal interno [medio] tercostales. Son accesorios los músculos elevadores de las cos- tillas y los músculos subcostales, así como el músculo transverso El músculo se inserta en los bordes inferior y superior de las del tórax. costillas y de los cartílagos suprayacentes y subyacentes, profun- damente con respecto al precedente (fig. 74-1). Sus fibras son oblicuas de arriba hacia abajo y de adelante hacia atrás. Ocupa MÚSCULOS INTERCOSTALES solo la parte anterior del espacio intercostal, desde la línea axilar media hasta el esternón. Ocupan el espacio intercostal, limitado atrás por la articu- lación costotransversa, adelante por el esternón (para los seis primeros espacios) y el arco costal (para los cuatro espacios si- Músculo intercostal íntimo [interno] guientes). Formaciones membranosas limitan por adelante los Se inserta en el borde medial del surco costal por arriba y en dos últimos espacios comprendidos debajo de la 10.ª costilla el borde superior de la costilla subyacente (fig. 74-2). Está situa- relacionados con las costillas flotantes. do profundamente con respecto al músculo intercostal externo Para cada espacio se describe un músculo intercostal externo, atrás, y al músculo intercostal interno, adelante. Sus fibras son un músculo intercostal interno y un músculo intercostal íntimo. oblicuas hacia abajo y atrás. Se extiende desde la vecindad de la articulación condroesternal por adelante, hasta el ángulo costal Músculo intercostal externo posterior, por atrás. Una lámina fibroconjuntiva llena el espacio comprendido entre Este músculo se inserta en los bordes inferior y superior de las los músculos intercostales que contiene (figs. 74-2 y 74-3): costillas suprayacentes y subyacentes (fig. 74-1). Sus fibras son oblicuas de arriba hacia abajo y de atrás hacia adelante. Delgado – La arteria y la vena intercostales, situadas en el surco subcostal. y aplanado, se extiende desde la articulación costotransversa, – El nervio intercostal, situado más abajo. parte posterior del espacio intercostal, hasta la proximidad de la – Una arteriola supracostal que sigue el borde superior de la costilla. articulación costocondral, adelante. – Nodos linfáticos intercostales. Columna vertebral M. intercostal externo M. intercostal interno Esternón M. intercostal interno, Proceso [apófisis] xifoides resección del externo M. intercostal externo M. intercostal interno Fig. 74-1. Músculos intercostales internos y externos. Se realizó una resección de una parte de un músculo intercostal externo. ERRNVPHGLFRVRUJ  ERRNVPHGLFRVRUJ Músculos del tórax 843 Membrana intercostal interna Vértebra torácica M. intercostal íntimo M. intercostal externo Fascia intermuscular A. intercostal posterior N. intercostal Tronco simpático torácico Pleura parietal Fascia endotorácica Aorta torácica N. cutáneo pectoral lateral R. colateral de la a. intercostal posterior A. intercostal anterior A. torácica interna M. intercostal externo Esternón Fascia intermuscular M. intercostal interno Membrana intercostal externa Fig. 74-2. Corte horizontal esquemático de un espacio intercostal. Las arterias, las venas y el nervio intercostal se distribuyen Relaciones en los músculos intercostales. Emiten también perforantes para los planos más superficiales del tórax. Arterias y venas se anas- Dependen de la situación del espacio intercostal, en el cual se distinguen: tomosan directamente con vasos idénticos provenientes de la – Una cara superficial (posterior, lateral y anterior). arteria y de la vena torácicas internas. – Una cara profunda, separada de la pleura por la fascia endoto- rácica. Pleura parietal Fascia endotorácica Acción Costilla La acción respiratoria de los músculos intercostales se estu- diará en detalle más adelante cuando se considere el conjunto del sistema respiratorio. Paquete vasculonervioso intercostal M. intercostal íntimo MÚSCULOS ELEVADORES DE LAS M. intercostal externo COSTILLAS MÚSCULOS SUPRACOSTALES Se extienden desde el vértice de los procesos [apófisis] trans- versos de la 7.ª vértebra cervical y las once vértebras torácicas hacia el borde superior y la cara lateral de la costilla subyacente. Inervados por nervios intercostales, son inspiradores, pero poco potentes (fig. 74-4). MÚSCULOS SUBCOSTALES INFRACOSTALES Fig. 74-3. Corte vertical de un espacio intercostal. Se trata de músculos rudimentarios situados entre la pleura pa- rietal y la extremidad posterior de los músculos intercostales íntimos. ERRNVPHGLFRVRUJ  ERRNVPHGLFRVRUJ 844 Caja torácica M. elevadores M. esternotiroideo de las costillas Lig. interclavicular M. esternohioideo M. intercostales externos Clavícula A. torácica interna V. torácicas internas Esternón M. transverso M. transverso del tórax del tórax M. elevadores M. intercostales de las costillas externos Fig. 74-4. Músculos elevadores de las costillas, vista posterior. Línea alba M. transverso del abdomen Se encuentran extendidos desde la parte posterointerna de Fig. 74-5. Músculo transverso del tórax, vista posterior. una costilla suprayacente hasta la subyacente. Se los considera dependientes de los músculos transversos. Relaciones MÚSCULO TRANSVERSO DEL TÓRAX Se relaciona superficialmente con el esternón y la extremi- MÚSCULO TRIANGULAR DEL ESTERNÓN dad medial del espacio intercostal, donde se halla separado del intercostal interno por los vasos torácicos internos, a los Inserciones y constitución anatómica que contribuye a limitar en un compartimento osteomuscu- lar. Su cara profunda se relaciona con los recesos pleurales Se inserta en la cara profunda o posterior del cuerpo y del anteriores. proceso [apófisis] xifoides del esternón (fig. 74-5). Es par y pa- Está inervado por los nervios intercostales y su acción fisioló- ramediano, se dirige hacia arriba y lateral y termina en la cara gica es mínima. Es un músculo en regresión. profunda del 3.º, 4.º, 5.º y 6.º cartílago costal. Es una lámina muscular poco espesa, extendida en abanico. ERRNVPHGLFRVRUJ  ERRNVPHGLFRVRUJ Diafragma 75 GENERALIDADES de la concavidad de los cuerpos vertebrales pueden formar ar- cos fibrosos bajo los cuales pasan las arterias lumbares. Es un músculo plano, ancho y delgado, que forma un tabi- La extremidad superior de cada pilar emite fibras musculares: que entre el tórax y el abdomen. Tiene la forma de una cúpula con convexidad superior, torácica. Se inserta en la abertura infe- – Fibras mediales, que se superponen a las procedentes del rior del tórax y está escotado atrás por la saliente de la columna lado opuesto para formar delante de la columna vertebral el vertebral toracolumbar. Presenta en su centro una formación ligamento arqueado mediano que contornea el hiato aórtico. tendinosa, el centro tendinoso. El músculo es atravesado por – Fibras laterales, que se adosan al ligamento arqueado me- numerosos órganos que pasan del tórax al abdomen y viceversa. dial. Su originalidad surge: – Fibras medianas, unas verticales, dirigidas al centro tendino- so, otras oblicuas, entrecruzadas y dispuestas en ocho alrede- – De sus inserciones, la mayor parte de las cuales se hacen sobre dor de los hiatos aórtico y esofágico. elementos móviles de la caja torácica. – De su estructura anatómica, que semeja la de los músculos Ligamento arqueado medial digástricos. Está situado a la derecha y a la izquierda de los pilares prece- – De la existencia, en este músculo único e impar, de dos par- dentes (fig. 75-5). Cada uno de los ligamentos se inserta sobre tes, una derecha y otra izquierda, distintas desde el punto la cara lateral del cuerpo vertebral de la 2.ª lumbar y del disco L1- de vista topográfico, y en particular desde el punto de vis- L2, por atrás y lateral al pilar correspondiente. Desde la inserción ta funcional: el diafragma dispone, en efecto, de una doble vertebral, el ligamento arqueado medial se dirige hacia arriba y inervación. adelante y origina: – De su funcionamiento automático: el automatismo tiene lugar aquí por impulso nervioso. No existe un automatismo propio – Fibras mediales que se adosan a fibras procedentes del pilar del diafragma. principal. – Fibras laterales que describen una curva cóncava caudal- mente, para ir a fijarse sobre la extremidad del proceso [apó- INSERCIONES Y CONSTITUCIÓN fisis] costal de la 1.ª vértebra lumbar. Así se constituye el liga- ANATÓMICA mento arqueado medial [arco del psoas], cóncavo en senti- do caudal, oblicuo lateralmente y atrás, debajo del cual pasa el Se estudian aquí: músculo psoas. Por su concavidad se adhiere a la porción del psoas de la fascia ilíaca. De su convexidad se originan fibras – Las inserciones vertebrales lumbares, costales, condrales y es- musculares, oblicuas arriba y adelante. ternales del diafragma. – El centro tendinoso. – La constitución anatómica del músculo (cúpulas derecha e iz- Ligamento arqueado lateral quierda, foramen y hiato del diafragma). Representa la transición entre las inserciones vertebrales y costales del diafragma (fig. 75-5). A la derecha, como a la iz- quierda, el ligamento arqueado lateral se desprende del vértice Porción lumbar. Pilares del diafragma del proceso [apófisis] costal de la 1.ª lumbar. Al pasar delante del (crus) músculo cuadrado lumbar describe una curva cóncava abajo, que lo conduce a la extremidad libre de la 12.ª costilla o de la Las inserciones de la porción lumbar están representadas 11.ª, cuando la 12.ª es corta [arco del cuadrado lumbar]. Las fibras por cordones fibrotendinosos, sólidos e inextensibles, los pilares musculares originadas en este ligamento se dirigen hacia arriba derecho e izquierdo y dos arcos aponeuróticos, los ligamentos y adelante hacia el centro tendinoso. En su origen se hallan a arqueados medial y lateral (fig. 75-1). veces separadas entre sí por un espacio triangular, el triángulo lumbocostal [hiato costodiafragmático]. Pilares del diafragma El pilar derecho se inserta en la cara anterior de la 1.ª, 2.ª y 3.ª vértebra lumbar y sobre los discos intervertebrales correspon- Porción costal del diafragma dientes. A veces desciende hasta la 4.ª vértebra lumbar. El pilar Lateralmente, las fibras del diafragma se fijan en la cara me- izquierdo desciende menos, se inserta sobre la 1.ª y la 2.ª vérte- dial de las últimas seis costillas y de sus cartílagos por digitacio- bra lumbar y sobre los discos correspondientes. A veces descien- nes que contactan por sus bordes; anchas adelante, son tanto de hasta la 3.ª vértebra lumbar. Los dos pilares emiten fibras por más estrechas cuanto más caudalmente se las considera (fig. su borde medial que se entrecruzan en la línea media. Delante 75-2). En relación con estas últimas, se distinguen el ligamento ERRNVPHGLFRVRUJ  ERRNVPHGLFRVRUJ 846 Caja torácica Centro tendinoso Foramen de la v. cava Hiato esofágico Fibras musculares del pilar derecho Hiato aórtico Pilar izquierdo 11.ª costilla 12.ª costilla Lig. arqueado lateral Proceso [apófisis] costal, 1.ª vértebra lumbar Fibras tendinosas procedentes de los pilares Lig. arqueado medial Pilar derecho Pilar izquierdo 3.ª vértebra lumbar Fig. 75-1. Diafragma, corte coronal, vista anterior. arqueado lateral descrito anteriormente y el 2.º arco, desde la – El folíolo derecho es oblicuo atrás y a la derecha; está unido extremidad anterior de la 11.ª hasta la 10.ª costilla. Se los designa al folíolo anterior por una porción más estrecha, donde se en- como arcadas de Senac. La inserción en la 9.ª es condrocostal, cuentra el foramen de la vena cava inferior. en la 8.ª, condrolateral y en la 7.ª, mediocondral. – El folíolo izquierdo se expande hacia atrás y hacia la izquierda. Estas inserciones costocostales se intrincan con las del múscu- El centro tendinoso está constituido por fibras fundamen- lo transverso del abdomen, situadas adelante y caudalmente a tales originadas de los múltiples fascículos musculares y por ellas. Las fibras musculares que nacen de las inserciones lumba- fibras de asociación dispuestas en dos bandeletas que no se ha- res, costales y condrales convergen hacia el centro tendinoso. llan en el mismo plano (Bourgery): – La bandeleta semicircular superior, oblicua, más visible en Porción esternal la cara torácica del centro tendinoso aparece en la parte más Las inserciones de esta porción se fijan sobre la cara posterior posterior del folíolo derecho, pasa por dentro y detrás del fora- del proceso [apófisis] xifoides por dos fascículos, a veces separa- men de la vena cava inferior y se pierde en el folíolo anterior. dos por un pequeño espacio conjuntivo laxo, el hiato mediano – La bandeleta semicircular inferior es más visible en la de la porción esternal [de Marfan] (fig. 75-2). Las inserciones cara abdominal del centro tendinoso. Tiene la forma de una esternales se hallan separadas de la porción costal por el trián- herradura que une los folíolos laterales derecho e izquierdo y gulo esternocostal [de Larrey]. Las fibras musculares que na- pasa por adelante y lateralmente al foramen de la vena cava cen en el proceso [apófisis] xifoides son cortas y horizontales, inferior. dirigidas en sentido anteroposterior hacia el centro tendinoso. Constitución anatómica Centro tendinoso [centro frénico] Válidamente se puede considerar que el diafragma está cons- Se encuentra interpuesto entre todas las fibras musculares ori- tituido por una serie de músculos digástricos, en medio de los ginadas en la circunferencia inferior del tórax (figs. 75-3 y 75-4). cuales se interpone el centro tendinoso. De estos fascículos Constituye una lámina fibrosa brillante y nacarada, “espejo de musculares, unos son anteroposteriores (vertebroesternales), Von Helmont”. Tiene la forma de un trébol de tres hojas o folíolos, otros son transversales, que van de un lado al otro del músculo, cuyo pedículo está reemplazado por una escotadura posterior. y la mayor parte son oblicuos y atraviesan en diagonal su super- Los folíolos se designan: anterior, lateral derecho y lateral izquier- ficie. A pesar de esta concepción, valedera por su forma, es más do; estos últimos están separados por la escotadura posterior. lógico distinguir en el diafragma dos cúpulas, una derecha y otra izquierda. Cada una de estas forma una saliente que penetra – El folíolo anterior es el más ancho de los tres, y también el ampliamente en el tórax: la cúpula derecha es más alta que la más corto. Su borde anterior se encuentra cerca del esternón. izquierda. En cada una de ellas se reconocen: ERRNVPHGLFRVRUJ  ERRNVPHGLFRVRUJ Diafragma 847 A. torácicas internas Esternón Porción esternal del diafragma 5.ª costilla Porción costal Triángulo esternocostal del diafragma R. frénica de la a. musculofrénica Proceso [apófisis] xifoides R. intercostal anterior de la a. musculofrénica R. frénica de la A. musculofrénica a. musculofrénica R. intercostal anterior de la a. musculofrénica Porción costal del diafragma 12.ª costilla M. transverso del abdomen, A. epigástricas R. cutáneos abdominales inserciones condrales superiores anteriores de los n. intercostales R. cutáneos abdominales M. transverso del abdomen, M. transverso del tórax anteriores de los n. intercostales inserciones condrales Fig. 75-2. Inserciones costocondrales del diafragma y del músculo transverso del abdomen, vista endotorácica. – Una vertiente posterior casi vertical. Hiatos y forámenes del diafragma – Una vertiente lateral fuertemente oblicua abajo y lateralmente. – Una vertiente anterior casi horizontal. Sirven para el pasaje de los elementos que van del tórax al ab- domen o viceversa (figs. 75-4 y 75-5) (cuadro 75-1). Algunos Entre las dos cúpulas, la parte anterior del centro tendinoso, establecen un simple contacto entre los tejidos conjuntivos su- relacionada con el pericardio, forma una superficie casi plana y pradiafragmáticos e infradiafragmáticos. Se distinguen: notablemente fija. Folíolo anterior Centro tendinoso Bandeleta semicircular inferior Foramen de la v. cava Bandeleta semicircular superior Folíolo izquierdo Esófago Folíolo derecho Fig. 75-3. Centro tendinoso visto por su cara superior. ERRNVPHGLFRVRUJ  ERRNVPHGLFRVRUJ 848 Caja torácica CUADRO 75-1. Diafragma Aberturas del diafragma Aberturas Ubicación Nivel Contenido Hiato aórtico Entre los pilares derecho e T 12 A. aorta izquierdo, por detrás del lig. Conducto torácico arqueado mediano, por delante del lig. longitudinal anterior Hiato esofágico Porción muscular del pilar T 10 Esófago derecho de la porción lumbar Tronco vagal anterior (n. vago izquierdo) Tronco vagal posterior (n. vago derecho) Foramen de la vena cava En el centro tendinoso, entre el T8-T9 Vena cava inferior folíolo derecho y el folíolo anterior R. frenicoabdominal del n. frénico derecho Triángulo esternocostal Entre la porción esternal y la Proceso [apófisis] Vasos epigástricos superiores porción costal del diafragma xifoides (r. de los torácicos internos) Triángulo lumbocostal Entre el extremo de la 11.ª Encima del lig. Sin tejido muscular costilla y la 12.ª costilla arqueado lateral Orificios laterales Arcadas entre las inserciones de Cartílagos costales N. intercostales la porción costal del diafragma (7.º e inferiores) R. de la a. musculofrénica Perforaciones de los pilares de Entre los fascículos de cada pilar L1 De medial a lateral: la porción lumbar N. esplácnico mayor N. esplácnico menor V. lumbar ascendente Ligamentos arqueados Lig. arqueado medial L1 Tronco simpático M. psoas mayor Lig. arqueado lateral 12.ª costilla M. cuadrado lumbar – Tres orificios principales para: la vena cava inferior, la aorta Hiato esofágico y el esófago. Está adelante, arriba y a la izquierda del hiato aórtico. – Varios orificios accesorios. Enteramente muscular, sus bordes son gruesos. Este hiato eso- fágico ha dado lugar a numerosas descripciones debido a las Foramen de la vena cava inferior hernias que suelen tener su asiento en él (hernias hiatales). En la Está situado en la unión de los folíolos anterior y lateral dere- mayoría de los casos, se proyecta sobre el flanco izquierdo de la cho del centro tendinoso. De naturaleza fibrosa, es el más grande columna vertebral frente a T10. Las relaciones entre el esófago y de los orificios del diafragma. Es irregularmente cuadrilátero y lo su anillo muscular son tales que este tiene, frente al conducto di- rodean las bandeletas semicirculares superior e inferior [de gestivo, las funciones de un esfínter tónico que lo cierra fuera Bourgery]. Sus bordes están unidos a la delgada pared de la vena del pasaje del bolo alimenticio. Existen formaciones fibrosas que cava inferior mediante tractos fibrosos. Por él pasa, además, el unen el músculo estriado diafragmático al músculo liso esofági- ramo abdominal del nervio frénico derecho. co (véase Esófago). Por este hiato transcurren los dos nervios vagos, el derecho detrás y el izquierdo delante del esófago. Hiato aórtico Es un verdadero conducto (Ruiz Liard y Zunino) cuyas pare- Forámenes o hiatos accesorios des laterales están constituidas por la cara medial muscular de – Entre el pilar (fig. 75-5) y el ligamento arqueado medial de los pilares principales, prolongados por su inserción vertebral. La cada lado, un pequeño intersticio da paso al tronco simpáti- pared posterior la forman los cuerpos vertebrales de T11 y T12, co y, a veces, al nervio esplácnico menor. tapizados por las emanaciones fibrosas de estos pilares (fig. 75- – Lateralmente y encima del ligamento arqueado medial se des- 1). Por detrás de la aorta se encuentra una almohadilla adiposa y liza el nervio esplácnico mayor. el origen del conducto torácico. Por adelante, en la parte alta, – La vena ácigos: a la derecha, se dirige hacia el tórax deba- la superposición de los haces musculares formados por las fibras jo del ligamento arqueado medial o acompañando al nervio mediales procedentes de los pilares del diafragma se completa esplácnico mayor por el hiato aórtico o por el del esplácnico con un arco tendinoso, el ligamento arqueado mediano. mayor. ERRNVPHGLFRVRUJ  ERRNVPHGLFRVRUJ Diafragma 849 Proceso xifoides Porción esternal Hiato mediano de la porción esternal Folíolo anterior Triángulo esternocostal Folíolo izquierdo V. cava inferior Esófago Bandeleta semicircular superior Folíolo derecho Aorta Porción costal M. serrato anterior M. trapecio M. iliocostal Triángulo lumbocostal lumbar Médula espinal Cuerpo vertebral M. dorsal ancho Fig. 75-4. Vista superior del diafragma, corte a la altura de T8. V. cava inferior Centro tendinoso Tronco vagal anterior Esófago Tronco vagal posterior A. frénicas inferiores Tronco celíaco Aorta abdominal 11.ª costilla Primer arco intercostal V. lumbar ascendente Ligamento arqueado lateral Anastomosis renohemiácigos Ligamento arqueado medial V. renal izquierda Conducto torácico V. cava inferior Pilar derecho Cisterna del quilo Tronco simpático lumbar 3.ª vértebra lumbar Fig. 75-5. Vista inferior del diafragma, corte coronal a nivel del folíolo anterior. ERRNVPHGLFRVRUJ  ERRNVPHGLFRVRUJ 850 Caja torácica – La vena hemiácigos: a la izquierda, atraviesa el pilar izquierdo – A la derecha, la cúpula se moldea sobre el hígado, del cual del diafragma. Puede estar acompañada por el nervio esplác- está separada por el espacio subfrénico derecho. Este es- nico mayor. pacio se encuentra tabicado por el ligamento falciforme. Más – El triángulo lumbocostal solo establece comunicaciones abajo y en sentido lateral, el diafragma da inserción al ligamen- de tejido conjuntivo entre las regiones subperitoneal y sub- to frenocólico derecho. pleural. – A la izquierda, la cúpula se moldea sobre el fundus gástrico, – El triángulo esternocostal (figs. 75-2 y 75-4): se trata de sobre la convexidad del bazo y del lóbulo izquierdo del híga- un espacio triangular dispuesto entre las inserciones xifoideas do. En la zona de inserción de los ligamentos gastrofrénico y del diafragma, por un lado, y el borde condral, por otro. Por frenocólico no está tapizada por peritoneo. delante de este espacio, los vasos epigástricos superiores pa- san a la pared abdominal entre el proceso [apófisis] xifoides, Relaciones anteriores medialmente, y el borde condral, y por encima del fascículo Corresponden a la porción vertical del diafragma. Están cons- condroxifoideo del músculo transverso. Cuando está anormal- tituidas por: mente agrandado por agenesia de las inserciones xifoideas en general, se comprueba una amplia comunicación entre el – La parte lateral muscular del diafragma se relaciona con las tórax y el abdomen, favorable a la aparición de hernias deno- glándulas suprarrenales, con la extremidad o polo superior del minadas retrocostoxifoideas. riñón y con la parte posterior de la cara diafragmática del híga- do a la cual se adhiere (ligamento coronario). Más abajo y late- RELACIONES ralmente, con la inserción del ligamento frenocólico derecho. – La parte medial, o de los pilares, que se relaciona con la Corresponden a las dos caras, convexa y cóncava, del diafrag- región celíaca. Está centrada en la aorta, la que da origen al ma. Se distinguen: tronco celíaco, a las arterias frénicas inferiores, suprarrenales medias y renales. A la derecha, la vena cava inferior recibe las venas renales. Delante de la aorta se extiende el plexo celía- Relaciones torácicas co, con los ganglios celíacos, la llegada de los nervios esplácni- Se pueden distinguir relaciones pleuropulmonares (laterales) cos, del nervio vago derecho y los nodos linfáticos preaórticos. y relaciones mediastinales (medias) (figs. 75-6 y 75-7). Detrás de la aorta, la cisterna del quilo [de Pecquet] y el ori- gen del conducto torácico. A la izquierda, y detrás de la aorta, Relaciones pleuropulmonares el pilar izquierdo se conecta con el ángulo duodenoyeyunal por el músculo suspensorio del duodeno [de Treitz]. Estos ele- La cara torácica del diafragma se encuentra tapizada late- mentos, cubiertos por el peritoneo, pertenecen al plano pos- ralmente por la pleura parietal, porción diafragmática, sin interpo- terior y, por lo tanto, retroperitoneal del abdomen. sición de tejido conjuntivo. Aquí la pleura es delgada y, al abrir el tórax, el músculo parece estar desprovisto de ella. Esta hoja pleural no puede ser separada de la superficie muscular. El diafragma se VASCULARIZACIÓN relaciona, por su circunferencia, con el receso costodiafragmá- tico de la pleura. Es ancho adelante, más profundo lateralmente y atrás. Esta profundidad aumenta cuando el músculo se eleva Arterias (espiración). Cada cúpula diafragmática se relaciona con la base del pulmón correspondiente: cara inferior de los lóbulos medio e La arteria torácica interna, rama de la arteria subclavia, ori- gina una arteria que desciende a lo largo del tórax acompañan- inferior a la derecha, cara inferior del lóbulo inferior y una pequeña do al nervio frénico: la arteria pericardiofrénica [diafragmática parte del lóbulo superior (língula) a la izquierda. superior] (fig. 75-5). De la arteria torácica interna se origina, a la altura del dia- Relaciones mediastinales fragma, la arteria musculofrénica, que se dirige hacia la parte – Adelante, el pericardio fibroso se adhiere íntimamente al dia- muscular anterior y lateral del diafragma, en relación con el rece- fragma y el corazón se aplica sobre el centro tendinoso por so costodiafragmático. intermedio de su envoltura serosa y fibrosa. La arteria frénica inferior [diafragmática inferior] es una – Atrás, el diafragma, casi vertical, sirve como límite anterior a rama de la aorta abdominal que transcurre, tanto a la derecha la parte inferior del mediastino posterior, que contiene la como a la izquierda, por la cara cóncava del diafragma. aorta, el esófago, el conducto torácico, los nervios esplácnicos, Estas arterias se anastomosan entre sí, y con pequeñas ramas los troncos simpáticos torácicos y las venas ácigos. que provienen de las arterias intercostales, pueden formar círcu- los vasculares dentro del músculo. Relaciones abdominales Se distinguen (figs. 75-6 y 75-7): Venas Siguen en sentido inverso el trayecto de las arterias y son tri- Relaciones inferiores butarias de los sistemas de las venas cava superior e infe- La cara inferior del diafragma está cubierta por el peritoneo, rior. Se les reconocen anastomosis con el sistema venoso del excepto en algunos puntos en que se adhiere a las vísceras: hígado, así como con venas esofágicas. ERRNVPHGLFRVRUJ  ERRNVPHGLFRVRUJ Fig. 1050 (pág. 994) Diafragma 851 Pulmón derecho Pericardio Cúpula diafragmática derecha Ventrículo derecho Pleura Centro tendinoso Pared torácica Pulmón izquierdo Pared torácica Pleura Peritoneo Bazo Hígado Vesícula biliar Estómago V. cava inferior Aorta abdominal Fig. 75-6. Relaciones del diafragma, corte coronal, vista anterior. Linfáticos INERVACIÓN. NERVIOS FRÉNICOS A partir de una red subperitoneal y subpleural, los conductos El hecho importante es que este músculo, que funciona auto- linfáticos son tributarios de los nodos linfáticos abdominales, de la máticamente, recibe dos nervios: los nervios frénicos. arteria gástrica izquierda o de los nodos linfáticos mediastinales, Los seis últimos nervios intercostales también envían en particular los anteriores. Estos nodos linfáticos se hallan conec- ramos para el diafragma: su función motora es muy discu- tados por debajo del diafragma a los colectores viscerales vecinos. tible. Constituyen una vía de derivación en las alteraciones de la vía Ramos simpáticos: llegan al diafragma, no solo por los ner- linfática principal: conducto torácico (Serveille). vios frénicos sino también por los plexos periarteriales. Lóbulo inferior del Fisura oblicua del pulmón derecho pulmón derecho Diafragma Receso costodiafragmático Hígado Cartílago costal Riñón Receso costodiafragmático Ligamento arqueado lateral Colon 12.ª costilla Fig. 75-7. Corte sagital paramediano de la región toracoabdominal derecha, cara izquierda. ERRNVPHGLFRVRUJ  ERRNVPHGLFRVRUJ 852 Caja torácica Nervio frénico nervio frénico izquierdo es más anterior y se encuentra recha- zado lateralmente y adelante por el vértice del corazón; pene- tra en el músculo adelante y a la izquierda del folíolo anterior. El Origen nervio frénico derecho llega al centro tendinoso próximo a la Procede de ramas ventrales de los nervios cervicales. Su raíz vena cava inferior. principal se origina en el 4.º nervio cervical, sus raíces acceso- rias, del 3.º y del 5.º (fig. 75-8). Estas raíces constituyen un nervio Relaciones formado principalmente por fibras motoras, pero que contiene Se las estudia en el cuello, en la región del músculo esterno- también fibras vegetativas. cleidomastoideo y en la fosa supraclavicular mayor, y en el tórax. Trayecto Relaciones cervicales Las raíces, situadas en el espacio interescalénico anterior, se El nervio está en la vaina del músculo escaleno anterior a reúnen en el borde lateral del músculo escaleno anterior. El tron- la cual se adhiere, acompañado por la arteria cervical ascendente co nervioso contornea este borde, desciende verticalmente y se situada medial a él (figs. 75-8 y 75-9). Es visible a través de esta inclina en sentido medial cruzando en X alargada la cara anterior fascia. Juntamente con el músculo escaleno anterior, pertene- y luego el borde medial del músculo. Se desliza en seguida entre ce a la pared posterior de la región del músculo esternocleido- la arteria y la vena subclavias, adelante, luego medial a la cúpula mastoideo y el triángulo carotídeo. Para descubrirlo es necesario pleural. Penetra así en el tórax, en el cual recorre el mediastino atravesar la piel y la tela subcutánea con el músculo platisma, la anterior, región que atraviesa en su totalidad de arriba hacia aba- hoja superficial de la fascia cervical, en su parte lateral el músculo jo para alcanzar el diafragma, donde termina. El trayecto torácico esternocleidomastoideo, que desborda al músculo escaleno an- y la terminación son diferentes a la derecha y a la izquierda; el terior lateralmente, y la hoja pretraqueal de la fascia cervical, ten- M. escaleno medio M. escaleno posterior M. escaleno anterior 3.ª raíz cervical 4.ª raíz cervical 5.ª raíz cervical A. supraescapular A. cervical ascendente 6.ª raíz cervical A. tiroidea inferior A. dorsal de la escápula N. frénico Tronco superior del plexo braquial A. cervical transversa 7.ª raíz cervical A. vertebral N. subclavio A. subclavia A. subclavia V. yugular interna V. braquiocefálica derecha A. torácica interna V. subclavia Fig. 75-8. Nervio frénico derecho en la región cervical. ERRNVPHGLFRVRUJ  ERRNVPHGLFRVRUJ Diafragma 853 Tráquea V. yugular anterior N. laríngeo recurrente M. esternotiroideo M. esternohioideo A. carótida común Hoja pretraqueal de la fascia cervical N. vago M. omohioideo V. yugular interna M. esternocleidomastoideo Nodo yúgulo-omohiodeo Platisma V. yugular externa Hoja superficial de la fascia cervical N. frénico Esófago M. escaleno anterior V. cervical profunda A. tiroidea inferior A. y v. vertebrales Tronco simpático cervical Fig. 75-9. Corte horizontal del cuello a nivel de la 6.ª vértebra cervical, vista superior. dida por el músculo omohioideo. Se llega así a una masa grasosa – Está cruzado medialmente, del lado izquierdo, por el arco del [de Merckel] que está, en general, disimulada por la parte lateral conducto torácico. de la vena yugular interna, a veces difícil de ver en el ser vivo, – Está cruzado lateralmente por la arteria torácica interna, que donde es aplanada y donde la sangre circula a gran velocidad. contornea el nervio de atrás hacia adelante. La herida de esta vena expone no solo a la hemorragia sino también a la embolia gaseosa, pues la aspiración cardíaca se Pasando delante de la arteria subclavia, el frénico tiene: hace sentir allí con fuerza. La masa grasosa preescalénica es constante, cualquiera – Medial a él, el asa subclavia del simpático, luego el nervio que sea el grado de nutrición del sujeto. Contiene elementos vago, con el asa del nervio laríngeo recurrente a la derecha. linfáticos, en relación con los nodos linfáticos mediastinales: – Lateral a él, el ramo comunicante que lo une al nervio del Daniels ha propuesto su extirpación para el diagnóstico de músculo subclavio y al nervio frénico accesorio, cuando existe las adenopatías y de las lesiones intratorácicas (biopsias de (se denomina así a un ramo originado de C5 que alcanza al Daniels). frénico, más o menos alto en el tórax; es un nervio distinto al La región preescalénica está cruzada adelante por las arterias del ramo comunicante del subclavio). El nervio frénico es muy transversa del cuello y supraescapular. El nervio está seguido me- profundo en esta región; está oculto por la clavícula, la articu- dialmente por la arteria tiroidea inferior. lación esternoclavicular y el ángulo venoso yugulosubclavio. Relaciones en la fosa supraclavicular mayor Relaciones torácicas Son las siguientes (figs. 75-8 y 75-9): Situado en el tejido conectivo subpleural, fascia endotoráci- ca, lo alcanzan rápidamente los vasos pericardiofrénicos, con los – Oblicuo hacia abajo y medialmente, el nervio está situado en- cuales constituye un eje vasculonervioso homogéneo que des- tre la arteria y la vena subclavias. ciende hasta el diafragma. – Está cruzado por adelante, a distancia, por la vena yugular ex- Aplicado a la pleura, porción mediastínica, este eje se relacio- terna; se encuentra en contacto con la membrana suprapleu- na con los órganos del mediastino anterior en forma diferente a ral, por detrás de la vena. la derecha y a la izquierda. ERRNVPHGLFRVRUJ  ERRNVPHGLFRVRUJ 854 Caja torácica 2.ª ganglio torácico A. torácica interna Esófago V. braquiocefálica derecha N. vago V. braquiocefálica izquierda V. intercostal V. cava superior superior derecha N. frénico Arco aórtico Arco de la v. ácigos A. pericardiofrénica A. y v. intercostales posteriores A. pulmonar derecha Tronco simpático Bronquio torácico principal derecho V. ácigos V. pulmonar N. vago superior derecha V. pulmonar inferior derecha Raíces del nervio esplácnico mayor A. pericardiofrénica V. cava inferior Grasa prepericárdica Diafragma Fig. 75-10. Mediastino visto por su cara derecha. Se ha seccionado la raíz pulmonar, retirado el pulmón y extirpado la pleura. – A la derecha (véase fig. 75-10): el nervio sigue la cara lateral – En el tórax se describen ramos pleurales, pericárdicos y vascu- de la vena cava superior, luego la del pericardio que cubre el lares (venas cavas y vasos pulmonares). atrio [aurícula] derecho. Pasa delante de la raíz pulmonar (vena pulmonar superior). Se relaciona lateralmente con el lóbulo Ramos terminales superior y luego con el lóbulo medio derecho. Muy próximo a De acuerdo con Thevenet y Prioton, se pueden describir tres la parte anterolateral derecha de la vena cava inferior, penetra ramos terminales tanto a la derecha como a la izquierda: ante- en el diafragma por la porción muscular. rior, lateral y posterior, que se separan del nervio algo por en- – A la izquierda (fig. 75-11): el frénico desciende adelante y lateral cima del músculo. Los dos primeros ramos, anterior y lateral, se a la carótida común izquierda, luego del arco aórtico. Más abajo, insinúan en el espesor de las fibras musculares. El ramo posterior forma con el borde superior de la arteria pulmonar abajo y el vago pasa a la cara abdominal del diafragma, por detrás de la vena izquierdo atrás un triángulo subpleural que oculta el ligamento cava inferior, inerva los pilares, sigue a la arteria frénica inferior y arterioso y el origen del nervio laríngeo recurrente izquierdo. El envía una rama al plexo celíaco. El ramo anterior se dirige hacia nervio frénico pasa por delante de la raíz pulmonar, se adosa a la la línea media y se ha descrito su comunicación con el similar cara lateral izquierda del pericardio fibroso y describe una curva opuesto. de concavidad anterior que se amolda a la convexidad del ven- trículo izquierdo. Situado algo por detrás del vértice del corazón, alcanza el diafragma. Lateralmente, por intermedio de la pleura y Ramos comunicantes de la cavidad pleural, se relaciona con el pulmón izquierdo. – Con el nervio del músculo subclavio (originado del tronco su- perior del plexo braquial). Distribución – Con el tronco simpático (asa del frénico). – Con el frénico opuesto: estas son muy discutidas, tanto en la re- Ramos colaterales gión cervical o cervicotorácica como en el espesor del músculo – Un ramo comunicante con el ganglio cervicotorácico del sim- diafragma o sobre su cara abdominal. pático, que pasa debajo de la arteria subclavia (asa del frénico). – Con el plexo celíaco. ERRNVPHGLFRVRUJ  ERRNVPHGLFRVRUJ Diafragma 855 Esófago A. carótida común izquierda A. subclavia izquierda N. vago izquierdo V. braquiocefálica izquierda Conducto torácico Vasos tímicos Arco aórtico V. intercostal superior izquierda N. frénico y vasos pericardiofrénicos izquierdos N. laríngeo recurrente Ganglio cardíaco izquierdo Ligamento arterioso N. vago izquierdo A. pulmonar izquierda V. pulmonar superior izquierda V. hemiácigos accesoria Bronquio principal izquierdo Aorta torácica Tronco simpático V. pulmonar inferior izquierda torácico izquierdo R. comunicante para el 6.ª n. intercostal V. hemiácigos Pericardio Raíces del n. Grasa prepericárdica esplácnico mayor Diafragma Fig. 75-11. Mediastino visto por su cara izquierda. Se ha seccionado la raíz pulmonar, retirado el pulmón y extirpado la pleura. En el ser vivo momento respiratorio y al tono de las musculaturas abdominal y El nervio frénico es el nervio motor del hemidiafragma co- diafragmática. En la espiración forzada, la cúpula derecha ascien- rrespondiente. Conduce al músculo las incitaciones rítmicas de hasta el 4.º espacio, mientras que la cúpula izquierda no pasa transmitidas por su centro en la médula oblongada [bulbo raquí- del 5.º. Entre las dos cúpulas, la porción horizontal corresponde deo]. Su sección unilateral ocasiona el ascenso del hemidiafrag- a una línea que va del borde inferior del 4.º cartílago costal dere- ma correspondiente: la frenicectomía se utilizó así para tratar la cho a la 5.ª articulación condroesternal izquierda. tuberculosis pulmonar, debido a que esta conducía al reposo del Lo que se ha convenido en denominar la región diafragmática pulmón correspondiente; pero produce una importante disminu- es, en realidad, una zona intermedia entre el tórax y el abdomen: ción de la función respiratoria, y el frénico es un nervio que to- es la región toracoabdominal, casi enteramente oculta por la pa- dos los cirujanos respetan cuidadosamente. Cuando se efectúan red torácica anterior. La considerable oblicuidad del diafragma, incisiones diafragmáticas (frenotomías), se debe tener en cuenta que desciende muy abajo atrás y permanece alto adelante, hace la dirección de los ramos terminales del nervio; pero este es tam- que esta zona no sea horizontal sino marcadamente convexa en bién un nervio sensitivo, doloroso al pinzamiento y que reacciona el tórax, tanto que un corte horizontal del tórax que pase a nivel a las infecciones pleurales o peritoneales. Sus fibras simpáticas de la 10.ª vértebra torácica interesa a la vez la cavidad torácica y contribuyen a la función trófica y al tono del diafragma. Posee la cavidad abdominal. igualmente una acción sobre la circulación pulmonar (Lamy). DESARROLLO Y ANOMALÍAS ANATOMÍA DE SUPERFICIE Y TOPOGRÁFICA El diafragma se desarrolla con el septum transversum, primer esbozo mesenquimatoso del tabicamiento toracoabdo- La altura de las cúpulas diafragmáticas en relación con el minal. El desarrollo se efectúa en sentido vertical y en sentido esqueleto es variable; está subordinada a la forma del tórax, al transversal: ERRNVPHGLFRVRUJ  ERRNVPHGLFRVRUJ 856 Caja torácica A. En sentido vertical: con el septum transversum, el dia- – Lateralmente y alrededor del diafragma, los brotes musculares fragma se desplaza de la región cervical a la región abdo- emanados de la pared del cuerpo. Estos últimos invaden poco minal, arrastrando consigo al nervio frénico originado del a poco el tabique fibromuscular, pero la unión puede dar lugar 4.º segmento medular. a puntos débiles o a verdaderas dehiscencias que constituyen B. En sentido transversal: al septum transversum se le otras tantas posibilidades de hernias diafragmáticas con- añaden tres fuentes de desarrollo. génitas en plena cúpula. – Adelante, el triángulo esternocostal. Por consiguiente, en el diafragma embrionario se encuentran: – Atrás (región esofágica o retroesofágica), hernias del triángulo lumbocostal [hernias de Bochdalek]. – Adelante, el septum transversum. – Atrás y en la línea media, el mesenterio primitivo fijado al esó- La anatomía funcional y la anatomía radiológica se estudiarán fago. más adelante al tratar el conjunto del sistema respiratorio. Véase Caso clínico: Hernia hiatal ERRNVPHGLFRVRUJ  ERRNVPHGLFRVRUJ Sistema cardiovascular XIV CONSIDERACIONES GENERALES La angiología tiene por objetivo el estudio del sistema que asegura la circulación de la sangre, del quilo y de la linfa en todo el organismo. El sistema cardiovascular comprende esencialmente: – Un órgano central de impulsión, el corazón. – Un conjunto de conductos, de estructura y propiedades diferentes: las arterias, las venas, los vasos capilares y los vasos linfáticos. Capítulo 76: Corazón 860 Capítulo 77: Pericardio 886 ERRNVPHGLFRVRUJ  ERRNVPHGLFRVRUJ 858 Sistema cardiovascular Corazón El corazón está compuesto por dos mitades funcionalmente diferenciadas, por lo cual se describen un “corazón derecho” y Pulmón un “corazón izquierdo”. En cada una de estas mitades hay dos cavidades: un atrio [aurícula] y un ventrículo. Mientras que el corazón derecho y el corazón izquierdo están separados por V. pulmonares un tabique, cada uno de los atrios [aurículas] comunica con el Tronco pulmonar ventrículo correspondiente por un orificio provisto de válvulas que aseguran, en cada mitad del corazón, una circulación san- Atrio [aurícula] guínea en sentido único. A los atrios [aurículas] llegan las venas, Atrio [aurícula] izquierda de los ventrículos parten las arterias. derecha Ventrículo Ventrículo izquierdo derecho Vasos Aorta – Arterias. Distribuyen la sangre en todo el organismo. V. hepáticas – Venas. Conducen hacia el corazón la sangre proveniente de Hígado los diversos órganos. – Capilares. Están interpuestos entre las arterias y las venas. En A. hepática ellos se producen los intercambios entre la sangre y los teji- V. porta dos; estos se establecen sea en el sentido sangre-tejido (nutri- hepática A. mesentérica superior ción) o en el sentido tejido-sangre (eliminación). El resultado de estos intercambios es la transformación de la “sangre arte- V. cava inferior Intestino rial”, rica en oxígeno, en “sangre venosa”, cargada de dióxido de carbono. Se considera que la unión entre las arterias y los Vénulas Arteriolas capilares, por una parte, entre los capilares y las venas, por otra, constituye una zona intermediaria que se denomina: uniones arteriolocapilar y capilarovenular. Existen, además, vasos que reúnen directamente las arteriolas a las vénulas estableciendo un pasaje que forma un cortocircuito al territorio capilar (cortocircuitos arteriovenosos). Fig. XIV-1. Esquema de la circulación de la sangre. El corazón derecho y el corazón izquierdo han sido artificialmente – Vías linfáticas. Constituyen un sistema particular que se estu- separados. No se ha esquematizado la circulación de diará en un capítulo especial. cuello, cabeza y miembros superiores, que integran la gran circulación. ESQUEMA GENERAL DE LA CIRCULACIÓN DE LA SANGRE La sangre circula en los vasos “con sentido único”: se aleja del corazón en las arterias y se dirige hacia él en las venas. En William Harvey (1628) fue quien descubrió que la sangre cir- el corazón mismo, motor de la circulación sanguínea, el curso cula en el organismo a partir del ventrículo izquierdo (fig. XIV-1). de la sangre está guiado por las válvulas atrioventriculares Su contracción impulsa la sangre arterial a la aorta y a partir de [auriculoventriculares]: estas se oponen al reflujo de la san- esta se reparte hacia el resto del cuerpo, excepto los pulmones. gre desde los ventrículos hacia los atrios [aurículas]. Las válvulas En los diferentes órganos y en los capilares se establecen in- pulmonar y aórtica evitan el reflujo de la sangre desde de las tercambios fisicoquímicos que aseguran la vida de los diferentes arterias (pulmonar y aorta) hacia los ventrículos. tejidos. El resultado de estos intercambios es transportado por La figura XIV-2 esquematiza la circulación de la sangre en las la sangre de los capilares. Esta es recogida por las venas que la cavidades cardíacas. conducen al atrio [aurícula] derecho, por intermedio de las Se distinguen, por lo tanto: venas cavas superior e inferior. Del atrio [aurícula] derecho la sangre pasa al ventrículo de- – La gran circulación, general o sistémica, que comprende: recho, que impulsa, por su contracción, la sangre venosa al tron- el ventrículo izquierdo, la aorta y todas las arterias que de ella co pulmonar y de allí a los dos pulmones. se originan, los capilares y las venas que conducen la sangre al En los pulmones, la sangre venosa elimina al exterior el dióxi- atrio derecho. En esta circulación desembocan los vasos linfá- do de carbono y se enriquece en oxígeno. ticos: el conducto torácico a la izquierda y el conducto linfático La sangre así oxigenada vuelve al corazón por las venas pul- derecho a la derecha. monares que terminan en el atrio [aurícula izquierdo]. – La pequeña circulación o circulación pulmonar, que inclu- Del atrio izquierdo, la sangre oxigenada pasa al ventrículo ye: el ventrículo derecho, la arteria pulmonar y sus ramas, los izquierdo: queda así cerrado el circuito sanguíneo. capilares pulmonares, las venas pulmonares y el atrio izquier- Se opone así el corazón derecho, que contiene sangre car- do. En esta circulación, las arterias contienen sangre carboxi- boxigenada, la cual envía a los pulmones, al corazón izquierdo, genada y las venas, sangre oxigenada: es lo contrario de lo que que recibe sangre oxigenada, la que reparte al resto del cuerpo. sucede en la circulación sistémica. ERRNVPHGLFRVRUJ  ERRNVPHGLFRVRUJ Sistema cardiovascular 859 V. pulmonar superior izquierda Aorta ascendente V. pulmonar inferior izquierda Tronco pulmonar Atrio [aurícula] izquierdo V. cava superior Ventrículo izquierdo V. cava inferior Atrio [aurícula] derecho Ventrículo derecho Fig. XIV-2. Esquema de la circulación intracardíaca. Corte a través de las cavidades cardíacas. Algunos casos particulares se pueden comprobar: vena porta hepática, que termina en el hígado. Después de haber pasado por el hígado, donde sufre profundas A. Pulmones. En ellos existe una doble circulación: la circu- modificaciones de orden químico, la sangre llega a la vena lación funcional, que es la circulación pulmonar prove- cava inferior conducida por las venas hepáticas. El hígado, niente del ventrículo derecho, y una circulación nutricia como el pulmón, dispone pues de una doble circulación: perteneciente a la circulación sistémica, que proviene del circulación arterial sistémica, que proviene de la aorta por ventrículo izquierdo, por intermedio de las arterias bron- la arteria hepática y circulación funcional, sangre transpor- quiales, ramas de la aorta. tada por la vena porta hepática, procedente de los otros B. Corazón. Se halla irrigado por arterias provenientes de órganos digestivos abdominales y el bazo. la aorta: las arterias coronarias. Sus venas desembocan directamente en el atrio derecho sin pasar por las venas Se estudiarán sucesivamente: el corazón, las arterias, los capi- cavas: el seno coronario y las pequeñas venas del corazón. lares, las venas y los linfáticos. C. Tubo digestivo. Dispone, en su parte abdominal, de una La vascularización de los órganos del sistema nervioso de la circulación de retorno (circulación venosa) de un tipo es- vida de relación, de las glándulas de secreción interna y de los ór- pecial. En este sistema, la sangre venosa es recogida por la ganos genitourinarios se estudian juntamente con estos órganos. ERRNVPHGLFRVRUJ  ERRNVPHGLFRVRUJ 76 Corazón El corazón es un órgano muscular hueco que circunscribe fragma; por arriba, por la abertura torácica superior, a través de cavidades en las cuales circula la sangre. Cuando se relaja (diás- la cual se comunica con los diferentes planos del cuello. tole), atrae hacia sí, por diferencias de presión, la sangre que cir- Se lo divide, con fines de estudio topográfico, mediante un cula en las venas. Cuando se contrae (sístole), expulsa la sangre plano horizontal, que va desde el ángulo esternal hasta la cara hacia las arterias: aorta o tronco pulmonar. Está formado por un inferior de la 4.ª vértebra torácica, separando un mediastino su- músculo con propiedades particulares, el miocardio, tapizado perior de un mediastino inferior. interiormente por el endocardio y exteriormente por el epi- La presencia del corazón en el mediastino inferior permite cardio. El corazón está rodeado por el pericardio, membrana diferenciar: fibroserosa que lo separa de los órganos vecinos. – Un mediastino anterior, entre el cuerpo del esternón y el pericardio. Situación general – Un mediastino medio, que contiene el pericardio, el corazón El corazón está situado en el tórax, detrás de la pared ester- y las estructuras ubicadas por delante del plano de la bifurca- nocondrocostal, en la parte inferior del mediastino (fig. 76-1). ción traqueal y por detrás del mediastino anterior. El mediastino es una región que se encuentra situada cen- – Un mediastino posterior, ubicado entre la división traqueal tralmente en el tórax, entre las regiones pleuropulmonares dere- y la columna vertebral. cha e izquierda. El corazón se encuentra entre ambos pulmones, rodeados Está limitado: por adelante, por la cara posterior del ester- por sus pleuras, por encima del diafragma, delante de la columna nón, de los cartílagos costales y de los espacios intercondrales; vertebral. Se proyecta en el segmento comprendido entre el 4.º por atrás, por la cara anterior de la columna vertebral desde T1 y el 8.º proceso [apófisis] espinoso de las vértebras torácicas (vér- hasta L1; a los lados, por las pleuras, porciones mediastínicas, tebras cardíacas). Situado en la línea mediana, se desarrolla sobre derecha e izquierda; por abajo, por la porción mediana del dia- todo a la izquierda de esta línea y ligeramente hacia la derecha. V. cava superior Pericardio seroso Aorta ascendente Tronco pulmonar Receso aórtico Receso anterior del pericardio Pericardio seroso Aurícula [orejuela] izquierda Seno transverso del pericardio Pericardio seroso Pericardio fibroso Tronco pulmonar Aurícula [orejuela] derecha Pericardio fibroso Aorta ascendente Pericardio seroso Cono arterioso Pericardio fibroso Fig. 76-1. Vista anterior del corazón una vez abierta la cavidad pericárdica y seccionados la aorta y el tronco pulmonar. Se han separado los extremos de los cortes. En azul, el atrio derecho; en rosa, el atrio izquierdo. ERRNVPHGLFRVRUJ  ERRNVPHGLFRVRUJ Corazón 861 Lo mantienen en su situación los grandes vasos que llegan a él o CONFIGURACIÓN EXTERNA que de él parten. Abajo, las conexiones entre la vena cava inferior y el diafragma constituyen un elemento de fijación importante. Se considera que el corazón tiene cuatro caras, tres bordes, Por intermedio del pericardio está unido a las diferentes estruc- una base y un vértice. turas de la pared torácica o del mediastino. En el interior del pe- ricardio, el corazón está libre, pero mantenido en su posición por su continuidad con los grandes vasos y además, por el pericardio Caras del corazón fibroso y por las inserciones diafragmáticas de este. Los derrames Las caras son: anterior o esternocostal, inferior o diafragmá- de sangre o de otros líquidos (o aire) en el interior del tórax oca- tica, pulmonar izquierda y pulmonar derecha. sionan el desplazamiento en masa del corazón y del pericardio, siguiendo los movimientos del mediastino. Cara anterior o esternocostal Un surco oblicuo, el surco coronario [surco auriculoventri- Forma y orientación cular], separa los atrios [aurículas] de los ventrículos (figs. 76-1 Se considera el corazón fijado y mantenido en su lugar (in y 76-2). Este surco limita dos sectores: el sector atrial [auricular]y situ) dentro del tórax por los grandes vasos. Tiene la forma de un el sector ventricular. cono o una pirámide. En él pueden reconocerse: Sector atrial [auricular] – Una base, dirigida hacia atrás, arriba y algo a la derecha. – Un vértice o punta (ápex), situado adelante y a la izquierda. Este sector se encuentra oculto por la emergencia, por en- cima del sector ventricular, del tronco pulmonar y de la arteria La línea que une el vértice del corazón al centro de su base aorta. Si se seccionan estos dos vasos a su salida del corazón, se está orientada de abajo hacia arriba y de adelante hacia atrás. puede ver la cara anterior de los atrios [aurículas] que forman El eje general del corazón se acerca más a la horizontal que a una superficie cóncava hacia adelante, prolongada medialmen- la vertical. En este caso se trata del tipo más frecuente: oblicuo. te y hacia adelante por las aurículas [orejuelas] de los atrios. El Según la forma del tórax, el corazón puede ser transversal, o me- conjunto de atrios y aurículas se aplica a los dos grandes vasos nos transversal en los individuos longilíneos. cuya cara anterior está parcialmente oculta por las aurículas de los atrios. El límite entre los atrios [aurículas] derecho e izquierdo Aspecto es apenas marcado. Las aurículas [orejuelas] son prolongaciones de los atrios, El corazón vivo está animado por contracciones enérgicas. divertículos cuya forma es diferente a la derecha y a la izquierda: Su tejido muscular varía del rosado al rojo oscuro. En su su- perficie, importantes cúmulos de tejido adiposo se ubican en – La aurícula [orejuela] derecha es cónica. Su base, sobre el los surcos del órgano. Su consistencia es variable: en los atrios atrio derecho, es vertical y lateral. Su vértice, dirigido medial- [aurículas], que son delgados, el corazón aparece blando. Los mente, se encuentra por delante de la aorta. Por su cara cón- ventrículos son más resistentes, más elásticos, sobre todo el cava, se aplica sobre la cara anterior y derecha de la aorta. izquierdo. El corazón es duro durante su período de contrac- Su borde inferior corresponde al surco coronario y a la arteria ción (sístole). Está más blando y distendido durante la relaja- coronaria derecha, ubicada en este surco. ción ventricular (diástole). Su consistencia varía también con la – La aurícula [orejuela] izquierda prolonga la parte anterola- edad, con la magnitud del volumen sanguíneo en su interior, teral del atrio izquierdo hacia adelante y a la izquierda, situán- así como con ciertas enfermedades que la aumentan o la dis- dose delante de la vena pulmonar superior izquierda. Dirigida minuyen. hacia adelante y a la derecha, sus bordes son a menudo muy El volumen y el peso varían de acuerdo con el sexo y con irregulares. Su vértice, tanto agudo como redondeado, está la edad: el corazón del hombre es más voluminoso que el de la aplicado contra el tronco pulmonar. Entre esta arteria y el mujer. Al nacer, pesa aproximadamente 25 g; a los 10 años, entre atrio izquierdo se abre el orificio izquierdo del seno trans- 100 y 125 g y en el adulto entre 200 y 250 g. Este peso aumenta verso del pericardio (véase Pericardio). El borde inferior de la con la talla y con la capacidad torácica. El volumen depende del aurícula corresponde a la porción izquierda del surco corona- trabajo muscular y de los esfuerzos físicos a los que el individuo rio, que contiene a la rama circunfleja de la arteria coronaria está sometido; de modo semejante a los músculos estriados de izquierda y a la vena cardíaca magna. La aurícula del atrio iz- la vida de relación, el esfuerzo produce un aumento de su vo- quierdo sirve de vía de acceso al atrio y a la válvula atrioven- lumen debido a la hipertrofia del miocardio: el “corazón grande de los deportistas” no es un corazón distendido ni fatigado sino, tricular izquierda [mitral] en la “comisurotomía mitral”, cirugía a corazón cerrado. por el contrario, un órgano más robusto y mejor adaptado al es- fuerzo. El volumen del corazón aumenta durante el embarazo y disminuye después del parto. Sector ventricular Su capacidad interesa menos que el gasto de sangre a tra- Se trata del sector de la cara esternocostal que se halla por de- vés de las cavidades cardíacas. El gasto cardíaco es el volumen bajo y a la izquierda del surco coronario. Lo divide en dos el sur- de sangre que el corazón bombea por minuto. El gasto de las co interventricular anterior, situado más próximo a la parte iz- cavidades izquierdas debe ser igual al de las cavidades derechas. quierda de esta cara. Desciende hasta el borde anteroinferior del Si el gasto del corazón derecho es superior al gasto del corazón corazón a 1 o 2 cm por detrás de su vértice. Este surco contiene a izquierdo se produce una estasis sanguínea (estancamiento) la arteria interventricular anterior y a la vena que la acompa- entre el corazón derecho y el corazón izquierdo, es decir, en los ña, rodeadas por tejido adiposo. Los dos tercios derechos de esta pulmones, lo que causa un edema pulmonar. cara corresponden al ventrículo derecho. La parte superior, muy ERRNVPHGLFRVRUJ  ERRNVPHGLFRVRUJ 862 Sistema cardiovascular V. cava superior Aorta Tronco pulmonar Pliegue aórtico Aurícula [orejuela] V. cava superior izquierda Aurícula [orejuela] Cono arterioso derecha V. interventricular Surco coronario anterior Ventrículo izquierdo Atrio [aurícula] Pericardio derecho Centro tendinoso Vértice del corazón Diafragma Fig. 76-2. Vista anterior del corazón y de los grandes vasos. El pericardio ha sido abierto y reclinado. convexa, precede a la salida del tronco pulmonar. Oblicua hacia La porción izquierda del surco coronario contiene la termi- arriba, a la izquierda y atrás, esta región corresponde en profun- nación de la rama circunfleja de la arteria coronaria izquierda, didad al cono arterioso [infundíbulo pulmonar] del ventrículo oculta por la vena cardíaca magna, que se transforma en seno derecho. El tercio izquierdo del sector ventricular corresponde al coronario. Su dirección general, en el corazón ubicado en su ventrículo izquierdo. lugar, es oblicua hacia arriba y a la derecha. El segmento atrial, menos extenso, corresponde a la parte Cara inferior o diafragmática inferior de los atrios, en especial al atrio derecho. Esta se aplica sobre el diafragma (fig. 76-3). Para poder verla es necesario levantar el vértice del corazón, y así se puede com- Cara pulmonar izquierda probar que tiene forma triangular, dividida por el surco coro- En el corazón aislado, esta cara difícilmente se identifica, pues nario en dos partes muy diferentes: una parte ventricular, an- los bordes que la limitan adelante y atrás son poco marcados terior, que representa los cuatro quintos de esta cara; una parte (fig. 76-4). En el corazón ubicado en su lugar, por el contrario, atrial [auricular] derecha, posterior, que representa el quinto es más fácil definirla como la parte del corazón que está en con- restante de la superficie de esta cara cardíaca. tacto, a través del pericardio y de la pleura, con la cara medial del El segmento ventricular está dividido en sentido longitu- pulmón izquierdo (de allí su nombre). Esta cara comprende una dinal por el surco interventricular posterior, que se origina parte inferior y anterior, ventricular, que pertenece enteramen- algo a la derecha del vértice del corazón y se dirige hacia atrás en te al ventrículo izquierdo, y una parte superior y posterior que dirección al surco coronario. A la izquierda de este surco se en- corresponde al atrio izquierdo. De la parte anterolateral de este cuentran los tres cuartos del segmento ventricular, superficie que segmento atrial se desprende la aurícula [orejuela] izquierda. pertenece al ventrículo izquierdo. A la derecha, la superficie que corresponde al ventrículo derecho es menos extensa. En el surco Cara pulmonar derecha interventricular posterior transcurren las ramas terminales de la Esta cara está formada por la porción convexa de la pared la- arteria coronaria derecha. teral del atrio [aurícula] derecho que se encuentra en relación ERRNVPHGLFRVRUJ  ERRNVPHGLFRVRUJ Corazón 863 Ventrículo derecho A. coronaria derecha V. cava inferior Pulmón R. marginal izquierda Diafragma Ventrículo izquierdo Seno coronario V. interventricular posterior Esófago R. circunfleja de la a.coronaria izquierda Fig. 76-3. Cara inferior del corazón, vista después de la resección del diafragma y del pericardio. con la cara medial del pulmón derecho, a través del pericardio y Estos orificios están reunidos por el seno de las venas cavas, que la pleura. Hacia arriba del atrio derecho se encuentra la llegada corresponde a la porción sinusal del atrio derecho. de la vena cava superior y, por abajo, el corto recorrido intrape- La parte izquierda de la base del corazón corresponde a ricárdico de la vena cava inferior. Los orificios de las dos venas la cara posterior del atrio izquierdo. Está marcada por la llegada cavas están reunidos en la cara lateral por el surco terminal del de las cuatro venas pulmonares: las venas pulmonares derechas atrio derecho, de dirección prácticamente vertical. El surco ter- ocultan el surco interatrial. Las venas pulmonares izquierdas se minal marca la separación de las dos partes del atrio de origen encuentran en la unión de la cara izquierda del corazón con la embriológico distinto, el seno de las venas cavas, que queda base. ubicado por atrás, y la porción anterior del atrio derecho, que La configuración externa de la base depende, en gran parte, se continúa hacia la cara anterior del corazón. de la desembocadura de las venas pulmonares, cuya disposición es bastante variable. Bordes Se describen tres (figs. 76-2 y 76-4). Vértice (ápex) – Borde derecho [inferior]. Separa la cara anterior de la cara in- Es la punta del corazón, que es redondeada, regular y per- ferior del corazón. Este borde es muy neto y bastante cortante. tenece en su totalidad al ventrículo izquierdo. Los surcos inter- – Borde superior. Separa la cara anterior de la cara pulmonar ventriculares, anterior y posterior, se continúan el uno con el izquierda. Es extremadamente redondeado y poco marcado. otro a 1 o 2 cm a la derecha de la punta del corazón, formando la – Borde izquierdo. Separa la cara izquierda del corazón de la escotadura del vértice del corazón. El vértice o punta del co- cara inferior. Este borde es también redondeado y poco mar- razón representa la parte más superficial del órgano. Se proyecta cado. a nivel del 4.º o 5.º espacio intercostal izquierdo, a la altura de la – La cara pulmonar derecha del corazón no presenta un borde línea mamilar izquierda (medioclavicular). que la separe de la cara anterior. El examen exterior del corazón revela la distinción que se puede efectuar entre las cuatro cavidades: los dos atrios y los dos ventrículos. Base La base del corazón es una verdadera cara. Es posterior y – El surco interatrial es muy poco marcado y el límite no resul- está formada por la cara posterior de los dos atrios, esencialmen- ta evidente entre los atrios cuando se examina la superficie del te por el izquierdo (fig. 76-5). La base es ligeramente convexa corazón. en sentido transversal y en sentido vertical. Está dividida en dos – El surco coronario, por el contrario, separa de manera muy partes desiguales por el surco interatrial posterior; este surco evidente el conjunto de los atrios del conjunto de los ventrícu- es muy poco marcado. No contiene ningún vaso y está oculto en los. En el corazón in situ, este surco se dispone según un plano parte por las venas pulmonares derechas. fuertemente oblicuo abajo y a la derecha, de modo tal que el A su derecha se encuentra la cara posterior del atrio derecho, conjunto ventricular está situado delante y a la izquierda del limitada arriba y abajo por los orificios de las dos venas cavas. conjunto atrial. Este surco es más marcado porque contiene ERRNVPHGLFRVRUJ  ERRNVPHGLFRVRUJ 864 Sistema cardiovascular Aorta V. cava superior V. ácigos A. pulmonar izquierda R. interventricular anterior A. pulmonar derecha de la a. coronaria izquierda Aurícula izquierda V. pulmonar superior izquierda V. pulmonar superior derecha V. pulmonar inferior izquierda V. pulmonar inferior derecha R. marginal izquierda Grasa epicárdica V. cava inferior Ventrículo izquierdo Seno coronario Ventrículo derecho V. cardíaca magna V. marginal izquierda R. circunfleja de la a. coronaria izquierda Fig. 76-4. Cara pulmonar izquierda del corazón. vasos de diámetro importante: las arterias coronarias y el izquierdo poseen, cada uno, dos cavidades: un atrio y un ven- voluminoso seno coronario. Adelante, el surco coronario trículo, separadas por un orificio denominado atrioventricular, pasa por detrás del origen del tronco pulmonar y de la aorta provisto de una válvula atrioventricular. y se continúa a la derecha de aquella, debajo de la aurícula Se estudian sucesivamente: los septos del corazón, el corazón [orejuela] derecha (fig. 76-2). derecho y el corazón izquierdo. – Los surcos interventriculares tienen una dirección general cóncava hacia atrás, situados según un plano bastante sagital. Pasan a la derecha de la punta del corazón y están limitados en Septos del corazón cada extremo por el surco coronario. En la cara inferior, el surco Se distinguen tres estructuras de espesor diferente, dispues- interventricular posterior se encuentra con el surco conorario tas de arriba hacia abajo y de atrás hacia adelante, que son (fig. y contribuye a la formación del surco cruciforme (fig. 76-3), 76-6): cruz cuya rama superior (surco interatrial) es muy poco marca- da. El surco interventricular anterior contiene a la arteria 1. El septo [tabique] interatrial. interventricular anterior y a la vena cardíaca magna. Desde la 2. El septo [tabique] interventricular. cara inferior, la arteria interventricular posterior, origina- 3. La porción intermedia, el septo [tabique] atrioventricular. da de la arteria coronaria derecha y acompañada por la vena cardíaca media, se dirige hacia adelante al encuentro de los Septo interatrial precedentes. Está orientado de arriba hacia abajo, de atrás hacia adelan- te y de derecha a izquierda. Su cara derecha mira adelante, a la derecha y algo hacia arriba. Merced a esta disposición, el atrio iz- CONFIGURACIÓN INTERNA. CAVIDADES quierdo está situado no solamente a la izquierda, sino también CARDÍACAS netamente detrás del atrio derecho. El espesor del septo interatrial varía: es relativamente grueso El corazón, órgano hueco, está dividido en dos mitades, de- a nivel de su circunferencia (3 a 4 mm), pero se reduce a un milí- recha e izquierda, por un tabique: el septo [tabique] del cora- metro y a veces a menos en su centro, que corresponde a la fosa zón. De cada lado de este septo, el corazón derecho y el corazón oval del atrio derecho. ERRNVPHGLFRVRUJ  ERRNVPHGLFRVRUJ Corazón 865 A. carótida común izquierda Tronco braquiocefálico Arco aórtico V. cava superior V. ácigos A. pulmonar izquierda Aurícula [orejuela] izquierda A. pulmonar derecha V. pulmonar superior izquierda V. pulmonar superior derecha Atrio [aurícula] izquierdo V. pulmonar inferior derecha V. pulmonar inferior izquierda Surco terminal V. cardíaca magna Ventrículo izquierdo V. oblicua del atrio [aurícula] izquierdo Atrio [aurícula] derecho V. atrial izquierda Seno coronario Surco interauricular V. cava inferior Fig. 76-5. Base del corazón. Septo interventricular Características comunes a las Separa los dos ventrículos. Es triangular, con un vértice ante- cavidades derechas e izquierdas rior, inferior e izquierdo. Su base, posterior y superior, continúa abajo y adelante al septo interatrial. Atrios No es sagital, sino fuertemente convexo hacia la derecha, tanto Tanto el atrio [aurícula] derecho como el izquierdo son ca- que el ventrículo izquierdo forma una convexidad en el interior del vidades de paredes delgadas cuya musculatura no aparece en ventrículo derecho. Su cara izquierda, por el contrario, es cóncava y forma de relieve dentro de sus paredes. Esta superficie es lisa, mira hacia el interior del ventrículo izquierdo (fig. 76-7). pero se engruesa y enriquece con columnas carnosas a nivel de Esta parte del septo del corazón es muy gruesa y puede llegar las aurículas [orejuelas], que se presentan como divertículos a 10 o 12 mm en la vecindad de la punta del corazón. anteriores, cuya forma varía tanto a la derecha como a la izquier- da. Los orificios de los atrios son numerosos y, a la derecha, a Septo atrioventricular menudo están provistos de válvulas rudimentarias. Se halla comprendido entre el septo interatrial, que está atrás y arriba, y el septo interventricular, que se encuentra adelante y Ventrículos abajo (fig. 76-8). Corresponde a la inserción de la valva septal de Son cavidades extremadamente irregulares, con numerosas la válvula atrioventricular derecha [tricúspide] y de la val- salientes y relieves musculares. Se comunican con el atrio [aurícu- va anterior de la válvula atrioventricular izquierda [mitral]. la] respectivo por un orificio denominado orificio atrioventricu- Estas dos valvas se insertan a niveles diferentes; la de la válvula lar [auriculoventricular], mientras que la sangre sale de los ven- atrioventricular derecha [tricúspide] está más abajo que la de trículos por un tronco arterial grueso: el tronco pulmonar, para el la válvula atrioventricular izquierda [mitral]. De esta disposición ventrículo derecho, y la arteria aorta, para el ventrículo izquierdo. resulta que la parte derecha de este septo atrioventricular Los orificios de llegada y de salida de la sangre que atraviesa el corresponde al atrio derecho por encima de la válvula atrio- ventrículo están provistos de dispositivos valvulares que se opo- ventricular derecha, mientras que su cara izquierda corresponde nen al retorno del flujo sanguíneo y le imponen un sentido único. al ventrículo izquierdo, por debajo de la válvula atrioventricu- Estas válvulas y los músculos anexados a ellas se hallan situados en lar izquierda. Esta parte del septo del corazón es delgada y su el interior de los ventrículos y deben estudiarse de manera detalla- porción inferior, que se reúne con el septo interventricular, es da. La descripción de estos aparatos valvulares se realiza con cada considerada parte de este: lleva el nombre de porción mem- uno de los ventrículos. Nos limitaremos aquí a mencionar algunos branosa. Esta parte del septo del corazón está recorrida, inme- elementos anatómicos generales. diatamente por encima de la valva septal de la válvula atrioven- tricular derecha, por el fascículo ventricular que pertenece al sistema de conducción del corazón. Este se divide aquí en dos Aparatos valvulares atrioventriculares [auriculoventriculares] ramas situadas en una y otra cara del septo interventricular. Están anexados a los orificios atrioventriculares (fig. 76-9). ERRNVPHGLFRVRUJ  ERRNVPHGLFRVRUJ 866 Sistema cardiovascular Atrio izquierdo R. circunfleja de la a. coronaria izquierda Septo interatrial Válvula atrioventricular izquierda Tabique atrioventricular Ventrículo izquierdo Atrio derecho Porción muscular del septo interventricular Válvula atrioventricular derecha [tricúspide] A. coronaria derecha Ventrículo derecho Fig. 76-6. Septos del corazón. Corte transversal oblicuo que pasa por detrás de los grandes vasos. Comprenden una zona de fijación conjuntivo-fibrosa donde se tes y nacaradas, se distinguen en cuerdas de primero, segundo y insertan las válvulas en forma de anillo, a menudo incompleto. tercer orden según su longitud, su solidez y, sobre todo su punto de inserción en las valvas que forman la válvula (Marc See). Las – Cada válvula atrioventricular [auriculoventricular] apare- cuerdas tendinosas de las valvas se insertan sobre las paredes del ce como una membrana blanquecina, delgada, flexible, cuyo ventrículo y sobre todo en los músculos papilares del corazón. borde libre es muy irregular. Constituye un cono cuya base está – Los músculos papilares [pilares de primer orden] pertene- fijada sobre el contorno del orificio atrioventricular y cuyo vér- cen al aparato valvular. Son salientes musculares cónicas, cuya tice se hunde en el ventrículo. Vista desde el atrio, la válvula, al base forma parte de la pared del corazón y cuyo vértice está parecer, continúa en pendiente suave a las paredes del atrio. En libre en la cavidad cardíaca. Se agrupan, en general, en varios el ventrículo, por el contrario, aparece amarrada de manera muy músculos papilares que forman un conjunto anterior, poste- sólida a las paredes de este, del que se halla separada por el rior o lateral, correspondiente a cada valva. surco perivalvular. Cada válvula está dividida en un determinado número de valvas [cúspides]: tres para la válvula derecha y dos Interior de los ventrículos para la izquierda. Las valvas se reúnen entre sí cerca de la inser- ción de la valva en puntos denominados comisuras. Dentro de cada ventrículo se nota la existencia de refuerzos – Del lado del ventrículo, cada válvula está unida a las paredes musculares dispuestos en: musculares por cuerdas tendinosas. Estas están insertadas so- bre el borde libre y sobre la cara ventricular de la valva, lo que deja – Trabéculas carnosas que constituyen puentes musculares libre y perfectamente lisa la cara de la valva expuesta al pasaje [pilares de segundo orden], cuya parte media está libre entre directo de la sangre. Estas cuerdas tendinosas, muy finas, brillan- dos inserciones más o menos alejadas. Trabécula septomarginal M. papilar anterior M. papilar anterior M. papilar septal M. papilar posterior M. papilar posterior Porción muscular del septo interventricular Ventrículo izquierdo Fig. 76-7. Corte perpendicular al eje mayor del corazón que pasa por la parte baja de los dos ventrículos. ERRNVPHGLFRVRUJ  ERRNVPHGLFRVRUJ Corazón 867 Pared del atrio [aurícula] derecho Pared de la aorta ascendente Tabique atrioventricular [auriculoventricular] Porción membranosa del tabique interventricular Válvula atrioventricular Válvula atrioventricular izquierda [mitral] derecha [tricúspide] Porción muscular del tabique interventricular Fig. 76-8. Corte coronal del septo [tabique] del corazón (según Bargmann y Doerr). – Trabéculas carnosas, que son espesamientos de la pa- tivamente. Estas dos válvulas están formadas por un sistema de red [pilares de tercer orden], particularmente numerosas en tres valvas cada una, denominadas valvas semilunares. Las la vecindad del vértice del ventrículo o bien orientadas en el válvulas, así como los orificios, se describirán en cada uno de los sentido de la corriente sanguínea, en la proximidad del orificio ventrículos considerados. arterial. En medio de estas trabéculas carnosas se ven a veces El interés del estudio de los ventrículos recae en gran medida cuerdas finas y blancas, nacaradas, sin ninguna relación con el sobre las válvulas: estas son el asiento más frecuente de altera- aparato valvular; son las cuerdas tendinosas falsas. ciones patológicas (valvulopatías), algunas de las cuales son con- génitas pero en su mayoría son adquiridas (lesiones reumáticas, Orificios de salida de los ventrículos infecciosas, específicas e inespecíficas). La cirugía de estas valvu- El orificio del tronco pulmonar (en el ventrículo derecho) y lopatías se ha desarrollado de modo considerable en los últimos el orificio de la aorta (en el ventrículo izquierdo) están provistos años y se apoya en un conocimiento preciso de la anatomía de de válvulas: la válvula pulmonar y la válvula aórtica, respec- las válvulas. Pared anterior del ventrículo derecho Pared anterior del ventrículo derecho Fibras musculares Fibras musculares penetrando en la valva penetrando en la valva Cuerda tendinosa Borde libre de la valva Cuerda tendinosa Valva Borde libre de la valva M. papilar del ventrículo derecho M. papilar del ventrículo derecho Fig. 76-9. Inserción de las cuerdas tendinosas en las valvas. Valva anterior de la válvula atrioventricular derecha [tricúspide]. ERRNVPHGLFRVRUJ  ERRNVPHGLFRVRUJ 868 Sistema cardiovascular Corazón derecho – Segmento medio: está marcado por las salientes musculares que constituyen los músculos pectíneos del atrio derecho, Está constituido por el atrio [aurícula] y el ventrículo dere- dirigidos en sentido anteroposterior. chos. – Segmento medial: corresponde a la aurícula [orejuela] derecha. Esta aurícula es un embudo bastante estrecho, cuyo Atrio [aurícula] derecho interior está ocupado por un sistema muscular de columnas Es una cavidad irregular de paredes delgadas en la que se carnosas entrecruzadas, dispuestas de tal modo que el acceso observan numerosos orificios venosos, unos muy voluminosos al atrio derecho, por el interior de la aurícula [orejuela] y utiliza- (venas cavas) y otros más pequeños (seno coronario y venas car- do a veces por el cirujano, es bastante difícil. Su comunicación díacas mínimas) (fig. 76-10). con el atrio puede estar marcada interiormente por un relieve Según los tratados clásicos, se describen en el atrio seis ca- muscular muy notable. ras, descripción que es bastante artificial. Es preferible, desde el punto de vista de la anatomía práctica, describir en el corazón in Pared superior situ una pared anterolateral, de exploración, y el fondo del atrio, Es el techo del atrio. Presenta esencialmente el orificio de la donde se ven el resto de las paredes (Henry). vena cava superior, que es oblicuo abajo y atrás y cuyo eje prin- cipal es anteroinferior. Esta pared es exigua y se continúa sin de- Pared anterolateral marcación evidente con las estructuras adyacentes. Corresponde a las paredes lateral, anterior y posterior clásicas. Es la pared del acceso al atrio derecho. Se pueden describir allí Pared interatrial [interauricular] tres segmentos: posterior o sinusal, medio o pectíneo, medial Es la pared posteromedial (izquierda) del atrio, que lo separa o de la aurícula [orejuela]. de su homólogo. Presenta los siguientes elementos: en el centro, se encuentra la fosa oval del atrio derecho, extremadamente – Segmento posterior: comprende las caras lateral y posterior delgada, circunscrita por el limbo de la fosa oval [anillo de de la descripción clásica. Se extiende entre los dos orificios de Vieussens], a veces incompleto, muy delgado en su parte ante- terminación de las venas cavas. Está marcado por la saliente de rior e inferior. Aquí se sitúan, sea a nivel de la fosa oval del atrio la cresta terminal (representación interna del surco terminal), derecho o adelante y debajo de esta, las comunicaciones intera- de dirección vertical. El seno de las venas cavas, que se en- triales congénitas. cuentra por detrás de la cresta terminal, presenta una pared posterior que a veces está levantada por la “saliente” del tu- Pared inferior bérculo intervenoso [tubérculo de Lower]. En la parte supe- Presenta un segmento lateral y un segmento medial. rior de esta región y en la pared del atrio se encuentra el nodo sinoatrial, primer elemento del sistema de conducción del – Lateralmente: se encuentra el orificio de la vena cava inferior, corazón. oblicuo de atrás hacia adelante y de arriba hacia abajo. Este Atrio [aurícula] derecho V. cava superior Orificio de v. cardíacas mínimas Valva anterior de la válvula atrioventricular derecha [tricúspide] Tendón de la válvula de la v. cava inferior Cresta terminal Limbo de la fosa oval Valva septal de la válvula atrioventricular derecha [tricúspide] Fosa oval V. cardíacas mínimas Orificio del seno coronario V. cava inferior Válvula de la v. cava inferior Válvula del seno coronario Fig. 76-10. Atrio [aurícula] derecho. La pared anterior del atrio derecho ha sido seccionada y reclinada. ERRNVPHGLFRVRUJ  ERRNVPHGLFRVRUJ Corazón 869 orificio está rodeado adelante y medialmente por la válvula – La trabécula septomarginal [banda moderadora], es una de la vena cava inferior [de Eustaquio], muy incompleta, sin columna carnosa insertada por abajo y adelante en la base del valor funcional apreciable en el adulto. músculo papilar anterior. Se dirige hacia arriba, algo atrás y a – Medialmente: entre el borde posterior del orificio atrioven- la izquierda, para alcanzar la pared medial en la vecindad del tricular [auriculoventricular], la parte inferior del limbo de la músculo papilar septal. fosa oval y el orificio de la vena cava inferior se extiende un – La cresta supraventricular [de His o espolón de Wolff ], es un espacio triangular marcado por el orificio del seno coro- fascículo carnoso que se origina del septo interventricular. De nario: circular, limitado por la válvula del seno corona- allí se dirige en forma oblicua hacia abajo y lateralmente, para rio [válvula de Tebesio]. Inmediatamente por detrás de él y perderse en la pared anterior del ventrículo. Esta saliente mus- tendido desde el limbo de la fosa oval hasta la válvula de la cular está en la porción superior de la cavidad ventricular, y se vena cava inferior, se ve el tendón de la válvula de la vena verá más adelante la parte que desempeña en la constitución cava inferior [tendón de Todaro]. Esta región contiene, en el de las diferentes cámaras del ventrículo derecho. espesor de su pared, el nodo atrioventricular, prolongado medialmente por la parte inicial del sistema de conducción, Pared inferior o diafragmática el fascículo atrioventricular. Cuando se abre el corazón por su cara anterior es difícil verla, pues se halla oculta por la válvula atrioventricular derecha [tri- Pared atrioventricular [auriculoventricular] cúspide]. Está marcada por un gran número de relieves muscu- Corresponde al orificio atrioventricular derecho, provisto de la lares, pero se nota allí especialmente, la saliente inferior y medial válvula atrioventricular derecha [tricúspide]. Vista del lado de los músculos papilares posteriores. Estos por lo general en del atrio, esta pared es lisa, constituida por el embudo de la vál- número de dos, están menos desarrollados que el músculo pa- vula atrioventricular derecha. pilar anterior. A veces se encuentran agrupados en una saliente muscular única (músculo papilar posterior). Este músculo papilar Ventrículo derecho envía sus cuerdas tendinosas a la valva posterior de la válvula Esta cavidad tiene la forma de una pirámide irregular cuyo eje atrioventricular derecha [tricúspide]. mayor está dirigido hacia abajo, adelante y a la izquierda (fig. 76- 11). Sus bordes son poco marcados, aunque pueden distinguirse Base. Orificio atrioventricular y válvula atrioventricular tres paredes, una base y un orificio de salida: derecha [tricúspide] El plano del orificio atrioventricular derecho es sensible- – Pared anterior o esternocostal. mente vertical (fig. 76-12). Está rodeado por un anillo fibroso, – Pared medial o septal. situado en la unión de las musculaturas atrial y ventricular. De – Pared inferior o diafragmática. este anillo está suspendida la válvula atrioventricular derecha, en – Una base: la válvula atrioventricular derecha [tricúspide]. la cual es necesario describir también las cuerdas tendinosas – Un orificio de salida: la válvula pulmonar. y los músculos papilares de los cuales provienen. Se trata, en efecto, de un conjunto: el aparato atrioventricular derecho Pared anterior [tricuspídeo], que asegura la abertura y el cierre del orificio Es una pared relativamente delgada, cuyas fibras muscula- atrioventricular. res están dirigidas hacia arriba, a la izquierda y de adelante ha- cia atrás. En el ser vivo, está sometida a una depresión marcada A. Anillo fibroso derecho: es particularmente grueso en su en el momento de la diástole. En su parte inferior se insertan las parte anterior (filum coronarium derecho). Es más delgado la- formaciones musculares que constituyen el músculo papilar teralmente y atrás. Se deben recordar también las relaciones anterior [pilar anterior del aparato tricuspídeo]. De esta saliente íntimas de la parte anterior del anillo con la arteria coronaria muscular parten numerosas cuerdas tendinosas que llegan a la derecha, que transcurre por la cara externa del corazón, y las valva anterior de la válvula atrioventricular derecha. de su parte posteromedial con el sistema de conducción, fas- Esta pared es la vía de acceso quirúrgico del ventrículo dere- cículo atrioventricular, contenido en el miocardio atrial. cho. Cuando se practica una incisión, es necesario no sobrepasar B. Válvula atrioventricular derecha [tricúspide]: constituye una línea paralela al surco coronario, situada a mitad de distancia un embudo blanco, nacarado, que se introduce en el ventrícu- entre este y la punta del corazón. Por debajo de esta línea se lo derecho. Este embudo presenta tres escotaduras que per- encuentra, en efecto, la parte del ventrículo derecho que corres- miten distinguir tres valvas (de donde proviene el nombre de ponde al músculo papilar anterior y a formaciones musculares esta válvula). Estas valvas tienen dimensiones diferentes: gruesas e imbricadas. – La valva anterior es la más amplia. Es cuadrilátera y está insertada en toda la parte anterior del anillo y a veces so- Pared medial o septo [tabique] interventricular bre su parte inferior. Su borde libre es muy irregular. Recibe Esta es convexa hacia el interior del ventrículo. Corresponde cuerdas tendinosas que se originan en el músculo papi- al septo [tabique] interventricular. Está erizada de pequeños pila- lar anterior, muchas de las cuales se prolongan sobre la res unidos a la valva septal de la válvula atrioventricular derecha. cara lateral de la valva anterior, es decir, sobre la que mira a Entre ellos forman el músculo papilar septal [de Luschka], que la pared cardíaca (fig. 76-11). está cerca del orificio del tronco pulmonar. – La valva posterior se inserta sobre la parte posterior e Las paredes anterior y medial se reúnen a nivel del orificio del inferior del anillo. Es menos amplia, menos alta que la val- tronco pulmonar. Esta unión está marcada por el encuentro de va anterior. Sus cuerdas provienen del músculo papilar dos formaciones musculares muy importantes y salientes: posterior. ERRNVPHGLFRVRUJ  ERRNVPHGLFRVRUJ 870 Sistema cardiovascular Valva semilunar anterior M. papilar septal Valva semilunar izquierda Trabécula del cono arterioso Valva semilunar derecha M. papilar septal Tronco pulmonar Pared septal Trabécula septomarginal Pared anterior seccionada y rebatida Pared anterior seccionada y rebatida Cresta supraventricular Valva septal Valva anterior M. papilar anterior M. papilar posterior Pared inferior Fig. 76-11. Ventrículo derecho. Aparato valvular atrioventricular derecho [tricuspídeo] y cono arterioso. – La valva septal también tiene dimensiones pequeñas. Se in- posee tres comisuras que son: lateral, posteromedial y ante- serta sobre el tabique interventricular, a la altura de la por- romedial. Cuando las tres valvas están aplicadas una contra la ción membranosa y corresponde a la parte alta del ventrículo otra en posición de cierre y se las observa por su cara auricular, izquierdo. A esta inserción siguen atrás y arriba, el sistema de su línea de contacto tiene la forma de una Y cuya rama vertical conducción y el fascículo atrioventricular. Las cuerdas tendi- está dirigida hacia abajo y atrás en dirección a la comisura lateral nosas “amarran”esta valva al músculo papilar septal. (fig. 76-12). En la estenosis tricuspídea (congénita o adquirida), las El espacio que separa las valvas entre sí en general no llega a comisuras pueden extenderse hasta el borde libre de la valva. su línea de inserción. El puente valvular así constituido se deno- Esta disposición puede ser modificada por la comisurotomía mina comisura. La válvula atrioventricular derecha [tricúspide] tricuspídea. Valva septal de la atrioventricular Trígono fibroso derecho derecha [tricúspide] Valva anterior de la atrioventricular Orificio de la aorta derecha [tricúspide] Valva anterior de la atrioventricular Valva posterior de la atrioventricular izquierda [mitral] derecha [tricúspide] Valva posterior de la atrioventricular izquierda [mitral] Fig. 76-12. Válvulas atrioventriculares cerradas. Vista superior (según Netter). ERRNVPHGLFRVRUJ  ERRNVPHGLFRVRUJ Corazón 871 Orificio del tronco pulmonar contacto de los nódulos de las valvas semilunares; la sangre no Se encuentra en la extremidad de lo que puede denominar- puede refluir hacia el ventrículo salvo en condiciones patoló- se la porción de salida del ventrículo derecho. El orificio del gicas. tronco pulmonar está próximo a la pared anterior del ventrículo, dirigido hacia arriba, a la izquierda y atrás, prolongado por el eje Circulación de la sangre en el ventrículo derecho. Cámaras mismo del tronco pulmonar. Comprende una porción ventricu- de entrada y de salida lar y el orificio arterial propiamente dicho. La sangre que proviene del atrio [aurícula] derecho penetra primero en la cámara de entrada (fig. 76-13). Esta está situada – La porción ventricular se apoya atrás y medialmente sobre la atrás y abajo. Su eje mayor, perpendicular al del orificio atrioven- pared septal, donde se reúnen la trabécula septomarginal y la tricular, se confunde con el del ventrículo derecho. Sus dimen- cresta supraventricular. Está cerrada adelante por la pared ante- siones están aumentadas por el cierre atrioventricular que hace rior, y esta región se denomina cono arterioso [infundíbulo]. ascender la válvula atrioventricular derecha [tricúspide] hacia el – El orificio del tronco pulmonar está señalado por la existen- atrio derecho. Las paredes de esta cámara son irregulares y están cia de las tres valvas semilunares [sigmoideas pulmonares] erizadas de músculos papilares y de trabéculas carnosas, sobre (figs. 76-11 y 76-18). Están constituidas por una delgada lá- todo en la punta del ventrículo, donde aquellas adquieren un mina de tejido fibroso insertada siguiendo una línea semilunar aspecto esponjoso. en la pared muscular del ventrículo. Esta lámina está tapizada La cámara de salida es anterior e izquierda. Su eje mayor es por una hoja endotelial, que proviene del endocardio, recubre oblicuo hacia arriba, a la izquierda y atrás, y configura un ángulo la totalidad del eje conjuntivo de la válvula sobre sus dos ca- recto con el eje mayor de la cámara de entrada, como se ve muy ras y se continúa arriba, con el endotelio del tronco pulmonar bien en las angiografías. Sus paredes son más lisas que las de la (Mazzella). El borde libre de las valvas está reforzado por los cámara de entrada. nódulos de las valvas semilunares [de Morgagni]. De las El límite entre las dos cámaras está constituido por la valva tres valvas semilunares pulmonares, una es anterior y las anterior de la válvula atrioventricular derecha [tricúspi- otras dos posteriores, una a la derecha y otra a la izquier- de] y la cresta supraventricular, lateralmente y arriba; por la da. En el momento de la sístole ventricular, las valvas están trabécula septomarginal y el músculo papilar anterior, me- aplicadas contra la pared arterial, lo que asegura la apertura dialmente y abajo. del orificio. Durante la diástole, las valvas caen hacia el eje Esta angulación en el interior del ventrículo derecho puede del conducto. Se aplican una contra la otra por su borde libre. dificultar la progresión de la cánula en el curso del cateterismo El cierre hermético de este “piso sigmoideo” se refuerza por el cardíaco, cuando se desea introducirla en el tronco pulmonar. Es, V. cava superior Tronco pulmonar Cresta supraventricular Cono arterioso Atrio [aurícula] derecho V. cava inferior Pared anterior del Valva anterior de la válvula ventrículo derecho atrioventricular derecha [tricúspide] Trabécula septomarginal M. papilar anterior Ventrículo derecho Fig. 76-13. Cámaras del corazón derecho. Vista esquemática. ERRNVPHGLFRVRUJ  ERRNVPHGLFRVRUJ 872 Sistema cardiovascular Aorta ascendente A. pulmonar izquierda V. cava superior A. pulmonar derecha Aurícula [orejuela] izquierda R. interventricular anterior Ventrículo izquierdo V. pulmonar superior derecha Atrio [aurícula] izquierdo V. pulmonar inferior derecha V. cardíaca mínima M. papilares Tabique interatrial Pared ventricular Valva anterior de la válvula atrioventricular izquierda [mitral] Fig. 76-14. Pared interna del atrio [aurícula] izquierdo, sección que interesa al atrio y al ventrículo izquierdo, vista posterior izquierda. por otra parte, favorable para la retención de los coágulos san- verdaderos pequeños divertículos, cada una de las cuales está guíneos provenientes de una trombosis venosa periférica (em- rodeada por un manguito pericárdico. bolias cardiopulmonares). Pared superior Corazón izquierdo Es redondeada, estrecha, y forma el techo del atrio. Su ver- tiente anterior se relaciona con la aorta y el tronco pulmonar, de Lo constituyen el atrio [aurícula] y el ventrículo izquierdos. los que está separada por el seno transverso del pericardio (fig. 76-2). Atrio [aurícula] izquierdo Es una cavidad con eje mayor transversal (figs. 76-6 y 76-14). Pared inferior Recibe las cuatro venas pulmonares y se abre en el ventrícu- Reúne con una pendiente suave la pared posterior con la re- lo izquierdo por un orificio provisto de una válvula: la válvula gión del orificio atrioventricular (fig. 76-14). Puede estar levan- atrioventricular izquierda [mitral]. Está situada a la izquierda tada por la saliente del seno coronario. y por detrás del atrio derecho, de la que la separa el septo [tabi- que] interatrial. Aun cuando posee la forma de una ampolla o Pared interatrial [interauricular] de un amplio divertículo situado en la parte posterior del cora- zón, se considera que tiene seis paredes. Es anterior y derecha, muy delgada a nivel de la fosa oval del atrio derecho, y se engruesa a su alrededor. Está a veces marcada por vestigios del “septum secundum” pequeña medialuna supe- Pared posterior rior con concavidad inferior (fig. 76-14). Lisa, regularmente vertical, es ligeramente convexa hacia atrás donde se relaciona con el seno oblicuo del pericardio. Esta Pared anterior pared es cuadrilátera; sus cuatro ángulos están marcados por la llegada de las cuatro venas pulmonares, dos a la derecha y Es el orificio atrioventricular izquierdo, cerrado durante dos a la izquierda. Los orificios izquierdos son algo más posterio- la sístole ventricular por la válvula atrioventricular izquierda res que sus homólogos derechos. Además, las venas pulmonares [mitral] (fig. 76-12). superiores, derecha e izquierda, son más anteriores que las venas inferiores. Estos cuatro orificios están desprovistos de válvulas. Pared lateral Por último, es necesario notar las relaciones íntimas de los orifi- Aurícula [orejuela] izquierda. Es la parte superior, anterior e iz- cios de las venas pulmonares derechas con el septo interatrial quierda del atrio izquierdo, marcada por el orificio de la aurícula. [tabique interauricular]. Conectadas en forma estrecha a las raí- Los músculos pectíneos se entrecruzan formando pequeñas cel- ces pulmonares, estas cuatro venas traccionan hacia esas raíces, das donde se acumulan a veces coágulos en caso de estrechez ERRNVPHGLFRVRUJ  ERRNVPHGLFRVRUJ Corazón 873 de la válvula atrioventricular izquierda [mitral], pero siempre es Pared inferior o diafragmática posible encontrar una luz que comunica ampliamente con el Está marcada por numerosos músculos papilares entre los atrio. que se destacan el músculo papilar posterior, que forma con La aurícula [orejuela] izquierda es la vía de acceso más directa la pared lateral un conjunto cóncavo hacia adelante y hacia la que utilizan los cirujanos para alcanzar el atrio izquierdo y la vál- derecha. vula atrioventricular izquierda [mitral], pero también es posible alcanzarlos por la vía derecha a través del septo interatrial, por Pared medial, septal o interventricular [auriculotomía] directa o bien por la vía de la vena pulmonar su- perior izquierda. Corresponde al tabique interventricular (fig. 76-16). Las dimensiones del atrio izquierdo pueden estar aumenta- Mucho más lisa que las precedentes, deja entrever, bajo el en- das de manera considerable cuando la válvula atrioventricular iz- docardio, estrías pálidas que corresponden a la rama izquierda quierda [mitral] se halla estrechada. En esos casos, protruye hacia del fascículo atrioventricular. Se continúa arriba y atrás con atrás y lateralmente, desplazando al esófago, lo que ensancha la la pared aórtica. Marcadamente cóncava, completa el aspecto sombra radiológica del corazón. circular del ventrículo izquierdo. Ventrículo izquierdo Vértice Es muy diferente del ventrículo derecho, sobre todo por el Está formado por la reunión de las tres paredes precedentes espesor de sus paredes y por la proximidad de sus orificios de que convergen en el vértice del corazón. Este está ocupado por entrada y de salida (figs. 76-6, 76-15 y 76-16). Cónico, con vér- trabéculas carnosas que le dan un aspecto esponjoso. tice izquierdo e inferior (punta del corazón), se presenta circular en el corte (fig. 76-7), pero se pueden distinguir tres paredes: Base. Válvula atrioventricular izquierda [mitral] y orificio lateral o izquierda, inferior o diafragmática, medial o interventri- atrioventricular izquierdo cular (septal). Se describen, además, un vértice, una base (orificio Orientada hacia arriba, atrás y a la derecha, está representada atrioventricular [auriculoventricular]) y el orificio de la aorta. por el orificio atrioventricular, que es posterior e izquierdo. Está orientada según un plano oblicuo de arriba hacia abajo, de ade- Pared lateral o izquierda lante hacia atrás y de derecha a izquierda. Dispone de un siste- Es la cara quirúrgica del ventrículo izquierdo. Se extiende en su- ma de cierre constituido por una zona de fijación; una válvula perficie (fig. 76-4) desde el surco interventricular anterior hasta la atrioventricular, tradicionalmente denominada mitral (Vesalio), rama marginal izquierda de la rama circunfleja. En su parte inferior, debido a su forma, y un conjunto de músculos papilares y de en la cavidad ventricular, se inserta el músculo papilar anterior. cuerdas tendinosas. Tronco pulmonar Aurícula [orejuela] izquierda Aorta ascendente V. cardíaca magna R. circunfleja de la a. coronaria izquierda Pared anterior Valva anterior M. papilar anterior de la válvula atrioventricular izquierda [mitral] Tabique interventricular M. papilar posterior Pared inferior Terminación de la r. interventricular anterior Fig. 76-15. Ventrículo izquierdo después de la ablación de su cara izquierda y de la valva posterior de la válvula atrioventricular izquierda [mitral]. ERRNVPHGLFRVRUJ  ERRNVPHGLFRVRUJ 874 Sistema cardiovascular A. coronaria izquierda Valva semilunar aórtica Valva semilunar aórtica A. coronaria derecha Aorta ascendente Aurícula [orejuela] izquierda V. coronaria magna R. circunfleja de la a. coronaria izquierda Valva anterior de la válvula atrioventricular izquierda [mitral] Pared anterior Valva semilunar aórtica M. papilar anterior Pared interventricular Valva anterior de la válvula atrioventricular izquierda [mitral] M. papilar posterior, seccionado Pared inferior Terminación de la r. interventricular anterior M. papilar posterior, seccionado Fig. 76-16. Septo [tabique] interventricular, desde el ventrículo izquierdo. A. Anillo fibroso (fig. 76-18): se interpone entre las muscula- dos valvas en el momento de la sístole ventricular contacta no turas atrial y ventricular. Su espesor es variable. Adelante y a la solo por sus bordes sino también por una parte de su cara atrial derecha del anillo se encuentran los trígonos fibrosos del (Detry) (fig. 76-17). corazón, derecho e izquierdo, sólidos y gruesos. La línea Las dos valvas están unidas por dos comisuras, izquierda y posterior que los une (filum coronarium izquierdo) es delga- derecha. Esos dos puentes valvulares les impiden a las escotadu- da. La línea anterior y derecha llega al origen de la aorta, entre ras que separan las valvas alcanzar el anillo atrioventricular. las valvas semilunares posterior e izquierda. Aquí el anillo es casi inexistente. B. Válvula atrioventricular izquierda [mitral]: tiene la forma de un cono truncado que se inserta en el anillo fibroso atrio- Tronco pulmonar Cono arterioso ventricular izquierdo y se hunde en el ventrículo, donde está A. coronaria derecha unida a los músculos papilares. A. coronaria Aorta ascendente C. Comprende dos valvas muy desiguales: izquierda – La valva anterior [mayor] de la válvula atrioventricu- lar izquierda [mitral] (fig. 76-15) es anterior y derecha. Se inserta en la parte aórtica del anillo fibroso, sobre el trígono fibroso izquierdo y sobre el septo interatrial interauricular, más atrás. Estas inserciones son muy flexibles en su conjun- to, lo que le confiere una gran movilidad. De forma rectan- gular, es lisa en sus dos caras. Esta valva anterior constitu- ye la pared que separa la cámara de entrada, de la cámara de salida del ventrículo izquierdo. La sangre se desliza sobre Pared del atrio sus caras atrial y ventricular. Las cuerdas tendinosas de la [aurícula] derecho valva anterior se fijan solo sobre su borde libre. Valvas de la válvula atrioventricular – La valva posterior [menor] de la válvula atrioventri- Válvula atrioventricular derecha [tricúspide] cular izquierda [mitral] (fig. 76-6), posterior e izquierda. izquierda [mitral] Septo interatrial Se inserta en el trígono fibroso derecho y en el filum coro- Pared posterior del atrio nario izquierdo (fig. 76-19). Su cara anteroderecha es lisa, [aurícula] izquierdo mientras que su cara izquierda recibe numerosas cuerdas que ascienden a menudo hasta el anillo fibroso. Fig. 76-17. Esquema de la disposición que adoptan las válvulas atrioventriculares al cerrarse y las válvulas aórtica y La superficie de la válvula atrioventricular izquierda [mitral] es pulmonar al abrirse. mayor que la del orificio atrioventricular: el acoplamiento de las ERRNVPHGLFRVRUJ  ERRNVPHGLFRVRUJ Corazón 875 En la estenosis mitral, las comisuras pueden extenderse tral], es irregular y erizada de relieves musculares. La cámara de hasta el borde libre de las valvas. El orificio del embudo está re- salida es anterior y derecha. Su eje mayor es oblicuo arriba, atrás ducido y la esclerosis lo priva de su elasticidad. Este estado pue- y a la derecha. Está circunscrita por la valva anterior de la válvu- de corregirse por la comisurotomía mitral. En la insuficiencia la atrioventricular izquierda [mitral] a la izquierda y por la pared mitral, por el contrario, los bordes esclerosos, retraídos, se opo- septal a la derecha. Cuando la válvula atrioventricular derecha as- nen al afrontamiento correcto de las valvas en el momento de la ciende hacia el atrio, en el momento de la sístole ventricular, las sístole. Se debe entonces proceder al reemplazo de la válvula dos cámaras comunican ampliamente y la sangre no encuentra por una prótesis o un injerto. obstáculo en su curso hacia la aorta. Los músculos papilares (fig. 76-16) son dos: un músculo papilar anterior, redondeado y convexo, y un músculo papi- lar posterior, cóncavo, que se adosan entre sí durante la sístole. CONSTITUCIÓN ANATÓMICA Aplicados sobre la pared ventricular por numerosas trabéculas car- DEL CORAZÓN nosas, originan, por su vértice, las cuerdas que los unen a las dos valvas de la válvula atrioventricular izquierda [mitral]. Se ha visto El corazón está constituido, esencialmente, por un músculo que la valva anterior de esta válvula solo recibe cuerdas de primer muy particular, el miocardio, que está sustentado sobre forma- orden, insertadas en su borde libre, mientras que la valva posterior ciones conjuntivas. Su cara superficial está cubierta por el epi- dispone de cuerdas de primero, segundo y tercer orden. Los dos cardio (lámina visceral del pericardio seroso). Su cara profunda, músculos papilares no reparten sus cuerdas de igual manera en intracardíaca, está tapizada por el endocardio. las dos valvas. La longitud de las cuerdas varía, pero la extremidad inferior del embudo valvular queda siempre a 2 cm, por lo menos, por encima de la punta de los músculos papilares. Zonas conjuntivas de fijación del corazón Orificio de la aorta Se denomina así a las formaciones de tejido conectivo que Está situado adelante, arriba y a la derecha del orificio atrio- rodean los orificios atrioventriculares, aórtico y pulmonar (fig. ventricular izquierdo (fig. 76-18). Su forma es circular. Está pro- 76-18). La porción membranosa del septo [tabique] del corazón visto de tres valvas semilunares, posterior, derecha e izquier- también forma parte de aquellas. da. Más gruesas que sus homólogas pulmonares, presentan en su borde libre el nódulo de las valvas semilunares [cuerpos Zonas fibrosas atrioventriculares de Arancio]. Este asegura el cierre perfecto del “piso sigmoideo” durante la diástole ventricular. Encima de las valvas semilunares, Se interponen entre las musculaturas atrial y ventricular. Están constituidas, esencialmente, por dos espesamientos conectivos la parte inicial de la aorta está dilatada para formar los senos fibrosos resistentes, los trígonos izquierdo y derecho del co- aórticos [de Valsalva]. En los senos derecho e izquierdo se abren los orificios de las arterias coronarias, derecha e izquierda. razón. El trígono derecho se prolonga adelante y a la derecha por el filum coronarium derecho. El trígono izquierdo, más superficial, se prolonga atrás y a la izquierda por el filum coro- Circulación de la sangre en el ventrículo izquierdo. Cámaras narium izquierdo que bordea, atrás, al orificio atrioventricular de entrada y de salida izquierdo. Por fuera de los trígonos y de los filos coronarios no La sangre llega al ventrículo a través del orificio atrioventricu- existe sino un tejido conectivo laxo que cierra muy mal lo que lar izquierdo (fig. 76-19). Ocupa entonces la cámara de entra- Lower denominó “anillos fibrosos del corazón”. Se ha visto cómo da, que es posterior e inferior; limitada adelante y a la derecha las válvulas atrioventriculares se fijan sobre esos anillos fibrosos por la valva anterior de la válvula atrioventricular izquierda [mi- incompletos. Tronco pulmonar A. coronaria derecha A. coronaria izquierda Aorta ascendente Valva anterior de la válvula Trígono fibroso izquierdo atrioventricular derecha [tricúspide] Valva anterior de la válvula atrioventricular izquierda [mitral] Ventrículo derecho Trígono fibroso derecho Valva posterior de la válvula Valva posterior de la válvula atrioventricular izquierda [mitral] atrioventricular derecha [tricúspide] Ventrículo izquierdo Vasos interventriculares posteriores Fig. 76-18. Formaciones fibrosas del corazón. Vista posterosuperior, luego de la ablación de los atrios [aurículas] (según Netter). ERRNVPHGLFRVRUJ  ERRNVPHGLFRVRUJ 876 Sistema cardiovascular Tronco pulmonar Aorta ascendente Tabique interventricular Atrio [aurícula] izquierdo Ventrículo izquierdo Valva anterior de la válvula atrioventricular izquierda [mitral] M. papilar posterior M. papilar anterior Fig. 76-19. Cámaras del corazón izquierdo. Zonas conjuntivas arteriales tendón del infundíbulo, que presenta el engrosamiento en las No existe anillo arterial, como lo creía Luschka. La continuidad extremidades de cada valva semilunar. Además, la cara posterior de la válvula pulmonar y de la válvula aórtica está marcada por el del orificio aórtico se apoya sólidamente sobre los dos trígonos, Tronco pulmonar Aorta ascendente Aurícula [orejuela] izquierda Aurícula [orejuela] derecha Cara anterior de los atrios [aurículas] V. pulmonar inferior izquierda V. cava superior V. pulmonar Surco interauricular superior izquierda V. pulmonar superior derecha V. cava inferior V. pulmonar inferior derecha Fig. 76-20. Miocardio de los atrios [aurículas] y de la base del corazón (según Tandler). ERRNVPHGLFRVRUJ  ERRNVPHGLFRVRUJ Corazón 877 separados aquí por una zona débil. En cuanto al orificio del tron- las zonas conjuntivas. Las dos musculaturas están reunidas, sin co pulmonar, está reforzado, atrás, por el tendón del infundí- embargo, por un tejido muscular, muy particular, el sistema de bulo, no siempre evidente. conducción, que asegura la armonía de sus contracciones. Lo que se ha denominado de manera impropia el esqueleto fibroso del corazón se reduce, en suma, a los dos trígonos pro- Miocardio de los ventrículos longados por los filos coronarios: estos son los únicos elementos Es grueso, sobre todo alrededor del ventrículo izquierdo (fig. resistentes, no musculares, de la pared cardíaca. 76-21). En su espesor se distinguen, según Winslow, fibras co- munes (capa superficial) y fibras propias, que forman dos ca- pas profundas: Miocardio Se estudia de manera independiente el miocardio de los – Las fibras superficiales, unidas al tejido conjuntivo de los ventrículos y el de los atrios, muy diferentes y separados por orificios, se dirigen hacia la punta del corazón, alrededor de la Tronco pulmonar Tronco pulmonar Cara pulmonar izquierda Cara pulmonar izquierda Surco interventricular anterior Surco interventricular anterior Aorta ascendente Aorta ascendente Cono arterioso Cono arterioso Vórtice del corazón A Cara diafragmática Vórtice del corazón A Cara diafragmática Cono arterioso Ventrículo derecho Cono arterioso Ventrículo derecho Aorta ascendente Aorta ascendente Orificio atrioventricular derecho Orificio atrioventricular derecho B Pared interventricular Fig. 76-21.B A. Capa superficial del miocardio ventricular. B. Fibras interventriculares Pared interventricular del septo [tabique] interventricular (según Tandler). ERRNVPHGLFRVRUJ  ERRNVPHGLFRVRUJ 878 Sistema cardiovascular cual se reflejan (vórtice del corazón). Se esparcen en abani- cho, en el fondo de la cual el miocardio es a menudo dehis- co para ir al septo [tabique] o, en profundidad, a los músculos cente. papilares o hacia el anillo fibroso. – Las fibras propias, unidas también a los anillos fibrosos, son más cortas, oblicuas a la derecha, casi circulares a la izquierda. Sistema de conducción del corazón Constituyen dos planos: medio, de disposición circular; pro- El miocardio posee una capacidad de contracción automá- fundo, que corresponde a los músculos papilares y a las trabé- tica. El corazón aislado de toda conexión nerviosa extrínseca culas carnosas subendocárdicas. continúa latiendo. Más aún, los atrios [aurículas] y los ventrículos se contraen siguiendo un ritmo propio. En realidad, esas con- En el plano funcional, se estima que las fibras superficiales tracciones se producen en un orden bien definido. El origen de comunes aseguran los movimientos de torsión del corazón, las contracciones y su transmisión armoniosa a todas partes del mientras que las fibras profundas, cuyo funcionamiento es casi corazón corresponde al sistema de conducción del corazón esfinteriano, se encargan de expulsar la sangre fuera de las cá- [cardionector]. Este sistema de despolarización y conducción maras arteriales. está constituido por células miocárdicas especializadas, que se ubican subendocárdicamente y se diferencian de las células Miocardio de los atrios miocárdicas generales “de trabajo”. Es mucho más delgado. Se distinguen, sin embargo, fibras El sistema de conducción del corazón comprende dos partes: propias y fibras comunes. Las primeras son anulares, dispuestas alrededor de los orificios venosos. Las segundas, ansiformes, se – El nodo sinoatrial, situado en la pared del atrio derecho. extienden de un punto a otro del anillo orificial. Cierto número – El conjunto atrioventricular, en el cual se distinguen el de espesamientos musculares se han identificado en la pared de nodo atrioventricular, el fascículo atrioventricular y sus los atrios [aurículas], sobre todo en el derecho (fig. 76-20). ramas derecha e izquierda y los ramos subendocárdicos. Estos espesamientos no tienen valor funcional evidente; sin embargo, deberán recordarse los siguientes: Nodo sinoatrial [sinusal o de Keith y Flack] – Músculos pectíneos, que refuerzan las aurículas [orejuelas] y Lo describieron en el mismo año Keith y Flack y Koch (fig. 76- la parte adyacente del atrio. 22). Es una formación delgada, aplastada y alargada, en forma de – Fascículo de la cresta terminal, que es un punto de referen- huso. Su extremidad superior se halla adelante y a la derecha del cia del nodo sinoatrial en la pared del atrio derecho. orificio de la vena cava superior, en el atrio derecho. Desciende – Tendón de la válvula de la vena cava inferior, estructura verticalmente por dentro de la cresta terminal y desaparece en fibrosa en el piso del atrio derecho, punto de referencia del el tercio inferior de la pared del atrio. Superficial arriba, se acer- nodo atrioventricular. ca por abajo al endocardio. Pertenece así a la porción sinusal – Limbo de la fosa oval, que limita la fosa oval del atrio dere- del atrio: el seno de las venas cavas. Aquí aparecen las primeras Fascículo atrioventricular Rama izquierda del fascículo atrioventricular (Fascículo internodal) Rama derecha del fascículo atrioventricular Fascículo atrioventricular V. cava superior Nodo atrioventricular Nodo sinoatrial Nodo atrioventricular (Fascículo internodal) V. cava inferior Ramos subendocárdicos Válvula del seno coronario Pared anterior del ventrículo derecho Valva septal de la atrioventricular Pared interventricular derecha [tricúspide] Fig. 76-22. Sistema de conducción del corazón. Vista lateral derecha (según Netter). ERRNVPHGLFRVRUJ  ERRNVPHGLFRVRUJ Corazón 879 Porción membranosa Válvula aórtica del tabique interventricular Aorta ascendente Rama izquierda del Atrio izquierdo fascículo atrioventricular Válvula atrioventricular izquierda (mitral) Ventrículo izquierdo Ramos subendocárdicos Fig. 76-23. Rama izquierda del fascículo atrioventricular. Vista lateral izquierda (según Netter). contracciones del tubo cardíaco embrionario. Aquí terminan las cubierta por el endocardio de su cara izquierda, en la vertical últimas contracciones del corazón que muere. al eje del espacio entre las valvas semilunares aórticas derecha Entre el nodo atrioventricular y el nodo sinoatrial se des- y posterior. Difícil de aislar, esta rama parece ramificarse en un cribieron vías de conducción internodales. En la actualidad, se fascículo anterior y uno posterior, destinados a cada uno de los considera que estas vías no están constituidas por tejido mio- músculos papilares del ventrículo izquierdo. cárdico especializado; por lo tanto, se descarta la presencia de vías de conducción especializadas internodales e interatriales. El cirujano que opera las comunicaciones interventriculares altas o procede al reemplazo de la válvula atrioventricular dere- Conjunto atrioventricular cha [tricúspide] tiene en cuenta la presencia del fascículo atrio- ventricular. Muy próximo al endocardio, marginando el orificio anormal de los “defectos” septales, el fascículo atrioventricular Nodo atrioventricular [de Aschoff-Tawara] corre el riesgo de ser incluido en los puntos de sutura. Está situado en la pared del atrio [aurícula] derecho, en una zona triangular limitada por atrás por el orificio del seno coro- Ramos subendocárdicos [red de Purkinje] nario; abajo y a la izquierda, por la inserción de la valva septal de la válvula atrioventricular derecha [tricúspide], y me- Es la dispersión en las paredes de los ventrículos de las fibras dialmente, por el tendón de la válvula de la vena cava in- emanadas del fascículo atrioventricular. Algunas de esas fibras ferior (fig. 76-22). Se encuentra en el tabique atrioventricular. son libres, cubiertas por el endocardio, y adquieren el aspecto de Comprende una porción de fibras dispuestas en abanico (nodo cuerdas tendinosas (falsas cuerdas del corazón). de Zahn), situadas a la derecha, que se condensan en un conjun- to izquierdo más denso. Desde la extremidad izquierda parten: Vascularización Cada uno de los elementos constitutivos del sistema de coman- Fascículo atrioventricular [fascículo de His] do del corazón dispone de una vascularización propia. El nodo si- Su tronco, de 3 mm de ancho y aproximadamente de 10 a noatrial recibe ramas de las arterias auriculares, en general, de la 12 mm de largo, se dirige hacia adelante, arriba y a la izquierda arteria coronaria derecha, pero a veces también de la izquierda. (figs. 76-22 y 76-23). Sigue sobre el flanco derecho del septo El nodo atrioventricular y el fascículo atrioventricular son irri- [tabique] del corazón, la inserción de la valva septal de la válvula gados por las ramas interventriculares septales, provenientes de la atrioventricular derecha [tricúspide]; llega así a la parte anterior rama interventricular posterior, rama de la coronaria derecha. e inferior de la porción membranosa del septo [tabique] in- Las ramas del fascículo atrioventricular reciben ramas de las terventricular, donde se divide en dos ramas: arterias interventriculares septales, provenientes de la rama in- terventricular anterior (coronaria izquierda). – Rama derecha: sigue el trayecto de la trabécula septomar- La trombosis de las arteriolas destinadas al sistema de con- ginal, bajo el endocardio, lo que la conduce hasta la base de ducción altera gravemente el funcionamiento de este sistema y los músculos papilares en contacto de los cuales se ramifica. perturba la coordinación de las contracciones cardíacas (disocia- – Rama izquierda: atraviesa el septo interventricular y aparece ción atrioventricular, bloqueo de rama, etc.). ERRNVPHGLFRVRUJ  ERRNVPHGLFRVRUJ 880 Sistema cardiovascular V. cava superior A. coronaria izquierda R. circunfleja Aorta ascendente 1.ª r. interventricular septal R. interventricular anterior Aurícula [orejuela] derecha R. lateral A. coronaria derecha R. del cono arterioso R. del cono arterioso R. ventricular anterior R. marginal derecha R. interventricular anterior Fig. 76-24. Arterias coronarias. Vista anterior. VASCULARIZACIÓN DEL CORAZÓN Pasa así a la cara inferior, para situarse en el surco interventri- cular inferior, donde termina, agotándose al cabo de 2 o 3 cm. Las arterias y las venas del corazón se disponen en círculo Sumergida en el tejido adiposo, esta arteria está en relación alrededor del órgano: se las denomina vasos coronarios. Los íntima con la vena cardíaca magna. Con las dos ramas ter- linfáticos adoptan otra disposición. minales de la coronaria izquierda, esta vena forma un triángulo (Mouchet). Las ramas colaterales de la interventricular anterior son muy numerosas. Se las puede dividir en: Arterias coronarias – Arterias del ventrículo izquierdo: rama lateral, obli- En número de dos, la coronaria izquierda y la coronaria de- cua hacia abajo y a la izquierda, para la pared anterior del recha, no son semejantes y se las debe describir por separado. ventrículo izquierdo, puede dar ramas en número de cua- tro o seis que participan en la red de la punta del corazón. – Arterias del ventrículo derecho: hay dos principales, Arteria coronaria izquierda la rama del cono arterioso para la región izquierda del Se origina de la aorta, a la altura del borde libre de la valva cono arterioso del ventrículo derecho y la rama anasto- semilunar izquierda y en el seno aórtico [de Valsalva] corres- mótica para la marginal derecha. pondiente (figs. 76-24 y 76-25) Su calibre mide de 3 a 4 mm, – Ramas interventriculares septales: existe una decena término medio, en el adulto. Su trayecto la lleva primero detrás que se profundizan en el septo [tabique] interventricular del tronco pulmonar, luego a su izquierda y por último, abajo y y convergen hacia su centro geométrico. Algunas ramas adelante. Está oculta por la aurícula [orejuela] izquierda. Cubierta septales tienen también su origen en el segmento inferior por el pericardio seroso, la rodean formaciones adiposas y un rico terminal de la arteria. Irrigan los 2/3 anteriores del septo. plexo nervioso está en contacto con sus paredes. Luego de un B. Rama circunfleja: recorre la porción izquierda del surco corto trayecto, termina por bifurcación en una rama interven- coronario, rodeada por tejido adiposo subepicárdico, muy tricular anterior y una rama circunfleja. próxima al anillo fibroso izquierdo; se encuentra oculta en su parte inicial por la base de la orejuela izquierda. La acompaña Ramas colaterales la vena cardíaca magna. Termina a través de ramas atrio- ventriculares en la cara inferior del ventrículo izquierdo, Cortas y finas, tienen un destino vascular (paredes de la aor- habitualmente sin alcanzar el surco interventricular posterior. ta y del tronco pulmonar), atrial [auricular] para el atrio [aurícu- Sus ramas colaterales, muy numerosas, pueden clasificarse la]izquierdo y adiposa [arteria adiposa izquierda de Vieussens]. en: – Ramas atriales [auriculares]: se distinguen las ramas Ramas terminales atriales [auriculares] anteriores, que recorren la cara A. Rama interventricular anterior: sigue en un trayecto muy anterior del atrio [aurícula] izquierdo y pueden llegar a la sinuoso el surco interventricular anterior. Llega al borde an- parte anterior del atrio [aurícula] derecho; puede dar una teroinferior del corazón emitiendo numerosas ramas, lo que rama del nodo sinoatrial (45%); una rama atrial [au- reduce su calibre. Contornea este borde a 1,5 cm aproxima- ricular] intermedia para la cara posterior de la aurícula damente por detrás y a la derecha de la punta del corazón. izquierda; una rama atrial anastomótica para el tabique ERRNVPHGLFRVRUJ  ERRNVPHGLFRVRUJ Corazón 881 interatrial, que se anastomosa con ramas de la coronaria A. coronaria izquierda Aorta ascendente derecha. Cono arterioso V. cava – Ramas ventriculares: descendentes, mucho más volu- superior minosas que las precedentes; se agrupan en: una rama marginal izquierda, larga y sinuosa, para el borde iz- R. interventricular quierdo del corazón; rama posterior del ventrículo anterior izquierdo para la cara inferior del ventrículo, en número y disposición variables; ramas ventriculares anteriores izquierdas, cortas e inconstantes. Arteria coronaria derecha Su origen está en la aorta, inmediatamente a la altura del borde de la valva semilunar derecha y del seno aórtico co- rrespondiente (figs. 76-24 y 76-26). Tiene un calibre (3 a 4 mm, V. pulmonares término medio) sensiblemente igual al de la coronaria izquierda. izquierdas Su trayecto la conduce hacia abajo, hacia adelante y a la dere- V. cardíaca magna cha, y comprende tres segmentos: R. circunfleja Ramas laterales R. marginal izquierda – Preatrial, que va desde su origen hasta el borde anteroinfe- rior del corazón. Fig. 76-25. Arterias del corazón. Vista anterolateral izquierda. – Infraatrial, donde prosigue su camino en la porción derecha del surco coronario. – Interventricular posterior, acodada en ángulo recto con el segmento precedente. Aquí la arteria se denomina rama in- disposición, delgadas y de trayecto rectilíneo; se las divide terventricular posterior, que constituye su rama terminal. en: Esta rama tiene relaciones muy cercanas con la vena del mis- – Arterias anteriores, en relación con la aurícula [orejuela] mo nombre y el seno coronario, donde esta vena termina. derecha; una de ellas se distingue a menudo por su lon- gitud: la rama del nodo sinoatrial, que irriga al nodo En las otras partes de su trayecto, la arteria está sumergida en sinoatrial en el 55% de los casos. el tejido adiposo, libre de relaciones venosas importantes, pero – Ramas atriales [auriculares] para la cara derecha, que rodeada de un rico plexo nervioso. ascienden por la cara lateral de la aurícula derecha. – Rama atrial intermedia, para la cara posterior del atrio Ramas colaterales [aurícula] derecho. Tienen destino vascular, atrial [auricular], ventricular y septal. C. Ramas ventriculares: son descendentes, a menudo sinuo- sas, más voluminosas que las precedentes. Se distinguen: A. Ramas vasculares: son finos vasos para la pared de la aorta, – Las arterias ventriculares anteriores: entre ellas se dis- del tronco pulmonar y el cono arterioso. tingue la rama del cono arterioso, que lo irriga desde la B. Ramas atriales [auriculares]: ascendentes, variables en su derecha. R. circunfleja de la a. coronaria izquierda Seno coronario R. posterior del ventrículo izquierdo V. cava inferior R. interventricular posterior V. interventricular posterior A. coronaria derecha R. marginal derecha Fig. 76-26. Arterias del corazón. Vista inferior. ERRNVPHGLFRVRUJ  ERRNVPHGLFRVRUJ 882 Sistema cardiovascular – La rama marginal derecha, de trayecto casi horizontal, Distribución intramiocárdica. Territorios coronarios en dirección a la punta del corazón. La red arterial del músculo cardíaco es extremadamente rica – Las ramas atrioventriculares, menos voluminosas, más en la medida de las necesidades energéticas de este músculo. La cortas; las ramas que están destinadas a la cara inferior del de los ventrículos con paredes más gruesas es más densa que la ventrículo derecho descienden desde el surco coronario. de los atrios [aurículas]. También del surco coronario, pero con dirección ascen- Dos problemas anatómicos tienen particular importancia por dente, se origina la rama del nodo atrioventricular. En su interés fisiológico y fisiopatológico: el del territorio respec- forma inconstante, la coronaria derecha, puede dar origen tivo de cada una de las dos arterias coronarias y el de las anas- a la rama posterolateral derecha que irriga parte de la tomosis entre las dos fuentes de sangre arterial. cara inferior del ventrículo izquierdo. La importancia de estos problemas está materializada en D. Ramas interventriculares septales: provienen de la rama numerosos trabajos anatómicos. Las técnicas que se han pues- interventricular posterior y se profundizan en el septo [tabi- to a punto para resolverlos son, esencialmente: la disección, el que], cuyos tercios posterior e inferior irrigan. examen de piezas diafanizadas por método de Spalteholtz, la in- yección de productos radiopacos (Mouchet), la inyección de sus- Ramas terminales tancias plásticas que permiten la corrosión del corazón (Latarjet, Corresponden a las arterias que nacen de la coronaria dere- Ruiz Liard, Niveiro, entre otros), las coronariografías en el ser vivo. cha en el segmento interventricular posterior. Existen numero- sas variaciones. Cuando la arteria interventricular posterior Territorios de las arterias coronarias depende de la arteria coronaria derecha, que es la disposición Teniendo en cuenta las variaciones que se han descrito an- más frecuente, da origen a: tes, se puede decir que cada arteria coronaria irriga el lado del corazón correspondiente, pero cada lado del corazón toma una – Ramas para la pared inferior del ventrículo derecho. parte de su vascularización de la arteria opuesta (fig. 76-27). Por – Ramas interventriculares septales posteriores, cuyo territorio último, el tabique del corazón depende de las dos coronarias. se extiende al tercio posterior del tabique interventricular. Más exactamente: – Ramas para la cara inferior del ventrículo izquierdo. – La coronaria derecha irriga el atrio [aurícula] derecho, los tres Variaciones y anomalías cuartos derechos e inferiores del ventrículo derecho (incluido Se refieren al origen, al calibre y a la distribución de las arterias el músculo papilar posterior), la mitad derecha de la cara infe- coronarias. rior del ventrículo izquierdo (comprendida la mitad del mús- culo papilar posterior izquierdo) y el tercio posterior del septo Origen [tabique] interventricular. La arteria coronaria derecha irriga con mayor frecuencia ambos nodos del sistema de conduc- Por un tronco único: más o menos alto por encima de las ción cardíaca y el fascículo atrioventricular. valvas semilunares. A veces, con muy escasa frecuencia, de una arteria pulmonar. – La coronaria izquierda irriga el atrio [aurícula] izquierdo y una parte del atrio [aurícula] derecho (variable), el tercio iz- quierdo de la pared anterior del ventrículo derecho (incluyen- Calibre do el músculo papilar anterior), el ventrículo izquierdo, salvo la Existe siempre un equilibrio entre las dos arterias. Cuando su parte correspondiente a la coronaria derecha y los dos tercios calibre no es igual, la hipertrofia de una compensa la disminu- anteriores del tabique interventricular. ción de calibre de la otra. Es imposible determinar la parte que corresponde a las dos Distribución coronarias en lo que concierne al septo [tabique] interatrial, cuya Las variaciones son numerosas. Interesan: irrigación arterial es deficiente. – La longitud del tronco inicial. Anastomosis – El tipo de terminación (trifurcación de la arteria coronaria iz- Su existencia anatómica es indudable. Tienen un valor fisioló- quierda). gico discutible, dado que no pueden contrarrestar una obstruc- – El punto de terminación en la cara anterior o en la inferior del ción súbita de la otra coronaria. Se pueden dividir en: corazón. – Cuando la arteria circunfleja izquierda es corta y no llega a la A. Anastomosis de las ramas de una misma coronaria entre sí. cruz del surco coronario con los surcos interauricular e inter- B. Anastomosis intercoronarias entre la derecha y la izquier- ventricular, la coronaria derecha envía ramas más largas hacia da: son las más importantes. Se las encuentra, por orden de el sector izquierdo y viceversa. frecuencia decreciente: – La importancia de las ramas atriales [auriculares] izquierdas, – En el septo [tabique], en la pared de los ventrículos. destinadas al atrio [aurícula] derecho. – En el vértice del corazón. – En la porción posterior del surco coronario. El desarrollo de la cirugía del corazón ha permitido documen- – En el cono arterioso. tar el número de las variaciones o anomalías arteriales compro- – En la pared anterior de la aorta. badas y descritas. Acompañan a menudo a las malformaciones C. Anastomosis microscópicas intramiocárdicas, profun- cardíacas congénitas (Dubost). das. ERRNVPHGLFRVRUJ  ERRNVPHGLFRVRUJ Corazón 883 M. papilar anterior M. papilar anterior Ventrículo izquierdo Ventrículo derecho M. papilar posterior M. papilar posterior M. papilar septal Septo [tabique] interventricular Fig. 76-27. Territorios ventriculares de las arterias coronarias. En azul, el territorio de la arteria coronaria derecha. En rojo, el territorio de la arteria coronaria izquierda. En violeta, los territorios comunes a las dos arterias. D. Anastomosis extramiocárdicas: con los vasos del medias- El seno coronario recibe a veces la vena oblicua del atrio tino y los vasa vasorum de los grandes vasos (Lascano, Ruiz [aurícula] izquierdo; luego, la vena posterior del ventrículo Liard). izquierdo, la vena interventricular posterior y, por último, la vena cardíaca menor, procedente del borde derecho del cora- Estas anastomosis pueden desarrollarse de modo considera- zón por la porción derecha del surco coronario. ble en caso de obliteración progresiva de una rama o bien del tronco de una de las dos arterias coronarias. Venas cardíacas anteriores y vena cardíaca menor Son venas que transcurren por la superficie del miocardio y Venas del corazón que desembocan en forma aislada en el atrio [aurícula] derecho a nivel del surco coronario por pequeños orificios denominados Su disposición no reproduce la de las arterias (figs. 76-25 foramina. Las más voluminosas son las venas ventriculares y 76-26). Comprenden un conjunto principal (vena cardíaca derechas. magna y seno coronario) y un grupo de venas independientes (pequeñas venas del corazón y venas cardíacas mínimas). Venas cardíacas mínimas [de Tebesio] Se originan en las paredes cardíacas y no aparecen en la su- Vena cardíaca magna y seno coronario perficie del corazón pues se abren directamente en las cavidades La vena interventricular anterior se origina a la derecha por pequeños orificios. Algunos de estos orificios desembocan de la punta del corazón, en el surco interventricular anterior, en las cavidades izquierdas, mezclando sangre “venosa” con san- cerca de la rama interventricular anterior de la arteria coronaria gre “arterial” de la circulación mayor (Pouilhes). izquierda. Sigue su borde derecho, la cruza por adelante, luego se separa para alcanzar la arteria circunfleja izquierda (triángulo de Mouchet) y se continúa como vena cardíaca magna, luego Linfáticos del corazón de recibir a la vena marginal izquierda. Recorre entonces el Se los denomina subendocárdicos, intramiocárdicos y surco coronario, situada en sentido superior a la arteria circun- subepicárdicos. Es sumamente difícil poner de manifiesto a los fleja. Algo antes de llegar a la cruz de la cara inferior se dilata primeros. Los segundos, descritos por Aagard, existen en estado bruscamente y forma el seno coronario. de capilares ampliamente anastomosados. Solo la red subepicár- El límite entre las dos partes venosas está marcado en el in- dica puede describirse con exactitud. Esta comprende: terior del vaso por un pliegue incompleto, denominado válvula del seno coronario [de Vieussens]. El seno coronario tiene por – Un conjunto izquierdo constituido por troncos que siguen encima la cara inferior del atrio [aurícula] izquierdo. Está situado el surco coronario, el surco interventricular anterior, y que se en la cara inferior del corazón. Mide aproximadamente 3 cm de reúnen en la unión de estos surcos. Dan origen a un colector largo y termina en el atrio [aurícula] derecho por el orificio del principal izquierdo, que sigue el borde izquierdo del tron- seno coronario, provisto de la válvula del seno coronario [de co pulmonar. Emergiendo de la base del corazón por su par- Tebesio] por abajo y lateral al nodo atrioventricular. te posterosuperior, alcanza los nodos traqueobronquiales inferiores por la vía del resto del mesocardio posterior (Ruiz Afluentes Liard y Pedemonte). La vena cardíaca magna recibe las venas de la pared ante- – Un conjunto derecho, originado en la cara inferior del cora- rior de los ventrículos y de la pared interventricular a través de zón, donde reúne los troncos linfáticos emanados del corazón la interventricular anterior. También recibe ramos auriculares derecho. Recorren de atrás hacia adelante la porción derecha izquierdos, entre los cuales la vena oblicua del atrio [aurícula] del surco coronario y dan origen a un colector principal de- izquierdo [de Marshall] representa allí todo lo que resta de la recho. Este se desliza entre la aorta y el tronco pulmonar, pasa vena cava superior izquierda, que el seno coronario prolonga por delante de la aorta y termina en los nodos linfáticos me- hasta el atrio [aurícula] derecho. diastinales anteriores derechos. ERRNVPHGLFRVRUJ  ERRNVPHGLFRVRUJ 884 Sistema cardiovascular N. vago derecho N. vago izquierdo Tronco simpático Tronco simpático derecho izquierdo Ramo inferior del plexo cardíaco Fig. 76-28. Plexo cardíaco. En el trayecto de estos diversos troncos linfáticos se ven, a ve- Nervios cardíacos del simpático ces, pequeños nodos linfáticos, en particular contra los grandes Están representados por tres nervios que tienen su origen vasos de la base. en los ganglios cervicales, superior, medio e inferior del tronco simpático. Los nervios cardíacos cervical superior y medio siguen a las arterias carótidas y contribuyen a formar los plexos RELACIONES cardíacos, pasando detrás de la aorta. El nervio cardíaco cer- Se estudian en conjunto con las relaciones del pericar- vical inferior, más posterior y más corto, llega también por de- dio). trás de la aorta. Nervios cardíacos del vago INERVACIÓN DEL CORAZÓN Se distinguen igualmente nervios cardíacos cervicales supe- riores e inferiores y nervios cardíacos torácicos. Estos son más Está asegurada por los dos sistemas, simpático y parasimpáti- difíciles de identificar que los nervios cardíacos del simpático, por co, del sistema nervioso autónomo. Comprende tres partes: el mayor número de raíces nerviosas que los forman. Los primeros – Los nervios cardíacos del simpático y del vago. nacen del segmento cervical del vago, a alturas variables. Los se- – Los plexos cardíacos donde estos nervios se reúnen. gundos provienen del nervio laríngeo recurrente a la derecha y del – Los nervios cardíacos originados en esos plexos. vago intratorácico a la izquierda. En cuanto a los nervios torácicos, se originan del nervio laríngeo recurrente a la izquierda y del vago intratorácico a la derecha. La mayor parte de los nervios cardíacos Nervios cardíacos del simpático del vago (pero no todos) pasan delante de la aorta. y del vago Nacen lejos del corazón y son netamente distintos entre sí Plexos cardíacos (fig. 76-28). Llegados al arco aórtico, los nervios cardíacos del simpático y del vago se comunican ampliamente entre sí (fig. 76-28). Forman ERRNVPHGLFRVRUJ  ERRNVPHGLFRVRUJ Corazón 885 un plexo superficial anterior, preaórtico, y un plexo pro- Se notará que los nervios de las arterias coronarias pertene- fundo posterior, retroaórtico. Estos dos plexos se comuni- cen al grupo nervioso de la raíz [pedículo] arterial. Todos nacen can entre sí por ramas que pasan debajo del arco aórtico. Así se en los plexos preaórtico y subaórtico. Es posible alcanzarlos qui- constituye un grupo nervioso, el plexo subaórtico. Este se halla rúrgicamente sea alrededor de una u otra de las arterias corona- situado medialmente al ligamento arterioso, arriba y a la dere- rias o en los plexos de origen, en particular del plexo preaórtico cha de la arteria pulmonar izquierda. El ganglio cardíaco superior (Amulf ). [Wrisberg], cuando existe, se encuentra aquí; el ganglio cardíaco inferior está situado a nivel de la cara posterior del atrio [aurícula] Nervios de la raíz [pedículo] venosa izquierdo [plexo ganglionado de Perman]. Proceden de las porciones inferiores (intratorácicas) del vago y del tronco simpático. Pasan por detrás de la bifurca- Ramos de los plexos cardíacos ción del tronco pulmonar. Algunos llegan al miocardio si- guiendo la vena cava inferior; otros siguen la cara posterior Se disponen en dos grupos, donde los nervios continúan co- del atrio [aurícula] izquierdo, del atrio [aurícula] derecho o la municándose ampliamente. cara inferior de los ventrículos. Estos nervios tienen un trayec- to independiente del de las arterias del corazón y abordan a Nervios de la raíz [pedículo] arterial este penetrando por la persistencia del resto del mesocardio Estos se reúnen alrededor de la aorta y del tronco pulmonar, posterior. tanto delante como atrás de estos. Son nervios mixtos en los que se reúnen fibras vagales y simpáticas. Por el estudio de su Distribución intracardíaca desarrollo se ha demostrado que estas fibras se originan en la Comprende una red subepicárdica superficial y redes pro- parte superior de los troncos de donde emanan. Llegados a fundas que se unen en el miocardio para constituir una red la base del corazón, los nervios de la raíz [pedículo] arterial se subendocárdica. En su trayecto, los nervios del corazón presen- agrupan alrededor de las arterias coronarias, para las cuales tan numerosos engrosamientos, a menudo microscópicos. constituyen una vaina nerviosa densa. ERRNVPHGLFRVRUJ  ERRNVPHGLFRVRUJ 77 Pericardio El pericardio es un saco fibroseroso que envuelve al corazón, triangular, cuyo vértice está a la izquierda y su base, a la derecha. a la raíz arterial que parte de él y a las raíces venosas que a él En la parte anterior de este triángulo, las fibras tendinosas del llegan. El pericardio está formado por dos partes: músculo y las fibras pericárdicas están íntimamente reunidas. El borde posterior e izquierdo del triángulo pasa algo por delante – El pericardio fibroso. de la escotadura del centro tendinoso. El borde derecho es lige- – El pericardio seroso. ramente oblicuo hacia atrás y medialmente, en la unión de los folíolos anterior y derecho. En la base del pericardio, su ángulo posterior y derecho PERICARDIO FIBROSO corresponde a la vena cava inferior, que penetra en el atrio [aurí- Es un saco en forma de cono o de pirámide hueca (fig. 77-1), cula] derecho luego de un trayecto intrapericárdico muy corto. con base inferior y vértice superior (fig. 77-2). Exteriormente se Una gran parte de esta base del pericardio queda separada presenta blanquecino, formado por fibras entrecruzadas u orien- del diafragma por un tejido conectivo: se lo denomina “espacio tadas de manera diversa. Su cara externa está tapizada, sobre todo de Portal”. Esta es la región del mediastino, situada por detrás de por adelante y a los lados, por formaciones adiposas, a menudo es- la zona de adherencia del pericardio al diafragma. Es un ángulo pesas. Su cara interior o profunda está tapizada por la hoja parie- diedro delimitado por el centro tendinoso, de manera parcial; el tal del pericardio seroso. Sus dimensiones varían con la edad pericardio, por arriba, y el esófago por atrás. y, según los individuos, dependen de las dimensiones del corazón y de los grandes vasos. Se pueden describir: una base, cuatro caras (anterior, poste- Cara anterior rior, derecha e izquierda) y un vértice. Se extiende desde el diafragma, por abajo, hacia la raíz vas- cular de la base del corazón, por arriba. Esta cara del pericardio tiene una forma triangular, cuyo ángulo más agudo es inferior Base e izquierdo y corresponde al vértice del corazón. Como la cara Se aplica sobre la convexidad del diafragma (fig. 77-3). Existe correspondiente del corazón, esta se extiende oblicua de abajo aquí una zona de adherencia que corresponde al folíolo an- hacia arriba y de adelante hacia atrás. Está, pues, más alejada de terior del centro tendinoso del diafragma. El contacto del la pared torácica en su parte superior. La cara fibrosa anterior es pericardio sobre el diafragma adopta una forma irregularmente bastante delgada para que se perciba a su través la saliente de Aorta ascendente A. pulmonar derecha Seno transverso Seno oblicuo Atrio izquierdo Ventrículo izquierdo Fig. 77-1. Corte sagital esquemático del corazón. Disposición general del pericardio (según Milhiet). ERRNVPHGLFRVRUJ  ERRNVPHGLFRVRUJ Pericardio 887 V. braquiocefálica izquierda A. torácica interna V. braquiocefálica derecha Arco aórtico V. cava superior N. frénico derecho Inserción aórtica del pericardio A. pulmonar izquierda A. pericardiofrénica derecha Tronco pulmonar Pleura parietal izquierda, Pleura parietal derecha, porción mediastínica porción mediastínica Pericardio fibroso A. pericardiofrénica izquierda Centro tendinoso del diafragma Fig. 77-2. Pericardio fibroso, vista anterior. Las pleuras parietales (porción mediastínica) han sido reclinadas a la derecha y a la izquierda. los grandes vasos y la de las partes del corazón a las que cubre. rior, siguiendo una línea oblicua hacia arriba y a la izquierda. Esta cara comprende, así, una parte inferior o cardíaca y una Pasa enseguida sobre la cara anterior del arco aórtico y alcanza parte superior o vascular. Se extiende, por arriba, hasta la línea su punto culminante delante del origen del tronco braquio- de continuación del pericardio sobre los grandes vasos. cefálico. La inserción desciende entonces en forma oblicua abajo y a la izquierda, pasa por delante de la arteria pulmonar izquierda y llega a la cara izquierda del corazón, donde el peri- Cara posterior cardio rodea la vena pulmonar superior izquierda cerca de su Es convexa. En sentido vertical se extiende desde el diafragma terminación. hasta la arteria pulmonar derecha. En sentido transversal, de una – Atrás, el pericardio fibroso asciende hasta la cara posterior de raíz [pedículo] pulmonar a otra, en particular entre las venas pul- la arteria pulmonar derecha, sobre la cual termina por haces monares derechas e izquierdas. Es menos alta que la cara anterior. fibrosos bastante laxos, entremezclados con formaciones co- nectivas mediasténicas. A la izquierda, pasa por debajo de la arteria pulmonar izquierda y asciende para encontrar la línea Cara derecha de inserción anterior. Es vertical y bastante estrecha, va desde el diafragma, por abajo, hasta la vena cava superior, por arriba. Esta cara reúne Relaciones del pericardio fibroso la cara anterior y la cara posterior, configurando un canal por debajo de la arteria pulmonar derecha. La atraviesan las venas con los grandes vasos pulmonares derechas. Los trabajos de Cordier demostraron que las adherencias del pericardio fibroso a los grandes vasos de la base del corazón (ve- nas cavas, venas pulmonares, arterias pulmonares y aorta) asegu- Cara izquierda ran una verdadera continuidad entre los elementos fibrosos del Se adapta a la forma del borde izquierdo del corazón. Es pericardio y la vaina perivascular. Esta continuidad está marcada convexa en todos los sentidos. Oblicua hacia arriba y atrás, está por un adelgazamiento progresivo del tejido conectivo y resulta atravesada por las dos venas pulmonares izquierdas. particularmente evidente a nivel de los vasos pulmonares, a los cuales les constituye una envoltura que se prolonga en las raíces pulmonares, derecha e izquierda. Vértice Truncado, está representado por una circunferencia que rodea los vasos que emergen de la base del corazón (fig. 77-4): Medios de fijación del pericardio El saco pericárdico y el corazón contenido en él son relati- – Adelante, la línea de terminación del saco pericárdico sobre vamente móviles dentro de la cavidad torácica. Pueden despla- los vasos parte desde el borde derecho de la vena cava supe- zarse en sentido vertical, pero también, y sobre todo, en sentido ERRNVPHGLFRVRUJ  ERRNVPHGLFRVRUJ 888 Sistema cardiovascular Fig. 1089 (pág. 1036) V. cava inferior Centro tendinoso Bandeleta semicircular inferior Folíolo anterior Porción costal del diafragma Folíolo izquierdo Esófago Porción lumbar del diafragma Aorta Fig. 77-3. Zona de adherencia frenopericárdica, vista superior. transversal (desplazamientos provocados sea por retracciones trayecto en el tórax, lo que mantiene al corazón muy cerca del pleuropulmonares o por derrames en las cavidades pleurales). diafragma. Sin embargo, cierta fuerza es proporcionada por dos elementos esenciales: la continuidad del pericardio sobre los grandes vasos, Otros ligamentos que se mencionó antes, y la adherencia del pericardio al diafrag- – Ligamentos esternopericárdicos: son láminas fibrosas sa- ma. Los ligamentos pericárdicos son más accesorios y se des- gitales, que se extienden desde la cara posterior del manubrio cribirán brevemente (fig. 77-5). y del cuerpo del esternón hasta la cara anterior del pericardio fibroso, en casi toda su altura. Su distinción en un ligamento Ligamentos frenopericárdicos superior y un ligamento inferior es bastante artificial. La superficie de unión entre el diafragma y el pericardio está – Membrana broncopericárdica: es una lámina vertical de circunscrita por ligamentos periféricos denominados ligamentos tejido conectivo unida al pericardio. Se extiende entre la bifur- anterior, lateral derecho y lateral izquierdo. Rodean la zona de cación de la tráquea, los bronquios principales, los ligamentos separación del plano frenopericárdico, ocupada por el tejido pulmonares y el diafragma. Sus fibras de colágeno forman una que ya se ha descrito. No se debe olvidar, además, que la vena malla y, por su disposición, solidariza los movimientos de los cava inferior, conectada a los bordes de su foramen diafragmáti- órganos respiratorios con los del cuello. co, desemboca en el atrio [aurícula] derecho, luego de un corto – Ligamento vertebropericárdico: existe un conjunto de trac- V. braquiocefálica izquierda A. subclavia izquierda V. braquiocefálica derecha A. carótida común izquierda Tronco braquiocefálico Aorta ascendente V. cava superior Tronco pulmonar Aurícula [orejuela] izquierda Aurícula [orejuela] derecha Fig. 77-4. Inserción del pericardio fibroso sobre los grandes vasos, vista anterior (según Milhiet). ERRNVPHGLFRVRUJ  ERRNVPHGLFRVRUJ Pericardio 889 Lig. vertebropericárdico Aorta Fascículo anterior Fascículo posterior N. vago derecho V. cava superior Lig. esternopericárdico superior Raíz pulmonar derecha V. ácigos Pericardio fibroso N. frénico derecho Lig. frenopericárdico derecho Lig. esternopericárdico inferior Diafragma Lig. frenopericárdico Fig. 77-5. Ligamentos del pericardio, vista lateral derecha. tos fibrosos entre el pericardio y la columna vertebral. Se exten- ricardio fibroso de modo demasiado íntimo como para poder derían de la hoja prevertebral de la fascia cervical inferior y de la separarlos por disección. columna torácica superior a la cara posterior del pericardio. – Lámina tirotimopericárdica: prolonga hacia abajo la vaina tiroidea, según un dispositivo bastante complejo, sometido a Lámina visceral numerosas variaciones. Su presencia evoca las relaciones ínti- Está aplicada sobre el corazón y los grandes vasos: mas que unen el timo, contenido en la celda tímica, con la cara anterior del pericardio fibroso. A. Sobre el corazón: se denomina epicardio. Está sólida- – Aparato adiposo pericárdico: no se lo puede considerar mente unida al miocardio, pero se separa de este cuando como un elemento de fijación, pero estas formaciones adipo- cubre las arterias y venas coronarias que, como se sabe, sas están a menudo muy desarrolladas, en especial sobre las están rodeadas por almohadillas adiposas. Los vasos del partes laterales e inferiores del pericardio fibroso interpuestas corazón están, pues, comprendidos entre el miocardio y entre este y la pleura (porción mediastínica). Estas formaciones el epicardio. adiposas pueden dar origen a formaciones disembrioplásicas B. Sobre los grandes vasos (fig. 77-6) que llegan al cora- denominadas “quistes pleuropericárdicos”. zón o salen de él, el pericardio seroso tapiza sus paredes y define así lo que se designa la posición intrapericárdica PERICARDIO SEROSO de esos vasos. Su disposición varía con el vaso considera- do. Según Milhiet y Jager, se pueden distinguir: Como todas las serosas, el pericardio seroso constituye una envoltura que comprende dos láminas: una lámina visce- – Vasos libres, que disponen de un revestimiento seroso ral (interna) o epicardio, que tapiza íntimamente el corazón y los que los rodea en su totalidad. vasos adyacentes, y una lámina parietal (externa) que tapiza – Vasos sésiles: aquí una parte de la pared vascular está la cara profunda del pericardio fibroso. Entre estas dos hojas se privada de revestimiento, lo que la hace adherir a la par- encuentra la cavidad pericárdica. En las raíces arteriales y ve- te fibrosa del pericardio. nosas, las dos hojas se continúan una con la otra, siguiendo una – Vasos pediculados: en este caso, el vaso está unido al línea sinuosa denominada línea de reflexión. pericardio fibroso por un verdadero meso formado por dos hojas acoladas del pericardio seroso. Lámina parietal Se pueden notar dos detalles interesantes en la superficie del Extremadamente delgada, tapiza la cara profunda del pe- pericardio visceral: ERRNVPHGLFRVRUJ  ERRNVPHGLFRVRUJ 890 Sistema cardiovascular Raíz arterial La línea de reflexión sigue aquí en forma bastante exacta la línea de inserción del pericardio fibroso, tal como se ha descrito antes, por lo menos en su parte anterior. Su punto más alto está situado a 2 cm por encima del origen del tronco braquiocefálico. Desciende abajo y a la izquierda, cruza la cara anterosuperior de la aorta pasando delante del ángulo de bifurcación del tronco pulmonar y luego a la izquierda de la bifurcación del tronco pul- monar. Pasa en seguida bajo esta arteria, a la cual sigue por su A cara inferior. Luego se dirige de izquierda a derecha siguiendo la cara inferior de la arteria pulmonar derecha, formando el techo del seno transverso. Cruza luego la cara inferior del arco aórtico, para emerger sobre su cara derecha y ascender por esta en dirección al tronco braquiocefálico (fig. 77-8) hasta llegar a su punto de partida. Raíz venosa Aquí la línea de reflexión es muy compleja: comienza sobre B la cara anterior de la vena cava superior, a 2 cm por encima de la aurícula (figs. 77-9 a 77-11). Desciende oblicuamente abajo y a la derecha para pasar a la cara posterior de la vena cava supe- rior. Se dirige en seguida abajo y a la derecha, cruzando la cara anterior de la vena pulmonar superior derecha. Desciende ver- ticalmente y pasa delante de la vena pulmonar inferior derecha para llegar a la cara posterior de la vena cava inferior. Rodea por completo esta vena por sus caras anterior e izquierda, excepto en su parte posterior, donde dispone de un verdadero meso. La línea de reflexión serosa asciende entonces a la cara posterior de la vena pulmonar inferior derecha, cerca de su terminación en el C atrio [aurícula] izquierdo. Se apoya sobre la cara posterior de este atrio, medial, y al llegar a la izquierda de la terminación de la vena pulmonar superior derecha, la línea de reflexión se inclina hacia la izquierda, en sentido transversal, hasta la desembocadura de la Fig. 77-6. Relaciones del pericardio con los vasos que vena pulmonar superior izquierda. Detrás de las venas pulmona- salen del corazón o que llegan a este. En verde, pericardio res, donde desciende, unas veces en forma vertical, otras oblicua, fibroso; en celeste, pericardio seroso. A. Disposición simple: por la cara posterior del atrio [aurícula] izquierdo. Abajo, contor- el pericardio fibroso es prolongado por la vaina fibrosa nea el borde inferior de la vena pulmonar inferior izquierda y as- a lo largo del vaso. B. El receso [fondo del saco] seroso ciende por la cara anterior de las dos venas pulmonares, para se encuentra desdoblado. C. Formación de una zona de llegar a la cara superior de la vena pulmonar superior izquierda. adherencia entre el pericardio fibroso y la vaina vascular. La línea de reflexión se dirige hacia la derecha, siguiendo el bor- de posterosuperior del atrio izquierdo, y llega tomando contacto con la cara posterior e izquierda de la vena cava superior, en su terminación en el atrio derecho, describe luego un codo hacia 1. Con la denominación de pliegue preaórtico (Concato) se adelante en la pared izquierda de la vena cava, asciende y llega describe un engrosamiento de la hoja visceral, situado en la a su punto de partida en la cara anterior de la vena cava superior pared anterior del arco aórtico, formado por un tejido adiposo (fig. 77-7). y conectivo. 2. El pliegue de la vena cava izquierda [vestigial de Marshall] (fig. 77-12) (descrito por primera vez por Theile) se encuen- Cavidad pericárdica tra por debajo de la arteria pulmonar izquierda. Reúne la vena La cavidad pericárdica es el espacio comprendido entre pulmonar superior izquierda con la cara anterior del atrio [au- las dos láminas del pericardio seroso. Este pequeño volumen rícula] izquierdo. Representa el vestigio de la “vena cava su- aumenta cuando se abre el pericardio o cuando un derrame perior izquierda” embrionaria, transformada en un pequeño (seroso, purulento, hemorrágico) se desarrolla en él. La cavidad cordón fibroso. pericárdica desaparece por completo en caso de fusión de las dos láminas serosas (sínfisis del pericardio). La mano introducida en esta cavidad puede rodear el corazón, como se hace para el Línea de reflexión del pericardio masaje cardíaco, por ejemplo. Pero la cavidad pericárdica está limitada por la reunión de esas dos láminas, a lo largo de las lí- seroso neas de reflexión, donde se forman varios recesos [fondos de La unión del pericardio seroso visceral con su lámina pa- saco], situados en contacto o alrededor de los grandes vasos. rietal se describe a nivel de las raíces arterial y venosa (fig. 77-7). La abertura anterior del pericardio expone un: ERRNVPHGLFRVRUJ  ERRNVPHGLFRVRUJ Pericardio 891 Reflexión del pericardio seroso Arco aórtico V. cava superior Aorta Receso anterior del pericardio Tronco pulmonar V. cava superior Seno transverso del pericardio Mesocardio V. pulmonar superior izquierda V. pulmonar superior derecha Receso interpulmonar Seno oblicuo del pericardio V. pulmonar inferior izquierda V. pulmonar inferior derecha Relieve esofágico Lámina parietal del pericardio seroso V. cava inferior Diafragma Lig. frenopericárdico anterior Fig. 77-7. Líneas de reflexión del pericardio seroso en las raíces arterial y venosa. Pared posterior del saco pericárdico, luego de la ablación del corazón. Receso anterior, preaórtico aurícula [orejuela] izquierda, sobre la cual se aplica la arte- Este asciende más o menos alto entre la parte anterior del ria coronaria izquierda. Arriba, atrás y lateralmente se am- arco aórtico, en una depresión cuyos bordes laterales descien- plía en dirección de la vena pulmonar superior izquierda y den oblicuamente a la derecha hacia la vena cava superior y a del pliegue de la vena cava izquierda. 2. El seno transverso propiamente dicho (fig. 77-8), po- la izquierda hacia el tronco pulmonar (fig. 77-4). Se llega así a see: nivel del borde superior de las aurículas [orejuelas]. Separando estas del conjunto formado por la aorta y la arteria pulmonar se – Una pared posteroinferior, formada por la pared descubre el seno transverso del pericardio. anterosuperior del atrio [aurícula] izquierdo, que desciende en vertiente suave hacia el origen de las dos Seno transverso del pericardio [de Theile] grandes arterias. Espacio transversal interpuesto entre la raíz arterial y el atrio – Una pared posterosuperior, constituida por la pared [aurícula] izquierdo. Abierto en sus dos extremidades, derecha anteroinferior de la arteria pulmonar derecha. e izquierda, el seno transverso está cerrado abajo y atrás por el – Una pared anterior (fig. 77-13), formada por el tron- tejido que reúne el tronco pulmonar, su bifurcación y sus dos co pulmonar y la aorta ascendente acoladas una a la ramas, al borde superior del atrio [aurícula] izquierdo (resto del otra. mesocardio posterior). Se pueden describir: – Una pared superior (fig. 77-14), formada a la izquier- da por la cara inferior del tronco pulmonar y de su 1. Orificio izquierdo (fig. 77-12): comprendido entre la bifurcación y a la derecha por la cara inferior del arco cara izquierda del tronco pulmonar y la cara interna de la aórtico. ERRNVPHGLFRVRUJ  ERRNVPHGLFRVRUJ 892 Sistema cardiovascular V. cava superior Pericardio seroso Aorta ascendente Tronco pulmonar Receso aórtico Receso anterior del pericardio Pericardio seroso Aurícula [orejuela] izquierda Seno transverso del pericardio Pericardio seroso Pericardio fibroso Tronco pulmonar Aurícula [orejuela] derecha Pericardio fibroso Aorta ascendente Pericardio seroso Cono arterioso Pericardio fibroso Fig. 77-8. Vista anterior del corazón una vez abierta la cavidad pericárdica y seccionados la aorta y el tronco pulmonar. Se han separado los extremos de los cortes. En azul, la aurícula derecha; en rosa, el atrio izquierdo. – Una pared derecha, representada por el adosamiento zón, pero estos dedos están separados por el espesor de la cara posterior de la vena cava superior a la cara del tejido situado entre el atrio [aurícula] izquierdo y anterior de la arteria pulmonar derecha. A este nivel, un la arteria pulmonar derecha: es el vestigio del meso- dedo, situado en la parte derecha del seno transverso, cardio posterior (Ruiz Liard y Goller). puede sentir el contacto de la mano derecha colocada 3. Orificio derecho (fig. 77-15): abierto entre el borde iz- en el seno oblicuo del pericardio, por detrás del cora- quierdo de la vena cava superior y el borde derecho de la V. braquiocefálica derecha V. braquiocefálica izquierda V. cava superior Aorta ascendente Bronquio principal derecho A. lobar superior derecha V. pulmonar superior derecha A. pulmonar derecha Aurícula [orejuela] derecha Receso interpulmonar V. pulmonar inferior derecha Pericardio fibroso reclinado A Fig. 77-9. Parte anterosuperior derecha de la cavidad pericárdica, vista anterior (según Milhiet). ERRNVPHGLFRVRUJ  ERRNVPHGLFRVRUJ Pericardio 893 V. cava superior Meso de la v. cava superior Seno transverso del pericardio V. pulmonar superior derecha Mesocardio Receso interpulmonar Seno oblicuo del pericardio V. pulmonar inferior derecha Meso de la v. cava inferior V. cava inferior Fig. 77-10. Disposición del pericardio seroso alrededor de las venas cavas y de las venas pulmonares derechas (según Milhiet). Vista posterior derecha. aorta ascendente. Este orificio está oculto, abajo, por la au- ceso se interpone entre ella y la cara anterior de la vena pulmonar rícula (orejuela) derecha, que se apoya sobre el origen de la superior derecha; más medialmente, se comprueba que entre la aorta. Se prolonga arriba por el espacio intercavoaórtico, vena cava superior y la arteria pulmonar derecha existe una adhe- en el fondo del cual se ve la arteria pulmonar derecha. rencia. La profundidad de este receso depende de la orientación de la vena pulmonar superior derecha (Ruiz Liard y Goller). El seno transverso permite al dedo, a una pinza, a una li- gadura o a un tubo elástico “dar la vuelta” a la raíz arterial e Seno oblicuo del pericardio [fondo de saco interrumpir el pasaje de la sangre en las dos grandes arterias. de Haller] Está situado detrás del corazón, detrás de la cara posterior, Receso retrocava [de Allison] vertical, detrás del atrio [aurícula] izquierdo (fig. 77-1). Descrito con anterioridad por Brock, puede descubrirse recli- Asciende más o menos alto, a veces hasta la cara posterior de nando a la izquierda la vena cava superior (fig. 77-9). Este re- la arteria pulmonar derecha (Ruiz Liard) que, con el mesocardio V. cava superior V. pulmonar superior izquierda V. pulmonar superior derecha V. pulmonar inferior izquierda V. pulmonar inferior derecha V. cava inferior Fig. 77-11. Disposición del pericardio seroso en la cara posterior del corazón. ERRNVPHGLFRVRUJ  ERRNVPHGLFRVRUJ 894 Sistema cardiovascular Pulmón izquierdo A. pulmonar izquierda A. pulmonar izquierda Receso pulmonar izquierdo Bronquio principal izquierdo Seno transverso Pliegue de la v. cava izquierda V. pulmonar superior izquierda Receso interpulmonar V. pulmonar inferior izquierda Fig. 77-12. Parte anterosuperior izquierda de la cavidad pericárdica, vista anterior (según Milhiet). posterior, lo separa del seno transverso. A los lados está limitado Arterias por los recesos venosos interpuestos entre las venas pulmonares. Sus orígenes son diversos (fig. 77-16): Abajo comunica ampliamente con la cavidad pericárdica. – Las arterias torácicas internas dan ramas anteriores largas y ramas laterales más cortas (Salmon). VASCULARIZACIÓN E INERVACIÓN – Las arterias pericardicofrénicas dan una serie de ramas la- terales u oblicuas, originadas en contacto con el nervio fréni- co, destinadas también a la pleura, a los nodos linfáticos y a las Vascularización formaciones adiposas parapericárdicas. La vascularización del pericardio es bastante rica, pero no es – Las arterias frénicas inferiores envían una pequeña arteria sistematizada. Proviene de los vasos del mediastino y de la pared al pericardio, que atraviesa el diafragma. torácica. Tendón del infundíbulo Tronco pulmonar Aorta ascendente Pericardio fibroso Aurícula [orejuela] derecha Aurícula [orejuela] izquierda Atrio [aurícula] derecho Seno transverso del pericardio Cresta terminal Pericardio seroso Septo [tabique] interatrial Atrio [aurícula] izquierdo V. pulmonar superior derecha V. pulmonar superior izquierda Seno oblicuo del pericardio Fig. 77-13. Corte horizontal esquemático de la base del corazón (según Paturet). Visto desde arriba. ERRNVPHGLFRVRUJ  ERRNVPHGLFRVRUJ Pericardio 895 Tronco pulmonar Seno transverso del pericardio Pericardio fibroso Lámina parietal del pericardio seroso Lámina visceral del pericardio seroso Seno oblicuo del pericardio Atrio [aurícula] izquierdo Lámina parietal del pericardio seroso Fig. 77-14. Corte sagital que pasa por la base del corazón a nivel del tronco pulmonar. Segmento derecho, vista izquierda del corte. – Existen también arteriolas que proceden de las arterias bron- Venas quiales, esofágicas, mediastínicas, así como de la arteria ti- Se distinguen un conjunto de venas posteriores, tributa- roidea ima. rias del sistema de las venas ácigos, y venas laterales drena- das por las venas frénicas superiores. Ramas independientes La disposición de estas arterias es la misma a la derecha y a la van directamente a la vena cava superior o a la vena braquio- izquierda. Se pueden distinguir, de acuerdo con Salmon, dos te- cefálica. rritorios: cuatro quintos dependen de la arteria torácica interna, el quinto restante pertenece a las otras ramas. Las ramas arteria- les, de diversos orígenes, se anastomosan entre sí en el espesor Linfáticos del pericardio. Pasando de un territorio a otro, estas anastomosis Los vasos linfáticos originados del pericardio son dre- establecen comunicaciones entre el sistema aórtico superior (ar- nados hacia los nodos linfáticos de las cadenas frénicas, tra- terias subclavias) y el sistema aórtico infradiafragmático (arterias queobronquiales inferiores, y hacia los nodos infradiafrag- frénicas inferiores). Estas también establecen un puente entre las máticos. arterias derechas e izquierdas. Vértice del receso aorticocava V. cava superior Fosita suprarterial A. pulmonar derecha Aorta ascendente Depresión subarterial V. cava superior Seno transverso del pericardio Aurícula [orejuela] derecha Fig. 77-15. Espacio intercavoaórtico, vista anterior (según Milhiet). ERRNVPHGLFRVRUJ  ERRNVPHGLFRVRUJ 896 Sistema cardiovascular V. braquiocefálica izquierda A. torácica interna V. braquiocefálica derecha Arco aórtico V. cava superior N. frénico derecho Inserción aórtica del pericardio A. pulmonar izquierda A. pericardiofrénica derecha Tronco pulmonar Pleura parietal izquierda, Pleura parietal derecha, porción mediastínica porción mediastínica Pericardio fibroso A. pericardiofrénica izquierda Centro tendinoso del diafragma Fig. 77-16. Pericardio fibroso, vista anterior. Las pleuras parietales (porción mediastínica) han sido reclinadas a la derecha y a la izquierda. Inervación RELACIONES DEL CORAZÓN Los nervios del saco fibroso y de la serosa parietal pertenecen Y DEL PERICARDIO a los tres sistemas: Contenido en el saco pericárdico, es por su intermedio como el corazón establece sus relaciones dentro de la cavidad torácica. 1. Cerebroespinal, por el frénico. Se estudian, pues, simultáneamente, las relaciones del corazón y 2. Parasimpático, por los vagos. del pericardio. 3. Simpático, por sus ramos cardíacos. La lámina serosa está iner- vada por el plexo subepicárdico, originado de los plexos peri- coronarios. Relaciones anteriores La parte anterior del corazón y del pericardio se relaciona ANATOMÍA FUNCIONAL DEL PERICARDIO con la pared torácica anterior (figs. 77-17 y 77-18). Un tercio de esta cara está a la derecha de la línea media y dos tercios, Una pequeña cantidad de líquido claro contenido en la cavi- a la izquierda. La proyección del corazón sobre la pared to- dad pericárdica favorece los movimientos de contracción (sísto- rácica anterior delimita la “región precordial” o “área cardíaca” le) y de relajación (diástole) del corazón. (véase Anatomía de superficie). La pared torácica anterior está Además, la serosa pericárdica está aislada de los otros ele- constituida en la línea media por el esternón, rodeado por mentos del mediastino por la lámina fibrosa, lo bastante resisten- su revestimiento perióstico, y cuyo tejido óseo es extremada- te para que el corazón pueda actuar de manera independiente. mente hemorrágico. Lateralmente, se encuentran los cartíla- Sin embargo, la proximidad inmediata de las pleuras y de los gos costales y las articulaciones condrocostales. Entre ellos se pulmones no impide al corazón ser sensible a las modificaciones interponen los bordes, los ejes vasculares torácicos internos, anatómicas patológicas y funcionales del sistema respiratorio. derecho e izquierdo. Algunos procesos patológicos pueden ocasionar la oclusión El abordaje quirúrgico del corazón utiliza la esternotomía de la cavidad pericárdica (sínfisis del pericardio y pericarditis mediana, la que se emplea con más frecuencia, incisiones de constrictivas). En estos casos, el funcionamiento del corazón está toracotomía derecha o izquierda, o la esternotomía transversa, muy dificultado (adiastolia). Esta situación puede imponer una que permite la abertura de los espacios intercostales derechos liberación quirúrgica del órgano (pericardiectomía). e izquierdos a este nivel. Esta incisión necesita la ligadura de los En otros casos, un derrame líquido puede conducir a la com- vasos torácicos internos de ambos lados. presión del corazón. El saco fibroso es bastante inextensible y el Más allá del plano parietal, el conjunto cardiopericárdico está aumento de líquido en la cavidad pericárdica puede conducir al casi enteramente oculto por los recesos pleurales anteriores, que “taponamiento”, que puede dificultar la función cardíaca al punto contienen el borde anterior de cada pulmón, en la separación de de imponer una punción y un drenaje de la cavidad pericárdica. los cuales aparece, sin embargo, un pequeño espacio libre. ERRNVPHGLFRVRUJ  ERRNVPHGLFRVRUJ Pericardio 897 Duramadre espinal I.a costilla Médula espinal Esófago Glándula tiroides Tráquea 3.ª vértebra torácica Pulmón derecho V. braquiocefálica izquierda Pleura derecha Tronco braquiocefálico Arco de la vena ácigos Pulmón derecho Arco aórtico Nodos traqueobronquiales inferiores Esternón Pulmón derecho Seno transverso del pericardio A. pulmonar derecha Atrio [aurícula] derecho Pericardio fibroso V. pulmonar inferior derecha Atrio [aurícula] izquierdo Septo interatrial Orificio de la v. cava inferior Diafragma Aorta torácica Hígado Fig. 77-17. Corte sagital mediano del tórax, vista izquierda del corte. –Arriba: los dos recesos pleurales se acercan progresivamente Relaciones posteriores uno a otro y forman un triángulo con base superior. En el área de este triángulo, el pericardio está separado de la superficie La cara posterior del corazón, en particular del atrio [aurícu- por tejido adiposo retroesternal y los vestigios del timo en el la] izquierdo, se relaciona a través del seno oblicuo del pericar- adulto. Los dos recesos pleurales, puestos en contacto entre sí, dio y el pericardio fibroso con el mediastino posterior (figs. pueden superponerse a veces (el receso izquierdo pasa delan- 77-17 y 77-18). Esta cara se extiende, en altura, desde el borde te del derecho). Ambos descienden en sentido vertical. superior de la 5.ª hasta la 9.ª o 10.ª vértebra torácica. –Abajo: los dos recesos pleurales se separan, el derecho algo En la línea media, el esófago está directamente en contac- oblicuo, el izquierdo netamente orientado a la izquierda, en to con el pericardio. Lo separa de este una vaina, pero la proximi- dirección del vértice del corazón. Aquí se encuentra la zona de dad de sus relaciones se utiliza en la práctica, sea para explorar pericardio libre de pleura, situada directamente en contacto el funcionamiento del atrio izquierdo (tomas de presión) o para con el esternón, tapizado por el músculo transverso del tórax. evaluar su grado de distensión (radiografías esofágicas de perfil), Una pequeña parte de esta zona corresponde a la extremidad sobre todo en la estrechez de la válvula atrioventricular izquierda más interna del 5.º espacio intercostal izquierdo (para mayores [mitral]. Los dos nervios vagos acompañan aquí al esófago. detalles, véase Topografía toracopleuropulmonar). La cara posterior del pericardio se prolonga lateralmente por los vasos pulmonares de cada pulmón, sobre los cuales se prolonga el pericardio fibroso. Relaciones inferiores Por intermedio del diafragma, el pericardio y el corazón se Relaciones laterales derechas relacionan con la parte más alta de la cavidad abdominal (fig. 77-19). A través del peritoneo se apoyan sobre la cara diafrag- La cara derecha del pericardio y del corazón es seguida en toda mática del hígado (lóbulo izquierdo), convexa, así como sobre su altura por el nervio frénico, acompañado por los vasos peri- una parte del fundus gástrico (así se explica la sintomatología cardiofrénicos (fig. 77-18). Este eje está situado inmediatamen- abdominal de ciertas afecciones cardiopericárdicas). te por delante de la raíz pulmonar derecha, en el fondo del Adelante y cerca de la línea media, la cavidad pericárdica espacio constituido por el pericardio y la cara interna del pulmón se relaciona con el triángulo esternocostal (por este espacio derecho tapizado por la pleura, porción mediastínica. Esta parte Larrey, cirujano de los ejércitos de Napoleón I, practicó la primera derecha, netamente convexa, disimula una parte de la raíz pul- punción del pericardio). monar. La cara mediastínica del pulmón derecho se dirige hacia ERRNVPHGLFRVRUJ  ERRNVPHGLFRVRUJ 898 Sistema cardiovascular A. torácica interna Receso costomediastínico Ventrículo derecho Esternón Atrio [aurícula] izquierdo Receso costomediastínico Ventrículo izquierdo A. coronaria derecha N. frénico izquierdo Aorta ascendente Atrio [aurícula] derecho Pericardio Lóbulo pulmonar superior izquierdo Fisura oblicua Lóbulo pulmonar medio N. frénico derecho Fisura oblicua V. pulmonar inferior derecha Lóbulo pulmonar inferior derecho Lóbulo pulmonar inferior izquierdo Esófago R. circunfleja N. vago derecho Lóbulo pulmonar inferior izquierdo Receso vertebromediastínico N. vago izquierdo V. ácigos Aorta torácica Tronco simpático torácico Tronco simpático torácico Cuerpo vertebral de T8 Conducto torácico Fig. 77-18. Corte horizontal del tórax que pasa por la 8.ª vértebra torácica. Segmento inferior del corte, visto desde arriba. adelante en el receso anterior derecho de la pleura por debajo de mente rica, los nervios del corazón, dispuestos a uno y otro lado del la raíz pulmonar derecha: el pericardio y la cara lateral de los atrios arco aórtico y que se reúnen en la región subaórtica, a la altura del [aurículas]. El atrio izquierdo alcanza aquí el lado derecho del saco ganglio cardíaco [de Wrisberg], contra el conducto arterial. pericárdico atraída por la vena pulmonar inferior derecha, y se pro- Arriba y atrás, el pericardio se relaciona con la separación de longa hacia el diafragma, en contacto con el ligamento pulmonar. los dos bronquios principales y con los nodos traqueobronquia- les inferiores. Relaciones laterales izquierdas La cara izquierda del pericardio y del corazón hace una mar- ANATOMÍA DE SUPERFICIE cada saliente en el hemitórax izquierdo (fig. 77-18). Esta salien- te se inscribe en la cara mediastínica del pulmón izquierdo, por La región precordial o área cardiopericárdica, como se ha vis- delante de la inserción del ligamento pulmonar en el lóbulo in- to, en los cuatro quintos de su extensión está situada a la izquier- ferior. Está separada del pericardio por la pleura, porción medias- da de la línea media. Los límites exactos de esta superficie son tínica, que cubre aquí el nervio frénico y los vasos pericardio- variables. Aquí se describe una disposición promedio. frénicos, cuya posición es más anterior que en el lado derecho. Esta región tiene la forma de un triángulo con base inferior y Como a la derecha, a la parte inferior de esta cara, situada atrás, la vértice superior, truncado, que responde a la parte mediana y a sigue por el ligamento pulmonar. la mitad del manubrio esternal. Los bordes de esta superficie son redondeados. Se describe una parte superior o vascular y una parte inferior o cardíaca (fig. 77-20). Relaciones del vértice El vértice del saco pericárdico que rodea los grandes vasos de Área vascular la base (vena cava superior, aorta, arterias pulmonares) está situado delante de la bifurcación traqueal. Este vértice se encuentra cerca Tiene la forma de una ojiva con vértice superior. Su base está del origen del tronco braquiocefálico a la derecha, pero se aleja limitada por una línea horizontal situada a la altura del segundo netamente de las otras ramas de la aorta para relacionarse con la espacio intercostal, línea que excede lateralmente el esternón en raíz pulmonar izquierda. Aquí llegan, formando una red extremada- 1 cm a cada lado. ERRNVPHGLFRVRUJ  ERRNVPHGLFRVRUJ Pericardio 899 Pulmón derecho Pericardio Cúpula diafragmática derecha Ventrículo derecho Pleura Centro tendinoso Pared torácica Pulmón izquierdo Pared torácica Pleura Peritoneo Bazo Hígado Estómago Vesícula biliar Aorta abdominal V. cava inferior Fig. 77-19. Relaciones del diafragma, corte coronal. Vista anterior. I.a costilla 2.a costilla a 3. costilla a Orificio del tronco pulmonar 4. costilla Orificio de la aorta 5.a costilla Orificio atrioventricular izquierdo Orificio atrioventricular derecho 6.a costilla 7.a costilla 8.a costilla 9.a costilla 10.a costilla 11.a costilla 12.a costilla Fig. 77-20. Proyección del corazón y de sus orificios en la pared anterior de la caja torácica (superposición semitransparente). ERRNVPHGLFRVRUJ  ERRNVPHGLFRVRUJ 900 Sistema cardiovascular Área cardíaca en realidad, al saco pericárdico, y el aumento de sus dimensiones puede deberse tanto al desarrollo de un derrame (o de un tumor) Es cuadrilátera. Limitada arriba por la base, tiene un borde pericárdico como a una hipertrofia del corazón. También se puede inferior oblicuo abajo y a la izquierda. Se origina en la extremi- apreciar el desplazamiento lateral de esta zona de matidez. dad medial del cuarto espacio intercostal derecho y alcanza un punto situado en el quinto espacio intercostal izquierdo a 10 cm Auscultación de la línea media. Estudia los ruidos producidos por el cierre de las válvulas atrioventriculares o de las válvulas sigmoideas aórticas o Vértice del corazón pulmonares. Estos ruidos se manifiestan con un máximo de in- El vértice del corazón se encuentra, en estado normal, en la tensidad en puntos diferentes para cada orificio; son los focos línea axilar anterior izquierda a nivel del 5.º espacio inter- de auscultación: costal. Es la parte más superficial del órgano. En las personas delgadas se pueden observar sus latidos a través de la pared. Se – Foco atrioventricular izquierdo [mitral]: en el vértice del los percibe siempre por palpación. Esta posición varía de acuer- corazón, en el 5.º espacio intercostal izquierdo. do con la forma del tórax, sobre todo en los estados patológicos. – Foco atrioventricular derecho [tricuspídeo]: en los bor- Se lo encuentra a la derecha en las inversiones viscerales (dex- des esternales, en los 5.os espacios intercostales de ambos la- trocardia). dos. – Foco aórtico: en el 2.º espacio intercostal derecho, sobre el Proyección parietal de los orificios cardíacos borde esternal. Depende, por una parte, de la forma del tórax: el corazón está – Foco pulmonar: en el 2.º espacio intercostal izquierdo, sobre situado más alto en un tórax largo y estrecho que en un tórax el borde esternal. corto y ancho. Las referencias dadas aquí corresponden al térmi- no medio de los casos. Los ruidos del corazón y sus modificaciones eventuales (mur- mullos, soplos, etc.) pueden ser amplificados y registrados (fono- Orificio atrioventricular derecho cardiografía). Se proyecta a la derecha de la línea media, siguiendo un eje oblicuo arriba y a la izquierda, que parte de la 5.ª articulación es- Estudio radiológico ternocostal derecha, en dirección del 4.º cartílago izquierdo para no sobrepasar la línea media. Radioscopia Muestra la opacidad latente del corazón, entre los campos Orificio atrioventricular izquierdo claros de los pulmones. Está limitada, de frente, por dos bordes: Su proyección es oblicua arriba y a la izquierda. Comienza detrás del cuerpo del esternón, a la altura del 4.º espacio inter- – El borde derecho, regular, prolonga hacia abajo la densidad costal izquierdo, cruza el 4.º cartílago y termina a la altura del 3.er de la vena cava superior, continuada por la curva convexa, espacio izquierdo. pero poco saliente, del atrio [aurícula] derecho. Forma abajo, con el diafragma, un ángulo abierto lateralmente. – El borde izquierdo comprende, de arriba hacia abajo: el arco Orificio del tronco pulmonar aórtico, más saliente que el del tronco pulmonar que le sigue Es casi horizontal. Se proyecta sobre el borde superior del 3.er (arco medio). Aquí comienza la línea marcadamente convexa cartílago costal izquierdo y, siguiendo ese orden, se prolonga ha- del borde izquierdo del corazón (ventrículo izquierdo), termi- cia el borde izquierdo del esternón. nada por el vértice que se proyecta, a menudo, en la línea dia- fragmática. Orificio de la aorta Contiguo al precedente, se proyecta según un eje que parte Centrando exactamente los rayos X, se pueden referir en la del borde inferior del 3.er cartílago costal izquierdo, y desciende pantalla los puntos principales de la sombra cardiovascular y di- en seguida hacia la derecha, detrás del esternón, sin exceder la bujar el ortodiagrama. línea media. Radiografía simple Fija un instante del estado del corazón y del pericardio. EXPLORACIÓN DEL CORAZÓN Permite, por incidencias diversas (frontal, laterales, oblicuas), EN EL SER VIVO apreciar la forma de ciertas partes del órgano (bordes, atrios) (fig. 77-21). Se utilizan medios clínicos (percusión, auscultación), radioló- gicos, eléctricos y manométricos. Angiocardiografía Se propone dar una imagen de las cavidades cardíacas (fig. Estudio clínico 77-22). Esta imagen puede ser: Percusión – Venosa: el producto opaco se inyecta en una vena perifé- Explora la extensión de la zona de matidez cardíaca, descri- rica o mediante un catéter introducido más o menos cerca ta antes (véase Relaciones del corazón). Esta zona corresponde, del corazón. Se llenan así las cavidades derechas y los vasos ERRNVPHGLFRVRUJ  ERRNVPHGLFRVRUJ Pericardio 901 Bronquio principal der. Tráquea 1.ª costilla Clavícula Arco de la aorta Escápula V. cava superior Tronco pulmonar Aurícula izq. Atrio der. Ventrículo izq. Diafragma Borde inf. del pulmón izq. en el receso costodiafragmático Hígado Burbuja de aire en el estómago Fig. 77-21. Radiografía posteroanterior de tórax. En los bordes de la silueta cardíaca se distinguen, de arriba hacia abajo: en el borde izquierdo (de color amarillo), el arco aórtico, el arco pulmonar y el arco del ventrículo izquierdo; en el borde derecho (de color verde), la vena cava superior y el arco del atrio derecho. En celeste se señalan las cúpulas diafragmáticas. pulmonares. El producto, más diluido, opacifica en seguida las Clásicamente, la técnica se realiza apoyando sobre la piel un cavidades izquierdas y luego la aorta y sus ramas. emisor-receptor de ultrasonido (transductor), en puntos estraté- – Arterial: el producto opaco se inyecta en dirección del co- gicos del tórax entre los espacios intercostales. Esta técnica se razón por una arteria (carótida, humeral, femoral) con ayuda de un catéter. La aortografía así realizada no opacifica el co- razón izquierdo. Se detiene en las válvulas semilunares. En ciertas condiciones, también se puede punzar directamente el ventrículo izquierdo. La angiocardiografía exige la toma de numerosas imágenes a un ritmo rápido, simultáneamente de frente y de perfil. Coronariografía Es una variante de la aortografía. Proporciona interesantes da- tos en las enfermedades de las arterias coronarias (fig. 77-23). Angiografía digital con sustracción Es un método de examen de diagnóstico vascular, que puede efectuarse mediante la inyección del contraste por vía vascular arterial o venosa. El término sustracción significa que el método de examen retira o, mejor elimina, todo lo que no es vascular. Ecocardiografía La ecocardiografía estudia la anatomía y la fisiología del cora- zón y de los vasos de modo no invasivo, por medio de la emisión y recepción de ultrasonido (fig. 77-24). La información llega y se Fig. 77-22. Proyección cardiográfica de las cavidades cardíacas derechas e izquierdas, vista anterior (según procesa con un instrumento denominado ecógrafo, en forma de Bargmann y Doerr). En azul, las cavidades derechas; en rojo, ecos de sonido transformados en impulsos eléctricos, los que se las cavidades izquierdas. A. En plena sístole. B. En plena expresan en una pantalla de rayos catódicos en forma de puntos diástole. C. Al comienzo de la diástole. D. Al comienzo de la luminosos. Estos, secuenciados en tiempo y espacio, generan la sístole. imagen de las estructuras cardíacas en tiempo real. ERRNVPHGLFRVRUJ  ERRNVPHGLFRVRUJ 902 Sistema cardiovascular A. coronaria izquierda R. interventricular anterior R. marginal izquierda R. circunfleja R. posterior del ventrículo izquierdo A R. atrial A. coronaria derecha R. interventricular posterior B Fig. 77-23. Angiografía de las arterias coronarias (coronariografía). A. Coronaria izquierda, luego de su inyección selectiva con medio de contraste. Proyección oblicua desde adelante y derecha (OAD). La rama interventricular anterior se ve oblicua en la cara anterior del corazón. La rama circunfleja se proyecta con dirección vertical. B. Coronaria derecha, luego de su inyección selectiva con medio de contraste. Proyección oblicua desde adelante e izquierda (OAI). La rama interventricular posterior se ve con dirección horizontal. denomina ecocardiografía transtorácica. El abordaje también se del flujo sanguíneo dentro de las cavidades cardíacas a través de realiza a través de la pared del esófago y del estómago por medio las válvulas y de los vasos. De esta manera se pueden determinar de una sonda flexible que tiene un transductor en su extremidad con precisión también sus alteraciones. Convencionalmente se distal. Esta técnica se denomina ecocardiografía transesofágica ha establecido que los flujos que se acercan al transductor se y posibilita una mejor calidad de las imágenes al evitar las difi- codifican en rojo, y los que se alejan de él, en azul. cultades técnicas con las que se enfrenta la transtorácica, como el aumento del panículo adiposo de la piel, la interposición del Estudios eléctricos pulmón y alteraciones morfológicas del tórax. La corriente eléctrica generada por las contracciones cardía- La incorporación del efecto Doppler, actualmente codificado cas puede registrarse. Las variaciones de su intensidad propor- ya en color, permite conocer, además, la dirección y la velocidad cionan una curva, inscrita sobre una pantalla luminosa o sobre ERRNVPHGLFRVRUJ  ERRNVPHGLFRVRUJ Pericardio 903 Ventrículo derecho Tabique interventricular Atrio Válvula Ventrículo derecho izquierdo aórtica Tabique interatrial Atrio A izquierdo B Fig. 77-24. Ecocardiograma transtorácico. A. El plano de sección permite ver las cuatro cámaras cardíacas. Descrito en el sentido de las agujas del reloj, partiendo desde la hora doce: hacia adelante, el ventrículo derecho; hacia la derecha, el atrio derecho; hacia atrás, el atrio izquierdo; hacia la izquierda, el ventrículo izquierdo. B. El plano de sección permite ver la válvula aórtica cerrada, el corazón está en diástole. una banda de papel: es el electrocardiograma que se registra vía venosa se pueden estudiar las presiones de las diferentes par- siguiendo un determinado número de derivaciones, modi- tes del corazón derecho y de la pequeña circulación, registrán- ficando la posición de los electrodos (derivaciones periféricas, dolas. Las tomas de presión se completan con extracciones de derivaciones precordiales). Es un examen de práctica corriente sangre para analizar sus componentes gaseosos. que se puede hacer junto a la cama del enfermo, pero la inter- El cateterismo del corazón izquierdo es de práctica más difícil. pretación del trazado requiere experiencia. Algunos aparatos electrónicos de vigilancia médica per- miten reunir en una misma pantalla, o en una sola banda de Estudios manométricos registro, determinado número de parámetros concernientes al Realizados en el siglo XIX por Chaveau y Marey en el caba- funcionamiento cardíaco: presiones arterial y venosa, electro- llo, han sido aplicados al hombre por Forsman, Castellanos y cardiograma, presiones intracardíacas y gasto de las cavidades Cournand. Introduciendo un catéter en el corazón derecho por cardíacas. ERRNVPHGLFRVRUJ  ERRNVPHGLFRVRUJ Vasos sanguíneos XV Capítulo 78: Circulación fetal 907 Capítulo 79: Tronco pulmonar 909 Capítulo 80: Anatomía general de los sistemas arterial y venoso de la circulación mayor 915 ERRNVPHGLFRVRUJ ERRNVPHGLFRVRUJ ERRNVPHGLFRVRUJ  ERRNVPHGLFRVRUJ Circulación fetal 78 A partir de la tercera semana de vida intrauterina, el embrión Esta sangre penetra en el atrio derecho, donde se mezcla obtiene nutrientes provenientes de la mujer gestante. El inter- con la sangre venosa que procede de la cabeza y de los miem- cambio de sustancias se efectúa en la placenta, desarrollada bros superiores, por la vena cava superior y, por parte del cora- dentro del útero durante la gestación, a la cual el feto está unido zón, por el seno coronario. por el cordón umbilical. De la aurícula derecha parten dos corrientes: Este cordón contiene la vena umbilical, muy voluminosa, y dos arterias umbilicales de menor calibre. 1. La circulación mayor [gran circulación], que atraviesa el El circuito de la sangre parte de la placenta, donde se efec- tabique interatrial por el foramen oval [de Botal], recorre el túan todos los cambios nutritivos con la sangre de la mujer ges- atrio [aurícula] y el ventrículo izquierdo para pasar a la aorta, tante y, en particular, la hematosis. Es, pues, sangre oxigenada que la distribuye en el resto del cuerpo. Es la corriente princi- la que parte de la placenta, por la vena umbilical, hacia el pal. embrión y el feto. La vena umbilical se dirige hacia el híga- 2. La circulación menor [pequeña circulación], que pasa al do y a través del conducto venoso [de Arancio] llega a la vena ventrículo derecho y llega a los pulmones por el tronco cava inferior. El hígado recibe asimismo una parte de sangre pulmonar. De esta, una determinada cantidad de sangre es proveniente de la vena porta hepática (sangre venosa) (fig. sustraída a la altura del conducto arterioso [de Botal], por 78-1). A partir de este momento, los vasos sanguíneos contie- donde esta sangre pasa directamente a la aorta. nen sangre mezclada: la vena cava inferior recibe además la sangre venosa de los miembros inferiores y de la parte infradia- Los pulmones del feto no son funcionales, por consiguiente, fragmática del tronco. no modifican la composición gaseosa de la sangre y esta per- A. carótida común derecha V. yugular interna V. braquiocefálica izquierda Arco aórtico V. cava superior Conducto arterioso Tronco pulmonar Atrio [aurícula] izquierdo Foramen oval Ventrículo izquierdo Atrio [aurícula] derecho Ventrículo derecho Conducto venoso V. hepáticas V. porta hepática Glándula suprarrenal Riñón V. cava inferior Raíz renal Mesenterio A. umbilicales V. umbilical A. y v. ilíacas comunes Vejiga urinaria A. umbilicales Placenta Fig. 78-1. Esquema de la circulación fetal. En rojo, sangre oxigenada. En violeta, sangre mixta. En azul, sangre carboxigenada. ERRNVPHGLFRVRUJ  ERRNVPHGLFRVRUJ 908 Vasos sanguíneos manece mezclada. Retorna tal cual está al atrio izquierdo por las funcional”en su sistema digestivo ni en las glándulas de secreción venas pulmonares y se vierte a la circulación aórtica. El pulmón externa, riñones o piel. Solo el hígado recibe sangre oxigenada por opone cierta resistencia al pasaje de la sangre, debido a que su la vena umbilical, por lo que manifiesta una intensa actividad. epitelio alveolar no está aún desplegado: por eso las paredes del En el momento del nacimiento, la ventilación pulmonar per- ventrículo derecho tienen en el feto casi el mismo espesor que mite al recién nacido oxigenarse por sus propios medios y no las del ventrículo izquierdo. depender de la oxigenación placentaria. El cordón umbilical es Es a partir del sistema aórtico, por la vía de las arterias umbi- ligado, los vasos umbilicales se atrofian, igual que el conducto licales, como la sangre retorna a la placenta. venoso, y originan cordones fibrosos. El foramen oval y el con- Tal circulación, que irriga el cuerpo del feto con sangre arte- ducto arterioso se obliteran. Estos procesos se inician al momen- rial y venosa mezcladas, está adaptada a sus necesidades, que son to del nacimiento y se completan en los primeros meses de vida. únicamente las de su crecimiento. No existe ninguna “circulación La circulación de tipo adulto queda así establecida. ERRNVPHGLFRVRUJ  ERRNVPHGLFRVRUJ Tronco pulmonar 79 Se describe aquí la porción intrapericárdica del tronco Regularmente circular, su circunferencia media es de 72 mm en pulmonar y de sus ramas de división: arteria pulmonar de- el hombre y de 68 mm en la mujer. En este orificio se encuentra recha y arteria pulmonar izquierda. El tronco pulmonar es la la válvula pulmonar, que cuenta con tres valvas semilunares arteria funcional de la circulación menor que conduce la sangre (fig. 79-2) (anterior, derecha e izquierda), cada una de ellas con no oxigenada desde el corazón derecho hacia los pulmones. su correspondiente nódulo [de Morgagni]. Trayecto Generalidades El tronco pulmonar se dirige hacia atrás, a la izquierda y algo hacia arriba, acercándose a la horizontal, de tal modo que un cor- Origen te horizontal interesa al tronco de la arteria en toda su longitud, Emerge de la parte superior e izquierda del ventrículo de- así como a la arteria pulmonar izquierda, prehiliar y suprahiliar. recho, cuyo cono arterioso prolonga (fig. 79-1). Su origen está El tronco pulmonar describe una curva de concavidad poste- situado delante y a la izquierda del orificio de la aorta, y delan- rior y derecha, rodeando la aorta, de la cual oculta la parte baja te, arriba y a la izquierda del orificio atrioventricular derecho. de su cara anterior y luego, de su cara izquierda. V. cava superior Aorta ascendente Tronco pulmonar Pliegue aórtico Aurícula [orejuela] V. cava superior izquierda Aurícula Cono arterioso [orejuela] derecha V. interventricular anterior Surco coronario Ventrículo izquierdo Atrio [aurícula] Pericardio derecho Centro tendinoso Vértice del corazón Diafragma Fig. 79-1. Vista anterior del corazón y de los grandes vasos. El pericardio ha sido abierto y reclinado. ERRNVPHGLFRVRUJ  ERRNVPHGLFRVRUJ 910 Vasos sanguíneos M. papilar septal Valva septal de la válvula M. papilar septal atrioventricular derecha [tricúspide] Trabécula del cono arterioso Cresta supraventricular Trabécula septomarginal Pared septal Pared anterior Tronco pulmonar y válvula pulmonar Trabécula carnosa Pared anterior Pared inferior M. papilar anterior, M. papilar posterior seccionado M. papilar anterior, seccionado Valva anterior de la válvula atrioventricular derecha [tricúspide] Fig. 79-2. Ventrículo derecho, orificio del tronco pulmonar. La pared anterior del ventrículo ha sido seccionada y su parte lateral, rebatida hacia atrás. Terminación producen, en general, una hipovascularización pulmonar y una Bajo el arco aórtico se divide en sus dos ramas terminales, cianosis congénita (enfermedad azul). arteria pulmonar derecha y arteria pulmonar izquierda, contra la pared del saco pericárdico. Esta división está marcada, en su Relaciones borde superior, por el espolón pulmonar. Del tronco pulmonar Paredes El tronco pulmonar está cubierto por la hoja visceral del pericar- Es un vaso de calibre grueso (30 mm como promedio). Sus dio seroso, excepto una pequeña superficie posterior y derecha. La paredes son delgadas (1,5 mm como promedio), pues la sangre línea de reflexión del pericardio seroso pasa, en efecto, del borde circula a una presión muy reducida (120 a 180 cm de agua, pre- izquierdo de la aorta a la cara anterosuperior de la bifurcación del sión sistólica). Su endotelio es extremadamente sensible (dolores tronco pulmonar. Desde su origen, el tronco pulmonar está conteni- de las embolias de la arteria pulmonar). do, con la aorta, en una envoltura serosa común (fig. 79-3). Variaciones y anomalías Anterosuperiores Son muy numerosas y provienen de alteraciones del desarro- Por intermedio del pericardio se relaciona con la pared toráci- llo del 6.º arco aórtico. Las más frecuentes asientan en: ca, a nivel del 2.º espacio intercostal izquierdo, entre 15 y 18 mm lateral al borde izquierdo del esternón. – El orificio pulmonar: estenosis congénita, orificio común con la aorta (truncus arteriosus). A la derecha – El tronco arterial: atresia, con ramas derechas e izquierdas Está en contacto con la aorta ascendente, alrededor de la cual normales o igualmente atresiadas. se adosa y a la que está unido por un tejido conectivo denso: el – Las ramas, originadas en un tronco arterioso, ausentes y re- tendón del infundíbulo (figs. 79-4 y 79-5). emplazadas por arterias de origen aórtico. Estas anomalías, a veces aisladas, están más a menudo aso- A la izquierda ciadas con comunicaciones interatriales o interventriculares y Está en relación con la aurícula [orejuela] izquierda que ERRNVPHGLFRVRUJ  ERRNVPHGLFRVRUJ Tronco pulmonar 911 Aorta V. cava superior V. ácigos A. pulmonar izquierda R. interventricular anterior A. pulmonar derecha de la a. coronaria izquierda Aurícula [orejuela] izquierda V. pulmonar superior izquierda V. pulmonar superior derecha V. pulmonar inferior izquierda V. pulmonar inferior derecha R. marginal izquierda V. cava inferior Grasa epicárdica Seno coronario Ventrículo izquierdo V. cardíaca magna Ventrículo derecho R. circunfleja de la a. coronaria izquierda V. marginal izquierda Fig. 79-3. Relaciones del tronco pulmonar y su bifurcación. Cara pulmonar izquierda del corazón. rodea a esta cara bajo un pliegue del pericardio seroso. Por su del pericardio (fig. 79-6). Su parte posterosuperior se adhiere al cara inferior constituye la parte superior del orificio izquierdo del pericardio fibroso, del cual sale luego de un corto trayecto. seno transverso del pericardio (fig. 79-6). De la arteria pulmonar derecha Posteroinferiores Esta arteria pulmonar es más larga, de dirección transversal, El seno transverso lo separa del atrio [aurícula] izquierdo, algo más voluminosa que la izquierda, se origina en ángulo recto delante del cual pasa la parte inicial de la arteria coronaria iz- con respecto al tronco pulmonar, separada de la arteria pulmo- quierda (véase fig. 77-8). Más arriba, la cara posterior de la bi- nar izquierda por el espolón pulmonar (fig. 79-7). Se dirige ho- furcación está desprovista de pericardio seroso. Se adhiere al rizontalmente a la derecha, pasa bajo el arco aórtico, por detrás pericardio fibroso que lo separa de la bifurcación traqueal y del de la vena cava superior, antes de aparecer en la raíz pulmonar origen del bronquio principal izquierdo. derecha. El pericardio seroso tapiza sus caras anterior e inferior, que constituyen aquí la pared posterior y el techo del seno trans- El abordaje quirúrgico del tronco pulmonar puede efectuar- verso. El pericardio seroso, llegado al borde izquierdo de la vena se por vía transesternal media o por vía intercostal, en el segun- cava superior, se refleja hacia adelante; no se lo encuentra entre do o tercer espacio intercostal. Esta vía fue utilizada en 1908 por la arteria pulmonar derecha y la vena cava superior. Trendelenburg para la extirpación de coágulos acumulados en el El pericardio fibroso se extiende entre su cara posterior tronco pulmonar y en sus ramas (embolias pulmonares). (mesocardio posterior) y el seno oblicuo del pericardio (fig. 79-8 y véase fig. 77-7). De la arteria pulmonar izquierda Esta arteria pulmonar parece prolongar el tronco pulmonar. Exploración en el ser vivo El segmento intrapericárdico es muy corto. Su parte anteroin- ferior está tapizada por el pericardio seroso. Se relaciona con la Radiología vena pulmonar superior izquierda, con el pliegue de la vena cava En las radiografías observadas sin preparación, solo la rama izquierda que las une y con el orificio izquierdo del seno transverso izquierda de la arteria pulmonar aparece en el mediastino, ERRNVPHGLFRVRUJ  ERRNVPHGLFRVRUJ 912 Vasos sanguíneos V. braquiocefálica izquierda A. subclavia izquierda V. braquiocefálica derecha A. carótida común izquierda Tronco braquiocefálico Aorta ascendente V. cava superior Tronco pulmonar Aurícula [orejuela] Aurícula [orejuela] derecha izquierda A Fig. 79-4. Relaciones del tronco pulmonar. Inserción del pericardio fibroso sobre los grandes vasos, vista anterior (según Milhiet). con la forma de una ligera saliente debajo de la imagen de 99m Tc, en forma de bolo radiactivo permite obtener imágenes con la aorta. 1 segundo de exposición. La opacificación por vía venosa (angiocardiografía) objeti- va el tronco de la arteria que prolonga hacia arriba y a la izquier- Cateterismo cardíaco da las cavidades derechas, pero no se ve el límite del segmento La introducción de catéteres por vía venosa, llevados hasta el intrapericárdico. Este procedimiento permite evidenciar las ano- corazón derecho, y luego al tronco pulmonar, permite la toma de malías y las malformaciones del tronco pulmonar y de sus ramas, presiones en su interior, así como la extracción de sangre desti- nada a estudiar su composición gaseosa. así como los obstáculos que pueden aparecer en ella (embolias pulmonares) (fig.79-9). Estas exploraciones radiológicas, así como el cateterismo car- Angiografía radioisotópica. La inyección intravenosa de díaco, son exámenes de práctica corriente. Tendón del infundíbulo Tronco pulmonar Aorta ascendente Pericardio fibroso Aurícula [orejuela] derecha Aurícula [orejuela] izquierda Atrio [aurícula] derecho Seno transverso del pericardio Cresta terminal Pericardio seroso Tabique interauricular Atrio [aurícula] izquierdo V. pulmonar superior derecha V. pulmonar superior izquierda Seno oblicuo del pericardio Fig. 79-5. Tendón del infundíbulo del corazón. Corte horizontal esquemático de la base del corazón (según Paturet). Vista superior. ERRNVPHGLFRVRUJ  ERRNVPHGLFRVRUJ Tronco pulmonar 913 Pulmón izquierdo A. pulmonar izquierda A. pulmonar izquierda Receso pulmonar izquierdo Bronquio principal izquierdo Seno transverso Pliegue de la v. cava izquierda V. pulmonar superior izquierda Receso interpulmonar V. pulmonar inferior izquierda Fig. 79-6. Seno transverso del pericardio. Parte anterosuperior izquierda de la cavidad pericárdica, vista anterior (según Milhiet). Vértice del receso aorticocava V. cava superior Fosita supraarterial A. pulmonar derecha Aorta ascendente Depresión subarterial V. cava superior Seno transverso del pericardio Aurícula [orejuela] derecha Fig. 79-7. Relaciones de la arteria pulmonar derecha. Espacio intercavoaórtico, vista anterior (según Milhiet). ERRNVPHGLFRVRUJ  ERRNVPHGLFRVRUJ 914 Vasos sanguíneos Aorta ascendente A. pulmonar derecha Seno transverso Seno oblicuo Atrio izquierdo Ventrículo izquierdo Fig. 79-8. Corte sagital esquemático del corazón. Disposición general del pericardio (según Milhiet). Fig.79-9. Angiorresonancia magnética con gadolinio del tronco pulmonar. Vista anterior. El tronco pulmonar se ve en el centro de la imagen. Se observan: la arteria pulmonar derecha, de dirección horizontal, y la arteria pulmonar izquierda, más corta que la anterior, dividiéndose en sus ramas para los lóbulos pulmonares (gentileza del doctor Miguel E. Nazar). ERRNVPHGLFRVRUJ  ERRNVPHGLFRVRUJ Anatomía general de los sistemas arterial y venoso de la circulación mayor 80 Las arterias y las venas son conductos encargados de ase- varía en enormes proporciones según el estado de reposo o gurar el transporte de la sangre en el cuerpo humano. Sería un de actividad muscular. error considerarlas solo como tubos más o menos largos y an- – Arterias viscerales: son las encargadas de asegurar la nutri- chos y estudiar exclusivamente su trayecto, sus relaciones y su ción y las funciones de órganos muy diversos y de funciona- distribución. También es necesario conocer su aspecto viviente, miento continuo o discontinuo. Aquí, las dimensiones de las por lo tanto cambiante, sus leyes fisiológicas, su evolución du- arterias dependen ante todo de la importancia funcional del rante la vida. Las comprobaciones funcionales realizadas por los órgano considerado y no de su volumen. Ciertos órganos muy médicos clínicos, los cirujanos y los radiólogos en el ser vivo y en- activos (la glándula tiroides, por ejemplo) pueden no disponer fermo completan los datos morfológicos obtenidos de la disec- sino de pequeñas arterias: es entonces su número el que ase- ción, de las inyecciones, de las corrosiones y de las angiografías gura la circulación necesaria. cadavéricas, que son los medios de estudio anatómico habitua- les de estos sistemas vasculares. Trayecto y dirección Las arterias de los miembros y del cuello son, en general, Evolución general rectilíneas. Otras presentan curvaturas o sinuosidades impues- tas por un obstáculo óseo que debe ser contorneado, por una El sistema circulatorio y la circulación de la sangre aparecen reserva de longitud que debe conservarse (arteria uterina) o por muy tempranamente en la vida embrionaria. El sistema vascular el nacimiento de ramas cortas y superpuestas (arteria espléni- del embrión humano se hace presente hacia la mitad de la 3.ª ca). La ley de Stahel precisa que toda curva arterial de pequeño semana. La circulación se produce en un sistema de conductos radio implica la aparición de un estrechamiento en el vértice de indiferenciados, formado por paredes endoteliales muy finas. la curva. El sistema lacunar inicial del embrión se organiza a partir del tubo cardíaco primitivo, en vías arteriales y vías venosas, cuyo Relaciones generales desarrollo depende de los órganos a los cuales están destinadas. Mientras que ciertos órganos no cesan de desarrollarse, otros Dos hechos esenciales interesan al cirujano: involucionan. Además, al nacer se producen profundas alteracio- 1. Las arterias rara vez transcurren solas; casi siempre están nes por el hecho de: acompañadas por venas y a menudo, sobre todo en los miem- bros, por nervios satélites, con los cuales constituyen un eje – La finalización de la circulación placentaria. vasculonervioso bien individualizado. – La aparición de la función respiratoria. 2. Las arterias transcurren casi siempre en un ambiente de te- jido conectivo que se organiza en una vaina perivascular, la Durante el crecimiento, ciertos órganos y sistemas adquieren cual facilita la disección del vaso, cuando esta no está modifi- una importancia que no poseen en la edad adulta (el timo, por cada por la inflamación o por una extensión neoplásica. ejemplo). En la adolescencia, el sistema genital alcanza su desa- rrollo definitivo. Estos ejemplos explican las numerosas variacio- Se notará igualmente el interés de las relaciones óseas y mus- nes que sufre el sistema cardiovascular antes de que el cuerpo culares de las arterias. humano haya llegado a su estado adulto. Las regresiones, la apa- rición de nuevos territorios funcionales, explican la frecuencia de las anomalías encontradas en el curso del desarrollo de este Relaciones óseas sistema. Ciertas arterias transcurren en contacto con determinadas piezas esqueléticas o en su interior. Los huesos presentan fre- cuentes impresiones vasculares; así se conoce el trayecto sinuo- ANATOMÍA GENERAL DE LAS ARTERIAS so de la arteria carótida interna en el hueso temporal. Las arterias son tubos flexibles y elásticos, cuya luz permane- Relaciones musculares ce abierta vista en un corte y cuyo diámetro disminuye en forma regular a partir del corazón, a medida que las ramas colaterales En el cuello, en las cinturas de los miembros, el trayecto arterial coincide a veces con el de un músculo próximo. Ese músculo se de- se separan del eje original. Este eje está constituido por la aorta, arteria principal de la circulación mayor. Sus ramas se pueden nomina satélite de la arteria que sigue o que cubre. Sirve de punto dividir en dos categorías: de referencia principal en el momento de descubrir la arteria. – Arterias del sistema locomotor: lo esencial es que están Distribución destinadas a los músculos, grandes consumidores de energía Toda arteria emite ramas colaterales (la arteria de origen y muy ricamente vascularizados, pero cuyo gasto sanguíneo continúa) y ramas terminales (la arteria de origen no continúa): ERRNVPHGLFRVRUJ  ERRNVPHGLFRVRUJ 916 Vasos sanguíneos – Las ramas colaterales forman un ángulo de abertura variable con el vaso de origen. Al origen de cada colateral corresponde un espolón donde la pared es más gruesa y donde se locali- zan con frecuencia los procesos ateromatosos por la caracte- rística turbulenta del flujo. – Las ramas terminales se expanden de forma variable, sea en contacto con el órgano interesado o en su interior. A cada rama corresponde un territorio arterial que constituye, en Por inosculación Transversal general, una unidad funcional independiente. Por convergencia Plexiforme Anastomosis En el individuo sano, las arterias tienen dos tipos de anasto- mosis: – Anastomosis arterioarteriales. – Anastomosis arteriovenosas. Anastomosis arterioarteriales Si se tiene en cuenta la anatomía, se pueden describir varios tipos de forma de anastomosis: por inosculación (p. ej., arcadas Fig. 80-1. Variedades de anastomosis arteriales. yuxtaintestinales); por convergencia (p. ej., arterias vertebrales fu- sionadas en el tronco basilar); por conducto de unión (p. ej., círculo arterial del cerebro); por red (p. ej., red periarticular). Estas anasto- mosis pueden ser disecadas y son fáciles de ver (fig. 80-1). No es lo mismo para las anastomosis intramusculares, que tienen una úlceras varicosas, una saturación de oxígeno próxima a la satu- acción tan importante en la fisiopatología de las obliteraciones ración arterial. Otro ejemplo lo proporciona el desarrollo de las arteriales de los miembros. Se trata allí de comunicaciones inte- anastomosis entre las arterias bronquiales (que transportan san- rarteriales que se objetivan más fácilmente por las inyecciones gre oxigenada) y las arterias pulmonares (que transportan sangre radiopacas que por la disección. En el miembro inferior, por ejem- carboxigenada) dentro de los pulmones: las arterias pulmonares plo, tales anastomosis situadas en los músculos largos, establecen pueden así, en ciertos territorios patológicos, contener sangre un puente entre dos segmentos arteriales muy alejados entre sí. netamente arterializada. Las anastomosis arterioarteriales aseguran, en estado normal, El conocimiento de tales hechos interviene hoy en día en la una rica vascularización a los órganos que están provistos de ellas. comprensión de cierto número de estados patológicos que afec- En estado patológico, estas anastomosis se dilatan enormemente tan a sectores muy variados del organismo. cuando un obstáculo (obliteración, ligadura) interrumpe la co- rriente sanguínea en una arteria. Crean vías de gasto muy grande Tipos de arterias que pueden, por un trayecto completo, revascularizar un vaso Grandes arterias elásticas: son aquellas arterias que po- trombosado o ligado por debajo de esa trombosis o de esa liga- seen en su capa media una prominente capa elástica. dura: se trata aquí de vías de suplencia que conviene conocer Arterias musculares: se caracterizan por el predominio para cada arteria considerada, en el momento en que se plantea muscular en la capa media. el problema de su ligadura, de su resección o de su reconstruc- ción. Anastomosis arteriovenosas Anastomosis Anastomosis arteriolovenular arteriolovenular Existen en estado normal entre las arteriolas y las vénulas Arteriola Arteriola (fig. 80-2). Se las encuentra en forma de conductos anastomó- Vénula Vénula ticos provistos de un aparato muscular liso autónomo que re- gula su funcionamiento [Masson, Clara]. Estos dispositivos están situados en el umbral de un territorio arteriolar y permiten o impiden la llegada de sangre a ese territorio. Se ha creído que son raras y están reservadas a ciertos órganos. En la actualidad, se las ha encontrado prácticamente en todas partes, sobre todo en los planos cutáneos. Es fácil concebir la acción fundamental que tienen en el comando de las circulaciones locales, puesto que permiten el pasaje directo de sangre oxigenada a las venas 1 2 excluyendo todo el lecho capilar correspondiente. La existencia de tales anastomosis constituye una infracción Fig. 80-2. Anastomosis arteriolovenular. Izquierda: durante a las clásicas leyes de la circulación que reconocen en cada ca- la actividad del órgano, el músculo liso está contraído y la tegoría de vasos (arterias y venas) un contenido sanguíneo de anastomosis está cerrada. Derecha: durante el reposo del composición dada, sobre todo en lo que concierne a la satu- órgano, el músculo liso está relajado y la anastomosis es ración de oxígeno. Así se ha podido reconocer en la sangre de funcional. las venas del miembro inferior, en ciertos casos de várices o de ERRNVPHGLFRVRUJ  ERRNVPHGLFRVRUJ Fig. 1123 (pag. 1070) Anatomía general de los sistemas arterial y venoso de la circulación mayor 917 Arteriolas: son las arterias que han disminuido de calibre, y ya no presentan una lámina elástica importante. Los músculos lisos de la pared pueden formar un esfínter (esfínter precapilar). ANATOMÍA GENERAL DE LAS VENAS Válvulas venosas Válvulas venosas cerradas Estas se distinguen de las arterias por diferencias considera- bles: su pared es más delgada, menos elástica y más o menos contráctil. Se dilatan con facilidad. Sus anastomosis son numero- sas y el sentido en que circula la sangre no siempre es evidente: este hecho es particularmente cierto en lo que concierne a las venas del tronco. Existen muchas más venas que arterias: las arterias de los miembros, con excepción de los grandes troncos de las raíces, Válvulas venosas disponen en general de dos venas colaterales. abiertas En los miembros es necesario distinguir: – Las venas superficiales, situadas en el plano subcutáneo, que por lo general son visibles y ofrecen numerosas posibili- dades de cateterismo. – Las venas profundas se ubican profundas a las fascias de re- vestimiento satélites de las arterias y son aquellas en las cuales desembocan, a alturas variables, las venas superficiales (venas Fig. 80-3. Válvulas venosas. Izquierda: vena abierta arriba, comunicantes). Ciertas venas, en particular las del miembro in- con dos pares de válvulas. Derecha: vena completamente abierta, con dos pares de válvulas cerradas y dos pares de ferior, están provistas de válvulas (fig. 80-3) que se oponen al válvulas abiertas. reflujo de la sangre. Su número y su disposición por pares son extremadamente variables. El número y el volumen de las venas y su frecuente disposi- ción en plexos (plexos del fondo de la pelvis, del conducto verte- Para llegar a las arterias, los nervios vasculares adoptan el tra- bral) son favorables a la estasis de la sangre en su interior, por lo yecto más corto. Así, se pueden distinguir: tanto, a las trombosis y a las flebitis. Ese número y esa disposición son igualmente favorables al restablecimiento de una circulación – Las arterias viscerales y los grandes troncos, cuyos nervios venosa normal en caso de obliteración o de ligadura; asimismo, provienen directamente del propio tronco simpático (p. ej., las si se trata de una vena de dimensiones importantes: la ligadura arterias renales toman su inervación del plexo celíaco vecino). de la vena cava inferior, por ejemplo, es posible si se la realiza por – Las arterias periféricas, cuyos nervios han emanado de los debajo de la llegada de las venas renales a la vena cava. nervios craneales o espinales vecinos (p. ej., la arteria braquial También se puede sacrificar un importante segmento venoso es inervada, en el brazo, por ramos del nervio mediano). para utilizarlo como prótesis, sin comprometer por ello la circula- ción de retorno de la región operada. Además, cada arteria recibe numerosos nervios vasculares, La delgadez de las paredes venosas, el escaso espesor de la escalonados a lo largo de su trayecto, como si cada uno de estos adventicia, hacen delicadas las suturas y anastomosis venosas, correspondiese a un “territorio segmentario” definido. cuya luz no siempre es fácil de mantener. Las terminaciones de esos nervios se disponen en plexos al- Un caso muy particular de drenaje venoso lo ofrecen los rededor de la arteria, mezclados a la adventicia del vaso, lo que le senos venosos de la duramadre: se trata allí de hendiduras confiere el carácter de una vaina simpática periarterial. vasculares ubicadas en el espesor de las envolturas fibrosas del La operación de la simpatectomía arterial (Leriche) se basa encéfalo, siempre abiertas, pero estrechamente fijadas al esque- en la existencia y la naturaleza de esta vaina. Estos datos también leto. Su movilización, su ligadura o su reconstrucción enfrentan son válidos para las venas. Los nervios destinados a las paredes condiciones anatómicas muy particulares y difíciles. venosas son, sin embargo, menos numerosos. En las bifurcacio- nes vasculares se encuentran a menudo plexos nerviosos más densos, mezclados con corpúsculos lamelares [de Vater-Pacini] INERVACIÓN DE LAS ARTERIAS que testimonian la sensibilidad particular de esas regiones. Y DE LAS VENAS No podríamos describir aquí las vías que comandan la vaso- motricidad vascular ni los centros donde se reúnen. Tal estudio Las arterias y las venas son conductos dotados de sensibi- nos llevaría demasiado lejos, pero su conocimiento es indispen- lidad y de movilidad. Estas dos cualidades dependen de un sable para la comprensión de las operaciones quirúrgicas que sistema nervioso que pertenece en su totalidad al sistema au- encaran la modificación de la vasomotricidad en un territorio tónomo. vascular determinado. ERRNVPHGLFRVRUJ  ERRNVPHGLFRVRUJ Arterias de la circulación mayor XVI Capítulo 81: Aorta 921 Capítulo 82: Tronco braquiocefálico 930 Capítulo 83: Arterias carótidas 932 Capítulo 84: Arteria subclavia 950 Capítulo 85: Aorta torácica 962 Capítulo 86: Aorta abdominal 965 En el capítulo 81 se describen la aorta, sus porciones y sus relaciones. En los capítulos 85 y 86 se describen las ramas de las porciones torácica y abdominal de la aorta y sus relaciones. Véase Guía topográfica: Tórax ERRNVPHGLFRVRUJ ERRNVPHGLFRVRUJ ERRNVPHGLFRVRUJ  ERRNVPHGLFRVRUJ Aorta 81 GENERALIDADES quierda de la tráquea y el esófago, hasta alcanzar el flanco de la columna vertebral a la altura de la 4.ª vértebra torácica. A partir La aorta, originada del ventrículo izquierdo, distribuye en de este punto desciende verticalmente en el tórax para situarse todo el organismo la sangre de la circulación mayor (circulación delante de las vértebras torácicas inferiores. Atraviesa el diafrag- sistémica). ma y desciende en el abdomen delante de la columna lumbar; se encuentra en el retroperitoneo. Termina a la altura de la 4.ª vértebra lumbar o en el disco entre la 4.ª y la 5.ª lumbar, originan- Origen do las dos arterias ilíacas comunes y la arteria sacra mediana (media), que debe considerarse como una colateral muy reduci- La aorta emerge de la porción superior del ventrículo izquier- da, que sigue la dirección de la aorta. do, algo a la derecha y detrás del tronco pulmonar (fig. 81-1). Este origen está marcado en su interior por la presencia de las valvas semilunares que interceptan los senos aórticos [de Calibre Valsalva], los que en la superficie externa se manifiestan como Inmediatamente después de emerger de las paredes ventri- una dilatación, a cuyo nivel o por encima de los cuales la aorta da culares presenta una dilatación corta que pertenece al bulbo origen a las dos arterias coronarias, derecha e izquierda. aórtico. Su calibre permanece igual, de 25 a 30 mm, hasta la unión de la porción ascendente con la porción horizontal, Trayecto donde se comprueba en la cara anteroderecha una dilatación que corresponde al resultado del choque de la onda sanguínea La aorta se dirige oblicua adelante, arriba y a la derecha, lue- a esta altura. Luego, el calibre permanece regular hasta el origen go es francamente vertical, para dirigirse arqueada y horizontal del tronco braquiocefálico, de la carótida común izquierda (arco aórtico) hacia la izquierda y atrás, adosada a la cara iz- y de la subclavia izquierda, a partir de los cuales disminuye A. coronaria izquierda Valva semilunar aórtica Valva semilunar aórtica A. coronaria derecha Aorta ascendente Aurícula [orejuela] izquierda V. coronaria magna R. circunfleja de la a. coronaria izquierda Valva anterior de la mitral Pared anterior Valva semilunar aórtica M. papilar anterior Pared interventricular Valva anterior de la mitral M. papilar posterior, seccionado Pared inferior Terminación de la r. interventricular anterior M. papilar posterior, seccionado Fig. 81-1. Salida de la aorta del ventrículo izquierdo. Vista desde la izquierda de la cavidad del ventrículo izquierdo. ERRNVPHGLFRVRUJ  ERRNVPHGLFRVRUJ 922 Arterias de la circulación mayor para presentar en su terminación un calibre de 18 a 20 mm. Entre la salida de la arteria subclavia izquierda y el ligamento arterioso puede presentarse un estrechamiento, el istmo aórtico. Estructura La aorta es una arteria de paredes gruesas, resistentes, a veces fragilizadas por ateromas. Es susceptible de fisurarse o romper- se debido a traumatismos violentos o a una distensión excesiva (aneurisma). El grosor de esta pared la hace propicia para las su- turas. Variaciones Son numerosas y se relacionan con el desarrollo del 4.º arco aórtico izquierdo, del cual deriva. Se puedan recordar: el tronco arteriovenoso (tronco común con la arteria pulmonar); la trans- posición de la aorta a la derecha; las aortas dobles; la persistencia del conducto arterioso, que la une en el embrión y en el feto a la arteria pulmonar; la estrechez del istmo aórtico (coartación de la aorta). Fig. 81-2. Angiorresonancia magnética con gadolinio que muestra la aorta ascendente, el arco aórtico y la aorta descendente, vistos desde la izquierda (gentileza del doctor Exploración en el ser vivo Miguel E. Nazar). En la radiografía simple del tórax, la aorta es lo bastante opaca como para ser parcialmente visible en el borde izquierdo de la silueta cardiopericárdica (botón aórtico). Más abajo, se confun- de con la opacidad mediastínica. La aortografía por inyección – Adelante, ambas arterias, revestidas por el pericardio, constitu- de un producto opaco puede hacerse en el tiempo arterial de la yen la pared anterior del seno transverso del pericardio. angiocardiografía por vía venosa (imagen bastante pálida), por – A la derecha, con la vena cava superior y el borde superior de inyecciones del producto opaco en el ventrículo izquierdo o por la aurícula [orejuela] derecha, la aorta limita al orificio derecho inyección retrógrada a partir de una arteria del miembro inferior del seno transverso (fig. 81-3). o de la arteria femoral (método de Seldlinger). La angiorreso- nancia magnética permite ver la aorta desde su origen en el En su travesía pericárdica, el pericardio fibroso se pierde sobre ventrículo izquierdo (fig. 81-2). las paredes de la aorta y de sus ramas, recubriéndolas y contribu- De acuerdo con el trayecto de la aorta, se describen tres yendo a formar su vaina. segmentos: aorta ascendente, arco aórtico y aorta descen- dente con su porción torácica y abdominal. Extrapericárdicas Por intermedio del pericardio, la aorta se relaciona por ade- AORTA ASCENDENTE lante con el esternón, proyectándose por detrás del manubrio y de la parte alta del cuerpo. Está separada de este plano óseo por los restos tímicos, por los recesos pleurales anteriores y por los Relaciones bordes anteriores de los pulmones. Se distinguen relaciones intrapericárdicas y extrapericárdicas. Intrapericárdicas ARCO AÓRTICO El origen de la aorta está situado detrás, debajo y a la izquier- Dirigido hacia atrás y a la izquierda en su conjunto, describe da del orificio del tronco pulmonar, por delante y a la derecha del una curva (arco) de doble concavidad (figs. 81-4 y 81-5): orificio atrioventricular izquierdo y en el mismo plano que este. La porción ascendente presenta, en su origen, una dilatación: – Una curvatura principal de concavidad inferior, por encima el bulbo aórtico, que se halla por detrás del cono arterioso del de la raíz pulmonar izquierda. ventrículo derecho. El tronco pulmonar, estrechamente acolado – Una curvatura accesoria de concavidad derecha sobre la a la aorta, la contornea en espiral pasando de su cara anterior a tráquea y el esófago. su flanco izquierdo y luego hacia su cara inferior, bifurcación del tronco pulmonar. En el comienzo de la aorta (porción subserosa) se encuentran: las arterias coronarias, la vena cardíaca magna Relaciones en el surco atrioventricular, cercana al origen de la aorta, vasos linfáticos y nervios del plexo cardíaco. Atrás y a la derecha La serosa pericárdica le forma a la aorta y al tronco pulmonar La aorta se aleja de la vena cava superior y cruza la cara an- una vaina completa (véase Pericardio), que asciende por adelan- terolateral izquierda de la tráquea, aplicada sobre el ángulo te y a la derecha hasta el origen del tronco braquiocefálico. traqueobronquial izquierdo. Se interpone entre ambos tejido ERRNVPHGLFRVRUJ  ERRNVPHGLFRVRUJ Aorta 923 V. braquiocefálica derecha V. braquiocefálica izquierda V. cava superior Aorta ascendente Bronquio principal derecho A. lobar superior derecha Orificio derecho del seno transverso del pericardio V. pulmonar superior derecha A. pulmonar derecha Aurícula [orejuela] derecha Receso interpulmonar V. pulmonar inferior derecha Pericardio fibroso reclinado Fig. 81-3. Relaciones de la aorta ascendente. Parte anterosuperior derecha de la cavidad pericárdica, vista anterior (según Milhiet). adiposo adaptado a la función. Más hacia atrás cruza el borde – Nervios cardíacos anteriores, del nervio vago y del tronco izquierdo del esófago. Entre la aorta y el ángulo traqueoesofá- simpático, que terminan en el plexo cardíaco. gico se halla el nervio laríngeo recurrente izquierdo, y luego los – Nervio vago izquierdo, cruza el arco aórtico a nivel del ori- nervios cardíacos posteriores, que se dirigen al plexo cardíaco. gen de la arteria subclavia izquierda y se dirige hacia atrás para El segmento más posterior de esta cara se relaciona con el con- llegar a la cara posterior del bronquio principal izquierdo. ducto torácico, que se acola a la aorta y asciende para situarse – Nervio frénico izquierdo, con los vasos pericardiofrénicos, medialmente al origen de la arteria subclavia izquierda. cruza la parte más anterior de esta cara, para descender por delante de la raíz pulmonar aplicados al pericardio fibroso. La Adelante y a la izquierda relación del frénico con el arco no es íntima; está acolado a la Está cruzada por elementos nerviosos, perpendiculares a esta pleura y viene con ella. cara: Esta cara del arco aórtico y los elementos que la cruzan Esófago Tráquea V. intercostal superior izquierda N. vago izquierdo N. frénico izquierdo A. carótida común izquierda A. tiroidea ima Tronco braquiocefálico Arco aórtico V. cava superior Ganglio cardíaco Ligamento arterioso A. pulmonar derecha Aorta ascendente Tronco pulmonar Fig. 81-4. Arco aórtico y ligamento arterioso (el borde anterior del pulmón izquierdo ha sido reclinado lateralmente). ERRNVPHGLFRVRUJ  ERRNVPHGLFRVRUJ 924 Arterias de la circulación mayor Cuerpo adiposo retrosternal Fascia tiropericárdica Pleura parietal N. frénico derecho Vaina vascular N. frénico izquierdo Espacio pretraqueal Espacio peritraqueal N. vago izquierdo Nodo linfático paratraqueal derecho Plano de clivaje yuxtatraqueal Vaina propia de la tráquea N. vago derecho Vaina visceral Vaina vascular Fig. 81-5. Arco aórtico. Corte horizontal del mediastino que pasa por la 4.ª vértebra torácica (según Sarrazin y Voog). Visto desde arriba. está tapizada por la pleura, porción mediastínica, que la se- AORTA DESCENDENTE para del lóbulo superior del pulmón izquierdo, donde marca su impresión. Aorta torácica Abajo Tiene un trayecto descendente, primero oblicuo abajo y a la derecha y luego vertical (figs. 81-6 y 81-7). La aorta sigue a El arco aórtico describe una curva cóncava sobre la raíz lo largo de la columna vertebral, en el mediastino posterior. Se pulmonar izquierda, aplicado a la cara superior de origen del pueden distinguir un segmento superior o laterovertebral y un bronquio (fig. 81-6). El arco aórtico y la arteria pulmonar iz- segmento inferior o prevertebral, que termina cuando la aorta quierda se encuentran unidos por el ligamento arterioso, atraviesa el diafragma. cordón fibroso, vestigio del conducto arterioso embrionario, extendido de la cara inferior del arco aórtico, oblicuo abajo adelante y lateralmente; termina en la cara superior de la arteria Segmento superior o laterovertebral pulmonar izquierda, cerca de la inserción del pericardio fibro- – A la izquierda: la aorta está aplicada a la cara medial de la so. Entre los dos vasos se observa la fosita subaórtica, donde pleura, que la separa de la parte posterior de la cara mediastí- se alojan nodos linfáticos (Engel) y el plexo cardíaco con el nica del pulmón. ganglio nervioso cardíaco (Wrisberg). Inmediatamente por – A la derecha: aplicada a la cara lateral izquierda de los cuer- detrás del ligamento arterioso, el nervio vago izquierdo da ori- pos vertebrales, donde puede imprimir su pasaje, se relaciona gen al nervio laríngeo recurrente izquierdo, que describe con el esófago, que es más medial y ligeramente anterior; el su arco subaórtico para dirigirse al ángulo traqueoesofágico. La conducto torácico sigue la cara derecha de la aorta hasta la arteria pulmonar derecha cruza el arco aórtico por la cara in- altura de la 4.ª vértebra torácica, donde se inclina hacia la iz- ferior en un desdoblamiento del pericardio fibroso y por fuera quierda para cruzar el arco aórtico; la vena ácigos, situada más del pericardio seroso. a la derecha, se encuentra separada de la aorta por el esófago y el conducto torácico. Arriba – Adelante: cruza la cara posterior mediastínica del bronquio principal izquierdo, luego la vena pulmonar inferior y el peri- De la cara superior del arco parten tres arterias voluminosas: cardio. El esófago está situado adelante y a la derecha del vago el tronco braquiocefálico, la carótida común izquierda y la izquierdo, anterior a la aorta; el nervio vago izquierdo se dirige subclavia izquierda (véase fig. 81-4). Estos elementos arte- oblicuo abajo y medialmente para situarse en la cara anterior riales son cruzados en su origen por la vena braquiocefálica del esófago. izquierda, dirigida de izquierda a derecha. La parte posterior de esta cara es cruzada por el conducto torácico, que termina en el – Atrás: se relaciona con el ángulo costovertebral izquierdo, ángulo yugulosubclavio. y más afuera, con el tronco simpático torácico y sus ra- mas; la vena hemiácigos accesoria desciende delante de las arterias intercostales izquierdas y cruza la cara posterior de la aorta para terminar en la vena ácigos. De la cara posterior de la aorta nacen las arterias intercostales posteriores. ERRNVPHGLFRVRUJ  ERRNVPHGLFRVRUJ Aorta 925 Esófago A. carótida común izquierda N. vago izquierdo A. subclavia izquierda V. braquiocefálica izquierda Conducto torácico Vasos tímicos Arco aórtico V. intercostal superior izquierda N. frénico y vasos pericardiofrénicos izquierdos N. laríngeo recurrente Ganglio cardíaco izquierdo Ligamento arterioso N. vago izquierdo A. pulmonar izquierda V. pulmonar superior izquierda V. hemiácigos accesoria Bronquio principal izquierdo Aorta torácica Tronco simpático V. pulmonar inferior izquierda torácico izquierdo R. comunicante para el 6.º n. intercostal V. hemiácigos Pericardio Raíces del n. Grasa prepericárdica esplácnico mayor Diafragma Fig. 81-6. Relaciones de la aorta. Mediastino visto por su cara izquierda. Se ha seccionado la raíz pulmonar, retirado el pulmón y extirpado la pleura. Segmento inferior o prevertebral – A la derecha: se ubica, algo separada, la parte inferior de la La aorta se sitúa en el centro del mediastino posterior, muy vena ácigos. próxima al plano mediano (fig. 81-8). Se relaciona: Ramas colaterales – Atrás: con la cara anterior de los cuerpos vertebrales, de los De la aorta descendente proviene una serie de arterias que está separada por un tejido conectivo en el que cursan intercostales posteriores, derechas e izquierdas, que la fijan sóli- transversalmente las venas intercostales izquierdas; la termi- damente a los ángulos costovertebrales. También da ramas me- nación de la vena hemiácigos, que cruza la cara posterior de diastínicas, bronquiales, esofágicas y pericárdicas. la aorta para terminar en la vena ácigos; el conducto torácico penetra en el tórax aplicado a la cara posterior de la aorta y se dirige hacia arriba para ubicarse en su cara lateral. De la cara Aorta abdominal posterior de la aorta se originan las arterias intercostales pos- Se extiende desde el hiato aórtico del diafragma hasta teriores 3.ª a 11.ª. su bifurcación terminal en las dos arterias ilíacas comu- – Adelante: con la parte baja del pericardio y el [espacio de nes, frente al cuerpo de la 4.ª vértebra lumbar, a veces algo Portal]: situado por detrás de la zona de adherencia del pe- más arriba o más abajo. La arteria aorta está situada en el pla- ricardio fibroso al diafragma en el mediastino posterior; no mediano, ligeramente desplazada hacia la izquierda. Ese desplaza el esófago hacia adelante y entre ambos se sitúa el trayecto es profundo, contra los cuerpos vertebrales, detrás receso pleural interaorticoesofágico. de las vísceras abdominales. La saliente de los cuerpos verte- – A la izquierda: se sitúa la vena hemiácigos, que recibe las brales proyecta la aorta hacia adelante y sus latidos se pueden venas intercostales y el tronco simpático con los nervios es- percibir a través de la pared abdominal anterior en los sujetos plácnicos torácicos. delgados. ERRNVPHGLFRVRUJ  ERRNVPHGLFRVRUJ 926 Arterias de la circulación mayor A. subclavia izquierda A. carótida común izquierda Arco del conducto torácico A. y n. vertebrales A. subclavia derecha Conducto torácico Ganglio cervicotorácico N. laríngeo recurrente derecho A. carótida común derecha Esófago N. vago derecho Conducto torácico Vena intercostal superior derecha Tronco simpático torácico derecho V. hemiácigos accesoria Aorta torácica V. ácigos Tronco simpático torácico izquierdo Conducto torácico N. esplácnico mayor izquierdo V. ácigos V. hemiácigos N. esplácnico mayor derecho N. esplácnico menor derecho Cisterna del quilo Fig. 81-7. Aorta torácica y venas ácigos, vista posterior del mediastino y de la base del cuello. Ligamento interpleural Esófago V. hepática Hígado Peritoneo Estómago Pleura V. cava inferior Peritoneo V. hemiácigos Diafragma Lóbulo inferior del pulmón izquierdo N. esplácnico mayor izquierdo N. esplácnico mayor derecho Conducto torácico V. ácigos Aorta torácica Cuerpo vertebral de T10 Fig. 81-8. Relaciones del segmento inferior de la aorta. Mediastino posterior, porción inferior, corte horizontal que pasa por la 10.ª vértebra torácica. ERRNVPHGLFRVRUJ  ERRNVPHGLFRVRUJ Aorta 927 Sus relaciones son: posteriores, laterales derechas e izquierdas – A la derecha. Se relaciona con el pilar derecho del diafragma. y anteriores. Se estudian aparte las relaciones de la terminación La vena cava inferior sigue a la aorta pero se separa de esta aórtica. arriba; allí, los dos vasos están separados por todo el espesor del lóbulo caudado del hígado a este nivel. Relaciones posteriores La aorta, aplicada a los cuerpos vertebrales, cubiertos por fi- El espacio interaorticocavo está ocupado por los nodos lin- bras procedentes de los pilares del diafragma, está separada de fáticos lumbares derechos. estos por la cisterna del quilo, los nodos linfáticos retroaórticos y las venas lumbares izquierdas que cruzan transversalmente el Relaciones anteriores plano mediano (fig. 81-9). Se distinguen tres segmentos: celíaco, duodenopancreático e Lateralmente se encuentran los troncos simpáticos lumbares, infraduodenal (fig. 81-11). las caras mediales de los pilares del diafragma, las inserciones en los cuerpos vertebrales del músculo psoas mayor con sus arcos, Segmento celíaco bajo los cuales se introducen los vasos lumbares y los ramos Corresponde a la 12.ª vértebra torácica y a la 1.ª vértebra lum- comunicantes del simpático. Por vía posterolateral izquierda se bar. La aorta es el centro de la región celíaca, por encima del pán- puede punzar la aorta abdominal para realizar la inyección de creas, detrás del vestíbulo de la bolsa omental [transcavidad de productos radiopacos (aortografía) o medicamentos. los epiplones], a la derecha de la curvatura menor del estómago. A cada lado de la aorta y del tronco celíaco, que sale de ella hacia Relaciones laterales adelante, se encuentran los ganglios celíacos del plexo celíaco y – A la izquierda. De arriba hacia abajo se relaciona con el pilar los nervios que les llegan o que parten de ellos (véase Plexo celía- izquierdo del diafragma, los nervios esplácnicos y el origen de co). la vena hemiácigos (figs. 81-10 y 81-11). En la vecindad de la aorta: la glándula suprarrenal y el polo superior del riñón izquier- Segmento duodenopancreático do, el uréter, los vasos testiculares o los ováricos y, por último, los Corresponde a L2 y L3. La aorta está oculta por el cuello nodos linfáticos lumbares izquierdos (aórticos laterales). del páncreas, entre las fascias de coalescencia de la cabeza del Conducto torácico Pilar derecho del diafragma Riñón izquierdo Pilar izquierdo del diafragma V. renal izquierda Pelvis renal Cisterna del quilo Nodos linfáticos lumbares derechos V. cava inferior Aorta abdominal Nodos linfáticos lumbares intermedios Fig. 81-9. Relaciones posteriores de la aorta abdominal. Cisterna del quilo y porción inicial del conducto torácico. ERRNVPHGLFRVRUJ  ERRNVPHGLFRVRUJ 928 Arterias de la circulación mayor Centro tendinoso del diafragma V. hepáticas Esófago V. cava inferior Diafragma A. frénica inferior derecha A. frénica inferior izquierda Tronco celíaco A. mesentérica superior V. renal derecha A. renal izquierda A. renal derecha V. renal izquierda A. testicular/ovárica derecha A. testicular/ovárica izquierda V. testicular/ovárica derecha A. lumbar A. mesentérica inferior Aorta abdominal Tronco simpático lumbar V. lumbar A. ilíaca común izquierda A. ilíaca común derecha V. ilíaca común derecha V. ilíaca común izquierda A. sacra mediana (media) Disco intervertebral Fig. 81-10. Vasos prevertebrales infradiafragmáticos. En punteado: proyección del duodeno. páncreas a la derecha (fascia retroduodenopancreática) y del A este plano retroduodenopancreático se anexa un plano de cuerpo a la izquierda (fascia retropancreática). En esta región nodos y vasos linfáticos que constituyen el grupo retropancreático. la aorta origina: Segmento infraduodenal – La arteria mesentérica superior, que desciende oblicua ha- Este segmento se relaciona estrechamente con la región de la cia abajo y adelante, detrás del cuello del páncreas, para pasar bifurcación aórtica, que se describe a continuación. por delante de la tercera porción del duodeno y penetrar en el mesenterio. Relaciones de la bifurcación aórtica – Las arterias renales, que nacen a ambos lados de la aorta a la altura de la 1.ª vértebra lumbar. La porción terminal de la aorta se extiende por debajo del – Las arterias testiculares o las ováricas, que se originan más borde inferior de la tercera porción del duodeno hasta L4, abajo que las precedentes, de la cara anterior de la aorta. entre los bordes mediales de los dos músculos psoas y por encima del promontorio [región terminoaórtica, Challier y Troncos venosos que cruzan la cara anterior de la aorta: Murard] (fig. 81-12). La aorta da origen a la arteria mesentérica inferior por su cara –Vena renal izquierda; se halla en el ángulo entre la aorta y la anterior. El comienzo de esta rama está oculto por la tercera porción arteria mesentérica superior, para llegar a la vena cava inferior. del duodeno. Esta desciende detrás del peritoneo parietal posterior, –En un plano más anterior y en relación con la cara posterior del quedando aplicada sobre la parte izquierda de la cara anterior de la páncreas, las venas de origen de la vena porta hepática. aorta, pero oblicua hacia abajo y a la izquierda; se aplica al psoas para –La vena mesentérica superior, situada a la derecha de la llegar a la raíz primaria del mesocolon sigmoide. aorta. La bifurcación aórtica se efectúa adelante, arriba y a la iz- quierda de la unión de las venas ilíacas comunes que van a for- La vena esplénica, luego de recibir a la vena mesentérica in- mar la vena cava inferior. ferior, cruza horizontalmente a la aorta por encima de la arteria mesentérica superior y por debajo del tronco celíaco; constituye, – Adelante: es clásico decir que la aorta está cruzada por la uniéndose a la vena mesentérica superior, la vena porta hepática. raíz del mesenterio, disposición variable (véase Mesenterio); ERRNVPHGLFRVRUJ  ERRNVPHGLFRVRUJ Aorta 929 Tronco celíaco Porción superior del duodeno Aorta abdominal V. esplénica Mesocolon transverso Fascia retroduodenopancreática Cabeza del páncreas Proceso unciforme del páncreas V. renal izquierda Porción horizontal del duodeno A. mesentérica superior Mesenterio A. mesentérica inferior Fig. 81-11. Relaciones anteriores del segmento duodenopancreático de la aorta abdominal. Corte sagital mediano esquemático que pasa por la región duodenopancreática. el plexo presacro la separa de la raíz primaria del mesocolon De esas relaciones deben recordarse: la importancia de las re- sigmoideo. laciones inmediatas de la aorta abdominal con los plexos nervio- – Abajo: el cuerpo de la 5.ª vértebra lumbar está oculto por la sos y con los nodos linfáticos anteriores, laterales y posteriores; vena ilíaca común izquierda, que cruza hacia la derecha. la posibilidad de descubrir la aorta abdominal por decolamiento – A la derecha: se encuentra el origen de la vena cava inferior. del peritoneo parietal lateral y posterior izquierdo (vía paraperi- – A la izquierda: el receso intersigmoideo separa las dos raíces toneal). La vía transperitoneal también se puede utilizar. del mesocolon sigmoideo. El peritoneo oculta aquí el uréter y Las ramas colaterales y terminales de la aorta abdominal se los vasos ováricos o los testiculares izquierdos. estudian más adelante al tratar Abdomen. N. del plexo sacro Mesocolon sigmoideo A. mesentérica inferior V. mesentérica inferior Mesenterio Tronco simpático lumbar Tronco simpático lumbar Uréter Uréter Vasos ováricos/testiculares Vasos ováricos/testiculares M. psoas mayor Confluencia de las v. ilíacas comunes A. ilíaca común izquierda Disco intervertebral L4-L5 A. sacra media A. ilíaca común derecha Fig. 81-12. Región de la bifurcación de la aorta, corte transversal esquemático. Vista superior. Véase Caso clínico: Aneurisma disecante de aorta ERRNVPHGLFRVRUJ  ERRNVPHGLFRVRUJ 82 Tronco braquiocefálico Del arco aórtico se originan tres voluminosas arterias destina- Se dirige hacia arriba, a la derecha y algo hacia atrás. Su tra- das al cuello, a la cabeza y a los miembros superiores que son, de yecto mide aproximadamente 3 cm en el adulto, con un calibre derecha a izquierda: de 10 a 12 mm. Termina detrás de la articulación esternoclavicular derecha, – El tronco braquiocefálico, de donde nacen la arteria caróti- por bifurcación en la arteria carótida común derecha, que es da común derecha y la arteria subclavia derecha. anterior y medial, y la arteria subclavia derecha, que es pos- – La arteria carótida común izquierda. terolateral. – La arteria subclavia izquierda. El tronco braquiocefálico es la arteria más voluminosa que Relaciones emana del arco aórtico, situado en el mediastino superior. – Por detrás, el tronco braquiocefálico está en contacto con la cara anterior de la tráquea. El nervio vago, que llega al flan- co derecho de la tráquea, la cruza atrás y lateralmente. Generalidades – A la izquierda, a 5 mm de distancia del origen del tronco bra- Se origina de la parte más alta de la convexidad del arco aór- quiocefálico, se encuentra el nacimiento de la carótida co- tico, por delante de la tráquea (figs. 82-1 y 82-2). mún izquierda. Los dos vasos divergen formando un ángulo Cuerpo adiposo retrosternal Tendón del m. esternocleidomastoideo Tendón del m. esternocleidomastoideo Articulación esternoclavicular Articulación esternoclavicular Tejido conectivo mediastínico M. esternohioideo V. torácica interna V. braquiocefálica izquierda A. torácica interna N. frénico izquierdo V. braquiocefálica derecha N. frénico derecho A. carótida común izquierda Tronco braquiocefálico N. vago izquierdo Tráquea Nodos linfáticos paratraqueales N. vago derecho A. subclavia izquierda Esófago N. laríngeo recurrente izquierdo Conducto torácico Cuerpo de T3 Tronco simpático torácico Tronco simpático torácico Cavidad pleural izquierda Fig. 82-1. Corte transversal del tórax que pasa por la 3.ª vértebra torácica a nivel del origen del tronco braquiocefálico (según Paturet). Visto desde arriba. ERRNVPHGLFRVRUJ  ERRNVPHGLFRVRUJ Tronco braquiocefálico 931 A. comunicante posterior, intracraneal A. carótida interna A. cervical profunda A. carótida externa A. facial A. vertebral A. lingual A. carótida común derecha Lóbulo derecho de la glándula tiroides I.a costilla Tronco tirocervical Clavícula A. subclavia derecha Tronco braquiocefálico Aorta A. subclavia izquierda Fig. 82-2. Arterias vertebral y carótida derechas. Vista anterolateral derecha. Lo graficado en línea punteada esquematiza vasos intracraneales vistos por transparencia. abierto hacia arriba, ocupado por la tráquea, delante de la cual Ramas colaterales descienden las venas tiroideas medias. – A la derecha, la vena braquiocefálica derecha es antero-la- Habitualmente no da ramas colaterales. Puede originar la ar- teral derecha. Más atrás, la pleura (porción mediastínica) sepa- teria tiroidea ima [media] o la arteria tímica. ra la arteria del lóbulo superior del pulmón derecho. Los nodos linfáticos paratraqueales derechos ascienden a lo largo de la arteria. Exploración en el ser vivo – Por adelante, la vena braquiocefálica izquierda se reúne En tronco braquiocefálico no es palpable. Se lo observa en con su homóloga derecha (origen de la vena cava superior) y las radiografías, tomadas en el tiempo arterial de las angiografías cruza al tronco braquiocefálico abajo y adelante. Más adelante y, mejor aún, en las aortografías. Su origen algunas veces se en- se encuentra el timo o sus vestigios, las inserciones esternales cuentra comprometido en los aneurismas del arco aórtico. de los músculos infrahioideos y, por último, el manubrio ester- La esternotomía mediana directa permite su abordaje quirúr- nal y la articulación costoclavicular: aquí la bifurcación arterial gico. está separada del plano esquelético por el ángulo venoso yu- gulosubclavio. ERRNVPHGLFRVRUJ  ERRNVPHGLFRVRUJ 83 Arterias carótidas ARTERIAS CARÓTIDAS COMUNES conectivo celuloso en el cual transita el nervio frénico acom- PRIMITIVAS pañado por los vasos pericardiofrénicos. La vena intercostal superior izquierda, cuando está en posición alta, cruza a la Son arterias de pasaje interpuestas entre la aorta o el tronco carótida común izquierda. braquiocefálico y sus ramas terminales: las carótidas interna y externa. El plural no significa que ambas sean semejantes; la Relaciones en la base del cuello izquierda nace directamente de la aorta y posee, por ello, un Corresponde a la entrada de la carótida común izquierda en trayecto intratorácico que no existe a la derecha. la región cervical y al origen de la carótida derecha. La arteria está situada en la parte más medial del espacio retroclavicular y Generalidades supraclavicular. Origen A. La región está enmarcada: La carótida común izquierda se origina del arco aórtico a – Atrás y lateralmente, por la cúpula pleural. 5 mm por detrás y a la izquierda del tronco braquiocefálico (véa- – Adelante, por la articulación esternoclavicular. se fig. 82-2). La carótida común derecha nace en la base del – Medialmente, por la tráquea, el esófago y el polo infe- cuello, de la bifurcación del tronco braquiocefálico. rior del lóbulo tiroideo izquierdo. B. La carótida está relacionada (figs. 83-1 y 83-2): Trayecto – Medialmente, con la tráquea que, desviada a la dere- cha, está más cerca de la carótida común derecha. El segmento intratorácico de la carótida común izquierda es – Con los lóbulos de la glándula tiroides, con los cua- oblicuo arriba y a la izquierda; el segmento cervical de las dos les contacta la carótida común en la parte lateral de su carótidas comunes es vertical y bastante rectilíneo. cara posterior. La arteria limita con el polo inferior del lóbulo tiroideo, un espacio triangular en cuyo fondo se Terminación observan: el borde izquierdo del esófago que desborda La terminación de las carótidas comunes está situada a nivel la tráquea y el nervio laríngeo recurrente izquierdo. del borde superior del cartílago tiroides (borde inferior de la 4.ª – Adelante está cubierta por: la vena yugular interna, vértebra cervical) (véase fig. 83-6). Está marcada por un ensan- que oculta la arteria en sus caras anterior y lateral, y la lá- chamiento: el seno carotídeo. De este seno parten la carótida mina pretraqueal de la fascia cervical, tendida entre el externa (de ubicación anteromedial) y la carótida interna (de músculo omohioideo y el músculo esternohioideo. ubicación posterolateral). Las dos carótidas comunes tienen un – Atrás: la arteria se proyecta sobre los procesos [apófisis] calibre prácticamente igual en toda su longitud. transversos de las vértebras, medial a los tubérculos an- teriores con sus inserciones musculares. Tiene relaciones importantes con dos ramas de la arteria subclavia: la ar- Relaciones teria vertebral, que pasa detrás de la carótida común Se estudian: las relaciones torácicas de la carótida común iz- para penetrar en el foramen transverso de C6, y la ar- quierda, las relaciones en la base del cuello y las relaciones cervi- teria tiroidea inferior que, originada lateralmente, se cales comunes a las dos carótidas. dirige en sentido medial describiendo una curva cónca- va abajo, por detrás de la carótida común, delante de la Relaciones torácicas de la arteria carótida común vertebral a la altura de C6 o C7. Se relaciona, además, con izquierda el tronco simpático situado medialmente. En sentido lateral, en la parte más inferior, la arteria carótida común – Adelante y medialmente, se relaciona con el tronco bra- está aplicada a la vertiente medial de la cúpula pleural. A quiocefálico (véase fig. 81-3). La vena braquiocefálica partir de aquí las relaciones son diferentes a la izquierda izquierda cruza a la arteria, casi transversal, ligeramente más y a la derecha: a la izquierda, la arteria subclavia iz- alta, detrás de la cual pasan los nervios cardíacos cervicales su- quierda es más posterior que lateral y casi paralela a la periores del nervio vago. Más adelante, el timo o sus vestigios carótida común; el nervio vago se halla entre el flanco separan a la carótida del manubrio esternal. posterolateral de la carótida común y la arteria subclavia; – Atrás se relaciona con la arteria subclavia izquierda, que as- el conducto torácico describe aquí su arco y cruza la ciende contra el borde izquierdo del esófago, con el nervio cara lateral de la carótida común para terminar en el án- laríngeo recurrente izquierdo en el ángulo traqueoesofá- gulo venoso yugulosubclavio. A la derecha, la carótida gico y con los nervios cardíacos cervicales superiores y el común deja la arteria subclavia casi en ángulo recto en nervio vago, que descienden en el espacio cuadrilátero limita- el mismo plano frontal. El nervio vago derecho se co- do por la carótida izquierda adelante y por la arteria subclavia loca delante de la arteria carótida común para cruzar la atrás, los que van a cruzar la cara anterolateral del arco aórtico. cara anterior de la arteria subclavia derecha. El nervio la- – Medialmente, se relaciona con la cara lateral izquierda de la ríngeo recurrente derecho se origina del nervio vago tráquea, a la cual está aplicada. debajo de la subclavia, a la que contornea en un asa para – Lateralmente, la arteria está separada de la pleura parietal dirigirse arriba y medialmente cruzando la cara posterior (porción mediastínica) del pulmón izquierdo por un plano de la carótida común. ERRNVPHGLFRVRUJ  ERRNVPHGLFRVRUJ Arterias carótidas 933 A. subclavia A. y v. vertebral Pulmón N. vago Plexo braquial Tronco simpático M. escaleno medio N. laríngeo recurrente M. trapecio Cuerpo de la 1.ª vértebra torácica Esófago Tráquea A. carótida común Lóbulo derecho Platisma de la glándula tiroides M. omohioideo M. esternotiroideo M. esternohioideo M. escaleno anterior V. subclavia N. frénico M. esternocleidomastoideo V. yugular interna V. yugular anterior Fig. 83-1. Relaciones de la arteria carótida común. Corte horizontal de la base del cuello, lado derecho, que pasa por la 1.ª vértebra torácica. Visto desde arriba. Relaciones cervicales cara profunda, se relaciona con la lámina pretraqueal de En su trayecto, la carótida común es el centro de la región la fascia cervical subtendida por el músculo omohioideo, esternocleidomastoidea, situada en la parte anterolateral del que cruza en bandolera de abajo hacia arriba y de lateral cuello y prolongada de abajo hacia arriba desde el borde supe- a medial al eje carotídeo. rior de la clavícula hasta el ángulo de la mandíbula. En este tra- B. Órganos satélites (figs. 83-3 y 83-4): yecto la arteria carótida común queda encerrada en un conduc- – La carótida común forma parte del eje vasculoner- to vertical, ubicado en la profundidad del músculo esternoclei- vioso carotídeo, junto con la vena yugular interna domastoideo: el conducto carotídeo del cuello. Se estudian (voluminosa y aplastada), que es anterolateral, y el nervio las paredes de esta región y los órganos satélites de la arteria. vago situado atrás entre la arteria y la vena. Este eje está envuelto por una vaina de tejido conectivo: la vaina ca- A. Paredes del conducto carotídeo. Son posterior, medial y rotídea; los tabiques [de Langenbeck] separan a estos lateral (fig. 83-2): órganos. – Pared posterior: está constituida por la cara anterior de – En contacto con este eje vascular, medial a la arteria las vértebras cervicales 5.ª, 6.ª y 7.ª, tapizadas medialmente pero lateral a su vaina, se encuentran los nervios car- por los músculos: largo del cuello, largo de la cabeza y rec- díacos cervicales superiores. Lateralmente a la vena to anterior de la cabeza; lateralmente, por los músculos es- pasan la raíz inferior del asa cervical y los nodos lin- calenos. El tubérculo carotídeo, del proceso [apófisis] fáticos profundos laterales. transverso de C6 [tubérculo de Chassaignac], es saliente – El nervio laríngeo recurrente (solo la derecha) y la en el fondo del ángulo diedro formado por los dos gru- arteria tiroidea inferior, que forma su arco a nivel del pos musculares. Por debajo de él desaparece la arteria tubérculo carotídeo del proceso [apófisis] transverso de vertebral. la 6.ª vértebra cervical, cruzan el eje vasculonervioso por – Pared medial: está formada por el eje traqueoesofági- atrás. Atrás, paralelos a la arteria, descienden medial- co. Atrás, los tabiques sagitales de las fascias cervicales mente el tronco simpático cervical prevertebral y la- la unen al plano prevertebral. Adelante y a los lados está teralmente, el nervio frénico en la vaina del escaleno cubierta por los lóbulos de la glándula tiroides, que se anterior. ponen en contacto con la carótida común. El ángulo tra- queoesofágico está ocupado a la izquierda por el nervio En el ser vivo laríngeo recurrente. – Pared lateral: está constituida por el músculo ester- El segmento cervical de las arterias carótidas comunes es nocleidomastoideo. Oblicuo hacia abajo, hacia ade- relativamente superficial. A través del músculo esternocleido- lante y medialmente, cruza a la arteria carótida común, mastoideo se palpan los latidos de la arteria. Los aneurismas de que es vertical. Su borde anterior la oculta abajo, pero se las carótidas deforman la región cervical. Se las puede punzar aleja de ella hacia arriba. El músculo está contenido en para realizar arteriografías (fig. 83-5). Su abordaje quirúrgico un desdoblamiento de la lámina superficial de la fascia se facilita cuando se pasa por delante del esternocleidomas- cervical que lo separa del platisma y de la piel. Por su toideo. ERRNVPHGLFRVRUJ  ERRNVPHGLFRVRUJ 934 Arterias de la circulación mayor Tráquea V. yugular anterior N. laríngeo recurrente M. esternotiroideo M. esternohioideo A. carótida común Lámina pretraqueal N. vago de la fascia cervical M. omohioideo V. yugular interna M. esternocleidomastoideo Nodo yúgulo-omohioideo Platisma V. yugular externa Lámina superficial de la fascia cervical N. frénico Esófago M. escaleno anterior V. cervical profunda A. tiroidea inferior A. y v. vertebral Tronco simpático cervical Fig. 83-2. Relaciones de las arterias carótidas comunes. Corte horizontal esquemático del cuello que pasa por la sexta vértebra cervical. Visto desde arriba. BIFURCACIÓN CAROTÍDEA Origen Las carótidas externa e interna están reunidas por el ligamen- Se describen aquí la bifurcación de la carótida común y los to intercarotídeo (Rieffel). Rápidamente divergen: la carótida segmentos de las carótidas interna y externa situados por deba- externa es anterior y también algo medial en relación con la jo del vientre posterior del digástrico. Esta región, centrada en carótida interna, que es posterior y lateral. el hueso hioides, prolonga hacia arriba el trayecto carotídeo, con su contenido; el conjunto arterial carotídeo establece aquí Trayecto relaciones idénticas a la derecha y a la izquierda. Más allá del músculo digástrico, las carótidas interna y externa están situadas Más arriba, las dos carótidas se dirigen en sentido vertical, la en regiones diferentes, donde se las describe por separado. carótida interna prolongando el trayecto de la carótida común y la carótida externa apartándose hacia adelante (fig. 83-6). Esta última se distingue, además, por las numerosas ramas que da en Descripción esta región (tiroidea superior, lingual, facial, occipital, auricular Seno y glomus carotídeo posterior y faríngea ascendente). El seno carotídeo es una dilatación situada en la extremidad superior de la carótida común. Corresponde a una zona baro- Relaciones sensible (con receptores sensibles a los efectos de los cambios de presión), que interviene en la regulación de la presión arterial. Este seno está en contacto con el glomus carotídeo, pequeño Conducto carotídeo del cuello corpúsculo alargado situado verticalmente en la bifurcación de Se relaciona por sus tres paredes: las dos arterias carótidas, con funciones quimiorreceptoras (O2 y CO2). Este corpúsculo está inervado por el ramo carotídeo del A. Pared posterior, con la cara anterior de las vértebras y de nervio glosofaríngeo. los músculos prevertebrales. ERRNVPHGLFRVRUJ  ERRNVPHGLFRVRUJ Arterias carótidas 935 Ganglio inferior del n. vago A. carótida externa R. externo del n. accesorio N. glosofaríngeo Ganglio simpático A. facial cervical superior A. carótida interna N. hipogloso A. lingual N. vago N. laríngeo superior A. tiroidea superior Tronco simpático Raíz superior del asa cervical A. carótida común Ganglio simpático cervical medio M. omohioideo A. tiroidea inferior V. yugular interna A. subclavia V. subclavia Ganglio simpático cervical inferior N. laríngeo recurrente N. vago Fig. 83-3. Relaciones de los nervios y de los vasos principales del cuello. Vista lateral, lado derecho. B. Pared medial, constituida aquí por la pared faríngea que se A. Límites del [triángulo de Farabeuf] (fig. 83-7): está limita- inserta adelante en el borde posterior del cartílago tiroides, do por la vena yugular interna atrás, su afluente, la vena en la membrana tirohioidea y en el asta mayor del hueso facial [tronco tirolinguofaringofacial], abajo y adelante, el hioides. La carótida externa está más cercana a la mitad pos- nervio hipogloso arriba y adelante. El triángulo denominado terior de esta pared. [de Guyon] es idéntico al de Farabeuf, pero su límite antero- C. Pared lateral, formada por el esternocleidomastoideo, obli- superior está constituido por el vientre posterior del múscu- cuo hacia abajo y adelante, contenido en la hoja superficial lo digástrico. Estos elementos son superficiales en relación de la fascia cervical, el cual cruza en bandolera la arteria. con las arterias: el nervio hipogloso cruza a las dos carótidas Cuando la cabeza está erguida, el borde anterior del múscu- lateralmente. Ambos triángulos sirven como referencia qui- lo queda por detrás de la carótida externa. Descubre o cubre rúrgica para localizar a los elementos que se encuentran en el conjunto arterial según la cabeza esté dirigida hacia el mis- el triángulo carotídeo. mo lado o hacia el lado opuesto. B. En el área del triángulo. Las arterias se relacionan: – Lateralmente, con los nodos linfáticos profundos late- rales superiores, con la vena yugular interna y con la raíz Órganos satélites superior del asa cervical. Las arterias se encuentran aquí en el triángulo carotídeo del – Medialmente, con el nervio laríngeo superior aplicado cuello, en el cual contactan con diferentes órganos. Este triángulo contra la faringe. carotídeo está limitado por el músculo esternocleidomastoideo, el – Atrás, la carótida interna solamente, con el nervio vago vientre posterior del digástrico y el vientre superior del omohioideo. y con el tronco simpático cervical. ERRNVPHGLFRVRUJ  ERRNVPHGLFRVRUJ 936 Arterias de la circulación mayor A. carótida interna N. frénico Asa cervical M. escaleno anterior N. vago M. intertransverso cervical lateral posterior V. yugular interna Tronco simpático cervical M. esternocleidomastoideo A. vertebral Platisma M. largo de la cabeza M. largo del cuello M. escaleno medio Raíz anterior del n. espinal M. esplenio del cuello M. escaleno posterior M. longísimo del cuello M. elevador de la escápula M. longísimo de la cabeza Lámina superficial M. transversoespinoso de la fascia cervical M. semiespinoso de la cabeza R. externo del n. accesorio M. espinoso del cuello M. esplenio de la cabeza M. interespinoso del cuello Lig. interespinoso M. trapecio Proceso espinoso Fig. 83-4. Órganos satélites de la arteria carótida común. Corte transversal del cuello que pasa por la 4.ª vértebra cervical, lado derecho. Visto desde arriba. En esta región, la carótida interna y la carótida externa son Región carotídea superior fácilmente accesibles (vía de acceso clásica para la ligadura de la Véase Bifurcación carotídea. arteria carótida externa). Travesía del diafragma estíleo ARTERIA CARÓTIDA EXTERNA La carótida externa tiene un trayecto corto en la región retroestílea, pasa medial al vientre posterior del digástrico, Es la arteria de la cara y de los tegumentos de la cabeza, inmediatamente después de haber cruzado al nervio hipoglo- opuesta a la arteria carótida interna, destinada al encéfalo. so (fig. 83-8). Está aquí en sentido medial y detrás del ángulo de la mandíbula, tapizado por el músculo pterigoideo medial Generalidades en su superficie interna. Su curva la acerca al polo inferior de la tonsila [amígdala] palatina, lo cual es un riesgo quirúrgico du- Origen rante la tansilectomía [amigdalectomía]. Los músculos estíleos Emerge de la bifurcación carotídea, a nivel del borde superior oblicuos hacia abajo y adelante, junto con los ligamentos es- del cartílago tiroides, a la altura de C4 en el espacio tirohioideo tíleos, constituyen el diafragma estíleo, que separa la región (véase fig. 83-6). parotídea, situada delante, del espacio retroestíleo situado atrás. La carótida externa se separa aquí definitivamente de la carótida Trayecto interna. Pasa entre el músculo estilohioideo (más lateral) y el Flexuosa, se dirige primero hacia arriba y en sentido medial, ligamento estilohioideo (más medial) (véase fig. 83-6). pasa profundamente al vientre posterior del digástrico, descri- be una curva convexa medialmente que la acerca a la tonsila Región parotídea [amígdala] palatina, atraviesa luego el diafragma de los músculos La carótida externa está cubierta por la extremidad inferior de estíleos y penetra en la celda de la glándula parótida. Se dirige la glándula parótida. Sigue a la parte profunda de la glándula y la entonces en sentido lateral, profundizándose en la glándula a la recorre de abajo hacia arriba y de medial a lateral, donde se labra que atraviesa de abajo hacia arriba y de medial a lateral. un trayecto intraglandular en el lóbulo profundo de la parótida, al cual se adhiere. Constituye el plano profundo de los órganos Terminación intraparotídeos dispuestos en tres planos: un plano super- ficial, nervioso, el nervio facial y sus ramas; un plano medio, Se realiza en la región parotídea, por detrás y próxima al cue- venoso, el origen de la vena retromandibular y esta misma vena, llo del cóndilo de la mandíbula, da dos ramas terminales: la arte- en su recorrido glandular; un plano profundo, arterial, consti- ria maxilar y la arteria temporal superficial. tuido por la arteria carótida externa y sus ramas (fig. 83-9 y véase fig. 83-13). Relaciones En su terminación en la celda parotídea, la arteria está por de- Se las estudia en la región carotídea superior, en la travesía del trás del foramen cóndilo-ligamentoso [ojal retrocondíleo de diafragma estíleo y en la región parotídea. Juvara], comunicación con la fosa infratemporal, por donde llega el nervio auriculotemporal, dirigido hacia atrás y arriba en dirección al polo superior de la glándula. ERRNVPHGLFRVRUJ  ERRNVPHGLFRVRUJ Arterias carótidas 937 por encima de la precedente, a la altura del asta mayor del hueso hioides (figs. 83-10 y 83-11). Trayecto Se dirige hacia arriba y medialmente antes de inclinarse hacia adelante. Se ubica en la cara profunda del músculo hiogloso, pe- netrando así en el macizo muscular de la lengua. Termina cerca de la punta de la lengua, donde se denomina arteria lingual profunda [ranina] (fig. 83-11). Es una arteria flexuosa adaptada a la movilidad de la lengua. Relaciones Luego de un corto segmento en el triángulo carotídeo, la arteria lingual se relaciona con las regiones submandibular, su- blingual y luego con la lengua misma. A. En el triángulo submandibular: está oculta lateralmente por el músculo hiogloso; apoyada medialmente sobre el músculo constrictor medio de la faringe, la arteria se rela- ciona sucesivamente con los triángulos [de Béclard] y [de Pirogoff ] (fig. 83-12). [Triángulo de Béclard]; está limitado: – Atrás, por el borde posterior del músculo hiogloso. – Abajo, por el borde superior del hueso hioides. – Arriba y adelante, por el vientre posterior del músculo di- gástrico. En el área de este triángulo pasan el nervio hipogloso y las venas linguales superficiales. [Triángulo de Pirogoff]; está limitado: – Arriba, por el nervio hipogloso. – Adelante, por el borde posterior del músculo milohioideo. – Abajo, por el tendón intermedio del músculo digástrico. Este triángulo está recorrido por venas linguales. Superficialmente, estos dos triángulos están ocultos por la glándula submandibular. B. En la lengua: la arteria se halla entre los músculos hiogloso y geniogloso. Emerge delante del primero y se sitúa en la región sublingual (véase Piso de la boca). En su termina- Fig. 83-5. Angiorresonancia magnética con gadolinio, vista ción, la arteria lingual profunda está mezclada con las anterior. Se observan el tronco braquiocefálico, la carótida ramas nerviosas terminales del nervio hipogloso y del lin- común izquierda y la arteria subclavia izquierda con sus gual. ramas (gentileza del doctor Miguel E. Nazar). Ramas colaterales Estas son esencialmente ramas para la lengua, ramas lingua- les dorsales; la más importante es la arteria dorsal de la len- gua. Las arterias linguales están ampliamente anastomosadas La carótida externa no es fácilmente accesible, excepto en la unas con otras de un lado y de otro. También emite una rama porción que se encuentra en el triángulo carotídeo. suprahioidea y una rama colateral importante, que es la arte- ria de la glándula sublingual. Ramas colaterales Se cuentan seis ramas principales: la tiroidea superior, la lin- Arteria facial gual, la facial (dirigidas hacia adelante), la faríngea ascendente Se desprende de la cara anterior de la carótida externa 5 mm (medial y vertical), la occipital y la auricular posterior (hacia atrás). por encima de la arteria lingual (véase fig. 83-10). Pasa profun- Existen igualmente algunas ramas secundarias, musculares y pa- damente a los músculos digástrico y estilohioideo, penetra en rotídeas. la región submandibular, donde va hacia arriba y lateralmente. Cruza entonces la cara lateral del cuerpo de la mandíbula y se Arteria tiroidea superior hace superficial y sinuosa. Recorre la cara, de atrás hacia adelante, de abajo hacia arriba y Véase Glándula tiroides (cap. 133). de lateral a medial, para terminar anastomosándose con la arte- ria nasal dorsal, rama de la oftálmica, a nivel del ángulo medial Arteria lingual del ojo. Debido a su situación, recibe en su terminación el nom- Se origina en la cara anterior de la carótida externa, a 1 cm bre de arteria angular. ERRNVPHGLFRVRUJ  ERRNVPHGLFRVRUJ 938 Arterias de la circulación mayor A. temporal superficial A. auricular posterior A. maxilar Vientre posterior del m. digástrico A. faríngea ascendente M. estilohioideo M. estilofaríngeo M. estilogloso A. occipital V. yugular interna A. y v. facial N. hipogloso M. milohioideo M. hiogloso A. carótida interna Vientre anterior A. lingual del m. digástrico A. carótida externa A. tiroidea superior Raíz superior del asa cervical M. tirohioideo A. carótida común Fig. 83-6. Arteria carótida externa y origen de sus ramas. Vista lateral, lado derecho. N. vago N. hipogloso M. constrictor medio de la faringe R. esternocleidomastoidea A. occipital A. lingual A. faríngea ascendente Pared de la faringe A. carótida interna R. interno del n. laríngeo superior A. carótida externa A. tiroidea superior V. facial M. constrictor Raíz superior del asa cervical inferior de la faringe V. yugular interna A. carótida común N. vago Fig. 83-7. Región cervical anterior, triángulo carotídeo, bifurcación carotídea [triángulo de Farabeuf ], lado derecho (según Paturet). ERRNVPHGLFRVRUJ  ERRNVPHGLFRVRUJ Arterias carótidas 939 A. carótida interna Proceso [apófisis] estiloides N. lingual N. auriculotemporal M. pterigoideo lateral A. maxilar N. alveolar inferior A. temporal superficial M. tensor del velo A. carótida externa del paladar Glándula parótida seccionada M. pterigoideo medial Mandíbula A. faríngea ascendente Lig. estilomandibular M. estilofaríngeo M. estilogloso A. facial M. estilohioideo M. digástrico A. lingual A. tiroidea superior A. carótida interna Proceso [apófisis] estiloides (segmento seccionado) A. carótida común Fig. 83-8. Porción preestílea del espacio laterofaríngeo. El proceso [apófisis] estiloides ha sido seccionado y los músculos estíleos han sido reclinados hacia abajo y medialmente. Vista posterior. Conducto parotídeo Faringe M. masetero Mandíbula M. pterigoideo medial Tonsila [amígdala] palatina N. facial Glándula parótida Proceso [apófisis] estiloides A. carótida externa N. glosofaríngeo V. retromandibular A. carótida interna V. yugular interna Tronco simpático cervical Vientre posterior del m. digástrico 3.ª vértebra cervical Nodos yugulodigástricos Nodo retrofaríngeo N. accesorio M. prevertebral N. vago N. hipogloso M. esternocleidomastoideo Fig. 83-9. Corte horizontal de los espacios perifaríngeos que pasa por la 3.ª vértebra cervical, lado derecho. Vista superior. ERRNVPHGLFRVRUJ  ERRNVPHGLFRVRUJ 940 Arterias de la circulación mayor Mandíbula A. facial M. masetero A. submentoniana M. milohioideo Glándula submandibular A. auricular posterior A. carótida externa derecha A. facial A. carótida interna A. occipital A. lingual A. laríngea superior A. carótida externa izquierda A. tiroidea superior R. cricotiroidea A. cervical ascendente A. carótida común A. carótida común derecha izquierda M. escaleno anterior A. tiroidea inferior Tronco tirocervical A. torácica interna A. tiroidea ima Tronco braquiocefálico A. subclavia izquierda Fig. 83-10. Arterias carótidas y subclavia con sus ramas. Vista anterior del cuello. Glándula lingual lateral M. estilogloso M. estilohioideo M. constrictor superior Glándula lingual anterior de la faringe A. lingual profunda M. estilogloso R. lingual dorsal Glándula sublingual A. carótida externa A. facial Mandíbula A. lingual Anastomosis R. suprahioidea con la a. submentoniana Hioides A. carótida interna A. tiroidea superior M. hiogloso seccionado M. geniogloso M. omohioideo M. milohioideo R. suprahioidea M. geniohioideo M. esternohioideo A. sublingual Fig. 83-11. Arterias de la lengua. Vista lateral. ERRNVPHGLFRVRUJ  ERRNVPHGLFRVRUJ Arterias carótidas 941 Relaciones termina en la cara lateral del músculo masetero. De ella – En su corto segmento en el triángulo carotídeo la arteria pueden nacer ramas para el buccinador. facial es medial, está contra la pared faríngea (véase fig. 83-6). – Arteria labial inferior [coronaria inferior]: tiene su ori- – En el triángulo submandibular excava un canal en el polo gen en la facial, en la comisura labial, penetra en el es- posterior y en la cara superior de la glándula submandibular, pesor del labio inferior y se anastomosa con la del lado cruza por debajo la cara profunda del músculo pterigoideo opuesto. medial y el borde inferior de la mandíbula, donde marca un – Arteria labial superior [coronaria superior]: nace por surco para situarse, superficial, por delante del músculo ma- encima del ángulo de la boca, penetra en el labio supe- setero. rior y se anastomosa con su homóloga opuesta. Se forma así el círculo peribucal. – En la cara (fig. 83-13) está acompañada atrás por la vena facial. Transcurre entre el plano muscular profundo: buccina- – Arteria nasal lateral: se origina a la altura del ala de la nariz y se reparte en el ala, dorso y vértice de la nariz. dor, elevadores y nervio infraorbitario, y en el plano muscular superficial: platisma, risorio, cigomáticos y ramos del nervio facial. Rama terminal: arteria angular La arteria facial, disminuida de volumen de modo conside- Ramas colaterales rable, da ramas a la cara lateral de la nariz, a los músculos y a la piel y se continúa como arteria angular. De este modo llega al Se dividen en ramas cervicales y ramas faciales. ángulo medial del ojo, donde se anastomosa plenamente con una de las ramas de la arteria oftálmica, la arteria nasal dorsal. A. Ramas cervicales: – Arteria palatina ascendente: se dirige hacia arriba Arteria faríngea ascendente medial al músculo estilogloso, en cuyo borde superior origina la arteria para el músculo pterigoideo medial Es una arteria dirigida verticalmente hacia arriba, aplicada (Salmon, Menéndez, Ruiz Liard), se distribuye en la ton- contra la pared lateral de la faringe, a la que irriga (véanse figs. sila [amígdala] palatina a través de la rama tonsilar 83-6 y 83-8). Da ramas faríngeas, la arteria timpánica inferior, y da ramas a los músculos constrictor superior y estilofa- que ingresa en la caja del tímpano por el conductillo timpánico, ríngeo, y al paladar blando. y la arteria meníngea posterior, que penetra en el cráneo por el – Ramas glandulares para la glándula submandibular, foramen yugular. múltiples ramas. – Arteria submentoniana: nace de la facial en la región Arteria occipital submandibular, sigue el borde inferior de la mandíbula, Se origina en la cara posterior de la carótida externa a la mis- da ramos a los músculos milohioideo y vientre anterior ma altura que las arterias facial y lingual, a la altura del ángulo de del digástrico, para terminar en la región submentoniana la mandíbula y profunda a él (véanse figs. 83-6 y 83-7). Sigue el anastomosándose con ramas de la alveolar inferior. borde inferior del vientre posterior del digástrico, oblicua arriba B. Ramas faciales: y atrás, pasa contra la base del cráneo, medialmente al proceso – Arteria maseterina inferior: cercana al ángulo an- [apófisis] mastoides, donde imprime su pasaje (surco de la arteria teroinferior del músculo, se dirige hacia arriba y atrás y occipital), lateralmente a la masa lateral del atlas. Atraviesa los M. estilohioideo Vientre posterior del m. digástrico N. hipogloso A. lingual M. milohioideo M. hiogloso [triángulo de Béclard] M. hiogloso [triángulo de Pirogoff] Fig. 83-12. Arteria lingual. Triángulo submandibular. Triángulos para la ligadura de la arteria lingual. ERRNVPHGLFRVRUJ  ERRNVPHGLFRVRUJ 942 Arterias de la circulación mayor R. parietal R. frontal A. supraorbitaria A. temporal superficial A. angular A. cigomático-orbitaria A. temporal media R. auricular anterior A. occipital A. auricular posterior A. facial transversa A. labial superior A. facial A. carótida externa R. mentoniana de la a. alveolar inferior A. occipital A. facial A. lingual A. tiroidea superior A. carótida interna A. carótida común Fig. 83-13. Arterias superficiales de la cabeza. músculos de la nuca para terminar en los planos superficiales – Rama auricular: se dirige por debajo del músculo ester- de la región. nocleidomastoideo en forma oblicua hacia la parte posterior del pabellón auricular. Relaciones – Rama meníngea (inconstante): llega a la duramadre a través –En el triángulo carotídeo está situada en el borde superior del foramen parietal. del [triángulo de Farabeuf ]. La arteria occipital primero pasa – Arterias musculares: para el digástrico, esplenio, se- medialmente al nervio hipogloso, luego por encima de él, miespinoso de la cabeza y longísimo de la cabeza. para situarse por fin lateralmente al nervio y medialmente a la – Rama descendente [cervical posterior]: se dirige, por debajo del esplenio de la cabeza, hacia los músculos de la región. vena yugular interna (véase fig. 83-13). Sigue el borde inferior del vientre posterior del músculo digástrico, para aplicarse a su cara profunda. Ramas terminales –En la nuca (fig. 83-14) la arteria es profunda, cubierta por el Son lateral y medial, ambas destinadas al cuero cabelludo de músculo esternocleidomastoideo; sigue las inserciones supe- la región occipital. riores del músculo esplenio de la cabeza. Es flexuosa, se aplica al hueso occipital, se relaciona con el músculo oblicuo menor Arteria auricular posterior y luego con el músculo semiespinoso de la cabeza. Cambia Es profunda en su origen, por arriba y medial al músculo su dirección y se hace ascendente, cubierta por el músculo estilohioideo. En la región parotídea, la arteria sigue el borde trapecio, al que atraviesa, para terminar debajo de la piel cerca superior del vientre posterior del músculo digástrico y ascien- del plano mediano. La vena occipital la sigue fielmente en su de hacia el borde anterior del proceso mastoides, de la cual trayecto. emerge atrás y lateralmente para irrigar el surco auriculo- mastoideo, la región mastoidea, por ramas mastoideas, y el Ramas colaterales pabellón auricular, a través de su rama auricular (véase fig. – Ramas esternocleidomastoideas: para el músculo homó- 83-13). La arteria estilomastoidea, su principal colateral, nimo. penetra en el foramen del mismo nombre y se dirige a la ca- – Rama mastoidea: llega por el foramen mastoideo al diploe vidad timpánica y a los conductos semicirculares. También da y a la duramadre; irriga también las celdillas mastoideas. la arteria timpánica posterior, que va junto con el nervio ERRNVPHGLFRVRUJ  ERRNVPHGLFRVRUJ Arterias carótidas 943 R. occipital N. suboccipital Aponeurosis del m. trapecio R. occipital A. occipital M. semiespinoso de la cabeza M. oblicuo menor de la cabeza Protuberancia occipital externa M. longísimo de la cabeza M. esplenio de la cabeza Proceso [apófisis] mastoides M. digástrico M. trapecio Proceso [apófisis] transverso del atlas M. oblicuo mayor de la cabeza Fig. 83-14. Arteria occipital en la región de la nuca. cuerda del tímpano hacia la membrana timpánica y las ramas Relaciones occipital y parotídea. – En el foramen cóndilo-ligamentoso [ojal retrocondíleo de Juvara] (véase fig. 83-8): la arteria está comprendida entre Ramas terminales la cara profunda del cuello de la mandíbula y el ligamento esfenomandibular; por encima se sitúa el nervio auriculotem- Arteria temporal superficial poral y por debajo, las venas maxilares. Rama de bifurcación de la arteria carótida externa, originada – En el espacio interpterigoideo (fig. 83-15): en la variedad en la parótida detrás del cuello de la mandíbula y luego de la arti- profunda, la arteria cruza lateralmente a los nervios alveolar culación temporomandibular. La arteria temporal superficial se di- inferior y lingual; en la variedad superficial, está situada entre rige oblicua hacia arriba y lateralmente, se sitúa entre el tubérculo el pterigoideo lateral y el músculo temporal; el nervio bucal la articular del temporal y el conducto auditivo externo (véase fig. cruza medialmente. 83-13). Emerge hacia arriba y afuera, seguida atrás por el nervio – En la fosa pterigopalatina: la arteria se halla en la parte alta auriculotemporal. Cruza la cara lateral del tubérculo articular entre la tuberosidad del maxilar y el proceso [apófisis] pteri- del temporal, asciende bajo la piel de la región temporal, don- goides, por debajo del nervio maxilar. de termina en dos ramas: frontal y parietal. En su trayecto da origen a la arteria facial transversa, que nace a la altura Ramas colaterales del cuello de la mandíbula y se dirige hacia adelante, dando una Se cuentan catorce, que son ascendentes, descendentes, an- rama superficial situada en la cara lateral del músculo masete- teriores y posteriores (fig. 83-16): ro, entre el conducto parotídeo y el arco cigomático, y una rama profunda para el masetero. Un ramo articular, las arterias au- A. Cinco ramas ascendentes: riculares anteriores para el pabellón auricular y la arteria tem- – Timpánica anterior: muy fina, penetra en la fisura pe- poral media, oblicua arriba y adentro, perfora la fascia temporal trotimpánica y se dirige a la cavidad timpánica. También y se sitúa entre el músculo temporal y la pared craneal y penetra puede originarse de la auricular profunda. en el músculo. Muy superficial, la arteria temporal superficial se vuelve sinuosa en el anciano. Es visible bajo la piel. – Meníngea media: voluminosa, transcurre hacia arriba, pasa entre las raíces de origen del nervio auriculotem- La trombosis de esta arteria suscita dolores y molestias tró- poral, da ramos a los músculos pterigoideos, penetra en ficas que caracterizan la enfermedad de Horton (arteritis tem- el cráneo por el foramen espinoso. En la cavidad craneal poral). da una rama anterior que se dirige al ángulo anterior e inferior del parietal; la rama posterior se reparte en la Arteria maxilar porción escamosa del temporal. Situadas por fuera de la Rama de bifurcación de la carótida externa originada en duramadre, dan ramas meníngeas al ganglio del nervio la parótida, se dirige hacia adelante, para situarse entre el trigémino y ramos orbitarios. cuello del cóndilo mandibular y el ligamento esfeno- – Meníngea accesoria [menor]: da ramos al músculo mandibular: foramen cóndilo-ligamentoso, y penetrar en pterigoideo lateral y al paladar blando, penetra en el crá- la fosa infratemporal. Sigue al músculo pterigoideo lateral, neo por el foramen oval. Da ramos al ganglio del nervio sea superficial o profundamente. Termina adelante y medial- trigémino y a la duramadre vecina al seno cavernoso. mente en el fondo de la fosa pterigopalatina dando la ar- – Temporal profunda media: se dirige hacia arriba, cru- teria esfenopalatina. za la cara lateral del músculo pterigoideo lateral, pasa ERRNVPHGLFRVRUJ  ERRNVPHGLFRVRUJ 944 Arterias de la circulación mayor M. pterigoideo lateral N. temporal profundo N. mandibular M. temporal Trompa auditiva A. carótida interna Fascia temporal Proceso [apófisis] cigomático Ganglio ótico N. maseterino N. del m. tensor del velo del paladar M. elevador del velo del paladar Conducto parotídeo M. tensor del velo del paladar A. maxilar Fascia interpterigoidea A. alveolar inferior Gancho del proceso [apófisis] pterigoides N. alveolar inferior N. del pterigoideo M. masetero medial Faringe M. pterigoideo medial Fig. 83-15. Corte coronal esquemático de la región pterigomandibular (según Rouvière). Vista posterior, lado derecho. profunda al músculo temporal y se divide en dos ramas, – Temporal profunda anterior: se origina en la vecindad anterior y posterior. Se relaciona con el nervio temporal de la fosa pterigopalatina; pasa superficial al fascículo medio y se anastomosa con las otras arterias tempora- superior del músculo pterigoideo lateral y llega a la cara les. Es la más voluminosa de las tres arterias temporales. profunda del músculo, cuyo borde anterior sigue. Delante Puede nacer de un tronco común con la arteria masete- del nervio temporal anterior da una rama que penetra en rina: arteria temporomaseterina. la órbita por el conducto cigomático y una arteriola que A. temporal profunda anterior M. pterigoideo lateral A. del conducto pterigoideo N. mandibular R. faríngea A. meníngea accesoria A. esfenopalatina A. meníngea media A. infraorbitaria A. temporal superficial A. carótida externa A. maseterina A. alveolar inferior A. maxilar A. alveolares superiores posteriores A. bucal Fig. 83-16. Arteria maxilar y sus ramas. Vista lateral izquierda. ERRNVPHGLFRVRUJ  ERRNVPHGLFRVRUJ Arterias carótidas 945 atraviesa la fisura orbitaria superior para llegar a la órbita. – Ramas septales posteriores: da origen a numerosas ramas, Se anastomosa con la arteria temporal profunda media. la última atraviesa de arriba hacia abajo el conducto incisivo y Puede originarse de un tronco común temporobucal. llega a la bóveda palatina, donde se anastomosa con la arteria B. Cinco ramas descendentes: palatina mayor. – Alveolar inferior [dentaria inferior]: se origina en la ve- – Arterias nasales posteriores laterales: se ramifican por los cindad del cuello de la mandíbula; oblicua abajo y lateral, tres cornetes y los meatos en una rica red, expandiéndose en desciende con el nervio alveolar inferior hacia el ori- la mucosa nasal y en la superficie ósea que reviste. Algunas gen superior (foramen mandibular) del conducto man- de estas ramificaciones se dirigen al seno frontal, a las celdillas dibular, al que recorre hasta el foramen mentoniano, etmoidales, al conducto nasal y al seno maxilar. donde da la rama mentoniana, que se distribuye en el mentón y se anastomosa con las arterias vecinas y un Anastomosis ramo incisivo que se reparte en las raíces del canino y de los incisivos. Da como colaterales: ramas para el músculo La carótida externa se anastomosa ampliamente: pterigoideo medial; arterias para el músculo milohioideo antes de penetrar en el conducto mandibular; ramas – Con las arterias subclavias de los dos lados, por las arte- óseas para la mandíbula y ramas alveolares que penetran rias tiroideas. en las raíces de los dientes. – Con la carótida externa opuesta, por vía de las múltiples – Maseterina: se dirige en sentido lateral, pasa por la es- anastomosis de las arterias facial, lingual y occipital. cotadura mandibular, llega a la cara profunda del múscu- – Con la carótida interna del mismo lado, por la anastomo- lo masetero, en el cual se distribuye. sis de la facial (arteria angular) con la nasal dorsal, rama de la – Bucal: oblicua abajo y lateral, transcurre sobre la cara oftálmica. Esta anastomosis es, sin embargo, delgada y tiene lateral del músculo buccinador, donde se distribuye, así poco valor funcional. como en la piel y en la mucosa. – Pterigoideas: son numerosas y abordan los músculos La ligadura de la arteria carótida externa puede, pues, reali- por su cara superficial. En la variedad profunda de la ar- zarse sin riesgo, pero su eficacia se ve comprometida por la po- teria, penetran en el músculo pterigoideo lateral por su sibilidad de una circulación contra corriente por vía de las anas- cara profunda. tomosis. – Palatina descendente: termina por una arteria palatina Las arterias carótidas y sus ramas suelen visualizarse en la mayor que llega a la bóveda palatina luego de atravesar clínica mediante la introducción en la arteria de una sustancia el foramen palatino mayor y se inflexiona hacia el con- radiopaca y ulteriores radiografías o por angiorresonancia mag- ducto incisivo, donde se anastomosa con la terminación nética (figs. 83-17 a 83-19). de la esfenopalatina, y por una arteria palatina menor que, luego de atravesar el foramen palatino menor, se ARTERIA CARÓTIDA INTERNA dirige hacia el paladar blando. Da ramas para las encías, los huesos y la mucosa de la bóveda palatina. Es esencialmente una arteria del prosencéfalo y de la cavidad C. Dos ramas anteriores: orbitaria. – Alveolar superior posterior: oblicua hacia abajo y adelante, sobre la tuberosidad del maxilar, da ramas que penetran en los conductos alveolares posteriores, para Generalidades dirigirse a las raíces de los molares y al seno maxilar. Origen – Infraorbitaria: se origina en la fosa pterigopalatina, atra- viesa la fisura orbitaria inferior y penetra en el conducto Nace de la bifurcación carotídea a nivel del borde superior del infraorbitario, al que recorre para llegar a la cara a través cartílago tiroides, frente al proceso [apófisis] transverso de la 4.ª del foramen infraorbitario, donde se expande en ramas vértebra cervical. ascendentes hacia el párpado inferior y ramas descenden- tes para la mejilla y el labio superior; estas se anastomosan Trayecto con ramas de la arteria facial. En su trayecto da una colate- Asciende oblicua arriba, medialmente y atrás en la región ral orbitaria para la glándula lagrimal y una rama alveolar esternocleidomastoidea superior, aproximándose a la fa- superior anterior que penetra en el conducto incisivo para ringe. Pasa detrás del diafragma estíleo y recorre el espacio re- distribuirse en las raíces del canino y de los incisivos. troestíleo, para alcanzar la cara inferior de la porción petrosa del D. Dos ramas posteriores: temporal. Penetra entonces en el conducto carotídeo de este – Arteria del conducto pterigoideo [vidiana]: esta ar- hueso, que la conduce en un trayecto sinuoso, a la extremidad teria, muy delgada, penetra en el conducto pterigoideo interna de la porción petrosa del hueso temporal. Entra así en que recorre de adelante hacia atrás, y se distribuye en la el cráneo, donde se encuentra de inmediato en el seno caver- pared de la faringe vecina a la trompa auditiva. noso. Lo recorre horizontalmente de atrás hacia adelante, luego – Faríngea [pterigopalatina]: más delgada que la pre- se acoda en ángulo recto y emerge de la duramadre, medial al cedente, recorre el conducto palatovaginal [pterigopala- proceso [apófisis] clinoides anterior. tino] y se pierde en la mucosa de la parte superior de la faringe. Terminación Se expande aquí en cuatro ramas terminales para el cerebro: Rama terminal cerebrales anterior y media, coroidea anterior y comunicante Después de haber originado las ramas precedentes, la rama posterior. terminal de la arteria maxilar se denomina esfenopalatina. Este trayecto es visible en el ser vivo en las arteriografías caro- Penetra en el foramen esfenopalatino y llega así a la cavidad na- tídeas anteroposterior [frente] y lateral [perfil]. En estas se distin- sal correspondiente, dividiéndose en dos ramas: gue el trayecto sinuoso intracraneal (sifón carotídeo). ERRNVPHGLFRVRUJ  ERRNVPHGLFRVRUJ 946 Arterias de la circulación mayor A. carótida interna A. carótida externa Art. carótida común Fig. 83-18. Angiorresonancia magnética con gadolinio de las arterias carótidas internas y sus ramas. Vista superior (gentileza del doctor Miguel E. Nazar). Fig. 83-17. Angiorresonancia magnética de la arteria – Lateralmente, por la mastoides y las inserciones del carótida común derecha y de la bifurcación carotídea, vista músculo esternocleidomastoideo, del vientre posterior anterolateral. Se observan el seno carotídeo, la carótida del digástrico, del trapecio y del esplenio de la cabeza. interna y la carótida externa (gentileza del doctor Miguel E. – Arriba, por la base del cráneo con el orificio del conduc- to carotídeo intrapetroso, el foramen yugular y el con- Nazar). ducto del nervio hipogloso. B. Contenido. El espacio es un desfiladero estrecho donde los elementos están cercanos entre sí (figs. 83-20 y 83-21): – Lateralmente, la vena yugular interna, que de abajo ha- cia arriba se separa de la arteria. Entre ellas pasan varios Relaciones nervios del grupo siguiente. – Atrás, el nervio vago se comunica con el nervio acce- En su porción cervical, la arteria carótida interna es una ar- sorio y se ubica más abajo en el ángulo diedro posterior teria de pasaje, no da ramas. En sus relaciones se distinguen: yugulocarotídeo; el ramo externo del nervio accesorio En la porción superior de la región esternocleidomastoidea Véase Bifurcación carotídea. En el espacio retroestíleo Penetra en él pasando por la cara profunda del músculo di- gástrico. A. Paredes. El espacio está limitado (fig. 83-20): – Posteriormente, por las dos primeras vértebras cervi- cales, atlas y axis, tapizadas por los músculos preverte- brales: largo de la cabeza, largo del cuello, recto anterior menor y recto lateral, cubiertos por la lámina preverte- bral de la fascia cervical. – Medialmente, por el ángulo posterolateral de la pared faríngea formada por el músculo constrictor superior, prolongada atrás por el tabique sagital [de Charpy]. La arteria carótida interna se aplica sobre esta pared, donde se encuentran los elementos del plexo faríngeo. – Adelante, de lateral a medial, por el vientre posterior del Fig. 83-19. Angiorresonancia magnética de las arterias músculo digástrico, el proceso [apófisis] estiloides de la carótidas internas y sus ramas. Vista lateral izquierda. Se porción petrosa del hueso temporal, con los tres múscu- observa también la arteria basilar (gentileza del doctor los estíleos y el alerón lateral de la faringe, que conecta el Miguel E. Nazar). músculo estilofaríngeo a la pared faríngea. ERRNVPHGLFRVRUJ  ERRNVPHGLFRVRUJ Arterias carótidas 947 Conducto parotídeo Faringe M. masetero Mandíbula M. pterigoideo medial Tonsila [amígdala] palatina N. facial Glándula parótida Proceso [apófisis] estiloides A. carótida externa N. glosofaríngeo V. retromandibular A. carótida interna V. yugular interna Vientre posterior Tronco simpático cervical del m. digástrico M. esternocleidomastoideo 3.ª vértebra cervical Nodos yugulodigástricos Nodo retrofaríngeo N. accesorio M. prevertebral N. vago N. hipogloso Fig. 83-20. Corte horizontal de los espacios perifaríngeos que pasa por la 3.ª vértebra cervical, lado derecho. Vista superior. pasa lateral a la carótida interna, sea lateral o medial a la En el conducto carotídeo yugular interna; el nervio glosofaríngeo describe, muy En su porción petrosa, la arteria está en contacto con las arriba, un arco alrededor de la carótida interna, a la que paredes óseas del conducto carotídeo del hueso temporal (figs. contornea; el ganglio cervical superior del simpático 83-22 y 83-23). Se relaciona por adelante y lateralmente con es posterior, prevertebral, emite varios ramos que alcan- la trompa auditiva; por atrás y medialmente, con la cóclea; por zan la carótida interna para formar el plexo carotídeo arriba, con la cara anterior de la porción petrosa del hueso tem- interno que acompaña a la arteria hacia el interior del poral, con los nervios petrosos y, en sentido más medial, con la cráneo; el nervio hipogloso cruza al simpático por su impresión del ganglio del nervio trigémino. Este trayecto sinuo- cara posterior y queda bastante alejado de la carótida so termina a la altura del foramen lacerum, cerrado por un fibro- interna. N. vago N. glosofaríngeo N. accesorio N. hipogloso Conducto del Foramen yugular hipogloso V. yugular interna N. carotídeo interno Proceso mastoides R. interno del n. accesorio M. digástrico Ganglio inferior del vago R. externo N. glosofaríngeo del n. accesorio N. hipogloso Ganglio simpático cervical superior N. laríngeo superior M. esternocleidomastoideo N. vago Tronco simpático cervical V. yugular interna A. carótida interna Fig. 83-21. Vista posterior esquemática de los elementos vasculonerviosos del espacio retroestíleo, lado derecho. ERRNVPHGLFRVRUJ  ERRNVPHGLFRVRUJ 948 Arterias de la circulación mayor Orificio timpánico de la trompa auditiva Tendón del tensor del tímpano M. tensor del tímpano Yunque Martillo Pared medial de la cavidad timpánica Membrana timpánica Cartílago de la trompa auditiva Porción cartilaginosa de la trompa auditiva Proceso estiloides Orificio faríngeo de Fosa mandibular la trompa auditiva A. carótida interna Porción ósea de la trompa auditiva Lámina membranosa Fig. 83-22. Trompa auditiva. La sección sigue su eje mayor. Vista anterolateral derecha. cartílago, por encima del cual la arteria emerge para penetrar en cuentra el nervio abducens. En la pared lateral del seno se ha- el seno cavernoso, a nivel del vértice de la porción petrosa del llan los nervios oculomotor, troclear, oftálmico y maxilar, que se hueso temporal. escalonan de arriba hacia abajo (véase Nervios motores del ojo). En el seno cavernoso En su terminación El trayecto de la arteria en su porción cavernosa, tiene la for- La carótida interna, en su porción cerebral, emerge del te- ma de una S itálica; está próximo a la pared medial ósea del seno cho de duramadre del seno cavernoso y se encuentra en la parte cavernoso. La arteria se encuentra relacionada con las paredes anterolateral de la cisterna quiasmática (espacio subaracnoideo), laterales del seno por bridas fibrosas [ligamentos carotídeos de frente a la entrada del surco lateral del cerebro. La arteria se ubica Trolard] (fig. 83-24). Lateralmente, en el seno cavernoso, se en- lateralmente y por detrás del nervio óptico. A. estilomastoidea R. estapedia R. petrosas M. tensor del tímpano A. timpánica superior A. carótida interna Conducto facial R. mastoideas A. del músculo del estribo A. timpánica media R. mastoideas Celdilla mastoidea Foramen espinoso A. meníngea media A. estilomastoidea A. timpánica anterior A. timpánica posterior Trompa auditiva A. timpánica inferior A. carotidotimpánica A. carótida interna Fig. 83-23. Arteria carótida interna, porción petrosa. Circulación arterial de la cavidad timpánica derecha. Vista lateral. ERRNVPHGLFRVRUJ  ERRNVPHGLFRVRUJ Arterias carótidas 949 N. abducens Proceso clinoides anterior (seccionado) N. óptico N. oculomotor A. carótida interna Anillo tendinoso común Seno cavernoso N. troclear Proceso clinoides posterior V. oftálmica superior V. oftálmica inferior N. nasociliar N. oftálmico N. maxilar Fig. 83-24. Arteria carótida interna en el seno cavernoso, lado derecho. La pared lateral del seno cavernoso ha sido abierta y reclinada. Ramas colaterales Anastomosis La arteria carótida interna no da ramas colaterales de calibre Estas se establecen: importante, excepto las arterias hipofisarias (véase Hipófisis) y la arteria oftálmica, voluminosa, con destino ocular, que se – Con la carótida interna opuesta, por el círculo arterial cere- anastomosa adelante con la arteria facial (a través de la arteria bral [polígono de Willis] (véase Tomo 1). angular). – Con las arterias vertebrales, por el círculo arterial (véase Tomo 1). Ramas terminales – Con la carótida externa por la arteria angular. Para el estudio de estas ramas, véase Circulación arterial del Estas anastomosis tienen poca importancia en caso de liga- cerebro, Tomo 1. dura de la carótida interna, que es siempre peligrosa para la cir- culación cerebral. Véase Caso clínico: Obstrucción carotídea ERRNVPHGLFRVRUJ  ERRNVPHGLFRVRUJ 84 Arteria subclavia La arteria subclavia derecha está comprendida entre el – A la derecha, la arteria subclavia procede del tronco braquio- tronco braquiocefálico y la arteria axilar derecha; la arteria cefálico detrás de la articulación esternoclavicular, lateral y de- subclavia izquierda se halla ubicada entre el arco aórtico y trás de la carótida común en la base del cuello. la arteria axilar izquierda. Las arterias axilares están situa- – A la izquierda, la arteria subclavia se origina en el tórax di- das en las fosas axilares y aseguran la vascularización arterial del rectamente de la parte posterior del arco aórtico, detrás y a la miembro superior. Cada arteria subclavia proporciona nume- izquierda de la carótida común izquierda. rosas ramas colaterales para la cintura pectoral [escapular], el tó- rax, el cuello y el encéfalo. Debe su nombre a su trayecto subcla- vicular y retroclavicular, que la hace pasar sobre la cúpula pleural Trayecto y la primera costilla. Luego de un segmento vertical intratorácico, la subclavia izquierda se encuentra al mismo nivel que la derecha y ambas siguen un trayecto similar en la fosa supraclavicular mayor. En GENERALIDADES ese recorrido, ambas arterias describen una curva cóncava hacia abajo. Dirigida primero hacia arriba y lateralmente, la arteria pasa así sobre la primera costilla, entre los músculos escalenos Origen anterior y medio, luego se orienta de inmediato hacia abajo y Es diferente a la derecha y a la izquierda (fig. 84-1): lateralmente (figs. 84-1 y 84-2). Mandíbula A. facial M. masetero A. submentoniana M. milohioideo Glándula submandibular A. auricular posterior A. carótida externa derecha A. facial A. carótida interna A. occipital A. lingual A. laríngea superior A. carótida externa izquierda A. tiroidea superior R. cricotiroidea A. cervical ascendente A. carótida común A. carótida común derecha izquierda M. escaleno anterior A. tiroidea inferior Tronco tirocervical A. torácica interna A. tiroidea ima Tronco braquiocefálico A. subclavia izquierda Fig. 84-1. Arterias carótidas y subclavia con sus ramas. ERRNVPHGLFRVRUJ  ERRNVPHGLFRVRUJ Arteria subclavia 951 V. yugular anterior A. cervical ascendente A. transversa del cuello V. yugular interna A. tiroidea inferior A. carótida común A. dorsal de la escápula V. yugular externa A. y v. vertebrales Tronco superior del plexo braquial N. frénico Tronco medio del plexo braquial A. subclavia V. braquiocefálica derecha V. subclavia Manubrio esternal A. torácica interna I.er cartílago costal M. subclavio Fig. 84-2. Arteria subclavia derecha, vista anterior (según Paturet). Terminación preescalénica de la subclavia izquierda comprende un segmento intratorácico que no existe a la derecha. Se sitúa debajo de la parte media de la clavícula, en el vértice de la axila. La arteria subclavia se continúa entonces, sin línea de demarcación, con su rama terminal, la arteria axilar, a Porción preescalénica partir del borde lateral de la primera costilla. Segmento intratorácico de la subclavia izquierda La arteria está en el mediastino superior (figs. 84-4 y 84-5). Variaciones – Atrás, se encuentra la columna vertebral torácica con el con- La diferencia entre las arterias derecha e izquierda proviene de ducto torácico que asciende oblicuo hacia arriba y a la izquier- su génesis embriológica distinta. Ese desarrollo puede dar lugar a da, detrás de la arteria. variaciones de origen, de las cuales la más importante sitúa a – Adelante, la carótida común izquierda está separada de la la subclavia derecha saliendo de la aorta después de la subclavia subclavia por el nervio vago izquierdo, luego la vena braquio- izquierda (fig. 84-3), directamente en el comienzo de la aorta des- cefálica izquierda la cruza casi en sentido transversal. cendente. En este caso, la subclavia derecha llega a la fosa supra- – Medialmente, sigue la parte lateral del esófago y se relaciona clavicular derecha pasando por detrás del esófago. Esta variación con el ángulo traqueoesofágico izquierdo, donde se encuen- tran el nervio laríngeo recurrente y los nodos linfáticos satélites. puede ser causa de disfagia en el niño pequeño (disfagia lusoria), – Lateralmente, la arteria se relaciona con la pleura (porción que puede justificar un tratamiento quirúrgico (Gross). Estas varia- mediastínica) y con el lóbulo superior del pulmón izquierdo. ciones forman parte de un conjunto de patologías llamadas anillos Este segmento de la subclavia se aborda por vía transpleural. vasculares. La arteria es cruzada por la vena intercostal suprema izquierda cuando esta se halla en posición alta. RELACIONES Segmento preescalénico común La travesía de la arteria entre los músculos escalenos permi- Profundamente situada, sus relaciones son casi idénticas a la te distinguir tres porciones: antes de la travesía muscular, entre derecha y a la izquierda, excepto en algunos detalles (figs. 84-1 los músculos escalenos y después de los escalenos. La porción y 84-6). ERRNVPHGLFRVRUJ  ERRNVPHGLFRVRUJ 952 Arterias de la circulación mayor A. subclavia pasando por detrás del esófago A. carótida común izquierda Tráquea A. subclavia izquierda A. carótida común derecha A. subclavia pasando por detrás del esófago Ligamento arterioso A. pulmonar derecha Bronquio principal izquierdo Aorta ascendente Tronco pulmonar Aorta descendente Fig. 84-3. Variaciones de origen de las ramas del arco aórtico. A. Los límites de la región (base del cuello) están constitui- – Inferiormente (fig. 84-7), por la cúpula pleural tapi- dos: zada por la fascia endotorácica. La pleura se encuentra – Adelante, por la cara posterior de la articulación ester- también por detrás de la arteria subclavia. noclavicular, prolongada en sentido lateral por la clavícu- – Medialmente, por el eje aerodigestivo del cual la sub- la y el músculo subclavio que la une a la primera costilla, clavia se aleja cada vez más. hacia arriba por el músculo esternocleidomastoideo y la B. Los órganos satélites son: lámina superficial de la fascia cervical, luego la lámina – Adelante, se relaciona con el ángulo venoso yugulo- pretraqueal de la fascia cervical. subclavio, que recibe a la izquierda el arco del con- – Posteriormente, por la región prevertebral representa- ducto torácico que cruza la cara superior de la arteria; da aquí por la 7.ª vértebra cervical. a la derecha recibe al arco de desembocadura del con- Esófago Tráquea V. intercostal superior izquierda N. vago izquierdo N. frénico izquierdo A. carótida común izquierda A. tiroidea ima Tronco braquiocefálico Arco aórtico V. cava superior Ganglio cardíaco Ligamento arterioso A. pulmonar derecha A. pulmonar izquierda Tronco pulmonar Fig. 84-4. Arco aórtico y ligamento arterioso (el borde anterior del pulmón izquierdo ha sido reclinado lateralmente). ERRNVPHGLFRVRUJ  ERRNVPHGLFRVRUJ Arteria subclavia 953 Esófago A. carótida común izquierda A. subclavia izquierda N. vago izquierdo V. braquiocefálica izquierda Conducto torácico Vasos tímicos Arco aórtico V. intercostal N. frénico y vasos superior izquierda pericardiofrénicos izquierdos Ganglio cardíaco N. laríngeo recurrente izquierdo Ligamento arterioso A. pulmonar izquierda N. vago izquierdo V. pulmonar superior izquierda Bronquio principal izquierdo V. hemiácigos accesoria Aorta torácica Tronco simpático V. pulmonar torácico izquierdo inferior izquierda R. comunicante para el 6.º n. intercostal V. hemiácigos Pericardio Raíces del n. Grasa prepericárdica esplácnico mayor Diafragma Fig. 84-5. Mediastino visto por su cara izquierda. Se ha seccionado la raíz pulmonar, se ha retirado el pulmón y se ha extirpado la pleura. ducto linfático derecho. Detrás de la arteria pasan tres ya se han descrito. Este segmento es muy profundo, difí- nervios que son, de medial a lateral: el vago, el asa sub- cil de ver y alcanzar. clavia [de Vieussens] del tronco simpático y el nervio fré- nico. El vago abandona, pero solo a la derecha, al ner- vio laríngeo recurrente que asciende detrás de la arteria Porción interescalénica subclavia (asa del nervio laríngeo recurrente). Asimismo, La arteria subclavia pasa por un desfiladero estrecho entre el asa subclavia del simpático pasa bajo la arteria para al- los músculos escalenos anterior y medio [hiato interescalénico] canzar al ganglio cervicotorácico. El nervio frénico recibe limitado: un ramo comunicante simpático que pasa bajo la arteria: existen así tres asas nerviosas interpuestas entre la arteria – Abajo, por la 1.ª costilla, excavada por un surco. y la vena por adelante y la cúpula pleural por abajo (dos – Adelante, por el tendón del escaleno anterior. solo a la izquierda, donde falta el asa del nervio laríngeo – Atrás, por el músculo escaleno medio. recurrente). En este desfiladero, los troncos del plexo braquial (superior, – Atrás, se encuentra la parte superior del ganglio cervico- medio e inferior) están detrás y encima de la arteria. La arteria torácico del tronco simpático. Más lejos, la octava raíz cer- dorsal de la escápula pasa entre los troncos superior y medio del vical del plexo braquial, que es posterior al vértice pleural y plexo braquial. Adelante, el escaleno anterior separa la arteria de al tronco costocervical. A la derecha, la porción ascenden- la vena y del nervio frénico. te del nervio laríngeo recurrente cruza esta cara. Este pasaje es bastante estrecho, por lo cual la arteria es a – Arriba, la arteria origina ramas ascendentes: la arteria veces comprimida por la pinza muscular (síndrome de los es- vertebral y el tronco tirocervical. calenos), compresión que se alivia por la sección del músculo – Abajo, la subclavia es cruzada por las asas nerviosas que escaleno anterior (escalenotomía). ERRNVPHGLFRVRUJ  ERRNVPHGLFRVRUJ 954 Arterias de la circulación mayor M. escaleno anterior A. vertebral N. frénico A. tiroidea inferior R. superficial de la a. cervical transversa A. cervical ascendente Ganglio cervicotorácico Tronco tirocervical Conducto torácico N. vago izquierdo Troncos del plexo braquial A. carótida común izquierda V. yugular externa A. subclavia izquierda V. subclavia izquierda Fig. 84-6. Arteria subclavia izquierda y sus relaciones, vista anterior. Porción posescalénica adelante por el músculo esternocleidomastoideo y abajo por la clavícula. La región cervical lateral se extiende por encima y de- Lateral a los escalenos, la arteria subclavia se hace más super- trás del vientre inferior del omohioideo hasta el borde anterior ficial: es el segmento quirúrgico. Se sitúa en la región cervical la- del trapecio. Este músculo está envuelto por la hoja superficial teral y en el área del triángulo omoclavicular (fosa supraclavi- de la fascia cervical que cubre a la hoja pretraqueal de esa fascia, cular mayor), limitado arriba y atrás por el músculo omohioideo, subtendida por el músculo omohioideo que se sitúa en la parte M. trapecio M. esternocleidomastoideo Tronco superior del plexo braquial M. omohioideo M. romboides mayor Tronco medio del plexo braquial Tejido adiposo Tronco inferior del plexo braquial A. subclavia I.a costilla Clavícula Pleura parietal V. braquiocefálica Ligamento costoclavicular Cartílago costal M. pectoral mayor Fascia endotorácica Vértice del pulmón Tejido adiposo del plano extrapleural Cartílago costal Fig. 84-7. Corte sagital del vértice del tórax que pasa a 2 cm lateralmente a la articulación esternoclavicular. Cara medial del corte. ERRNVPHGLFRVRUJ  ERRNVPHGLFRVRUJ Arteria subclavia 955 más baja de la región. El plano profundo de la región cervical Trayecto lateral está constituido por el músculo escaleno posterior y el Se dirige al principio hacia arriba y atrás. Penetra por el fora- espacio preescapular superior. Abajo, la arteria se relaciona con men transverso de la 6.ª vértebra cervical, desde donde recorre el músculo intercostal externo del primer espacio intercostal y los forámenes transversos hasta el axis. Se inclina entonces late- la 2.ª costilla. ralmente para atravesar el foramen transverso del atlas y se aco- En esta región, la arteria subclavia está acompañada ade- da detrás de la masa lateral de esta vértebra, apoyándose contra lante y abajo por la vena subclavia que recibe aquí a la vena la cara superior del arco posterior, donde se ubica en un surco. yugular externa. Detrás de la vena subclavia pasa el nervio La arteria vertebral atraviesa en seguida la membrana atlantooc- subclavio, comunicado medialmente con el frénico. Atrás se cipital posterior, luego la duramadre, y penetra en el espacio encuentran los troncos del plexo braquial en forma de aba- subaracnoideo. En su trayecto intradural contornea a la médula nico nervioso que se agrupan detrás y lateralmente a la arteria oblongada [bulbo raquídeo], de atrás hacia adelante y de abajo subclavia. Debajo de la clavícula, la arteria se relaciona con los hacia arriba, para atravesar el foramen magno de lateral a medial. fascículos del plexo braquial. Llega así al plano mediano, donde se une a la arteria vertebral opuesta para constituir la arteria basilar, que marca su termina- ción (fig. 84-6). RAMAS COLATERALES Por orden de salida del tronco de la arteria subclavia, se des- Relaciones criben: la arteria vertebral, la arteria torácica interna, el En la fosa supraclavicular mayor tronco tirocervical y el tronco costocervical. La arteria vertebral está situada entre el músculo escale- no anterior, lateralmente, y el músculo largo del cuello, me- Arteria vertebral dialmente. Pasa por delante y encima del ganglio cervicotoráci- co del simpático cervical, cuyas comunicaciones con el ganglio Generalidades medio rodean a la arteria al punto que esta parece transcurrir Es una arteria encefálica y medular, de importancia fisiológica por un verdadero túnel nervioso. Del ganglio cervicotorácico se considerable (figs. 84-8 y 84-9). Se origina a la izquierda, en la desprende el nervio vertebral, que alcanza y acompaña des- prolongación de la subclavia intratorácica, y a la derecha a 1 cm de allí a la arteria. Más arriba, cruza a las raíces cervicales 7.ª y de la bifurcación del tronco braquiocefálico, en ambos lados en 8.ª del plexo braquial. Su entrada en el foramen transverso tiene el sector preescalénico de la arteria subclavia. como punto de referencia al tubérculo carotídeo [tubérculo Hueso occipital A. vertebrales formando la a. basilar Atlas A. tiroidea inferior A. cervical ascendente A. dorsal de la escápula A. suprascapular A. carótida común derecha A. subclavia izquierda A. subclavia derecha A. torácica interna A. carótida común izquierda I.a costilla Esternón Fig. 84-8. Las dos arterias vertebrales, trayecto general, vista anterior (según Anson). ERRNVPHGLFRVRUJ  ERRNVPHGLFRVRUJ 956 Arterias de la circulación mayor N. espinal cervical Cuerpo vertebral Lig. intertransverso posterior Lig. intertransverso anterior N. espinal cervical Cuerpo vertebral A. vertebral Fig. 84-9. Arteria vertebral en el interior de los forámenes transversos. de Chassaignac] del proceso [apófisis] transverso de C6. La ar- en sentido lateral por el músculo oblicuo superior [menor] de la teria es seguida lateralmente por la vena vertebral y la arteria cabeza y en sentido medial por el músculo recto posterior ma- tiroidea inferior. Está oculta, por adelante, por la arteria carótida yor de la cabeza [triángulo de Tillaux]. El nervio suboccipital (el común, la que se debe separar lateralmente para descubrir a la ramo posterior del primer nervio cervical) cruza superficialmente arteria vertebral. A la izquierda está cruzada adelante por el arco (posterior) a la arteria vertebral. del conducto torácico. En el conducto occipitovertebral En los forámenes transversos La arteria vertebral pasa, primero, por delante de las raíces La arteria vertebral atraviesa en forma sucesiva los forámenes espinales del nervio accesorio y del ligamento dentado (fig. óseos de los procesos [apófisis] transversos y los espacios limita- 84-11). Sigue la cara lateral y luego la anterior de la médula dos por los músculos intertransversos (figs. 84-9 y 84-10). Pasa oblongada, ubicándose ventral a las raíces del nervio hipogloso. por delante de los nervios espinales cervicales. Está acompa- ñada por las venas vertebrales, situadas lateralmente, y por el Ramas colaterales y terminales nervio vertebral, situado atrás y medialmente. – Ramas musculares (para los músculos de la nuca). – Ramas espinales y radiculares, que ascienden a lo largo de las En la base del cráneo raíces de los nervios espinales hacia la médula espinal. La arteria está en el fondo del triángulo suboccipital limita- – Ramas intracraneales (véase Vascularización arterial del encé- do: abajo por el músculo oblicuo inferior [mayor] de la cabeza, falo, Tomo 1). A. carótida interna N. frénico Asa cervical M. escaleno anterior N. vago M. intertransverso cervical lateral posterior V. yugular interna Tronco simpático cervical M. esternocleidomastoideo A. vertebral Platisma M. largo de la cabeza M. largo del cuello M. escaleno medio Raíz anterior del n. espinal M. esplenio del cuello M. escaleno posterior M. longísimo del cuello M. elevador de la escápula M. longísimo de la cabeza Lámina superficial de la M. transversoespinoso fascia cervical M. semiespinoso de la cabeza R. externo del n. accesorio M. espinoso del cuello M. esplenio de la cabeza M. interespinoso del cuello Lig. interespinoso M. trapecio Proceso espinoso Fig. 84-10. Corte transversal del cuello que pasa por la 4.ª vértebra cervical, lado derecho, vista superior. ERRNVPHGLFRVRUJ  ERRNVPHGLFRVRUJ Arteria subclavia 957 N. glosofaríngeo IV ventrículo N. vago N. accesorio A. cerebelosa posteroinferior Tubérculo grácil A. vertebral A. espinal posterior R. ascendente de C1 Lig. dentado M. recto lateral de la cabeza I.er n. cervical Acodamiento Duramadre de la a. vertebral Comunicación entre C1 y C2 2.º n. cervical R. espinal de la a. vertebral R. anterior de C2 N. occipital mayor Fig. 84-11. Arteria vertebral en su ingreso al cráneo, lado derecho, vista posterior. Su rama terminal es la arteria basilar, tronco que se forma endotorácica y del músculo transverso del tórax, y por detrás de por la anastomosis con la arteria vertebral contralateral; esta se los cartílagos costales y de los músculos intercostales. La acom- describe con las arterias encefálicas (Tomo 1). pañan una o dos venas, así como nodos linfáticos parasternales Las anastomosis de la arteria vertebral se producen con las de la cadena torácica interna. arterias cervical profunda y occipital en la nuca; con la arteria ver- tebral opuesta para formar la arteria basilar, y con la carótida in- Ramas colaterales y terminales terna por la comunicante posterior en el círculo arterial cerebral. A. Las colaterales son: La arteria vertebral se puede ver en las angiografías a partir – Ramas mediastínicas. de la subclavia. Su trayecto yuxtacraneal describe un verdadero – Ramas tímicas. sifón sinuoso antes de la constitución de la arteria basilar. En las – Ramas esternales. obstrucciones de la arteria subclavia, situadas proximales al ori- – Arteria pericardiofrénica [diafragmática superior], que si- gen de la arteria vertebral, esta se ve a veces replecionada a con- gue el trayecto del nervio frénico. tracorriente a partir de su anastomosis con la vertebral opuesta. – Ramas intercostales anteriores (una para cada espacio). La El extremo distal de la arteria subclavia también puede llenarse arteria contribuye así a la vascularización de la pared torá- con este mecanismo. Este estado se establece a expensas de la cica y de la glándula mamaria por ramas perforantes de las circulación encefálica asegurada por las arterias vertebrales; tales intercostales. obstrucciones pueden manifestarse por trastornos encefálicos B.Las ramas terminales son (fig. 84-13): (síndrome de robo de la arteria subclavia). – La arteria musculofrénica [toracofrénica], que sigue las inserciones anterolaterales del diafragma; de ella provienen Arteria torácica interna [mamaria las ramas intercostales anteriores a partir del 7.º espacio. interna] –La arteria epigástrica superior [rama abdominal] atra- viesa el triángulo esternocostal del diafragma en el ángulo Generalidades condroxifoideo, para situarse entre los músculos transverso y recto del abdomen, en la vaina de este último músculo. Es una arteria de las paredes torácica y abdominal anterior Termina a la altura del ombligo por anastomosis de sus (fig. 84-12). Se origina de la cara inferior de la subclavia. Su tra- ramas con ramas de la arteria epigástrica inferior, pro- yecto es primero oblicuo hacia abajo, medialmente y adelan- veniente de la arteria ilíaca externa, o bien se agota en el te. Penetra en el tórax por detrás del primer cartílago costal. Es recto del abdomen. vertical a partir del tercer cartílago costal y desciende en forma Las anastomosis establecen: paralela al borde lateral del esternón, a una distancia media de – Una vía anastomótica transversal a lo largo de los es- 15 mm. Su terminación se sitúa en la extremidad anterome- pacios intercostales, yendo de la aorta torácica a la toráci- dial del 6.° espacio intercostal, donde se bifurca en sus ramas ca interna. terminales. – Una vía anastomótica vertical, en la vaina del músculo recto, que conecta la arteria subclavia con la arteria ilíaca Relaciones externa. Esta vía se desarrolla mucho en las estenosis aórti- La arteria está primero situada entre la vena subclavia por cas situadas después del origen de la subclavia (coartación adelante y la cúpula pleural, por atrás. El nervio frénico la cruza de la aorta). aquí de adelante hacia atrás y de lateral a medial. En el tórax está situada por delante de la pleura, de la fascia La arteria torácica interna ha sido aislada y utilizada para la ERRNVPHGLFRVRUJ  ERRNVPHGLFRVRUJ 958 Arterias de la circulación mayor A. torácica interna A. y v. axilar R. intercostal anterior R. perforantes R. intercostal anterior A. epigástrica superior A. musculofrénica Ombligo M. transverso del abdomen A. ilíaca externa Aponeurosis del m. oblicuo externo del abdomen A. epigástrica inferior M. sartorio A. femoral A. cremastérica V. femoral Fig. 84-12. Arteria torácica interna y arterias epigástricas, lado derecho (se ha retirado el músculo recto del abdomen). revascularización del miocardio en casos de trombosis coronaria nervio frénico en la vaina del músculo escaleno anterior. Irriga (operación de Vineberg). los músculos escalenos y el elevador de la escápula y termina a la altura de C3. Tronco tirocervical Arteria transversa del cuello (cervical transversa) [tirocervicoescapular] Su trayecto la hace contornear la masa de los músculos esca- Es una colateral de la cara superior de la arteria subclavia lenos, adelante y luego lateralmente. Cruza así al plexo braquial (figs. 84-14 y 84-15). Muy corto y voluminoso, dirigido hacia y alcanza la cara profunda del músculo trapecio. La arteria y la arriba, se divide en cuatro ramas: arteria tiroidea inferior, ar- vena se unen aquí al nervio accesorio y forman con este la raíz vasculonerviosa principal del músculo. Termina en dos ramas, teria cervical ascendente, arteria transversa del cuello y una superficial y otra profunda. La rama profunda de la arteria arteria supraescapular. transversa del cuello también se conoce como arteria dorsal de la escápula. Arteria tiroidea inferior Véase Arterias de la glándula tiroides. Arteria supraescapular Es oblicua hacia abajo, atrás y lateralmente (figs. 84-16 y Arteria cervical ascendente 84-17). Situada por encima de la arteria subclavia y luego del Es una pequeña arteria que asciende en sentido medial al plexo braquial, sigue el borde inferior del músculo omohioideo. ERRNVPHGLFRVRUJ  ERRNVPHGLFRVRUJ Arteria subclavia 959 A. torácicas internas Esternón Porción esternal del diafragma V costilla Porción costal del diafragma Triángulo esternocostal R. frénica de la Proceso [apófisis] a. musculofrénica xifoides R. intercostal anterior de la a. musculofrénica R. frénica de la A. musculofrénica a. musculofrénica R. intercostal anterior de la a. musculofrénica Porción costal del diafragma XII costilla M. transverso del abdomen, A. epigástricas R. cutáneos abdominales inserciones condrales superiores anteriores de los n. intercostales R. cutáneos abdominales M. transverso del abdomen, M. transverso del abdomen anteriores de los n. intercostales inserciones condrales Fig. 84-13. Ramas terminales de la arteria torácica interna. Inserciones costocondrales del diafragma y del músculo transverso del abdomen. Vista endotorácica. Alcanza así el borde superior de la escápula, donde encuentra sa y termina en la cara profunda del músculo infraespinoso. Esta al nervio supraescapular, proveniente del plexo braquial. arteria muscular irriga también la escápula y participa del círculo Mientras el nervio pasa por la escotadura de la escápula arterial periescapular (véase Tomo 1). debajo del ligamento transverso superior de la escápula junto con la vena, la arteria supraescapular pasa por arriba de este Arteria dorsal de la escápula [escapular posterior] ligamento. Llega a la fosa supraespinosa por debajo del múscu- Cuando sale directamente de la cara superior de la subclavia, lo supraespinoso, al cual irriga. Luego cruza al borde lateral de se origina a nivel del desfiladero escalénico o lateral a este (fig. la espina de la escápula, pasando profundamente al ligamento 84-15). Transcurre hacia atrás y lateralmente, pasando entre los transverso inferior de la escápula, penetra en la fosa infraespino- troncos superior y medio del plexo braquial. Contornea la cara Tubérculo carotídeo de C VI A. vertebral A. tiroidea inferior A. cervical ascendente Tronco costocervical A. cervical profunda A. supraescapular R. muscular A. carótida común derecha A. dorsal de la escápula Clavícula M. escaleno anterior A. axilar izquierda Manubrio esternal I.a costilla A. torácica interna Fig. 84-14. Arteria subclavia y sus ramas, vista anterior esquemática. A la izquierda se ha extirpado la clavícula. ERRNVPHGLFRVRUJ  ERRNVPHGLFRVRUJ 960 Arterias de la circulación mayor M. escaleno medio M. escaleno posterior M. escaleno anterior 3.ª raíz cervical 4.ª raíz cervical 5.ª raíz cervical A. supraescapular A. cervical ascendente 6.ª raíz cervical A. dorsal de A. tiroidea inferior la escápula N. frénico Tronco superior del plexo braquial A. cervical transversa 7.ª raíz cervical A. vertebral N. subclavio A. subclavia A. subclavia V. yugular interna V. braquiocefálica derecha V. subclavia A. torácica interna V. axilar Fig. 84-15. Relaciones del tronco tirocervical. Nervio frénico derecho en la región cervical. Proceso [apófisis] coracoides N. supraescapular A. supraescapular Lig. transverso superior R. articulares R. supraespinoso R. acromial Lig. transverso inferior A. nutricia de la escápula Fig. 84-16. Arteria y nervio supraescapular. Vista posterior de una escápula derecha. ERRNVPHGLFRVRUJ  ERRNVPHGLFRVRUJ Arteria subclavia 961 A. supraescapular M. supraespinoso M. supraespinoso A. dorsal de la escápula M. trapecio M. romboides M. deltoides menor A. nutricia de la escápula M. redondo menor A. circunfleja humeral posterior A. dorsal de la escápula A. braquial M. infraespinoso M. romboides mayor Cabeza lateral del tríceps braquial Cabeza larga del tríceps braquial A. dorsal de la escápula M. redondo mayor R. descendente de la a. circunfleja escapular R. posterior de la a. circunfleja escapular Fig. 84-17. Trayecto y distribución de las arterias dorsal de la escápula y supraescapular, vista posterior. lateral de los escalenos medio y posterior, para aplicarse a la cara – La arteria intercostal suprema asegura la vascularización profunda del músculo elevador de la escápula. En el ángulo su- de los tres o cuatro primeros espacios intercostales. Su dis- peromedial de la escápula, se hace vertical y sigue el borde medial posición es variable: está en relación con la parte lateral del de la escápula, profunda a las inserciones del músculo romboides. ganglio cervicotorácico y con la raíz torácica del plexo bra- Termina en las masas musculares insertadas en el ángulo inferior quial. Da ramas intercostales para los espacios 1.º, 2.º y 3.º, de la escápula. Esta arteria muscular irriga los músculos escalenos, a veces para el 4.º. Situada en el plano extrapleural, origina trapecio, elevador de la escápula y romboides mayor, así como también pequeñas ramas recurrentes para las raíces espina- los músculos supraespinoso e infraespinoso. Contribuye la cons- les. Su distribución está sometida a numerosas variaciones titución del círculo arterial periescapular (véase Tomo 1). En for- (Braillon). ma más frecuente, puede originarse como la rama profunda de la arteria transversa del cuello. ANASTOMOSIS Tronco costocervical [cervicointercostal] Por intermedio de sus ramas, la arteria subclavia se anasto- mosa: Se origina de la cara posterosuperior de la arteria, a veces opues- ta a la salida de la arteria torácica interna (fig. 84-14). Después de – Con la subclavia opuesta (arteria vertebral, arteria tiroidea inferior). un trayecto de 5 a 10 mm se bifurca en una arteria cervical pro- – Con la carótida interna (arteria vertebral, círculo arterial cere- funda y una arteria intercostal suprema [superior]. bral). – Con la carótida externa (arterias tiroideas). – La arteria cervical profunda es muy variable. Deja la fosa – Con la axilar (círculo periescapular). supraclavicular mayor por encima del cuello de la primera – Con la aorta descendente (ramas intercostales de la torácica costilla. Penetra en las masas musculares de la nuca, donde se interna). distribuye y se anastomosa a veces con la arteria occipital. – Con la ilíaca externa (arteria torácica interna, epigástrica inferior). ERRNVPHGLFRVRUJ  ERRNVPHGLFRVRUJ 85 Aorta torácica Se denomina aorta torácica a la porción torácica de la aorta por detrás del esófago, del conducto torácico, de la vena ácigos y descendente. del tronco nervioso simpático. Las arterias izquierdas cruzan por detrás de las hemiácigos y del tronco simpático. Cruzan los cuer- pos vertebrales y llegan a los espacios intercostales, destinadas RAMAS DE LA AORTA TORÁCICA una a cada espacio. Este trayecto es subpleural. Las arterias inter- costales posteriores de los dos primeros espacios proceden de Ramas bronquiales la arteria intercostal suprema del tronco costocervical, rama de la subclavia. La tercera intercostal es la primera rama intercostal Véase Vascularización, inervación y raíces pulmonares. posterior aórtica distribuida en el tercer espacio intercostal. La úl- tima intercostal aórtica pasa bajo la 12.ª costilla: no es intercostal Ramas esofágicas sino “subcostal”. En el ingreso al espacio intercostal, en la región posterior, Véase Esófago. cada arteria intercostal posterior da una colateral, la rama dor- sal para la irrigación de los músculos y la piel del dorso (figs. 85-1 a 85-3). Arterias intercostales posteriores – Rama dorsal de la arteria intercostal posterior. Se dirige Son arterias segmentarias de disposición metamérica, con hacia atrás y da una rama cutánea lateral y una rama cutá- destino parietal. Su número es de siete a once. Se originan en la nea medial para los músculos erectores de la columna y la cara posterior de la aorta torácica de manera bastante asimétri- piel del dorso. A su vez, origina las ramas espinales de direc- ca hasta el 5.º espacio intercostal; por debajo de este, por pares ción medial. simétricos (Ennabli). Se dirigen hacia atrás y en sentido lateral. – Ramas espinales. Luego de atravesar el foramen interverte- Las arterias derechas son más largas, atraviesan el plano mediano bral, llegan a las meninges y la médula espinal. Estas arterias Raíz posterior del n. espinal Raíz anterior del n. espinal Cuerpo vertebral R. posterior del n. espinal R. espinal M. intercostal V. intercostal posterior A. intercostal posterior N. intercostal Aorta torácica V. ácigos Fig. 85-1. Vista anterolateral derecha del ángulo costovertebral con la distribución posterior de la arteria intercostal. ERRNVPHGLFRVRUJ  ERRNVPHGLFRVRUJ Aorta torácica 963 M. espinales R. colateral A. intercostal posterior Costilla R. cutánea medial R. dorsal R. espinal A. intercostal posterior A. intercostal posterior Vértebra torácica Aorta torácica Fig. 85-2. Arterias intercostales. Corte horizontal del tórax, que pasa por el borde inferior de una costilla. Segmento superior del corte visto por su cara inferior. van a dar una rama poscentral, una rama prelaminar, una arteria interna, para luego situarse entre el músculo intercostal interno radicular posterior y otra anterior, y la arteria medular segmen- y el músculo intercostal íntimo. Acompañan a la arteria: la vena taria. Irrigan las vértebras, la médula espinal y las meninges. ubicada por arriba y el nervio intercostal, por abajo. En este trayecto se originan: La arteria intercostal posterior recorre todo el espacio in- tercostal de atrás hacia adelante y se anastomosa con una rama – Una rama colateral [supracostal]: es una rama paralela que similar proveniente de la arteria torácica interna (ramas inter- nace a nivel del ángulo de la costilla y se dirige hacia adelante costales anteriores). La arteria se ubica en el surco del borde por la región inferior del espacio intercostal. inferior de la costilla, en el extremo superior del espacio inter- – Una rama cutánea lateral: para la pared lateral del tórax, costal. Al principio, está entre la pleura y la membrana intercostal músculos y plano cutáneo. Termina dividiéndose en ramas Fig. 1194 (pág. 1128) - repetido Membrana intercostal interna Vértebra torácica M. intercostal íntimo M. intercostal externo Membrana intercostal A. intercostal interna posterior N. intercostal Tronco simpático torácico Pleura parietal Fascia endotorácica Aorta torácica N. cutáneo pectoral lateral R. colateral de la a. intercostal posterior A. intercostal anterior A. torácica interna M. intercostal externo Esternón Fascia intermuscular M. intercostal interno Membrana intercostal externa Fig. 85-3. Corte horizontal esquemático de un espacio intercostal. ERRNVPHGLFRVRUJ  ERRNVPHGLFRVRUJ 964 Arterias de la circulación mayor dorsales y ventrales; las que se extienden hacia la mama son – Con la torácica lateral, por las perforantes. las ramas mamarias laterales. – Con la torácica interna, adelante. – Con las frénicas inferiores, en el espesor del músculo. Arteria subcostal En la estenosis del istmo aórtico (coartación), las arterias in- Se trata de la arteria equivalente a la última intercostal poste- tercostales se hipertrofian de manera considerable y permiten rior, que se ubica por debajo de la 12.ª costilla. Tiene una distri- a una importante cantidad de sangre regresar a contracorriente bución similar a esta. a la aorta descendente, por debajo de la estenosis. Este estado se traduce por “erosiones” costales visibles en las radiografías del Casos particulares esqueleto torácico. – La tercera intercostal posterior derecha puede generar, en su trayecto mediastinal, la arteria bronquial derecha. – Las cuatro últimas intercostales se dirigen hacia adelante y Otras ramas de la aorta torácica abajo, penetran en la pared abdominal e irrigan los músculos Ramas pericárdicas anchos de la pared del abdomen. – Una de las últimas arterias intercostales posteriores puede ser Son pequeños vasos para la irrigación de la cara posterior del el origen de una arteria medular segmentaria anterior pericardio fibroso. mayor [de Adamkiewicz] para la intumescencia lumbosacra de la médula espinal. Ramas mediastínicas – A partir del 5.º espacio intercostal por adelante y del 8.º por Se trata de numerosos vasos de escaso calibre que irrigan los atrás, las ramas mediales penetran en las inserciones costales nodos linfáticos y el tejido conectivo del mediastino posterior. del diafragma e irrigan este músculo. Arterias frénicas superiores Anastomosis Se distribuyen en la región posterior de la cara superior del – Entre sí, a nivel del cuello de las costillas. diafragma, anastomosándose con las arterias musculofrénicas – Con la intercostal suprema, proveniente de la subclavia por de la torácica interna. el tronco costocervical. ERRNVPHGLFRVRUJ  ERRNVPHGLFRVRUJ Aorta abdominal 86 RAMAS COLATERALES DE LA AORTA En su trayecto, cada arteria emite la arteria suprarrenal su- perior [capsular superior], destinada a la glándula suprarrenal ABDOMINAL correspondiente (véase Glándulas suprarrenales). Se trata de arterias parietales: frénicas inferiores, lumbares y sacra mediana (media); y viscerales: tronco celíaco, mesenté- Arterias lumbares ricas superior e inferior, suprarrenales medias, renales y arterias testiculares u ováricas. Estas últimas se estudian con la víscera Son arterias segmentarias, parietales, semejantes a las inter- que irrigan. Describiremos aquí las ramas parietales. costales (fig. 86-2). Hay cinco de cada lado. Nacen de la cara posterior de la aorta y cada arteria se dirige transversal o late- ralmente y luego pasa detrás de los pilares del diafragma y del Arteria frénica inferior [diafragmática tronco simpático lumbar. Con su vena satélite, cada arteria lum- inferior] bar pasa por los arcos de inserción del músculo psoas mayor. A nivel del foramen intervertebral se divide, al igual que la arteria Las arterias frénicas inferiores son dos, una derecha y otra intercostal, en una rama espinal, para los músculos propios del izquierda, originadas de la cara anterior de la aorta, debajo del dorso y para el nervio espinal, y una rama dorsal, destinada a la hiato aórtico del diafragma (fig. 86-1). Oblicuas hacia arriba y pared abdominal, que irriga los músculos anchos entre los que se lateralmente, aplicadas contra la cara inferior del músculo, cada desliza de atrás hacia adelante. Las ramas perforantes a las que da arteria se divide en dos ramas que se anastomosan en el espesor origen llegan a la piel. del diafragma con las arterias frénicas superiores procedentes de Sus colaterales se anastomosan en la pared abdominal con la aorta torácica. ramas de la arteria epigástrica, superior e inferior, de las últimas V. cava inferior Centro tendinoso Tronco vagal anterior Esófago Tronco vagal posterior A. frénicas inferiores Tronco celíaco Aorta abdominal XI costilla I.er arco intercostal V. lumbar ascendente Ligamento arqueado lateral Anastomosis renohemiácigos Ligamento arqueado medial V. renal izquierda Conducto torácico V. cava inferior Pilar derecho Cisterna del quilo Tronco simpático lumbar 3.ª vértebra lumbar Fig. 86-1. Vista inferior del diafragma. ERRNVPHGLFRVRUJ  ERRNVPHGLFRVRUJ 966 Arterias de la circulación mayor Aorta abdominal V. cava inferior Tronco simpático lumbar A. lumbar Arco fibroso del psoas mayor M. psoas mayor V. lumbar ascendente R. espinal N. lumbar Fascia lumbar M. cuadrado lumbar R. intercostal lumbar Fascia transversalis V. espinal N. cutáneo femoral lateral R. dorsal Raíz del n. femoral N. obturador N. genitofemoral Fig. 86-2. Arteria lumbar derecha, corte horizonal esquemático (según Paturet). Vista superior. intercostales y de la iliolumbar, esta última proveniente de la ar- RAMAS TERMINALES DE LA AORTA teria ilíaca interna. ABDOMINAL A la altura de la cara anterior del cuerpo de la 4.ª vértebra lum- Arteria sacra mediana (media) bar o del disco L4-L5, la aorta se divide en sus ramas terminales: A la altura de la cara anterior del cuerpo de la 4.ª vértebra lum- las dos arterias ilíacas comunes (fig. 86-3). bar o del disco L4-L5 se encuentra la bifurcación aórtica; allí la aorta se divide en sus dos ramas terminales. Saliendo de la aorta en el ángulo formado por la bifurcación, se encuentra la arteria Arteria ilíaca común [primitiva] sacra mediana (media) (fig. 86-3). Generalidades Esta pequeña arteria continúa la dirección de la aorta. Transcurre delante de la última vértebra lumbar y luego delante Origen del sacro y del cóccix, aplicada contra el esqueleto por delante Corresponde a la bifurcación aórtica situada delante del del ligamento sacrococcígeo anterior. Es la homóloga de la“aorta cuerpo de L4, a veces algo más abajo. Las dos arterias ilíacas co- caudal” de los mamíferos provistos de cola. En el hombre, esta munes derecha e izquierda se separan formando un ángulo de arteria es rudimentaria, por ello se puede considerar a las dos 60 a 70°, abierto hacia abajo. arterias ilíacas comunes como las verdaderas y únicas ramas ter- minales de la aorta. Trayecto La arteria sacra mediana (media) da colaterales análogas Tanto a la derecha como a la izquierda, el trayecto es oblicuo a las de las arterias lumbares. La primera nace a nivel de L5 y hacia abajo y lateralmente. En las arteriografías de las arterias forma la última arteria lumbar que, como las arterias lumbares ilíacas comunes anteroposteriores (de frente) pueden obser- aórticas, se dirige al foramen intervertebral donde se divide en: varse flexuosidades en los individuos de más de 50 años, pero una rama dorsal, que da ramas a los músculos espinales, una en las laterales (de perfil) se las ve hundirse hacia atrás. Cada rama espinal, que va al foramen intervertebral, y una rama la- arteria tiene una longitud de 6 cm y un grosor de 12 mm pro- teral, muscular, para los músculos psoas mayor e ilíaco. Las otras medio. ramas de la arteria sacra mediana (media), en número igual al de las piezas sacras, son las sacras laterales, que se dirigen hacia los forámenes sacros anteriores y se distribuyen en este hueso y Terminación en los músculos vecinos. Origina ramas viscerales para la cara Se considera que la arteria ilíaca común termina a la altura de posterior del recto, donde termina anastomosándose con ramas la cara auricular del sacro, encima del estrecho superior de la pel- de las arterias rectales. vis, ligeramente medial o a nivel (en casos de arteria larga) de la La arteria termina, en general, en el glomus o cuerpo coccí- interlínea sacroilíaca. La terminación se hace por bifurcación de geo [de Luschka] (un órgano cromafín). la arteria ilíaca común. Corresponde al origen de la arteria ilíaca ERRNVPHGLFRVRUJ  ERRNVPHGLFRVRUJ Aorta abdominal 967 Aorta abdominal V. cava inferior A. sacra mediana [media] A. ilíaca común derecha V. ilíaca común izquierda A. ilíaca externa derecha A. ilíaca interna derecha V. ilíaca externa derecha V. ilíaca interna derecha A. umbilical V. sacras laterales A. glútea superior A. vesical inferior A. ilíaca interna derecha A. obturatriz V. glútea inferior A. uterina Lig. sacroespinoso A. glútea inferior A. pudenda interna Lig. sacrotuberoso Fig. 86-3. Vasos ilíacos. Vista endopelviana, lado derecho (según Gregoire). interna y de la arteria ilíaca externa, que continúa la dirección mesocolon sigmoideo que contiene los vasos rectales superiores del tronco de la arteria ilíaca común. y sigmoideos. Arriba y a la izquierda, el peritoneo está acolado. Relaciones Órganos satélites Marco Atrás, en el plano subperitoneal, se encuentran las venas ilíacas comunes, cuyas relaciones difieren a la derecha y a la izquierda: La bifurcación aórtica, prolongada por las arterias ilíacas co- munes, se encuentra en la región terminoaórtica de Chalier y – La vena ilíaca común derecha, poco oblicua, se acerca a la Murard, limitada (fig. 86-4): vertical y se prolonga hacia arriba en dirección a la vena cava inferior; más corta que la izquierda, está situada por detrás de – Abajo, por el promontorio. la arteria. – Arriba, por la porción horizontal del duodeno. – La vena ilíaca común izquierda, muy oblicua, casi horizon- – Atrás, por el cuerpo de L4 y L5. tal, es más larga que la derecha. Al principio está situada por – Lateralmente, por el borde medial de los músculos psoas ma- detrás de su arteria satélite, la excede medialmente para seguir yor derecho e izquierdo, contenidos en la fascia ilíaca. el borde medial de la arteria, luego se separa notoriamente – Adelante, por el peritoneo parietal posterior. de ella para cruzar la cara posterior de la arteria ilíaca común derecha en su origen para unirse a su homóloga derecha y for- Relaciones peritoneales mar la vena cava inferior. La separación de la arteria y de las Son diferentes a la derecha y a la izquierda: venas ilíacas comunes izquierdas determina un triángulo in- terilioaórtico (Murard y Chalier), limitado arriba por la arteria, – A la derecha, el peritoneo parietal posterior cubre directa- abajo por la vena y a la derecha, por la arteria ilíaca común de- mente a la arteria que lo levanta. Se la ve claramente después recha. Este triángulo no es constante. Las venas ilíacas son de de haber reclinado las asas delgadas. calibre importante, de paredes frágiles y delgadas. En estrecha – A la izquierda, corresponde al receso intersigmoideo interpues- relación con los vasos, se disponen algunos nodos linfáticos: to entre las raíces primaria (vertical) y secundaria (oblicua) del dos o tres en su borde lateral y otros, mediales, constituyen el ERRNVPHGLFRVRUJ  ERRNVPHGLFRVRUJ 968 Arterias de la circulación mayor N. del plexo sacro Mesocolon sigmoide A. mesentérica inferior V. mesentérica inferior Mesenterio Tronco simpático lumbar Tronco simpático lumbar Uréter Uréter Vasos ováricos/testiculares Vasos ováricos/testiculares M. psoas mayor Confluencia de las v. ilíacas comunes A. ilíaca común izquierda Disco intervertebral L4-L5 A. sacra media A. ilíaca común derecha Fig. 86-4. Región de la bifurcación aórtica, corte transversal esquemático. Vista superior. grupo del promontorio. Otros nodos se encuentran cubiertos corresponde a la rama de bifurcación medial de la arteria ilíaca por los vasos: son retroarteriales. común. Mediante numerosas ramas parietales y viscerales, irriga – Atrás y lateralmente, el triángulo iliolumbar [de Marcille] la mayor parte de los órganos de la pelvis, paredes, órganos ge- con los vasos iliolumbares, el nervio obturador, el tronco lum- nitales externos y la raíz del miembro inferior (regiones glútea y bosacro y el tronco simpático lumbar. Las arterias se aplican obturatriz). a las caras laterales de la 5.ª vértebra lumbar. Lateralmente, la arteria está a corta distancia de las fibras mediales del músculo Generalidades psoas mayor y del nervio genitofemoral. Su origen se sitúa en la terminación de la arteria ilíaca común, – Medialmente, corresponde a la saliente del cuerpo de la 5.ª a nivel del borde inferior de la 5.ª vértebra lumbar, sobre la cara vértebra lumbar; por delante de esta vértebra: la arteria sacra auricular del sacro en relación con el promontorio (fig. 86-5). mediana (media) y los filetes simpáticos preaórticos conden- Desde aquí presenta un trayecto, oblicuo hacia abajo, adelan- sados en un cordón: el plexo hipogástrico superior (nervio te y lateralmente, hasta el estrecho superior de la pelvis, al que presacro) [André Latarjet]. franquea penetrando en la pelvis menor, dirigida hacia abajo y – Adelante, la arteria es cruzada por el plexo hipogástrico su- atrás. En el segmento superior, desde su origen hasta el estrecho perior (originado en el plexo mesentérico inferior). Los vasos superior, la arteria se encuentra aplicada a la arteria ilíaca externa. de las gónadas (testiculares u ováricos), situados lateralmente, En este último segmento, no origina ninguna rama colateral. En no cruzan la terminación de la arteria ilíaca común y la situa- el segmento pelviano proporciona numerosas colaterales de ción del uréter en relación con los vasos varía según el lado. disposición variable, hasta tal punto que es difícil fijarle un punto El uréter derecho cruza la arteria ilíaca externa a 15 mm preciso de terminación (véase más adelante, Distribución); se lo por debajo de la bifurcación de la arteria ilíaca común, y sitúa de manera arbitraria en el borde superior de la escotadura el uréter izquierdo cruza la arteria ilíaca común a 15 mm ciática mayor (Gouaze). por encima de su bifurcación (ley de Luschka). En realidad, ello varía con la bifurcación arterial, pero la ley de Luschka es vale- Relaciones dera en el sentido de que el uréter derecho cruza los vasos ilíacos más abajo que el uréter izquierdo. Marco Está formado: Ramas colaterales y anastomosis En el curso de su trayecto, estas arterias dan ramas delgadas – Lateralmente, por la pared pelviana tapizada por el músculo que se pierden en el tejido conectivo, en los nodos linfáticos, so- iliopsoas, hasta el estrecho superior de la pelvis, luego por el bre las venas y algunas ramas musculares. Pueden originar una músculo obturador interno. arteriola delgada, pero importante, destinada a la porción ilíaca – Atrás, la concavidad sacra, con el músculo piriforme. y pelviana del uréter; es la arteria ureteral inferior (A. Latarjet). – Medialmente, con el peritoneo pelviano que desciende de Las arterias ilíacas comunes constituyen arterias de pasaje. la fosa ilíaca, a la derecha, y que constituye, a la izquierda, el No existen anastomosis demostrables entre las pequeñas ra- retrofondo del receso intersigmoideo. En la mujer, el peritoneo mas de ambas arterias ilíacas comunes. se separa de la pared por delante de la arteria para formar el ligamento ancho del útero. RAMAS TERMINALES DE LA ARTERIA Órganos satélites ILÍACA COMÚN Se describen (fig. 86-6): – Lateralmente: el plano de la vena ilíaca interna, que se Arteria ilíaca interna [hipogástrica] prolonga arriba por su confluencia con las venas ilíacas exter- La arteria ilíaca interna es una arteria voluminosa que na e interna. Más lateralmente, el nervio obturador, oblicuo ERRNVPHGLFRVRUJ  ERRNVPHGLFRVRUJ Aorta abdominal 969 hacia abajo y adelante, cruza la cara profunda de los vasos ilía- 1. Arteria iliolumbar. Se origina de la cara posterior de la ilíaca in- cos internos. terna o de su cara lateral. Se dirige hacia arriba y atrás, cruzando – Atrás: un plano venoso importante se interpone entre la arte- el promontorio por detrás de los vasos ilíacos comunes. Llega ria y el plexo sacro, cubierto por la fascia del piriforme. a la fosa iliolumbar entre el nervio obturador lateralmente y el – Medialmente: corresponde al plano subperitoneal, donde se tronco lumbosacro medialmente. Termina dividiéndose en: encuentra el uréter que adhiere a la cara profunda del perito- neo; está situado: a la derecha, algo adelante y medial a la ar- – Una rama lumbar [ascendente] que se distribuye en el teria; a la izquierda, notoriamente medial. A través del perito- psoas mayor, el cuadrado lumbar y las últimas raíces lum- neo, la arteria en la mujer se relaciona con el ovario, formando bares. el límite posterior de la fosa ovárica; más atrás y medialmente, – Una rama ilíaca [transversal] que pasa detrás del músculo se encuentra el recto. psoas mayor hacia el músculo ilíaco. Esta se anastomosa – Vasos linfáticos ilíacos internos: anexados al plano venoso, con las arterias lumbares arriba y la circunfleja ilíaca profun- presentan uno o dos nodos linfáticos situados delante de la da (de la ilíaca externa) abajo. arteria. Estos hacen una estación importante en el ángulo de – Ramas espinales que se dirigen a través de los agujeros bifurcación de las dos arterias ilíacas. sacros hacia el conducto sacro. – Tejido conectivo subperitoneal: se condensa alrededor de la arteria y de sus ramas viscerales. Su conjunto forma la fascia 2. Arterias sacras laterales. Se distribuyen en los músculos veci- pelviana visceral [vaina hipogástrica]. Las expansiones de esta nos y en la cola de caballo. Sus ramas mediales se anastomosan fascia acompañan las ramas intrapelvianas, sus venas y vasos lin- con ramas de la arteria sacra mediana (media); algunas de sus fáticos, en dirección al recto, los órganos genitales y la vejiga. ramas salen por los forámenes sacros posteriores y terminan en las partes blandas posteriores al sacro, donde se anastomosan Ramas de la arteria ilíaca interna con ramas de la arteria glútea. Habitualmente existen dos: El modo de división es variable y difícil de describir. Se la pue- de esquematizar distinguiendo dos troncos terminales que se – La arteria sacra lateral superior se dirige hacia arriba, separan a la altura de la escotadura ciática mayor: penetra en el primer foramen sacro anterior para distribuir- – Tronco posterior: da origen a las arterias glútea superior, ilio- se en la cola de caballo, así como en los músculos posterio- lumbar y sacras laterales. res del sacro. – Tronco anterior: de él surgen las arterias glútea inferior y pu- – La arteria sacra lateral inferior desciende a lo largo del denda interna. borde correspondiente del sacro, por delante del músculo piriforme. Las otras ramas, umbilical, obturatriz, arterias viscerales, se considerarán como colaterales (Villemin). Ramas intrapelvianas viscerales También puede recordarse la disposición y el destino de esas Son las arterias umbilical, rectal media, vesical inferior, uterina ramas si se las divide en tres grupos: intrapelvianas parietales, y vaginal (en la mujer) (fig. 86-5). intrapelvianas viscerales y extrapelvianas. – Arteria umbilical: presenta su máximo desarrollo en el feto. Ramas intrapelvianas parietales Nace de la cara anterior de la arteria ilíaca interna, sigue la pa- Arteria iliolumbar y sacra lateral (fig. 86-5): red lateral de la pelvis, cruza por encima el fondo y el vértice V. ilíaca común Uréter M. iliopsoas A. ilíaca común A. ovárica/testicular Ganglio simpático sacro A. ilíaca externa A. iliolumbar N. femoral A. ilíaca interna V. ilíaca externa A. sacra lateral A. pudenda interna A. ilíaca interna A. glútea superior M. piriforme A. vesical superior A. obturatriz Plexo sacro M. obturador interno A. umbilical Fig. 86-5. Arteria ilíaca interna del lado derecho. Vista anteromedial. ERRNVPHGLFRVRUJ  ERRNVPHGLFRVRUJ 970 Arterias de la circulación mayor M. oblicuo externo del abdomen M. ilíaco Lig. inguinal Peritoneo M. sartorio N. femoral M. tensor de la M. psoas mayor fascia lata Fascia ilíaca R. cutáneo lateral N. genitofemoral Fascia glútea A. ilíaca externa Ilion N. obturador V. ilíaca externa M. glúteo menor A. y v. ilíacas internas Tronco lumbosacro M. glúteo medio Articulación sacroilíaca N. sacro Raíces de n. sacro Lig. sacroilíaco posterior M. glúteo mayor M. erector de la columna Ilion Fig. 86-6. Sección horizontal de la pelvis a nivel de la bifurcación de los vasos ilíacos. vesical, encuentra la pared abdominal anterior cerca del plano mediana [media]), con la arteria ilíaca externa (arterias obtura- mediano y se aplica a su homóloga opuesta a nivel del ombli- triz - epigástrica, iliolumbar, circunfleja ilíaca) y con la arteria fe- go. Ambas forman parte del cordón umbilical conectadas a la moral (isquiática - femoral profunda, círculo de las circunflejas placenta. En el recién nacido, la circulación umbilical se detie- ilíacas, pudenda interna - pudendas externas). ne después de la ligadura del cordón. La arteria se oblitera y en el adulto no existe sino un cordón fibroso, a veces permeable En el ser vivo en su origen, donde da algunas ramas vesicales. La profundidad de estas arterias hace difícil percibir sus pul- – Arteria rectal media [hemorroidal media] (véase Arterias del saciones en el examen clínico. Se las puede explorar por aorto- recto). grafía, pero no se visualizan bien ya que la corriente principal – Arteria vesical inferior (véase Vejiga y próstata). arrastra el medio de contraste hacia la arteria ilíaca externa. Sus – Arteria uterina (véase Útero). numerosas ramas y sus anastomosis forman una importante vía – Arteria vaginal [larga] (véase Vagina). de derivación en caso de obliteración de la arteria ilíaca externa, pero ella no siempre alcanza a asegurar una vascularización sufi- Ramas extrapelvianas ciente para el miembro inferior. El cirujano aborda la arteria por Destinadas a la raíz del miembro inferior y al periné, son las vía intraperitoneal y se dirige contra la pared pelviana, a los lados arterias: glútea superior, glútea inferior, obturatriz (véase del recto, detrás del ligamento ancho en la mujer. Algunas de sus Arterias del miembro inferior, tomo 1) y pudenda interna. ramas se pueden ligar en su origen en la cirugía del recto, del útero o en las extirpaciones ampliadas por cáncer. Anastomosis Son numerosas y se distinguen: Arteria ilíaca externa – Anastomosis homolaterales de las ramas entre sí (arterias Es la rama de división externa de la arteria ilíaca común, a la obturatriz - pudenda interna, glútea superior - glútea inferior, que prolonga y se extiende hasta el ligamento inguinal, donde rectal media - pudenda interna, uterina - vaginal). se continúa como arteria femoral (figs. 86-3 y 86-5). Es una – Anastomosis contralaterales entre las dos arterias ilíacas arteria “de pasaje” destinada esencialmente al miembro inferior. internas. Estas se sitúan entre las paredes de las vísceras pel- vianas: recto, útero, vagina, vejiga y próstata. Generalidades – Anastomosis con los territorios vecinos: con la aorta su- Nace de la arteria ilíaca común por bifurcación con la ar- prayacente (arterias genitales, lumbares, rectal superior, sacra teria ilíaca interna, a nivel del borde inferior de la 5.ª vértebra ERRNVPHGLFRVRUJ  ERRNVPHGLFRVRUJ Aorta abdominal 971 lumbar, medialmente a la interlínea sacroilíaca. Su trayecto es – Lateralmente, con los órganos de la fosa ilíaca revestidos de oblicuo hacia abajo y lateralmente, y sigue la línea arqueada del peritoneo: ciego y apéndice a la derecha; colon sigmoide y hueso ilíaco. Termina al pasar profunda a la mitad del ligamento raíz secundaria del mesocolon sigmoide a la izquierda. inguinal, en sentido medial al arco iliopectíneo. Su continuación – Medialmente, con interposición del peritoneo, con el recto, con la arteria femoral está marcada por una ligera angulación con el ligamento ancho, con las fosas paravesicales. en el borde anterior del hueso ilíaco. Su calibre es de 10 mm, – Adelante, está oculta por las asas delgadas. Se acerca cada término medio. vez más a la pared abdominal anterior, lo que la sitúa por de- bajo y lateral al anillo profundo del conducto inguinal. Su tra- Relaciones yecto se proyecta sobre una línea que une el ombligo con la mitad del ligamento inguinal. Marco Está formado por el esqueleto, el músculo psoas mayor y el Ramas colaterales peritoneo: Tiene algunas ramas de escaso calibre como: ramas para los – Esqueleto: está representado, de atrás hacia adelante, por el nodos linfáticos, arteria ureteral inferior (puede originarse de la ala del sacro, la línea arqueada del coxal y la parte más anterior terminación de la arteria ilíaca común). La arteria ilíaca exter- y medial de la fosa ilíaca, sobre las cuales se aplica la arteria. na da dos colaterales importantes: la epigástrica inferior y – Músculo psoas mayor: se halla cubierto por la fascia ilíaca, la circunfleja ilíaca profunda. sigue a la arteria lateralmente y está en contacto con esta. Forma, arriba y lateralmente a ella, una voluminosa saliente Arteria epigástrica inferior redondeada. Es una arteria de la pared abdominal anterior (fig. 86-8). – Peritoneo: tapiza íntimamente la arteria que hace una sa- liente visible en el borde superior de la pelvis menor, hacia – Generalidades. Se origina del lado medial de la arteria ilía- la cavidad abdominal. Está separado de ella por un tejido ca externa a algunos milímetros por encima del ligamento conectivo extraperitoneal, abundante adelante (espacio de inguinal. Se dirige primero medialmente y algo hacia arriba Bogros), que permite la separación del peritoneo en la cirugía en dirección al borde lateral del músculo recto del abdo- de la arteria por vía subperitoneal. men. Penetra en su vaina, donde cambia su dirección para hacerse vertical. La arteria epigástrica inferior está aplica- Órganos vecinos da a la cara posterior del recto del abdomen, al que fi- Están situados en el plano subperitoneal (fig. 86-7): nalmente penetra para terminar anastomosándose con la arteria epigástrica superior en el músculo, a la altura del A. Vena ilíaca externa. Está ubicada, a la izquierda, detrás ombligo. de la arteria y algo medial a esta; a la derecha, la vena es – Relaciones. En su origen y en su primer segmento la arte- medial y posterior a la arteria. Una vaina común reúne a los ria está detrás del conducto inguinal, medialmente a su anillo dos vasos. profundo, en el plano subperitoneal. Separa las fosas inguina- B. Vasos linfáticos. Los vasos linfáticos ilíacos externos están les lateral y medial. El deferente o el ligamento redondo, que en el ángulo diedro arteriovenoso en relación con la arteria describe una concavidad en sentido opuesto, cruza por arriba y la vena. Se disponen en troncos. Los vasos linfáticos se en- el arco que forma. Más arriba, acompañada por sus dos venas, cuentran interrumpidos por nodos linfáticos gruesos interca- se sitúa primero en la cara profunda del músculo transverso lados en su trayecto. del abdomen, luego en la vaina del recto del abdomen, detrás C. Cerca de su origen, la arteria ilíaca externa derecha es cru- de este músculo. zada por el uréter según la ley de Luschka. En la mujer, las – Distribución. Sus ramas colaterales son: arterias ilíacas externas son cruzadas por los vasos ováricos, que levantan aquí el ligamento suspensorio del ovario. – La arteria cremastérica [funicular] (en el hombre), para D. Cerca de su terminación, detrás de la pared abdominal, se las envolturas del cordón espermático. ubica una encrucijada compleja donde se encuentran: – La arteria del ligamento redondo (en la mujer), anasto- mosada posteromedialmente con una rama de la arteria – El nervio genitofemoral en la cara anterior de la arteria. uterina. – Los vasos testiculares (en el hombre) que son paralelos a – La rama púbica de la arteria epigástrica inferior [su- la arteria. Estos están situados por delante y laterales a ella. prapubiana] que se dirige medialmente, por encima del – El conducto deferente (en el hombre). pubis, y se anastomosa con la del lado opuesto [arcada ar- – El ligamento redondo del útero (en la mujer) que terial suprapubiana]. cruza la arteria en dirección medial, algo por encima del – La arteria obturatriz accesoria (anastomótica de la ob- ligamento inguinal. turatriz), que se dirige hacia abajo, hacia el foramen obtu- – Las venas circunflejas ilíacas profundas que cruzan rador. la arteria en dirección medial por su cara anterior para – Ramas musculares para los músculos anchos y el recto del terminar en la vena ilíaca externa. abdomen. Las ramas terminales forman una red en la parte media del Relaciones a distancia recto del abdomen, donde se anastomosan con arteriolas Situada en el límite entre la fosa ilíaca y la cavidad pelviana, la provenientes de la arteria torácica interna. arteria se relaciona (fig. 86-7): ERRNVPHGLFRVRUJ  ERRNVPHGLFRVRUJ 972 Arterias de la circulación mayor M. transverso M. ilíaco M. oblicuo interno Colon ascendente M. oblicuo externo Ciego Fascia ilíaca Intestino delgado Cresta ilíaca Orificio ileal Porción terminal del íleon Orificio del apéndice vermiforme Apéndice vermiforme A. espermática y n. genitofemoral A. ilíaca externa V. ilíaca externa Conducto deferente A. umbilical, porción obliterada Plexo venoso vesical A. obturatriz N. obturador M. glúteos M. psoas mayor Cara glútea N. femoral Fosa ilíaca Ilion Cabeza del fémur Espacio subfacial Fig. 86-7. Corte coronal del abdomen que pasa por la fosa ilíaca derecha, segmento posterior del corte. A. torácica interna A. epigástrica superior A. intercostal anterior Espacio entre las digitaciones del diafragma A. epigástrica inferior Línea arqueada A. epigástrica inferior Lig. interfoveolar A. circunfleja ilíaca profunda Fig. 86-8. Arteria epigástrica en la pared abdominal anterior. Vista posterior, lado derecho. ERRNVPHGLFRVRUJ  ERRNVPHGLFRVRUJ Aorta abdominal 973 Fig. 86-9. Angiorresonancias magnéticas con gadolinio. Vistas anteriores. A. Aorta abdominal y la bifurcación aórtica. B. Arterias ilíacas comunes y sus ramas (gentileza del doctor Miguel E. Nazar). Arteria circunfleja ilíaca profunda – Con la arteria ilíaca interna (epigástrica inferior - obturatriz; Se origina del lado lateral de la arteria ilíiaca externa, sigue circunfleja ilíaca - iliolumbar). al ligamento inguinal en el plano subperitoneal, hasta la espina – Con la arteria subclavia (epigástrica inferior - torácica interna). ilíaca anterior superior (fig. 86-8). En este trayecto da ramas a la pared abdominal anterior. A nivel de la espina ilíaca anterior su- En el ser vivo perior da origen a una rama ascendente [epigástrica externa], Es necesaria una pared abdominal depresible y delgada para para los músculos abdominales, que se ubica debajo del múscu- que los latidos de la arteria se puedan percibir a nivel del liga- lo oblicuo interno. También genera una rama transversa que mento inguinal. sigue el labio interno de la cresta ilíaca e irriga al músculo ilíaco, y Su exploración radiológica se efectúa por aortografía, que se anastomosa atrás con una rama de la arteria iliolumbar. opacifica sobre todo el eje mayor ilíaco femoral o mediante an- giorresonancia magnética (fig. 86-9A y B). Rama terminal Las anastomosis de la arteria ilíaca externa permiten su liga- dura. Por la arteria epigástrica inferior se establece una vía eficaz La arteria ilíaca externa se continúa directamente con la de derivación entre los territorios superiores e inferiores de la arteria femoral en el muslo. aorta, en caso de estenosis del istmo aórtico, de obliteración de la aorta o de su bifurcación. Anastomosis La cirugía de la arteria ilíaca externa se hace por vía ilíaca Se establecen: subperitoneal (cirugía unilateral), por vía transperitoneal (cirugía bilateral o dirigida sobre el conjunto aortoilíaco), por vía combi- – Con la arteria ilíaca externa opuesta [arcada suprapubiana]. nada femoroilíaca (trombosis iliacofemorales). Véase Caso clínico: Aneurisma de aorta ERRNVPHGLFRVRUJ  ERRNVPHGLFRVRUJ Venas de la circulación mayor XVII Capítulo 87: Sistema de la vena cava superior 977 Capítulo 88: Sistema de la vena cava inferior 995 Capítulo 89: Venas de la columna vertebral y anastomosis intercavas 1002 El retorno de la sangre venosa de la circulación mayor hacia el corazón está asegurado por dos grandes sistemas venosos: el de la vena cava superior, para la cabeza, el cuello y los miembros superiores, y el de la vena cava inferior, para la parte del cuerpo situada por debajo del diafragma (abdomen, pelvis y miem- bros inferiores). Solo escapan a estos dos sistemas las venas propias del corazón, que drenan directamen- te en el atrio [aurícula] derecho, y las venas pulmonares, que terminan en el atrio [aurícula] izquierdo. Estas últimas venas conducen hacia el corazón sangre oxigenada y no sangre carboxigenada. Al lado de los dos sistemas cava, existe una red venosa, situada alrededor y en el interior de la columna vertebral, a partir de la cual se constituye una vía secundaria, ascendente y descendente, constituida por las venas lumbares ascendentes y las venas ácigos. Esta vía, muy importante desde el punto de vista fun- cional, representa una corriente anastomótica preponderante en el conjunto de las anastomosis intercavas. En el sistema cava inferior se sitúa un dispositivo particular, el de la circulación portal hepática, inter- puesto entre dos lechos capilares: el de las vísceras abdominales y el del hígado; este órgano se encuentra, así, interpuesto entre estas vísceras y la vena cava inferior. La circulación portal hepática se estudia con los órganos del sistema digestivo. Se consideran aquí, sucesivamente, el sistema cava superior, el sistema cava inferior, las venas vertebrales y paravertebrales y las anastomosis intercavas. ERRNVPHGLFRVRUJ ERRNVPHGLFRVRUJ ERRNVPHGLFRVRUJ  ERRNVPHGLFRVRUJ Sistema de la vena cava superior 87 Este sistema está definido por su vena terminal, la vena cava men. En su terminación presenta dos válvulas que, a diferencia superior, intratorácica, que termina en la parte superior del atrio de la opinión clásica, por lo general son insuficientes. Es una vena derecho. voluminosa con paredes delgadas y frágiles. A esta vena confluyen las venas de la cabeza y del miembro superior, drenadas de cada lado por las venas braquiocefáli- En el espacio laterofaríngeo retroestíleo cas, las que al reunirse constituyen la vena cava superior. La vena yugular interna comparte aquí las relaciones de la Esta recibe, además, la sangre de las venas ácigos (corrien- carótida interna, colocándose lateromedialmente para situarse te paravertebral) que drenan la sangre de la parte posterior del en su cara posterolateral (fig. 87-4). Se encuentra delante de tronco y constituyen la vía principal de anastomosis con la los procesos transversos de las vértebras cervicales, detrás del vena cava inferior. tabique de los músculos y ligamentos estíleos, lateral a la farin- Se estudiarán sucesivamente: ge y medial al esternocleidomastoideo y al vientre posterior del digástrico que la cruzan lateralmente. Es seguida, medialmen- – Las venas de la cabeza y del cuello. te, por el nervio glosofaríngeo, y detrás, por el vago. El nervio – Las venas del miembro superior (véase el Tomo 1). accesorio la cruza de arriba hacia abajo y de medial a lateral, sea – La vena subclavia. delante o detrás de la vena; en algunas ocasiones se lo puede – Las venas braquiocefálicas. ver “atravesar” la vena por un ojal venoso. El nervio hipogloso – La vena cava superior. aparece en el borde medial de la vena, después de haber cruza- do la carótida interna y el vago en la parte inferior de la región. El ganglio simpático cervical superior es más posterior (véase VENAS DE LA CABEZA Y DEL CUELLO Relaciones de la arteria carótida interna). Constituyen un conjunto drenado por una vena principal, la vena yugular interna, y por cinco venas menos voluminosas: En el triángulo carotídeo la yugular externa, la yugular anterior, las venas tiroideas Por debajo del vientre posterior del digástrico y por encima inferiores, la vena vertebral y la yugular posterior. Cada una del músculo omohioideo, la vena comparte las relaciones de la de ellas tiene un territorio bien definido. Todas están ampliamen- bifurcación carotídea (figs. 87-3 y 87-5). Se recordará que aquí te anastomosadas entre sí y de un lado con el otro. forma el lado posterior del triángulo venoso [de Farabeuf ] y que su cara lateral es seguida por la raíz superior del asa cervical. Su cara lateral contrae relaciones en su borde posterior con la raíz Vena yugular interna inferior del asa cervical y con los nodos linfáticos de la región. Es satélite de las arterias carótidas interna y común. Origen Seno petroso inferior Son los senos venosos de la duramadre, que recogen la N. glosofaríngeo sangre de las venas del encéfalo y de la órbita. Se describen con Lig. yugular los órganos correspondientes (véase Tomo 1). Debe retenerse Proceso intrayugular del temporal este hecho esencial: la vena yugular interna es la que drena V. yugular interna la sangre venosa del cerebro. Trayecto y relaciones La vena yugular interna se origina en la parte posterior del foramen yugular en la base del cráneo, donde continúa al seno sigmoideo (figs. 87-1 y 87-2). La dilatación que marca este ori- gen es el bulbo superior de la vena yugular, que ocupa la Lig. yugular fosa yugular del hueso temporal. Desciende verticalmente (fig. N. vago 87-3), algo oblicua hacia adelante y lateralmente a todo lo largo A. meníngea posterior Foramen yugular del cuello. Termina detrás de la articulación esternoclavicular, N. accesorio Proceso intrayugular del occipital uniéndose con la vena subclavia (confluente yugulosubclavio) para formar la vena braquiocefálica. En su recorrido se encuentra sucesivamente, de arriba abajo, en el espacio retroestíleo, en el Fig. 87-1. Foramen yugular, vista intracraneal (según Paturet), triángulo carotídeo del cuello y en la región esternocleidomas- lado derecho. toidea. En el curso de su trayecto aumenta ligeramente de volu- ERRNVPHGLFRVRUJ  ERRNVPHGLFRVRUJ 978 Venas de la circulación mayor Plexo carotídeo interno Plexo venoso carotídeo interno A. carótida interna Seno petroso inferior N. timpánico N. glosofaríngeo Lig. yugular N. vago R. comunicante con el n. vago V. del conducto R. comunicante con del n. hipogloso el n. glosofaríngeo N. hipogloso N. facial V. yugular interna N. accesorio A. meníngea posterior Cóndilo occipital Fig. 87-2. Órganos vasculonerviosos del foramen yugular y relaciones de la vena yugular interna, lado derecho, vista exocraneal de abajo hacia arriba (según Paturet). N. hipogloso Comunicación entre C2 y C3 Vena yugular interna R. externo del n. accesorio N. del elevador de la escápula R. comunicante de C3 N. auricular mayor con el n. accesorio N. cervical transverso N. del elevador de la escápula N. supraclavicular Raíz inferior del asa cervical N. del elevador de la escápula N. frénico N. del romboides mayor V. subclavia N. del subclavio N. superior del pectoral mayor N. inferior del pectoral mayor N. del pectoral menor Fig. 87-3. Plexo cervical, vista lateral derecha luego de la ablación del músculo esternocleidomastoideo. ERRNVPHGLFRVRUJ  ERRNVPHGLFRVRUJ Sistema de la vena cava superior 979 Conducto parotídeo Faringe M. masetero Mandíbula M. pterigoideo medial Tonsila [amígdala] palatina N. facial Glándula parótida Proceso [apófisis] estiloides A. carótida externa N. glosofaríngeo V. retromandibular A. carótida interna V. yugular interna Tronco simpático cervical Vientre posterior del m. digástrico 3.ª vértebra cervical Nodos yugulodigástricos Nodo retrofaríngeo N. accesorio M. prevertebral N. vago N. hipogloso M. esternocleidomastoideo Fig. 87-4. Corte horizontal de los espacios laterofaríngeos que pasa por la 3.ª vértebra cervical, lado derecho. En la región esternocleidomastoidea y sus ramas, cúpula pleural, ganglio cervicotorácico del simpáti- Debajo del borde superior del cartílago tiroides, la vena yugu- co, etc.). Adelante, corresponde al intersticio que separa los dos lar interna constituye, con la arteria carótida común y el nervio haces de inserción del músculo esternocleidomastoideo. vago, el eje vasculonervioso del cuello y contrae las mismas rela- En todo su trayecto, la vena yugular interna es seguida late- ciones que la arteria (figs. 87-3 y 87-5). Su trayecto es cruzado ralmente por la cadena de nodos linfáticos yugulares, relación por el músculo omohioideo. Atrás (fig. 87-6), se relaciona con inmediata y capital en los vaciamientos de nodos linfáticos del la parte anteromedial del escaleno anterior y oculta al nervio cuello. Estos nodos son inconstantes en el espacio laterofarín- frénico. Más abajo cubre a los elementos que ocupan la parte geo. En la parte media se disponen en un tronco lateral posterior preescalénica de la fosa supraclavicular menor (arteria subclavia y anterior con un grupo subdigástrico, de los cuales el superior N. vago N. glosofaríngeo N. accesorio N. hipogloso Conducto del Foramen yugular hipogloso V. yugular interna N. carotídeo interno Proceso mastoides R. interno del n. accesorio M. digástrico Ganglio inferior del vago R. externo N. glosofaríngeo del n. accesorio N. hipogloso Ganglio simpático cervical superior N. laríngeo superior M. esternocleidomastoideo N. vago Tronco simpático cervical V. yugular interna A. carótida interna Fig. 87-5. Vista posterior esquemática de los elementos vasculonerviosos del espacio retroestíleo, lado derecho. ERRNVPHGLFRVRUJ  ERRNVPHGLFRVRUJ 980 Venas de la circulación mayor es paralelo al borde inferior del digástrico, nodo yugulodigástrico recibiendo a la vena supraorbitaria), de la vena angular proce- [ganglios linfáticos de Kuttner]. dente de la órbita y de las venas nasales externas. Desciende hacia abajo, atrás y lateral, situada profundamente a los múscu- Afluentes los cigomáticos y lateralmente al buccinador donde se adosa al conducto parotídeo para llegar al borde anterior del masetero. Seno petroso inferior Aquí, la vena facial se ubica detrás de la arteria homónima. Pertenece a los senos de la duramadre y confluye en el bulbo Cruza el borde anterior del músculo masetero y el borde inferior superior de la yugular en la parte más alta del espacio laterofarín- de la mandíbula y penetra en el triángulo submandibular, late- geo, al ras de la base del cráneo (véase fig. 87-2). Constituye una ralmente a la glándula, en el espesor de la fascia glandular. Se de las venas de drenaje del seno cavernoso. une a la vena lingual a nivel del hueso hioides. Afluentes: en su trayecto recibe las venas palpebrales, la vena labial superior, la Confluencia venosa tirolinguofaringofacial vena facial profunda, venas labiales inferiores, vena submento- Esta confluencia venosa puede estar formada por la des- niana, vena palatina externa, venas parotídeas, vena retroman- embocadura de la vena tiroidea superior, la vena lingual, dibular. Anastomosis: la vena facial se anastomosa con la vena la vena palatina externa y la vena retromandibular en la oftálmica (a través de la vena angular), con las venas maxilares porción distal de la vena facial. La vena facial es un afluente (mediante el plexo pterigoideo), con la vena yugular externa (a voluminoso que termina en la cara anterior de la vena yugular través de la vena retromandibular), con la yugular anterior (por interna a la altura del borde superior del cartílago tiroides. La las venas submentonianas). vena tiroidea superior y la vena lingual pueden desembocar in- Vena lingual (fig. 87-8). Es un tronco corto que resulta de la dependientemente en la yugular interna. reunión de tres grupos venosos: Vena facial (fig. 87-7). Se ubica en el surco nasogeniano. Su origen se produce por la reunión de una vena supratroclear A. Las venas linguales profundas, las que acompañan a la (representa a las venas que ocupan la parte media de la frente arteria lingual; anastomosadas entre sí, forman un plexo y terminan en un arco venoso transversal en la raíz de la nariz, alrededor de la arteria. Tráquea V. yugular anterior N. laríngeo recurrente M. esternotiroideo M. esternohioideo A. carótida común Lámina pretraqueal de la fascia cervical N. vago M. omohioideo V. yugular interna M. esternocleidomastoideo Nodo yúgulo-omohioideo Platisma V. yugular externa Lámina superficial de la fascia cervical N. frénico Esófago M. escaleno anterior V. cervical profunda A. tiroidea inferior A. y v. vertebral Tronco simpático cervical Fig. 87-6. Corte horizontal del cuello a nivel de la 6.ª vértebra cervical, vista superior. ERRNVPHGLFRVRUJ  ERRNVPHGLFRVRUJ Sistema de la vena cava superior 981 V. supratroclear N. óptico V. angular Seno cavernoso V. temporal superficial V. infraorbitaria Plexo pterigoideo A. facial V. yugular interna V. retromandibular M. buccinador V. facial V. yugular externa V. submentoniana Fig. 87-7. Venas de la cara. Orígenes de la vena yugular externa. B. Las venas dorsales de la lengua, situadas en el dorso de circula muy rápidamente: en un sujeto semisentado, la yugular la lengua, debajo de la mucosa, forman detrás del surco interna aparece casi plana. Si se la lesiona, el aire penetra silban- terminal un plexo posterior al que llegan las venas epigló- do antes de que la sangre escape. Drena la sangre del encéfalo: ticas y tonsilares [amigdalinas]. su importancia funcional es evidente, pero las anastomosis que C. La vena sublingual [ranina] y la vena satélite del ner- contrae con las otras venas yugulares son tales que su ligadura vio hipogloso, adelante están situadas a cada lado del no tiene efecto sobre la circulación cerebral. frenillo lingual, acompañan al nervio hipogloso, y hacia atrás están separadas de la arteria lingual por el músculo Exploración hiogloso. La yugular interna es visible en caso de compresión de la vena Estos tres grupos convergen al borde posterior del hiogloso cava superior y se la ve latir (pulso yugular) en ciertas cardiopa- tías. En determinadas condiciones patológicas se puede provo- y forman la vena lingual propiamente dicha, que desemboca a menudo en la facial o directamente en la yugular interna. car un reflujo venoso hacia la yugular comprimiendo el hígado Vena tiroidea superior (fig. 87-9). De la parte superior del (reflujo hepatoyugular). Se puede ver la yugular interna en el úl- lóbulo tiroideo sigue a la arteria homónima en un trayecto obli- timo tiempo de la arteriografía carotídea. cuo arriba, atrás y lateral, en la cara externa de la laringe. Recibe en su trayecto afluentes laríngeos y faríngeos. Abordaje quirúrgico Venas faríngeas. Se dirigen desde el plexo faríngeo en la Este obedece a los mismos principios anatómicos y técnicos cara posterior de la faringe, hacia los lados, y desembocan en que el de las arterias carótidas. En el curso de los vaciamientos la vena yugular interna. Desde la amígdala palatina y la pared de los nodos linfáticos por cáncer es cuando la vena es abordada lateral de la faringe sale la vena palatina externa, que desem- con más frecuencia por el cirujano. boca habitualmente en la vena facial. Vena tiroidea media Vena yugular externa Es una vena –o varias– corta, transversal, que emerge de la Es una vena superficial originada por debajo de la región parte media e inferior del lóbulo de la glándula tiroides y se diri- parotídea, que termina en la vena subclavia (fig. 87-9). ge lateralmente hacia la yugular interna, pasando delante de la carótida común (fig. 87-9). Afluentes de origen Son las venas occipital y auricular posterior. También par- En el ser vivo ticipan indirectamente las venas temporal superficial y el ple- Anatomía funcional xo pterigoideo, que van a formar la vena retromandibular. La yugular interna drena una cantidad considerable de san- Se reúnen detrás del cuello de la mandíbula, dentro de la celda gre. Sometida a la gravedad y a la aspiración torácica, esa sangre parotídea. Forman un verdadero confluente venoso intraparo- ERRNVPHGLFRVRUJ  ERRNVPHGLFRVRUJ 982 Venas de la circulación mayor R. lingual dorsal V. dorsal de la lengua A. facial V. profunda de la lengua M. estilogloso A. carótida externa Mandíbula Anastomosis para la a. submentoniana A. sublingual V. lingual V. yugular interna Confluencia de las v. facial, A. lingual profunda lingual y tiroidea superior A. tiroidea superior M. hiogloso A. lingual R. suprahioidea Fig. 87-8. Arterias y venas de la lengua, vista lateral derecha. tídeo, del que pueden distinguirse venas satélites de la arteria Trayecto y relaciones carótida externa. La vena retromandibular puede terminar en En el cuello la vena facial o en la vena yugular interna, tiene su anasto- mosis superficial con el origen de la vena yugular externa, La vena yugular externa originada por la confluencia de las venas auricular posterior, occipital y retromandibular, se ubica por debajo de la glándula parótida. superficialmente a la hoja superficial de la fascia cervical, cerca del borde anterior del músculo esternocleidomastoideo, por de- Vena temporal superficial bajo de la glándula parótida, a la altura del hueso hioides. Puede Es satélite de la arteria temporal superficial, situada delante estar dando una anastomosis a este nivel para la vena yugular de esta. El nervio auriculotemporal está por detrás de la arteria. anterior. La vena yugular externa se dirige oblicua hacia aba- Drena la sangre del cuero cabelludo y recibe venas auriculares jo y atrás, cruzando en forma superficial el esternocleidomastoi- anteriores, temporal media, palpebrales y facial transversa. deo, según una línea que va del ángulo de la mandíbula al medio de la clavícula. Se inflexiona hacia abajo, adelante y medialmente Venas maxilares para profundizarse en la fosa supraclavicular mayor, y termina Drenan una red venosa que se reúne por detrás de la tubero- en la cara superior de la vena subclavia perforando las hojas su- sidad del maxilar: el plexo pterigoideo (véase fig. 87-7). Este perficial y pretraqueal de la fascia cervical. plexo recibe a las venas temporales profundas, la vena del con- Está cubierta por la piel, el tejido conectivo y el platisma. A ducto pterigoideo, la vena estilomastoidea y las venas menín- la altura del tercio medio del borde posterior del esternoclei- geas medias. Las venas maxilares se forman a partir de este domastoideo se relaciona con los ramos superficiales del plexo plexo, se dirigen en sentido lateral y hacia atrás, pasando me- cervical. dialmente al cuello de la mandíbula [ojal retrocondíleo de Juvara] y penetran en la celda parotídea, desembocando junta- En su terminación mente con la vena temporal superficial en el origen de la vena Su travesía en la lámina superficial y en la lámina pretraqueal retromandibular. de la fascia cervical está marcada por el pliegue falciforme [de La vena retromandibular es vertical en la celda parotídea. Dittel]. La vena cruza en profundidad el omohioideo y la arteria Recibe venas parotídeas, articulares (articulación temporoman- transversa del cuello, próxima al músculo escaleno anterior y al dibular) y timpánicas. Está situada lateral a la arteria carótida tronco superior del plexo braquial. externa y medial al nervio facial con sus ramos. Emerge de la Describe un arco que la conduce a la cara superior de la vena parótida por su polo inferior y va a desembocar en la vena fa- subclavia, no lejos del ángulo yugulosubclavio, detrás de la cial. Una rama anastomótica se hace superficial y se une con la clavícula y del esternocleidomastoideo. En este punto puede re- vena auricular posterior y la vena occipital, dando origen a cibir a la vena yugular anterior, luego de que esta última cruza la vena yugular externa. profundamente el esternocleidomastoideo. ERRNVPHGLFRVRUJ  ERRNVPHGLFRVRUJ Sistema de la vena cava superior 983 V. auricular posterior V. emisaria mastoidea V. temporal superficial V. retromandibular H. occipital V. facial V. lingual V. facial V. vertebral accesoria V. tiroidea superior V. vertebral V. yugular externa V. cervical profunda V. vertebral anterior V. subcutánea de la nuca V. yugular interna V. subclavia Fig. 87-9. Vista lateral derecha esquemática de las venas del cuello (según Paturet). Afluentes Vena yugular anterior Son las venas yugular anterior, occipital, auriculares posterio- Nace en la región suprahioidea, pero su origen es variable (fig. res, cervicales transversas y supraescapulares. Estas últimas ter- 87-10). Puede nacer de una vena submentoniana, proveniente minan en la convexidad del arco terminal. de la vena facial o de la confluencia venosa tirolinguofaringofa- cial. Desde aquí desciende en sentido vertical por la cara anterior Anastomosis del cuello, lateralmente al plano mediano. Se encuentra aquí en La más importante es la que la une a la vena facial: la vena un desdoblamiento de la hoja superficial de la fascia cervical, por retromandibular que, originada en la parótida, se dirige ha- delante de los músculos infrahioideos. Llega un poco por encima cia adelante y abajo, atraviesa la formación retromandibular de la incisura yugular del esternón [horquilla esternal], se acoda y termina en la vena facial. Esta vena establece una amplia bruscamente para dirigirse en sentido lateral, perfora la lámina comunicación entre la yugular externa y la yugular interna. superficial de la fascia cervical, se introduce profunda al esterno- La yugular externa se anastomosa igualmente con las venas cleidomastoideo, perfora entonces la lámina pretraqueal de la yugulares anteriores, con venas espinales, así como con la ce- fascia cervical y termina en la vena subclavia, en la vecindad de la fálica (miembro superior), por una vena superficial en relación yugular externa o bien en esta última. con la clavícula. Recibe venas procedentes de la cara anterior del cuello (ra- mas musculares y cutáneas), así como de la pared anterior del En el ser vivo tórax (plano superficial). Numerosas anastomosis la conectan a la Muy superficial, esta vena marca su relieve bajo la piel cuando yugular externa y a la yugular anterior del lado opuesto. Una de existe una dificultad de drenaje hacia la vena cava superior. Se estas últimas anastomosis describe un arco de concavidad supe- la puede utilizar para punciones venosas, para la colocación de rior en el espacio suprasternal, el arco venoso yugular. catéteres, para perfusión prolongada y también para el catete- En el ser vivo, la vena yugular anterior puede dificultar el rismo cardíaco. abordaje anterior de la tráquea, en el curso de una traqueotomía: ERRNVPHGLFRVRUJ  ERRNVPHGLFRVRUJ 984 Venas de la circulación mayor Mandíbula V. facial M. milohioideo Vientre anterior Glándula submandibular del m. digástrico V. lingual H. hioides V. facial V. yugular anterior V. yugular externa V. yugular interna M. esternocleidomastoideo V. yugular externa V. supraescapular Anastomosis venosa V. tiroidea inferior Arco venoso yugular Fig. 87-10. Venas yugulares, vista anterior (según Paturet). en efecto, la vena está distendida en los casos de insuficiencia Vena cervical profunda respiratoria aguda, estados que justifican esta operación. Se origina del plexo venoso suboccipital, por detrás del arco posterior del atlas (véase fig. 87-9). Desciende en sentido Venas tiroideas inferiores medial hacia el proceso espinoso del axis, donde se anastomosa con la opuesta y desde aquí se sitúa en el canal vertebral, en el Véase Glándula tiroides. seno de las masas musculares de la nuca. Se inclina lateralmen- te y emerge más adelante, entre el proceso transverso de C7 y Vena vertebral la primera costilla. Termina en el confluente yugulosubclavio o bien en la vena braquiocefálica, por debajo de la vena vertebral. Nace del plexo venoso suboccipital [occipitovertebral] por Recibe numerosos afluentes provenientes de los músculos de la debajo del foramen yugular donde se reúnen las venas mastoi- nuca. Está anastomosada en todo su trayecto con la vena verte- deas, occipitales y condíleas (véase fig. 87-9). Este plexo hace bral y constituye con ella una vía anastomótica extravertebral. comunicar la vena vertebral con los senos venosos craneales y el plexo venoso de la columna vertebral. La vena sigue en sentido inverso al trayecto de la arteria vertebral, situada anteromedial a VENAS DEL MIEMBRO SUPERIOR ella. Recorre así, de arriba hacia abajo, los forámenes de los pro- cesos transversos. Emerge por el 6.º o el 7.º foramen transverso (Véase Tomo 1) (mientras la arteria se introduce en el 6.º). De allí alcanza la cara posterior del confluente venoso yugulosubclavio o bien de la vena braquiocefálica y pasa lateral al ganglio cervicotorácico por VENA SUBCLAVIA encima de la arteria subclavia. En su recorrido recibe venas de la columna vertebral, Continúa a la vena axilar y comienza bajo la clavícula (fig. musculares y las venas cervicales, ascendente y profun- 87-11). Es una vena voluminosa, de paredes delgadas, situada da, satélites de las arterias homónimas (ramas de la subclavia). anteromedialmente con respecto a la arteria subclavia. Igual Sus conexiones con los plexos venosos vertebrales forman una que ella, participa del trayecto por encima de la primera costi- vía importante de anastomosis entre los diferentes niveles del lla, pero la vena pasa delante del músculo escaleno anterior. cuello. La vena termina detrás de la articulación esternoclavicular, ERRNVPHGLFRVRUJ  ERRNVPHGLFRVRUJ Sistema de la vena cava superior 985 V. yugular anterior A. cervical ascendente A. transversa del cuello V. yugular interna A. tiroidea inferior A. carótida común A. dorsal de la escápula V. yugular externa A. y v. vertebrales Tronco superior del plexo braquial N. frénico Tronco medio del plexo braquial A. subclavia V. braquiocefálica derecha V. subclavia Manubrio esternal A. torácica interna I.er cartílago costal M. subclavio Fig. 87-11. Vena subclavia derecha, vista anterior (según Paturet). alcanzando a la vena yugular interna, con la cual constituye el ne del 5.º nervio cervical, se comunica con el nervio fréni- ángulo yugulosubclavio [de Pirogoff ], origen de la vena bra- co y pasa delante de la vena. quiocefálica (fig. 87-12). C. Medial al escaleno anterior: se apoya, abajo y atrás, A diferencia de sus dos arterias homónimas, las dos venas sobre la cúpula pleural que la separa del pulmón. La subclavias, derecha e izquierda, presentan la misma dirección, arteria está detrás y encima de la vena. Los dos vasos se longitud y relaciones. hallan separados por las tres asas nerviosas: asa del fré- nico, asa del simpático y el vago, con el asa del nervio laríngeo recurrente a la derecha. La arteria torácica inter- Relaciones na pasa detrás de la vena. Adelante, la barrera clavicular Se las divide en relación con el escaleno anterior en tres seg- está tapizada por el ligamento costoclavicular, grueso y mentos (fig. 87-13): resistente. A. Lateral al escaleno anterior: la vena está adelante y algo Afluentes más abajo que la arteria que la separa de los troncos del plexo braquial, que están situados atrás. Adelante, está ocul- Estos alcanzan al tercer segmento de la vena cerca de la ter- ta por la clavícula y por el músculo subclavio, que une la minación. Son: la vena yugular externa, la vena yugular anterior y clavícula a la primera costilla. Abajo y medialmente, la vena las venas intercostales superiores. se aplica sobre el primer espacio intercostal. Está seguida En su terminación recibe: a la izquierda, al conducto toráci- adelante por vasos linfáticos provenientes de la axila. co, y a la derecha, al conducto linfático derecho. B. Por delante del escaleno anterior: se aplica sobre la primera costilla, a la cual imprime su pasaje bajo la forma de un surco. Aquí la vena está separada de la arteria por Anastomosis el tendón del escaleno anterior situado detrás de la vena. Por las yugulares externa y anterior, está conectada a las redes La vena está siempre oculta adelante por la clavícula y el periescapulares, a las venas superficiales del cuello y de la cara y músculo subclavio. El nervio de este músculo, que provie- a las venas contralaterales. ERRNVPHGLFRVRUJ  ERRNVPHGLFRVRUJ 986 Venas de la circulación mayor V. yugular interna V. tiroideas inferiores V. vertebral V. axilar V. axilar V. braquiocefálica derecha V. braquiocefálica izquierda V. cava superior V. tímicas Orificio de la v. ácigos V. torácica V. torácica interna interna Fig. 87-12. Venas de la base del cuello y vena cava superior (según Paturet). En el ser vivo que se originan de la reunión de las venas yugular interna y subclavia a cada lado (fig. 87-12). Las venas braquiocefálicas se Anatomía funcional fusionan en un tronco único: la vena cava superior. La vena es recorrida por un flujo abundante y rápido de san- Su origen es idéntico a ambos lados: el ángulo yugulosub- gre venosa que proviene, esencialmente, del miembro superior clavio o confluente venoso está situado detrás de la articulación y de la región axilar. Sus anastomosis están lo bastante alejadas esternoclavicular. A partir de allí, la forma, el trayecto, las relacio- como para que su trombosis ocasione un edema importante del nes y los afluentes de las dos venas braquiocefálicas tienen im- miembro superior. portantes diferencias y se los estudia por separado. Exploración Vena braquiocefálica derecha Es sobre todo angiográfica, debido a que la vena es profun- da, oculta por la clavícula. Trayecto Desde su origen desciende casi vertical, abajo y algo medial- Acceso mente hacia la cara posterior del primer cartílago costal (figs. 87-14 y 87-15). Su trayecto no sobrepasa los 3 cm y se continúa El cirujano puede abordarla por el cuello, por encima de la sin límites precisos con la vena cava superior. clavícula, lo cual lo conduce a la cara superior de la vena. La vena Su calibre es de 15 mm: se trata de una vena voluminosa de subclavia se utiliza a menudo para la colocación de catéteres paredes delgadas. introducidos por vía subclavicular (Aubeniac) para perfusiones continuas. Es un gesto de la práctica corriente en la reanimación, Relaciones en el curso del cual se debe cuidar el peligro pleural, y es ne- cesario verificar, por una radiografía, la ausencia de neumotórax – Adelante, se relaciona con el primer cartílago costal y el ma- después de la colocación del catéter. Se puede llegar a la vena nubrio esternal, de los que está separada por el timo o sus ves- subclavia mediante la introducción de un catéter por vía de la tigios. vena cefálica o la axilar o por la canalización directa de la vena – Atrás, se relaciona con el tronco braquiocefálico, que es más subclavia. exactamente posteromedial. – Lateralmente, se relaciona con el nervio frénico que se le aproxima, en contacto con la cúpula pleural y el pulmón, que VENAS BRAQUIOCEFÁLICAS está oculto, y con los nodos linfáticos paratraqueales dere- chos. Las venas braquiocefálicas [tronco venoso braquiocefáli- – Medialmente, el tronco braquiocefálico es más posterior y co o tronco innominado] son dos, una derecha y otra izquierda, más oblicuo que la vena braquiocefálica derecha. ERRNVPHGLFRVRUJ  ERRNVPHGLFRVRUJ Sistema de la vena cava superior 987 A. subclavia izquierda N. frénico Tronco simpático A. torácica interna Conducto torácico I.a costilla Esófago Plexo N. laríngeo recurrente braquial A. carótida común Tráquea V. yugular externa A. subclavia izquierda V. subclavia izquierda Clavícula V. yugular interna N. vago Fig. 87-13. Relaciones de la vena subclavia izquierda. Corte horizontal de la base del cuello que pasa por el tercio medial de la clavícula. 2.º ganglio torácico A. torácica interna Esófago V. braquiocefálica derecha N. vago V. braquiocefálica izquierda V. intercostal V. cava superior superior derecha N. frénico Arco de la v. ácigos Arco aórtico A. pericardiofrénica A. y v. intercostales posteriores A. pulmonar derecha Tronco simpático Bronquio torácico principal derecho V. ácigos V. pulmonar N. vago superior derecha V. pulmonar inferior derecha Raíces del nervio esplácnico mayor A. pericardiofrénica V. cava inferior Grasa prepericárdica Diafragma Fig. 87-14. Trayecto y relaciones de la vena braquiocefálica derecha. Mediastino visto por su cara derecha. Se ha seccionado la raíz pulmonar, retirado el pulmón y extirpado la pleura. ERRNVPHGLFRVRUJ  ERRNVPHGLFRVRUJ 988 Venas de la circulación mayor V. yugular interna Glándula tiroides A. carótida común N. laríngeo recurrente derecho V. yugular interna A. carótida común N. vago V. yugular externa Tráquea V. subclavia V. subclavia N. laríngeo N. vago recurrente izquierdo N. laríngeo recurrente derecho V. braquiocefálica derecha V. braquiocefálica izquierda V. tiroideas inferiores A. torácica interna V. torácica interna V. mediastínica V. tímicas N. vago A. torácica interna V. torácica interna N. frénico N. laríngeo recurrente izquierdo V. cava superior N. frénico Arco aórtico Fig. 87-15. Trayecto y relaciones de las venas braquiocefálicas. Plano vascular de la base del cuello y del mediastino superior, vista anterior (según Braine). Afluentes Afluentes Recibe en su origen a la vena cervical profunda y a la vena En su origen recibe a la vena cervical profunda, a la vertebral, vertebral, venas intercostales (muy variables). En la vena braquio- y puede recibir al conducto torácico. Luego, recibe a las venas cefálica derecha puede terminar el conducto linfático dere- torácicas internas, pericardiofrénicas y tímicas izquierdas. Por cho. Más abajo recibe a las venas torácicas internas, musculofré- último, está conectada por su cara superior al borde inferior de nicas y tímicas derechas. la glándula tiroides por la vena tiroidea inferior. Un afluente habitual, pero no constante, está constituido por venas inter- costales superiores [vena de Braine], que ha cruzado la cara iz- Vena braquiocefálica izquierda quierda del arco aórtico antes de unirse a la vena braquiocefálica. Trayecto Desde su origen transcurre en dirección oblicua y medial, en Venas torácicas internas [mamarias internas] un trayecto casi horizontal (figs. 87-15 y 87-16). Franquea la Son satélites de las arterias homónimas. A la derecha y a la línea media y se une, casi en ángulo recto, a su homóloga de- izquierda están situadas por detrás de la pared torácica anterior. recha, en cuya cara izquierda termina. Tiene una longitud pro- Única, a veces doble, cada vena se separa hacia arriba de su ar- medio de 5 cm con un calibre de 15 a 16 mm, ligeramente más teria. La vena queda intratorácica y termina: a la derecha en la voluminosa que la derecha. vena braquiocefálica derecha o en la vena cava superior, y a la iz- quierda en la vena braquiocefálica izquierda. Sus afluentes son, Relaciones en esencia, las venas intercostales anteriores y a veces las venas pericardiofrénicas. Incluida en el tejido conectivo de la lámina tirotimopericárdi- Por sus anastomosis se unen con las venas epigástricas en la ca, se relaciona: pared abdominal anterior. Participan así en la vía intercava cola- teral anteromedial. – Adelante, con la primera articulación esternocostal y con el manubrio esternal, de los cuales está separada por el timo o sus vestigios. En el ser vivo – Atrás, cruza sucesivamente la cara anterior de la arteria caró- tida común izquierda, y luego la tráquea, por último el tronco Anatomía funcional braquiocefálico. Estos dos vasos drenan toda la sangre de la cabeza, del cue- – Abajo, está muy cerca del arco aórtico. llo y de los miembros superiores. Además, reciben la corriente ERRNVPHGLFRVRUJ  ERRNVPHGLFRVRUJ Sistema de la vena cava superior 989 Esófago A. carótida común izquierda A. subclavia izquierda N. vago izquierdo V. braquiocefálica izquierda Conducto torácico Vasos tímicos Arco aórtico V. intercostal N. frénico y vasos superior izquierda pericardiofrénicos izquierdos Ganglio cardíaco N. laríngeo recurrente izquierdo Ligamento arterioso A. pulmonar izquierda N. vago izquierdo V. pulmonar superior izquierda Bronquio principal izquierdo V. hemiácigos accesoria Aorta torácica Tronco simpático V. pulmonar torácico izquierdo inferior izquierda R. comunicante para el 6.º n. intercostal V. hemiácigos Pericardio Grasa prepericárdica Raíces del n. esplácnico mayor Diafragma Fig. 87-16. Trayecto y relaciones de la vena braquiocefálica izquierda. Mediastino visto por su cara izquierda. Se ha seccionado la raíz pulmonar, retirado el pulmón y extirpado la pleura. linfática aportada por el conducto torácico y el conducto linfá- de la cabeza, del cuello, de los miembros superiores y, por la vena tico derecho. Mantenidos abiertos por el tejido conectivo que ácigos, la sangre de la pared torácica y de la vía paravertebral. los rodea, sufren sin aplastarse la aspiración cardíaca y torácica, de manera que la sangre circula a gran velocidad y sus heridas exponen a embolias gaseosas masivas. Generalidades Origen Exploración Las dos venas braquiocefálicas se reúnen en el mediastino Ocultas y profundas, las dos venas braquiocefálicas solo apa- superior, detrás del primer cartílago costal derecho, dando ori- recen en las angiografías venosas a partir del miembro superior gen a la vena cava superior. correspondiente. Trayecto Abordaje Es vertical, algo oblicua hacia abajo y atrás, y describe en su Por vía cervicotorácica como por vía transpleural, derecha o iz- conjunto una ligera curva de concavidad medial. La vena pasa quierda, es de difícil exposición. Se las ve mejor por esternotomía delante de la raíz pulmonar derecha, penetra en el pericardio y y, lo que es una gran ventaja, se observan ambas venas a la vez. termina en el atrio derecho por un orificio avalvular. Su trayec- to mide de 6 a 8 cm en el adulto. El calibre de la vena es de 20 VENA CAVA SUPERIOR a 22 mm. La vena cava superior es ovalada, con un eje mayor anteroposterior, de tal manera que sus caras laterales, derecha Esta enorme vena lleva al atrio [aurícula] derecho la sangre e izquierda, son las más anchas. ERRNVPHGLFRVRUJ  ERRNVPHGLFRVRUJ 990 Venas de la circulación mayor V. braquiocefálica izquierda A. torácica interna V. braquiocefálica derecha Arco aórtico V. cava superior N. frénico derecho Inserción aórtica del pericardio A. pulmonar izquierda A. pericardiofrénica derecha Tronco pulmonar Pleura parietal izquierda, porción mediastínica Pleura parietal derecha, porción mediastínica Pericardio fibroso A. pericardiofrénica izquierda Centro tendinoso del diafragma Fig. 87-17. Relaciones extrapericárdicas de la vena cava superior. Pericardio fibroso, vista anterior. Las pleuras parietales (porción mediastínica) han sido reclinadas a la derecha y a la izquierda. Relaciones Porción intrapericárdica El pericardio asciende más sobre la cara anterior que sobre La vena está situada en la parte superior derecha y anterior la cara posterior de la vena (figs. 87-19 y 87-20). Está tapizada del mediastino. Por sus relaciones con el pericardio se considera por el pericardio seroso de la raíz cardíaca venosa que recubre la que tiene una porción superior extrapericárdica (dos tercios) y vena cava superior y la separa: una porción inferior intrapericárdica (un tercio). – Adelante, del saco fibroso recubierto de restos tímicos y grasa Porción extrapericárdica mediastínica. Se relaciona (fig. 87-17): – Medialmente, de la porción vertical del arco aórtico del que – Anteriormente, con la pared torácica representada por la está separada por el orificio derecho del seno transverso del parte anterior del primer espacio intercostal derecho, los dos pericardio. primeros cartílagos costales, el borde derecho del esternón y – Lateralmente, a través del saco fibroso, se relaciona con la los vasos torácicos internos. La pared torácica, oblicua abajo y pleura mediastínica derecha. adelante, se aleja poco a poco de la vena, que se dirige hacia – Posteriormente, la vena está unida a la arteria pulmonar abajo, algo hacia atrás y a la derecha. Entre ambas se interpo- derecha por una lámina de tejido conectivo sobre la cual se nen el receso costomediastínico derecho de la pleura y el bor- refleja la serosa que forma, entre la vena pulmonar superior de anterior del pulmón derecho, el timo o los restos tímicos. derecha y la vena cava superior, el receso retrocava, ocupado – Lateralmente, la vena es seguida por el nervio frénico con los en parte por la arteria pulmonar derecha. La arteria pulmo- vasos pericardiofrénicos derechos, situados en la fascia endo- nar derecha cruza la cara posterior de la vena cava superior, la torácica que separa la vena de la pleura mediastínica y de la que puede ser expuesta en el receso aorticocava (fig. 87-21). cara mediastínica del lóbulo superior derecho. – Medialmente, por intermedio del pericardio, con la parte as- En su terminación en el corazón, la vena se prolonga medial- cendente del arco aórtico. mente por la aurícula [orejuela] derecha y abajo por el seno – Posteriormente, la desembocadura de la vena ácigos en la de la vena cava (parte sinusal del atrio), que llega abajo al orifi- cara posterior de la vena permite distinguir una porción por cio de desembocadura de la vena cava inferior. encima del arco de la vena ácigos: donde se relaciona con la tráquea, seguida por el vago derecho y los nodos linfáticos paratraqueales; por debajo del arco de la vena ácigos, la Afluentes vena se relaciona con la raíz pulmonar derecha, representada La afluente principal es la vena ácigos. En ella terminan las aquí por el bronquio principal derecho en su porción inicial venas bronquiales derechas, las venas mediastínicas, las venas extrarradicular, por la arteria pulmonar (transversal) y por la esofágicas, las venas pericárdicas y las venas frénicas superiores vena pulmonar superior derecha (figs. 87-14 y 87-18 A y B). derechas. ERRNVPHGLFRVRUJ  ERRNVPHGLFRVRUJ Sistema de la vena cava superior 991 Cuerpo adiposo retrosternal Fascia tiropericárdica Pleura parietal N. frénico derecho Vaina vascular N. frénico izquierdo V. cava superior Espacio pretraqueal Espacio peritraqueal N. vago izquierdo Nodo linfático paratraqueal derecho Plano de clivaje yuxtatraqueal Tráquea Vaina propia de la tráquea N. vago derecho Vaina visceral Vaina vascular Aorta descendente Esófago A Fig. 87-18. Relaciones de la vena cava superior. A. Corte horizontal del mediastino que pasa por la 4.ª vértebra torácica, visto desde arriba (según Sarrazin y Voog). B. Tomografía computarizada horizontal de tórax a nivel de T4, con contraste endovenoso. La imagen hipodensa por adelante y algo a la derecha del cuerpo de la vértebra es la tráquea. La imagen hiperdensa que se ubica inmediatamente por delante y a la derecha de la tráquea es la vena cava superior. Entre la tráquea y el cuerpo vertebral se encuentra el esófago y a su izquierda, la porción descendente de la aorta. El corte pasa inmediatamente por debajo del arco aórtico y está orientado como si se viese desde abajo. Anastomosis En el ser vivo Están constituidas por diversas ramas tributarias de la Anatomía funcional vena cava superior y de la vena cava inferior anastomosadas La sangre circula en abundancia y a gran velocidad en la vena entre sí. cava superior, sometida a la acción de la gravedad, de la aspira- ERRNVPHGLFRVRUJ  ERRNVPHGLFRVRUJ 992 Venas de la circulación mayor 2.º ganglio torácico A. torácica interna Esófago V. braquiocefálica derecha N. vago V. braquiocefálica izquierda V. intercostal V. cava superior superior derecha N. frénico Arco de la v. ácigos Arco aórtico A. pericardiofrénica A. y v. intercostales posteriores A. pulmonar derecha Tronco simpático Bronquio torácico principal derecho V. ácigos V. pulmonar N. vago superior derecha V. pulmonar inferior derecha Raíces del nervio esplácnico mayor A. pericardiofrénica V. cava inferior Grasa prepericárdica Diafragma Fig. 87-19. Relaciones intrapericárdicas de la vena cava superior. Mediastino visto por su cara derecha. Se ha seccionado la raíz pulmonar, retirado el pulmón y extirpado la pleura. ción cardíaca y del vacío pleural. La obstrucción o compresión giorresonancia con gadolinio también permite visualizar la vena patológica crónica de la vena cava superior produce edema de cava (fig. 87-22). la parte superior del cuerpo (edema en esclavina) y síntomas neurológicos de origen encefálico por estasis sanguínea. El es- Abordaje fuerzo del organismo para restablecer esta circulación venosa se El cirujano puede actuar sobre ella por vía transpleural de- manifiesta por venas superficiales dilatadas en la pared torácica. recha o por esternotomía mediana. La vena cava superior es la vía de acceso a las cavidades derechas del corazón para la an- Exploración giocardiografía y el cateterismo cardíaco. En la cirugía cardíaca a La vena cava superior es visible en las angiografías hechas a corazón abierto, con el empleo de circulación extracorpórea, se partir de uno u otro de los miembros superiores. Introduciendo extrae la sangre de la vena y se procede a bloquear el orificio de una sonda fina (cateterismo cardíaco) se puede medir la presión desembocadura en el atrio [aurícula] derecho. en el vaso y extraer muestras de la sangre que contiene. La an- ERRNVPHGLFRVRUJ  ERRNVPHGLFRVRUJ Sistema de la vena cava superior 993 V. braquiocefálica derecha V. braquiocefálica izquierda V. cava superior Aorta ascendente Bronquio principal derecho Orificio derecho del seno A. lobar superior derecha transverso del pericardio V. pulmonar superior derecha A. pulmonar derecha Aurícula [orejuela] derecha Receso interpulmonar V. pulmonar inferior derecha Pericardio fibroso reclinado Fig. 87-20. Relaciones intrapericárdicas de la vena cava superior. Parte anterosuperior derecha de la cavidad pericárdica, vista anterior (según Milhiet). Vértice del receso aorticocava V. cava superior Fosita supraarterial A. pulmonar derecha Aorta ascendente Depresión subarterial V. cava superior Seno transverso del pericardio Aurícula [orejuela] derecha Fig. 87-21. Espacio intercavoaórtico, vista anterior (según Milhiet). ERRNVPHGLFRVRUJ  ERRNVPHGLFRVRUJ 994 Venas de la circulación mayor Fig. 87-22. Angiorresonancia magnética de tórax con gadolinio, que permite ver, en la región derecha del mediastino, el trayecto de la vena cava superior. Véase Caso clínico: Punción de la vena subclavia, neumotórax ERRNVPHGLFRVRUJ  ERRNVPHGLFRVRUJ Sistema de la vena cava inferior 88 Está definido por su vena terminal, la vena cava inferior, Vena ilíaca externa que se origina a la altura de L4-L5 (fig. 88-1) y termina en el atrio [aurícula] derecho. Continúa en la pelvis a la vena femoral (fig. 88-3 y véanse A este sistema confluye la sangre de los miembros inferiores figs. 86-3 y 86-7). Se origina en el anillo femoral y termina y de la pelvis, drenada por las venas ilíacas comunes, cuya uniéndose a la ilíaca interna, a la altura de la articulación reunión constituye el origen de la vena cava inferior. Esta recibe sacroilíaca. Voluminosa, acompaña a la arteria ilíaca externa a lo igualmente la sangre de la pared abdominal, de los riñones y largo de la abertura [estrecho] superior de la pelvis, siguiendo el de las glándulas suprarrenales, así como la de todas las vísceras borde medial del músculo iliopsoas. Se sitúa medial a su arteria homónima, compartiendo sus relaciones. Llega a la articulación intraabdominales: esta sangre visceral atraviesa previamente el sacroilíaca y se une a la vena ilíaca interna del mismo lado para hígado (sistema porta hepático) y llega a la vena cava por las formar la vena ilíaca común. Cerca de su terminación, la arteria venas hepáticas (fig. 88-2). ilíaca interna la cruza medialmente. Se estudian, sucesivamente: Recibe, cerca de su origen: la vena circunfleja ilíaca profunda, proveniente de la fosa ilíaca; las venas epigástricas – Las venas del miembro inferior. inferiores, a veces reunidas en un tronco común en su – Las venas de la pelvis. terminación; estas venas son satélites de sus arterias. Además – La vena cava inferior. de las venas provenientes del recto abdominal, recibe a las venas púbicas. Se anastomosan: con la vena torácica La circulación venosa de las vísceras pelvianas y abdominales interna (anastomosis cava superior-cava inferior), con las venas se estudia con las vísceras correspondientes. obturatrices y las venas epigástricas opuestas (arco venoso suprapúbico). VENAS DEL MIEMBRO INFERIOR Vena ilíaca interna [hipogástrica] Véase Tomo 1. Es un tronco bastante corto (4 a 5 cm), muy voluminoso, situado detrás de la arteria homónima (fig. 88-3). Oblicua hacia VENAS DE LA PELVIS arriba y atrás, se une a la vena ilíaca externa por detrás de la bifurcación arterial. A veces es doble o plexiforme. Recibe: Comprenden, a la derecha y a la izquierda, venas gruesas, satélites de las arterias de la pelvis, y esencialmente las dos – Venas parietales. Comprenden: venas ilíacas, externa e interna, que convergen para formar la – Venas glúteas superiores: véase Tomo 1. vena ilíaca común. De la convergencia de las ilíacas comunes – Venas glúteas inferiores [isquiáticas]: véase Tomo 1. se origina la vena cava inferior. – Venas obturatrices: satélites de la arteria homónima. N. del plexo sacro Mesocolon sigmoide A. mesentérica inferior V. mesentérica inferior Mesenterio Tronco simpático lumbar Tronco simpático lumbar Uréter Uréter Vasos ováricos/testiculares Vasos ováricos/testiculares M. psoas mayor Confluencia de las v. ilíacas comunes A. ilíaca común izquierda Disco intervertebral L4-L5 A. sacra media A. ilíaca común derecha Fig. 88-1. Región terminoaórtica, corte transversal esquemático. Vista superior. ERRNVPHGLFRVRUJ  ERRNVPHGLFRVRUJ 996 Venas de la circulación mayor Centro tendinoso del diafragma V. frénica inferior Esófago V. hepática Tronco celíaco V. cava inferior Glándula y v. Glándula y v. suprarrenal derecha suprarrenal izquierda Riñón izquierdo V. renal derecha A. mesentérica superior Riñón derecho Aorta abdominal Uréter derecho A. mesentérica inferior V. testicular derecha M. psoas mayor A. ilíaca común derecha V. ilíaca común izquierda A. ilíaca externa derecha V. ilíaca externa izquierda Fig. 88-2. Vena cava inferior vista por su cara anterior. Por lo general, existen dos que atraviesan el foramen – Venas viscerales: Estas son: obturador, situadas en el canal obturador, ascienden en la – Vesicales, inferiores y laterales. pelvis pasando medialmente a las ramas anteriores de la – Rectales medias, que vienen del recto, de las glándulas arteria ilíaca interna. Están anastomosadas con las venas vesiculosas [vesículas seminales] o de la vagina. epigástricas inferiores. – Uterinas. – Venas iliolumbares: de origen muscular (psoas mayor) – Vaginales. y vertebrales, están unidas a la vena lumbar ascendente y pertenecen a la vía paravertebral anastomótica vena cava Estas venas viscerales constituyen, inmediatamente por superior - vena cava inferior. encima del músculo elevador del ano, las corrientes venosas – Venas sacras laterales: siguen a las arterias homónimas del fondo de la pelvis (Gregoire). Comprendidas en el tejido en sentido inverso. conectivo subperitoneal de la pelvis, estas venas son amplias, – Venas pudendas internas: se originan de la parte voluminosas y pueden ser asiento de flebitis pelvianas. posterolateral del plexo venoso prostático, situado por delante de la próstata y de la vejiga, en el tejido adiposo de la región retropubiana. Este plexo está constituido por Vena ilíaca común [primitiva] afluentes provenientes del pene, de la vejiga, de la próstata y de la uretra. Está más desarrollado en el hombre. Dos A la derecha y a la izquierda, su origen se ubica a nivel de o tres venas pudendas siguen en sentido inverso y de la articulación sacroilíaca por la reunión, en ángulo agudo, de cada lado el trayecto de la arteria homónima. En el canal las venas ilíacas externa e interna (fig. 88-3). Dirigidas arriba y pudendo reciben las venas profundas del pene o del medialmente, convergen a la derecha del plano mediano para clítoris perineales superficiales y profundas, luego las venas constituir la vena cava inferior a la altura del disco intervertebral rectales inferiores que vienen del ano a través de la fosa L4-L5. isquioanal. Con la arteria, las venas pudendas contornean La vena ilíaca común izquierda es más larga que la la espina ciática, penetran en la pelvis por la porción derecha. Situada medial a su arteria homónima, se aplica por infrapiriforme del foramen ciático mayor y terminan en la delante de la base del sacro, cruza el plano mediano debajo de vena ilíaca interna. Ampliamente anastomosadas entre sí la bifurcación aórtica para llegar a la cara posterior de la arteria a nivel del plexo prostático y vesical, las venas pudendas ilíaca común derecha. La vena ilíaca común izquierda recibe la internas están unidas al sistema porta en la mucosa del ano vena sacra mediana (media). Las venas ilíacas comunes reciben (véase Anastomosis portocavas). igualmente la vena iliolumbar correspondiente. ERRNVPHGLFRVRUJ  ERRNVPHGLFRVRUJ Sistema de la vena cava inferior 997 V. cava inferior V. iliolumbar izquierda A. ilíaca común derecha A. sacra mediana (media) Cresta ilíaca M. psoas mayor A. ilíaca común izquierda V. ilíaca común izquierda M. ilíaco V. ilíaca común derecha A. ilíaca interna Sacro V. ilíaca interna A. ilíaca externa V. sacra media A. y v. circunfleja ilíaca profunda V. glúteas superiores A. epigástrica inferior M. piriforme V. epigástrica inferior V. sacras laterales M. obturador interno V. rectal media R. púbica de la v. epigástrica inferior V. glútea inferior V. pudenda interna V. obturatriz Cóccix M. elevador del ano V. rectal inferior Superficie de la sínfisis del pubis V. dorsal profunda del pene Plexo venoso prostático Tuberosidad isquiática Pene V. del bulbo del pene Fig. 88-3. Venas ilíacas del lado derecho. Las venas ilíacas comunes, como las venas ilíacas externa e Exploración interna, contraen relaciones muy importantes con los nodos Muy profundas, estas venas escapan a la exploración directa. linfáticos. Se las puede ver en las flebografías, aunque su inyección a partir La invasión cancerosa de los nodos linfáticos pelvianos es de las venas del miembro inferior sea muy incompleta, excepto causa de compresiones venosas de repercusión. en caso de trombosis de las venas ilíacas comunes o de la vena cava inferior. En el ser vivo Anastomosis Anatomía funcional Son interesantes por las posibilidades de restablecimiento de Las venas de la pelvis constituyen tres conjuntos funcionales: la corriente venosa en caso de trombosis o de compresión. Se establecen: A. El eje venoso que conduce la sangre del miembro inferior hacia la vena cava, de abajo hacia arriba y de adelante hacia – Con las venas del miembro inferior (venas pudendas interna y atrás. externa, obturatrices y glúteas inferiores). B. Las venas viscerales, tributarias de la ilíaca interna, que – Con las venas del lado opuesto. reciben la sangre del sistema genital, de la vejiga, de la uretra – Con el sistema cava superior. y por último, una parte del recto. – Con el sistema porta a nivel del ano (véase Intestino: recto). C. El conjunto drena la sangre de las paredes pelvianas. Abordaje quirúrgico Todas estas venas constituyen un vasto reservorio en el cual El acceso a las venas ilíacas externas o comunes puede la sangre circula rápidamente en el decúbito dorsal, pero con ser extraperitoneal o transperitoneal. En casos de trombosis, tendencia a estancarse en la posición vertical. permite la desobstrucción y, a veces, la reconstrucción del eje venoso principal. ERRNVPHGLFRVRUJ  ERRNVPHGLFRVRUJ 998 Venas de la circulación mayor VENA CAVA INFERIOR del diafragma. Entre este plano parietal y la vena se interpone un plano vasculonervioso: La vena cava inferior conduce al atrio [aurícula] derecho la sangre de la parte inferior del cuerpo, en particular de – Las ramas derechas de la aorta abdominal. Las cuatro los miembros inferiores, de los órganos intraabdominales y arterias lumbares penetran bajo los arcos de inserción pelvianos de toda la porción infradiafragmática. vertebral del psoas mayor: la arteria renal derecha y la arteria Es una gran vena que sigue el flanco derecho de la columna suprarrenal media. lumbar y luego penetra en el tórax. – La raíz medial de la vena ácigos (vena lumbar ascendente). – Los nodos linfáticos retrocavos (pertenecientes a los nodos lumbares derechos). Generalidades – El tronco simpático lumbar derecho, situado detrás Origen y lateralmente a la vena cava inferior y los dos nervios esplácnicos derechos que se dirigen al plexo celíaco. Nace de la reunión de las dos venas ilíacas comunes, en el flanco derecho del disco intervertebral entre L4-L5, a 1 o 2 cm A la derecha. Se relaciona de abajo hacia arriba: debajo de la bifurcación aórtica (véase fig. 88-1). 1. Con el uréter y los vasos ováricos o testiculares que Trayecto descienden verticalmente sobre la cara anterior del psoas Desde su origen, la vena se dirige hacia arriba, siguiendo el mayor. lado derecho de la columna vertebral lumbar (fig. 88-2). Llega 2. Con el polo inferior del riñón derecho y, por último, con su debajo del hígado, se inflexiona a la derecha, hacia el segmento hilio, al que está amarrada la vena cava inferior por la retrohepático, atraviesa el centro tendinoso del diafragma por un vena renal derecha (fig. 88-5), corta y ancha. foramen que le es propio y penetra en el tórax. Se dirige hacia 3. Luego se relaciona con la glándula suprarrenal derecha, arriba y medialmente, perfora el pericardio y termina en la cara que es: suprarrenal y pararrenal (la cabeza de la glándula inferior del atrio [aurícula] derecho. Su longitud varía entre puede estar oculta por la vena cava inferior). De ella, la vena 20 y 25 cm en el adulto. Su calibre es de 20 a 22 mm. Presenta recibe la vena suprarrenal [capsular] media que emerge del dos dilataciones en los puntos de desembocadura de las venas hilio de la glándula a la cara posterior de la vena cava inferior. renales y de las hepáticas. A la izquierda. Abajo, la vena está aplicada a la aorta y es Variaciones algo posterior a ella. A medida que asciende, la vena se separa de la arteria, se hace ligeramente anterior y derecha, separada de Por el hecho de su origen embriológico a partir de las venas cardinales inferiores, que son bilaterales, la vena cava inferior es a ella en la región celíaca. La vena cava se relaciona con las ramas veces doble en su parte inferior, por lo menos debajo de las venas que se originan de la cara anterior de la aorta. La vena renal izquierda, que cruza la cara anterior de la aorta, renales. En ocasiones puede estar delante de los uréteres. Por viene a terminar en el lado izquierdo de la vena cava inferior. último, existen anomalías relativas a sus afluentes, en particular las Los nodos linfáticos preaórticos (intercavoaórticos). venas renales. Plexo aórtico abdominal (nodos celíaco derecho, mesentérico superior, aorticorrenal, muy cercanos a la cava inferior). Relaciones Medial y posteriormente a la aorta y el origen del conducto torácico en la cisterna del quilo. Se describen cuatro segmentos: en el origen, un segmento Adelante. La cara anterior es seguida en sus dos tercios abdominal, la travesía diafragmática y un segmento torácico. inferiores por nodos linfáticos precavos pertenecientes al grupo de los nodos lumbares derechos. Se pueden describir las En el origen siguientes porciones: La vena cava inferior está a la derecha de la bifurcación aórtica y ambas se encuentran en la región terminoaórtica. Es – Subduodenal: de abajo hacia arriba, la cara anterior de retroperitoneal, situada delante de la columna lumbar y del la vena cava inferior está cruzada por: la arteria ilíaca iliopsoas, detrás de la porción proximal de la arteria ilíaca común común derecha (ambas están cubiertas por el peritoneo derecha. Está rodeada por los nodos linfáticos laterales de la parietal posterior); la raíz del mesenterio, que es oblicua cava, la retrocava, la precava y los lumbares intermedios. El uréter hacia abajo y a la derecha, la cruza a la altura de L3 o L4, la derecho la sigue lateralmente (fig. 88-2). que contiene el eje vasculonervioso mesentérico superior; por encima del cruce precedente, la vena cava está cubierta Segmento abdominal por la fascia retrocolónica derecha, adherencia de la hoja posterior del mesocolon ascendente primitivo al peritoneo Se pueden distinguir dos segmentos (figs. 88-2 y 88-4): parietal posterior, que la separa de las arterias y venas subhepático y retrohepático. cólicas. – Retroduodenopancreático: la fascia retroduodenopancreá- Segmento subhepático tica, adhesión de la hoja posterior del mesoduodeno primitivo Atrás. La vena se aplica al flanco anterior derecho de la al peritoneo parietal posterior, separa la vena del duodeno- columna lumbar, con los orígenes corporales del músculo psoas páncreas. Detrás de esta adherencia, la arteria ovárica o de T12 a L5; por encima de L3 se relaciona con el pilar derecho testicular derecha cruza la vena cava inferior a la altura de L3. ERRNVPHGLFRVRUJ  ERRNVPHGLFRVRUJ Sistema de la vena cava inferior 999 Diafragma Porción supradiafragmática de la v. cava inferior Receso costodiafragmático V. hepática izquierda Porción retrohepática de la v. cava inferior Hígado M. recto del abdomen V. porta hepática Foramen epiploico Porción superior Porción suprarrenal del duodeno de la v. cava inferior A. renal derecha Mesocolon transverso Páncreas V. renal izquierda Fascia retroduodenopancreática Porción horizontal del duodeno A. lumbar Mesenterio Porción infraduodenal de la v. cava inferior A. ilíaca común derecha Fig. 88-4. Vena cava inferior vista en un corte esquemático sagital paramediano derecho (según Paturet). V. porta hepática V. cava inferior Tronco simpático lumbar Conducto colédoco A. mesentérica superior Duodeno Aorta abdominal Pelvis renal Fascia Hoja anterior de la fascia renal retroduodenopancreática Riñón derecho Colon ascendente Fascia retrocolónica derecha M. anchos abdominales XII costilla 2.ª vértebra lumbar Hoja posterior de la fascia renal Vasos lumbares M. psoas mayor Fig. 88-5. Relaciones de la vena cava inferior. Corte horizontal que pasa por la 2.ª vértebra lumbar. Vista superior. ERRNVPHGLFRVRUJ  ERRNVPHGLFRVRUJ 1000 Venas de la circulación mayor Por delante de la fascia retroduodenopancreática corresponde a Estas venas se describen con los órganos en los cuales se la cara posterior de la cabeza del páncreas, enmarcada por originan. En el feto, la vena cava inferior recibe al ligamento la primera porción del duodeno (perpendicular a la vena), por venoso [conducto venoso de Arancio], proveniente de la vena la segunda porción (paralela a la vena) y por la tercera porción umbilical que se oblitera a partir del nacimiento. duodenal (que cruza a la vena cava perpendicularmente a la altura de L3-L4). La vena porta hepática se ubica oblicua hacia arriba Anastomosis a la derecha y adelante, el conducto colédoco, oblicuo abajo y a Se estudian en el capítulo de las anastomosis cava superior- la derecha, en relación con la cabeza del páncreas, termina en la cava inferior (intercavas) y portocavas. segunda porción del duodeno. Aquí también se relaciona con los arcos vasculares pancreatoduodenales. – Supraduodenopancreático: la vena cava inferior, cubierta En el ser vivo por el peritoneo parietal posterior, forma la pared posterior del foramen omental [epiploico], comunicación de la Anatomía funcional gran cavidad peritoneal con el vestíbulo de la bolsa omental La vena cava inferior aporta al corazón derecho una enorme [transcavidad de los epiplones]. cantidad de sangre. Sin embargo, no representa la totalidad de la sangre venosa infradiafragmática, de la cual una parte toma la Segmento retrohepático vía paravertebral de las venas ácigos. La vena cava inferior se excava en un canal o bien en un Se distinguen dos segmentos diferentes desde el punto de conducto (por la existencia de una lengüeta hepática retrocava) vista funcional: encima y debajo de las venas renales. La en la porción posterior de la cara diafragmática del hígado, al cual interrupción de la vía venosa por encima de las renales no es está unido por un tejido conectivo denso y por las venas hepáticas compatible con la vida, pues este segmento es el que comanda y el ligamento venoso entre el lóbulo derecho lateralmente y el funcionamiento de parénquimas de importancia vital. En el lóbulo caudado medialmente. Este segmento se encuentra infecciones a nivel de la pelvis o de los miembros inferiores, que en el ligamento coronario, donde la vena ocupa el centro de la originan trombos causantes de embolias pulmonares, se puede superficie de este segmento, desprovisto de peritoneo. realizar la ligadura de la vena cava inferior por debajo de las desembocaduras de las venas renales para evitarlas. Travesía diafragmática A pesar de que la mayor parte del tiempo la dirección de la corriente sanguínea en la vena cava inferior se opone a la fuerza La vena cava inferior utiliza un foramen cuadrilátero, fibroso de gravedad, la vena no tiene ninguna válvula. e inextensible, que se encuentra en el folíolo derecho del centro En la vena cava inferior, a la altura de las venas hepáticas, la tendinoso del músculo diafragma, donde está acompañada por temperatura del medio interior es la más elevada. el ramo abdominal del nervio frénico derecho. La vena ocupa el foramen y su adventicia se adhiere a él por tractos fibrosos. Exploración Segmento torácico Esta es necesariamente indirecta, por flebografía a partir de las La vena se dirige hacia arriba, adelante y a la izquierda, venas del miembro inferior. También se puede opacificar su parte describiendo una curva cóncava hacia el, centro tendinoso. superior por vía retrógrada a partir del atrio [aurícula] derecho. Se puede considerar este trayecto como enteramente Asimismo, el cateterismo cardíaco permite tomar presiones intrapericárdico debido a que la vena está rodeada por el venosas y hacer extracciones de sangre de la cava inferior. La pericardio fibroso que se inserta en el diafragma reforzado por angiorresonancia magnética y la tomografía computarizada afuera por el ligamento frenopericárdico derecho. El pericardio también permiten visualizar la vena cava inferior (fig. 88-6 A y B). seroso tapiza la vena en una extensión de aproximadamente 1 cm (véase Pericardio). Abordaje La vena cava inferior termina en el atrio [aurícula] derecho, Cateterismo en la parte posterior y derecha de la cara inferior, por un orificio Se puede llegar a la vena cava inferior por cateterismo de las oblicuo adelante, abajo y medialmente. Su borde inferomedial venas del miembro inferior: safena magna, femoral, pero se puede presenta una válvula rudimentaria, válvula de la vena cava inferior igualmente utilizar una vía retrógrada a partir de la vena yugular (véase Atrio derecho). interna. El catéter pasa así por la vena cava superior, atraviesa el atrio derecho antes de llegar a las venas hepáticas (toma de Afluentes temperatura, extracción de sangre) para descender aun más abajo, si es necesario. Por esta vía se introduce el filtro “paraguas” Venas parietales de Mobin-Uddin, destinado a impedir la migración de los coágulos Son cuatro venas lumbares y dos venas frénicas inferiores. sanguíneos que vienen de las venas de los miembros inferiores o de la pelvis menor, en dirección al corazón derecho y las arterias Venas viscerales pulmonares (tratamiento preventivo de las embolias pulmonares). Son: Cirugía – Las venas testicular u ovárica derecha. La vena cava inferior se puede exponer en toda su extensión – Las venas renales, derecha e izquierda. por vía paraperitoneal abajo; transperitoneal y decolamiento – La vena suprarrenal derecha. duodenopancreático en su parte media; transpleuropericardíaca – Las venas hepáticas. en su terminación. ERRNVPHGLFRVRUJ  ERRNVPHGLFRVRUJ Sistema de la vena cava inferior 1001 Fig. 88-6. A. Angiorresonancia magnética de abdomen con gadolinio, que permite ver el trayecto de la vena cava inferior, vertical, a la derecha de la línea mediana del cuerpo, y de la vena porta hepática, hiperintensa en el centro de la imagen, con dirección oblicua (gentileza del doctor Miguel E. Nazar). B. Tomografía computarizada horizontal de abdomen, con contraste endovenoso, a nivel de T11. Se ven la vena cava inferior y las venas hepáticas, hiperdensas, en relación con el hígado. ERRNVPHGLFRVRUJ  ERRNVPHGLFRVRUJ 89 Venas de la columna vertebral y anastomosis intercavas Las venas de la columna vertebral forman plexos venosos parte lateral, y dos venas longitudinales posteriores, menos vertebrales internos y externos, ampliamente anastomosa- voluminosas, que se hallan a cada lado del plano mediano sobre dos entre sí, extendidos a lo largo de la columna vertebral: es la serie de láminas vertebrales. Presentan anastomosis entre sí y un conjunto de riqueza considerable y gran valor funcional. dilataciones, configurando un plexo venoso interno anterior Además, existe un sistema de venas paravertebrales. y un plexo venoso interno posterior. Las venas de la columna vertebral se relacionan con la se- rie de ramas arteriales dorsoespinales que se originan sucesiva- mente de la arteria vertebral, las intercostales, las lumbares y la Venas transversales sacra mediana (media). Conducen hacia el sistema de las venas Estas venas transversales son anteriores, laterales y pos- cavas la sangre venosa de la columna vertebral, de los músculos teriores, y se extienden entre las venas longitudinales, constitu- espinales, de la médula espinal y sus envolturas. Sirven de anas- yendo a nivel de cada vértebra un círculo venoso completo. Se tomosis entre los dos sistemas cavas, superior e inferior. distinguen, por lo tanto, anastomosis anteriores, laterales y posteriores. PLEXOS VENOSOS VERTEBRALES INTERNOS Afluentes Estos plexos reciben venas originadas en los cuerpos verte- Contenidos dentro del conducto vertebral, estos plexos se brales (venas muy voluminosas), de la duramadre y de la médula hallan situados por fuera de la duramadre, en el espacio epidu- espinal. Son las venas basivertebrales, las venas de la mé- ral (fig. 89-1). Comprenden venas longitudinales y transversales. dula espinal y las venas espinales anteriores y posteriores. Venas longitudinales Anastomosis Existen dos venas longitudinales anteriores, derecha e Las venas vertebrales internas se comunican con las venas izquierda, situadas detrás de los cuerpos vertebrales, sobre su vertebrales externas a través de los plexos venosos de los Plexo venoso vertebral externo anterior V. del cuerpo vertebral V. ácigos V. hemiácigos V. intercostal posterior Duramadre V. intervertebral Médula espinal Plexo venoso vertebral Plexo venoso vertebral interno posterior interno posterior V. dorsal Fig. 89-1. Plexos venosos vertebrales. ERRNVPHGLFRVRUJ  ERRNVPHGLFRVRUJ Venas de la columna vertebral y anastomosis intercavas 1003 forámenes intervertebrales que las drenan en dirección de y la vena lumbar ascendente y, de manera más general, los la región laterovertebral. Las venas de ese plexo intervertebral sistemas de las venas cavas superior e inferior. están provistas de válvulas abiertas en dirección al exterior, que se oponen a su reflujo hacia el interior del conducto vertebral. Asimismo, las venas vertebrales se comunican: hacia arriba a tra- VENAS PARAVERTEBRALES vés del foramen magno y el seno marginal con el seno occipital y los otros senos intracraneales (fig. 89-2), y hacia abajo con las Estas venas, de dirección vertical, se ubican a ambos lados de venas pelvianas, a través del orificio inferior del hiato sacro. los cuerpos vertebrales. Están representadas por la vena lumbar ascendente y el sistema ácigos. PLEXOS VENOSOS VERTEBRALES Vena lumbar ascendente EXTERNOS Es un conducto venoso tendido desde cada vena ilíaca co- Los plexos venosos vertebrales externos son anteriores y pos- mún hasta la vena subcostal del lado correspondiente, junto teriores (figs. 89-1 y 89-2). El límite artificial entre unas y otras con la cual contribuye a formar el origen de la vena ácigos a la está dado por el plano de los procesos transversos. derecha y la vena hemiácigos a la izquierda (fig. 89-3). El sentido de la corriente sanguínea se define difícilmente en este vaso. Venas anteriores Drenan las venas de los cuerpos vertebrales. Dispuestas en Trayecto y relaciones plexos en la región cervical, más reducidas en la columna torá- De trayecto vertical, la vena lumbar ascendente está situada cica y en la región lumbar, retoman una disposición plexiforme entre los dos planos de inserción del músculo psoas mayor. La delante del sacro. Drenan en las venas vertebrales (en el cuello), vena se encuentra delante de las raíces del plexo lumbar y late- intercostales (región torácica), lumbares y sacras laterales, en sus ral a las arterias lumbares, que son transversales. En su extremo territorios respectivos. superior, penetra en el tórax por debajo y detrás del ligamento arqueado medial del diafragma, a veces en compañía del nervio esplácnico mayor. Venas posteriores Son más numerosas y más voluminosas. Están situadas en la Afluentes profundidad de los músculos erectores de la columna. Reciben La vena lumbar ascendente recibe a nivel de cada vértebra venas óseas y sobre todo, musculares. Son drenadas arriba por (fig. 89-4): las venas cervicales profundas, más abajo por las venas intercos- tales posteriores y por las venas lumbares. – Una vena lumbar, porción lateral, originada en los músculos de la pared abdominal. Anastomosis – Una vena dorsal, proveniente de la musculatura del dorso. – Una o más venas intervertebrales, que procede del plexo Reunidas entre sí en toda la longitud de la columna verte- venoso vertebral interno. bral en sentido longitudinal y transversal, estas venas reciben – Una vena lumbar, porción medial, que la une transversal- también a las venas de los plexos venosos internos. Permiten mente a la vena cava inferior. Este conjunto constituye la es- comunicar vasos tan alejados como la vena cervical profunda trella venosa lumbar. Seno transverso Seno petroso Seno sagital superior inferior Confluencia de los senos Foramen magno Seno occipital V. mediana de la nuca V. interespinosa Plexo venoso vertebral Plexo venoso vertebral interno anterior interno posterior V. subcutánea de la nuca Fig. 89-2. Comunicaciones del plexo vertebral interno con las venas intracraneales y de la nuca. Corte sagital mediano, lado izquierdo del corte. ERRNVPHGLFRVRUJ  ERRNVPHGLFRVRUJ 1004 Venas de la circulación mayor Anastomosis En este trayecto se ubica en el mediastino posterior. Sus conexiones con la vena cava inferior, con las venas ilíacas Establece relaciones: comunes, con las venas del plexo vertebral y el sistema ácigos forman una vía anastomótica larga, paravertebral, muy eficaz. – Atrás, con los cuerpos vertebrales, los discos intervertebrales, el ligamento longitudinal anterior, las arterias intercostales posteriores derechas y el tronco simpático. Sistema de las venas ácigos – Adelante, con el esófago y el nervio vago derecho. – Lateralmente, con la pleura mediastínica derecha. La pleura Se describen: a la derecha, la vena ácigos; a la izquierda, la constituye aquí el receso interácigos-esofágico. vena hemiácigos y la vena hemiácigos accesoria. – Medialmente, el conducto torácico la separa de la aorta des- cendente. Vena ácigos [mayor] Es una vena del tórax, situada a lo largo de la columna ver- El arco de la ácigos cruza el borde derecho del esófago, tebral torácica, de dirección vertical y ubicación laterovertebral luego la tráquea y el nervio vago derecho. Pasa por encima del derecha. bronquio principal derecho y luego, de la arteria pulmonar dere- cha, antes de llegar a la cara posterior de la vena cava superior. Origen Cruza de atrás hacia adelante la región posterior del mediastino Se forma a partir de una raíz lateral donde convergen la superior. vena lumbar ascendente y la vena subcostal, y una raíz me- dial, inconstante, proveniente de la vena cava inferior y, con me- Afluentes nor frecuencia, de la vena renal derecha (fig. 89-5). Son: Trayecto y relaciones – Las nueve últimas venas intercostales posteriores dere- La vena ácigos asciende verticalmente siguiendo la curva- chas y la vena subcostal derecha: estas venas siguen a las tura de la columna vertebral torácica hasta la 4.ª vértebra (fig. arterias homónimas, en el espacio intercostal. Están anastomo- 89-6). Se inclina entonces hacia adelante, formando el arco [ca- sadas adelante con las venas intercostales anteriores y con las yado] de la vena ácigos, que pasa por encima de la raíz pulmo- venas torácicas internas. Atrás reciben a las ramas dorsales, a las nar derecha y desemboca en la cara posterior de la vena cava ramas espinales y a los plexos de los forámenes intervertebrales, superior. que reúnen la sangre de las venas de la columna vertebral. Aorta torácica V. ácigos V. hemiácigos V. lumbar V. lumbar ascendente ascendente V. lumbar V. renal izquierda Anastomosis renohemiácigos V. lumbares V. ilíaca común V. ilíaca externa V. ilíaca interna Fig. 89-3. Venas lumbares, vista anterior. En líneas punteadas se indica la ubicación de la vena cava inferior. ERRNVPHGLFRVRUJ  ERRNVPHGLFRVRUJ Venas de la columna vertebral y anastomosis intercavas 1005 Lig. longitudinal anterior V. lumbar izquierda V. cava inferior V. basivertebrales V. lumbar derecha V. lumbar Lig. longitudinal posterior ascendente derecha Plexo venoso vertebral V. intervertebrales interno posterior V. subcostal V. dorsal Fig. 89-4. Corte horizontal esquemático de los afluentes y conexiones de la vena lumbar ascendente. Vista superior. – Vena intercostal superior derecha: recoge las tres a cuatro Vena hemiácigos [ácigos inferior menor] primeras venas intercostales y constituye un tronco grueso Origen que desemboca en el origen del arco de la vena ácigos o en su convexidad. Semejante al de la vena ácigos por su raíz lateral (vena lum- – Venas hemiácigos y hemiácigos accesoria. bar ascendente y vena subcostal), pero su raíz medial es más – Venas bronquiales, esofágicas, pericárdicas, frénicas su- constante y voluminosa: tronco renohemiácigos [de Lejars], pro- periores y mediastínicas derechas. veniente de la vena renal izquierda, enriquecida por una vena lumbar y a veces por la vena suprarrenal. El arco de la ácigos se desliza a veces en una profunda escota- dura excavada en el lóbulo superior del pulmón derecho, donde Trayecto y relaciones forma el surco de la vena ácigos. Arrastra allí una doble hoja La vena asciende en el mediastino posterior, detrás de la aor- pleural que aísla, medialmente a la vena, una lengüeta pulmonar, ta, lateral al conducto torácico, delante del tronco simpático y de mal denominada “lóbulo ácigos”. las arterias intercostales posteriores izquierdas (fig. 89-7). A la Aorta abdominal V. ácigos V. hemiácigos V. subcostal derecha V. subcostal izquierda V. lumbar ascendente derecha V. lumbar ascendente izquierda Anastomosis cavoácigos Anastomosis renohemiácigos V. cava inferior V. renal izquierda V. lumbar izquierda Fig. 89-5. Origen de las venas ácigos. Vista anterior. ERRNVPHGLFRVRUJ  ERRNVPHGLFRVRUJ 1006 Venas de la circulación mayor 2.º ganglio torácico A. torácica interna Esófago V. braquiocefálica derecha N. vago V. braquiocefálica izquierda V. intercostal V. cava superior superior derecha N. frénico Arco aórtico Arco de la v. ácigos A. pericardiofrénica A. y v. intercostales posteriores A. pulmonar derecha Tronco simpático Bronquio torácico principal derecho V. ácigos V. pulmonar N. vago superior derecha V. pulmonar inferior derecha Raíces del nervio esplácnico mayor A. pericardiofrénica V. cava inferior Grasa prepericárdica Diafragma Fig. 89-6. Trayecto y relaciones de la vena ácigos. Mediastino visto por su cara derecha. Se ha seccionado la raíz pulmonar, retirado el pulmón y extirpado la pleura. altura de la 8.ª vértebra torácica, se inclina a la derecha, cruza el – A veces está reducida a la reunión de las venas intercostales plano mediano y desemboca en la vena ácigos. posteriores 5.ª, 6.ª y 7.ª. Las cuatro primeras forman entonces un tronco común independiente (la vena de Braine), que se Afluentes aboca a la vena braquiocefálica izquierda. Recibe las cinco últimas venas intercostales y la vena subcos- tal izquierda, venas vertebrales, esofágicas y mediastínicas. Anastomosis Las vías de anastomosis son longitudinales y transversales. Vena hemiácigos accesoria [superior menor] Vías longitudinales. Establecen una amplia comunicación Esta es variable: entre los sistemas cava superior e inferior, sea por la vía paraver- tebral o por la vía de los plexos vertebrales internos. – A veces es única, drena las siete primeras venas intercosta- Vías transversales. A través de las venas lumbares y las in- les posteriores izquierdas. Desciende verticalmente a lo largo tercostales posteriores, se unen la parte anterior del tronco (ve- de la columna vertebral, se dirige oblicua hacia abajo y a la nas epigástricas, venas torácicas internas) con la parte posterior derecha, cruza el plano mediano por detrás de la aorta y del de este. conducto torácico y desemboca en la vena ácigos. ERRNVPHGLFRVRUJ  ERRNVPHGLFRVRUJ Venas de la columna vertebral y anastomosis intercavas 1007 Anastomosis intercavas Los sistemas cava superior e inferior están reunidos por una que desemboca en la vena safena magna y por esta en la femo- vía principal paravertebral e intravertebral y por dos vías acceso- ral, con la vena torácica lateral, que termina en la vena axilar rias situadas en la pared abdominotorácica. por intermedio de una red subcutánea abdominal y torácica. Vía principal En el ser vivo Está constituida por: Las anastomosis descritas anatómicamente de abajo hacia arriba pueden, en realidad, funcionar en los dos sentidos. – Vía paravertebral: se origina inferiormente a nivel de las venas ilíacas comunes. Sigue en forma sucesiva: la vena lum- A. De abajo hacia arriba: en caso de ligadura, de trombosis o bar ascendente, la vena ácigos (a la derecha), la hemiácigos de estenosis de la vena cava inferior, por debajo de las venas accesoria (a la izquierda), afluente de la vena ácigos. Esta vía renales (la ligadura por encima de ellas no es compatible con termina en la vena cava superior por el arco de la vena ácigos. la vida); la sangre fluye entonces hacia los plexos intraverte- – Vía intravertebral: se ha visto que los plexos vertebrales brales (vía laterovertebral) y llega al corazón por la vena cava internos forman una red ininterrumpida extendida desde el superior. foramen magno hasta el hiato sacro. En todos los niveles, es- B. De arriba hacia abajo: en caso de ligadura, de trombosis o tos comunican con la vía paravertebral. Existe así una columna de estenosis de la vena cava superior, si el obstáculo es su- venosa intravertebral que une las dos venas cavas por inter- prayacente al arco de la ácigos, la vía laterovertebral puede medio de la vía paravertebral. participar, sobre todo, por intermedio de las venas intercosta- les, pericardiofrénicas y torácicas internas; la sangre vuelve al atrio derecho por la ácigos sin tener que pasar por la vena cava Vías accesorias superior. Si el obstáculo está a nivel o debajo del arco de la áci- Se distinguen las siguientes: gos, la sangre refluye hacia la vena cava inferior por los plexos vertebrales y la vía laterovertebral a contracorriente. En los dos – Vía anteromedial: reúne a la vena epigástrica inferior, tri- casos, aparece siempre una intensa circulación venosa subcu- butaria de la vena ilíaca externa, con la vena torácica inter- tánea abdominal y torácica (importancia de la vía anterolateral na, tributaria de la vena braquiocefálica. Estas venas, venas superficial) que puede ser el primer signo de la estenosis de epigástricas superior e inferior, se anastomosan en la vaina una vena cava. del músculo recto del abdomen. Se forma así una vía paralela a la vía arterial anastomótica, que une la vena braquiocefálica Se pueden leer con provecho los trabajos que se han consa- con la vena ilíaca externa. grado a estos estudios en el hombre o en el animal, en particular – Vía anterolateral: reúne a la vena epigástrica superficial, los de Sousa Pereira, Sampaio Tabares y Batson. Anastomosis portocava Las anastomosis portocava son sitios de unión entre el o se encuentra obstruida a nivel del hígado y la sangre venosa sistema venoso sistémico, que finaliza en las venas cavas, y proveniente del tubo digestivo encuentra dificultad para alcan- el sistema de la vena porta hepática, que dirige el drenaje ve- zar el atrio derecho a través de las venas hepáticas y la cava noso del tubo digestivo y el bazo hacia el hígado. Estos sitios de inferior, lo hace a través de estas vías colaterales. Estas rutas son unión entre ambos sistemas permiten que, frente a la obstruc- permeables porque la vena porta hepática y sus tributarias ca- ción del sistema portal, la sangre fluya hacia el drenaje sistémico. recen de válvulas. Al ocurrir la derivación de la sangre desde Estas comunicaciones entre ambos sistemas venosos también se el sistema porta hacia el sistema cava aumenta el volumen en denominan anastomosis portosistémicas. este último; esto causa que las venas que reciben este caudal Las anastomosis portocava se ubican en la submucosa del sufran dilataciones, llamadas várices, que pueden erosionarse esófago inferior, en la submucosa del conducto anal, en la re- y producir hemorragias extensas que comprometen la vida del gión paraumbilical y en las áreas desnudas (desprovistas de pe- paciente. ritoneo) de las vísceras retroperitoneales secundarias y del hí- A continuación se mencionan la ubicación de las anastomo- gado (fig. 89-8). Cuando la circulación portal está disminuida sis y los vasos involucrados de cada sistema. ERRNVPHGLFRVRUJ  ERRNVPHGLFRVRUJ 1008 Venas de la circulación mayor A. subclavia izquierda A. carótida común izquierda Arco del conducto torácico A. y n. vertebrales A. subclavia derecha Conducto torácico Ganglio cervicotorácico N. laríngeo recurrente derecho A. carótida común derecha Esófago N. vago derecho Conducto torácico Vena intercostal superior derecha Tronco simpático torácico derecho V. hemiácigos accesoria Aorta torácica V. ácigos Tronco simpático torácico izquierdo Conducto torácico N. esplácnico mayor izquierdo V. ácigos V. hemiácigos N. esplácnico mayor derecho N. esplácnico menor derecho Cisterna del quilo Fig. 89-7. Aorta torácica y venas ácigos. Vista posterior del mediastino y de la base del cuello. Anastomosis esofágicas Anastomosis paraumbilicales En el esófago abdominal, la vena gástrica izquierda y las ve- En la región umbilical, las venas paraumbilicales a ambos nas esofágicas inferiores (afluentes de la vena porta hepática) se lados del ligamento redondo del hígado, tributarias de la rama anastomosan con las tributarias inferiores de las venas esofágicas izquierda de la vena porta (afluentes de la vena porta hepática), que drenan en las venas ácigos y hemiácigos (afluentes de la cir- se anastomosan con las tributarias periumbilicales de las ve- culación sistémica). Estas anastomosis dan origen a las várices nas toracoepigástricas y de las venas epigástricas superficiales esofágicas y gástricas. (afluentes de la circulación sistémica). Su dilatación provoca la aparición de várices de disposición radial en la superficie abdo- minal denominada “cabeza de medusa”. Anastomosis rectales En el recto, las venas rectales superiores (afluentes de la vena Anastomosis retroperitoneales porta hepática) se anastomosan con las venas rectales inferiores y medias que drenan en las venas ilíacas internas y pudendas En el colon, las venas cólicas izquierdas y derechas (afluentes (afluentes de la circulación sistémica). Estas anastomosis pueden de la vena porta hepática) se anastomosan con las venas lum- dar origen a várices rectales (hemorroides), aunque no son su bares ascendentes (afluentes de la circulación sistémica). En el causa más frecuente. retroperitoneo, las venas cólicas y omentales (afluentes de la ERRNVPHGLFRVRUJ  ERRNVPHGLFRVRUJ Venas de la columna vertebral y anastomosis intercavas 1009 Anastomosis paraumbilicales V. umbilical Anastomosis esofágicas Ombligo del feto A. umbilicales Hígado Cordón umbilical Vesícula biliar Placenta V. porta hepática Estómago V. cava inferior Bazo Duodeno V. esplénica Páncreas V. gastroepiploica derecha V. mesentérica inferior V. mesentérica superior Anastomosis retroperitoneales Anastomosis retroperitoneales Colon ascendente Colon descendente Ciego Colon sigmoide Íleon Recto Anastomosis rectales Fig. 89-8. Anastomosis portocava. vena porta hepática) se anastomosan con las venas retroperito- rama izquierda de la vena porta (afluentes de la vena porta he- neales (afluentes de la circulación sistémica), a la altura de las pática) con la vena cava inferior (afluentes de la circulación sisté- flexuras cólicas derecha e izquierda. En el hígado, ramas intra- mica). Estas anastomosis tienen una aparición menos frecuente, parenquimatosas de la rama derecha de la vena porta en el área pero importante en las cirugías de pacientes con enfermedad desnuda (afluentes de la vena porta hepática) se anastomosan hepática crónica. También es importante recordar para la cirugía con las venas retroperitoneales que drenan en las venas lumba- pediátrica que el conducto venoso tiene una circulación fisioló- res, ácigos y hemiácigos (afluentes de la circulación sistémica). El gica en los recién nacidos y durante los primeros meses de vida conducto venoso permeable constituye la anastomosis de la hasta que se oblitera. ERRNVPHGLFRVRUJ  ERRNVPHGLFRVRUJ Sistema linfático XVIII Capítulo 90: Sistema linfático 1013 ERRNVPHGLFRVRUJ ERRNVPHGLFRVRUJ ERRNVPHGLFRVRUJ  ERRNVPHGLFRVRUJ Sistema linfático 90 El sistema linfático está constituido por órganos linfáticos En los vasos linfáticos, como en las venas, existen “insuficien- primarios y secundarios, por vasos linfáticos y por nodos linfá- cias valvulares”que permiten el reflujo de la linfa; su estasis gene- ticos. Los vasos linfáticos son, como las venas, conductos con ra edemas de origen linfático puro. ramificaciones convergentes, encargados de recoger y aportar al Los vasos linfáticos están anastomosados entre sí, lo que no sistema venoso dos importantes líquidos del organismo: la linfa modifica su trayecto convergente hacia los nodos. Por lo general y el quilo (de origen intestinal). En su trayecto, los vasos linfáticos están adosados a las venas y son superficiales o profundos. atraviesan formaciones anexas particularmente estructuradas, Su estructura es muy semejante a la de las venas con endo- los nodos linfáticos. telio interno, una túnica media fibromuscular y una adventicia. Vasos linfáticos Nodos linfáticos Los vasos linfáticos existen en todos los tejidos irrigados por Los nodos linfáticos son masas de tejido linfático (linfocitos vasos sanguíneos, excepto en la placenta y en el sistema nervio- y células acompañantes) de volumen variable que reciben va- so central, donde no hay linfáticos. sos linfáticos aferentes y están drenados por uno o varios vasos Se originan en vasos capilares con un extremo cerrado, más linfáticos eferentes (fig. 90-1). Son redondeados u ovoides. Los voluminosos que los capilares sanguíneos, y forman una red dre- vasos aferentes llegan a la periferia del nodo por un punto cual- nada por los vasos linfáticos, los troncos colectores y los conduc- quiera, mientras que los eferentes emergen por una depresión, tos linfáticos. el hilio del nodo. Su forma es variable: algunos, provistos de válvulas, son irre- Habitualmente su color es gris rojizo. Los nodos intratoráci- gulares; otros, avalvulados, son regulares y rectilíneos. Cuando cos, de drenaje pulmonar, pueden estar impregnados de polvo son valvulados, los vasos linfáticos presentan dilataciones y es- de carbón (antracosis) y volverse oscuros. trechamientos alternos, que les dan un aspecto irregular. Las vál- Son superficiales o profundos. Algunos están aislados, por vulas están implantadas por pares en los estrechamientos de los ejemplo, el nodo del epicóndilo medial del húmero [ganglio su- vasos linfáticos. Estos estrechamientos son más espaciados en pratroclear], pero más a menudo están dispuestos en cadenas o los troncos gruesos que, así, poseen menos válvulas. en grupos regionales: nodos de la axila, inguinales. Tabique de tejido conectivo Vaso linfático aferente Cápsula Vías cavernosas Parénquima Folículo linfático Vaso linfático Hilio Cordón eferente folicular Fig. 90-1. Corte de un nodo linfático (según Dubreuil). ERRNVPHGLFRVRUJ  ERRNVPHGLFRVRUJ 1014 Sistema linfático Su estructura se caracteriza por una cápsula periférica de la – Nodos occipitales: se disponen en tres grupos: superficial, cual parten las trabéculas, tabiques de tejido conectivo centrales debajo de la piel, a la altura de la línea nucal superior; subfas- que circunscriben masas de células linfoides: los folículos. Estos ciales, sobre el esplenio; submuscular, debajo del esplenio. se encuentran rodeados por los senos perifoliculares, termina- Drenan la parte posterior del cuero cabelludo y la región de la ción de los vasos aferentes y origen de los vasos eferentes. nuca. – Nodos mastoideos: tres o cuatro nodos inconstantes, situa- dos en la cara lateral de las inserciones superiores del esterno- Terminación cleidomastoideo, drenan la región parietal, el conducto auditi- Fuera de algunas excepciones que se describirán, las vías linfá- vo externo y el pabellón auricular. ticas del organismo son drenadas por dos colectores termina- – Nodos parotídeos: se distinguen: les: el conducto torácico a la izquierda y el conducto linfático – Superficiales: dos o tres nodos superficiales a la glándula derecho a la derecha. Estos terminan en los confluentes veno- parótida, de ubicación preauricular. sos yugulosubclavios correspondientes o en sus proximidades. – Profundos: preauriculares e infraauriculares en la región su- En estos dos conductos linfáticos colectores converge la linfa perficial de la parótida; intraglandulares, en la profundidad conducida por los troncos linfáticos principales: tronco yugu- de la glándula en las vecindades de la vena retromandibular. lar (derecho e izquierdo), tronco subclavio (derecho e izquierdo), Sus aferentes provienen de la región frontoparietal, del oído tronco broncomediastínico (derecho e izquierdo), tronco lumbar externo y de la cavidad timpánica, de la nariz, de la cavidad nasal (derecho e izquierdo) y troncos intestinales. y de la propia glándula parótida. – Nodos submandibulares: están situados en el borde inferior En el ser vivo de la mandíbula, en relación con los vasos faciales: prefaciales, Los nodos y vasos linfáticos no son aparentes en estado nor- faciales, retrofaciales. Se describe además un grupo retroglan- mal. Algunos nodos superficiales son, sin embargo, visibles o pal- dular inconstante. Drenan la cara, las encías, los dientes, los pables en ciertos sujetos delgados. labios y los bordes de la lengua. Las redes superficiales son visibles cuando están inflamadas – Nodos submentonianos: están aplicados contra el músculo (linfangitis). milohioideo y entre los vientres anteriores de los dos digástri- Los nodos se hipertrofian ante la inflamación y la infección, cos. Drenan el labio inferior, el mentón, la encía inferior, el piso puesto que constituyen una barrera antiinfecciosa. También se de la boca y la cara inferior de la lengua. hipertrofian en ciertas enfermedades que les son propias (infec- – Nodos retrofaríngeos: uno de los grupos de nodos linfá- ciones, neoplasias del tejido linfático, etc.). Por último, los nodos ticos cervicales anteriores profundos, están situados a la que drenan un órgano canceroso pueden estar invadidos por altura de las masas laterales del atlas, delante de la lámina pre- ese cáncer. La adenopatía traduce entonces la extensión del vertebral de la fascia cervical, en contacto con el borde lateral cáncer, más allá del órgano inicial. de la pared posterior de la faringe. Además hay nodos linfá- El sistema linfático puede ponerse de manifiesto en el ser ticos accesorios retrofaríngeos que, cuando existen, están vivo por la linfografía, radiografía en la cual se visualizan los vasos situados en la cara posterior de la faringe. linfáticos y los nodos opacificados mediante un producto radio- – Nodos yugulodigástricos: ubicados en el cruce entre la vena paco inyectado en la periferia. Esta inyección puede efectuarse: yugular interna y el vientre posterior del digástrico. Es el grupo más superior de los nodos laterales profundos del cuello. – En un vaso linfático previamente evidenciado por una inyec- ción subcutánea de azul de Evans (método de Kinmoth). Los vasos linfáticos aferentes provienen de la faringe, de la trom- – En un nodo superficial. pa auditiva, de la cavidad timpánica, de la lengua, de la amígdala – Dentro de un órgano, por ejemplo en la sustancia intersticial palatina y de la cavidad nasal. del testículo, método utilizado con buenos resultados por Los eferentes de todos estos nodos se dirigen hacia el tronco Rodríguez Sica. Más adelante se considerarán ejemplos regio- linfático yugular. nales. Nodos linfáticos del cuello Se estudia aquí la disposición general del sistema linfático ex- Los nodos linfáticos del cuello reciben los eferentes de los cepto en los miembros (Tomo 1). Más adelante se darán detalles grupos antes mencionados, así como vías linfáticas que llegan más precisos a propósito de cada órgano. directamente a la región cervical. Los nodos están aquí agrupa- dos en nodos cervicales anteriores y nodos cervicales late- rales, con sus respectivos grupos superficiales y profundos. Linfáticos de la cabeza y del cuello Los nodos linfáticos en la parte superior del cuello, en su Nodos cervicales anteriores unión con la cabeza, se disponen en una banda bilateral desde Todos estos nodos están situados por debajo del hueso hioi- el mentón hasta la protuberancia occipital externa; es el anillo des. Se distinguen: linfático pericraneocervical, drenado por cadenas linfonoda- les cervicales, principales y accesorias (fig. 90-2). – Nodos superficiales: son los nodos de la vena yugular an- terior; están en relación con la vena. Anillo linfático pericraneocervical – Nodos profundos: son nodos viscerales situados debajo del Está formado, de atrás hacia adelante, por los siguientes gru- hioides (nodos infrahioideos), delante de la laringe (nodos pos linfonodales: prelaríngeos), delante de la glándula tiroides (nodos tiroi- ERRNVPHGLFRVRUJ  ERRNVPHGLFRVRUJ Sistema linfático 1015 Nodos parotídeos superficiales Nodos mastoideos Nodos occipitales Nodo buccinador Nodos submandibulares Nodos del Nodos submentonianos n. accesorio Nodos profundos superiores Nodos yugulares anteriores Nodos supraclaviculares Conducto linfático derecho V. subclavia V. braquiocefálica Fig. 90-2. Ganglios linfáticos de la cabeza y del cuello y su drenaje (según Rouvière). deos), delante de la tráquea (nodos pretraqueales) y a los tronco yugular, que termina en el conducto linfático a la derecha lados de esta (nodos paratraqueales) y los nodos retrofarín- o en el conducto torácico a la izquierda. En ambos lados pueden geos que ya se describieron. terminar directamente en el confluente yugulosubclavio. Nodos cervicales laterales Nodos linfáticos del tórax Todos estos nodos están situados lateralmente en el cuello. Se distinguen: Se trata aquí de linfáticos intratorácicos (figs. 90-3 y 90-4). Estos son parietales y mediastínicos. – Nodos superficiales: son los nodos de la vena yugular ex- terna; rodean a esta vena y recogen la linfa del pabellón auri- Nodos linfáticos parietales cular y la parte inferior de la glándula parótida. Son intercostales, parasternales y frénicos superiores. – Nodos profundos: son los que constituyen la segunda esta- ción para la mayor parte de los nodos de la cabeza y a su vez Nodos intercostales reciben afluentes directos de sus inmediaciones. Todos drenan en el tronco linfático yugular. Se los puede dividir en supe- Asientan en la extremidad posterior del espacio intercostal, riores e inferiores. región paravertebral, y con menor frecuencia en la parte media – Nodos profundos superiores: nodos yugulodigástricos del espacio. Están conectados por vasos que se dirigen hacia (en el cruce entre la vena yugular interna y el vientre pos- atrás y adentro, en el espacio subpleural, contra la columna ver- terior del digástrico), nodo lateral (lateral a la vena yugular tebral. interna) y nodo anterior (delante de la yugular interna). Los vasos aferentes provienen de los músculos intercostales, – Nodos profundos inferiores: nodos yuguloomohioideo del tejido conectivo subpleural y de la pleura parietal. (entre la yugular interna y el omohioideo), nodo lateral (la- Los vasos eferentes superiores (tres o cuatro primeros espa- teral a la vena yugular interna), nodo anterior (delante de la cios) se reúnen en un tronco broncomediastínico que desem- yugular interna). boca en el conducto torácico o en el conducto linfático dere- cho. Los eferentes inferiores constituyen un colector único que Estos nodos están conectados entre sí por vasos linfáticos. Sus atraviesa el diafragma y llega a la cisterna del quilo (origen del eferentes se reúnen en la parte inferior de un colector linfático: el conducto torácico). ERRNVPHGLFRVRUJ  ERRNVPHGLFRVRUJ 1016 Sistema linfático Glándula tiroides Nodos profundos superiores Nodos paratraqueales Nodo del arco de la vena ácigos Grupo anterior derecho Nodos traqueobronquiales inferiores Nodos pericárdicos laterales Nodos yuxtaesofágicos Fig. 90-3. Nodos linfáticos torácicos, vista lateral derecha (según Rouvière). Nodos paraesternales arterioso de Engel), y asciende a lo largo del vago izquierdo En número de seis u ocho, forman una cadena extendida a lo por fuera de la carótida común izquierda. largo de los vasos torácicos internos desde el proceso [apófi- – Una cadena transversal que reúne las dos precedentes, a lo sis] xifoides hasta el primer cartílago costal. Drenan la parte supe- largo de la vena braquiocefálica izquierda. rior de la vaina del músculo recto del abdomen, la parte anterior Estas tres cadenas recogen la linfa del pulmón, del pericardio, de los espacios intercostales, los tegumentos de la pared torácica anterior y, sobre todo, el tercio medial de la glándula mamaria. del corazón, de la pleura y del timo. Drenan en la base del cuello Un colector superior eferente los drena en el conducto torácico, en los confluentes venosos o en los colectores terminales. en el conducto linfático derecho o directamente en la confluen- cia venosa yugulosubclavia. Nodos intermedios Constituyen tres grupos: Nodos frénicos superiores A. Un grupo paratraqueal derecho, retrocava, por enci- Son anteriores (retroxifoideos), intermedios (terminaciones ma del arco de la vena ácigos. del nervio frénico) y posteriores (detrás de los pilares). Drenan B. Un grupo paratraqueal izquierdo o cadena del ner- el músculo diafragma y son solidarios de la cadena torácica vio laríngeo recurrente izquierdo. interna adelante y de las cadenas mediastínicas posteriores, C. Un grupo traqueobronquial inferior, el más impor- atrás. tante, con diez o doce nodos, situados debajo de la bi- furcación traqueal, detrás y encima del pericardio, por Nodos linfáticos mediastínicos delante del esófago. Están constituidos por grupos anteriores, intermedios y posteriores. Los aferentes de estos nodos son sobre todo pulmonares y también esofágicos. Nodos anteriores Los eferentes adoptan el trayecto de las cadenas paratraquea- Son prevasculares, con: les derecha e izquierda (Winckler) y llegan por sus colectores ter- minales a la confluencia yugulosubclavia homolateral. – Una cadena prevenosa derecha. – Una cadena prearterial izquierda, que parte de la región su- Nodos posteriores baórtica, nodo del ligamento arterioso (ganglio del conducto Yuxtaesofágicos escalonados en el mediastino posterior entre ERRNVPHGLFRVRUJ  ERRNVPHGLFRVRUJ Sistema linfático 1017 Nodos profundos superiores Conducto torácico Nodos paratraqueales Nodos linfáticos mediastínicos anteriores Nodos paratraqueales Nodo del ligamento arterioso Nodos traqueobronquiales superiores Anastomosis de los nodos yuxtaesofágicos Nodos yuxtaesofágicos Nodos pericárdicos laterales Fig. 90-4. Nodos linfáticos torácicos, vista lateral izquierda (según Rouvière). la cara posterior del pericardio y la columna vertebral. La mayor – Lateralmente a la arteria, nodo lagunar lateral. parte se dispone en la cara anterior del esófago (preesofágicos), – Delante de los vasos, nodo lagunar intermedio. otros en la cara posterior (retroesofágicos) en relación con la aor- – Medialmente a la vena, nodo lagunar medial. ta y el conducto torácico. Recibe sus aferentes del diafragma y del esófago. Sus eferentes se pueden anastomosar a otras cade- Reciben aferentes de la ingle, de la pared abdominal anterior nas o terminar en el conducto torácico, en el conducto linfático infraumbilical, de la región del foramen obturador, de las vísceras derecho o en la confluencia yugulosubclavia. anteriores de la pelvis (vejiga, próstata, uretra posterior, vagina, Los nodos mediastínicos son modificados por numerosas cuello uterino). Sus eferentes van a los nodos ilíacos comunes o enfermedades que constituyen las adenopatías mediastínicas. directamente a los nodos lumboaórticos. Los más internos des- Estas pueden ser primitivas (tuberculosas, sarcoidósicas o can- cienden a la pelvis y son tributarios de los nodos ilíacos internos. cerosas) o secundarias a alteraciones pulmonares (cáncer de pul- món, sobre todo), esofágicas o tímicas. Nodos ilíacos internos La hipertrofia de estos nodos da imágenes radiológicas varia- das que deforman el aspecto normal del mediastino. Están situados en el ángulo de separación de los vasos ilía- La mediastinoscopia (Carlens) consiste en poder ver y quitar cos, contra la pared posterolateral de la pelvis y entre las ramas nodos mediastínicos a través de un tubo óptico introducido en colaterales de los vasos ilíacos internos. Reciben colectores de la el tórax por vía suprasternal. Es un método de examen y de diag- región glútea, del periné y de todas las vísceras pélvicas siguien- nóstico rico en aplicaciones prácticas. do a las venas respectivas. Son drenados hacia los nodos ilíacos externos, otros hacia los nodos ilíacos comunes. Nodos linfáticos pélvicos Nodos sacros Están reunidos en cuatro grupos principales: ilíacos externos, Estos nodos son profundos y se encuentran detrás del recto ilíacos internos, sacros e ilíacos comunes (figs. 90-5 y 90-6). y a cada lado de él, en la cara anterior del sacro, a lo largo de la Reciben aferentes provenientes de los miembros inferiores, de arteria sacra mediana (media). las regiones glútea y perineal y de las vísceras pelvianas. Nodos ilíacos comunes Nodos ilíacos externos Se distingue un grupo lateral, entre la arteria ilíaca y el iliop- Están escalonados a lo largo de los vasos del mismo nombre. soas, un grupo intermedio que es retrovascular, y un grupo Se encuentran dispuestos en tres cadenas: laterales a la arteria; medial situado medialmente al paquete vascular. En la línea me- intermedios, entre la arteria y la vena ilíaca medial; mediales a la diana se encuentra el grupo del promontorio. vena. Los más anteriores e inferiores se sitúan detrás del ligamento Los nodos más elevados de la región medial son los del gru- inguinal, retroinguinales, paralelos al ligamento, y se disponen: po subaórtico, ubicados por debajo de la bifurcación aórtica. ERRNVPHGLFRVRUJ  ERRNVPHGLFRVRUJ 1018 Sistema linfático Uréter Nodo ilíaco externo lateral Lig. inguinal Nodos ilíacos externos intermedios Nodo ilíaco externo medial Nodo superolateral Lig. inguinal Cordón espermático Nodo superomedial Nodos inferiores Fig. 90-5. Nodos linfáticos inguinales superficiales y sus conexiones con los nodos ilíacos externos (según Rouvière). Reciben aferentes ilíacos, laterales, mediales y sacros. Constituyen – Nodos lumbares intermedios: se hallan entre la aorta y la una encrucijada de vías periféricas (miembro inferior, pared pel- vena cava inferior. viana) y de vías viscerales pelvianas. Los eferentes llegan a los – Nodos lumbares derechos: están alrededor de la vena cava nodos abdominales, homolaterales o contralaterales (vías linfá- inferior. Se subdividen en tres grupos: nodos laterales de la ticas cruzadas). cava, a la derecha de la vena cava inferior; nodos precavos, por delante de la vena cava inferior, y nodos retrocavos, por detrás de la vena cava inferior. Nodos linfáticos abdominales – Nodos frénicos inferiores: situados en la parte inferior del Los nodos del abdomen pueden dividirse entre aquellos diafragma, cerca del hiato aórtico. que se encuentran en las paredes de esta cavidad y los que es- – Nodos epigástricos inferiores: se encuentran junto a los tán asociados con las vísceras. Se describen aquí los grupos de vasos epigástricos inferiores. nodos linfáticos parietales (fig. 90-7). Los nodos linfáticos viscerales se estudian con cada órgano y aquí solo se los enu- Nodos linfáticos viscerales mera. – Nodos celíacos, gástricos, pilóricos, pancreáticos, esplénicos, hepáticos, mesentéricos superiores y mesentéricos inferiores. Nodos linfáticos parietales Estos nodos son numerosos (25 a 30), dispuestos alrededor de la aorta abdominal y de la vena cava inferior; forman tres Conducto torácico grupos: lumbares, frénicos y epigástricos. Los grupos nodales Es el tronco colector de todos los linfáticos del cuerpo con lumbares reciben la linfa de los grupos nodales ubicados por excepción del miembro superior derecho, de la mitad derecha debajo. Su eferencia principal son los troncos lumbares que los de la cabeza, del cuello y del tórax, los que por su reunión forman comunican con el conducto torácico o la cisterna del quilo, si el conducto linfático derecho (fig. 90-8). esta se encuentra. Generalidades – Nodos lumbares izquierdos: están ubicados junto a la aor- Está formado por la reunión de todos los vasos linfáticos sub- ta abdominal. Se distinguen tres grupos: nodos aórticos diafragmáticos del cuerpo, en la parte posterior y superior del laterales, a la izquierda de la aorta; nodos preaórticos, por abdomen. delante de la aorta, y nodos retroaórticos, entre la aorta y la columna vertebral. ERRNVPHGLFRVRUJ  ERRNVPHGLFRVRUJ Sistema linfático 1019 Nodo ilíaco común 5.ª vértebra lumbar Nodos sacros Nodo ilíaco externo intermedio Nodo ilíaco interno Nodos ilíacos externos laterales Nodo ilíaco externo intermedio Nodo lagunar lateral Nodos ilíacos externos mediales Nodo obturatriz Fig. 90-6. Nodos linfáticos pélvicos (según Cúneo y Marcille). Origen Cisterna del quilo [cisterna de Pecquet] Está marcado por un ensanchamiento: la cisterna del qui- Está situada a la altura de la primera vértebra lumbar, por lo, donde vienen a terminar más o menos fusionados los tron- detrás de la aorta, entre los pilares del diafragma (fig. 90-8). Su cos linfáticos subdiafragmáticos, y en su extremidad superior se origen puede lateralizarse a la derecha o a la izquierda. Su for- continúa con el conducto torácico. Las paredes son delgadas y ma es variable. Cuando es única, se parece a una pera pequeña. frágiles; su calibre es variable según su estado de vacuidad o de Puede ser múltiple o faltar, que es lo más frecuente. En este úl- repleción; en este último caso, su calibre promedio es semejante timo caso es reemplazada por una red linfática. Recibe las vías al de la arteria radial. provenientes de los nodos lumbares, de la región celíaca y del resto de las regiones subfrénicas. Trayecto En su recorrido de 25 a 30 cm, el conducto torácico situado Relaciones del conducto torácico detrás de la aorta (a nivel de L1) penetra en el mediastino pos- El conducto torácico atraviesa el diafragma en el hiato aór- terior por el hiato aórtico del diafragma. Aplicado contra la tico del diafragma, por detrás de la aorta (fig. 90-9). De esta columna vertebral, asciende vertical hasta la 4.ª o 5.ª vértebra to- manera se encuentra en el mediastino posterior, donde por su rácica, a nivel de los arcos de la vena ácigos y de la aorta; situado relación con los arcos vasculares de la aorta y de la vena ácigos por detrás del esófago, se dirige hacia la izquierda y arriba. Por se pueden distinguir dos porciones: subacigosaórtica y supraa- encima del arco de la aorta, se hace satélite de la arteria subclavia cigosaórtica. izquierda, penetra en la base del cuello, se curva hacia adelante arriba y abajo, describiendo un arco de concavidad inferior. Porción subacigosaórtica El conducto torácico se relaciona: Terminación En la confluencia yugulosubclavia o en sus ramas de ori- – Atrás, con los cuerpos vertebrales de los que se encuentra se- gen, donde presenta una pequeña dilatación, a veces provista parado por las arterias intercostales derechas y por el trayecto de válvulas. transversal de las venas hemiácigos, que cruza a la derecha para terminar en la vena ácigos. ERRNVPHGLFRVRUJ  ERRNVPHGLFRVRUJ 1020 Sistema linfático Nodo frénico inferior Conducto torácico Nodo lateral de la cava Nodos aórticos laterales Nodos mesentéricos inferiores Nodos precavos Nodo subaórtico Nodo ilíaco común Nodos ilíacos internos Nodos ilíacos externos Fig. 90-7. Nodos linfáticos abdominales (según Rouvière). Conducto torácico Pilar derecho del diafragma Riñón izquierdo Pilar izquierdo del diafragma V. renal izquierda Pelvis renal Cisterna del quilo Nodo retrocavo V. cava inferior Aorta abdominal Nodo precavo Nodo ilíaco común Fig. 90-8. Cisterna del quilo y porción inicial del conducto torácico. ERRNVPHGLFRVRUJ  ERRNVPHGLFRVRUJ Sistema linfático 1021 A. subclavia izquierda A. carótida común izquierda Arco del conducto torácico A. y n. vertebrales A. subclavia derecha Conducto torácico Ganglio cervicotorácico N. laríngeo recurrente derecho A. carótida común derecha Esófago N. vago derecho Conducto torácico Vena intercostal superior derecha Tronco simpático torácico derecho V. hemiácigos accesoria Aorta torácica V. ácigos Tronco simpático torácico izquierdo Conducto torácico N. esplácnico mayor izquierdo V. ácigos V. hemiácigos N. esplácnico mayor derecho N. esplácnico menor derecho Cisterna del quilo Fig. 90-9. Aorta torácica y venas ácigos, vista posterior del mediastino y de la base del cuello. – Por delante, en la parte más inferior del mediastino, con la arteria vertebral, limitado: medialmente, por el músculo largo aorta. Más arriba, con la cara posterior del esófago, a la cual del cuello y el esófago; lateralmente, por el escaleno anterior; cruza de abajo hacia arriba y de derecha a izquierda. inferiormente por la primera costilla (figs. 90-10 y 90-11). El – A la derecha, con la vena ácigos en todo su trayecto. conducto pasa: lateralmente y detrás de la carótida común, – A la izquierda, con el flanco derecho de la aorta. En la parte de la vena yugular interna y del nervio vago; adelante y me- más alta de esta porción (interacigosaórtica), el conducto torá- dialmente a la arteria y vena vertebrales (puede pasar por cico se encuentra casi en el plano mediano, desplazado hacia detrás y lateral a ellas); lateralmente al tronco tirocervical y la izquierda. al nervio frénico. Esta vecindad explica por qué el conducto torácico puede lesionarse en el curso de un vaciamiento de Porción supraacigosaórtica nodos linfáticos de cuello. En esta porción, el conducto torácico se encuentra a la iz- El arco del conducto torácico, cóncavo abajo y medialmente quierda del plano mediano, cruza la cara posteromedial del arco en su terminación, se dirige en sentido anterolateral por encima aórtico, luego sigue la cara posteromedial de la arteria subclavia de la cúpula pleural. izquierda satélite de esta, hasta su salida del tórax y en relación con el borde izquierdo del esófago. Se relaciona aquí con la pleu- Afluentes ra (porción mediastínica) y con la cúpula pleural izquierda. En su parte superior, el conducto torácico recibe (fig. 90-12): Porción cervical – El tronco yugular izquierdo (lado izquierdo de la cabeza y En la base del cuello, el conducto torácico describe su del cuello). arco por encima de la arteria subclavia en el triángulo de la – El o los troncos subclavios izquierdos (miembro superior ERRNVPHGLFRVRUJ  ERRNVPHGLFRVRUJ 1022 Sistema linfático V. yugular interna izquierda Tronco yugular Conducto torácico V. subclavia izquierda Tronco broncomediastínico izquierdo Tronco laterotraqueal izquierdo V. braquiocefálica izquierda Fig. 90-10. Arco del conducto torácico. izquierdo), el tronco broncomediastínico izquierdo y la ca- en el conducto linfático derecho o en la confluencia yugulosub- dena torácica interna izquierda. clavia derecha. El conducto torácico drena así todos los linfáticos del cuerpo, Variaciones excepto: la parte derecha de la cabeza y del cuello, el miembro superior derecho, la parte derecha del tórax, el pulmón derecho Son muy frecuentes, sea en el curso de su trayecto o en su y una parte de los linfáticos del pulmón izquierdo que terminan terminación (Gabrielle, Archimbault) (fig. 90-11). M. escaleno anterior A. vertebral N. frénico A. tiroidea inferior R. superficial de la a. cervical transversa A. cervical ascendente Ganglio cervicotorácico Tronco tirocervical Conducto torácico Troncos del plexo braquial N. vago izquierdo A. carótida V. yugular externa común izquierda A. subclavia izquierda V. subclavia izquierda Fig. 90-11. Terminación del conducto torácico, vista anterior. ERRNVPHGLFRVRUJ  ERRNVPHGLFRVRUJ Sistema linfático 1023 Arcos múltiples, Terminación en delta desembocadura única con tres desembocaduras Tronco traqueal V. yugular interna V. yugular interna izquierda izquierda Tronco yugular Tronco V. braquiocefálica subclavio V. braquiocefálica Tronco subclavio izquierda izquierda V. subclavia izquierda V. subclavia izquierda Terminación del Terminaciones del conducto torácico conducto torácico Conducto torácico V. yugular interna Tronco traqueal V. yugular interna Conducto torácico izquierda Terminaciones izquierda del conducto Tronco yugular torácico Tronco traqueal V. subclavia V. subclavia izquierda izquierda V. braquiocefálica izquierda Tronco subclavio Tronco subclavio Conducto torácico Terminaciones del conducto torácico Conducto torácico Tronco anastomótico derecho V. braquiocefálica izquierda Desdoblamiento terminal Terminación en araña del conducto torácico (una ampolla y desembocaduras múltiples) Fig. 90-12. Diferentes tipos de terminación del conducto torácico. Puede ser doble, plexiforme o con numerosas anastomosis. Conducto linfático derecho [gran vena Su terminación suele ser múltiple, por lo cual su identificación resulta difícil. linfática] Concentra, en la base del cuello, los linfáticos supradiafrag- En el ser vivo máticos del lado derecho del cuerpo que no van al conducto El conducto torácico puede ser opacificado por linfogra- torácico (fig. 90-13). Estos son: fía a partir de los linfáticos de los miembros inferiores o del testículo. – Los troncos subclavios derechos (miembro superior derecho). Sus relaciones con la pleura, por una parte, y con los ór- – El o los troncos yugulares derechos (mitad derecha del cue- ganos de la fosa supraclavicular mayor, por otra, hacen de llo y de la cabeza). él una relación peligrosa en el curso de ciertas operaciones – Los linfáticos paraesternales derechos. difíciles: la fístula del conducto torácico es riesgosa por las – Los linfáticos broncomediastínicos derechos y algunos del pérdidas líquidas y lipídicas que ocasiona. Se utiliza el drenaje pulmón izquierdo. sistemático del conducto torácico para recoger los linfocitos, como tiempo preoperatorio a ciertos trasplantes de órganos El conducto linfático derecho es un pequeño conducto de 8 (injertos de riñón), con el fin de disminuir las reacciones inmu- a 15 mm de longitud, término medio, situado entre la vena yu- nológicas del receptor. gular interna y la arteria subclavia derecha. Se dirige hacia abajo y medialmente y termina en la cara anterior (fig. 90-13) de la confluencia venosa yugulosubclavia derecha. ERRNVPHGLFRVRUJ  ERRNVPHGLFRVRUJ 1024 Sistema linfático Tronco yugular V. yugular interna derecha Tronco subclavio V. subclavia derecha V. braquiocefálica derecha Tronco broncomediastínico Fig. 90-13. Conducto linfático derecho y su terminación, vista anterior. ERRNVPHGLFRVRUJ  ERRNVPHGLFRVRUJ Sistema respiratorio XIX La función del sistema respiratorio (ventilatorio) es asegurar los intercambios gaseosos entre el aire atmosférico y la sangre. Estos se realizan a través de la membrana alveolar de los pulmones, donde el aire y la sangre se hallan separados por una delgada barrera celular. Los pulmones son, pues, los órganos respiratorios esenciales. El aire y la sangre llegan a ellos por las vías aéreas y los vasos pulmonares, respectivamente. Sin embargo, el pulmón no goza de ninguna movilidad propia. El estudio anatómico, previo a la comprensión de la fisiología y la patología respiratoria, debe pues estudiar: – Las vías respiratorias (ventilatorias) recorridas por el aire inspirado y espirado. – Los pulmones, con sus conductos aéreos (los bronquios), sus vasos (funcionales y nutricios), sus nervios, sus ganglios y vasos linfáticos. – La pleura, las relaciones de los pulmones y su anatomía en el ser vivo. Vías respiratorias (ventilatorias) Estas comprenden: – La nariz y las cavidades nasales, con el órgano olfatorio. – La laringe, la vía respiratoria y también el órgano emisor de sonidos (fonación). – La tráquea. – Los bronquios, que se describirán con los pulmones. El término “respiración”en sentido estricto denomina al conjunto de funciones que proporcionan oxígeno a los tejidos y retiran el dióxido de carbono de ellos. Las cuatro funciones principales de la respiración son: la ventilación pulmonar, que es el flujo de entrada y salida de aire entre la atmósfera y los alvéolos pulmonares, la difusión de oxígeno y de dióxido de carbono entre los alvéolos y la sangre, el transporte de oxígeno y de dióxido de carbono en la sangre y los líquidos corporales hacia las células y desde ellas, y la regulación de estos procesos. Tradicionalmente se utiliza el vocablo “respiración”para referirse al movimiento de aire en las vías aéreas. En esta sección se utilizará de este modo, con la aclaración entre paréntesis del término más apropiado de “ventilación”. ERRNVPHGLFRVRUJ  ERRNVPHGLFRVRUJ Capítulo 91: Nariz. Cavidades nasales. Capítulo 98: Distribución Senos paranasales. Órgano intraparenquimatosa olfatorio 1027 pulmonar 1127 Capítulo 92: Laringe 1043 Capítulo 99: Pleura 1129 Capítulo 93: Tráquea 1071 Capítulo 100: Relaciones de los pulmones y de la pleura 1134 Capítulo 94: Pulmones 1082 Capítulo 101: Anatomía radiológica del Capítulo 95: Árbol bronquial 1089 sistema respiratorio 1142 Capítulo 96: Vascularización e inervación Capítulo 102: Anatomía funcional del pulmonares 1096 sistema respiratorio 1145 Capítulo 97: Lóbulos y segmentos pulmonares 1117 ERRNVPHGLFRVRUJ  ERRNVPHGLFRVRUJ Nariz. Cavidades nasales. Senos paranasales. Órgano olfatorio 91 NARIZ Huesos Corresponden a los huesos nasales, el proceso frontal del Forma maxilar, la parte anterior de la lámina perpendicular del etmoi- des, la espina nasal del frontal y el borde anterior del proceso Situada en el medio de la cara, debajo de la frente, encima del palatino del maxilar. labio superior, entre las mejillas, tiene la forma de una pirámide triangular, cuyo eje mayor está dirigido de arriba hacia abajo y de Cartílagos atrás hacia adelante. Se distinguen tres principales y varios accesorios (figs. 91-1 Caras y 91-2): Son tres. Se distinguen dos laterales y una posterior. Las ca- A. El cartílago del tabique nasal, denominado así pues pro- ras laterales son planas, inclinadas hacia las mejillas. Fijas en longa hacia adelante el tabique óseo de las cavidades nasales, su parte superior, donde reposan sobre un esqueleto óseo, son llena el espacio angular comprendido entre la lámina perpen- móviles en su parte inferior (alas de la nariz). La cara posterior dicular del etmoides y el vómer (fig. 91-3). Arriba y adelante está representada por dos canales que se comunican con las dos levanta el dorso de la nariz. Abajo y adelante, está alojado en cavidades nasales correspondientes. la parte móvil del tabique nasal. Se extiende de la espina nasal al vértice de la nariz. Posee dos procesos laterales, uno dere- Bordes cho y otro izquierdo. Cada uno tiene forma de lámina triangu- Se distinguen tres. Dos bordes laterales, que forman las par- lar. Su base, en el plano mediano, se apoya y se continúa con tes vecinas de la cara, un surco longitudinal que se designa, su- el cartílago del tabique nasal. Su borde superior está unido al cesivamente, con los nombres de nasopalpebral, nasogenia- hueso nasal. Su borde inferior toma contacto con el cartílago no y nasolabial. El borde anterior o dorso de la nariz reúne las alar mayor. Su vértice, más o menos redondeado, se dirige caras laterales según una línea de forma variable: rectilínea (nariz atrás y lateralmente hacia el surco nasogeniano. En la actua- recta), cóncava (nariz respingada) o convexa (nariz aguileña). lidad ya no se lo considera un cartílago independiente, sino Termina abajo por una saliente redondeada: el vértice de la nariz. que forma parte del cartílago del tabique nasal, al que se encuentra parcialmente unido por la apófisis lateral del cartí- Raíz lago del tabique nasal. Responde al espacio interciliar y une la nariz con la frente, B. El cartílago alar mayor (uno para cada lado) está configura- siguiendo una depresión más o menos marcada, ausente en la do en forma de U. Su pilar lateral constituye el esqueleto del nariz de tipo griego. Base Está orientada hacia abajo (nariz recta), algo hacia adelante (nariz respingada) o un poco hacia atrás (nariz aguileña). Un tabi- que mediano, parte móvil del tabique nasal, separa dos orificios, las narinas [orificios nasales]. La forma de estos es muy variable, H. nasal según los individuos y las etnias. Cartílago nasal lateral Constitución anatómica Cartílagos Comprende: alares menores Cartílago del – Un esqueleto. tabique nasal – Una capa muscular. – Un revestimiento externo. – Un revestimiento interno. Cartílago alar mayor, Narina pilar lateral Esqueleto Depresión mediana Está formado por un armazón osteocartilaginoso y una mem- Fig. 91-1. Esqueleto de la nariz, vista de frente. brana fibrosa (figs. 91-1 y 91-2). ERRNVPHGLFRVRUJ  ERRNVPHGLFRVRUJ 1028 Sistema respiratorio H. nasal Proceso lateral Cartílago nasal accesorio del cartílago del tabique nasal Lámina fibrosa Cartílago alar menor Cartílago alar menor Cartílago alar mayor, pilar lateral Cartílago alar mayor, Narina pilar medial Fig. 91-2. Esqueleto de la nariz, vista lateral derecha. ala de la nariz. Su pilar medial se apoya sobre el tabique nasal. Capa muscular Su vértice forma el dorso del vértice de la nariz. La forman los músculos faciales, insertados en la nariz. El C. Los cartílagos alares menores son pequeñas formaciones músculo prócer moviliza la piel frontonasal; todos los otros múscu- cartilaginosas que complementan a los cartílagos alares ma- los (porción transversa del músculo nasal, músculo depresor del yores. Por lo general se ubican posterolateralmente entre el tabique nasal, porción alar del músculo nasal, músculo elevador cartílago nasal lateral y el alar mayor, o laterales al último. del labio superior) actúan sobre el ala de la nariz. D. Los cartílagos nasales accesorios tienen forma muy varia- ble. Se los denomina cuadrados, sesamoideos, vomeria- nos, según el lugar que ocupen entre los cartílagos prece- Revestimiento externo dentes o entre estos y el esqueleto óseo. La piel de la nariz está moldeada sobre el esqueleto nasal. La separa de este una capa de tejido conectivo, excepto a nivel del Membrana fibrosa vértice, las alas y el tabique nasal. Se refleja en el interior de las Los espacios que dejan libres los cartílagos están ocupados narinas, abajo y adelante, sobre la cara profunda de las alas de la por una membrana fibrosa, resistente, emanada del periostio y nariz. Es rica en glándulas sebáceas y posee pelos (vibrisas) en del pericondrio que reúne a los cartílagos y los huesos vecinos. las narinas. Sutura condroetmoidal Lámina perpendicular del h. etmoides H. nasal Proceso lateral del cartílago del tabique nasal Cartílago del tabique nasal Cartílago alar mayor, pilar medial Borde inferior del cartílago del tabique Cartílago vomeronasal Espina nasal anterior Proceso posterior del cartílago del tabique nasal Vómer Sutura condrovomeriana Proceso palatino del maxilar Fig. 91-3. Tabique nasal, vista lateral derecha. ERRNVPHGLFRVRUJ  ERRNVPHGLFRVRUJ Nariz. Cavidades nasales. Senos paranasales. Órgano olfatorio 1029 Revestimiento interno – Una pared anterior, que se prolonga en el vértice constitu- Más allá de la piel de las narinas, la nariz está tapizada por la yendo un receso en el vértice de la nariz. mucosa nasal [pituitaria]. – Una abertura inferior, de forma variable, situada encima del labio superior, que corresponde a la base de la nariz, la narina. – Una abertura superior, que se abre en la cavidad nasal y está Vascularización señalada por la unión cutaneomucosa y un relieve sobreeleva- do: el limen nasal. Las arterias provienen de la arteria nasal, originada de la ar- teria oftálmica y, en especial, de la arteria facial. Las venas des- embocan tanto en la vena angular como en la vena facial. Los El revestimiento cutáneo se caracteriza por la presencia de vasos linfáticos, cuyo conocimiento es importante en las lesio- pelos o vibrisas, que retienen el polvo y las impurezas del aire nes infecciosas o neoplásicas de la nariz, son drenados: la parte inspirado. La piel de las narinas no contiene glándulas sudorípa- superior, por los nodos linfáticos parotídeos, la parte inferior, ras, pero sí glándulas sebáceas anexadas a los pelos que son por los nodos linfáticos submandibulares. susceptibles a las infecciones (furúnculos de la nariz). Vascularización Inervación Es rica y depende de las mismas arterias que irrigan la nariz. Todos los músculos faciales son inervados por el nervio fa- Las venas desembocan en la vena facial, pero existen anasto- cial. La sensibilidad depende del nervio trigémino, el ramo mosis con las venas profundas y superiores, que pueden con- nasal externo, el nervio infraorbitario y el nervio nasal in- ducir la infección a las venas intracraneales (tromboflebitis). Los terno, cuyas ramificaciones cubren el vértice nasal. vasos linfáticos se reúnen con los de la cara. Inervación CAVIDADES NASALES [FOSAS NASALES] El nervio trigémino, por el nervio nasal, asegura la inerva- Son dos, una derecha y otra izquierda. Se encuentran exca- ción sensitiva de las narinas y les proporciona una sensibilidad vadas en el viscerocráneo y separadas por un tabique vertical muy viva (estornudos). mediano y por la mucosa que contiene los receptores olfatorios. Su abertura anterior está formada por las narinas y su abertura posterior, por las coanas. Estas últimas comunican las cavidades Paredes de las cavidades nasales nasales con la nasofaringe. Cada una de estas, a la derecha como a la izquierda, está limi- tada por paredes óseas, excepto adelante y atrás, donde presen- tan una abertura exterior (fig. 91-5). Se describen, así: Vestíbulo nasal Es la entrada a las cavidades nasales, que se caracteriza por – Una pared inferior. su revestimiento cutáneo y no mucoso (figs. 91-1 y 91-4). Se – Una pared superior. describen, tanto a la derecha como a la izquierda: – Una pared medial. – Una pared lateral. – Una pared medial, formada por el cartílago del tabique nasal. – Una abertura exterior. – Una pared lateral, que corresponde a la parte profunda del – Una abertura posterior. ala de la nariz y está constituida por el pilar lateral del cartíla- go alar mayor, que forma una concavidad orientada hacia La mucosa nasal tapiza el esqueleto, adhiriéndose a él muy abajo y medial. íntimamente, y se prolonga en los senos paranasales. Su presen- Extremo posterior del vestíbulo nasal Mucosa de la Relieve del cartílago cavidad nasal alar mayor Cartílago nasal lateral Cartílago nasal lateral Cartílago alar mayor, Cartílago alar mayor, pilar lateral pilar lateral Extremo anterior de la narina Extremo anterior de la narina Narina Narina Maxilar Vestíbulo nasal Vestíbulo nasal M. orbicular de la boca Fig. 91-4. Vestíbulo nasal. A la izquierda, su pared lateral y a la derecha, su pared medial. El límite superior del vestíbulo nasal, en la pared lateral, está marcado por el limen nasal. ERRNVPHGLFRVRUJ  ERRNVPHGLFRVRUJ 1030 Sistema respiratorio Cerebro Seno frontal Seno frontal Proceso crista galli Órbita izquierda Globo ocular y músculos extraoculares Ala mayor del h. esfenoides Abertura en el meato nasal superior Cornete nasal superior Celdillas etmoidales Celdillas etmoidales posteriores posteriores Bulla etmoidal Fisura orbitaria inferior Cornete nasal medio Abertura en el meato nasal medio Tabique nasal Seno maxilar Cornete nasal inferior Proceso cigomático Fosa infratemporal M. buccinador Paladar duro Tercer molar Fig. 91-5. Corte coronal de las cavidades nasales que pasa por el tercer molar. Segmento anterior del corte. cia atenúa, en cierta medida, los relieves esqueléticos. Además, etmoides: los nervios y los vasos que la atraviesan se distribuyen asegura la presencia de un órgano sensorial (mucosa olfatoria) de inmediato en la mucosa de la región. en las cavidades nasales. Pared medial Pared inferior o piso Tabique de las cavidades nasales (figs. 91-3 y 91-6). Forma un canal cóncavo hacia arriba, en sentido transversal. Vertical, está formado por la reunión de la lámina perpendicu- Es algo oblicua abajo y atrás (fig. 91-5). Está constituida, de ade- lar del etmoides arriba, con el vómer abajo. El cartílago del lante hacia atrás, por el proceso palatino del maxilar y por la lá- tabique llena el ángulo abierto adelante entre estos dos huesos. mina horizontal del palatino. Adelante y medialmente se abre A veces se lo encuentra deformado y desviado. La mucosa el conducto incisivo. La mucosa, regular, lisa y resistente, tapiza nasal da un aspecto liso y regular a toda la pared. En la parte estrechamente esta pared. Forma un receso en la superficie del anterior e inferior, hay un foramen pequeño que conduce a una conducto incisivo. cavidad tubular pequeña: el órgano vomeronasal [tubo de Ruysch]. Por encima y detrás del vestíbulo, una zona muy vascu- Pared superior o bóveda larizada: la mancha vascular, asiento frecuente de hemorragias nasales o epistaxis. Es un canal estrecho cóncavo hacia abajo (fig. 91-5). Su por- ción principal, situada en la parte mediana, está representada por la lámina cribosa del hueso etmoides, atravesada por los Pared lateral filetes del nervio olfatorio. A partir de ese elemento principal, la Oblicua de arriba hacia abajo y de medial a lateral, separa arri- bóveda se inclina: ba: la cavidad nasal de la cavidad orbitaria y abajo, del seno maxi- – Hacia adelante, detrás de los huesos nasales y sobre la cara lar (figs. 91-5 a 91-7). Su constitución anatómica es compleja. lateral de la espina nasal del frontal. Participan en ella los siguientes huesos: el maxilar (con el hiato – Hacia atrás, por delante de la cara anterior del cuerpo del del seno maxilar), el lagrimal, el etmoides, la lámina perpen- esfenoides (abertura del seno esfenoidal) y debajo de su cara dicular del palatino, el esfenoides por el proceso pterigoides inferior. Arriba y lateral se encuentra el receso esfenoetmoidal. y, por último, el cornete nasal inferior. La pared se hace más Arriba y atrás hacia la faringe, se abre el conducto palatova- irregular aún por la presencia de los cornetes superior y medio, ginal, comunicación con la fosa pterigopalatina. que pertenecen al etmoides. Como los cornetes inferiores, se ad- hieren a la pared ósea por su borde superior. La mucosa nasal cierra los forámenes de la lámina cribosa del Los cornetes se configuran arrollados longitudinalmente ERRNVPHGLFRVRUJ  ERRNVPHGLFRVRUJ Nariz. Cavidades nasales. Senos paranasales. Órgano olfatorio 1031 Proceso crista galli Seno frontal Seno esfenoidal Tabique nasal Trompa auditiva Orificio del Borde posterior del vómer órgano vomeronasal Arco anterior del atlas M. orbicular de la boca Paladar blando Saliente del cartílago Receso incisivo vomeronasal Paladar duro Fig. 91-6. Pared medial de la cavidad nasal, lado derecho. sobre sí mismos, convexos medialmente y cóncavos lateral- la mucosa el hiato semilunar, oblicuo hacia abajo y atrás. mente. Este se prolonga hacia arriba y adelante por el infundíbulo Esta pared revestida por la mucosa nasal está formada etmoidal (abertura del seno frontal). Hacia atrás se halla la sa- por la saliente de los tres cornetes escalonados de atrás ha- liente de la bulla etmoidal (ampolla), debajo de la cual se ve cia adelante y de arriba hacia abajo. Entre los cornetes y la la comunicación con el seno maxilar, el hiato maxilar. pared lateral se encuentran tres espacios o meatos que son, – En el meato inferior: el conducto lagrimal que pertenece a como los cornetes, superior, medio e inferior. En ellos se abren las vías lagrimales (véase Tomo 1). conductos de las cavidades anexas que desembocan en las cavidades nasales: Por esas aberturas, la mucosa nasal comunica con la mucosa que tapiza los diversos senos paranasales. – En el meato superior: las celdillas etmoidales posteriores. Delante del meato medio y por encima del cornete inferior, la – En el meato medio: el seno frontal, el seno maxilar y las cel- pared lateral es lisa, quedando un espacio triangular denomina- dillas etmoidales anteriores y medias. El meato medio, en la do atrio del meato medio. Por encima del atrio se encuentra parte anterior de su cara lateral, es atravesado diagonalmente una pequeña eminencia, el agger nasi, inmediatamente por por el proceso unciforme del etmoides, que marca bajo delante del cornete medio. Cornete nasal medio Lámina cribosa del h. etmoides Meato nasal medio Cornete supremo Seno frontal Receso esfenoetmoidal Seno esfenoidal Cornete nasal superior Meato nasal superior Meato nasofaríngeo Pliegue salpingopalatino Vestíbulo nasal Orificio faríngeo de la trompa auditiva Vértice de la nariz Pliegue salpingofaríngeo M. orbicular de la boca Arco anterior del atlas Pared posterior Paladar duro de la faringe Cornete nasal inferior Paladar blando Meato nasal inferior Fig. 91-7. Pared lateral de la cavidad nasal, lado derecho. ERRNVPHGLFRVRUJ  ERRNVPHGLFRVRUJ 1032 Sistema respiratorio Lámina cribosa del h. etmoides Orificios de las celdillas etmoidales posteriores Seno frontal Receso esfenoetmoidal Seno esfenoidal Cornete nasal superior Infundíbulo etmoidal Cornete nasal medio Hiato semilunar Meato nasofaríngeo Orificio principal Orificio faríngeo de del seno maxilar la trompa auditiva Receso faríngeo Orificio accesorio del seno maxilar Arco anterior del atlas Orificio del conducto Pliegue salpingofaríngeo nasolagrimal Pared posterior de la faringe Paladar duro Cornete nasal inferior Fig. 91-8. Pared lateral de la cavidad nasal derecha luego de la resección de los tres cornetes. Se ven diferentes forámenes abiertos en los meatos nasales. Abertura anterior inferior, a través de sus ramas: las arterias nasales posteriores En el esqueleto, la cavidad nasal aparece abierta hacia laterales y las ramas septales posteriores. adelante, entre el proceso frontal del maxilar y el tabique nasal – La arteria facial (rama de la carótida externa) envía a las nari- (figs. 91-7 y 91-8). Esta abertura anterior es ovalada, cerrada nas la arteria del tabique nasal. arriba por los huesos nasales. El revestimiento mucoso de la ca- vidad nasal se encuentra con el revestimiento cutáneo del ves- Ampliamente anastomosadas entre sí, las ramas de estas di- tíbulo nasal a nivel del limen nasal. Por esta abertura anterior ferentes arterias crean una rica red mucosa: la mucosa nasal se pueden explorar las cavidades nasales (rinoscopia anterior) puede, de esta manera, calentar el aire inspirado que pasa por las con la ayuda del espéculo nasal, pequeño aparato bivalvo de cavidades nasales. Este dispositivo facilita las súbitas congestio- abertura regulable. nes de la mucosa (de origen alérgico o infeccioso) o hemorragias que pueden ser consecuencia de esta entidad. Abertura posterior Venas Cuadrilátera y con ángulos romos, está circunscrita (figs. 91-7 y 91-8): Son drenadas hacia tres regiones diferentes: – Medialmente, por el borde posterior del hueso vómer. A. Adelante, hacia la vena facial. – Lateralmente, por el borde posterior de la lámina medial de B. Atrás, hacia las venas maxilares y del plexo pterigoideo. la apófisis pterigoides. C. Arriba, hacia las venas intracraneales por la vena oftálmica. – Abajo, por el borde posterior de la lámina horizontal del hue- so palatino. Anastomosadas en la mucosa, estas venas crean anastomosis – Arriba, por el cuerpo del esfenoides y el ala del vómer. entre las circulaciones venosas intracraneales y extracraneales, que la infección puede tomar para, a partir de las cavidades na- A través de esta abertura, la mucosa nasal se prolonga en la sales, ocasionar complicaciones tromboembólicas de los senos venosos de la duramadre. faringe cubriendo el paladar blando. Las dos aberturas posterio- res o coanas son visibles (rinoscopia posterior) si se utiliza un espejo introducido por la boca, detrás del paladar blando. Esta Linfáticos exploración requiere anestesia local. Como las venas, las vías linfáticas emanadas de la mucosa na- sal se dirigen hacia tres centros de nodos linfáticos diferentes: Vascularización de las cavidades A. Los nodos linfáticos submandibulares, que drenan un te- nasales rritorio anterior. B. Los nodos linfáticos retrofaríngeos, que reciben los efe- Arterias rentes de la parte posterior y superior de las cavidades nasa- Provienen de diversas fuentes: les. – La arteria oftálmica (rama de la carótida interna) proporcio- C. Los nodos linfáticos profundos superiores, que reciben na las arterias etmoidales, anterior y posterior, para la bóve- los vasos linfáticos posteroinferiores. da de las cavidades nasales. – La arteria maxilar (rama de la carótida externa) da la arteria Existirían igualmente comunicaciones entre los linfáticos de esfenopalatina para las regiones posterior, lateral, medial e la mucosa nasal y los espacios subaracnoideos de las meninges, ERRNVPHGLFRVRUJ  ERRNVPHGLFRVRUJ Nariz. Cavidades nasales. Senos paranasales. Órgano olfatorio 1033 que aclaran la patogenia de ciertas enfermedades meningoen- SENOS PARANASALES cefálicas. Las cavidades nasales están rodeadas por cavidades exca- vadas en los huesos del cráneo o de la cara, caracterizadas por Inervación sensitiva de las cavidades (figs. 91-9 y 91-10): nasales – Su abertura en las cavidades nasales. Distinta de la inervación olfatoria (sensorial), que se estudia – Su revestimiento mucoso. más adelante, la inervación sensitiva de las cavidades nasales – Su contenido aéreo. está asegurada por el nervio trigémino. Este envía numerosos ramos a la mucosa (véanse figs. 91-15 y 91-16): Se describe de cada lado: el seno maxilar, el seno frontal, las celdillas etmoidales y el seno esfenoidal. – Por los ramos nasales del nervio etmoidal anterior, ramo del nervio oftálmico. – Por el ganglio pterigopalatino anexo al nervio maxilar, Seno maxilar que da para las cavidades nasales al nervio nasopalatino, los ramos nasales y los nervios palatinos mayor y menor. Ocupa la parte central del maxilar (figs. 91-5 y 91-9). A di- ferencia de los otros senos, este ya existe al nacer. Se considera Además, nervios de origen vegetativo (simpático y parasim- que tiene la forma de una pirámide con base medial y en él se pático) acompañan a las arterias de la mucosa. Estos le aseguran describen: una inervación vasomotora que tiene una acción esencial en las reacciones frente a las diferentes agresiones que sufre a partir del – Una pared anterior, que corresponde a la mejilla y a la fosa canina, por debajo del foramen infraorbitario. Hacia abajo, se aire exterior. Sumamente sensible, la mucosa constituye un centro de relaciona con el receso gingivolabial. – Una pared posterior, que forma la pared anterior de la fosa reflejos muy vivos, que repercuten sobre todo en el aparato pterigopalatina. Está excavada por los conductos de los ner- lagrimal, en los vasos encefálicos y en el conjunto de las vías res- vios alveolares posteriores. piratorias. Seno frontal Celdillas etmoidales Saco lagrimal Órbita Meato nasal superior izquierda Conducto nasolagrimal Meato nasal medio Seno maxilar Meato nasal inferior Cavidad bucal Fig. 91-9. Senos paranasales. Vista esquemática. ERRNVPHGLFRVRUJ  ERRNVPHGLFRVRUJ 1034 Sistema respiratorio Seno frontal Órbita Cavidad nasal Seno maxilar Seno esfenoidal Cavidad oral Fig. 91-10. Mentonasoplaca. Radiografía del cráneo en proyección posteroanterior con leve extensión de la cabeza para la eva- luación de los senos paranasales. Se indica la apertura de la cavidad oral para ver los senos esfenoidales. – Una pared superior u orbitaria (fig. 91-11): es el piso de la molar y canino. Cabe aclarar que la raíz no se introduce en la órbita, delgada, excavada por el conducto infraorbitario. cavidad del seno, sino que eleva su piso. – Una pared inferior, dentaria. En esta pared, los ápices radi- – Un vértice, situado en el hueso cigomático. culares de los dientes pueden realizar una prominencia hacia – Una base, que forma parte de la pared lateral de las cavida- el seno. En orden decreciente, la relación de las piezas con des nasales. La inserción anteroposterior del cornete inferior el seno es: 2.º molar, 1.er molar, 2.º premolar, 1.er premolar, 3.er divide a esta base en una parte inferior ósea, delgada, y una Tabique nasal Infundíbulo etmoidal Orificio del seno maxilar Orificio del seno maxilar H. cigomático Bulla etmoidal Borde inferior del Seno maxilar cornete nasal medio Meato nasal medio M. temporal Tejido adiposo M. tensor del velo del paladar M. pterigoideo lateral N. mandibular Pared posterior de la nasofaringe Trompa auditiva Fig. 91-11. Meato nasal medio del lado derecho. Corte horizontal que pasa por el borde libre del cornete nasal medio. Segmento superior visto por su cara inferior. ERRNVPHGLFRVRUJ  ERRNVPHGLFRVRUJ Nariz. Cavidades nasales. Senos paranasales. Órgano olfatorio 1035 parte superior que constituye el hiato del seno maxilar. Este Seno frontal hiato es muy amplio en el hueso seco, pero se halla reducido a menores dimensiones por las articulaciones con el cornete Está desarrollado entre las dos láminas del hueso frontal (figs. inferior adelante y el hueso palatino atrás. Además, el proceso 91-9 a 91-12). Se describen: unciforme del etmoides, apoyado abajo y atrás sobre el cor- nete inferior, cruza a este hiato diagonalmente. Tapizado por – Una pared anterior, superficial, subcutánea, tanto más grue- la mucosa, el proceso unciforme limita al hiato semilunar que sa cuanto más pequeño es el seno. comunica al seno maxilar con la cavidad nasal. En su vecindad – Una pared posterior profunda, delgada, en relación con las pueden comprobarse orificios de comunicación accesorios meninges que cubren el lóbulo frontal del cerebro y con el [orificios de Giraldes]. Este hiato de comunicación del seno origen del seno venoso sagital superior. con la cavidad nasal se encuentra en la pared lateral del mea- – Una pared medial, delgada, lo separa del seno frontal del to medio. lado opuesto. – Un vértice situado arriba y medialmente. Las dimensiones del seno maxilar varían de un sujeto a otro. A – Una base, cuya parte lateral corresponde a la órbita, mientras veces emite prolongaciones al hueso cigomático o hacia el pro- que la parte medial, apoyada sobre el etmoides, está levanta- ceso frontal del maxilar. da por las celdillas de este hueso. Se deben recordar, desde el punto de vista práctico, los datos – El conducto frontal se abre abajo y medialmente. Prolongado siguientes sobre el seno maxilar: abajo y atrás por el infundíbulo etmoidal, termina en la par- te superior y anterior del meato medio, detrás del pliegue – Cavidad aérea, el seno maxilar normalmente es radiolúcido unciforme. Es más largo cuando las celdillas etmoidales están en la radiografía (fig. 91-13). La infección lo vuelve opaco. A más desarrolladas. Se notará que este orificio está situado en veces se observan niveles líquidos. el punto declive del seno frontal, lo que favorece el drenaje de – Sus relaciones con las cavidades nasales y con los dientes ex- sus secreciones en la cavidad nasal. plican que pueda infectarse a partir de esos elementos (mu- cosa nasal, raíces dentarias). La forma y las dimensiones del seno frontal son muy variables. – Su hiato en las cavidades nasales está situado en un nivel alto. Es raro que los dos senos frontales sean idénticos: en general, No es declive, lo que favorece la retención de las secreciones uno es más desarrollado que el otro y el tabique que los separa purulentas. no se halla sobre el plano mediano. La radiografía muestra los – Puede abordarse tanto por vía bucal como por vía nasal, por contornos de sus cavidades llenas de aire (fig. 91-14 A). punción desde el meato inferior. La mucosa que lo tapiza es, aquí también, una prolongación de la mucosa nasal. Lóbulo frontal del cerebro Duramadre Cejas Seno frontal Infundíbulo etmoidal Celdilla etmoidal media Meato nasal medio Atrio del meato medio Fig. 91-12. Relaciones del seno frontal. Corte sagital paramediano. ERRNVPHGLFRVRUJ  ERRNVPHGLFRVRUJ 1036 Sistema respiratorio conducto óptico. El seno, a veces, emite prolongaciones ha- Seno cia lateral: prolongación alar y prolongación pterigoidea. frontal – Una pared superior que corresponde a la silla turca y a la hipófisis que se apoya en ella. Órbita – Una pared posterior, esfenoidal. – Una pared inferior que responde al techo de la nasofaringe y a la parte posterior de la bóveda de las cavidades nasales. – Una pared anterior, cuya parte lateral se apoya sobre las cel- dillas etmoidales posteriores y cuya parte medial se abre en la Cavidad cavidad nasal. El orificio del seno esfenoidal está situado en el nasal receso esfenoetmoidal, arriba y atrás. Seno Como las otras cavidades anexas, el seno esfenoidal ofrece maxilar grandes variaciones en su forma y dimensiones. También se ha- Seno lla tapizado por una prolongación de la mucosa y su contenido esfenoidal aéreo permite fijar sus contornos mediante la radiografía (fig. 91-14 B). Cavidad oral ÓRGANO OLFATORIO El sentido del olfato es rudimentario en el hombre en com- paración con otros animales denominados “macrosmáticos”. La información olfatoria es aportada por: – Un aparato receptor, ubicado en el epitelio de la mucosa del Fig. 91-13. Radiografía del cráneo en proyección posteroan- techo de las cavidades nasales. terior con leve extensión de la cabeza con coloreado de algu- – Un sistema de transmisión, formado por la vía olfatoria. nas estructuras superpuestas. – Centros corticales, en diferentes ubicaciones. Aparato receptor Se ubica en la mucosa de las cavidades nasales, en un terri- Celdillas etmoidales torio delimitado, la mancha olfatoria [mucosa pituitaria] (figs. Son cavidades neumáticas, tapizadas de mucosa, desarrolla- 91-15 y 91-16). Esta se halla situada en la parte superior de las das en las masas laterales del etmoides (figs. 91-8 y 91-9). En cavidades nasales, con una vertiente medial extendida hacia la número de ocho a diez, forman un sistema anfractuoso y com- parte superior del tabique, y una vertiente lateral, centrada en el plejo, el laberinto etmoidal, que puede invadir los huesos ve- cornete superior y las regiones inmediatas adyacentes. cinos (celdillas etmoidofrontales, etmoidomaxilares, etc.). Está En la mancha olfatoria están acumuladas las células sen- interpuesto entre la base del cráneo, la órbita y las cavidades na- soriales olfativas [células de Schultze]. Son células bipolares, sales. Su forma general es la de un embudo cuyo vértice se halla cuyas prolongaciones periféricas (dendritas) tienen cilios con re- vuelto hacia el meato correspondiente. Ellas están bordeadas ceptores que se extienden hacia la superficie de la mucosa olfa- por laminillas muy delgadas, reforzadas en la unión del cornete toria y quedan sumergidos en la capa de moco del epitelio, y sus medio (raíz tabicante), lo que permite distinguir: prolongaciones centrales (axón) constituyen el nervio olfatorio. Además de las células sensoriales el epitelio contiene células de – Las celdillas etmoidales anteriores, que se abren en el meato soporte y células basales. medio. – Las celdillas etmoidales medias, que se abren en el meato medio. Sistema de transmisión – Las celdillas etmoidales posteriores, abiertas en el meato su- perior y, a veces, sobre el cornete superior. Nervios olfatorios Cada nervio olfatorio (derecho e izquierdo) está integrado Seno esfenoidal por 20 filetes olfatorios y cada filete se encuentra formado por pequeños haces de axones amielínicos de las células Está excavado en el cuerpo del esfenoides, a ambos lados sensoriales del olfato (fig. 91-16). En las cavidades nasales los del plano mediano, detrás de las cavidades nasales (figs. 91-8 y filetes se agrupan en mediales y laterales, fibras verticales y fi- 91-9). En cada uno de los dos senos esfenoidales se describe: bras que son oblicuas hacia adelante o atrás. Los nervios olfato- rios atraviesan los forámenes de la lámina cribosa del etmoides, – Una pared medial que lo separa del seno esfenoidal del lado en cuyos bordes se interrumpe la duramadre, e ingresan en la opuesto y prolonga hacia arriba el tabique nasal. fosa craneal anterior. En su trayecto intracraneal se encuentran – Una pared lateral con dos partes: una posterior, craneal, en rodeados por una vaina de piamadre. Este trayecto es muy cor- relación con el seno cavernoso que contiene la arteria ca- to ya que inmediatamente se incorporan al bulbo olfatorio por rótida interna; otra parte anterior, orbitaria, en relación con el su cara inferior. ERRNVPHGLFRVRUJ  ERRNVPHGLFRVRUJ Nariz. Cavidades nasales. Senos paranasales. Órgano olfatorio 1037 Seno frontal Seno frontal Celdillas etmoidales Celdillas etmoidales Órbita Órbita Porción petrosa del Porción petrosa del temporal temporal Celdillas Celdillas mastoideas mastoideas Seno maxilar Seno maxilar Cavidad nasal Cavidad nasal A B Seno frontal Celdillas etmoidales Seno esfenoidal Seno maxilar Celdillas mastoideas C Fig. 91-14. A. Radiografía del cráneo en proyección posteroanterior con leve flexión de la cabeza para la evaluación de los se- nos paranasales. B. Radiografía del cráneo en proyección posteroanterior con coloreado de algunas estructuras superpuestas. C. Radiografía del cráneo en proyección lateral con coloreado de algunas estructuras superpuestas. Bulbo olfatorio granulosas y las células periglomerulares. Las células mitrales y El bulbo olfatorio está ubicado a nivel del surco olfatorio las células en penacho constituyen la segunda neurona de la del lóbulo frontal (figs. 91-17 y 91-18). Se aplica sobre la lá- vía olfatoria. Reciben en sus dendritas a los axones centrales mina cribosa del etmoides, lateral a la crista galli. Su forma es de las células receptoras bipolares del epitelio olfatorio. El com- ovoide, alargada en sentido anteroposterior y aplastada de arriba plejo sináptico entre las dendritas y los axones recibe el nombre hacia abajo. Mientras que por su cara inferior cada bulbo reci- de glomérulo. Cada glomérulo recibe los axones centrales de be al nervio olfatorio, su cara superior está separada del cerebro unas 25000 células bipolares y las dendritas de unas 50 células por piamadre y aracnoides. En el bulbo olfatorio se ubican las mitrales y unas 25 células en penacho. Además, cada glomérulo células mitrales, las células en penacho (racimo), las células se especializa en la recepción de un tipo específico de informa- ERRNVPHGLFRVRUJ  ERRNVPHGLFRVRUJ 1038 Sistema respiratorio R. nasal posterior superior lateral Bulbo olfatorio N. olfatorio R. nasal posterior superior medial Tracto olfatorio R. nasales laterales del n. etmoidal anterior N. maxilar Ganglio pterigopalatino N. del conducto pterigoideo N. faríngeo N. palatinos menores R. nasal posterior inferior N. palatino mayor Paladar blando R. para el paladar duro Fig. 91-15. Pared lateral de la cavidad nasal (lado derecho), con los nervios que se encuentran en ella. ción odorífera. Así se produce un fenómeno de convergencia de 91-18). El tracto olfatorio está constituido por fibras (axones) y la información olfatoria amplificando las aferencias recibidas. De sustancia gris. El sector lateral del tracto contiene los axones de esta forma en el bulbo olfatorio se produce la primera sinapsis las células mitrales y en penacho. Algunos de estos axones de la vía olfatoria. Los axones de las células mitrales y de las envían colaterales hacia el núcleo olfatorio anterior, mientras que células en penacho salen del bulbo olfatorio para formar el tracto los otros continúan su recorrido hacia la corteza olfatoria y es- olfatorio. Los axones de las células granulosas y periglomerulares tructuras subcorticales (límbicas). La sustancia gris corresponde no se incorporan al tracto olfatorio. Las células periglomerulares al núcleo olfatorio anterior. Cada uno de estos núcleos, de- y las granulosas aumentan el contraste entre los estímulos re- recho e izquierdo, se conecta con el núcleo y el bulbo olfatorio cibidos interviniendo en los primeros niveles de procesamiento contralaterales mediante fibras que recorren la parte anterior de sináptico tanto por interacciones con otras neuronas dentro del la comisura anterior. Además, en el tracto olfatorio se encuen- bulbo olfatorio como por estímulos o inhibiciones recibidas des- tran proyecciones centrífugas de la corteza olfatoria que de otros niveles encefálicos. también llegan a través de esta parte de la comisura anterior. El tracto olfatorio termina hacia atrás en dos estrías, medial y lateral. Tracto olfatorio El tracto olfatorio es una lámina alargada con una longitud Estrías olfatorias aproximada de 3 a 3,5 cm. Se aplica sobre el surco olfatorio, por Son dos: lateral y medial (fig. 91-18). Continúan al tracto debajo del lóbulo frontal, y se dirige de adelante hacia atrás (fig. olfatorio caudalmente. En su origen se apoyan sobre un espe- R. nasal medial del n. etmoidal anterior Filetes olfatorios N. nasopalatino N. palatino mayor Comunicación entre el n. nasopalatino y el n. palatino mayor Fig. 91-16. Pared medial de la cavidad nasal derecha. Ramos mediales de origen del nervio olfatorio. ERRNVPHGLFRVRUJ  ERRNVPHGLFRVRUJ Nariz. Cavidades nasales. Senos paranasales. Órgano olfatorio 1039 Giro del cíngulo Cuerpo calloso Septum pellucidum Fórnix Giro frontal medial Comisura anterior Tracto óptico Estría diagonal Bulbo olfatorio Área subcallosa Tracto olfatorio Giro del cíngulo Fig. 91-17. Porción inicial del giro del cíngulo y del giro frontal medial. Porción olfatoria. samiento de sustancia gris: el trígono olfatorio, ubicado en el Centros olfatorios extremo rostral de la sustancia perforada anterior. Las estrías ol- fatorias tienen un destino diferente: Núcleo olfatorio anterior – La estría olfatoria lateral, la más voluminosa, se dirige en Se ubica en el espesor del tracto olfatorio. Recibe aferencias dirección oblicua lateral hacia la corteza periamigdalina. de las células mitrales y en penacho del bulbo olfatorio homo- – La estría olfatoria medial, más delgada y más corta, se diri- lateral y axones provenientes del núcleo olfatorio anterior y el ge hacia atrás y medialmente para terminar en la cara medial bulbo olfatorio contralaterales mediante la parte anterior de la del lóbulo frontal a la altura de la estría diagonal [encrucijada comisura anterior. olfatoria de Broca]. Bulbo olfatorio Tracto olfatorio Ínsula Giro recto Lóbulo frontal Estría olfatoria medial Limen de la ínsula Sustancia perforada anterior Lámina terminal Estría olfatoria lateral Fig. 91-18. Giro recto y sustancia perforada anterior. ERRNVPHGLFRVRUJ  ERRNVPHGLFRVRUJ 1040 Sistema respiratorio Tubérculo olfatorio Prepiriforme Se encuentra en la parte anterior de la sustancia perforada Está formada por el giro ambiens y el giro olfatorio lateral, anterior que es una superficie de forma triangular ubicada en que es una prolongación de corteza sobre la estría olfatoria la cara ventral del lóbulo frontal, situada en la separación de las lateral. Está dividida en un territorio anterior y otro posterior. estrías olfatorias medial y lateral. La sustancia perforada anterior En el anterior se codificaría la estructura de las moléculas olo- está atravesada por numerosas arterias destinadas al cuerpo es- rosas, lo que permitiría distinguir olores relacionados pero triado. El tubérculo olfatorio es un núcleo del estriado ventral. diferentes. En el sector posterior se integrarían los datos que permiten identificar el objeto al cual pertenece un olor de- Núcleo amigdalino terminado. Los axones del tracto olfatorio se dirigen al núcleo cortical anterior de la amígdala y a la corteza periamigdalina, que es parte de la corteza piriforme, a través de la estría olfatoria late- Corteza asociativa olfatoria ral. Desde este núcleo amigdalino envía fibras a los centros olfa- Comprende áreas de los giros orbitarios del lóbulo frontal. El torios del hipocampo. lóbulo piriforme establece conexiones directas e indirectas con esta corteza a través del núcleo dorsomediano del tálamo. Esta Corteza olfatoria corteza contribuye a establecer el significado o la valoración que Es el área donde se identifican y reconocen los olores per- tienen los olores para el individuo. Hay sectores de esta corteza cibidos. Se localiza en el lóbulo piriforme, situado en la parte que se activan o no de acuerdo con la presencia de un olor y más rostral del giro parahipocampal. La información proveniente otras que lo hacen frente a olores específicos. También posee co- de receptores determinados llega a grupos neuronales específi- nexiones con la ínsula rostral. cos de la corteza olfatoria, de manera que se constituye un mapa sensorial. La corteza olfatoria está integrada por diferentes regio- nes corticales: periamigdalina, entorrinal y prepiriforme. Vías de asociación y conexiones Son muy numerosas y se las puede dividir en varios grupos, Periamigdalina que se describen a continuación (fig. 91-19). Es la corteza que se ubica dorsal al complejo amigdalino. Corresponde al giro semilunar y al uncus. Asociación de los centros olfatorios entre sí Los centros temporales y frontales pueden estar reunidos; del Entorrinal mismo lado por la estría longitudinal medial y lateral, cintilla Se localiza por encima del surco rinal, que prolonga hacia cinérea, giro dentado, o por la estría terminal; de un lado al otro anterior al surco colateral, y por debajo y delante de la corte- por la comisura anterior (uno los núcleos amigdalinos) pasando za periamigdalina, lateral al uncus. Corresponde al área 28 de entre el pico o rostro del cuerpo calloso y las columnas del fór- Brodmann. Está muy vinculada con la evocación de las memo- nix; la comisura del fórnix y la comisura habenular entre los dos rias relacionadas con los olores. núcleos de la habénula. Cuerpo calloso Tálamo Indusium griseum Pilar del fórnix Área subcallosa Área paraolfatoria Filetes olfatorios Uncus Giro parahipocampal Glándula pineal Hipocampo Tubérculo mamilar Fig. 91-19. Vías y centros olfatorios. ERRNVPHGLFRVRUJ  ERRNVPHGLFRVRUJ Nariz. Cavidades nasales. Senos paranasales. Órgano olfatorio 1041 Las conexiones a distancia Función ventilatoria Utilizan vías diversas que se pueden agrupar en: Se puede considerar desde dos aspectos: el de la ventilación (esencialmente, la inspiración) y el de la fonación (espiración). 1. Vías que utilizan el hipocampo, que por la fimbria llegan al fórnix cerebral (estría longitudinal medial). Este penetra ade- lante en la región hipotalámica para alcanzar al cuerpo ma- Acción ventilatoria milar. De esta importante conexión parten fibras: Las numerosas irregularidades de la pared lateral de las cavida- – Para el tálamo o tracto mamilotalámico [fascículo de Vicq des nasales aumentan mucho la extensión de la superficie mu- D’Azyr], y de allí hacia el área cingular. cosa. El aire inspirado circula de adelante hacia atrás y se encuen- – Para el tronco encefálico o fascículo mamilotegmental tra en contacto con una superficie caliente (rica vascularización), [fascículo de la calota de Gudden] y los núcleos de los ner- húmeda (glándulas con mucus) y sensible (reacciones a las impu- vios craneales. rezas). El aire inspirado se encuentra así, en el curso de su recorrido 2. El sistema habenular, nacido de la sustancia gris de la sus- por las cavidades nasales, calentado, humedecido y purificado. tancia perforada anterior; sigue el camino de la habénula (es- tría medular del tálamo), hace conexión en el núcleo de la ha- Acción vocal bénula para proyectarse hacia el fascículo longitudinal medial En el momento de la espiración, la columna de aire espirado y los núcleos de los nervios craneales. provoca sonidos emitidos por vibración de los pliegues vocales 3. Los núcleos septales, situados por dentro del área paraolfa- en la laringe. Estas vibraciones llegan a las cavidades nasales que toria, también reciben fibras provenientes de las áreas olfato- actúan como “caja de resonancia” gracias a las cavidades anexas y rias, sea directamente o luego de una estación en el núcleo a la delgadez de ciertos elementos (cornetes, tabique). amigdalino (por el camino de la estría terminal). Las incitacio- La obstrucción de las cavidades nasales confiere a la voz un nes así recibidas se dirigen desde estos núcleos al hipotálamo timbre particular (voz nasal). o al epitálamo. Las conexiones y asociaciones explican la variedad de las Función olfatoria reacciones psíquicas, motoras y vegetativas suscitadas por las Se desarrolla en la parte superior de las cavidades nasales, sensaciones olfatorias; lo mismo ocurre en el hombre, cuyo ol- donde se encuentra, como se ha visto, el origen de los nervios fato está poco desarrollado. Estas reacciones parecen alcanzar olfatorios. El olfato comienza a partir del aire inspirado y también su máxima intensidad en las funciones de mantenimiento de la a partir del aire espirado. vida (alimentación) y de la actividad sexual. Se pueden distinguir, pues, tres aspectos funcionales en la anatomía de las cavidades nasales: ANATOMÍA FUNCIONAL A. La parte inferior constituye el canal respiratorio. La nariz y las cavidades nasales aseguran dos funciones: ven- B. La parte superior constituye la zona sensorial. tilatoria y sensorial u olfatoria (fig. 91-20). C. Las paredes delgadas y los senos paranasales conforman la parte vocal. Fig. 91-20. Vías que sigue el aire durante la inspiración (según A. Delmas). La corriente ventilatoria (en rojo) sigue en su mayor parte la vía del meato medio. La corriente olfatoria (en azul), ascendente, recorre el surco olfatorio en contacto con los nervios olfatorios. ERRNVPHGLFRVRUJ  ERRNVPHGLFRVRUJ 1042 Sistema respiratorio EXPLORACIÓN. ANATOMÍA RADIOLÓGICA luz atraviesa la “claridad” de los senos maxilares y frontales, lo que traduce su integridad (transiluminación). – Exploración directa. Puede realizarse, como se ha visto, por – Radiografía y tomografía. Muestran muy bien el esqueleto rinoscopia, anterior o posterior. de las cavidades nasales. La incidencia “mentonasoplaca” per- – Senos paranasales. Se pueden observar en una cámara os- mite sobre todo visualizar bien los senos maxilares y la “fronto- cura, por introducción de una fuente luminosa en la boca. La nasoplaca”, los senos frontales (figs. 91-13 y 91-14). ERRNVPHGLFRVRUJ  ERRNVPHGLFRVRUJ Laringe 92 En el sistema ventilatorio (respiratorio), la laringe es una par- CONSTITUCIÓN ANATÓMICA te sumamente diferenciada del conducto aéreo, da paso al aire inspirado y espirado. Es un órgano complejo, formado por car- La laringe está constituida por: tílagos unidos entre sí mediante un sistema de articulaciones, de ligamentos y de membranas. Estos cartílagos son movilizados – Un esqueleto cartilaginoso compuesto por varias piezas dis- unos en relación con los otros mediante músculos. Algunos de tintas. ellos, dispuestos alrededor del conducto aéreo, forman los plie- – Las articulaciones y ligamentos que las unen. gues vocales [cuerdas vocales]. Estos circunscriben un espa- – Los músculos que las movilizan. cio, la hendidura glótica, que puede cerrarse totalmente y pro- – La mucosa que tapiza el interior del órgano. ducir el bloqueo de la ventilación. Cuando los pliegues vocales vibran al pasaje del aire inspirado, emiten el sonido laríngeo: la Cartílagos de la laringe laringe es, además, el órgano esencial de la fonación, que es la emisión de sonidos con fines intencionados de comunicación. Existen cinco principales y seis u ocho accesorios (figs. 92-1 a 92-3). Los cartílagos principales son: CONSIDERACIONES GENERALES – El cartílago tiroides, el más voluminoso. Situación – El cartílago cricoides, situado debajo del cartílago tiroides. – La epiglotis, ubicada detrás y encima del cartílago tiroides. La laringe es un órgano impar, simétrico, superficial, con al- – Los dos cartílagos aritenoides, que están por encima de la gunas partes palpables y abordables a través de la piel. Está si- lámina del cricoides. tuada en la parte mediana y anterior del cuello, debajo del hueso hioides y de la lengua, delante de la faringe, con la cual comuni- Los cartílagos accesorios son: ca hacia arriba. Abajo, está prolongada por la tráquea. En el varón adulto, se proyecta entre la parte media de la 3.ª – Los dos cartílagos corniculados [de Santorini]. vértebra cervical por arriba y el borde inferior de la 6.ª vértebra cer- – Los dos cartílagos cuneiformes [de Morgagni o de Wrisberg]. vical por abajo. Su proyección es más alta en la mujer y en el niño. – Los dos o cuatro cartílagos sesamoideos. Dimensiones y volumen H. hioides En el individuo adulto, la laringe mide, término medio, 4,5 cm Lig. tirohioideo lateral de alto, 4 cm de ancho y 3,5 cm de adelante hacia atrás. Más an- Cartílago tritíceo cha en el hombre que en la mujer, permite a esta la emisión de Foramen para el paquete laríngeo superior sonidos más agudos. En el niño, la laringe crece muy poco hasta la pubertad. Entonces, con gran rapidez, en un año y medio a Lig. tirohioideo medio dos años, adquiere casi su completo desarrollo. Luego crece len- tamente y se completa a los 23 años. Cartílago tiroides Las variaciones individuales producen las diferencias ob- servadas en la altura de la voz: esta es tanto más aguda cuanto más pequeña es la laringe y tanto más grave cuanto más ancha. Cápsula de la articulación cricotiroidea Medios de fijación Lig. cricotiroideo medio La laringe se mantiene en su posición: Cartílago cricoides – Por su continuidad con la faringe, algunos de cuyos músculos Cartílago traqueal se fijan en la laringe. – Por los músculos y ligamentos que la fijan al hueso hioides, que está conectado a la mandíbula y a la base de la lengua. Por lo tanto, se mueve durante los movimientos de deglución Fig. 92-1. Vista anterior de los cartílagos y de las articulacio- (véase Anatomía funcional). Abajo, la laringe se conecta a la nes laríngeas. tráquea, que sigue sus movimientos. ERRNVPHGLFRVRUJ  ERRNVPHGLFRVRUJ 1044 Sistema respiratorio Cartílago epiglótico Lig. tirohioideo lateral H. hioides Membrana tirohioidea Lig. tirohioideo medio Tubérculo tiroideo superior Línea oblicua Cartílago tiroides Tubérculo tiroideo inferior Lig. cricotiroideo Cartílago cricoides medio Cápsula de la articulación cricotiroidea Lig. cricotraqueal Pared membranosa de la tráquea Cartílago traqueal Fig. 92-2. Vista lateral derecha de los cartílagos y de las articulaciones laríngeas. Cartílago epiglótico H. hioides Cartílago tritíceo Asta superior del Membrana tirohioidea cartílago tiroides Pecíolo [tallo] epiglótico Cartílago cuneiforme Cartílago corniculado Cartílago tiroides Cartílago interaritenoideo Cartílago aritenoides Lig. cricofaríngeo Articulación cricoaritenoidea Asta inferior del Articulación cricotiroidea cartílago tiroides Cartílago cricoides Pared membranosa de la tráquea Fig. 92-3. Vista posterior de los cartílagos y de las articulaciones laríngeas. ERRNVPHGLFRVRUJ  ERRNVPHGLFRVRUJ Laringe 1045 Borde superior Incisura tiroidea superior Prominencia laríngea Asta superior Tubérculo tiroideo superior Borde posterior Incisura tirodea posteroinferior Asta inferior Tubérculo tiroideo inferior Asta inferior Incisura tiroidea inferior Fig. 92-4. Cartílago tiroides, visto por su cara anterior. Cartílago tiroides lo tiroideo inferior. Entre este y el asta inferior se distingue una Es la pieza principal de la laringe, verdadero “escudo” situado incisura [escotadura] (fig. 92-5). adelante y sobre los lados (fig. 92-4). Está formado por dos láminas cuadriláteras unidas adelante por sus bordes anteriores y separadas Borde superior atrás, formando un ángulo variable, abierto hacia atrás, que varía con Redondeado y romo, casi horizontal, presenta una incisura la edad y el sexo. Su abertura condiciona la amplitud de la laringe. profunda, situada en el plano mediano (fig. 92-4). Algo por enci- ma y detrás del tubérculo superior de la línea oblicua el borde su- Cara anterolateral perior presenta una segunda incisura, limitada atrás por la base Superficial, presenta una línea oblicua de arriba hacia abajo del asta mayor o superior (fig. 92-5). y de atrás hacia adelante, terminada en sus extremos en los tu- bérculos tiroideos inferior y superior (fig. 92-5). Esta línea divide Borde anterior la cara anterolateral en dos superficies: posteroinferior y antero- Situado por debajo de la incisura tiroidea superior, es sa- superior, donde se insertan músculos. liente arriba y adelante: la prominencia laríngea [manzana o nuez de Adán]. El borde anterior está orientado hacia abajo Cara posteromedial y atrás. Las dos láminas unidas adelante en el plano mediano forman el ángulo entrante del cartílago tiroides (fig. 92-6). En ella se Borde posterior insertan ligamentos y músculos. Es vertical y limita por atrás a las láminas cuadriláteras del car- tílago. Borde inferior Da inserción a los músculos y fascias de la faringe. Redondeado Irregular, horizontal y sinuoso en la unión del tercio posterior y neto, se prolonga hacia arriba y abajo por las astas tiroideas: su- con los dos tercios anteriores, presenta una saliente, el tubércu- perior e inferior (fig. 92-5). Asta superior izquierda Asta superior derecha Incisura tiroidea Tubérculo tiroideo superior superior Borde posterior Lámina derecha Superficie posterior para Borde anterior inserciones musculares Línea oblicua Incisura tiroidea inferior Asta inferior Tubérculo tiroideo inferior Incisura tiroidea posteroinferior Fig. 92-5. Cartílago tiroides, visto por su cara lateral derecha. ERRNVPHGLFRVRUJ  ERRNVPHGLFRVRUJ 1046 Sistema respiratorio Ángulo entrante del cartílago tiroides Incisura tiroidea superior Borde superior Asta superior Tubérculo Lámina izquierda tiroideo superior Borde posterior Incisura tiroidea posteroinferior Asta inferior Incisura tiroidea inferior Tubérculo tiroideo inferior Fig. 92-6. Cartílago tiroides, visto por su cara posterior. El asta superior (mayor), más larga que la inferior, se dirige bajo del tubérculo cricoideo, el pico del cricoides. Lateralmente, arriba y medialmente; proporciona inserción al ligamento tiro- a cada lado, hay una segunda saliente, a veces soldada al primer hioideo lateral. cartílago traqueal. Entre el pico y las salientes, una escotadura El asta inferior (menor), corta y cilíndrica, está incurvada ha- más o menos marcada. Este borde se continúa con el borde infe- cia adelante y medialmente; presenta en la vertiente medial del rior de la lámina del cricoides. El borde superior, regular, se diri- vértice una faceta articular para el cartílago cricoides. ge hacia arriba y atrás, aumentando progresivamente de espesor hacia el borde superior de la lámina. Cartílago cricoides La lámina del cartílago cricoides presenta una cara posterior Situado por debajo del cartílago tiroides, sobre él se apoya toda con una cresta sobre el plano mediano: la cresta mediana, a cada la laringe; precede inmediatamente a la tráquea (fig. 92-7). Es un lado de la cual se observa una depresión más o menos profunda, cartílago anular, más alto atrás que adelante, en el cual se distinguen: en cuya mitad inferior se insertan los músculos cricoaritenoideos posteriores. Su borde inferior, ligeramente cóncavo hacia abajo, – Un arco, anterior y lateral. es redondeado. Su borde superior, más corto que el precedente, – Una lámina posterior [sello del cricoides]. es más o menos escotado hacia el plano mediano lateralmente; este borde se espesa y se hace oblicuo hacia abajo y adelante pre- Cara lateral sentando, de cada lado, una superficie articular de forma elípti- ca para la base del cartílago aritenoides correspondiente. Se observa en ella, adelante, la saliente mediana del tubérculo cricoideo; en la unión del arco y de la lámina se encuentra una pequeña eminencia que presenta una carilla articular, plana, que Cara medial se articula con el asta inferior del cartílago tiroides. El borde in- Corresponde al arco y a la lámina del cricoides, es lisa y rodea ferior, horizontal, presenta sobre la línea mediana anterior, de- la parte baja infraglótica de la cavidad laríngea. Cara anterior de la lámina cricoidea Borde superior Borde superior de la lámina de la lámina Borde superior de la lámina Superficie articular aritenoidea Superficie articular Superficie Superficie articular aritenoidea Inserción del m. articular aritenoidea Cresta de la lámina cricoaritenoideo posterior aritenoidea Superficie articular Superficie Cresta de la lámina Lámina del tiroidea articular tiroidea Superficie articular cartílago Borde superior tiroidea cricoides Lámina del cartílago cricoides Borde superior Superficie articular Cara lateral tiroidea Arco del cartílago cricoides Borde inferior Borde inferior Inserción del m. constrictor Tubérculo cricoideo Inserción del m. constrictor inferior de la faringe Arco del cartílago cricoides inferior de la faringe A B C Fig. 92-7. Cartílago cricoides. A. Visto por su cara anterior. B. Visto por su cara lateral derecha. C. Visto por su cara posterior. ERRNVPHGLFRVRUJ  ERRNVPHGLFRVRUJ Laringe 1047 Raíz de la lengua M. geniogloso Cartílago epiglótico Pliegue glosoepiglótico medio Asta mayor del h. hioides H. hioides Cartílago tritíceo M. geniohioideo Membrana tirohioidea Cuerpo adiposo preepiglótico Pliegue aritenoepiglótico M. tirohioideo Asta superior del tiroides Membrana tirohioidea Tubérculo corniculado Parte anterior del Parte posterior del vestíbulo laríngeo vestíbulo laríngeo M. aritenoideo transverso Lig. tiroepiglótico Relieve del cartílago aritenoides Pliegue vestibular Mucosa laríngea Ventrículo laríngeo Pliegue vocal Lámina del cartílago cricoides Cartílago tiroides Cavidad infraglótica Lig. cricotiroideo medio Arco del cartílago cricoides Pared membranosa Cartílagos traqueales de la tráquea Fig. 92-8. Corte sagital mediano de la laringe. Segmento derecho del corte, visto por su cara medial. Epiglotis Cara posterior Impar y mediano, este cartílago tiene una forma oval, con eje Es cóncava en sentido transversal y convexa verticalmente. mayor vertical (fig. 92-3). Su parte inferior, afinada, está situada Lisa en su parte mediana, sus partes laterales presentan numero- en el ángulo entrante del cartílago tiroides, mientras que su ex- sas depresiones originadas por las glándulas de la mucosa larín- tremidad superior sobrepasa, por arriba, el nivel del hueso hioi- gea que tapiza esta cara (fig. 92-10). des. Se le describen dos caras, dos extremidades y dos bordes. Extremidad superior Cara anterior Base o borde libre, está ligeramente incurvada hacia adelante Es cóncava de arriba hacia abajo, convexa en sentido trans- y presenta, en el plano mediano, una escotadura más o menos versal. La parte superior de esta cara sobrepasa al hueso hioi- marcada. Se continúa sin demarcación con los bordes del cartí- des; es libre. Situada por detrás de la lengua, está tapizada por lago. una continuidad de su mucosa, que forma tres pliegues glo- soepiglóticos (fig. 92-9), entre los cuales se limitan dos fosas: Extremidad inferior o pecíolo epiglótico [tallo epiglótico] las valléculas epiglóticas. A nivel y debajo del hueso hioides Termina adelgazándose y se prolonga por un ligamento que corresponde a la concavidad de este, al que se une mediante el se fija en el seno del ángulo del cartílago tiroides: el ligamento ligamento hioepiglótico, y al cuerpo adiposo preepiglótico, que tiroepiglótico. lo separa de la membrana tirohioidea. Receso piriforme Relieve del cartílago cricoides Incisura interaritenoidea Relieve del cartílago tiroides Tubérculo corniculado Tubérculo cuneiforme Asta superior Hendidura glótica Pliegue vocal Pliegue aritenoepiglótico Asta mayor del h. hioides Pliegue vestibular Pliegue glosoepiglótico lateral Raíz de la lengua Vallécula epiglótica Epiglotis Pliegue glosoepiglótico medio Fig. 92-9. Vestíbulo laríngeo y glotis, vista superior. ERRNVPHGLFRVRUJ  ERRNVPHGLFRVRUJ 1048 Sistema respiratorio Base Cara anterolateral Presenta una cresta curvilínea de concavidad medial, la cres- Borde lateral ta arqueada [de Luschka], que se prolonga arriba y medialmen- Parte mediana desprovista te, hacia el tercio superior del borde medial, donde tiene una pe- de depresiones queña saliente o tubérculo: el colículo. Hacia abajo, la cresta se Depresión producida por prolonga hacia el proceso anteromedial de la base del cartílago. prolongaciones glandulares Por encima de la cresta arcuata, la superficie es lisa y convexa; Tubérculo epiglótico por debajo y medialmente respecto de la cresta arcuata, hay una Pecíolo [tallo] epiglótico depresión, la fosa triangular, en la cual se aloja una masa glan- dular compacta adherente al cartílago. Por debajo y afuera de la fosa triangular se observa una depresión oval, con eje mayor casi Lig. tiroepiglótico transversal, que delimita con el borde inferior la fosa oblonga, donde se fijan las fibras del músculo vocal. Los cartílagos arite- Fig. 92-10. Cartílago epiglótico, visto por su cara posterior. noides tienen por este hecho un papel esencial en la fonación. Base Presenta una carilla articular elíptica, oblicua atrás y lateralmen- te, que se articula con una carilla correspondiente del borde supe- Bordes derecho e izquierdo rior de la lámina del cricoides. Dos salientes prolongan en sentido Convexos lateralmente, están inclinados de arriba hacia abajo lateral la base del cartílago: una anteromedial, denominada pro- y de adelante hacia atrás; convergen adelante para unirse en el ceso [apófisis] vocal, en cuya extremidad se inserta el ligamento tallo del cartílago. Proporcionan inserción a los pliegues farin- vocal, y más lateralmente la cara medial del músculo tiroaritenoi- goepiglóticos y aritenoepiglóticos. deo; una saliente posterolateral, denominada proceso [apófisis] muscular, que da inserción a dos músculos antagonistas: el cri- Cartílagos aritenoides coaritenoideo posterior y el cricoaritenoideo lateral. Son dos, uno derecho y otro izquierdo, situados a ambos la- dos del plano mediano y reposando sobre el borde superior de Vértice la lámina del cricoides (figs. 92-11 a 92-13). Se describen tres Ligeramente truncado, dirigido hacia arriba y en sentido me- caras, una base y un vértice. dial, se articula en el cartílago corniculado. Las diferentes caras, la base y el vértice se hallan reunidos por Cara posterior bordes poco salientes. Lisa y cóncava, forma una superficie de inserción para los músculos aritenoideos oblicuo y transverso. Cartílagos accesorios Cara medial Cartílagos corniculados [de Santorini] Es la menos extensa de las caras del cartílago. De forma trian- Son dos pequeños núcleos cartilaginosos, situados encima del gular, se estrecha de abajo hacia arriba para formar casi un borde vértice de los aritenoides, con los cuales se articulan (fig. 92-16). en su mitad superior, donde se inserta el ligamento ariepiglótico. Tapizada por mucosa laríngea, delimita con la del lado opuesto Cartílagos cuneiformes [de Morgagni o de Wrisberg] la hendidura glótica intercartilaginosa. Son inconstantes, se hallan situados en la parte posterior del Cartílagos corniculados Colículo Vértice Cresta arqueada Fosa triangular Proceso Proceso muscular muscular Fosa oblonga Fosa oblonga Proceso vocal Fig. 92-11. Cartílagos aritenoides y corniculados, vistos por su cara anterolateral. ERRNVPHGLFRVRUJ  ERRNVPHGLFRVRUJ Laringe 1049 Cartílagos corniculados Vértice Vértice Cara posterior Cara medial Proceso Proceso muscular muscular Cara articular Cara articular Proceso vocal Fig. 92-12. Cartílagos aritenoides y corniculados, vista posterior. Cartílago corniculado Vértice del cartílago aritenoides Colículo Cara posterior Cresta arcuata Fosa oblonga Lámina del cartílago cricoides Superficie articular tiroidea Arco del cartílago cricoides Tubérculo cricoideo Fig. 92-13. Cartílagos cricoides, aritenoides y corniculados en su lugar, vista lateral derecha. H. hioides Lig. tirohioideo lateral Cartílago tritíceo Foramen para el paquete laríngeo superior Lig. tirohioideo medio Cartílago tiroides Cápsula de la articulación cricotiroidea Lig. cricotiroideo medio Cartílago cricoides Cartílago traqueal Fig. 92-14. Vista anterior de los cartílagos y de las articulaciones laríngeas. ERRNVPHGLFRVRUJ  ERRNVPHGLFRVRUJ 1050 Sistema respiratorio Cartílago epiglótico Lig. tirohioideo lateral H. hioides Membrana tirohioidea Lig. tirohioideo medio Tubérculo tiroideo superior Línea oblicua Cartílago tiroides Tubérculo tiroideo inferior Lig. cricotiroideo Cartílago cricoides medio Cápsula de la articulación cricotiroidea Lig. cricotraqueal Pared membranosa de la tráquea Cartílago traqueal Fig. 92-15. Vista lateral derecha de los cartílagos y de las articulaciones laríngeas. Cartílago epiglótico H. hioides Cartílago tritíceo Asta superior del Membrana tirohioidea cartílago tiroides Pecíolo [tallo] epiglótico Cartílago cuneiforme Cartílago corniculado Cartílago tiroides Cartílago interaritenoideo Cartílago aritenoides Lig. cricofaríngeo Articulación cricoaritenoidea Asta inferior del Articulación cricotiroidea cartílago tiroides Cartílago cricoides Pared membranosa de la tráquea Fig. 92-16. Vista posterior de los cartílagos y de las articulaciones laríngeas. ERRNVPHGLFRVRUJ  ERRNVPHGLFRVRUJ Laringe 1051 borde del pliegue o ligamento aritenoepiglótico extendido en- La cara interna de la articulación está tapizada por una pe- tre estos cartílagos. queña sinovial. La membrana cricotiroidea ocupa las partes anterior y late- Cartílagos sesamoideos rales del espacio cricotiroideo. Es una lámina elástica resistente, Igualmente inconstantes, se los distingue en anteriores, si- cuya parte anterior y mediana se halla reforzada por el ligamen- tuados en el ángulo entrante del cartílago tiroides en el espesor to cricotiroideo medio [conoide]. En sus partes laterales, la membrana es delgada pero extensible. Por sus bordes se con- de los ligamentos vocales, y posteriores, más voluminosos que los precedentes; estos están ubicados arriba y laterales a los car- tinúa con la porción infraglótica de la membrana elástica de la tílagos corniculados, unidos por pequeños ligamentos al borde laringe. lateral del cartílago aritenoides y al corniculado. Uniones cricoaritenoideas Cartílago interaritenoideo [de Luschka] Están aseguradas por las articulaciones cricoaritenoideas pro- Es inconstante; se halla entre los dos aritenoides, en el ángulo piamente dichas y por un conjunto de ligamentos vecinos: de bifurcación del ligamento cricofaríngeo [ligamento yugal]. – Las articulaciones cricoaritenoideas (figs. 92-16 y 92-17) Crecimiento y osificación son articulaciones sinoviales que se aproximan al tipo de las articulaciones condíleas. En ellas se ponen en contacto, a cada Constituidas por cartílagos, las piezas laríngeas aumentan sus lado de la línea media, una superficie cricoidea (oblicua abajo, dimensiones de manera progresiva como todas las formaciones lateralmente y atrás, convexa de atrás hacia adelante) y una cartilaginosas, por incremento de su sustancia propia, pero hacia la edad de 20 a 25 años comienzan a osificarse. Primero se ven superficie aritenoidea (cóncava, pero cuyo eje mayor es per- pendicular al de la precedente). La cápsula articular, delgada y aparecer dos puntos laterales y uno mediano en el cartílago ti- laxa, que une las superficies articulares está reforzada por un roides. El cartílago cricoides lo sigue con un punto para su arco y ligamento posterior cricoaritenoideo insertado por abajo otro para la lámina. Mucho más tarde, hacia los 65 años, la laringe sobre la vertiente posterior de la carilla cricoidea. Desde aquí está casi enteramente osificada, pero esta osificación nunca es sus fibras divergen, las mediales van hacia la cara posterior del total y el órgano aún conserva gran parte de su flexibilidad. proceso vocal y las laterales se insertan en la parte inferior del proceso muscular del aritenoides. La cápsula articular se halla Articulaciones de la laringe tapizada por una pequeña sinovial. Los movimientos de esta articulación modifican la tensión de los pliegues vocales; son Los cartílagos laríngeos están unidos entre sí por articulacio- esenciales para la fonación. nes, ligamentos y membranas. Los cartílagos tiroides y cricoides – Los ligamentos vecinos: el ligamento cricofaríngeo [liga- se hallan unidos por articulaciones y una membrana; el cartílago mento yugal], situado entre los aritenoides, se inserta abajo en cricoides está unido al primer cartílago traqueal por una mem- el borde superior y la superficie posterior del cartílago cricoi- brana. des y en la mucosa faríngea. Arriba se bifurca para alcanzar Se describen aquí: en forma oblicua cada uno de los cartílagos corniculados. Esta bifurcación a veces contiene un pequeño cartílago interarite- – Las articulaciones y los ligamentos “intrínsecos” que unen los noideo. cartílagos laríngeos. – Las uniones cricocorniculadas casi no merecen la denomi- – Los ligamentos que los unen a las formaciones vecinas, liga- nación de articulaciones, por la condensación que presenta el mentos “extrínsecos”. tejido fibroso que reúne las superficies articulares en contacto. Articulaciones y ligamentos intrínsecos Uniones tiroaritenoepiglóticas Unión cricotiroidea Están aseguradas por un conjunto de ligamentos de gran va- Esta comprende las articulaciones cricotiroideas propiamen- lor topográfico y funcional (figs. 92-18 y 92-19): te dichas y la membrana cricotiroidea. Las articulaciones cricotiroideas (figs. 92-14 y 92-15) son – El ligamento tiroepiglótico es una pequeña lámina fibro- articulaciones sinoviales planas [artrodias]. Reúnen la parte arti- sa, impar y mediana; estrecha abajo, se inserta en el ángulo cular de las astas inferiores del cartílago tiroides a las carillas ar- entrante del tiroides y hacia arriba se ensancha y envuelve la ticulares posterolaterales del cartílago cricoides. Dos superficies extremidad inferior de la epiglotis (pecíolo [tallo] epiglótico). planas y ovales se enfrentan, unidas por una cápsula articular – Los ligamentos vocales [tiroaritenoideos inferiores] (fig. 92- reforzada por tres ligamentos: 19) están ubicados horizontalmente desde el ángulo entrante del tiroides, por debajo del ligamento tiroepiglótico, hasta el A. Anterior: del vértice del asta inferior a la cara lateral del arco proceso vocal del cartílago aritenoides correspondiente. Estos del cricoides. ligamentos constituyen el esqueleto fibroso de cada uno de B. Superior: de la cara medial del asta inferior a la cara posterior los pliegues vocales. Se encuentran situados entre la muco- de la lámina del cricoides, debajo y lateral a la articulación cri- sa, medialmente, y el músculo vocal, lateralmente. Cada liga- coaritenoidea. mento vocal forma el límite superior del cono elástico. C. Inferior: de la cara medial del asta inferior, por debajo del pre- – Los ligamentos vestibulares [tiroaritenoideos superiores], cedente, a la cara posterior de la lámina del cricoides; lateral al suprayacentes a los precedentes, son más delgados. Se ex- músculo cricoaritenoideo posterior. tienden desde el ángulo entrante del cartílago tiroides, lateral- ERRNVPHGLFRVRUJ  ERRNVPHGLFRVRUJ 1052 Sistema respiratorio Asta superior izquierda Cartílago corniculado Lámina izquierda del cartílago tiroides, vista por su cara medial Cresta arcuata Proceso muscular Proceso vocal Superficie articular tiroidea Lig. cricotiroideo medio Cartílago cricoides Arco del cartílago cricoides Fig. 92-17. Articulación cricoaritenoidea, vista lateral después de la ablación de la lámina derecha del cartílago tiroides. mente al ligamento tiroepiglótico, hasta la fosa triangular del desde los bordes laterales de la epiglotis y el ligamento ti- cartílago aritenoides correspondiente. Forman el armazón de roepiglótico hasta el borde anterior y la porción adyacente los pliegues vestibulares. Se hallan colocados inmediata- de la cara anterolateral del aritenoides correspondiente. Su mente debajo de la mucosa. Su borde superior es prolongado borde superior, neto y cortante, forma, bajo la mucosa, el ar- por la membrana cuadrangular correspondiente. mazón del pliegue aritenoepiglótico que contiene, en la – Las membranas cuadrangulares (fig. 92-18) constituyen parte posterior de su borde libre, los cartílagos cuneiformes el esqueleto fibroelástico del vestíbulo laríngeo, se extienden y corniculado. Cartílago epiglótico Asta superior izquierda del cartílago tiroides Membrana cuadrangular Cartílago corniculado Cartílago aritenoides Sáculo del ventrículo laríngeo Cono elástico Cartílago tiroides Cartílago cricoides Lig. cricotiroideo medio Lig. cricotraqueal Pared membranosa 1.er cartílago traqueal de la tráquea Fig. 92-18. Membrana fibroelástica laríngea, vista lateral después de la ablación de la porción derecha del cartílago tiroides. ERRNVPHGLFRVRUJ  ERRNVPHGLFRVRUJ Laringe 1053 Cartílago sesamoideo Ligamento vocal Cono elástico Hendidura glótica Cartílago cricoides Proceso vocal Cartílago tiroides del aritenoides seccionado Articulación cricotiroidea Proceso muscular del aritenoides Lámina del Articulación cricoaritenoidea cartílago cricoides Lig. cricofaríngeo Fig. 92-19. Vista superior de los cartílagos y ligamentos laríngeos después de la sección horizontal del cartílago tiroides (según Paturet). Su borde inferior se fusiona con el ligamento vestibular co- que se extiende desde los ligamentos vocales, por arriba, has- rrespondiente. ta el cartílago cricoides, por abajo. Este conjunto de ligamentos constituye la membrana fi- Ligamentos extrínsecos broelástica laríngea (fig. 92-18). Es una lámina interpuesta en Membrana tirohioidea toda su extensión entre la mucosa, medialmente, y los músculos intrínsecos de la laringe, lateralmente. Se puede distinguir en tres Es una membrana fibroelástica que se inserta: regiones de la laringe: – Por abajo en el borde superior del cartílago tiroides y en las A. Una parte superior o vestibular: la membrana cuadran- astas superiores. gular. Limita arriba al aditus laríngeo (entrada a la laringe) – Por arriba, en la cara posterior del hueso hioides, cerca del bor- por los pliegues aritenoepiglóticos, y abajo al vestíbulo la- de superior y en el borde lateral del asta mayor de este hueso ríngeo hasta los ligamentos vestibulares. (figs. 92-14 y 92-15). B. Una parte media, el ventrículo laríngeo, donde la mem- Está reforzada: brana, muy delgada, forma el sáculo laríngeo, fondo de – Adelante, por el ligamento tirohioideo medio. saco dirigido hacia arriba. El ventrículo laríngeo está situa- – Lateralmente, por los ligamentos tirohioideos laterales, que do entre el pliegue vestibular y el pliegue vocal. unen las astas mayores del hioides a las astas mayores del C. Una parte inferior, que forma las paredes de la cavidad in- cartílago tiroides. En su borde posterior puede observarse fraglótica [subglótica]. La membrana fibroelástica, más den- un pequeño núcleo cartilaginoso: el cartílago tritíceo sa a este nivel, constituye aquí el cono elástico de la laringe, (fig. 92-20). Membrana tirohioidea Asta mayor Asta menor Foramen para el paquete laríngeo superior Lig. tirohioideo lateral Cartílago tritíceo H. hioides Asta superior Lig. tirohioideo medio Cartílago aritenoides Apófisis vocal Articulación Sección mediana cricoaritenoidea del cartílago tiroides Lig. cricotiroideo medio Cartílago cricoides Fig. 92-20. Vista medial de los cartílagos, láminas y articulaciones laríngeas. ERRNVPHGLFRVRUJ  ERRNVPHGLFRVRUJ 1054 Sistema respiratorio Ligamentos accesorios faringe, los músculos de la lengua, los músculos suprahioideos Se pueden reunir aquí tres formaciones: e infrahioideos. Dos músculos de la laringe son superficiales al órgano, todos los demás son profundos. Así, se describen: A. El ligamento hioepiglótico, delgado, discontinuo y casi ho- rizontal. Situado por detrás de la base de la lengua, se extien- – Dos músculos superficiales: los músculos cricotiroideos. de desde la cara profunda del hueso hioides, donde sus in- – Cuatro músculos posteriores: los dos músculos cricoarite- serciones están fusionadas a las de la membrana tirohioidea. noideos posteriores y los músculos aritenoideos trans- Desde aquí, sus fibras divergen y se fijan en la cara anterior verso y oblicuo. del cartílago epiglótico. Sus fibras superiores contactan con – Seis músculos laterales: los dos músculos cricoaritenoideos los ligamentos glosoepiglóticos. Forma el límite superior del laterales, los dos músculos tiroaritenoideos y los dos espacio hiotiroepiglótico (figs. 92-8 y 92-24). músculos vocales. B. Los ligamentos glosoepiglóticos, ubicados por encima del ligamento precedente, están representados por tractos Músculos superficiales fibroelásticos mal individualizados, de concavidad superior, Músculo cricotiroideo que ocupan los pliegues glosoepiglóticos mediano y laterales Es un músculo triangular cuyo vértice se inserta adelante, a (fig. 92-9). cada lado del tubérculo cricoideo, sobre la cara anterolateral y C. Ligamentos faringoepiglóticos, dispuestos transversal- mente; se extienden de los bordes laterales de la epiglotis a sobre el borde superior del cartílago cricoides (figs. 92-21 y 92- la pared lateral de la faringe; forman el esqueleto submucoso 22). Su base se fija en el borde inferior del cartílago tiroides y so- de los pliegues faringoepiglóticos (fig. 92-27). bre sus astas inferiores. Se distinguen dos fascículos: una por- ción recta (medial) con fibras verticales y una porción oblicua (lateral) con fibras oblicuas. Los músculos derecho e izquierdo se Membrana cricotraqueal hallan separados por un espacio, la “V laríngea”. Conecta el borde inferior del cartílago cricoides al borde su- Este músculo está inervado por el ramo de división externa perior del primer cartílago traqueal. Presenta un espesamiento del nervio laríngeo superior. en el plano mediano anterior que se fija en el tubérculo del cri- coides, el ligamento cricotraqueal; atrás se continúa con la pared Músculos posteriores membranosa traqueal, que se fija en el borde inferior de la lámi- na cricoidea. Para exponerlos debe levantarse la mucosa faríngea que ta- piza la pared posterior de la laringe (fig. 92-23). Están inervados por el nervio laríngeo recurrente. Músculos de la laringe Se describen aquí solo los músculos intrínsecos de la laringe, Músculo cricoaritenoideo posterior los cuales toman sus inserciones en los cartílagos laríngeos, ase- Se inserta en la mitad inferior de la cara posterior de la lámina gurando su movilidad. del cricoides. Desde aquí sus fibras se dirigen a la cara postero- Los músculos extrínsecos, que reúnen la laringe a las re- medial del proceso muscular del cartílago aritenoides. Triangular, giones y vísceras vecinas, se estudiarán con los músculos de la con base inferior, es grueso y potente. H. hioides M. tirohioideo Cartílago tritíceo M. tirohioideo Membrana tirohioidea Inserción tiroidea del m. palatofaríngeo M. esternotiroideo Cartílago tiroides M. cricotiroideo, porción recta Lig. cricotiroideo medio M. cricotiroideo, porción oblicua Cartílago cricoides Tráquea Fig. 92-21. Músculos de la laringe. ERRNVPHGLFRVRUJ  ERRNVPHGLFRVRUJ Laringe 1055 M. tirohioideo Asta menor Cartílago epiglótico M. omohioideo Asta mayor H. hioides Cartílago tritíceo M. esternohioideo Lig. tirohioideo lateral Membrana tirohioidea Prominencia laríngea Asta superior Cartílago tiroides Línea oblicua Lig. cricotiroideo medio Asta inferior M. cricotiroideo, M. cricoaritenoideo posterior porción recta Articulación cricotiroidea Tráquea Fig. 92-22. Membrana tirohioidea y músculo cricotiroideo. Músculo aritenoideo oblicuo Músculo aritenoideo transverso Impar y mediano, está constituido por dos cintillas entrecru- Impar y mediano, está formado por un fascículo transversal, zadas en el plano mediano que van de la apófisis muscular del más grueso y profundo que el precedente, que se inserta en el aritenoides al vértice del cartílago opuesto. Algunas de sus fibras borde lateral y en las caras posteriores de los aritenoides. musculares se prolongan por el pliegue aritenoepiglótico, for- mando la porción aritenoepiglótica del músculo aritenoideo Músculos laterales oblicuo. Para ver estos músculos profundos es necesario seccionar al H. hioides Lig. tirohioideo lateral Cartílago epiglótico Membrana tirohioidea Asta superior Porción aritenoepiglótica del m. aritenoideo oblicuo M. aritenoideo oblicuo Cartílago tiroides M. aritenoideo transverso M. cricoaritenoideo posterior Asta inferior Cartílago cricoides Tráquea Fig. 92-23. Músculos de la laringe, vista posterior. ERRNVPHGLFRVRUJ  ERRNVPHGLFRVRUJ 1056 Sistema respiratorio Epiglotis Lig. hioepiglótico Membrana tirohioidea Cuerpo adiposo preepiglótico M. tiroaritenoideo, Porción aritenoepiglótica porción tiroepiglótica del m. aritenoideo oblicuo Cartílago corniculado M. aritenoideo oblicuo M. aritenoideo transverso M. tiroaritenoideo M. cricoaritenoideo lateral Membrana cricotiroidea M. cricoaritenoideo posterior M. cricotiroideo Cartílago tiroides, reclinado Fig. 92-24. Músculos de la laringe, vista lateral derecha. El cartílago tiroides ha sido seccionado en su porción anterior parame- diana y rebatido hacia abajo. cartílago tiroides 2 mm lateralmente al plano mediano, desco- Músculo vocal nectarlo del hueso hioides y rebatir hacia abajo y lateralmente la Este músculo se ubica inmediatamente profundo al tiroari- lámina cuadrilátera tiroidea (fig. 92-24). Los músculos se hallan tenoideo, dándole su forma y su relieve al pliegue vocal. Se in- entre esta y el armazón membranoso de la laringe. Son inerva- serta en la parte mediana del ángulo entrante del cartílago tiroi- dos por el nervio laríngeo recurrente. des; sus fibras, vistas en un corte, constituyen una masa triangular, dirigida horizontalmente hacia atrás. Se fijan en el proceso vocal Músculo cricoaritenoideo lateral del cartílago aritenoides correspondiente. Los músculos vocales Se inserta abajo, en la parte posterolateral del borde superior de ambos lados constituyen los límites laterales de la hendidura del arco cricoideo. Por arriba concentra sus fibras sobre la cara glótica. anterolateral del proceso muscular del cartílago aritenoides co- rrespondiente. Mucosa de la laringe Músculo tiroaritenoideo Reviste el interior del órgano, donde tapiza los cartílagos y los Es uno de los músculos esenciales de la laringe, que cierra músculos de la manera que se describe a continuación. la hendidura glótica aproximando los pliegues vocales al plano mediano (figs. 92-24 y 92-25). Se ubica lateralmente a la mem- Relaciones con los cartílagos brana elástica de la laringe y al ligamento vocal. Están cubiertos por la mucosa: Se inserta en el ángulo entrante del cartílago tiroides. Las fi- bras se dirigen hacia atrás para alcanzar el proceso muscular y la – La vertiente anterosuperior y toda la cara posterior de la epi- cara anterolateral del cartílago aritenoides correspondiente. Se glotis. distinguen un fascículo superior, uno medio y uno inferior, con – La cara medial de los aritenoides. dirección convergente hacia el cartílago aritenoides. – La cara medial del cartílago cricoides en su totalidad. Las fibras superiores del músculo tiroaritenoideo son obli- cuas, con dirección hacia el cartílago epiglótico, formando la La mucosa se adhiere a los cartílagos de manera muy ínti- porción tiroepiglótica del músculo. ma. Debe notarse que en ningún punto la mucosa se halla en ERRNVPHGLFRVRUJ  ERRNVPHGLFRVRUJ Laringe 1057 Epiglotis H. hioides M. tirohioideo Pliegue aritenoepiglótico Porción aritenoepiglótica del m. aritenoideo oblicuo Membrana tirohioidea Cartílago tiroides Pliegue vestibular Ventrículo laríngeo Hendidura vestibular M. tiroaritenoideo Pliegue vocal M. vocal Cono elástico M. cricotiroideo Cartílago cricoides Cavidad infraglótica Fig. 92-25. Corte coronal de la laringe. Segmento anterior del corte. contacto con el cartílago tiroides, del cual está separada por cuyo revestimiento mucoso disimula los elementos cartilagino- los ligamentos y los músculos que forman la unión tiroarite- sos, ligamentosos y musculares. noepiglótica. Se describe aquí el interior de ese conducto mediano y simé- trico. En un corte coronal, se comprueba que la cavidad laríngea Relaciones con los ligamentos y los músculos se halla estrechada en su parte media por los pliegues llamados De arriba hacia abajo, la mucosa encuentra y cubre: pliegues vestibulares arriba y pliegues vocales abajo. Entre ellos se interpone el ventrículo laríngeo. Se pueden así descri- bir tres niveles (fig. 92-25): 1. La membrana cuadrangular. 2. El ligamento vestibular. 3. El ligamento vocal, que la separa del músculo vocal. A. Superior, vestíbulo laríngeo. B. Medio, ventrículo laríngeo y glotis. C. Inferior, cavidad infraglótica [subglótica]. Todos estos elementos aproximan la mucosa al plano mediano: – Adelante, la mucosa tapiza el ligamento tiroepiglótico, luego Vestíbulo laríngeo [supraglotis] la membrana cricotiroidea. Situado por debajo de la entrada a la laringe (aditus laryngis) – Atrás, en el plano mediano, cubre la cara anterior de los es un embudo limitado abajo por el borde libre de los pliegues ves- músculos aritenoideos, oblicuo y transverso, a nivel de la tibulares (fig. 92-26). Su pared anterior (fig. 92-25) está cons- hendidura glótica intercartilaginosa. (La continuidad de la tituida por la cara posterior de la epiglotis, más ancha arriba que mucosa laríngea con la de las regiones vecinas se estudia con abajo. Su pared posterior (figs. 92-27 y 92-28) es muy exigua, las relaciones). está limitada al espacio que separa el vértice de los cartílagos arite- noides, del borde superior de los músculos aritenoideos, oblicuo y La mucosa laríngea tiene una sensibilidad muy viva. En las transverso (incisura interaritenoidea). Sus paredes laterales (figs. falsas vías alimentarias (al “atragantarse”) el contacto de partícu- 92-25 y 92-28) disminuyen de adelante hacia atrás; están revesti- las extrañas suscita accesos de tos o un cierre inmediato de la das por la mucosa que tapiza la membrana fibroelástica laríngea. hendidura glótica. La extensión a la mucosa de la laringe de las infecciones faríngeas puede obstruir el conducto hasta el punto de dificultar la respiración y producir la asfixia: es el caso de las Ventrículo laríngeo y glotis laringitis diftéricas o crup, para cuyo tratamiento Bretonneau inventó la intubación laríngea. A este nivel se ubican los elementos que hacen de la laringe un órgano fisiológicamente esencial (figs. 92-25 y 92-26). Se deben estudiar: CONFIGURACIÓN INTERNA DE LA LARINGE – Los pliegues vestibulares, los pliegues vocales y el ventrícu- lo laríngeo. Las descripciones precedentes muestran que la laringe es – La glotis, situada a nivel de los pliegues vocales, es la porción un conducto dispuesto como una cavidad limitada por paredes de la laringe que produce la voz. ERRNVPHGLFRVRUJ  ERRNVPHGLFRVRUJ 1058 Sistema respiratorio Receso piriforme Relieve del cartílago cricoides Incisura interaritenoidea Relieve del cartílago tiroides Tubérculo corniculado Tubérculo cuneiforme Asta superior Hendidura glótica Pliegue vocal Pliegue aritenoepiglótico Asta mayor del h. hioides Pliegue vestibular Pliegue glosoepiglótico lateral Raíz de la lengua Vallécula epiglótica Epiglotis Pliegue glosoepiglótico medio Fig. 92-26. Vestíbulo laríngeo y glotis, vista superior. Pliegues vestibulares [cuerdas vocales superiores o – Lateralmente, por el músculo vocal. falsas] Están situados en el límite entre el vestíbulo y el ventrículo la- Estas formaciones, tapizadas por la mucosa, forman una sa- ríngeo (fig. 92-25). Constituidos alrededor del ligamento ves- liente horizontal vigorosa, elástica y, especialmente, contráctil. tibular, carecen de contenido muscular. La mucosa que tapiza a este ligamento forma un pliegue no muy grueso, orientado de Descripción adelante hacia atrás y de medial a lateral, en sentido horizontal En un corte coronal, el pliegue vocal es triangular. Se des- y lateromedialmente, en sentido vertical. Su cara superior está cribe: orientada hacia el vestíbulo laríngeo. Su cara inferior limita arri- ba y medialmente al ventrículo laríngeo: su borde libre dibu- – Una base lateral, libre de mucosa, apoyada sobre la cara pro- ja con el pliegue opuesto un orificio elástico, pero no contráctil, la hendidura (rima) vestibular. funda del cartílago tiroides. – Una cara superior, que forma el piso del ventrículo laríngeo. Pliegues vocales [cuerdas vocales inferiores – Una cara inferior, que constituye el techo de la cavidad infra- o verdaderas] glótica. – Un borde libre, que con el del pliegue del lado opuesto, limi- Constitución anatómica ta a la hendidura glótica. La dimensión de este espacio es El armazón de cada pliegue vocal está formado (fig. 92-25): controlada por los pliegues vocales. – Medialmente, por el cono elástico laríngeo y el ligamento Nótese que los pliegues vestibulares y los vocales son di- vocal. ferentes: Papilas circunvaladas Lengua Pliegue faringoepiglótico Pared izquierda de la faringe Asta mayor del h. hioides Epiglotis Pliegue del n. laríngeo superior Entrada a la laringe Pliegue aritenoepiglótico Receso piriforme Tubérculo cuneiforme Relieve del cartílago aritenoides Tubérculo corniculado Pliegue interaritenoideo Incisura interaritenoidea Relieve del cartílago cricoides Borde posterior del cartílago tiroides Pared derecha de la faringe Fig. 92-27. Laringe, vista posterior. La pared posterior de la faringe ha sido seccionada y reclinada hacia los lados. ERRNVPHGLFRVRUJ  ERRNVPHGLFRVRUJ Laringe 1059 Raíz de la lengua M. geniogloso Cartílago epiglótico Pliegue glosoepiglótico medio Asta mayor del h. hioides H. hioides Cartílago tritíceo M. geniohioideo Membrana tirohioidea Cuerpo adiposo preepiglótico Pliegue aritenoepiglótico M. tirohioideo Asta superior del tiroides Membrana tirohioidea Tubérculo corniculado Parte anterior del Parte posterior del vestíbulo laríngeo vestíbulo laríngeo M. aritenoideo transverso Lig. tiroepiglótico Relieve del cartílago aritenoides Pliegue vestibular Mucosa laríngea Ventrículo laríngeo Pliegue vocal Lámina del cartílago cricoides Cartílago tiroides Cavidad infraglótica Lig. cricotiroideo medio Arco del cartílago cricoides Pared membranosa Cartílagos traqueales de la tráquea Fig. 92-28. Corte sagital mediano de la laringe. Segmento derecho del corte, visto por su cara medial. – Por su aspecto: los pliegues vestibulares son delgados, re- Glotis cubiertos por un revestimiento rosado; los pliegues vocales La glotis es la porción de la laringe que produce la voz, inclu- son vigorosos, gruesos, móviles y de aspecto blanquecino. yendo a los pliegues vocales. El espacio comprendido entre los – Por su dirección: los pliegues vestibulares están separados bordes libres de los pliegues vocales es la porción intermem- entre sí por atrás, mucho más que los pliegues vocales. Vistos branosa de la hendidura glótica y constituye el límite inferior desde arriba, con el laringoscopio, los pliegues vocales se del nivel medio de la laringe. Hacia atrás se prolonga por el es- ubican más mediales, dentro de la separación de los pliegues pacio que separa las caras mediales de los cartílagos aritenoides, vestibulares. hasta el pliegue interaritenoideo, es la porción intercartilagi- – Por su estructura: ligamentoso, el vestibular, y muscular, el nosa de la hendidura glótica (figs. 92-25, 92-26 y 92-30). vocal. Por ser musculares, los pliegues vocales tienen una Esta distinción es muy evidente en un corte horizontal de la acción predominante en las funciones de la respiración y de la laringe que pase a este nivel (fig. 92-29). fonación. Los movimientos de los pliegues vocales y de los cartílagos ari- tenoides determinan la aparición de un tejido bastante laxo, desa- Ventrículos laríngeos [de Morgagni] rrollado entre el plano muscular de los pliegues vocales y la pared Son divertículos de la cavidad laríngea, desarrollados lateral- rígida del cartílago tiroides. Este tejido conectivo reacciona a la infec- mente entre los pliegues vestibulares y los vocales (figs. 92-25 ción o a las agresiones alérgicas, haciéndose edematoso y turgente. y 92-28). Están enteramente tapizados por la mucosa. Para cada Al no poder rechazar lateralmente al cartílago tiroides, empuja a los uno de ellos se distingue: pliegues vocales medialmente, lo que puede ocasionar el cierre de la hendidura glótica y la asfixia por edema de glotis. – La pared superior, formada por la cara lateral del pliegue vestibular. Porción intermembranosa de la hendidura – La pared inferior, formada por la cara superior del pliegue (rima) glótica vocal. Tiene forma triangular, cuyo vértice corresponde al ángulo – La cara lateral corresponde a la parte más delgada de la entrante del cartílago tiroides y la base a un plano virtual que membrana fibroelástica laríngea y los fascículos del músculo pase por los procesos vocales de los aritenoides. Lateralmente, tiroaritenoideo. los pliegues vocales, musculares y ligamentosos, confieren a la – La extremidad anterior se acerca a la línea media, mientras glotis dimensiones variables según su estado de contracción o que la posterior se separa de ella. de relajación. – El orificio, en forma de lente biconvexa, es alargado de ade- lante hacia atrás y mediolateralmente. Porción intercartilaginosa de la hendidura Los ventrículos laríngeos son prolongados hacia arriba por el (rima) glótica sáculo laríngeo, que asciende, con profundidad variable, entre La mucosa tapiza aquí la cara medial de los dos cartílagos el cartílago tiroides y la membrana cuadrangular. aritenoides y la cara anterior de los músculos aritenoideos, obli- ERRNVPHGLFRVRUJ  ERRNVPHGLFRVRUJ 1060 Sistema respiratorio V. yugular anterior Hendidura glótica M. tirohioideo M. esternohioideo M. tiroaritenoideo V. yugular anterior M. omohioideo Cartílago aritenoides Cartílago tiroides Cavidad faríngea M. esternocleidomastoideo A. carótida común V. yugular interna Pared posterior de la faringe V. yugular externa N. vago M. escaleno anterior Tronco simpático cervical Fig. 92-29. Corte horizontal de la laringe que pasa por la glotis (5.ª vértebra cervical). cuo y transverso (fig. 92-27). La forma de este espacio varía con en las regiones infrahioidea y carotídea; una parte profunda, la tensión de los pliegues vocales y la posición en abducción o con la cara posterior, la base (superior) y el vértice (inferior) del aducción de los aritenoides. órgano. Esta parte es inaccesible a la exploración sin artificio téc- nico: endoscopia o radiología. Cavidad infraglótica Por debajo de la hendidura glótica, la cavidad laríngea se en- Descripción y relaciones en la parte sancha hasta las dimensiones de la circunferencia interna del ani- superficial llo cricoideo, inserción inferior del cono elástico, que forman sus límites (figs. 92-25 y 92-32). Limitado arriba por la glotis, este Descripción nivel comunica directamente por abajo con la cavidad traqueal. Las dos caras anterolaterales, derecha e izquierda (figs. 92-21 y 92-22), se hallan reunidas en el plano mediano y presentan un aspecto idéntico. De abajo hacia arriba, se observa: CONFIGURACIÓN EXTERNA Y RELACIONES 1. El anillo cricoideo, que se superpone al ligamento cricotraqueal. Se pueden describir en la laringe: una parte superficial, que 2. Lateralmente, está oculto por el músculo cricotiroideo, que corresponde a las caras anterolaterales directamente accesibles disimula la membrana cricotiroidea. M. cricoaritenoideo posterior Cartílago cricoides Proceso muscular del M. aritenoideo oblicuo cartílago aritenoides M. cricoaritenoideo lateral Proceso vocal del cartílago aritenoides Lig. vocal M. cricotiroideo M. vocal M. tiroaritenoideo Cartílago tiroides Fig. 92-30. Músculos de la glotis, vista superior (según Netter). ERRNVPHGLFRVRUJ  ERRNVPHGLFRVRUJ Laringe 1061 3. Por arriba, de cada lado de la cresta mediana saliente, adelan- Descripción y relaciones de la parte te, la cara lateral del cartílago tiroides se halla oculta por los músculos esternotiroideo y tirohioideo, que se insertan en él. profunda La membrana tirohioidea oculta a la epiglotis, cuya extremi- Descripción dad superior está detrás del hueso hioides y de la base de la Esta comprende: lengua. Corresponde a la parte oculta profunda de la laringe. Relaciones – Una porción anterosuperior. – Un orificio superior de la laringe. Estas son: – La cara posterior propiamente dicha. – Relaciones medianas: la laringe es superficial (fig. 92-31). Se halla separada de la piel por la línea blanca infrahioidea, rafe de las fascias interpuestas entre los músculos infrahioi- Porción anterosuperior deos. Saliente, el borde anterior del cartílago tiroides dibuja el La mucosa proveniente de la base de la lengua forma una de- relieve de la prominencia laríngea [manzana de Adán]. Algo presión delante de la epiglotis, antes de tapizar la parte anterior desviado a la izquierda, se alza el lóbulo piramidal, que per- del cartílago que sobrepasa hacia arriba al hueso hioides (figs. tenece a la glándula tiroides. Es prolongado hacia arriba por el 92-26 y 92-27). cordón fibroso del conducto tirogloso, que desaparece detrás Esta depresión está levantada por los pliegues glosoepigló- del hueso hioides. ticos, dos laterales y uno medio, entre los cuales se delimitan las – Relaciones laterales: valléculas epiglóticas. – Planos superficiales: además de la piel, del platisma, de la hoja superficial y de la hoja pretraqueal de la fascia cervi- Orificio superior de la laringe cal, la laringe está cubierta por los músculos infrahioideos, Es elíptico. En posición de reposo, su plano de abertura se delgados, aplanados y verticales (figs. 92-29 y 92-32). El halla orientado hacia arriba y atrás. Está limitado de arriba hacia esternohioideo y el esternotiroideo están cerca del plano abajo, de adelante hacia atrás y a cada lado: mediano. El omohioideo es más lateral. Estos músculos se encuentran envueltos por la hoja pretraqueal de la fascia cervical. 1. Por el borde superior y el borde lateral de la epiglotis. 2. Por el pliegue aritenoepiglótico, levantado abajo y atrás por – Plano profundo: interpuesto entre la laringe, tapizada los tubérculos cuneiformes y por los tubérculos corniculados. por el músculo tirohioideo y el plano músculo-fascial, se encuentran los lóbulos laterales de la glándula tiroides. El orificio superior de la laringe se prolonga hacia atrás por Su extremidad superior recibe la arteria tiroidea superior acompañada por sus venas. una hendidura vertical situada entre los cartílagos aritenoides y los corniculados, apoyada sobre el pliegue interaritenoideo: es la – Lateral y posteriormente: la laringe está ubicada en la incisura interaritenoidea. parte anterior del triángulo carotídeo. La bifurcación de la arteria carótida común se sitúa a nivel del borde superior del cartílago tiroides. La bifurcación arterial se interpone Cara posterior propiamente dicha entre la laringe y los otros elementos del eje carotídeo: la Es vertical, convexa, y configura una saliente cilíndrica. vena yugular interna, el nervio vago, la raíz superior del asa La mucosa faríngea que la tapiza está levantada por la cara cervical y los nodos linfáticos. posterior de los cartílagos aritenoides con los músculos aritenoi- H. hioides M. geniohioideo Cartílago epiglótico M. milohioideo 4.ª vértebra cervical M. aritenoideo M. esternohioideo Membrana tirohioidea Lámina del Ventrículo laríngeo cartílago cricoides Cartílago tiroides Cavidad laríngea Esófago Arco del cartílago cricoides Hoja cervical desdoblándose Glándula tiroides V. del espacio supraesternal V. tiroideas Fig. 92-31. Laringe vista en un corte sagital. Segmento izquierdo del corte. ERRNVPHGLFRVRUJ  ERRNVPHGLFRVRUJ 1062 Sistema respiratorio H. hioides Lig. suspensor del lóbulo piramidal M. tirohioideo A. carótida externa izquierda A. laríngea superior N. vago N. laríngeo superior V. yugular interna A. carótida externa derecha A. tiroidea superior derecha R. externo del n. laríngeo superior A. tiroidea superior izquierda R. cricotiroidea derecha Lóbulo piramidal V. tiroidea media Lig. tiroideo lateral M. cricotiroideo Lóbulo tiroideo izquierdo Lóbulo tiroideo derecho Lig. tiroideo medio N. vago Tráquea V. tiroidea inferior Fig. 92-32. Glándula tiroides. Se ha resecado la vaina carotídea del lado derecho. Vista anterior. deos (oblicuo y transverso) y por la lámina del cricoides cubierta Esta región es la de la encrucijada aerodigestiva donde la vía por los músculos cricoaritenoideos posteriores. aérea y la vía digestiva se cruzan. Para que el bolo alimenticio no penetre en la laringe, mecanismos complejos acompañan el Relaciones acto de la deglución (véase Anatomía funcional). Arriba y adelante. La laringe se relaciona con la base de la lengua, bajo la cual desaparece en el momento de la deglución (fig. 92-28). Bajo la mucosa glosoepiglótica se encuentra una VASCULARIZACIÓN DE LA LARINGE pequeña celda, triangular vista en un corte, limitada adelante por el hueso hioides y la membrana tirohioidea, atrás por la epi- Arterias glotis, arriba por la mucosa. Es el espacio tirohioglosoepiglótico, Hay tres arterias laríngeas de cada lado, que son (figs. 92-32 que contiene un tejido conectivo que comunica con el piso de y 92-33): la boca. Lateralmente y atrás. La laringe se relaciona con la faringe (fig. 92-27). Aquí se observan los recesos piriformes [canales A. Arteria laríngea superior: proviene con mayor frecuencia faringolaríngeos]. Se interponen entre el orificio superior de la de la arteria tiroidea superior (70% de los casos). Luego de laringe medialmente y la cara medial del asta mayor del hueso un trayecto corto, atraviesa la membrana tirohioidea, pasa hioides, de la membrana tirohioidea, del cartílago tiroides y de la profunda a la mucosa del receso piriforme y desciende en pared lateral de la faringe. Su parte superior, muy marcada, está dirección del músculo cricotiroideo, donde termina. En su limitada arriba por el pliegue aritenoepiglótico y lateralmente, trayecto abandona ramas ascendentes (región epiglótica) y por el esqueleto tirohioideo. Más abajo se atenúan poco a poco descendentes (para los pliegues vocales). al llegar a la cara posterior de la laringe. B. Rama cricotiroidea [arteria laríngea externa]: es también El estudio de estas relaciones demuestra la continuidad de la una rama de la tiroidea superior. Desciende verticalmente mucosa de la laringe con: por fuera del cartílago tiroides para penetrar en la laringe perforando la membrana cricotiroidea. Irriga la parte infragló- – La mucosa bucal y lingual, adelante y arriba. tica de la laringe, y a veces el pliegue vocal. – La mucosa faríngea a los lados y atrás. Para penetrar en la la- C. Arteria laríngea inferior [posterior]: nace de la arteria ringe, la mucosa faríngea franquea la saliente de los pliegues tiroidea inferior o de una de sus ramas. Asciende verti- aritenoepiglóticos, hacia ambos lados, y la de la incisura inte- calmente en compañía del nervio laríngeo recurrente. Con raritenoidea, en el plano mediano. este penetra en el conjunto laringofaríngeo pasando bajo el ERRNVPHGLFRVRUJ  ERRNVPHGLFRVRUJ Laringe 1063 A. laríngea superior R. interno del n. laríngeo superior A. laríngea superior R. interno del n. laríngeo superior A. laríngea inferior A. tiroidea inferior Fig. 92-33. Arterias de la laringe, vista posterior luego de la ablación de la faringe. borde inferior del músculo constrictor inferior de la faringe. – Anastomosis homolaterales: constituyen, entre las Situada medialmente a la lámina lateral del cartílago tiroides, arterias laríngeas, arcos verticales y anteroposteriores, en distribuye sus ramas en los músculos centrados sobre los car- especial a lo largo de los pliegues vocales, bajo la mucosa tílagos aritenoides. o en el espesor del músculo vocal. D. Anastomosis arteriales en la laringe: Estas son (fig. 92-34): – Anastomosis contralaterales: se disponen en sentido Epiglotis H. hioides A. laríngea superior Membrana tirohioidea Mucosa faríngea Vértice del cartílago aritenoides Cartílago tiroides Arco posterior Arco transversal superficial R. cricotiroidea A. laríngea inferior M. cricotiroideo seccionado Fig. 92-34. Disposición arterial intralaríngea, vista lateral derecha (según Terracol y Guerrier). ERRNVPHGLFRVRUJ  ERRNVPHGLFRVRUJ 1064 Sistema respiratorio transversal, y de ellas se debe recordar el arco intercri- Linfáticos cotiroideo, que se anastomosa por inosculación entre las ramas cricotiroideas y emite ramas perforantes a través de Drenaje linfático de la laringe la membrana cricotiroidea. Se efectúa a partir de una red submucosa muy rica que com- prende tres partes (fig. 92-35): Esta vascularización arterial es muy rica, si se tienen en cuen- A. Parte supraglótica: llega hasta el pliegue vestibular y co- ta las reducidas dimensiones del órgano: ello traduce la impor- munica: tancia de las actividades musculares que cumplen los músculos – Arriba, con la red lingual. laríngeos. – Atrás, con la red faríngea. B. Parte glótica: los pliegues vocales son particularmente po- bres en linfáticos. Venas C. Parte infraglótica: está formada por colectores oblicuos cuya dirección corta la de los colectores traqueales subya- Siguen en sentido inverso el trayecto de las arterias. Se dis- centes, que son transversales. tinguen: Troncos colectores y nodos linfáticos – Corriente venosa superior: constituida por una vena larín- Estos se disponen en dos grupos: gea superior que termina, sea directamente o bien por inter- medio del tronco venoso tirolinguofacial, en la vena yugular A. Linfáticos superiores: llegan al triángulo carotídeo atrave- interna. sando la membrana tirohioidea. Estos terminan en los nodos – Corriente venosa inferior: la vena laríngea inferior, satélite laterales profundos y los nodos yugulodigástricos. de la arteria homónima, se dirige hacia abajo y es drenada por B. Linfáticos inferiores: atraviesan la membrana cricotiroidea las venas tiroideas inferiores a la vena braquiocefálica. en dos grupos: – Anterior, colectado por nodos prelaríngeos que drenan Estas venas, como las arterias, se anastomosan ampliamente hacia los nodos de la yugular interna. entre sí dentro de la laringe. – Lateral, del cual algunos colectores van a los nodos yu- gulares y otros, a nodos que acompañan al nervio laríngeo recurrente. Vientre posterior del m. digástrico Nodo yugulodigástrico Tronco colector superior A. y n. laríngeo superior Cartílago tiroides Nodo lateral Tronco colector anterior Nodo prelaríngeo Cartílago cricoides Glándula tiroides Nodo yuguloomohioideo Tronco colector posterolateral Vientre inferior del m. omohioideo Nodo paratraqueal Nodo lateral Nodo pretraqueal V. subclavia V. braquiocefálica derecha Fig. 92-35. Linfáticos de la laringe, vista lateral derecha esquemática (según Paturet). ERRNVPHGLFRVRUJ  ERRNVPHGLFRVRUJ Laringe 1065 La circulación linfática de la laringe no es rigurosamente uni- Ramo interno del nervio laríngeo superior lateral. Existen anastomosis entre las redes y los colectores dere- Perfora la membrana tirohioidea hacia su parte posterior chos e izquierdos. (figs. 92-36 y 92-37). Se ramifica en el receso piriforme, dando numerosos ramos: INERVACIÓN DE LA LARINGE – Anteriores, para la región epiglótica, los que pueden alcanzar la La laringe dispone de una inervación compleja, proporcio- base de la lengua (comunicación con el nervio glosofaríngeo). nada por: el sistema parasimpático (nervios vagos), el sistema – Posteriores, que se distribuyen en la parte supraglótica de la simpático e inervación motora visceral especial (nervios vagos). mucosa laríngea. Ciertos ramos pasan bajo la mucosa faríngea El nervio vago proporciona de cada lado dos nervios a la la- por detrás de los músculos aritenoideos (oblicuo y transverso). ringe: el nervio laríngeo superior y el nervio laríngeo recu- – Uno de esos ramos se comunica aquí con un ramo provenien- rrente. te del nervio laríngeo recurrente homolateral: es el ramo co- municante. En la actualidad se admite con Winckler que el ramo interno del nervio laríngeo superior proporciona a los Nervio laríngeo superior músculos de la laringe, a los que sigue o perfora para llegar a Se origina de la extremidad inferior del ganglio inferior del la mucosa, fibras propioceptivas (sensibilidad muscular). vago, en el espacio retroestíleo. Desciende hacia adelante, apli- El nervio laríngeo superior es pues, ante todo, un nervio sensiti- cado contra la cara lateral de la faringe, por debajo del múscu- vo. Su acción motora está limitada a la contracción del músculo cri- lo estilofaríngeo. Describe una curva cóncava hacia adelante y cotiroideo, cuya acción en la fonación no es demasiado destacable. arriba que lo conduce a la vecindad del asta mayor del hueso hioides, donde se divide en dos ramos: externo e interno. Nervio laríngeo recurrente [laríngeo Ramo externo del nervio laríngeo superior inferior] Está destinado, ante todo, a la faringe (fig. 92-36). Desciende Origen, trayecto y relaciones aplicado contra el músculo constrictor inferior, al que inerva por Son diferentes a la derecha y a la izquierda. su cara externa. En la parte baja de la laringe, se curva hacia ade- lante, pasa lateral al músculo cricotiroideo, al que inerva antes Nervio laríngeo recurrente derecho de penetrar en la laringe, atravesando la membrana cricotiroi- dea. Sus ramos terminales se pierden en la mucosa de la región Nace en la base del cuello, de la cara posterior del nervio infraglótica. vago, a nivel de la arteria subclavia. Contornea la cara inferior N. laríngeo superior M. constrictor medio de la faringe H. hioides Membrana tirohioidea M. palatofaríngeo R. interno del n. M. tirohioideo laríngeo superior M. constrictor inferior de la faringe M. esternotiroideo R. externo del n. laríngeo superior Porción cricofaríngea del m. constrictor inferior M. cricotiroideo R. faríngeo del n. laríngeo recurrente A. laríngea inferior Esófago Tráquea N. laríngeo recurrente Fig. 92-36. Laringe vista por su cara derecha. Se observan los nervios laríngeos y su penetración en la laringe. ERRNVPHGLFRVRUJ  ERRNVPHGLFRVRUJ 1066 Sistema respiratorio N. laríngeo superior R. ascendente R. interno M. aritenoideo oblicuo, porción aritenoepiglótica R. externo M. aritenoideo oblicuo M. tiroaritenoideo N. del m. aritenoideo oblicuo N. del m. tiroaritenoideo N. del m. aritenoideo transverso M. aritenoideo transverso N. del m. cricoaritenoideo posterior M. cricoaritenoideo lateral R. comunicante con el N. del m. cricoaritenoideo lateral n. laríngeo recurrente M. cricoaritenoideo posterior R. comunicante con el n. laríngeo superior N. laríngeo recurrente Fig. 92-37. Nervios de la laringe, vista posterolateral izquierda después de la ablación de la porción izquierda del cartílago tiroides. de la arteria, de adelante hacia atrás. Luego asciende en forma formar el ramo comunicante, del mismo modo que a la de- oblicua arriba y medial, en sentido inverso al vago, del cual ha recha. emanado (de allí su nombre de “recurrente”). Situado atrás y lue- – Uno o varios ramos inervan el músculo cricoaritenoideo pos- go en el eje yugulocarotídeo, encuentra a la arteria tiroidea terior y los músculos aritenoideos (oblicuo y transverso) por inferior, que pasa medial y posterior a él. Su ubicación es sus caras posteriores. lateral al esófago, detrás del lóbulo derecho de la glándula tiroi- – Uno o varios ramos laterales y más largos inervan el músculo des y de las glándulas paratiroides. Llega así al borde inferior del cricoaritenoideo lateral y los músculos tiroaritenoideo y vocal músculo constrictor inferior de la faringe y penetra en la laringe por su cara lateral. (fig. 92-36). De esta manera, todos los músculos de la laringe, y en par- Nervio laríngeo recurrente izquierdo ticular los del pliegue vocal, están inervados por el nervio larín- Nace del nervio vago izquierdo, en el tórax (fig. 75-11), en geo recurrente, excepto el músculo cricotiroideo (inervado por la cara anterolateral del arco aórtico. Se dirige hacia abajo y me- el nervio laríngeo superior). dialmente, contornea el borde lateral del ligamento arterioso por encima de la arteria pulmonar izquierda. Pasa en seguida bajo la cara inferior del arco aórtico, entre ella y el bronquio principal Comunicaciones izquierdo. Este trayecto le permite llegar al ángulo traqueoe- Se ha visto que los nervios laríngeos superior y recurrente sofágico izquierdo, al que no abandona hasta su terminación. del mismo lado están comunicados entre sí por el ramo comu- Asciende así verticalmente hacia la base del cuello, acompañado nicante [asa de Galeno]. Este daría a los ramos motores del la- por los nodos linfáticos recurrenciales. En la región cervical, el ríngeo recurrente fibras propioceptivas (Winckler). Pero el ramo laríngeo recurrente izquierdo se halla por detrás del lóbulo iz- comunicante no asegura la suplencia del nervio laríngeo recu- quierdo de la glándula tiroides y de las glándulas paratiroides rrente cuando éste está comprimido o ha sido seccionado. izquierdas. La arteria tiroidea inferior izquierda lo cruza, pasando La existencia de comunicaciones entre nervios derechos e lateral y anterior a él. Como su homólogo derecho, penetra izquierdos se ha discutido con frecuencia. Se han formulado opi- en la laringe pasando por debajo del borde inferior del músculo niones contradictorias y es necesario tener en cuenta en la prác- constrictor inferior de la faringe. tica que las comunicaciones no existen y que una destrucción El nervio laríngeo recurrente izquierdo (fig. 92-37) ter- unilateral del nervio laríngeo recurrente paraliza el pliegue mina en la laringe distribuido bajo la mucosa faríngea. Los ramos vocal correspondiente. de división del laríngeo recurrente adoptan una disposición va- Esta destrucción por compresión o sección quirúrgica da lugar riable, que puede esquematizarse así: a modificaciones de la voz (disfonía) y a aspectos laringoscópi- – Un ramo va a unirse con el nervio laríngeo superior para cos (posición del pliegue vocal) que caracterizan el síndrome ERRNVPHGLFRVRUJ  ERRNVPHGLFRVRUJ Laringe 1067 recurrencial. El nervio izquierdo es amenazado en el tórax: lleva a la derecha y a la izquierda. Se arrastran con ella la trá- aneurismas de la aorta, cánceres bronquiales, esofágicos, etc. quea y la glándula tiroides. En la región cervical, los dos nervios laríngeos recurrentes están – En sentido vertical: la laringe puede, en el adulto, desplazar- igualmente expuestos a la compresión: cánceres tiroideos o eso- se de 2 a 3 cm en este sentido. Es levantada, por intermedio fágicos, o a ser lesionados: cirugía tiroidea. La sección bilateral de del hueso hioides, por los músculos suprahioideos, estilofarín- los nervios laríngeos recurrentes es un accidente temible, pues- geo y vientre posterior del digástrico. Nótese que la hiperex- to que lleva a un cierre parcial de la hendidura glótica y puede tensión de la cabeza eleva la laringe arrastrada por el macizo producir asfixia. facial. La hiperflexión la acerca al manubrio esternal. Movimientos intrínsecos Inervación simpática Estos animan los diferentes cartílagos entre sí. Se han men- Del tronco simpático cervical parten nervios laríngeos cionado al estudiar las articulaciones de la laringe. Se los puede cuya acción es vasomotora, secretora para las glándulas de la clasificar en dos categorías: mucosa y reguladora del tono muscular. Estos nervios provienen del ganglio cervical superior, del mismo tronco simpático o del ganglio cervical medio. Llegan a la laringe siguiendo a las arterias A. Movimientos de la epiglotis: son movimientos anteropos- a las cuales rodean. Proporcionan a la laringe nervios vasomoto- teriores, tales que la extremidad superior del cartílago puede res y nervios secretorios para las glándulas laríngeas. Regulan el inclinarse hacia adelante o hacia atrás. El movimiento hacia tono muscular especialmente de los pliegues vocales. adelante es pasivo, la epiglotis es llevada hacia adelante por la base de la lengua y por el descenso del bloque de la larin- ge. Las fibras aritenoepiglóticas del músculo tiroaritenoideo ANATOMÍA FUNCIONAL llevan la epiglotis hacia atrás. B. Movimiento del conjunto tirocricoaritenoideo: coman- Estudio analítico dan el juego de los pliegues vocales (figs. 92-38 y 92-39). Se pueden estudiar tres tipos de movimientos: La laringe puede efectuar movimientos de conjunto en re- lación con la columna cervical, la cara y el tronco (movimientos extrínsecos). Por otra parte, los cartílagos de la laringe pueden – El balanceo del cartílago cricoides, sea hacia adelante o movilizarse los unos con respecto a los otros (movimientos in- hacia atrás, arrastra con él los cartílagos aritenoides. El des- trínsecos). plazamiento hacia atrás, que pone tensos los pliegues vocales, es asegurado por el músculo cricotiroideo. – La rotación de los cartílagos aritenoides sobre la lá- Movimientos extrínsecos mina del cricoides desplaza en sentido inverso el proce- La laringe es solidaria con el conjunto formado por la farin- so vocal y el proceso muscular. Las rotaciones lateral del ge, el hueso hioides y la base de la lengua. Con ellos puede ser proceso vocal y medial del proceso muscular están ase- movilizada: guradas por el músculo cricoaritenoideo posterior. El movimiento inverso (proceso vocal medialmente y pro- – En sentido transversal: es una movilidad pasiva, sin valor ceso muscular lateralmente) se debe a la contracción del funcional, que se evidencia cuando se toma la laringe y se la músculo cricoaritenoideo lateral. Borde superior del cartílago tiroides Cartílago aritenoides Lig. vocal M. cricotiroideo Cartílago cricoides Fig. 92-38. Acción de los músculos cricotiroideos. Se han seccionado el cartílago cricoides y el cartílago tiroides. Se observa la cara medial del lado izquierdo. Las flechas indican la tracción que ejercen estos músculos sobre el arco del cartílago cricoides, al que levantan y acercan al cartílago tiroides. La línea interrumpida marca el desplazamiento del cricoides (arco y lámina) y del cartílago aritenoides. ERRNVPHGLFRVRUJ  ERRNVPHGLFRVRUJ 1068 Sistema respiratorio La constricción de la hendidura glótica (por los músculos tensores y aductores) es más potente y activa que la dilatación, proporcionada solo por los cricoaritenoideos posteriores asocia- dos con la relajación de los músculos constrictores. Estudio sintético Los movimientos ya estudiados participan en tres funciones esenciales: la deglución, la respiración (ventilación) y la fonación. Deglución Se estudia más adelante en forma detallada (véase Sistema digestivo); la deglución lleva el bolo alimenticio hacia la laringo- faringe y el esófago. La laringe está protegida por el cierre de su orificio superior (elevación de la laringe, propulsión anterior sobre la base de la lengua, balanceo hacia atrás de la epiglotis, tensión de los pliegues vestibulares, contracción del músculo ti- roaritenoideo). La glotis se cierra en caso de “atragantamiento” del alimento. Respiración (ventilación) La laringe es recorrida por el aire inspirado y espirado. La glo- tis estrecha aquí la vía respiratoria. El aire circula sobre todo por la parte posterior, intercartilaginosa, de la hendidura glótica. Esta libre circulación supone el relajamiento perfecto del esfínter gló- tico, lo que no excluye la constitución de pequeños torbellinos en la región ventricular (turbulencias laríngeas). La glotis, cerrándose, puede interrumpir la circulación del aire. Esto se produce fisiológicamente durante los esfuerzos muscu- lares intensos (maniobra de Valsalva: tiempos preparatorios de la tos, micción forzada, defecación, parto, movimientos de fuerza de los miembros superiores e inferiores). Patológicamente, los espasmos o estrechamientos de la hendidura glótica entorpecen la ventilación pulmonar (disneas laríngeas); a veces se llega hasta la interrupción completa y la Fig. 92-39. Acción de los músculos cricoaritenoideos latera- asfixia. les sobre la hendidura glótica (según Netter). Arriba, acción de los músculos cricoaritenoideos laterales (constrictores de la glotis). Abajo, acción de los cricoaritenoideos posteriores Fonación (dilatadores de la glotis). La laringe es un instrumento emisor de sonidos gracias a los dos conos elásticos y sus extremos, los ligamentos vocales, sepa- rados por la hendidura glótica, que tiene la acción de la lengüeta de un instrumento de viento. – El desplazamiento en masa de los cartílagos ari- tenoides sobre la lámina del cricoides suscita tanto la Vibraciones aducción (acercamiento) como la abducción (separa- ción de los cartílagos). Este movimiento está asegurado Las correspondientes a ese sistema dependen del grado de por la contracción de los músculos aritenoides (oblicuo tensión y de la posición de los pliegues vocales. Los sonidos emi- y transverso); la abducción corresponde a la relajación de tidos son tanto más agudos cuanto más tensos están los plie- estos músculos. gues. Todos los músculos del esfínter glótico participan, pues, en la emisión de los sonidos. La escala de los sonidos, en altura, su timbre propio, son cualidades muy variables que dependen Estos diferentes movimientos modifican el estado y la posi- de todos los elementos constitutivos de la laringe: cartílagos, ción de los pliegues vocales. Se pueden distinguir: ligamentos, articulaciones y músculos. Se trata, por otra parte, de sonidos elementales que son fuertemente modificados por – La tensión de los pliegues vocales, asegurada por los crico- el pasaje del aire a nivel de las cavidades nasales y de la cavidad tiroideos (balanceo cricoaritenoideo) y el vocal, cuya contrac- bucal, donde estos sonidos son modulados hasta la expresión ción endurece, acorta y engruesa los pliegues. de las palabras, que puede definirse como la emisión de sonidos – Los movimientos de los pliegues vocales, que modifican la con fines intencionados de comunicación. Las cualidades del forma de la glotis y determinan: el cierre de la hendidura gló- sonido laríngeo elemental, tan variables de un sujeto a otro, se tica (cricoaritenoideo lateral, aritenoideos y tiroaritenoideo); la deterioran con la edad por osificación de los cartílagos, esclerosis abertura de la hendidura glótica (cricoaritenoideo posterior). de los ligamentos y fatiga de los músculos. ERRNVPHGLFRVRUJ  ERRNVPHGLFRVRUJ Laringe 1069 Sistema nervioso Saliente adelante, la laringe protege, sin embargo, a los vasos Su intervención en el comando de la fonación es compleja. carotídeos, que son más posteriores, ubicados profundamente al Dispone de centros y de vías centrífugas: relieve de los esternocleidomastoideos. Se notará que las partes funcionalmente interesantes de la la- – El centro cortical (bilateral) se asienta en el giro precentral y ringe están ocultas, su exploración requiere métodos indirectos: en la vecindad de la porción triangular del giro frontal inferior. laringoscopia o radiología. – La vía motora encefálica pasa por el tracto corticonuclear y entrecruza sus fibras antes de alcanzar: Laringoscopia – El centro a nivel de la médula oblongada [bulbar], si- tuado en el piso del 4.º ventrículo. El núcleo laríngeo asien- Este método exploratorio puede ser directo (laringoscopia ta en la unión de los núcleos eferentes viscerales especia- directa) cuando se realiza a través de un tubo iluminante, o indi- les del vago y del nervio accesorio (en el núcleo ambiguo). recto (laringoscopia indirecta), mediante el empleo de un espejo – La vía centrífuga adopta el trayecto del nervio accesorio, iluminado. con el cual sale del cráneo. Pasa en seguida al vago por la comunicación vagoaccesoria, sigue al nervio vago has- Laringoscopia directa ta el nervio laríngeo recurrente, que la conduce hasta Exige anestesia local y una instrumentación bastante comple- los músculos motores de la laringe. ja. Constituye, en general, el primer tiempo de una exploración más profunda (esofagoscopia, traqueobroncoscopia). Este conjunto motor es controlado por toda una serie de aferentes sensoriales y sensitivos, entre los cuales la sensibilidad Laringoscopia indirecta laríngea consciente y la inconsciente tienen una acción funda- Su práctica es más sencilla puesto que no exige sino un espe- mental (propiocepción). jo colocado sobre una varilla acodada y una lámpara frontal que lo ilumina. Es un examen corriente, que da cuenta muy bien del estado de las partes profundas de la laringe: ANATOMÍA DE SUPERFICIE Y EXPLORACIÓN La laringe es bastante superficial, lo que permite identificar – El orificio superior aparece limitado adelante por la base de algunos accidentes y palparla a través de los tegumentos. la epiglotis y lateralmente, por los recesos piriformes y los plie- gues aritenoepiglóticos. – Más profundamente se ven los pliegues vestibulares, rosa- Inspección dos, separados y fijos. – Más profundamente aún, los pliegues vocales aparecen Muestra esencialmente la saliente mediana del borde ante- blancos, brillantes, lisos, móviles a los lados de la hendidura rior del cartílago tiroides o prominencia laríngea. Situada de- glótica. bajo de la protuberancia del mentón, desaparece con la flexión de la cabeza y se exagera durante su extensión. Es invisible en Este examen permite descubrir lesiones muy diversas (sobre los sujetos obesos y de cuello corto. Los movimientos de la pro- todo, inflamatorias o tumorales), así como precisar trastornos minencia laríngea traducen los de la laringe, sobre todo en el motores de los pliegues vocales (parálisis recurrenciales). curso de la deglución (desplazamiento vertical). Palpación Radiología La densidad (opacidad) relativa de los cartílagos, la lucidez Se facilita por el carácter semirrígido de los cartílagos tiroides (claridad) de la luz aérea de la laringe, ofrecen elementos de y cricoides, y por la flexibilidad de las membranas que los reúnen. contraste a la radiología simple, pero para disponer de imágenes Por encima del cartílago tiroides, el hueso hioides es más precisas se pueden utilizar: difícil de palpar, pues se halla algo oculto por la mandíbula con el cuello en flexión. La movilidad lateral (desplazamiento pasivo) se utiliza en la – La tomografía de frente o de perfil, que muestra muy bien los clínica para obtener datos semiológicos. contornos de la cavidad laríngea, sus diferentes niveles, los Superficial adelante y lateralmente, la laringe es: ventrículos, la glotis, así como los cartílagos (fig. 92-40). – La radiocinematografía, simple o con un medio de contraste – Accesible al cirujano, por lo menos por su cara anterolateral. ingerido, objetiva los movimientos de la laringe durante la – Muy vulnerable: estrangulamiento por aplastamiento de los deglución. cartílagos o degüello por instrumento cortante. ERRNVPHGLFRVRUJ  ERRNVPHGLFRVRUJ 1070 Sistema respiratorio Mandíbula Hueso hioides Cartílago tiroides Cartílago cricoides Tráquea Clavícula 1.ª costilla Fig. 92-40. Tomografía lineal de la laringe, de frente, en la cual se visualizan estructuras radiopacas en las partes superior y central del cuello que corresponden a los cartílagos propios de la laringe (gentileza de la doctora Silvia Alicia Laborde). Véase Guía topográfica: Cuello ERRNVPHGLFRVRUJ  ERRNVPHGLFRVRUJ Tráquea 93 La tráquea es un conducto semirrígido, fibromusculocar- reposo y con la cabeza erecta (fig. 93-2). Desde aquí desciende, tilaginoso, por el cual circula el aire inspirado y espirado. Es la ligeramente oblicua hacia atrás. Pasa por detrás del borde superior continuación de la laringe y termina por abajo bifurcándose en del manubrio esternal, donde se hace intratorácica, situada en el dos bronquios: bronquio principal derecho y bronquio principal mediastino superior. Termina por bifurcación a 1 cm a la derecha izquierdo. del plano mediano en: el bronquio principal derecho, casi ver- tical, que parece continuar la dirección de la tráquea; el bronquio principal izquierdo es más largo y casi horizontal en su trayecto GENERALIDADES mediastínico. Su terminación se proyecta: adelante en el ángulo La tráquea tiene forma de cilindro aplastado en su parte pos- esternal, unión del manubrio con el cuerpo esternal, hacia atrás terior, donde es plana, musculofibrosa, ligeramente convexa en en el disco intervertebral entre T4 y T5. el ser vivo. Sus caras anterior y laterales son convexas (fig. 93-1). La tráquea presenta una doble oblicuidad: en sentido sagital es En el tercio superior de su cara izquierda se observa la impresión oblicua hacia abajo y atrás, y más profunda cuanto más abajo se la que deja el lóbulo tiroideo izquierdo; en la parte inferior de esta considere; en sentido coronal está desviada a la derecha por el arco cara, por encima de la bifurcación, puede verse otra impresión aórtico. Presenta además una torsión sobre su eje, que hace que el que traduce su contacto con la aorta. bronquio principal derecho sea más posterior que el izquierdo. La tráquea es un órgano móvil: Trayecto y dirección – En el sentido vertical sigue los movimientos de la cabeza y Se origina en el cuello a nivel del borde inferior del cartílago de la laringe, tanto que la longitud de su porción cervical au- cricoides, a la altura de la sexta vértebra cervical, en posición de menta o disminuye según la posición de la cabeza. Esófago Glándula tiroides Tráquea Hoja superficial de la fascia cervical M. esternotiroideo Fascia tiropericárdica Tronco braquiocefálico Espacio pretraqueal V. braquiocefálica izquierda Pared anterior de la tráquea Vaina traqueal Nodos linfáticos Timo Aorta A. pulmonar derecha Pericardio Atrio izquierdo Atrio derecho Fig. 93-1. Corte sagital cervicomediastínico. Segmento izquierdo del corte, visto por su cara medial. VER COLOR A. PULMONAR DERECHA ERRNVPHGLFRVRUJ  ERRNVPHGLFRVRUJ 1072 Sistema respiratorio H. hioides M. geniohioideo Cartílago epiglótico M. milohioideo 4.ª vértebra cervical M. aritenoideo M. esternohioideo Membrana tirohioidea Lámina del Ventrículo laríngeo cartílago cricoides Cartílago tiroides Cavidad laríngea Esófago Arco del cartílago cricoides Hoja cervical desdoblándose Glándula tiroides Tráquea V. del espacio supraesternal V. tiroideas Fig. 93-2. Tráquea vista en un corte sagital. Segmento izquierdo del corte. – En el sentido transversal y anteroposterior no tiene mo- segmentario basal medial derecho (disposición normal en ani- vimientos fisiológicos, puede ser desplazada lateralmente por males cuadrúpedos domésticos). los tumores cervicales o intratorácicos. También puede ser atraída hacia un lado o hacia el otro por procesos pleuropul- monares retráctiles. CONSTITUCIÓN ANATÓMICA Un corte transversal de la tráquea muestra los diferentes pla- Dimensiones nos que la constituyen (fig. 93-3): Longitud Varía con la edad y la talla. En el adulto mide 13 cm, término Plano fibrocondromuscular medio, de los cuales 6 cm son para el segmento cervical. Cartílagos traqueales La tráquea es un conducto elástico, que puede alargarse por tracción, tanto hacia arriba (movimientos de la laringe) como ha- Forman el esqueleto semirrígido del conducto. Por lo gene- cia abajo (retracciones broncopulmonares). ral, se los denomina erróneamente “anillos”; en realidad, se trata de “arcos” ampliamente abiertos atrás, convexos adelante. Se cuentan de 15 a 20 en el hombre. Su forma es muy variable: Calibre algunos son regulares, con bordes paralelos y extremidades pos- Se debe medir en el ser vivo, pues en el cadáver la tráquea es más ancha. El calibre también varía con la edad y el sexo, debido a la tonicidad de la musculatura traqueal. La luz del conducto puede desaparecer durante los accesos de tos. El calibre es regu- Adventicia lar, pero el diámetro transversal es mayor que el anteroposterior, en la parte superior, abajo ocurre a la inversa. Ese calibre es su- Cartílago traqueal ficiente para admitir aparatos ópticos (broncoscopios) o sondas de intubación de un calibre superior a 1 cm en el adulto. Submucosa Mucosa Anomalías El desarrollo de la tráquea a partir de un esbozo ventral del aparato digestivo primitivo la expone a vicios de conformación. Entre ellos se pueden observar: Glándula traqueal – Las fístulas esofagotraqueales (véase Esófago). – Las megatráqueas, muy raras. – Bronquios segmentarios o lobares, originados netamente de Músculo traqueal Membrana fibroelástica posterior la tráquea (bronquios traqueales). Se conoce el origen tra- queal del bronquio lobar superior derecho o de una de sus Fig. 93-3. Corte horizontal de la tráquea (según Paturet). divisiones, el origen en la bifurcación traqueal del bronquio ERRNVPHGLFRVRUJ  ERRNVPHGLFRVRUJ Tráquea 1073 teriores idénticas; muchos son irregulares, con desdoblamientos, CONFIGURACIÓN EXTERNA uniones intercartilaginosas, con placas más o menos anchas. En la parte inferior, en el origen de los bronquios, el armazón cartilaginoso dispone de un refuerzo, la carina traqueal; esta es Caras anterior y lateral un cartílago en forma de cresta, proyectado hacia la luz traqueal, Marcadas por la sucesión de los cartílagos traqueales y de cuyas ramas siguen el borde inferior de los bronquios principa- los ligamentos anulares que los unen, están dispuestas de la les. La rama vertical hace saliente en la luz traqueal en la forma de manera indicada anteriormente (fig. 93-4). No existe límite en- una medialuna anteroposterior. Esta levanta la mucosa y dibuja tre la cara anterior y las caras laterales. allí la carina traqueal. Membrana fibrosa Cara posterior Es discontinua hacia adelante y a los lados, entre los arcos car- Está separada de las caras laterales por dos bordes: derecho tilaginosos. Arriba constituye la membrana cricotraqueal. Atrás e izquierdo. Cada uno constituye una línea festoneada, marca- es continua y se presenta como un plano regular que reúne la da por la sucesión de las extremidades posteriores de los arcos línea festoneada de los cartílagos traqueales. cartilaginosos. Entre estos bordes, la membrana fibromuscular posterior está tendida plana durante el reposo, convexa cuando Músculo traqueal se hacen esfuerzos con la glotis cerrada, átona y flácida en ciertos Está formado por una lámina de fibras musculares lisas, trans- enfermos (discinesia traqueal). versales u oblicuas, entremezcladas como una red de mallas más o menos anchas. Se lo halla en la parte posterior de la tráquea, interpuesto entre la membrana fibrosa y la mucosa. RELACIONES Según las dos regiones que atraviesa la tráquea, se distinguen: Plano mucoso La mucosa tapiza el interior de la tráquea. Es lisa, regular, le- – Relaciones cervicales. vantada por los cartílagos. Es de tipo respiratorio con glándulas – Relaciones torácicas. mucosas y cilias vibrátiles. Prolonga a la mucosa laríngea y prosi- gue sin ningún accidente con la mucosa de bronquios principa- En estas dos regiones, la tráquea está contenida en una vaina les derecho e izquierdo. propia, interpuesta entre ella y los órganos que la rodean. Cartílago cricoides Cartílago cricoides 1.er cartílago traqueal 1.er cartílago traqueal Cartílago traqueal Cartílago traqueal Lig. traqueal Pared membranosa Cartílago traqueal Bifurcación traqueal Bronquio principal izquierdo Bronquio principal derecho Fig. 93-4. Tráquea, vistas anterior (a la izquierda) y posterior (a la derecha). ERRNVPHGLFRVRUJ  ERRNVPHGLFRVRUJ 1074 Sistema respiratorio Vaina propia de la tráquea – Hoja superficial de la fascia cervical: tendida transversal- mente desde un músculo esternocleidomastoideo hasta el Según Sarrazin, se la debe considerar como una lámina de otro, está desdoblada encima del manubrio esternal, donde li- tejido conectivo que rodea la tráquea por todas sus caras mita el espacio supraesternal (Gruber). Cerca del plano media- (figs. 93-5 y 93-6). Está separada de la tráquea por un plano de no está perforada por las venas yugulares anteriores, derecha decolamiento interrumpido por las arterias y venas traqueales. e izquierda, que pasan del plano superficial al plano profundo. Proviene desde arriba del ambiente pericricoideo. Abajo, se des- – Hoja pretraqueal de la fascia cervical: fusionada con la dobla alrededor del origen de los bronquios y contiene, debajo precedente en el plano mediano (línea blanca infrahioidea) y de la bifurcación traqueal, los nodos linfáticos traqueobronquia- tendida en forma transversal de un músculo omohioideo al les inferiores. otro. Envuelve a ambos lados los músculos esternohioideos y El plano de decolamiento peritraqueal, anterior y lateral, se los músculos esternotiroideos, más profundos. utiliza para la exploración instrumental del mediastino superior y – Istmo de la glándula tiroides: aplicado a la tráquea, permite anterior (mediastinoscopia). dividir las relaciones de esta cara en tres niveles: A. Supraístmico: interpuesto entre el borde superior del istmo, con el lóbulo piramidal de la tiroides, y el borde Relaciones cervicales inferior del cartílago cricoides, con el arco arterial supraíst- mico de la glándula tiroides. Entre el borde inferior del cartílago cricoides y el borde supe- B. Ístmico: en el que el istmo de la glándula cubre aquí los rior del manubrio esternal, la tráquea, superficial, ocupa la región cartílagos traqueales 2.º, 3.º y 4.º. Su espesor y su altura son infrahioidea mediana (figs. 93-7 y 93-8). variables. Entre el istmo y la tráquea, el plexo venoso ti- rotraqueal adhiere íntimamente a la parte mediana de la Cara anterior cara anterior de la tráquea por tractos fibrosos dependien- Para alcanzarla es necesario atravesar los planos siguientes: tes de la vaina peritiroidea: ligamento medio [de Gruber]. C. Infraístmico (fig. 93-8): nivel muy vascular que contiene – Piel: que cubre a una capa de tejido adiposo (tela subcutánea) arterias: arco infraístmico (anastomosis entre las arterias in- y al músculo platisma. feriores) y a veces la arteria tiroidea ima. Un plexo venoso N. vago derecho Esófago Tráquea Vaina propia de la tráquea Nodo paratraqueal izquierdo Vaina visceral N. laríngeo Vaina vascular recurrente izquierdo Nodo paratraqueal derecho N. vago izquierdo Nodo del arco de la v. ácigos Arco aórtico Arco de la v. ácigos Relieve de los nodos traqueobronquiales inferiores Fig. 93-5. Los tres cilindros fibrosos del mediastino superior (según Sarrazin y Voog). ERRNVPHGLFRVRUJ  ERRNVPHGLFRVRUJ Tráquea 1075 Cuerpo adiposo retroesternal Fascia tiropericárdica Fascia endotorácica N. frénico derecho Vaina vascular N. frénico izquierdo Espacio pretraqueal Espacio peritraqueal N. vago izquierdo Nodo linfático paratraqueal derecho Plano de clivaje yuxtatraqueal Vaina propia de la tráquea Vaina visceral N. vago derecho Vaina vascular Fig. 93-6. Corte horizontal del mediastino que pasa por la 4.ª vértebra torácica (según Sarrazin y Voog). infraístmico de donde parten las venas tiroideas inferiores y lateral a la tráquea (arteria carótida común, vena yugular inter- que terminan en la vena braquiocefálica, en un tejido que na, nervio vago, nodos linfáticos, asa cervical, nervios cardíacos) representa los vestigios del timo que se prolongan hacia el (fig. 93-7). tórax (lámina tirotimopericárdica). Cara posterior La traqueotomía (abertura de la tráquea) encara tanto la par- Está en contacto inmediato con el esófago cervical, cuyo te supraístmica (traqueotomía alta) como la parte infraístmica borde izquierdo la sobrepasa lateralmente. Los dos conductos (traqueotomía baja) de la tráquea. Un abordaje estrictamente están contenidos en la misma vaina visceral, pero separados por mediano permite separar los músculos infrahioideos y evitar los sus vainas propias. La tráquea se moviliza, junto con el esófago, elementos vasculares. sobre el plano prevertebral por intermedio del tejido conectivo retroesofágico. Caras laterales Están en contacto inmediato con los lóbulos laterales de la glándula tiroides, contenidos juntamente con la tráquea Relaciones torácicas en la vaina visceral del cuello (fig. 93-7). Esta adhiere aquí a la El segmento torácico de la tráquea comprende tres partes: vaina propia. La glándula tiroides sigue así a la tráquea en sus movimientos. Sus tumores pueden comprimirla o desplazarla. A. La entrada en el tórax. En la cara posterior de esos lóbulos, en relación con la tráquea, B. La tráquea torácica propiamente dicha. se encuentran las glándulas paratiroides inferiores. Detrás y C. La bifurcación traqueal. lateralmente, los nervios laríngeos recurrentes, que adoptan una posición diferente: Entrada en el tórax La tráquea es perpendicular al plano de la abertura torácica – El nervio laríngeo recurrente derecho cruza la cara lateral superior (figs. 93-9 y 93-10). Se separa de manera progresiva de de la tráquea antes de seguir el borde derecho del esófago, los planos anteriores. Acompañada atrás por el esófago, tiende a separado de la tráquea por la arteria tiroidea inferior. seguir la oblicuidad de la columna vertebral. Se halla encuadra- – El nervio laríngeo recurrente izquierdo, situado en el ángulo traqueoesofágico izquierdo, está más próximo a la do aquí el vestíbulo mediastínico, por la vertiente interna de las dos cúpulas pleurales, tapizadas por la fascia, de las cuales la tráquea. La arteria tiroidea inferior izquierda queda lateral separan los grandes vasos de la base del cuello situados adelante a él. y lateralmente. Solo la carótida común izquierda queda franca- mente lateral. Ambos nervios laríngeos recurrentes están acompañados por la arteria laríngea inferior y nodos linfáticos. Más allá de la glán- dula tiroides, la tráquea está en relación con la región esterno- Tráquea torácica propiamente dicha cleidomastoidea, de la cual constituye, junto con el esófago, la Está situada en el mediastino superior hasta debajo del pared medial. El eje vasculonervioso carotídeo se halla detrás arco aórtico (figs. 93-6 y 93-9). ERRNVPHGLFRVRUJ  ERRNVPHGLFRVRUJ 1076 Sistema respiratorio Tráquea V. yugular anterior N. laríngeo recurrente M. esternotiroideo M. esternohioideo A. carótida común Hoja pretraqueal de la fascia cervical N. vago M. omohioideo V. yugular interna M. esternocleidomastoideo Nodo yúgulo-omohiodeo Platisma V. yugular externa Hoja superficial de la fascia cervical N. frénico Esófago M. escaleno anterior V. cervical profunda A. tiroidea inferior A. y v. vertebral Tronco simpático cervical Fig. 93-7. Corte horizontal del cuello a nivel de la 6.ª vértebra cervical. Relaciones anteriores – A la derecha (fig. 93-12), la tráquea es visible en casi toda su La tráquea, hacia abajo, se separa cada vez más del plano es- extensión a través de la pleura mediastínica derecha (la tora- ternal. Entre la cara profunda del hueso y el conducto aéreo se cotomía derecha es la mejor vía de acceso a la tráquea toráci- interponen: ca). Sin embargo, muchos elementos se relacionan aquí con la tráquea, de cerca o de lejos. – El tejido de la celda tímica (timo, restos tímicos o tejido – Arriba, el tronco braquiocefálico, que se ha hecho lateral, se adiposo retroesternal), que se hunde entre los recesos costo- bifurca en la base del cuello. El nervio vago derecho cruza mediastínicos anteriores de las pleuras, situados en el mismo en forma de X muy alargada la cara lateral derecha de la trá- plano. quea. – La vena braquiocefálica izquierda, oblicua hacia abajo y – Abajo, el arco de la vena ácigos cruza esta cara pasando por a la derecha, casi horizontal, situada en el espesor del tejido encima del bronquio principal derecho. Adelante y a la dere- tirotimopericárdico. Se une con su homóloga derecha para cha, la vena cava superior y el nervio frénico están separa- constituir la vena cava superior. dos de la tráquea por los nodos paratraqueales derechos. – El arco aórtico, dirigido hacia atrás y a la izquierda. Abandona – A la izquierda, la cara lateral de la tráquea se halla separada aquí el tronco braquiocefálico: pretraqueal, oblicuo hacia de la pleura mediastínica por vasos voluminosos. No se la ex- arriba y a la derecha, en contacto inmediato con la tráquea. pone bien por toracotomía izquierda a través de la pleura – La carótida común izquierda, que es lateral a la tráquea des- mediastínica. En efecto, se interponen: arriba, la arteria ca- de su origen (fig. 93-11). rótida común, laterotraqueal, y la arteria subclavia izquierda, – La arteria tiroidea ima [media de Neubauer], cuando existe, que busca el borde izquierdo del esófago, seguidas lateral- se encuentra comprendida en el área entre las dos arterias. mente por el cruce de los nervios frénico y vago. Abajo, el arco aórtico rechaza el conducto aéreo hacia la derecha. Estos vasos están cruzados a la izquierda por el tronco de las Relaciones laterales venas intercostales superiores, cuya situación es muy varia- Son diferentes a la derecha y a la izquierda: ble (fig. 93-9). ERRNVPHGLFRVRUJ  ERRNVPHGLFRVRUJ Tráquea 1077 H. hioides Lig. suspensor del lóbulo piramidal M. tirohioideo A. carótida externa izquierda A. laríngea superior N. vago N. laríngeo superior V. yugular interna A. carótida externa derecha R. externo del n. laríngeo superior A. tiroidea superior izquierda R. cricotiroidea derecha Lóbulo piramidal V. tiroidea media Lig. tiroideo lateral M. cricotiroideo Lóbulo tiroideo izquierdo Lóbulo tiroideo derecho Lig. tiroideo medio N. vago Tráquea V. tiroidea inferior Fig. 93-8. Glándula tiroides. Se ha resecado la vaina tiroidea del lado izquierdo. Vista anterior. Cartílago cricoides Tráquea Istmo de la glándula tiroides Médula espinal Duramadre 3.ª vértebra torácica V. braquiocefálica izquierda Esófago Tronco braquiocefálico Nodos prepericárdicos Nodos traqueobronquiales inferiores Esternón A. pulmonar derecha Aorta Tejido adiposo retroesternal V. pulmonar superior izquierda Aurícula [orejuela] derecha Atrio izquierdo Pericardio Válvula atrioventricular Tabique interatrial derecha [tricúspide] Aorta torácica Orificio del seno coronario Hígado Diafragma Fig. 93-9. Corte sagital mediano del tórax, parte izquierda del corte. ERRNVPHGLFRVRUJ  ERRNVPHGLFRVRUJ 1078 Sistema respiratorio Relaciones posteriores – A la derecha, el arco de la vena ácigos describe una curva La tráquea está siempre en contacto con el esófago que la con doble concavidad: medial, sobre la parte inferior de la sobrepasa a la izquierda. tráquea, e inferior, sobre el origen del bronquio principal de- En el ángulo traqueoesofágico izquierdo (fig. 93-5), el ner- recho. vio laríngeo recurrente izquierdo aparece debajo del arco – A la izquierda, el arco aórtico se aplica en el ángulo superior aórtico, y asciende verticalmente en este ángulo flanqueado por del origen del bronquio principal izquierdo contra la parte más nodos linfáticos que acompañan al nervio laríngeo recurrente. inferior de la tráquea. Tanto a la derecha como a la izquierda, la región terminotraqueal se prolonga hacia las raíces pulmona- res respectivas por intermedio de los bronquios principales. Bifurcación traqueal – Abajo, la bifurcación traqueal se relaciona con el saco fibroso Está constituida por la terminación de la tráquea y su división del pericardio, que oculta la bifurcación del tronco pulmonar, bronquial, lo que constituye el elemento principal de la “región la arteria pulmonar derecha, así como el atrio izquierdo. En el terminotraqueal” [Latarjet y Juttin]. ángulo de separación de los dos bronquios principales, con- La división traqueal no es simétrica: en el mediastino, el bron- tenidos entre las dos hojas separadas de la vaina propia de la quio principal derecho se aparta 20° del eje vertical, mientras tráquea, se encuentran los nodos linfáticos traqueobron- que el izquierdo es casi horizontal (mayor de 35°). Sus calibres quiales inferiores [de Barety], entre los cuales transcurre una son distintos; el derecho es 1 a 2 mm más ancho. arcada arterial subcarinal [Latarjet y Juttin]. La estructura de la bifurcación es variable, a expensas del últi- mo cartílago traqueal en forma de V, debido a los arcos cartilagi- nosos derecho e izquierdo fusionados. VASCULARIZACIÓN E INERVACIÓN En la endoscopia, la bifurcación presenta en su cara inferior una cresta sagital de color rosado, desviada a la izquierda: la cari- Arterias na traqueal [espolón traqueal]. Situada profundamente en el mediastino (figs. 93-9 y 93- Estas son numerosas pero poco voluminosas, pues la pared 10), se relaciona: traqueal no desempeña una actividad que requiera una rica vas- cularización. La tráquea toma sus arterias de fuentes diversas, es- – Adelante, con el arco aórtico, en contacto con el cual pasa el calonadas a lo largo de su trayecto: arterias tiroideas superiores nervio cardíaco torácico. e inferiores, arterias pericardiofrénicas, arterias bronquiales. Sus – Atrás, el esófago, desviado a la izquierda, se ubica por detrás ramas atraviesan la vaina propia antes de penetrar en la pared, del comienzo del bronquio principal izquierdo. donde se disponen “como los dientes de un peine”. Duramadre raquídea I.a costilla Médula espinal Esófago Glándula tiroides Tráquea 3.ª vertebra torácica Pulmón derecho V. braquiocefálica izquierda Pleura derecha Tronco braquiocefálico Arco de la vena ácigos Pulmón derecho Arco aórtico Nodos traqueobronquiales inferiores Esternón Pulmón derecho Seno transverso del pericardio A. pulmonar derecha Atrio derecho Pericardio fibroso V. pulmonar inferior derecha Atrio izquierdo Tabique interatrial Orificio de la v. cava inferior Diafragma Hígado Aorta torácica Fig. 93-10. Corte sagital mediano del tórax, parte derecha del corte. ERRNVPHGLFRVRUJ  ERRNVPHGLFRVRUJ Tráquea 1079 A. subclavia N. frénico Tronco simpático A. torácica interna Conducto torácico 1.a costilla Esófago Plexo braquial N. laríngeo recurrente A. carótida común Tráquea V. yugular externa A. subclavia V. subclavia Clavícula V. yugular interna N. vago Fig. 93-11. Relaciones de la vena subclavia izquierda. Corte horizontal de la base del cuello que pasa por el tercio medial de la clavícula. 2.º ganglio simpático torácico A. torácica interna Esófago V. braquiocefálica derecha N. vago V. braquiocefálica izquierda V. intercostal V. cava superior superior derecha N. frénico Arco aórtico Arco de la v. ácigos A. pericardiofrénica A. y v. intercostales posteriores A. pulmonar derecha Tronco simpático Bronquio torácico principal derecho V. ácigos V. pulmonar N. vago superior derecha V. pulmonar inferior derecha Raíces del nervio esplácnico mayor A. pericardiofrénica V. cava inferior Grasa prepericárdica Diafragma Fig. 93-12. Mediastino visto por su cara derecha. Se ha seccionado la raíz pulmonar, se ha retirado el pulmón y se ha extirpado la pleura. ERRNVPHGLFRVRUJ  ERRNVPHGLFRVRUJ 1080 Sistema respiratorio Venas juzgar la contractilidad y el tono del músculo traqueal según los desplazamientos (inspiratorio, espiratorio y a la tos) de la pared Siguen en sentido inverso la misma dirección que las arterias posterior. El accidente más importante es la carina traqueal. submucosas; emergen atravesando la membrana traqueal. Se Limita adentro el orificio de origen de los bronquios principales. disponen en dos corrientes verticales que terminan en las venas Forma una saliente aguda, anteroposterior. Es un punto de re- tiroideas, esofágicas, mediastínicas, en la vena ácigos o en sus ferencia para el origen de los bronquios principales. Se pueden tributarias. Siguen en sentido inverso la misma dirección que las apreciar su flexibilidad, su ancho, su movilidad. Durante las obs- arterias. trucciones bronquiales distales, se desplaza transversalmente durante los movimientos respiratorios, y parece como si barriera la extremidad del tubo óptico (signo del “limpiaparabrisas”). Linfáticos Después de haber atravesado la vaina propia, los vasos lin- Radiología fáticos se vuelcan en numerosos nodos que rodean la tráquea: traqueobronquiales inferiores abajo, paratraqueales derechos y Los cartílagos traqueales son poco opacos a los rayos X. La recurrenciales izquierdos. luz traqueal, llena de aire, es en realidad la que por su claridad contrasta con las opacidades que la rodean y permite estudiar la tráquea. Nervios Radioscopia Provienen de los vagos por los nervios laríngeos recurrentes y Ofrece pocos datos de valor. ramos del plexo pulmonar y del simpático, ganglio cervicotorá- cico (fusión del 1er torácico con el cervical inferior). Radiografía simple Permite ver la tráquea cervical y cervicotorácica, y su trayecto EXPLORACIÓN EN EL SER VIVO (rectilíneo, comprimido o desviado). Más abajo está oculta por la opacidad de la aorta. Con excepción del segmento cervical adyacente a la laringe, que se puede palpar, la tráquea escapa al examen clínico. No obstante, su exploración puede profundizarse por: Tomografía coronal o anteroposterior Muestra muy bien la claridad traqueal y asimismo los cartíla- – Endoscopia. gos tomados por el corte radiológico. Se puede utilizar la tomo- – Radiología. grafía computarizada, donde la claridad puede apreciarse en medio de las opacidades mediastínicas, normales o patológicas. Endoscopia traqueal. Configuración Resonancia magnética interna La resonancia magnética obtiene imágenes de cortes en Con la ayuda de un tubo rígido, introducido por vía transgló- otros planos. Las reconstrucciones tridimensionales a partir de tica, se ve perfectamente y se puede fotografiar el interior de la cortes horizontales sucesivos permiten la obtención de imáge- tráquea. Esta superficie es lisa, rosada. Los arcos cartilaginosos nes volumétricas simuladas (figs. 93-13 y 93-14). hacen saliente bajo la mucosa. La pared posterior, más compla- ciente y más oscura, a veces se halla marcada por pliegues lon- Opacificación gitudinales. La opacificación mediante un producto de contraste permi- La traqueoscopia permite apreciar el estado normal o pato- tía ver por radiopacidad el árbol bronquial (broncografía). No se lógico de la mucosa y de la luz del conducto. También se pueden utiliza más. ERRNVPHGLFRVRUJ  ERRNVPHGLFRVRUJ Tráquea 1081 Pared membranosa Tráquea Arco de la aorta Bronquio Bronquio Tronco principal principal pulmonar izquierdo derecho Bronquio Bronquio principal principal Carina izquierdo derecho traqueal Bifurcación traqueal Fig. 93-13. Imagen de resonancia magnética del tórax, Fig. 93-14. Reconstrucción tridimensional tomográfica de corte coronal, en la que la tráquea y la bifurcación traqueal la tráquea y su bifurcación. Endoscopia virtual de la vía aérea se ven hipointensas, en el centro del tórax. El arco aórtico (gentileza de la doctora Silvia Alicia Laborde). y el tronco pulmonar se ven hiperintensos, a la izquierda de la tráquea y por arriba del bronquio principal izquierdo, respectivamente. Nótense las diferencias de longitud y de dirección de ambos bronquios principales. ERRNVPHGLFRVRUJ  ERRNVPHGLFRVRUJ 94 Pulmones GENERALIDADES Consistencia y elasticidad Los dos pulmones, derecho e izquierdo, están situados en el El tejido pulmonar es flácido y elástico. Una leve presión lo de- tórax a ambos lados del mediastino y de los órganos que este prime, evacuando el aire contenido en los alvéolos. Muy elástico, contiene. Poseen caracteres generales comunes, pero presentan el pulmón abandonado a sí mismo se aplasta y se vacía del aire diferencias de forma que los caracterizan. que contiene. Es lo que se produce al abrir el tórax del ser vivo: El pulmón experimenta profundas modificaciones según la neumotórax quirúrgico, accidental o terapéutico. edad y el momento ventilatorio (respiratorio) que se conside- La esclerosis y la fibrosis alteran la elasticidad pulmonar: el valor respiratorio del órgano se halla entonces muy disminuido. ra. El pulmón fijado con formaldehído difiere en su aspecto del El tejido pulmonar es frágil: a pesar de su cubierta pleural, se pulmón del ser vivo, lleno de aire y de sangre. Es este el que es desgarra fácilmente dando un precario apoyo a las suturas. necesario describir y conocer. Volumen DESCRIPCIÓN El volumen global del órgano no tiene mayor interés: el del Se describe aquí la forma de los pulmones llenos de aire, en pulmón derecho supera en un tercio a un sexto al del pulmón el tórax. En efecto, el pulmón vacío, aplastado, no tiene forma izquierdo. También se sabe que depende de la capacidad torá- propia; recupera su forma si se lo insufla. Cada pulmón tiene la forma de un semicono con vértice su- cica y de la forma del tórax, pero son los volúmenes de aire movilizados durante la ventilación (respiración) los que tienen perior y una base inferior. Se pueden describir: valor para el médico: se estudiarán en el capítulo de la anatomía – Tres caras: costal, mediastínica y diafragmática. funcional. Se verá que el pulmón más voluminoso no es, necesa- – Un vértice. riamente, el más apto para asegurar la función respiratoria. – Dos bordes: anterior e inferior. – Una base o circunferencia, inferior. Peso Por último, cada pulmón está profundamente separado por Debe distinguirse el peso absoluto del peso específico: las fisuras interlobares, que lo dividen en partes desiguales, los – El peso absoluto del pulmón derecho oscila alrededor de los lóbulos pulmonares. 600 g y el del pulmón izquierdo, de los 500g , o sea, un término medio de 1100 g para los dos pulmones. El pulmón enfisema- toso (distendido por el aire que contiene) es más liviano. El Caras pulmón congestivo o atelectásico (lleno de sangre y de exu- Cara costal dados) es más pesado. Es regular, lisa y convexa en todos los sentidos (figs. 94-1 y – El peso específico es de 490 g para el pulmón normal, que flo- 94-2). Se extiende del borde anterior a la porción vertebral de ta fácilmente puesto en la superficie del agua. El pulmón atelec- esta cara, y en sentido vertical, del vértice a la base. Su parte tásico no flota, como tampoco lo hace el del recién nacido que posterior es más alta que su parte anterior. aún no ha respirado (este hecho es útil en la técnica médico-fo- Está en contacto con el plano costointercostal, que puede rense). marcar su impresión en el pulmón del cadáver fijado. Esta cara es la que se ofrece a la exploración clínica (percu- sión y auscultación) y la que está expuesta a los traumatismos Color de la pared torácica. Se distinguen, por sus relaciones, una parte El pulmón normal es de color rosado claro. Es así como apa- posterior, una parte lateral o axilar y una parte anterior, las cuales rece en el niño. Con la edad, la trama conectiva del órgano se no están separadas por ningún límite visible. Esta cara, en ambos impregna de polvo. Así, se dibujan en su superficie pequeñas pulmones, está dividida por el borde lateral de la fisura oblicua; figuras poligonales que marcan el contorno de los lobulillos pul- el pulmón derecho presenta, además, la fisura horizontal. monares. El pulmón de los fumadores y de los que trabajan en las minas de carbón puede aparecer bastante negro. Los pulmones Cara mediastínica congestivos, atelectásicos y el pulmón del feto (que no ha respi- Se extiende desde el borde anterior hasta la porción ver- rado) son de color rojo oscuro, aspecto de “borra de vino”. tebral de la cara costal, y en sentido vertical, del vértice a la ERRNVPHGLFRVRUJ  ERRNVPHGLFRVRUJ Pulmones 1083 Vértice del pulmón Lóbulo superior Segmento superior del lóbulo inferior Fisura horizontal del pulmón derecho Fisura oblicua Lóbulo medio del pulmón derecho Lóbulo inferior Fig. 94-1. Pulmón derecho, cara costal. Vértice del pulmón Segmento superior del lóbulo inferior Lóbulo superior Fisura oblicua Lóbulo inferior Língula del pulmón izquierdo Fig. 94-2. Pulmón izquierdo, cara costal. ERRNVPHGLFRVRUJ  ERRNVPHGLFRVRUJ 1084 Sistema respiratorio base (figs. 94-3 y 94-4). Es cóncava y se apoya contra los órga- Porción prehiliar. Es netamente cóncava, apoyada sobre el nos mediastínicos, que a menudo marcan en ella su impresión corazón que la deprime débilmente a la derecha y fuertemente cuando se trata de material cadavérico fijado. En esta cara se en- a la izquierda (impresión cardíaca). cuentra el hilio pulmonar, por el cual penetran los elementos Porción suprahiliar. Va del borde superior del hilio al vérti- de la raíz pulmonar [pedículo pulmonar]: bronquio principal y ce del pulmón, ligeramente inclinada en pendiente suave, y se arteria pulmonar, y emergen las venas pulmonares y elementos estrecha cada vez más hacia el vértice. En ella puede observarse linfáticos. la impresión de la vena cava superior y detrás la del arco de la vena ácigos a la derecha, y la parte terminal del arco aórtico Hilio pulmonar a la izquierda. Es una depresión situada en la mitad inferior de la cara me- diastínica, aproximadamente en la unión de los tres cuartos an- Cara diafragmática (inferior o base) teriores con el cuarto posterior de esta cara. Cóncava en todos los sentidos, se moldea sobre el hemidia- Su circunferencia está marcada por la reflexión de la pleura fragma correspondiente (figs. 94-5 y 94-6). Desciende más en la visceral sobre los elementos radiculares. Su profundidad depen- parte posterior que en la anterior, de allí su orientación cóncava de del punto al que llegue la disección, que puede llevarse muy hacia abajo y adelante. La fisura oblicua la divide en dos partes lejos en el pulmón, siguiendo los ejes broncovasculares. También muy desiguales: a la derecha una superficie anterior, formada por depende de la profundidad de las fisuras interlobares. la cara diafragmática del lóbulo medio, y una superficie poste- A la derecha, el hilio es rectangular y su eje mayor es obli- rior más extensa constituida por la cara diafragmática del lóbulo cuo abajo y atrás. A la izquierda, tiene forma más redondeada, inferior; a la izquierda, una superficie anterior que corresponde por lo cual se lo compara con una raqueta cuyo mango también a la cara diafragmática de la língula del lóbulo superior y una su- está orientado hacia abajo y atrás. Esta comparación también perficie posterior más extensa formada por la cara diafragmática puede utilizarse para el hilio derecho. Tanto a la derecha como del lóbulo inferior. a la izquierda, el hilio está prolongado, hacia abajo y atrás, por la inserción del ligamento pulmonar de la pleura, ubicado medialmente al pulmón (lóbulo inferior) y dirigido medialmente Vértice hacia el esófago. Es la parte más alta del órgano. Está determinado por la con- Porción retrohiliar. Es convexa y corresponde a la porción fluencia de las caras costal y mediastínica y del borde anterior vertebral, relacionada con el canal costovertebral. A la izquier- con la porción vertebral de la cara costal. Es redondeado y no da, la aorta descendente deja su impresión en esta porción. tiene límite neto. Se ha convenido, en la práctica, definirlo como Vértice del pulmón Segmento superior Lóbulo superior del lóbulo inferior Fisura oblicua A. pulmonar derecha Hilio pulmonar V. pulmonar Bronquio superior derecha principal derecho Fisura horizontal V. pulmonar del pulmón derecho inferior derecha Lóbulo medio del Lóbulo inferior pulmón derecho Fisura oblicua Fig. 94-3. Pulmón derecho, cara mediastínica. ERRNVPHGLFRVRUJ  ERRNVPHGLFRVRUJ Pulmones 1085 Vértice del pulmón Hilio pulmonar V. pulmonar superior izquierda Segmento superior Lóbulo superior del lóbulo inferior A. pulmonar izquierda Bronquio principal izquierdo V. pulmonar inferior izquierda Lóbulo inferior Fisura oblicua Língula del (porción inferior) pulmón izquierdo Fig. 94-4. Pulmón izquierdo, cara mediastínica. Lóbulo superior Lóbulo medio, cara diafragmática Fisura oblicua Lóbulo medio del pulmón derecho Lóbulo inferior Borde inferior del pulmón derecho Fig. 94-5. Pulmón derecho, cara diafragmática. ERRNVPHGLFRVRUJ  ERRNVPHGLFRVRUJ 1086 Sistema respiratorio Lóbulo superior Fisura oblicua Cara diafragmática del lóbulo inferior Fig. 94-6. Pulmón izquierdo, cara diafragmática. la parte del pulmón que sobrepasa el borde superior de la 2.ª lóbulo superior, entre el culmen y la língula. El borde se encuen- costilla. Se proyecta hacia arriba a la base de la región supracla- tra rechazado lateralmente por el corazón, antes de enderezarse vicular, de la que está separado por el tabique cervicotorácico. Es para marcar el pequeño gancho de la língula del lóbulo supe- parte del lóbulo superior del pulmón y se encuentra ligeramente rior izquierdo. El borde anterior del pulmón izquierdo pertenece por detrás del eje vertical mayor del órgano. totalmente al lóbulo superior. Porción vertebral de la cara costal Bordes Borde posteromedial. Está situado entre la parte posterior de Borde anterior la cara costal y la cara mediastínica. Es un borde redondeado y Está determinado por la confluencia anterior de la cara costal grueso, moldeado en la concavidad costovertebral. Pertenece a con la parte anterior de la cara mediastínica. Es, pues, anterome- los lóbulos superior e inferior, tanto a la derecha como a la iz- dial. Agudo, limita una delgada lengüeta anterior de tejido pul- quierda. Está interrumpido a nivel de la fisura oblicua que separa monar. Primero, es oblicuo de arriba hacia abajo y lateromedial- estos lóbulos. mente, luego se hace vertical antes de dirigirse en sentido lateral. Su parte inferior se inclina entonces hacia la derecha para Borde inferior [circunferencial] alcanzar el diafragma, algo lateral al esternón; a la izquierda, se Separa las caras costal y mediastínica de la cara diafragmática. inclina lateralmente formando la incisura cardíaca. Este borde es agudo, cortante, en especial atrás y lateralmente, El borde anterior del pulmón derecho está interrumpido por situado en la extremidad de una lengüeta pulmonar estrecha y la parte anterior de la fisura horizontal, cuando esta es completa, delgada. Medialmente, en contacto con el mediastino, el borde pero a menudo esta fisura no llega a él. Participan en la forma- inferior es más redondeado y se adapta a la forma de los órganos ción del borde anterior derecho, el lóbulo superior y medio. mediastínicos que están en contacto con él. Se hunde enton- A la izquierda no existe fisura horizontal, pero puede notar- ces profundamente atrás, para alcanzar la parte posterior de la se el esbozo de una fisura supernumeraria, total o parcial en el circunferencia. El borde inferior del pulmón está interrumpido ERRNVPHGLFRVRUJ  ERRNVPHGLFRVRUJ Pulmones 1087 lateral y medialmente por la fisura oblicua, de la cual el lóbulo análogo al que separa los segmentos pulmonares. inferior constituye la mayor parte, tanto a la derecha como a la – Por exceso: son las fisuras supernumerarias (véase más ade- izquierda de la cara diafragmática del pulmón. lante). – Por modificaciones patológicas (fusión de las hojas pleura- les, desplazamiento de las fisuras por retracción pulmonar, etc.). Fisuras [cisuras] del pulmón Características generales Fisuras del pulmón derecho Se trata de fisuras profundas que, cuando son completas, Existen dos (figs. 94-1 y 94-3). atraviesan el pulmón de una cara a otra, interrumpidas solo a nivel de la raíz pulmonar. Dividen cada uno de los dos pulmones A. Fisura oblicua [mayor]: comienza en la parte posterosupe- en lóbulos, los que, además de las caras descritas en el pulmón, rior del hilio, para ascender oblicuamente hacia atrás. Aparece disponen de una o más caras interlobares. Cada fisura pulmo- en la porción vertebral de la cara costal del pulmón a la al- nar está constituida por dos caras interlobares (fisuras oblicuas tura de la 5.ª costilla (Brock). Desciende luego oblicua abajo del pulmón izquierdo y fisura horizontal del pulmón derecho) o y adelante para alcanzar la cara diafragmática, por detrás de bien por tres caras, como la fisura oblicua del pulmón derecho, su parte anterior (fig. 94-5). Atraviesa esta cara de lateral a en la que participan los tres lóbulos. Estas caras están tapizadas medial, llega a la parte prehiliar de la cara mediastínica y as- por la pleura visceral que aquí, como en otras partes, cubre la su- ciende hacia atrás para llegar a la parte anterior e inferior del perficie del tejido pulmonar. En el fondo de la fisura, en contacto hilio. Esta fisura se presenta completa en el 60% de los casos. con el hilio y la raíz, la pleura visceral pasa de una cara a otra del Su parte posterosuperior puede faltar en casi el 40% de ellos. espacio denominado interlobar o plano fisural (fig. 94-7). Delimitada así, la fisura oblicua separa: Cuando el pulmón está insuflado, las caras interlobares de los – Arriba y atrás, el lóbulo superior del lóbulo inferior, se- diferentes lóbulos se hallan en contacto. La fisura solo aparece gún un plano oblicuo abajo, adelante y lateral. en la periferia del pulmón, con aspecto de un trazo regular que – Abajo y adelante, el lóbulo inferior del lóbulo medio, si- se observa en la superficie del órgano. guiendo un plano casi vertical, oblicuo anterolateralmente Existen numerosas variantes en la anatomía de las fisuras: (D’Hour). B. Fisura horizontal [menor]: semeja una ramificación de la – Por falta: en este caso, dos lóbulos vecinos están reunidos fisura oblicua de la que parece desprenderse a nivel de la 6.ª por un puente de parénquima pulmonar, aparentemente sin costilla, algo por detrás de la parte media de la cara costal fisura pero que presenta, no obstante, un plano de separación del pulmón. Se dirige adelante y medialmente, llega al borde Vértice del pulmón Lóbulo superior Segmento superior del lóbulo inferior A. pulmonar izquierda Lóbulo inferior Espacio interlobar Fig. 94-7. Pulmón izquierdo. Se ha separado el lóbulo superior del inferior y se observan el fondo de la fisura oblicua y las caras interlobares. ERRNVPHGLFRVRUJ  ERRNVPHGLFRVRUJ 1088 Sistema respiratorio anterior del pulmón, atraviesa la parte prehiliar de la cara me- Fisuras supernumerarias diastínica y llega al hilio. Separa el lóbulo superior del lóbulo Cuando existen, sustituyen a un plano intersegmentario al medio, según un plano horizontal algo oblicuo adelante y que reemplazan en forma variable. Difícilmente llegan en su pro- en sentido lateral. Casi nunca es completa y su parte ante- fundidad al hilio. No adoptan una disposición arbitraria; el asien- romedial falta en el 80% de los casos. El lóbulo superior y el to más común puede observarse: lóbulo medio derecho se hallan entonces unidos en su parte anterior y medial. – Entre el segmento superior del lóbulo inferior y el segmento basal posterior. Fisura del pulmón izquierdo – Entre los dos segmentos del lóbulo medio derecho. Existe una sola, la fisura oblicua. Su contorno es semejante al – Entre la língula del lóbulo superior izquierdo y la porción ante- que presenta su homóloga derecha (figs. 94-2, 94-4 y 94-5). roinferior del culmen del mismo lóbulo. Separa el lóbulo superior del lóbulo inferior, pero el plano fi- sural es irregular: tiene forma helicoidal, con una parte superior Se pueden observar en forma variable fisuras incompletas o orientada adelante y lateralmente y una parte inferior que mira esbozos de fisuras en otros planos intersegmentarios o intersub- adelante y medialmente. Esta fisura se presenta completa con segmentarios que asientan en estos planos. más frecuencia que la derecha (74% de los casos). No es raro La “seudofisura ácigos” se estudiará más adelante. observar un puente de parénquima en la parte anteroinferior del plano fisural (entre el lóbulo inferior y la língula del lóbulo Véase Guía topográfica: Tórax superior). ERRNVPHGLFRVRUJ  ERRNVPHGLFRVRUJ Árbol bronquial 95 A partir de la tráquea, la porción canalicular está representa- ÁRBOL BRONQUIAL DERECHO da por los bronquios. Existen dos en su origen: los bronquios principales, derecho e izquierdo. Cada uno de ellos se ramifica en el pulmón correspondiente. Esta expansión comprende, su- Bronquio principal derecho cesivamente: Se separa de la tráquea formando con esta y el bronquio prin- cipal izquierdo, ángulos cuyos valores promedio en el adulto son 1. Los bronquios lobares. los siguientes (M. Latarjet) (figs. 95-1 y 95-2): 2. Los bronquios segmentarios originados de los precedentes. 3. Las divisiones de los bronquios segmentarios. – Del borde derecho de la tráquea al borde superior del bron- quio principal derecho: 137°. La expansión bronquial se realiza en torno a un eje general – Ángulo interbronquial: 71°. oblicuo de arriba hacia abajo, de medial a lateral y de adelante – Del eje de la tráquea al borde inferior del bronquio principal hacia atrás. La oblicuidad hacia atrás parece prolongar la de la derecho (ángulo subcarinal derecho): 29°. tráquea cuando se examina el árbol traqueobronquail desde una vista lateral (perfil). El bronquio principal derecho se origina en el mediastino Estas divisiones bronquiales y las raíces pulmonares han sido medio por detrás de la vena cava superior. Su trayecto es casi objeto de numerosas y variadas descripciones en sucesivos tra- vertical, oblicuo abajo y atrás, se introduce en la raíz pulmonar, bajos; para mayores detalles se podrá consultar las obras de: luego se inclina lateralmente, algo atrás, penetrando en el hilio W. Ewart, Brock, Boyden, Cordier y Cabrol, Ruiz Liard, Latarjet y pulmonar, al que recorre hacia abajo, para profundizarse en la Magnin y Gómez Oliveros. cara interlobar del lóbulo inferior, donde se hace intraparenqui- Debido a que las ramificaciones bronquiales no son idénticas matoso (Ruiz Liard) y describe en su conjunto una curva que se a la derecha y a la izquierda, se hace necesario describirlas por opone a la convexidad del atrio [aurícula]. separado. Luego se estudiarán las estructuras de los bronquios y En su primer trayecto, el bronquio principal, posterior a la vena su exploración en el ser vivo. cava superior, mide 35 mm por su borde inferior, término medio; su Las relaciones de los bronquios se estudian más adelante borde superior, hasta el origen del bronquio lobar superior: a 25 mm (véase raíces pulmonares, raíces lobares y segmentarias). de su cara o borde superior se origina el bronquio lobar superior. Bronquio principal izquierdo Bronquio principal derecho Bronquio lobar superior izquierdo Bronquio lobar superior derecho Bronquio segmentario apicoposterior Bronquio segmentario apical Bronquio segmentario apical Bronquio segmentario anterior Bronquio segmentario posterior Bronquio segmentario posterior Bronquio segmentario anterior Bronquio intermedio Bronquio superior e inferior de la língula Bronquio lobar medio Bronquio lobar inferior izquierdo Bronquio segmentario medial Bronquio Bronquio segmentario superior Bronquio segmentario lateral segmentario superior Bronquio segmentario basal medial Bronquio lobar Bronquio segmentario basal anterior Bronquio segmentario basal anterior inferior derecho Bronquio segmentario basal lateral Bronquio segmentario basal lateral Bronquio segmentario basal posterior Bronquio segmentario basal posterior Fig. 95-1. Bronquios principales derecho e izquierdo y sus ramas. En punteado figuran los forámenes de origen de los bron- quios principales derecho e izquierdo. ERRNVPHGLFRVRUJ  ERRNVPHGLFRVRUJ 1090 Sistema respiratorio Bronquio segmentario apical Bronquio principal derecho Bronquio segmentario posterior Bronquio lobar superior derecho Bronquio segmentario anterior Bronquio intermedio Bronquio segmentario superior Bronquio lobar inferior derecho Bronquio lobar medio Bronquio segmentario basal medial Bronquio segmentario medial Bronquio subapical Bronquio segmentario lateral Bronquio segmentario basal anterior Bronquio segmentario basal lateral Bronquio segmentario basal posterior Fig. 95-2. Bronquio principal derecho y sus ramas, vista lateral. En el interior del hilio pulmonar, el bronquio principal origina, Como se ha visto, cada una de las ramas de terminación del de su cara anterior y lateral, el bronquio lobar medio. bronquio lobar superior derecho puede originar una rama que Se designa bronquio intermedio (figs. 95-1 y 95-2) el sec- posee una distribución axial o parabronquial (ventilación com- tor del bronquio principal derecho comprendido entre el ángulo partida); en otros casos, la parte axial del lóbulo es ventilada por inferior de origen del bronquio lobar superior y el ángulo supe- una rama que nace directamente del bronquio lobar. rior de origen del bronquio lobar medio (Ewart). En este trayecto, El orificio del bronquio lobar superior derecho puede obser- el bronquio puede originar ramas accesorias: anteriores, axiales varse mediante la endoscopia convencional: el estudio de los para el lóbulo superior. La relación característica del bronquio in- orificios por este medio exige la utilización de una óptica de 90°. termedio es que su cara anterior se encuentra cruzada de medial Actualmente, la fibrobroncoscopia permite estudiar los orificios a lateral por la arteria pulmonar derecha, que se aplica a su cara de los bronquios y sus ramificaciones, comprendiendo con exac- anterior para situarse en el fondo de la fisura en la cara lateral titud las subsegmentarias. del bronquio, ocupando la distancia entre los dos orígenes bron- quiales precedentes. Bronquio lobar medio El bronquio principal derecho, hasta aquí intrahiliar pero Se origina de la cara anterolateral del bronquio principal, en extraparenquimatoso, llega a la cara interlobar del lóbulo inferior, el interior del hilio pulmonar, determinando el nivel inferior del donde en el sector fisural de su hilio origina colaterales extrapa- denominado “bronquio intermedio” (figs. 95-1 y 95-2). Oblicuo renquimatosas antes de penetrar en el parénquima y terminar abajo, adelante y lateralmente, su calibre promedio es de 6 mm. como bronquio terminobasal (Ruiz Liard). Su longitud es variable, entre 10 y 15 mm. Termina bifurcándose en dos bronquios segmentarios: Bronquio lobar superior derecho Se origina en la cara superolateral del bronquio principal a A. Bronquio segmentario lateral [BIV]. Este se origina de la 25 mm promedio del borde derecho de la tráquea, se dirige late- cara lateral del bronquio lobar medio y se dirige lateralmente ralmente algo oblicuo hacia arriba y adelante para penetrar por algo abajo y adelante. la parte alta del hilio en el lóbulo superior del pulmón (figs. 95-1 B. Bronquio segmentario medial [BV]. Se dirige hacia abajo y 95-2). Mide, término medio, de 10 a 12 mm de longitud y de y medialmente, paralelo a la fisura horizontal. Termina bifur- 10 a 11 mm de calibre. cándose en una rama superior y otra inferior. En el hilio del lóbulo superior derecho se divide en tres ramas: El bronquio lobar medio tiene su orificio de origen en forma de “boca de horno” muy característico, bien visible en la bron- A. Bronquio segmentario apical [BI]: se dirige hacia arriba y coscopia convencional y explorable, así como sus ramificaciones, algo hacia atrás. Sus principales ramificaciones son: mediastí- por la fibrobroncoscopia. nica, superior y lateral. B. Bronquio segmentario posterior [BII]: tiene una dirección Bronquio lobar inferior derecho oblicua atrás, arriba y lateral. Termina originando una rama Prácticamente no existe un bronquio lobar inferior con las mediastínica, una posterior y una lateral. mismas características que los lobares superior y medio (figs. C. Bronquio segmentario anterior [BIII]: se dirige hacia ade- 95-1 y 95-2). Se designa lobar inferior al bronquio principal del lante, a la derecha y abajo. Sus principales ramas son: medias- pulmón derecho después de que este ha originado el bronquio tínica, posterior y lateral. lobar medio, antes de profundizarse en el parénquima del lóbulo ERRNVPHGLFRVRUJ  ERRNVPHGLFRVRUJ Árbol bronquial 1091 inferior, por su cara interlobar, donde da origen a varias ramas. profundiza en el lóbulo inferior por su cara interlobar generan- En efecto, su primera colateral segmentaria (superior del lóbulo do las ramas segmentarias del lóbulo inferior. inferior) nace de la cara posterior del bronquio principal en la – No existe a la izquierda el sector bronquial denominado bron- parte más baja del “bronquio intermedio” a una altura varia- quio intermedio. ble, a nivel, o un poco por arriba, o algo por debajo del origen del bronquio lobar medio. Esta disposición permite decir que el bronquio principal derecho penetra en el lóbulo inferior me- Bronquio principal izquierdo diante dos bronquios, uno superior y otro que continúa la di- Nace de la bifurcación traqueal en el mediastino, por debajo rección del tronco bronquial principal que se denomina “tronco del arco aórtico y por encima del pericardio (figs. 95-3 y 95-4). de los bronquios basales” (Boyden). La longitud de este tronco Los ángulos que caracterizan su origen son: es variable, pues de su cara posterior puede originarse un bron- quio (el bronquio del segmento subapical); en su variedad baja – Del borde izquierdo de la tráquea al borde superior del bron- aumenta su longitud. Los cinco troncos que nacen del bronquio quio principal: 125°. lobar inferior derecho son: – Ángulo interbronquial: 71°. – Del eje de la tráquea al borde inferior del bronquio principal A. Bronquio segmentario superior [apical, dorsal o de izquierdo (ángulo subcostal izquierdo): 41°. Nelson] [BVI]. Se dirige hacia atrás, ligeramente ascendente, y genera por terminación las ramas colaterales subsegmen- Desde su nacimiento, el trayecto del bronquio izquierdo es tarias: superior, posterior, medial y lateral. De la cara posterior algo menos vertical que el derecho y con frecuencia está situado del bronquio principal, 1 o 2 cm debajo del bronquio segmen- en un plano ligeramente más anterior. En su conjunto describe tario superior del lóbulo inferior, nace un bronquio [bronquio una doble curva, una primera curva de concavidad superior o subapical] que podría ser situado entre los bronquios seg- izquierda se opone a la porción horizontal del arco aórtico y mentarios (Brock, Latarjet, Ruiz Liard); en un broncograma de una segunda curva en el hilio pulmonar que luego se profundi- perfil se lo observa paralelo e inferior al precedente. za dentro del lóbulo inferior, intraparenquimatosa, cóncava B. Bronquio segmentario basal medial [cardíaco o yuxta- medialmente, enmarca al corazón. Dos arcos vasculares cruzan cardíaco] [BVII]. Nace de la cara medial del bronquio princi- pues la cara superior del bronquio: medialmente, la aorta; lateral- pal por debajo del origen del bronquio segmentario superior, mente, la arteria pulmonar izquierda lo cruza por delante y por y se dirige vertical hacia abajo y medialmente. Puede proce- arriba. Esta última se ubica en sentido distal en el ángulo superior der de un tronco común con el bronquio siguiente. y medial de origen del bronquio lobar superior. C. Bronquio segmentario basal anterior [BVIII]. Originado El bronquio principal izquierdo penetra así en el hilio pulmo- de la cara anterior del bronquio principal, se dirige hacia nar, donde genera el bronquio lobar superior. Luego, el bronquio abajo y adelante para dividirse en dos ramas, de las cuales principal continúa su trayecto descendente, cruza el fondo de la lateral proporciona una rama axial o parabronquial. Puede la fisura oblicua y alcanza la cara interlobar del lóbulo inferior, proceder de un tronco común con el bronquio segmentario donde origina las colaterales segmentarias lobares, haciéndose basal medial. intraparenquimatoso por el sector fisural del hilio lobar para ter- D. Bronquio segmentario basal lateral [BIX]. Nace del bron- minar como bronquio basal posterior (terminobasal). quio principal, bastante abajo; intraparenquimatoso, se diri- ge abajo, lateral y posterior, dando ramos mediales y laterales. Bronquio lobar superior izquierdo E. Bronquio segmentario basal posterior [BX]. Intraparen- quimatoso, es la terminación del bronquio principal de- Nace de la cara superior e izquierda del bronquio principal recho. En las broncografías laterales (perfil), el bronquio del cuando este penetra en el hilio pulmonar (fig. 95-3 y 95-4). pulmón derecho se observa como un conducto rectilíneo Corto, de 1 cm de longitud promedio, su calibre es de 8 mm. desde el origen del bronquio lobar superior hasta el receso Se dirige hacia arriba, atrás, lateralmente, y se divide en cuatro costodiafragmático posterior, yuxtavertebral. Es el bronquio bronquios segmentarios: “terminobasal”. La existencia de un bronquio subapical distal disminuye la longitud del bronquio de este segmento. A. Bronquio segmentario apicoposterior [BI + BII]: se dirige arriba, atrás y en sentido lateral. Se divide rápidamente en un Todos los bronquios segmentarios basales son muy visibles ramo apical del que nacen dos ramas que se distribuyen en en la broncoscopia convencional, debido a que están situados el vértice del lóbulo y un ramo posterior que da origen a una en su origen en el eje del tronco bronquial principal. La fibro- rama lateral y a una rama medial (laterovertebral); estas últi- broncoscopia permite un estudio completo de estos bronquios, mas se expanden atrás en contacto con la cara interlobar. así como de sus ramas. B. Bronquio segmentario anterior [BIII]: se dirige desde su origen hacia adelante y lateralmente en un trayecto casi hori- zontal. Una de sus ramas, la lateral, es voluminosa y de ella se ÁRBOL BRONQUIAL IZQUIERDO genera una rama [axial o parabronquio externo]. C. Bronquio segmentario lingular (superior e inferior) Presenta algunas diferencias con su homólogo derecho: [BIV + BV]: se origina de la parte anterior, inferior y lateral del bronquio lobar. Se dirige abajo, adelante y algo lateralmente – En cuanto a la dirección (casi horizontal) y longitud (largo) del bastante próximo a la superficie interlobar. A una distancia bronquio principal. variable de su nacimiento se divide en un bronquio segmen- – Por su ramificación, origina como colateral intraparenquima- tario superior de la língula [BIV] y un bronquio seg- toso al bronquio lobar superior; luego el bronquio principal se mentario inferior de la língula [BV]. Bien individualizado ERRNVPHGLFRVRUJ  ERRNVPHGLFRVRUJ 1092 Sistema respiratorio Bronquio segmentario apical Bronquio principal izquierdo Bronquio segmentario posterior Bronquio segmentario anterior Bronquio segmentario apicoposterior Bronquio lobar superior izquierdo Bronquio lobar inferior izquierdo Bronquio superior e inferior de la língula Bronquio segmentario superior Bronquio subapical Bronquio segmentario basal anterior Bronquio segmentario basal posterior Bronquio segmentario basal lateral Fig. 95-3. Bronquio principal izquierdo y sus ramas, vista externa. por Churchill y Belsey, el bronquio lingular o de la língula se ración con el ángulo inferior de origen del bronquio lobar superior considera como el homólogo izquierdo del bronquio lobar está marcada por un ángulo donde se aloja la arteria pulmonar medio derecho. izquierda y, más adelante y medialmente, un voluminoso ganglio linfático. El bronquio principal izquierdo mide entre el ángulo infe- Es frecuente observar la bifurcación del bronquio lobar su- rior de origen del bronquio lobar superior y el origen de la primera perior en un tronco posterior y un tronco anterior. El posterior colateral para el lóbulo inferior una distancia que se corresponde da origen a los bronquios posterior, apical y anterior, por lo cual al calibre de la arteria pulmonar izquierda. ha sido designado por Cordier y Cabrol como bronquio del cul- En el seno del hilio del lóbulo inferior, el bronquio principal men. El tronco anterior es el bronquio de la língula. izquierdo genera las cuatro ramas segmentarias: A. Bronquio segmentario superior [apical, dorsal] [BVI]. Bronquio lobar inferior izquierdo Nace de la cara posterior del bronquio lobar inferior, se dirige Está constituido por el bronquio principal izquierdo, que deba- hacia atrás y algo arriba. Termina por tres o cuatro colaterales: jo del hilio del lóbulo superior pasa por el fondo de la fisura oblicua superior, medial, posterior y lateral. dirigido hacia abajo, lateral y algo atrás, para penetrar en la cara B. Bronquio segmentario basal anterior [BVIII]. Se origina interlobar del lóbulo inferior izquierdo (figs. 95-3 y 95-4). Su sepa- de la cara anterior del bronquio principal, se dirige oblicuo Bronquio principal izquierdo Bronquio principal derecho Bronquio lobar superior izquierdo Bronquio lobar superior derecho Bronquio segmentario apicoposterior Bronquio segmentario apical Bronquio segmentario apical Bronquio segmentario anterior Bronquio segmentario posterior Bronquio segmentario posterior Bronquio segmentario anterior Bronquio intermedio Bronquio superior e inferior de la língula Bronquio lobar medio Bronquio lobar inferior izquierdo Bronquio segmentario medial Bronquio Bronquio segmentario superior Bronquio segmentario lateral segmentario superior Bronquio segmentario basal medial Bronquio lobar Bronquio segmentario basal anterior inferior derecho Bronquio segmentario basal anterior Bronquio segmentario basal lateral Bronquio segmentario basal lateral Bronquio segmentario basal posterior Bronquio segmentario basal posterior Fig. 95-4. Bronquios principales derecho e izquierdo y sus ramas. ERRNVPHGLFRVRUJ  ERRNVPHGLFRVRUJ Árbol bronquial 1093 hacia abajo, adelante y medialmente; se distingue no solo en la DISTRIBUCIÓN INTRASEGMENTARIA parte anterior del lóbulo sino también en su parte medial por un ramo medial. Corresponde a la parte anteromedial de la base. La expansión de los bronquios en el interior de los diversos C. Bronquio segmentario basal lateral [BIX]. Surge en la segmentos adopta un tipo de división que varía poco de un seg- cara lateral del bronquio principal, bastante abajo y profundo. mento a otro (fig. 95-5). Se dirige abajo, lateral hacia atrás, dando ramas inferiores, an- teriores y laterales. D. Bronquio segmentario basal posterior [BX]. Es el bron- Bronquios segmentarios quio terminobasal, oblicuo abajo, atrás y algo medial. La exis- Se dividen en bronquios subsegmentarios sin abandonar tencia de un bronquio subdorsal bajo disminuye su territorio otras colaterales. de ventilación. Igual que a la derecha, se lo considera como la terminación del bronquio principal del pulmón. Bronquios subsegmentarios Entre el origen del bronquio superior y la primera rama basal, Dan origen a cuatro tipos de conductos muy diferentes: existe un pequeño sector bronquial entre 2 y 5 mm que, como a la derecha, prolonga la dirección del tronco del bronquio prin- A. Bronquios axiales: van directamente del vértice del seg- cipal izquierdo. Puede designárselo tronco de los bronquios ba- mento a su periferia. Generan colaterales, axiales en su mayor sales. parte, pero también oblicuos o recurrentes. Los colaterales En el 7% de los casos, un bronquio basal medial rudimen- axiales adoptan un modo de división dicotómica en ángulo tario nace independientemente del tronco basal, simulando la agudo. apariencia de su homólogo en el pulmón derecho (Boyden). B. Bronquios oblicuos: se presentan como colaterales de los El bronquio lobar inferior y los bronquios segmentarios ba- bronquios subsegmentarios o axiales. Se ramifican muy rápi- sales se observan muy bien en la broncoscopia convencional, damente por desdoblamiento, antes de alcanzar la periferia puesto que se encuentran en el eje del bronquio principal, pero de su territorio. el bronquio del vértice del lóbulo inferior es de exploración más C. Bronquios recurrentes: están orientados en sentido inver- difícil por este método, pues hay que observarlo tangencialmen- so: su origen es más periférico que su territorio de ventilación. te. La fibrobroncoscopia, al igual que para el resto del árbol bron- Se separan en ángulo recto de su tronco de origen. El bron- quial, permite la exploración de las diferentes ramas segmenta- quio recurrente se curva sobre sí mismo arrollándose a veces, rias y, aun, más allá de ellas. dando pequeños colaterales solo por su convexidad. Numerosas variaciones pueden observarse en la disposi- D. Bronquios de relleno: se encuentran a lo largo de los bron- ción de los bronquios lobares y segmentarios tanto a la derecha quios axiales. Son muy cortos, terminados en T con dos rami- como a la izquierda (se hallará una mención completa en los li- ficaciones o bien con un máximo de cuatro divisiones. bros especializados indicados antes). Más a menudo proceden por falta que por exceso. En el primer caso, el origen de un bron- quio en apariencia ausente se encuentra, en realidad, desplaza- Elemento funcional terminal do hacia un bronquio vecino. A los bronquios supernumerarios, de los cuales el “bronquio traqueal” derecho es el más frecuente, del segmento corresponde la ausencia de un bronquio segmentario superior Está constituido por el parénquima pulmonar ventilado por derecho o del bronquio lobar; en esos casos se observa la exis- un bronquíolo. En un segmento existen lobulillos centrales y tencia de un territorio pulmonar anormal. lobulillos periféricos. Por lo tanto, hay bronquíolos yuxtahi- Bronquíolos Bronquio de relleno Bronquíolos Bronquio recurrente Bronquíolos Bronquio segmentario Bronquios subsegmentarios Bronquio lateral Bronquios oblicuos Fig. 95-5. Distribución intraparenquimatosa de un bronquio segmentario. ERRNVPHGLFRVRUJ  ERRNVPHGLFRVRUJ 1094 Sistema respiratorio liares, centrosegmentarios y periféricos (subpleurales, por (La vascularización y la inervación de los bronquios se estu- ejemplo). Los bronquíolos que llegan a esos lobulillos pueden dian más adelante, con los vasos bronquiales y los nervios de los ser reconocidos gracias a su modo de división bien precisada por pulmones). Lynn Reid con Hayward y Simon: mientras los colaterales axiales oblicuos o recurrentes están separados los unos de los otros por un intervalo de aproximadamente 1 cm, los bronquíolos nacen a EXPLORACIÓN DE LOS BRONQUIOS cada milímetro. Los bronquios de tipo “centímetro” caracterizan, EN EL SER VIVO pues, la parte central del “árbol bronquial”, todavía alejado del lobulillo. Los bronquíolos de tipo “milímetro” llegados al lobulillo Se realiza mediante: constituyen la verdadera periferia del árbol bronquial, sea esta yuxtahiliar, centrosegmentaria o topográficamente periférica (p. – La broncografía, método radiológico que producía una opa- ej. subpleural). cificación artificial de los bronquios. Ya no se emplea. – La broncoscopia, método de investigación que permite la visualización directa, mediante la exploración interna de los ESTRUCTURA DE LOS BRONQUIOS bronquios y de la tráquea. Sobre toda la extensión del árbol bronquial existe una adven- ticia, una pared fibrocartilaginosa y una capa mucosa. Broncografía Imaginada y puesta a punto por Sicard y Forestier (1921), se utilizaba para el diagnóstico de numerosas enfermedades bron- Adventicia [peribronquio] quiales y pulmonares. El producto de contraste (aceite yodado, Está formada por un ambiente conectivo fácil de evidenciar soluciones acuosas) es introducido por vía transglótica en la a nivel de los grandes bronquios (bronquio principal o bronquio tráquea e inhalado por el paciente más que por inyección del lobar), más delgada en la periferia. En ella se encuentran vasos producto. Este puede ser conducido por una sonda a un punto linfáticos, nervios y, especialmente, vasos bronquiales. determinado (broncografía selectiva). La opacificación de la luz de los bronquios permite: Pared fibrocartilaginosa – El examen de sus movimientos, de sus contracciones, bajo pantalla radioscópica, intensificador de imágenes o filmación. La parte principal de esta pared está constituida por un tejido – El estudio del contorno de sus paredes (estenosis, dilatacio- fibroelástico espeso y fuerte. El cartílago se dispone de manera nes), relleno bronquial, segmento por segmento, radiografías muy variada, según el punto del árbol bronquial que se considere: de frente, de perfil, de tres cuartos o sobre cortes tomográfi- cos. – Los bronquios principales disponen de arcos cartilaginosos, como la tráquea, que rodean la parte superior, anterior e infe- rior de su circunferencia. Broncoscopia – Los bronquios lobares tienen una armazón sólida, dispuesta Hasta 1970 se utilizó un tubo rígido, el de Chevalier Jackson en placas irregulares. (inventor del método), rectilíneo, introducido a través de la glo- – Los bronquios segmentarios disponen de placas cartilagino- tis; proporcionaba datos sobre el estado de las uniones traqueo- sas, más delgadas y más espaciadas. bronquiales o interbronquiales, para explorar los bronquios de- – Los bronquios axiales conservan algunos elementos cartilagi- rechos o izquierdos (fig. 95-6). Este tipo de exploración aún se nosos hasta la 10.ª división. emplea en algunos medios cuando se desea obtener los datos antes mencionados. Los bronquíolos son únicamente fibroelásticos. Se hace En la actualidad se dispone de la fibrobroncoscopia que notar que los orígenes bronquiales son siempre sostenidos por utiliza un tubo óptico flexible, de pequeño calibre, que puede un cartílago que asegura la abertura: el cartílago levanta la mu- ser orientado por el técnico que realiza la maniobra y puede cosa en un espolón muy visible en el origen de los bronquios conducirlo por todos los bronquios segmentarios, incluso en los lobares o segmentarios. de trayecto más recurrente. La exploración es visual, controlada eventualmente por fotografías. También permite: Mucosa – La extracción, para biopsia, de un fragmento de mucosa, del Esta prolonga la de la tráquea, con su revestimiento epitelial espolón bronquial o de un tumor, mediante toma directa o ciliado, sus glándulas de mucus que desaparecen en el bron- por aspiración. quíolo. Un aparato muscular liso, dispuesto alrededor de la – La introducción de sondas o cepillos muy finos, hasta la perife- mucosa, de forma helicoidal [músculo de Reisseisen], muy desa- ria del pulmón. rrollado en la pared de los bronquíolos. La mucosa se halla sepa- – El tratamiento de ciertas lesiones endobronquiales (extracción rada de la capa fibrocartilaginosa por una submucosa delgada de cuerpos extraños, aspiración de secreciones mucopurulen- pero rica en vasos. tas o de sangre, cauterización química o con rayo láser). ERRNVPHGLFRVRUJ  ERRNVPHGLFRVRUJ Árbol bronquial 1095 Bronquio segmentario basal posterior Bronquio segmentario Bronquio segmentario basal anterior basal posterior Bronquio segmentario basal lateral Bronquio segmentario basal lateral Bronquio segmentario basal anterior Bronquio segmentario basal medial Bronquio segmentario basal medial Bronquio segmentario superior del lóbulo inferior derecho Bronquio segmentario superior del lóbulo inferior izquierdo Bronquio segmentario medial Bronquio segmentario lateral del lóbulo medio Bronquio inferior de la língula Bronquio superior de la língula Bronquio segmentario anterior Bronquio segmentario anterior Bronquio segmentario posterior Bronquio segmentario posterior Bronquio segmentario apical del lóbulo superior derecho Bronquio segmentario apical del lóbulo superior izquierdo Fig. 95-6. Los bronquios, tal como se muestran en el examen endoscópico, con el aspecto de los diversos orificios de los bron- quios lobares y segmentarios. ERRNVPHGLFRVRUJ  ERRNVPHGLFRVRUJ 96 Vascularización e inervación pulmonares Los bronquios principales, los vasos, los nodos linfáticos pueden medir las presiones existentes en las arterias pulmona- y los nervios de los pulmones constituyen las raíces pulmona- res y extraer muestras de la sangre para diferentes estudios. res [pedículos pulmonares], derecha e izquierda, que ponen en conexión a cada uno de los pulmones con el mediastino. Los pulmones disponen de una doble vascularización sanguí- Arteria pulmonar derecha nea: Rama terminal del tronco pulmonar que irriga el pulmón de- recho (figs. 96-1 y 96-2). Es más voluminosa y más larga que su – Funcional, que asegura el pasaje de la sangre procedente del homónima izquierda. corazón derecho hacia los pulmones, donde se produce la Después de haber cruzado la cara posterior de la aorta ascen- función de la hematosis antes de alcanzar el corazón izquier- dente y luego la cara posterior de la vena cava superior, aplicada do. Esta es la circulación pulmonar o pequeña circulación. sobre el atrio izquierdo y delante de este, la arteria alcanza, por un – Nutricia, encargada del aporte de nutrientes a los tejidos trayecto transversal lateral, algo oblicuo hacia arriba, la cara anterior bronquiales y pulmonar. Es de origen aórtico y pertenece, con del bronquio principal derecho. Cruza esta cara pasando por deba- las restricciones que se describen más adelante, a la circula- jo del bronquio lobar superior derecho pero por encima del ción sistémica o gran circulación. bronquio lobar medio, aplicada a la cara anterior del bronquio principal (fig. 96-2). Se inclina hacia atrás para ubicarse en la cara Se debe describir, además, la vascularización linfática del lateral del bronquio principal, como se la observa en el fondo de la pulmón y finalmente la inervación autónoma del órgano. fisura oblicua. Se sitúa luego lateral a los bronquios basales del lóbu- lo inferior, donde emite sus ramas segmentarias y terminal. ARTERIAS PULMONARES Arterias lobares superiores Existe una arteria pulmonar derecha y una arteria pul- Están destinadas a los segmentos del lóbulo superior (figs. monar izquierda, que son las ramas terminales del tronco 96-2 y 96-3). Por detrás de la vena cava superior, la arteria pul- pulmonar, originado en el ventrículo derecho. La bifurcación monar derecha origina una arteria que se aplica a la cara anterior del tronco pulmonar está envuelta por el pericardio. La porción del bronquio lobar superior, la cual, en el hilio del lóbulo, pro- intrapericárdica de la arteria pulmonar derecha e izquierda se ha porciona una arteria segmentaria anterior y un tronco api- estudiado con el pericardio. Aquí se analiza su trayecto extrape- coposterior que suministra las arterias segmentarias apical y ricárdico y su distribución en los pulmones. posterior. La arteria anterior puede originarse directamente de la arteria pulmonar derecha como una segunda rama anterior. Con frecuencia se observa más abajo, en el fondo de la fisura Generalidades oblicua, una arteria posterior o dorsal que asciende detrás del – Las arterias pulmonares son vasos de la circulación pulmonar bronquio segmentario posterior (arteria retrobronquial). Esta úl- (pequeña circulación) que contienen sangre carbooxige- tima puede dar toda la irrigación del segmento posterior, com- nada. La sangre circula en ellas bajo una débil presión (16 a partirla con una rama posterior del tronco que suministra la api- 20 cm de agua). Poseen paredes delgadas y bastante frágiles. cal, o bien faltar; entonces el segmento posterior en su totalidad – Su revestimiento interno, o íntima, posee una viva sensibilidad es irrigado por una rama del tronco apicoposterior. ante las irritaciones repetidas (p. ej. dolores reflejos de las em- bolias pulmonares). Arteria lobar media – Las arterias pulmonares están rodeadas por una vaina propia En general son dos: la arteria segmentaria medial, que si- que es una prolongación del pericardio fibroso. Bajo esta vaina se encuentra un plano de separación que permite, en general, gue la cara superior del bronquio lobar medio, y la arteria seg- mentaria lateral, que nace de la arteria pulmonar derecha más una disección fácil de estos frágiles vasos. lateralmente, frente al origen de la arteria segmentaria superior – Su distribución general sigue la del árbol bronquial sobre el cual se aplican. En el pulmón adoptan una ramificación de del lóbulo inferior (figs. 96-2 y 96-4). Cuando la segunda arteria para el lóbulo medio falta, este lóbulo recibe una sola arteria que acuerdo con la distribución segmentaria de los bron- corresponde a la arteria segmentaria medial, la que es constante quios. Son pocos los casos de arteria lobar única. La dispo- y en estos casos es más voluminosa, y da origen a la lateral. sición descrita aquí está sometida a frecuentes variaciones (véase Árbol bronquial). – Las arterias pulmonares pueden explorarse por angiocardiogra- Arterias lobares inferiores fía, después de la inyección de un producto radiopaco por vía Se distinguen: la arteria segmentaria superior, la arteria su- venosa. Introduciendo una sonda a través de las venas sistémi- bapical y la porción basal con las arterias segmentarias basales cas, una vez llegada esta al corazón (cateterismo cardíaco), se (figs. 96-2 a 96-4). ERRNVPHGLFRVRUJ  Fig. 1339 (pág. 1271) ERRNVPHGLFRVRUJ Vascularización e inervación pulmonares 1097 A. lobares superiores A. segmentaria anterior A. segmentaria apical Tráquea Bronquio principal derecho V. apical V. anterior V. pulmonar superior derecha A. pulmonar derecha V. cava superior Aorta ascendente Tronco pulmonar Fig. 96-1. Raíz pulmonar derecha, vista anterior. Arteria segmentaria superior [arteria apical] Arteria subapical Nace de la vertiente posterior de la arteria pulmonar dere- Nace de la arteria pulmonar derecha, por debajo de la pre- cha en el sector superior de la fisura oblicua a nivel, ligeramente cedente, a una distancia variable. De inmediato se sitúa sobre la por arriba o por debajo cuando se genera directamente de la cara superior del bronquio subapical y se distribuye como él. El arteria pulmonar derecha, del origen de la arteria segmentaria origen de esta arteria es siempre profundo intraparenquimatoso; lateral del lóbulo medio. Desde su origen la arteria se aplica a la puede observarse su nacimiento en la fisura oblicua. cara superior y lateral del bronquio segmentario superior [apical o de Nelson]. La arteria segmentaria superior del lóbulo inferior Porción basal puede bifurcarse o trifurcarse; sus ramas siguen las divisiones del La arteria pulmonar derecha en el lóbulo inferior proporciona bronquio. colaterales a los segmentos basales. Puede existir un segmento Tráquea V. apical Bronquio segmentario apical Bronquio segmentario posterior Bronquio segmentario anterior V. posterior Tronco pulmonar V. del lóbulo medio Bronquio segmentario lateral V. pulmonar superior derecha Bronquio segmentario medial Bronquio segmentario basal medial V. pulmonar inferior derecha Bronquio segmentario basal anterior Bronquio segmentario V. superior basal lateral V. basal común Fig. 96-2. Raíz broncovascular del pulmón derecho, vista anterior. ERRNVPHGLFRVRUJ  ERRNVPHGLFRVRUJ 1098 Sistema respiratorio Lóbulo superior A. segmentaria posterior Bronquio lobar superior Lóbulo medio Bronquio principal derecho A. segmentaria superior A. lobar media Lóbulo inferior Bronquio lobar medio Bronquio segmentario superior Porción basal de las a. lobares inferiores Fig. 96-3. Arteria pulmonar derecha en la fisura oblicua. Se han separado los lóbulos pulmonares. Vista posterolateral. de arteria entre la arteria segmentaria superior y el origen de la mún con la precedente; está destinada al segmento del mis- basal medial en donde la arteria pulmonar derecha no emite co- mo nombre. laterales: este se designa porción basal. 3. Arteria segmentaria basal lateral. Su origen es profundo Al igual que en el árbol bronquial, en el lóbulo inferior se reco- en el hilio lobar; única o doble, se reparte como el bronquio nocen las siguientes ramas por su orden de origen: segmentario basal lateral. 4. Arteria segmentaria basal posterior. Corresponde a la ter- 1. Arteria segmentaria basal medial. Es la más elevada, nace minación de la arteria pulmonar derecha, se distribuye en el cerca de la fisura y sigue al bronquio homólogo. territorio bronquial del mismo nombre. De ella pueden sur- 2. Arteria segmentaria basal anterior. Puede generarse a gir la subapical, arterias suplementarias para el vértice, para el partir de la arteria pulmonar derecha o bien de un tronco co- segmento basal lateral o el basal medial (Latarjet-Magnin). Lóbulo superior V. superior A. segmentaria posterior A. segmentaria superior A. pulmonar derecha Lóbulo inferior V. pulmonar superior derecha Porción basal A. segmentaria medial de las a. lobares inferiores A. segmentaria lateral Lóbulo medio Fig. 96-4. Arteria pulmonar derecha vista en el fondo de la fisura oblicua, luego de la separación de los lóbulos pulmonares derechos. ERRNVPHGLFRVRUJ  ERRNVPHGLFRVRUJ Vascularización e inervación pulmonares 1099 Arteria pulmonar izquierda nacen de un tronco único, apicoposterior, que da origen a la arteria segmentaria apical y a la arteria segmentaria La arteria, luego de un corto trayecto en el pericardio, se diri- posterior. Surge de la cara convexa de la arteria pulmonar ge hacia atrás y a la izquierda prolongando el tronco pulmonar izquierda en el momento en que la arteria cruza la cara su- (figs. 96-5 y 96-6). Emerge del pericardio adelante y algo debajo perior del bronquio principal. La arteria segmentaria apical del bronquio principal izquierdo, cruza su cara anterior y se si- puede originarse independientemente en la arteria pulmonar túa en su cara superior ubicada en el ángulo superior de origen izquierda; en este caso, constituye la segunda rama arterial y es del bronquio lobar superior izquierdo. Este trayecto está situado más voluminosa que la arteria posterior. debajo y lateral al arco aórtico. La cara superior de la arteria pul- monar izquierda en su porción extrapericárdica está unida a la Los segmentos apicoposterior y anterior (culmen) son irriga- cara inferior de la aorta por el ligamento arterioso (vestigio del dos por las arterias precedentes. conducto arterioso embrionario). Luego de haber contorneado La arteria pulmonar izquierda (fig. 96-6) genera en la pro- el bronquio principal izquierdo, la arteria pulmonar se sitúa en la fundidad de la fisura una o más ramas para el lóbulo superior; la cara lateral del bronquio principal, en el fondo de la fisura interlo- última puede estar destinada a la língula (disposición frecuente). bar, donde proporciona ramas para el lóbulo superior y penetra Puede observarse: haciéndose intraparenquimatosa en el lóbulo inferior, por la cara interlobar, al que suministra ramas segmentarias y termina como – Una arteria para el segmento posterior. porción basal. – Una arteria para el segmento lateral [axilar]. – Una arteria para el segmento anterior. Arterias lobares superiores – La arteria para la língula, única o bien dos ramas, lingular No existe arteria lobar para el lóbulo superior izquierdo (figs. inferior y lingular superior, una para cada subsegmento de la 96-5 y 96-6). Las ramas que proporciona la arteria pulmonar língula. izquierda en su trayecto prebronquial, suprabronquial y retro- – La arteria de la língula se origina con bastante frecuencia por bronquial son arterias segmentarias, bisegmentarias y/o subseg- un tronco común anterolingular (primera arteria para el lóbu- mentarias, que nacen en forma aislada de la arteria pulmonar lo) total o parcialmente. En el primer caso, la arteria lingular no izquierda (Ruiz Liard). existe como colateral en la fisura. Las arterias se originan según el orden siguiente: Arterias lobares inferiores 1. Arteria segmentaria anterior. Es la primera arteria para el lóbulo superior: nace delante del bronquio lobar y se dirige Nacen en el fondo de la fisura (figs. 96-5 y 96-6). abajo, lateral y adelante. Puede ser la arteria lingular o bien originar de un tronco común la rama anterior destinada al Arteria segmentaria superior [arteria del ápice] segmento anterior del culmen, rama ascendente, y la rama Se origina en la cara posterior y lateral de la arteria pulmonar lingular, rama descendente. izquierda; puede ser única o doble. Se distribuye según las ramas 2. Arterias segmentarias apical y posterior. Por lo general bronquiales del segmento. Bronquio segmentario apical Bronquio segmentario posterior Bronquio principal izquierdo Bronquio segmentario anterior A. pulmonar izquierda Bronquio segmentario superior e inferior de la língula V. pulmonar superior izquierda V. lingular V. pulmonar inferior izquierda Bronquio segmentario basal lateral Bronquio segmentario basal anterior V. superior Bronquio segmentario basal posterior V. basal común Fig. 96-5. Raíz broncovascular del pulmón izquierdo, vista anterior. ERRNVPHGLFRVRUJ  ERRNVPHGLFRVRUJ 1100 Sistema respiratorio Cara interlobar del lóbulo inferior Cara interlobar del lóbulo superior A. pulmonar izquierda A. segmentaria superior A. lingular Porción basal de las a. lobares inferiores A. segmentaria basal posterior A. segmentaria basal lateral A. segmentaria basal anterior Cara interlobar del lóbulo inferior Cara interlobar de la língula del pulmón izquierdo Cara costal del lóbulo inferior Fig. 96-6. Arteria pulmonar izquierda vista en el fondo de la fisura oblicua, luego de la separación de los lóbulos pulmonares izquierdos. Porción basal VENAS PULMONARES La arteria pulmonar situada en la cara lateral del bronquio lobar inferior se profundiza en la cara fisural (intraparenquima- Nacen en la red capilar perialveolar y se reúnen en una red tosa) dando las siguientes colaterales: por debajo del origen de perilobulillar que también recoge la sangre de las venas bron- la arteria de la língula, puede existir un tronco corto de la arteria quiales periféricas y de las venas subpleurales. De esta manera se pulmonar, porción basal [tronco de las arterias basales]. Pueden constituyen colaterales venosas (intersegmentarias) situadas en reconocerse una arteria segmentaria basal anterior, una ba- la periferia de los segmentos pulmonares, independientes sal lateral, una basal posterior y una basal medial. del árbol bronquial, que drenan así la sangre venosa de más de Estas arterias se dirigen al encuentro de sus bronquios seg- un segmento. mentarios y se reparten como ellos. Las venas intersegmentarias, por su reunión, forman las venas lobares, las que constituyen, casi sin excepción, las venas pulmo- nares que se vuelcan en el atrio izquierdo. Arterias lobares anómalas Deben recordarse las nociones siguientes: Con esta denominación se agrupan arterias originadas de la aorta o de sus ramas (arterias sistémicas) que en su disposi- – Las venas pulmonares contienen sangre oxigenada; pero es- ción más frecuente están destinadas a los lóbulos inferiores, pe- tas venas recogen también, a partir de las venas bronquiales, netrando por el ligamento pulmonar, aun cuando puedan estar cierta cantidad de sangre carbooxigenada que disminuye lige- destinadas a otros lóbulos del pulmón. ramente la saturación de oxígeno de la sangre mezclada que Estas arterias, que es necesario distinguir de las arterias bron- llega al atrio izquierdo. quiales, irrigan una porción del lóbulo más o menos extensa, que – El trayecto extrapericárdico de las venas pulmonares es cor- puede ser total. Habitualmente coexisten con alteraciones tales to. El tiempo venoso de los trasplantes pulmonares exige como degeneración quística, dilataciones bronquiales, etc., que la sección y la sutura de la parte correspondiente del atrio caracterizan una forma de secuestro pulmonar: el secuestro izquierdo, más fácil y más segura que la de las venas propia- pulmonar con arteria anormal de Pryce. mente dichas. Distribución intrapulmonar Venas pulmonares derechas Sigue exactamente y hasta en el lobulillo pulmonar la dispo- Son dos: la vena pulmonar superior derecha y la vena sición bronquial. En ese trayecto, las ramas de las arterias pulmo- pulmonar inferior derecha (figs. 96-1 y 96-2). La vena supe- nares contraen anastomosis con las arterias bronquiales, estas rior recoge la sangre del lóbulo superior y medio, y la vena infe- últimas, arterias nutricias del pulmón de origen aórtico. rior, la del lóbulo inferior. ERRNVPHGLFRVRUJ  ERRNVPHGLFRVRUJ Vascularización e inervación pulmonares 1101 Vena pulmonar superior derecha Vena pulmonar inferior derecha Las venas en el pulmón tienen un origen intrasegmentario, La vena pulmonar inferior derecha, corta y transversal, perisegmentario y un trayecto intersegmentario. está situada en el lóbulo detrás del bronquio principal. En La vena pulmonar superior derecha es oblicua abajo, atrás y ella puede terminar la vena del lóbulo medio. Su trayecto medialmente, se halla situada adelante y luego debajo de la arteria extrapericárdico es corto (1 cm, en promedio) y su envoltura pulmonar derecha (W. Ewart). Penetra en el pericardio, por detrás pericárdica se prolonga lejos hacia la cortical del pulmón. En del nervio frénico derecho (fig. 96-7). En el pericardio constituye el pericardio alcanza inmediatamente el atrio izquierdo, de- el límite posterolateral del receso retrocava (Allison). Termina en bajo y detrás de la vena pulmonar superior, detrás del surco la parte lateral y superior del atrio izquierdo. Drena la sangre del interatrial. lóbulo superior y del lóbulo medio del pulmón derecho. Rara vez existe un tronco común para las venas pulmonares derechas con un solo orificio en el atrio izquierdo. Lóbulo superior Drena la sangre del lóbulo inferior. Está constituida por las ve- Es drenado por tres venas principales: nas superior y basal común. – La vena apical que recorre el borde anterior del hilio lobar [vena hiliomarginal anterior], delante del plano arterial. Esta Vena superior vena, cuando existe, es oblicua abajo y medialmente. Originada del segmento apical del lóbulo, es casi vertical, – La vena posterior [interlobar cisural] nace del segmento oblicua abajo y medialmente, situada por detrás de los bron- posterior del lóbulo, constituye el origen de la vena lobar quios. Se reúne casi siempre detrás de ellos en un tronco único, (Appleton, Ruiz Liard). En su trayecto recibe afluentes del vér- antes de emerger del parénquima. tice del lóbulo inferior así como del lóbulo medio (fig. 96-4). Pasa luego arriba de la arteria pulmonar derecha, sobre la que Vena basal común se aplica y contornea lateralmente, y luego por delante. Drena las venas intersegmentarias del lóbulo superior. Recibe la vena Voluminosa y horizontal, está formada por la reunión de las apical en la parte anteroinferior del hilio y una vena anterofisu- venas intersegmentarias e intrasegmentarias basales. Emerge ral [interlobar anterior] (Ruiz Liard, Latarjet). por la cara mediastínica del lóbulo inferior. – La vena anterior, que recibe la sangre del segmento anterior del lóbulo superior del pulmón derecho. Venas pulmonares izquierdas Lóbulo medio Existen dos, son las venas pulmonares superior e inferior Existen venas de pequeño calibre que drenan en las venas del izquierdas, cada una de las cuales corresponde a los lóbulos superior e inferior del pulmón (fig. 96-5). lóbulo superior, sea en la parte posterior de la fisura horizontal o en las partes fusionadas de esta fisura (fig. 96-2). La vena del lóbulo medio resulta de la unión de la porción lateral y de la Vena pulmonar superior izquierda medial, se hace superficial medialmente y emerge por debajo Está formada por la reunión de las venas del culmen y de la del bronquio. Se reúne con la vena del lóbulo superior para cons- língula que constituyen en general, dos troncos distintos (fig. tituir la vena pulmonar superior derecha. 96-5): V. braquiocefálica derecha V. braquiocefálica izquierda V. cava superior Aorta ascendente Bronquio principal derecho A. lobar superior derecha V. pulmonar superior derecha A. pulmonar derecha Aurícula [orejuela] derecha Receso interpulmonar V. pulmonar inferior derecha Pericardio fibroso reclinado Fig. 96-7. Parte anterosuperior derecha de la cavidad pericárdica, vista anterior (según Milhiet). ERRNVPHGLFRVRUJ  ERRNVPHGLFRVRUJ 1102 Sistema respiratorio – Las venas del culmen son superficiales (venas apicoposte- – Por el calibre reducido de estos vasos y sus paredes muscula- rior y anterior) y profundas. Se originan de las venas inter- res y elásticas. segmentarias con un afluente que viene del tabique interseg- – Por un retorno venoso original, puesto que este se reparte en- mentario culmino-lingular. tre las venas de las circulaciones mayor y menor. – La vena lingular recoge la sangre de este segmento por una vena medial superficial y una vena profunda, que nace del ta- Esenciales para la vida del pulmón, se encuentran profunda- bique intersubsegmentario de la língula. mente modificadas en estados patológicos. Esta circulación ha sido objeto de numerosos estudios recientes (Camarri y Marini, La vena pulmonar superior izquierda, oblicua abajo, me- Gudkowicz), justificados por los problemas que se suscitan en el dial y posteriormente, constituye el elemento más anterior de la curso de las exéresis y en los trasplantes pulmonares. raíz pulmonar izquierda: es prearterial y prebronquial. Su trayecto Las arterias bronquiales son diferentes a la derecha y a la iz- extrapericárdico es corto, de 10 a 12 mm. En el pericardio pasa quierda. por detrás de la base de la aurícula [orejuela] izquierda y llega al ángulo superoexterno del atrio izquierdo. Arterias bronquiales derechas En general, existe una sola arteria bronquial derecha que Vena pulmonar inferior izquierda en el 80% de los casos nace de un tronco común con la tercera Es semejante a su homóloga derecha (fig. 96-5). Se forma por arteria intercostal aórtica derecha (tronco broncointercostal). La una vena superior que drena el vértice del lóbulo inferior y el ta- arteria bronquial derecha pasa por detrás del esófago, cruza el bique intersegmentario y una vena basal común voluminosa, que borde derecho de este y aborda la cara posterior del bronquio drena los distintos segmentos basales y reúne venas intersegmenta- principal derecho a 1 cm de la bifurcación traqueal. Da ramas rias e intrasegmentarias. Su trayecto extrapericárdico es transversal y colaterales, de muy pequeño calibre, al esófago, al pericardio, a se halla situada en la cara mediastínica del lóbulo inferior. El pericar- los nodos linfáticos y a la pleura parietal. dio también se prolonga sobre la vena hacia la periferia del lóbulo. Otra rama colateral sigue el borde inferior de la bifurcación El trayecto intrapericárdico es corto y la entrada en el atrio izquierdo traqueal y se anastomosa con una rama similar proveniente del está situada por debajo y detrás de la vena pulmonar superior. lado izquierdo (arcada subcarinal de Latarjet y Juttin). El tronco principal sigue la cara posterior del eje bronquial. Emite numero- sas ramas que se sitúan en la vaina peribronquial y acompañan CIRCULACIÓN SISTÉMICA PULMONAR las diversas divisiones bronquiales hasta la periferia del pulmón, anastomosándose ampliamente entre sí alrededor de cada bron- Arterias bronquiales quio. Colaterales de esta arteria perforan las paredes de los bron- Aseguran la circulación nutricia del pulmón y se oponen a los quios para formar una red de capilares submucosos. vasos de la circulación funcional (figs. 96-8 y 96-9): – Por el origen aórtico de las arterias, estas pertenecen a la circu- Arterias bronquiales izquierdas lación sistémica [gran circulación] y proporcionan al parénqui- En general, existen dos arterias bronquiales izquier- ma pulmonar y a las paredes bronquiales sangre oxigenada. das (88% de los casos). Se originan aisladamente de la aorta a Tráquea Aorta Bronquio principal derecho Bronquio lobar superior derecho R. bronquial de la aorta Bronquio principal izquierdo Bronquio lobar superior izquierdo Bronquio segmentario superior Bronquio lobar medio e inferior de la língula Bronquio lobar inferior derecho Bronquio lobar inferior izquierdo R. bronquial que origina ramas para la tráquea Fig. 96-8. Disposición de las arterias bronquiales, vista anterior (Latarjet y Magnin). ERRNVPHGLFRVRUJ  ERRNVPHGLFRVRUJ Vascularización e inervación pulmonares 1103 Tráquea Bronquio principal izquierdo Bronquio principal derecho R. bronquial, preesofágica R. bronquial Bronquio lobar superior derecho Bronquio lobar superior izquierdo Arcada arterial subcarinal Bronquio segmentario superior R. bronquial, retroesofágica e inferior de la língula Bronquio intermedio R. bronquial Bronquio lobar medio Bronquio lobar inferior izquierdo Bronquio lobar inferior derecho Aorta torácica Esófago Fig. 96-9. Disposición de las arterias bronquiales, vista posterior (Latarjet y Magnin). nivel de T6 y se sitúan detrás del bronquio principal izquierdo. culación] que terminan a la derecha, en la vena ácigos, y a la Proporcionan colaterales similares y se expanden de la misma izquierda, en la hemiácigos o en el tronco común de las venas manera que las del lado derecho. intercostales superiores, afluente de la vena braquiocefálica izquierda. Variaciones B. La sangre venosa distal (bronquios segmentarios y más allá Conciernen en especial al origen y al número de las arterias de estos) es recogida por las venas pulmonares. Retorna pues al corazón izquierdo mezclada con sangre oxigenada, bronquiales. Estas variaciones son numerosas, pero en todos los disminuyendo la saturación del oxígeno. casos: – El origen de la arteria (o de las arterias) bronquial derecha se Anastomosis con las arterias pulmonares halla en la pared posterior derecha de la aorta. Se ponen de manifiesto mediante inyecciones con sustancias – El origen de las arterias bronquiales izquierdas se encuentra de una viscosidad comparable a la de la sangre. Se observa así en la pared anterior e izquierda de la aorta. que el material aparece en las venas bronquiales. Este hecho es más evidente en pulmones con determinadas afecciones, pero Anastomosis también se lo observa en pulmones normales. Se las describe en el capítulo: Distribución intraparenquima- tosa pulmonar. Anastomosis con las venas pulmonares Cuando se inyecta en las arterias bronquiales un material de vis- cosidad comparable a la de la sangre, se observa su penetración en Otras arterias las venas pulmonares. De la misma manera que en las anastomosis El pulmón puede recibir otras arterias procedentes de la cir- de las arterias bronquiales con las venas pulmonares, una parte del culación sistémica, independiente de las arterias bronquiales lecho capilar es drenado por las venas pulmonares (fig. 96-10). (véase Arterias lobares anómalas). Del estudio de la disposición de estas anastomosis pueden jerarquizarse dos regiones diferentes (Latarjet y Magnin): Drenaje venoso de la sangre sistémica A. Una región proximal yuxtahiliar, donde la sangre carbooxi- genada se drena en la circulación sistémica. Venas bronquiales B. Una región distal, importante, que envía su sangre al corazón Existe un doble drenaje venoso de la sangre bronquial izquierdo siguiendo la vía de retorno de la pequeña circulación (Zuckerkandl, Miller): y realiza una mezcla de sangre carbooxigenada y oxigenada. A. La sangre venosa de los bronquios principales y lobares es Debe recordarse: la circulación bronquial no es una circu- drenada por vénulas de la circulación sistémica [gran cir- lación autónoma, destinada exclusivamente a las paredes de ERRNVPHGLFRVRUJ  ERRNVPHGLFRVRUJ 1104 Sistema respiratorio Vasos linfáticos subpleurales Red de la a. bronquial Vasos linfáticos Bronquio peribronquiales y periarteriales R. de la a. pulmonar Vaso linfático del tabique interlobulillar V. pulmonar en la periferia del lobulillo Fig. 96-10. Arquitectura del lobulillo pulmonar según Miller (Latarjet y Magnin). los bronquios, sino que está unida a la circulación pulmonar por do por las venas pulmonares. Existe, pues, en el pulmón un corto- sus venas, así como por anastomosis arteriales. Existe, pues, en circuito vascular (ventrículo izquierdo, aorta, arterias bronquiales, el pulmón normal una mezcla de la sangre de las circulaciones venas bronquiales, venas pulmonares, aurícula izquierda) que no mayor y menor. Estas condiciones desempeñan una acción im- obedece las reglas habituales de la circulación sistémica. portante en la vida del pulmón normal y patológico. Características patológicas Exploración en el ser vivo Todos los procesos patológicos pulmonares generan una reacción de hipervascularización bronquial, difusa o localizada, Exploración radiológica con abertura de las anastomosis con la circulación pulmonar. El mismo fenómeno se produce en caso de atresia de la arteria pul- La arteriografía bronquial es posible por cateterismo de los monar o después de la ligadura de esta arteria. orificios aórticos de las arterias. Esta permite: – Objetivar el trayecto, las dimensiones y las ramificaciones arte- LINFÁTICOS DE LOS PULMONES riales. – Inyectar eventualmente (tratamiento de las hemoptisis) ém- Los vasos linfáticos originados en la periferia pulmonar siguen bolos artificiales que interrumpen la circulación y detienen la los ejes bronquiales y se vierten en nodos linfáticos que se pue- hemorragia (embolización de las arterias bronquiales). den dividir en tres grupos: Características hemodinámicas A. Nodos lobares, agrupados alrededor del origen de los bron- La sangre arterial bronquial representa la circulación sisté- quios lobares. mica en el pulmón. Está sometida a la presión arterial sistémica, B. Nodos de la raíz pulmonar, en torno al bronquio principal. muy superior a la presión arterial pulmonar. Cuando se abren las C. Nodos mediastínicos, divididos en diferentes grupos en anastomosis entre los dos sistemas permiten el paso de la sangre relación con la bifurcación traqueal y los ejes verticales del oxigenada bronquial al lecho arterial pulmonar, donde la sangre mediastino. no está todavía oxigenada. Esta abertura aumenta la presión en el lecho capilar pulmonar. La disposición de esos nodos linfáticos es diferente a la dere- En cuanto al retorno venoso, este opone aproximadamente cha y a la izquierda. un cuarto de la sangre bronquial que vuelve al corazón derecho, a La descripción que se hace aquí corresponde a los trabajos los tres cuartos, aproximadamente, que vuelven al corazón izquier- clásicos de Rouvière retomados por Cordier y Dyon. Los nodos ERRNVPHGLFRVRUJ  ERRNVPHGLFRVRUJ Vascularización e inervación pulmonares 1105 linfáticos reaccionan en contacto con las inflamaciones e infec- Nodos linfáticos de la raíz pulmonar ciones pulmonares. Son invadidos en los cánceres broncopul- [pediculares] monares. Las vías linfáticas más allá de los nodos linfáticos trazan Forman dos grupos distintos: el camino de la propagación cancerosa. A. Grupo anterior. Situado entre la cara anterior del bronquio Linfáticos del pulmón derecho principal derecho y la arteria pulmonar o delante de esta (no- dos prearteriales). Nodos linfáticos lobares B. Grupo inferior. Se puede dividir en dos formaciones diferentes: Se agrupan alrededor del origen de los bronquios lobares en – Nodos infrabronquiales: situados bajo el bronquio prin- tres grupos (figs. 96-11 a 96-13): cipal, en dirección de la bifurcación traqueal. – Nodos venosos inferiores: situados detrás de la vena A. Grupo del lóbulo superior. Con un nodo linfático del arco pulmonar inferior, debajo de la pleura que constituye el de la vena ácigos, un nodo prebronquial y un nodo infrabron- ligamento pulmonar. quial. B. Grupo del lóbulo medio. Con un nodo suprabronquial late- Los nodos de la raíz pulmonar son drenados por colectores ral y un nodo situado en el ángulo de los bronquios lobares. dirigidos sea arriba y medialmente o abajo y atrás, hacia los no- C. Grupo del lóbulo inferior. Con un nodo superior sobre el dos mediastínicos y los troncos que ellos constituyen. bronquio segmentario superior y nodos inconstantes en la separación de los bronquios segmentarios basales. Nodos linfáticos mediastínicos Se describen, de adelante hacia atrás y de arriba hacia abajo, De hecho, los nodos linfáticos lobares derechos se reúnen los nodos mediastínicos anteriores, los nodos paratraqueales de- más a menudo en un conjunto predominante (Borrie) que re- rechos, los nodos linfáticos traqueobronquiales inferiores y final- cibe vasos linfáticos originados en los tres lóbulos. Este conjunto mente los nodos del ligamento pulmonar: se dispone alrededor del bronquio principal, en el fondo de la fisura oblicua, bajo el bronquio lobar superior, por encima del A. Nodos linfáticos mediastínicos anteriores derechos. lóbulo medio. Se hallan en relación inmediata con la arteria pul- Ascienden por delante del nervio frénico y de la vena cava su- monar derecha y las ramas que esta emite en esta región. perior, bajo la pleura, y terminan en el nodo linfático [Bartels] Nodo supraclavicular Nodos paratraqueales derechos Nodos paratraqueales izquierdos Nodo del arco de la v. ácigos V. ácigos Lóbulo superior Nodos traqueobronquiales Nodos broncopulmonares inferiores Lóbulo medio del pulmón derecho Nodo del lig. pulmonar Nodo celíaco Lóbulo inferior Fig. 96-11. Vasos y nodos linfáticos del pulmón derecho, vista anterior (Rouvière), modificada según conceptos de Dyon. ERRNVPHGLFRVRUJ  ERRNVPHGLFRVRUJ 1106 Sistema respiratorio Nodos paratraqueales derechos V. cava superior Nodo paratraqueal derecho V. ácigos Nodos paratraqueales izquierdos Lóbulo superior Nodo broncopulmonar Lóbulo medio del pulmón derecho Nodo broncopulmonar Nodos traqueobronquiales inferiores Nodos yuxtaesofágicos Nodo del lig. pulmonar Nodos yuxtaesofágicos Esófago Lóbulo inferior Nodo celíaco Fig. 96-12. Vasos y nodos linfáticos del pulmón derecho, vista posterior (Rouvière), modificada según conceptos de Dyon. Glándula tiroides Nodos profundos superiores Nodos paratraquales Nodo del arco de la vena ácigos Grupo anterior derecho Nodos traqueobronquiales inferiores Nodos del ligamento pulmonar Nodos yuxtaesofágicos Fig. 96-13. Nodos linfáticos torácicos, vista lateral derecha (Rouvière). ERRNVPHGLFRVRUJ  ERRNVPHGLFRVRUJ Vascularización e inervación pulmonares 1107 situado delante de la reunión de las dos venas braquiocefá- originan linfáticos que ascienden hacia los nodos linfáticos licas. Estos nodos reciben los colectores que se originan en paratraqueales derechos, pasando sea delante o detrás de los nodos linfáticos por delante de la raíz pulmonar [prepe- la bifurcación. Aun cuando no es constante, estos linfáticos diculares]. Son drenados directamente en el ángulo yugulo- pueden conectarse con los nodos linfáticos paratraqueales subclavio. izquierdos. B. Nodos linfáticos paratraqueales derechos. En su origen D. Nodos linfáticos del ligamento pulmonar. Drenan los lin- se encuentran de tres a seis nodos situados en un espacio fáticos que se generan en el lóbulo inferior. Están situados en comprendido entre la vena cava superior adelante, el arco el borde derecho del esófago y son drenados: aórtico medialmente, la tráquea atrás, la pleura mediastínica – Por arriba, por los nodos linfáticos traqueobronquiales infe- lateralmente, el arco de la vena ácigos abajo y la arteria subcla- riores. via arriba [fosita de Barety]: – Por abajo, a través del hiato esofágico del diafragma hacia – Reciben colectores que se originan en los nodos lobares y los nodos linfáticos celíacos (Vial). siguen la cara superior del bronquio principal. Reciben tam- bién troncos linfáticos provenientes de los nodos traqueo- Todos los vasos linfáticos del pulmón derecho, con excep- bronquiales inferiores. ción del contingente infradiafragmático, en la práctica drenan – Ascienden hacia la fosa supraclavicular, intercambiando hacia la fosa supraclavicular derecha en el ángulo venoso yu- anastomosis pretraqueales con nodos paratraqueales iz- gulosubclavio derecho y en el conducto linfático derecho. quierdos, y terminan por varios conductos en el confluen- te yugulosubclavio. Están también conectados a los nodos preescalénicos de la fosa supraclavicular. Linfáticos del pulmón izquierdo C. Nodos linfáticos traqueobronquiales inferiores [inter- traqueobronquiales]. Es la encrucijada principal de los Nodos linfáticos lobares nodos pulmonares, pues drena también el pulmón izquierdo. Forman dos grupos, alrededor del origen de cada uno de los Los nodos linfáticos están situados bajo la carina, en la bifur- bronquios lobares (figs. 96-14 a 96-16): cación bronquial a la que adhieren, por encima del pericardio que oculta el atrio izquierdo, delante del esófago. La arcada A. Grupo del lóbulo superior. Con un nodo medial situado arterial subcarinal transita entre estos nodos linfáticos que entre las ramas arteriales del culmen y un nodo interlobar reciben, del lado derecho, los linfáticos que nacen de los no- contra la arteria lingular y, especialmente, situado en el án- dos de la raíz pulmonar, retrovenosos y de los nodos linfáticos gulo inferior del origen del bronquio lobar superior (nodo del ligamento pulmonar. A partir de estos nodos linfáticos se linfático de Rouvière). Nodo cervical izquierdo Nodo supraclavicular Nodo supraclavicular Nodos paratraqueales izquierdos Nodos mediastínico anterior (superior) y del lig. arterioso (inferior) Nodos paratraqueales derechos Lóbulo superior Nodo traqueobronquial inferior Nodo broncopulmonar Nodo del lig. pulmonar derecho Nodo del lig. pulmonar izquierdo Lóbulo inferior Nodo yuxtaesofágico Nodo celíaco Fig. 96-14. Vasos y nodos linfáticos del pulmón izquierdo, vista anterior (Rouvière), modificada según conceptos de Dyon. ERRNVPHGLFRVRUJ  ERRNVPHGLFRVRUJ 1108 Sistema respiratorio Nodo cervical izquierdo Nodo supraclavicular Nodo supraclavicular Nodos paratraqueales derechos Nodos paratraqueales izquierdos Nodo mediastínico anterior Aorta Nodos paratraqueales derechos Nodo mediastínico anterior Nodos traqueobronquiales superiores Nodos traqueobronquiales Nodo broncopulmonar inferiores Nodo del lig. Nodo del lig. pulmonar derecho pulmonar izquierdo Nodo yuxtaesofágico Nodo celíaco Fig. 96-15. Vasos y nodos linfáticos del pulmón izquierdo, vista posterior (Rouvière), modificada según conceptos de Dyon. B. Grupo del lóbulo inferior. Como a la derecha, existe un En efecto, como a la derecha, se debe reconocer la existencia nodo linfático apical y nodos linfáticos interbronquiales ba- de un conjunto de nodos linfáticos preponderante (Borrie) sales inconstantes. situado en el fondo de la fisura oblicua, con el nodo linfático de Nodos profundos superiores Conducto torácico Nodos paratraqueales Nodos linfáticos mediastínicos anteriores Nodos paratraqueales Nodo del ligamento arterioso Nodos traqueobronquiales superiores Anastomosis de los nodos yuxtaesofágicos Nodos yuxtaesofágicos Nodos del ligamento pulmonar Fig. 96-16. Nodos linfáticos torácicos, vista lateral izquierda (Rouvière). ERRNVPHGLFRVRUJ  ERRNVPHGLFRVRUJ Vascularización e inervación pulmonares 1109 Rouvière adelante y el nodo linfático apical atrás, separados por Los vasos linfáticos del pulmón izquierdo, si bien en su la arteria pulmonar. mayoría son drenados hacia la fosa supraclavicular izquier- da y el ángulo venoso yugulosubclavio izquierdo, también Nodos linfáticos de la raíz pulmonar [pediculares] pueden terminar drenados por las vías derechas en la fosa su- Estos forman tres grupos: praclavicular derecha. Si bien existen numerosas anastomosis entre los territorios linfáticos derecho e izquierdo, parece que la corriente que las re- A. Grupo anterosuperior. Prearterial y prevenoso, situado bajo corre está orientada de izquierda a derecha. En la práctica nunca la pleura de la raíz [pedicular]. se ve extensión de los nodos linfáticos hacia la fosa supraclavicu- B. Grupo posterosuperior. Situado en la cara superior del lar izquierda en los cánceres del pulmón derecho, mientras que bronquio principal izquierdo, grupo siempre importante, los cánceres izquierdos suelen dar metástasis supraclaviculares ubicado en contacto de las ramas superiores del nervio vago derechas. izquierdo. C. Grupo inferior. Sigue la cara inferior del bronquio principal, desbordando a veces sobre la cara posterior, con un contin- EXPLORACIÓN DE LOS PULMONES gente retrovenoso, como a la derecha. EN EL SER VIVO Nodos linfáticos mediastínicos Se utilizan varios métodos: Existen tres grupos de nodos linfáticos que sirven de estación a los vasos linfáticos pulmonares izquierdos a partir de los cuales – La radiografía, en todas sus formas, que objetiva la hipertro- parten troncos mediastínicos: fia patológica de los nodos linfáticos. – La mediastinoscopia (Carlens, Sarrazin), que permite ver y A. Nodos linfáticos anteriores. Son infraaórticos, situados en la extraer los nodos linfáticos paratraqueales. región del ligamento arterioso, en contacto con el origen del – La biopsia preescalénica (Daniels), que da cuenta de la ex- nervio laríngeo recurrente izquierdo, encima de la arteria pul- tensión a los nodos linfáticos supraclaviculares de los procesos monar izquierda, nodo linfático del conducto arterioso (Engel). patológicos de los nodos linfáticos mediastínicos. Reciben colectores provenientes del lóbulo superior izquierdo. – La mediastinostomía paraesternal extrapleural, preconi- B. Nodos linfáticos traqueobronquiales inferiores [inter- zada por Chamberlain, verdadera operación de cirugía toráci- traqueobronquiales]. Se trata del grupo descrito anterior- ca, es muy eficaz. mente, que recibe también un importante contingente de vasos linfáticos peribronquiales, provenientes del pulmón izquierdo, sea directamente de los nodos linfáticos lobares o INERVACIÓN DEL PULMÓN de los nodos linfáticos radiculares. C. Nodos linfáticos del ligamento pulmonar. Son idénticos Los pulmones, reciben una doble inervación autónoma (fig. a los del lado derecho. 96-17): Cuatro vías se ofrecen para el drenaje de estos grupos de A. Parasimpática, por los nervios vagos. nodos linfáticos: B. Simpática, a partir del tronco simpático cervical inferior y torácico superior (Baumann). A. Nodos linfáticos mediastínicos anteriores: parten del nodo linfático del conducto arterioso (Engel) y constituyen Inervación parasimpática alrededor del nervio frénico una red de colectores interrum- pidos por pequeños nodos linfáticos. Penetran en la base Comprende dos tipos de ramos nerviosos, provenientes del del cuello siguiendo la arteria carótida común izquierda. nervio vago: Terminan a menudo en el ángulo yugulosubclavio izquierdo. B. Nodos linfáticos paratraqueales izquierdos [recurren- A. Ramos cortos. Emanados del nervio vago en el momento tes]: continúan a los nodos linfáticos de la raíz pulmonar, que cruza la cara posterior del bronquio principal. Estos ra- infrabronquiales, luego a los subaórticos. Ascienden en el mos son retrobronquiales, horizontales u oblicuamente des- ángulo traqueoesofágico, detrás del nervio laríngeo recurren- cendentes. Llegan al hilio pulmonar con las arterias bronquia- te izquierdo. Alcanzan arriba a los nodos linfáticos cervicales les y ubicados en el tejido conectivo peribronquial, en el cual, descendentes, originados en la laringe (Gougenheim y Leval- y más o menos comunicados entre sí, constituyen, con las Picquechef ), con los cuales termina con más frecuencia en el fibras de origen simpático, el plexo nervioso pulmonar. Los confluente yugulosubclavio que en el conducto torácico. nervios son más cortos a la izquierda que a la derecha. El cru- C. Nodos linfáticos paratraqueales derechos: drenan una ce del vago izquierdo con el bronquio principal se encuentra parte de los nodos linfáticos traqueobronquiales inferiores; más alejado de la bifurcación traqueal que el del vago dere- por lo tanto, reciben eferentes del pulmón izquierdo. cho. D. Nodos linfáticos yuxtaesofágicos [mediastínicos poste- B. Ramos largos. De trayecto indirecto, nacen en los nervios riores]: drenan los vasos linfáticos que nacen en el lóbulo laríngeos recurrentes: estos ramos se originan de los arcos inferior. Se sitúan en el borde izquierdo del esófago y pueden que forman esos nervios, debajo de la subclavia a la derecha drenarse hacia arriba o bien hacia abajo. Cuando lo hacen ha- y del arco aórtico a la izquierda. Llegan al plexo cardíaco pro- cia abajo atraviesan el diafragma, como a la derecha, por el fundo, donde se mezclan con ramos de origen simpático. hiato esofágico, para alcanzar los nodos linfáticos celíacos. Con ellos van a constituir un plexo pulmonar anterior que ERRNVPHGLFRVRUJ  ERRNVPHGLFRVRUJ 1110 Sistema respiratorio Esófago N. vago derecho V. intercostal superior derecha Aorta Tráquea N. vago izquierdo V. ácigos N. laríngeo recurrente izquierdo N. vago derecho R. bronquial izquierda Bronquio lobar superior derecho A. pulmonar izquierda R. bronquial derecha Bronquio principal izquierdo Segmento intermedio del R. bronquial izquierda bronquio principal derecho Pericardio V. pulmonar V. pulmonar V. ácigos Aorta Esófago Fig. 96-17. Relaciones de los nervios vagos a nivel de la raíz pulmonar, vista posterior. acompaña a las arterias pulmonares. A la izquierda, las fibras pulmonar anterior. La acción del simpático se ejerce sobre nerviosas de origen vagal llegan a los “cuerpos [glomus] pul- la musculatura bronquial y sobre la vasomotricidad pulmonar monares” (Krahl), contenidos en la pared de la arteria pulmo- (broncodilatación y vasodilatación). nar izquierda, cerca de su origen. Ramos distales Los nervios emanados del vago contienen fibras sensitivas y fibras motoras, para la musculatura bronquial y para los músculos A partir del plexo pulmonar, los nervios siguen las divisiones de los vasos intrapulmonares (broncoconstricción y vasocons- bronquiales en forma de nervios mixtos, con fibras vagales y sim- tricción). páticas mezcladas. En la vaina peribronquial o en el espesor de la pared de los bronquios se encuentran numerosos nodos. Inervación simpática Se distinguen nervios directos y nervios indirectos: RAÍCES PULMONARES – Nervios directos: parten de los nodos torácicos 2.º, 3.º y 4.º Las raíces pulmonares [pedículos pulmonales] están cons- y llegan a la cara posterior de los bronquios principales, don- tituidas por aquellos elementos que penetran en los pulmones de se mezclan con los ramos vagales, en el plexo pulmonar o emergen de ellos, conectándolos al corazón, a la tráquea y al posterior. mediastino. Se distinguen en ellas: – Nervios indirectos: provienen de los nodos cervicotorácicos derecho e izquierdo. Llegan al plexo cardíaco. Se mezclan allí – Una raíz funcional (bronquio, arterias y venas pulmonares) que con las fibras vagales largas y constituyen con ellas el plexo asegura el intercambio gaseoso dentro del pulmón. ERRNVPHGLFRVRUJ  ERRNVPHGLFRVRUJ Vascularización e inervación pulmonares 1111 – Una raíz nutricia (vasos bronquiales, linfáticos y nervios) que – Vena pulmonar superior. Se dirige hacia abajo y medial- pertenecen a la vida del pulmón y de su regulación. mente para ubicarse debajo del tronco pulmonar (W. Ewart), atraviesa el pericardio y termina en el atrio izquierdo. Ambas raíces están envueltas por tejido conectivo, vaina pro- – Vena pulmonar inferior. Es el elemento más inferior. Situada pia, y el conjunto, por la pleura radicular. debajo de la precedente se dirige medialmente, atraviesa el pericardio en forma transversal y termina en el atrio izquierdo. En el mediastino, los elementos que constituyen la raíz pul- monar se originan o terminan en lugares distintos, sin estar agru- Trayecto radicular pados en el mediastino como raíz. Confluyen hacia el pulmón y Está cubierto por la pleura radicular aplicada a la parte an- allí se agrupan envueltos por la pleura radicular (reflexión de terior, superior y posterior de los elementos que forman la raíz la pleura visceral pulmonar con la pleura parietal, porción me- pulmonar, y se prolonga hacia abajo por el ligamento pulmo- diastínica), para penetrar en el hilio y distribuirse en el pulmón. nar (figs. 96-19 y 96-20). Esta envoltura pleural es la que permi- te agrupar los elementos como raíz pulmonar. Su extensión, en Raíz pulmonar derecha sentido transversal, es muy corta pues la cavidad pleural es de muy escaso volumen; se hace más extensa cuando se la observa Se distinguen tres trayectos (figs. 96-17 y 96-18): en una toracotomía con pleura libre. La raíz está comprendida entre el plano rasante que pasa: A. Mediastínico o de origen de los elementos. medialmente, por la vena cava superior y la vena ácigos con su B. Radicular o raíz pulmonar propiamente dicha. arco, y lateralmente, por un plano vertical rasante al hilio. C. De distribución (las raíces lobares y segmentarias). Las distintas estructuras que forman la raíz pulmonar adquie- ren aquí las siguientes relaciones: Trayecto mediastínico Corresponde al origen o terminación de los elementos que – Bronquio principal. Constituye el plano más posterior. constituyen la raíz: Penetra por debajo del arco de la vena ácigos; oblicuo late- ralmente y algo atrás, se dirige al hilio pulmonar. De su cara – Bronquio principal. Procedente de la bifurcación traqueal, lateral y superior se origina el bronquio lobar superior. es más corto y casi vertical; se dirige lateralmente, debajo del – Arteria pulmonar. Situada en la cara anterior del bronquio arco de la vena ácigos por detrás de la vena cava superior. principal, detrás de la vena cava superior cruza el borde medial – Arteria pulmonar. El tronco pulmonar se bifurca delante y del bronquio principal. Delante del origen del bronquio lobar debajo de la división traqueal. Su rama derecha se dirige casi superior, da su primera colateral para el lóbulo superior. transversalmente (en un plano coronal), cruza la cara posterior – Vena pulmonar superior. Cruza casi en ángulo recto a la ar- de la aorta ascendente y la cara posterior de la vena cava su- teria pulmonar, aplicada a la cara anterior de la arteria, al nivel perior, donde se aplica a la cara anterior del bronquio principal en que esta cruza al bronquio principal entre los bronquios derecho. lobares superior y medio. Está constituida por varias ramas que Bronquio segmentario basal posterior Bronquio segmentario Bronquio segmentario basal anterior basal posterior Bronquio segmentario basal lateral Bronquio segmentario basal lateral Bronquio segmentario basal anterior Bronquio segmentario basal medial Bronquio segmentario basal medial Bronquio segmentario superior del lóbulo inferior derecho Bronquio segmentario superior del lóbulo inferior izquierdo Bronquio segmentario medial Bronquio segmentario lateral del lóbulo medio Bronquio inferior de la língula Bronquio superior de la língula Bronquio segmentario anterior Bronquio segmentario anterior Bronquio segmentario posterior Bronquio segmentario posterior Bronquio segmentario apical del lóbulo superior derecho Bronquio segmentario apical del lóbulo superior izquierdo Fig. 96-18. Los bronquios, tal como se muestran en el examen endoscópico, con el aspecto de los diversos orificios de los bronquios lobares y segmentarios. ERRNVPHGLFRVRUJ  ERRNVPHGLFRVRUJ 1112 Sistema respiratorio 2.º ganglio torácico A. torácica interna Esófago V. braquiocefálica derecha N. vago V. braquiocefálica izquierda V. intercostal V. cava superior superior derecha N. frénico Arco de la v. ácigos Arco aórtico A. pericardiofrénica A. y v. intercostales posteriores A. pulmonar derecha Tronco simpático Bronquio torácico principal derecho V. ácigos V. pulmonar N. vago superior derecha V. pulmonar inferior derecha Raíces del nervio esplácnico mayor A. pericardiofrénica V. cava inferior Grasa prepericárdica Diafragma Fig. 96-19. Mediastino visto por su cara derecha. Se ha seccionado la raíz pulmonar, se ha retirado el pulmón y se ha extirpado la pleura. Vértice del pulmón Segmento superior Lóbulo superior del lóbulo inferior Fisura oblicua A. pulmonar derecha Hilio pulmonar V. pulmonar Bronquio superior derecha principal derecho Fisura horizontal V. pulmonar del pulmón derecho inferior derecha Lóbulo medio del Lóbulo inferior pulmón derecho Fisura oblicua Fig. 96-20. Pulmón derecho, cara mediastínica. ERRNVPHGLFRVRUJ  ERRNVPHGLFRVRUJ Vascularización e inervación pulmonares 1113 drenan el lóbulo superior y medio derecho. La vena lobar su- oblicuo arriba y lateralmente. El origen de la arteria del lóbulo perior se sitúa delante de la arteria pulmonar y la lobar media, superior está situado en la raíz pulmonar y no en el hilio pul- debajo. La unión de ambas es variable: monar. – En la raíz, la unión más frecuente. – Bronquio principal. Tiene una dirección exactamente opues- – En el interior del pericardio. La vena lobar media puede ter- ta a la de la vena lobar superior. Oblicuo arriba, atrás y a la de- minar en el atrio izquierdo de forma aislada; es una disposi- recha, constituye el plano más posterior de la raíz pulmonar. ción poco frecuente, pero que es necesario conocer. Aplicados a él transcurren los elementos bronquiales y linfáticos. – Vena pulmonar inferior. Casi tan voluminosa como la pre- Para exponerlo por vía anterior deben disecarse y seccionarse cedente, drena el lóbulo inferior. Desde su emergencia del los elementos vasculares que lo ocultan. Se lo puede abordar parénquima se dirige transversal y medialmente, situada en el directamente por su cara superior o por su cara posterior, donde vértice truncado del ligamento pulmonar. es subpleural. Presenta una vaina neurovascular aplicada a su – Envoltura pleural de la raíz pulmonar derecha. La reflexión pared posterior. La vía posterior de abordaje de la raíz y de la pa- de la porción mediastínica de la pleura parietal, hacia la visceral, red posterior del bronquio es la vía normal de la “broncotomía”. cubre y agrupa los elementos de la raíz. Constituye una vaina – Vena pulmonar inferior. De trayecto corto, se la expone me- que se debe atravesar para verlos y disecarlos. Esta porción se jor por su cara posterior, rebatiendo el pulmón hacia adelante. relaciona con la cavidad pleural. Para observarla es necesario Se la encuentra debajo del bronquio y se presenta como un penetrar en la cavidad pleural, separar el pulmón de la pleura elemento aislado de la raíz pulmonar. parietal, porción mediastínica, dando así cierta longitud a esta porción. Este artificio modifica la longitud del sector y permite al cirujano un abordaje más fácil, pero excediendo los límites que Raíz pulmonar izquierda hemos mencionado. En la parte anterior, la pleura radicular Al igual que en la derecha, se distinguen tres trayectos (fig. se refleja desde la vena cava superior y el pericardio. Se aplica 96-21): sobre los elementos que se encuentran en la cara anterior de la raíz, de los que está separada por tejido conectivo y vainas vas- A. Mediastínico o de origen de los elementos. culares. En la parte posterior, la pleura radicular reviste la cara B. Radicular o raíz pulmonar propiamente dicha. posterior del bronquio y más abajo, la cara posterior de la vena C. De distribución (raíces lobares y segmentarias). pulmonar inferior. En la parte superior, la pleura radicular se re- fleja lateralmente desde la tráquea y el arco de la vena ácigos, ta- Trayecto mediastínico pizando el borde superior del bronquio antes de reflejarse sobre el pulmón. Borde inferior: debajo de la vena pulmonar inferior, Como a la derecha, corresponde al sector de origen o de ter- ambas hojas pleurales, anterior y posterior, no se fusionan: una y minación de los elementos de la raíz: otra están separadas por tejido conectivo, elementos vasculares – Bronquio principal. Procedente de la bifurcación traqueal, (arteriales, venosos, linfáticos) y nerviosos. La continuación de es más largo que el bronquio derecho y tiene un trayecto casi ambas hojas hacia abajo constituye el ligamento pulmonar: horizontal. Se dirige en sentido lateral, debajo del arco aórtico oblicuo abajo y atrás, es tanto más delgado cuanto más próxima y por encima del pericardio. Situado en un plano ligeramente al diafragma se halla su base. más anterior que el derecho, su cara anterosuperior es cruzada por dos arcos vasculares: medialmente, la aorta, y lateralmente, la arteria pulmonar izquierda inscrita en el arco aórtico. Al igual Trayecto de distribución que a la derecha, los vasos bronquiales se aplican a su pared. Está constituido por la distribución de la arteria pulmonar – Arteria pulmonar. Se origina por bifurcación del tronco derecha, del bronquio principal del mismo lado y por las venas pulmonar dentro del pericardio y se dirige en forma oblicua intersegmentarias que emergen de cada lóbulo, dando origen a arriba, atrás y a la izquierda como prolongando la dirección del las venas lobares. tronco pulmonar; emerge del pericardio anteroinferior al bron- El trayecto de distribución se sistematiza en raíces lobares quio principal izquierdo para cruzar su cara anterior y superior. y segmentarias. Está situada debajo y lateral al arco aórtico y unida a él por el ligamento arterioso. La arteria pulmonar izquierda cons- Relaciones de la raíz pulmonar derecha tituye el límite inferior de la región del ligamento arterioso. En el conjunto de las relaciones del trayecto mediastínico y Esta región está limitada además por el arco aórtico. La arteria del radicular, la raíz pulmonar se caracteriza por la dispersión se relaciona aquí con los nervios cardíacos y el nodo cardíaco de sus elementos, cuya dirección no ofrece ningún paralelismo. (Wrisberg), situado adelante y medial al ligamento arterioso. El Se cruzan en el curso de su trayecto desde el mediastino hasta el arco del nervio laríngeo recurrente izquierdo se halla en con- hilio pulmonar. La raíz vascular constituye el plano más anterior tacto y detrás del ligamento arterioso, con nodos linfáticos del de la raíz pulmonar derecha. grupo mediastínico anterior y arterias bronquiales. – Vena pulmonar superior. Drena el lóbulo superior. De tra- – Vena pulmonar superior. Es la primera que se encuentra yecto corto, atraviesa el pericardio, pasa detrás de la base de la yendo en sentido anteroposterior. Oblicua abajo y medial- aurícula [orejuela] izquierda y llega al ángulo superolateral del mente, cubre en parte las ramas lobares superior y media de atrio izquierdo. la arteria pulmonar derecha, pero deja entrever, hacia atrás y – Vena pulmonar inferior. Semejante a su homóloga derecha, medialmente, el tronco de la arteria. Para ello es necesario ex- presenta una dirección transversal. Es el elemento más pos- poner las porciones anterior y superior de la raíz. terior e inferior de la raíz pulmonar. Está situada por debajo y – Arteria pulmonar. Detrás y encima de la vena, genera la o las detrás de la vena pulmonar superior y termina por debajo de arterias lobares superiores, las que dan a la arteria un aspecto esta en el atrio izquierdo, luego de atravesar el pericardio. ERRNVPHGLFRVRUJ  ERRNVPHGLFRVRUJ 1114 Sistema respiratorio Bronquio segmentario apical Bronquio segmentario posterior Bronquio principal izquierdo Bronquio segmentario anterior A. pulmonar izquierda Bronquio segmentario superior e inferior de la língula V. pulmonar superior izquierda V. lingular V. pulmonar inferior izquierda Bronquio segmentario basal lateral Bronquio segmentario basal anterior V. superior Bronquio segmentario basal posterior V. basal común Fig. 96-21. Raíz broncovascular del pulmón izquierdo, vista anterior. Trayecto radicular propiamente dicho zar el bronquio principal y luego a la arteria pulmonar. Esta Está revestido por la pleura radicular, reflexión que une las se continúa con las hojas anterior y posterior que tapizan la pleuras visceral y la porción mediastínica de la parietal (figs. cara anterior y posterior de la raíz. Debajo de la vena pulmonar 96-22 y 96-23). La pleura aplicada a los elementos que for- inferior, ambas hojas de pleura radicular, aplicadas una contra la otra, están separadas por tejido conectivo, elementos vascu- man la raíz pulmonar se prolonga hacia abajo por el ligamento pulmonar. lares (arteriales, venosos, linfáticos) y nervios. La prolongación Los elementos que integran esta raíz emergen del mediastino de ambas hojas por debajo de la vena pulmonar inferior cons- o llegan a este por debajo del arco aórtico. tituye el ligamento pulmonar, oblicuo hacia abajo y atrás; es tanto más delgado cuanto más próxima al diafragma se La raíz pulmonar izquierda es más larga y más agrupada que la raíz derecha. El eje de la raíz lo constituye, igual que a la encuentra su base. derecha, el bronquio principal, que transcurre lateralmente para penetrar en el hilio pulmonar. Trayecto de distribución El bronquio principal origina por su cara superior al bron- Está constituido por las ramas del bronquio principal izquier- quio lobar superior izquierdo. do, de la arteria pulmonar del mismo lado, y por las venas in- tersegmentarias que emergen de cada lóbulo para constituir las – Arteria pulmonar. Dirigida hacia arriba, a la izquierda y atrás, venas pulmonares superior e inferior. Este trayecto corresponde cruza la cara anterior y superior del bronquio principal en el a las raíces lobares y segmentarias. ángulo medial de origen del bronquio lobar superior, para profundizarse en el hilio pulmonar. Relaciones de la raíz pulmonar izquierda – Vena pulmonar superior. Está constituida por las venas Al igual que a la derecha, el trayecto de cada uno de los ele- que drenan el culmen y la língula del lóbulo superior. Situada mentos muestra una dispersión en cuanto a su origen (bronquio, inferior y en un plano anterior al de la arteria, constituye el arteria) o terminación (vena) en el sector mediastínico. elemento más anterior de la raíz pulmonar. Se dirige oblicua Estos se agrupan en la raíz pulmonar. Aun en este trayecto, los abajo y medialmente. elementos no son paralelos y se cruzan, especialmente la arteria – Vena pulmonar inferior. Es el elemento más inferior y poste- pulmonar y el bronquio principal. rior en la raíz. Se dirige transversalmente hacia la parte medial, Los planos anterior y superior de la raíz pulmonar iz- situada en el vértice truncado del ligamento pulmonar. quierda son vasculares y están constituidos: por adelante, por – Envoltura pleural de la raíz pulmonar izquierda. La pleu- la vena pulmonar superior, que puede recibir tributarias a este ra radicular tapiza la parte anterior de la raíz pulmonar, exten- nivel, y por arriba, por la arteria pulmonar. dida desde la porción mediastínica de la pleura parietal, por detrás del nervio frénico, hasta el borde anterior del hilio pul- – Arteria pulmonar izquierda. Situada arriba y detrás de la monar. La parte posterior está tapizada por la pleura radicular vena superior, forma la parte superior de esta porción y se pro- que pasa del lado izquierdo de la aorta descendente al borde fundiza en el hilio pulmonar. posterior del hilio. Es más extensa que la anterior. La pleura – Bronquio. Es posterior, sobre él pasa la arteria. Forma un pla- radicular superior desciende desde el arco aórtico para tapi- no resistente. Los elementos bronquiales y linfáticos transcu- ERRNVPHGLFRVRUJ  ERRNVPHGLFRVRUJ Vascularización e inervación pulmonares 1115 Esófago A. carótida común izquierda N. vago izquierdo A. subclavia izquierda V. braquiocefálica izquierda Conducto torácico Vasos tímicos Arco aórtico V. intercostal superior izquierda N. frénico y vasos pericardiofrénicos izquierdos N. laríngeo recurrente Ganglio cardíaco izquierdo Ligamento arterioso N. vago izquierdo A. pulmonar izquierda V. pulmonar superior izquierda V. hemiácigos accesoria Bronquio principal izquierdo Aorta torácica Tronco simpático V. pulmonar inferior izquierda torácico izquierdo R. comunicante para el 6.º n. intercostal V. hemiácigos Pericardio Raíces del n. Grasa prepericárdica esplácnico mayor Diafragma Fig. 96-22. Mediastino visto por su cara izquierda. Se ha seccionado la raíz pulmonar, se ha retirado el pulmón y se ha extirpado la pleura. rren aplicados a él. Oculto en su parte anterior por los elemen- (Marchand). Esta vaina se conecta a los elementos vasculares tos vasculares, se lo puede exponer posteriormente, donde es funcionales. El conjunto procede de la vaina peritraqueal y perie- subpleural y presenta una vaina neurovascular aplicada a su sofágica. Hacia el pulmón se prolonga a lo largo de las raíces de pared posterior. los lóbulos y de los segmentos. – Vena pulmonar inferior. Es el elemento más inferior de la Las conexiones del tejido peribronquial con el tejido conec- raíz. No contrae relaciones con la arteria pulmonar izquierda. tivo del mediastino explican el enfisema creado por una rotura Se la expone más fácilmente por su parte posterior rebatiendo bronquial. Este tejido conectivo permite la separación del bron- el pulmón hacia adelante, al igual que su homóloga derecha. quio principal, de los vasos, de los nervios y de los linfáticos. Hojas conectivas perivasculares Tejido conectivo y vainas vasculares Representan la prolongación del pericardio fibroso a lo lar- Entre los elementos que constituyen ambas raíces pulmo- go de los vasos funcionales que entran o salen del pulmón nares se organiza el tejido conectivo. Es un tejido que facilita la (Dargent). Esta hoja prosigue en el pulmón y su valor como vaina disección, excepto cuando está infiltrado o esclerosado. vascular situada por fuera de la vaina de los vasos ha sido jerar- El tejido de la raíz pulmonar procede del tejido conectivo me- quizado por Cordier. Su sección en el sentido del eje longitudinal diastínico y de las vainas perivasculares. del vaso permite la liberación del elemento que se diseca. En ambas raíces, derecha e izquierda, pueden encontrarse así Tejido conectivo mediastínico tres planos de separación: Penetra en la raíz y en el hilio pulmonar siguiendo el bronquio principal y se organiza alrededor de los vasos bronquiales, ner- A. Un plano subpleural (fascia endotorácica) que permite sepa- vios y linfáticos. El conjunto constituye la “vaina peribronquial” rar los elementos radiculares de su cubierta de pleura radicular. ERRNVPHGLFRVRUJ  ERRNVPHGLFRVRUJ 1116 Sistema respiratorio Vértice del pulmón Hilio pulmonar V. pulmonar superior izquierda Segmento superior Lóbulo superior del lóbulo inferior A. pulmonar izquierda Bronquio principal izquierdo V. pulmonar inferior izquierda Lóbulo inferior Fisura oblicua Língula del (porción inferior) pulmón izquierdo Fig. 96-23. Pulmón izquierdo, cara mediastínica. B. Un plano peribronquial, que hace posible aislar entre sí los En el sentido transversal, hay dos elementos que son largos elementos radiculares. y movilizables: el bronquio principal y la arteria pulmonar. C. Un plano perivascular, que permite aislar los vasos funcio- A la derecha, se puede traccionar en sentido lateral al bron- nales en su vaina propia emanada del pericardio fibroso. quio principal, por la posición de la tráquea. La arteria pulmonar de ambos lados puede exteriorizarse El tejido conectivo de la raíz pulmonar no tiene relación con fuera del pericardio en cierta longitud. el grado de adiposidad del sujeto. Sus modificaciones son pato- Las venas pulmonares, por ser más cortas, pueden traccio- lógicas. nar el atrio izquierdo al desplazarlas lateralmente. Características comunes de las raíces pulmonares Ambas raíces pulmonares son cortas en sentido transversal y más extensas en altura, lo que facilita su disección y separa- Véase Caso clínico: Trombosis femoral. Tromboembolismo pulmonar ción en este sentido. ERRNVPHGLFRVRUJ  ERRNVPHGLFRVRUJ Lóbulos y segmentos pulmonares 97 GENERALIDADES – Su forma piramidal con base periférica, cortical y con vértice hiliar, con una o varias caras tapizadas por pleura y La división del pulmón derecho en tres lóbulos y del pul- otras caras adosadas a los segmentos vecinos. Estas caras se món izquierdo en dos lóbulos, tal como se ha descrito, se hallan separadas por el plano intersegmentario, al que no caracteriza por: atraviesan las ramificaciones bronquiales ni las de las arterias segmentarias. – La existencia de fisuras que separan a los lóbulos. – Un drenaje venoso, dispuesto en la periferia del segmento. – La existencia de un bronquio que ventila cada lóbulo y que, Las venas transcurren por los planos intersegmentarios, donde acompañado por elementos lobares de la raíz pulmonar, le confie- recogen la sangre de los segmentos adyacentes. re su individualidad anatómica, funcional y patológica (fig. 97-1). La división de los pulmones en lóbulos y segmentos es útil La distribución bronquial lobar permite individualizar también desde el punto de vista quirúrgico. Es posible localizar un proce- en cada lóbulo varias unidades, los segmentos pulmonares. so patológico (tumor, aneurisma, caverna, dilataciones bronquia- El segmento pulmonar se caracteriza por: les) en un segmento determinado y, por ese hecho, extirpar quirúrgicamente el territorio enfermo, limitando la extensión de – Su raíz broncovascular: formada por su bronquio segmen- la exéresis al mínimo necesario (lobectomía, segmentectomía, tario y por la arteria homóloga. exéresis asociadas). Vértice del pulmón Lóbulo superior Segmento superior del lóbulo inferior Fisura horizontal del pulmón derecho Fisura oblicua Lóbulo medio del pulmón derecho Lóbulo inferior Fig. 97-1. Pulmón derecho, cara costal. ERRNVPHGLFRVRUJ  ERRNVPHGLFRVRUJ 1118 Sistema respiratorio El esquema general de la división lobar y segmentaria de PULMÓN DERECHO los pulmones es el siguiente (figs. 97-2 y 97-3): Lóbulo superior A. Pulmón derecho: – Lóbulo superior Descripción y relaciones – Segmento apical [SI]. Tiene forma de pirámide irregular (fig. 97-1). – Segmento posterior [SII]. Variedad anatómica: se denomina lóbulo ácigos (fig. 97- – Segmento anterior [SIII]. 4) a una lengüeta pulmonar anormalmente aislada desde el vér- – Lóbulo medio tice en la cara mediastínica del lóbulo superior derecho. Es crea- – Segmento lateral [SIV]. da por el trayecto anormal del arco de la vena ácigos (Devé). La – Segmento medial [SV]. vena arrastra consigo una doble hoja o lámina de pleura parietal. – Lóbulo inferior – Segmento superior [SVI]. Vértice – Segmento basal medial (cardíaco) [SVII]. Es el del pulmón, cuyas relaciones comparte. – Segmento basal anterior [SVIII]. – Segmento basal lateral [SIX]. Base – Segmento basal posterior [X]. B. Pulmón izquierdo Presenta dos vertientes interlobares: – Lóbulo superior – Segmento apicoposterior [SI + SII]. A. Una vertiente posterior e inferior, que forma parte de la fisura – Segmento anterior [SIII]. oblicua y a través de ella se relaciona con el lóbulo inferior. – Segmento lingular superior [SIV]. B. Una vertiente anterior, que corresponde a la cara superior – Segmento lingular inferior [SV]. de la fisura horizontal y por su intermedio se relaciona con – Lóbulo inferior el lóbulo medio, con el cual está casi siempre parcialmente – Segmento superior [SVI]. fusionada. – Segmento basal medial (cardíaco) [SVII]. – Segmento basal anterior [SVIII]. Cara costal – Segmento basal lateral [SIX]. Es convexa arriba, lateralmente y atrás. Sigue abajo aproxima- – Segmento basal posterior [SX]. damente el trayecto de la 5.ª costilla y luego el de la 4.ª costilla. Segmento apical del lóbulo superior Segmento anterior del lóbulo superior Segmento posterior del lóbulo superior Segmento medial del lóbulo medio Segmento superior del lóbulo inferior Segmento lateral del lóbulo medio Segmento basal medial Segmento basal posterior del lóbulo inferior del lóbulo inferior Segmento basal anterior Segmento basal lateral del lóbulo inferior del lóbulo inferior Fig. 97-2. Segmentos del pulmón derecho separados, vista lateral. ERRNVPHGLFRVRUJ  ERRNVPHGLFRVRUJ Lóbulos y segmentos pulmonares 1119 Segmento apicoposterior del lóbulo superior Segmento anterior del lóbulo superior Segmento superior del lóbulo inferior Segmento basal anterior del lóbulo inferior Segmento basal lateral del lóbulo inferior Segmento basal posterior del lóbulo inferior Segmento lingular inferior del lóbulo superior Segmento lingular superior del lóbulo superior Fig. 97-3. Segmentos del pulmón izquierdo separados, vista lateral. Cara mediastínica Raíz lobar superior derecha Es libre y se aplica sobre la parte suprarradicular del medias- Reconocemos en ella un sector de la raíz pulmonar y un sec- tino. tor interlobar. Borde anterior Sector de la raíz pulmonar Primero oblicuo abajo y medialmente, se vuelve vertical, casi Se encuentran, de adelante hacia atrás (fig. 97-5): mediano. Es muy agudo (lengüeta pulmonar anterior). Se inter- pone entre el mediastino y el plano esternocondral, en el receso 1. La vena apical o hilio marginal anterior. costomediastínico anterior de la pleura. 2. La arteria principal del lóbulo con sus ramas segmentarias. 3. El bronquio lobar superior. Pleura parietal Pleura visceral Espacio extrapleural Segmento apical del lóbulo superior derecho Espacio intrapleural V. ácigos Bronquio lobar superior derecho Fig. 97-4. Corte coronal esquemático del lóbulo ácigos (Paturet). ERRNVPHGLFRVRUJ  ERRNVPHGLFRVRUJ 1120 Sistema respiratorio Bronquio principal derecho Tráquea V. apical Bronquio segmentario apical A. pulmonar derecha Bronquio segmentario posterior Bronquio segmentario anterior V. posterior Tronco pulmonar V. del lóbulo medio Bronquio segmentario lateral V. pulmonar superior derecha Bronquio segmentario medial Bronquio segmentario basal medial V. pulmonar inferior derecha Bronquio segmentario basal anterior Bronquio segmentario V. superior basal lateral V. basal común Fig. 97-5. Raíz broncovascular del pulmón derecho, vista anterior. Sector fisural o interlobar bronquio segmentario lobar, o cada uno de ellos da una o más De atrás hacia adelante, ofrece (figs. 97-6 y 97-7): ramas que ventilan la parte axilar. El lóbulo superior derecho, privado de ventilación, se retrae hacia 1. La arteria posterior, dorsal o retrobronquial. arriba y medialmente. Toma el aspecto de un triángulo con vértice 2. La vena posterior, origen de la vena lobar. (La cara posterior inferomedial y base superior. Atrae así, hacia arriba, las fisuras de- del bronquio es libre, oculta por el labio posterior del hilio y el rechas, las que se adaptan a la forma de su borde inferior y lateral revestimiento pleural). (véase fig. 97-11). Segmentos del lóbulo superior derecho Segmento apical Se distinguen tres y, eventualmente, un segmento axilar (fig. 97-2). Corresponde al vértice. Presenta una vertiente mediastínica, La reunión externa, lateral o axilar, de los tres segmentos tiene medial, y una vertiente costal, posterior, lateral y anterior. Se apli- una disposición irregular, puede poseer un bronquio indepen- ca sobre el segmento posterior y sobre el segmento anterior, de diente o bien su ventilación se lleva a cabo por una rama de un los que está separado por los planos intersegmentarios. Lóbulo superior A. segmentaria posterior Bronquio lobar superior Lóbulo medio Bronquio principal derecho A. segmentaria superior A. lobar media Lóbulo inferior Bronquio lobar medio Bronquio segmentario superior Porción basal de las a. lobares inferiores Fig. 97-6. Arteria pulmonar derecha en la fisura oblicua. Se han separado los lóbulos pulmonares. Vista posterolateral. ERRNVPHGLFRVRUJ  ERRNVPHGLFRVRUJ Lóbulos y segmentos pulmonares 1121 Lóbulo superior V. superior A. segmentaria posterior A. segmentaria superior A. pulmonar derecha Lóbulo inferior V. pulmonar superior derecha Porción basal A. segmentaria medial de las a. lobares inferiores A. segmentaria lateral Lóbulo medio Fig. 97-7. Arteria pulmonar derecha vista en el fondo de la fisura oblicua, luego de la separación de los lóbulos pulmonares derechos. Segmento posterior – Una cara medial o mediastínica, en relación con el pericardio. Está situado por debajo del precedente con una parte pos- – Una cara diafragmática que contribuye a formar la base del teroinferior, interlobar, una parte medial, mediastínica, una cara pulmón. anterolateral, costal y una cara casi vertical, intersegmentaria que Todos los bordes de este lóbulo son marcados, netos y cor- lo separa del segmento anterior. tantes. Segmento anterior Raíz lobar media Situado delante y debajo de los precedentes, presenta: una Llega al lóbulo por su parte posterior, superior y medial (figs. cara medial mediastínica, una cara lateral y una cara inferior in- 97-5 y 97-6). Comprende, de abajo hacia arriba y de adelante terlobar (fisura horizontal). Las dos primeras se reúnen hacia ade- hacia atrás: lante y forman el borde anterior del segmento. Tiene dos planos intersegmentarios uno superior, que lo separa del segmento api- 1. La vena lobar, integrante de la vena pulmonar superior. cal, y otro posterior, que lo separa del segmento posterior. 2. El bronquio lobar, elemento central, rodeado de nodos linfáticos. 3. Las arterias medial y lateral nacen de la arteria pulmonar de- recha y la rama inferior, cuando existe, se origina de la arteria Lóbulo medio segmentaria basal anterior, asciende y penetra en el lóbulo medio por la cara interlobar inferior extrahiliar (Ruiz Liard). Descripción y relaciones Este lóbulo (fig. 97-1) se interpone como una cuña entre los Segmentos del lóbulo medio lóbulos superior e inferior. La arista de esta cuña es transversal y Se distinguen dos segmentos, uno medial y otro lateral (fig. 97-2). está situada en la unión de las fisuras oblicua y horizontal. El plano intersegmentario es oblicuo de atrás hacia adelante El lóbulo medio presenta: y lateromedialmente. Cuando está privado de ventilación, el lóbulo medio aparece – Una cara superior, que corresponde a la cara inferior (interlo- delgado y aplanado, oculto en el fondo de la fisura oblicua, neta- bar) de la fisura horizontal. A menudo, fusionada parcial o to- mente visible en las radiografías laterales (de perfil). talmente con el superior en su tercio interno. – Una cara posteroinferior, que corresponde a la cara superior (interlobar) de la fisura oblicua, a cuya formación contribuye. Segmento medial – Una cara costal, que corresponde a la pared anterolateral del Presenta dos caras interlobares, superior (fisura horizontal) e tórax. inferior (fisura oblicua); una cara mediastínica cóncava; una cara ERRNVPHGLFRVRUJ  ERRNVPHGLFRVRUJ 1122 Sistema respiratorio lateral condrocostal; una cara posterior a esta última, que corres- Cuando está privado de ventilación y se retrae, el lóbulo in- ponde al tabique intersegmentario; una cara inferior diafragmá- ferior derecho se aplica contra el mediastino posterior. En las tica. radiografías anteroposteriores, este lóbulo se presenta como la imagen de un triángulo oscuro, paracardíaco derecho, con base Segmento lateral inferior, bien característico (fig. 97-11). En relación con el segmento precedente, es posterior y late- ral. Se observan dos caras interlobares, una superior (fisura hori- Segmento superior zontal, parte posterior) y una inferior (fisura oblicua). Ambas se Constituye el vértice del lóbulo. Está en contacto con el extienden hacia atrás, hasta la arista del lóbulo, donde la fisura lóbulo superior por su cara interlobar. Presenta una cara costal horizontal se desprende de la cara oblicua anterior o interseg- y una cara medial. Está separado de los segmentos basales por mentaria. un plano intersegmentario casi horizontal. Una fisura parcial, rara vez total, marca a veces este plano; en esos casos se observa una fisura cruciforme en el pulmón derecho (Devé). Lóbulo inferior derecho Descripción y relaciones Segmento basal medial (cardíaco) Este lóbulo es voluminoso, con forma de pirámide (fig. 97- Es medial e inferior. Tiene una cara mediastínica, una cara in- 11). Su vértice asciende hasta la cuarta costilla (Fowler). Su base terlobar poco extensa y una cara inferior o diafragmática. Está se apoya sobre el diafragma. Posee: en contacto con el segmento superior, arriba; con el segmento basal posterior, atrás; con el segmento basal anterior, adelante, y – Una cara interlobar que constituye la cara posterior de la fisura con el segmento basal lateral. Lateralmente a ellos, está separado oblicua. Atrás y arriba se aplica el lóbulo superior; adelante y de estos por sus tabiques intersegmentarios. abajo, el lóbulo medio. – Una cara costal que se adapta a la concavidad de la pared to- Segmento basal anterior rácica. Es anterior y lateral en relación con el precedente. Posee una cara – Una cara mediastínica, menos extensa, está conectada al me- anterior interlobar, que corresponde a la fisura oblicua y una cara diastino por el ligamento pulmonar. inferior, diafragmática, tapizadas ambas con pleura. Planos interseg- – Una cara diafragmática que se relaciona, a través del diafrag- mentarios lo separan del segmento precedente, medialmente; del ma, con el hígado. segmento superior, arriba y del segmento basal lateral, atrás. Raíz lobar inferior derecha Segmento basal lateral Se distingue un sector interlobar y un sector inferior en la raíz Ocupa la parte lateral de la pirámide basal. Presenta una cara pulmonar (fig. 97-5). lateral costal y una cara inferior diafragmática, tapizadas con pleura. Está separado por los tabiques intersegmentarios de los Sector interlobar segmentos superior, arriba; de los segmentos basales anterior y Está situado bajo la pleura del fondo de la fisura y con fre- posterior, adelante y atrás, y del basal medial, medialmente. cuencia cubierto por nodos linfáticos (figs. 97-6 y 97-7). Se en- cuentra la arteria pulmonar derecha, de la que nace la arteria Segmento basal posterior segmentaria superior, y se continúa luego como tronco común Está situado detrás de los precedentes y ocupa la parte poste- de las arterias basales. Medial a ella, el bronquio principal dere- rior y medial del lóbulo, moldeado sobre el canal costovertebral. cho da origen al bronquio segmentario superior y se continúa Su cara costomediastínica y su cara diafragmática, ambas muy como tronco común de los bronquios basales. extendidas, están tapizadas con pleura. Toma contacto por los tabiques intersegmentarios correspondientes con el segmento Sector mediastínico, en la raíz pulmonar superior, arriba, con el segmento basal lateral, lateralmente, y con Está situado en la cara medial del lóbulo inferior representado el segmento basal medial, adelante. por la vena pulmonar inferior que ocupa el vértice truncado del ligamento pulmonar; es posterior e inferior al bronquio prin- cipal. Corta y ancha, amarra muy de cerca al lóbulo inferior con el PULMÓN IZQUIERDO pericardio que cubre el atrio izquierdo. Lóbulo superior izquierdo Segmentos del lóbulo inferior derecho Se lo considera como el equivalente del lóbulo superior y del Se distinguen cinco (fig. 97-2). lóbulo medio derecho (fig. 97-8). Los cuatro últimos segmentos se denominan basales y su conjunto constituye la pirámide basal del lóbulo inferior. Descripción y relaciones El ligamento pulmonar se ubica en la cara mediastínica de la Vértice pirámide basal a nivel del plano que separa los segmentos pos- terior y medial. Es el del pulmón izquierdo, cuyas relaciones comparte. Consideramos que los dos últimos segmentos (basal lateral y basal posterior) constituyen la zona terminal del lóbulo, donde Cara costal se expanden los bronquios más distales. Se extiende hacia adelante y abajo, desde el vértice hasta las ERRNVPHGLFRVRUJ  ERRNVPHGLFRVRUJ Lóbulos y segmentos pulmonares 1123 Vértice del pulmón Segmento superior del lóbulo inferior Lóbulo superior Fisura oblicua Lóbulo inferior Língula del pulmón izquierdo Fig. 97-8. Pulmón izquierdo, cara costal. inserciones anteriores del hemidiafragma; lateralmente, se detie- Sector mediastínico ne en la fisura oblicua. Comprende, de adelante hacia atrás (fig. 97-9): Cara mediastínica 1. La vena pulmonar superior y sus ramas, oblicuas abajo y me- Se halla rechazada hacia la izquierda por las salientes del cora- dialmente. zón, abajo, y del arco aórtico, arriba. Abajo se relaciona con el pe- 2. La arteria segmentaria anterior o la arteria lingular. ricardio y el nervio frénico, por intermedio de la pleura mediastí- 3. El bronquio está flanqueado medialmente por la arteria pul- nica; arriba, se aplica a la parte suprarradicular del mediastino. Se monar izquierda, que da aquí las arterias segmentarias apical dirige hacia adelante y debajo de la raíz pulmonar. y posterior, o el tronco apicodorsal. Cara interlobar o fisural Sector interlobar Contribuye a formar la cara anterior de la fisura oblicua iz- Exclusivamente arterial, el primer elemento que se ofrece quierda y adopta la forma de esta, separando así el lóbulo supe- yendo de lateral a medial en el fondo de la fisura, igual que a la rior del lóbulo inferior. derecha, es la arteria pulmonar izquierda en su travesía hacia el lóbulo inferior (Ruiz Liard) (fig. 97-10). Cara diafragmática La arteria proporciona aquí, de abajo hacia arriba, la arteria lin- gular, única o doble, oculta por un nodo linfático [de Rouvière]; Es poco extensa. Está marcada, adelante y abajo, por la cara más arriba puede observarse una arteria axial, y en su parte más diafragmática de la língula, a veces aislada por un esbozo de fi- alta, la arteria posterior cuando presenta un origen bajo, inde- sura. pendiente. Raíz lobar superior izquierda Segmentos del lóbulo superior izquierdo La característica de su irrigación arterial es que las ramas que Se dividen en cinco segmentos (fig. 97-3). recibe son segmentarias o bisegmentarias (Ruiz Liard). Estas ar- La parte superior, llamada culmen, está formada por los seg- terias penetran en el lóbulo por los sectores de la raíz pulmonar mentos apicoposterior y anterior. e interlobar. ERRNVPHGLFRVRUJ  ERRNVPHGLFRVRUJ 1124 Sistema respiratorio Bronquio segmentario apical Bronquio segmentario posterior Bronquio principal izquierdo Bronquio segmentario anterior A. pulmonar izquierda Bronquio segmentario superior e inferior de la língula V. pulmonar superior izquierda V. lingular V. pulmonar inferior izquierda Bronquio segmentario basal lateral Bronquio segmentario basal anterior V. superior Bronquio segmentario basal posterior V. basal común Fig. 97-9. Raíz broncovascular del pulmón izquierdo, vista anterior. La parte inferior, denominada língula, está constituida por Segmento apicoposterior los segmentos lingular superior y lingular inferior. Ocupa el vértice y la parte posterior del lóbulo, la parte supe- Cuando el lóbulo superior se retrae, desplaza la fisura oblicua rior de su cara interlobar y una porción de su cara costal donde hacia adelante, contra la pared anterior del tórax y contra el me- puede tomar contacto con la língula. Está subdividido en dos diastino (fig. 97-11). La imagen radiológica es la de una opacidad subsegmentos. En ocasiones, la bifurcación precoz del bron- difusa en la proyección anteroposterior (de frente) y de una banda quio apicoposterior permite individualizar los segmentos api- opaca aplicada adelante en la lateral (de perfil) (fig. 97-12). cal y posterior. Cara interlobar del lóbulo inferior Cara interlobar del lóbulo superior A. pulmonar izquierda A. segmentaria superior A. lingular Porción basal de las a. lobares inferiores A. segmentaria basal posterior A. segmentaria basal lateral A. segmentaria basal anterior Cara interlobar del lóbulo inferior Cara interlobar de la língula Cara costal del lóbulo inferior del pulmón izquierdo Fig. 97-10. Arteria pulmonar izquierda vista en el fondo de la fisura oblicua después de la separación de los lóbulos pulmona- res izquierdos. ERRNVPHGLFRVRUJ  ERRNVPHGLFRVRUJ Lóbulos y segmentos pulmonares 1125 Fig. 97-11. Representación esquemática de las imágenes radiológicas de las atelectasias lobares. A la izquierda, lóbulo su- perior derecho. En el medio, lóbulos inferiores derecho e izquierdo, respectivamente. A la derecha, lóbulo medio del pulmón derecho (vista lateral). Segmento anterior Vértice Es anteromedial. Se interpone entre el subsegmento apical Asciende hasta la 4.ª costilla. arriba y la língula abajo, por delante del subsegmento posterior, situado atrás. Base Diafragmática, muy amplia, en relación con el estómago y el Língula bazo a través del diafragma. Ocupa toda la parte anterior e inferior del lóbulo. Entra en contacto con el diafragma (integra la cara diafragmática del Cara costal lóbulo) abajo y atrás, con el lóbulo inferior a través de la fisura Muy extensa. oblicua. Se moldea medialmente sobre la convexidad del peri- cardio. Está dividida en dos segmentos, superior e inferior, separados por un plano intersegmentario dispuesto en forma Cara interlobar casi horizontal. A través de la fisura oblicua, lo pone en contacto con el lóbulo superior. Su punto de referencia son las costillas 5.ª y 6.ª. Lóbulo inferior izquierdo Cara mediastínica Descripción y relaciones Presenta la inserción del ligamento pulmonar y se continúa Tiene forma similar a la de su homólogo derecho (fig. 97-8). con la cara costal siguiendo la concavidad del canal costover- Anteroposterior (frente) Lateral (perfil) Fig. 97-12. Representación esquemática de la imagen radiológica de la atelectasia del lóbulo superior izquierdo. A la izquierda, vista anteroposterior (de frente), y a la derecha, lateral. ERRNVPHGLFRVRUJ  ERRNVPHGLFRVRUJ 1126 Sistema respiratorio tebral. Está en relación con el esófago, el nervio vago izquierdo constituyen la zona terminal del lóbulo, donde se expanden y la aorta descendente. A este nivel, una pequeña prolongación sus bronquios más distales. pulmonar ocupa el receso interaorticoesofágico pleural. Cuando se retrae, el lóbulo inferior dibuja un triángulo con base diafragmática, retrocardíaca, que a menudo es difícil ver en Borde inferior las radiografías (fig. 97-12). Es cortante; los otros bordes son más romos. Integra, junta- mente con la parte diafragmática de la língula, la base pulmonar Segmento superior izquierda. Constituye el vértice del lóbulo inferior. Su cara interlobar está en contacto con la cara interlobar del segmento apicoposterior Raíz lobar inferior izquierda del lóbulo superior. Está tapizada con pleura, como lo están tam- Como a la derecha, se distinguen dos sectores. bién las caras mediastínica y costal del segmento. Este se halla separado de los segmentos basales por un tabique intersegmen- Sector fisural o interlobar tario casi horizontal. Bajo la pleura, en el fondo de la fisura, se descubre primero el Segmento basal anterior plano arterial formado, arriba, por la arteria segmentaria superior y abajo, por el tronco de la arteria pulmonar izquierda a este ni- Posee tres caras recubiertas por la pleura, anterior e interlobar, vel, tronco común de las arterias basales y sus ramas (figs. 97-9 medial o mediastínica, e inferior o diafragmática. Tres tabiques y 97-10). Medial al plano arterial, el bronquio principal origina o planos intersegmentarios lo separan del segmento superior, el bronquio segmentario superior y las ramas de los bronquios arriba; del segmento basal lateral, atrás y lateralmente; del seg- basales. A menudo se interponen nodos linfáticos entre la pleura mento posterior, atrás. En ocasiones se puede separar de este y el plano arterial. segmento un segmento basal medial (cardíaco), ubicado en la cara mediastínica. Sector mediastínico, en la raíz pulmonar Está marcado por la emergencia de la vena pulmonar inferior, Segmento basal lateral corta y ancha, en el vértice truncado del ligamento pulmonar, Corresponde a la parte lateral e inferior del lóbulo. Sus caras interpuesta entre sus dos hojas (fig. 97-9). La vena está en con- costal y diafragmática están tapizadas con pleura. Se encuentra limi- tacto lateralmente, arriba y adelante, con la cara posterior del tado por tres planos intersegmentarios, que lo separan del segmen- bronquio lobar inferior. to superior, arriba, del segmento anterior, adelante, y del segmento posterior, atrás. Segmentos del lóbulo inferior izquierdo Se cuentan cuatro (a veces cinco) segmentos. Constituyen Segmento basal posterior dos partes distintas, el vértice (segmento superior) y la pirámi- Como su homólogo derecho, ocupa la parte posterior, infe- de basal (tres o cuatro segmentos basales). rior y medial del lóbulo, moldeado sobre la concavidad costo- El ligamento pulmonar se inserta en la cara medial de la pirá- vertebral. Sus caras mediastínica, costal y diafragmática están cu- mide basal a nivel del plano que separa los segmentos posterior, biertas por la pleura. Varios planos intersegmentarios lo separan anterior y medial. del segmento superior por arriba y del segmento basal lateral Se considera que el segmento basal lateral y el basal posterior por adelante. ERRNVPHGLFRVRUJ  ERRNVPHGLFRVRUJ Distribución intraparenquimatosa pulmonar 98 Dentro de los segmentos broncopulmonares, el parénquima DISTRIBUCIÓN ARTERIAL PULMONAR se subdivide en lobulillos pulmonares, formados por conjun- tos de alvéolos pulmonares en los cuales se establece el inter- La división de las ramas de la arteria pulmonar sigue exacta- cambio gaseoso entre el aire y la sangre. mente las divisiones del árbol bronquial. La transformación de la arteria en capilares pasa por tres etapas intermedias: DISTRIBUCIÓN BRONQUIAL – Arteriolar, donde la pequeña arteria conserva un armazón muscular y elástico. La distribución del árbol bronquial ya ha sido estudiada. El – Precapilar, donde desaparece el armazón contráctil, pero el bronquio principal (primario) se divide en bronquios lobares contacto con la pared alveolar no se ha establecido. (secundarios), que generan los bronquios segmentarios (ter- ciarios), que ventilan segmentos broncopulmonares. El bron- – Capilar, por último, los vasos quedan en contacto con la pa- quio terminal, resultado de sucesivas divisiones del bronquio red del alvéolo y solo presentan su capa endotelial, formándo- segmentario, continúa su ramificación hasta disminuir progre- le una red capilar. sivamente de diámetro (menor de 1 mm) y perder los cartíla- gos de su pared, transformándose en bronquíolo (fig. 98-1). Un bronquíolo lobulillar se divide en aproximadamente seis DISTRIBUCIÓN VENOSA PULMONAR bronquíolos terminales. A partir de estos últimos se originan los Los capilares venosos alveolares se reúnen en un poscapilar bronquíolos respiratorios, los cuales tienen alvéolos simples que llega a la periferia del lobulillo, donde se originan las vénu- en sus paredes y se comunican con dos o tres conductos alveo- las interlobulillares. Estas van a alcanzar: lares, que se expanden en atrios alveolares para conducir a los sacos alveolares, en cuyas paredes se encuentran los alvéolos – La región subpleural, donde se reúnen en vénulas de origen pulmonares. pleural y bronquial (contienen sangre venosa). Entre los territorios ventilados por bronquios y bronquíolos distintos, existen tabiques. Estos se extienden hacia los lobulillos – Los tabiques intersegmentarios, en los que se observan pulmonares, los que quedan separados por tabiques interlobu- colectores más voluminosos. lillares, visibles en la superficie del pulmón. Estos son, sin embar- go, incompletos y permiten el establecimiento de comunicacio- nes aéreas interalveolares e interlobulillares: poros septales [de DISTRIBUCIÓN DE LOS VASOS Kohn]. Estas comunicaciones permiten establecer entre los terri- BRONQUIALES torios pulmonares, y aun entre los segmentos, una ventilación colateral que explica que ciertos territorios pulmonares, cuyos Las arterias forman, en la pared de los bronquios, redes bronquios proximales están obliterados, contengan aún aire en anastomóticas submucosas que se resuelven en capilares arte- la periferia. riales, y luego venosos. Estos últimos, como se ha visto, tienen Bronquíolos Bronquio de relleno Bronquíolos Bronquio recurrente Bronquíolos Bronquio segmentario Bronquios subsegmentarios Bronquio lateral Bronquios oblicuos Fig. 98-1. Distribución intraparenquimatosa de un bronquio segmentario. ERRNVPHGLFRVRUJ  ERRNVPHGLFRVRUJ 1128 Sistema respiratorio un destino diferente para los bronquios proximales y los bron- DISTRIBUCIÓN LINFÁTICA quios distales: Diversas vías drenan la linfa pulmonar: – La sangre venosa bronquial proximal es drenada por las venas de la gran circulación. – Vías peribronquiales. – La sangre venosa bronquial distal es drenada por las venas – Vías periarteriales o perivenosas. pulmonares. – Red y vías subpleurales. Los nodos linfáticos aparecen, en la práctica, en el hilio pul- ANASTOMOSIS ARTERIALES monar, aunque a veces se descubren en la profundidad del pul- EN EL PULMÓN món, en la separación de ciertos bronquios. En el pulmón humano normal existen comunicaciones pre- capilares, entre arterias bronquiales y arterias pulmonares (fig. DISTRIBUCIÓN NERVIOSA 98-2). El conducto anastomótico se caracteriza por la presencia de un armazón muscular grueso, susceptible de controlar el pa- La sensibilidad y la motricidad bronquiales, la vasomotricidad saje de la sangre por la anastomosis: son las arterias de detención intrapulmonar, dependen de la inervación proporcionada por (Von Hayek). Este dispositivo tiene una acción muy importante una red nerviosa densa. en la reacción del tejido pulmonar en los procesos patológicos. Esta red nerviosa parece detenerse a la altura del nivel corres- Su desarrollo, a veces considerable, puede llegar a la preponde- pondiente a la entrada del alvéolo. rancia de la circulación bronquial (sangre oxigenada) sobre la Los nervios intrapulmonares presentan en su trayecto nume- circulación pulmonar (sangre carbooxigenada), lo que aumenta, rosos engrosamientos ganglionares. al mismo tiempo, la presión sanguínea en la arteria pulmonar. Vasos linfáticos subpleurales Red de la a. bronquial Vasos linfáticos Bronquio peribronquiales y periarteriales R. de la a. pulmonar Vaso linfático del tabique interlobulillar V. pulmonar en la periferia del lobulillo Fig. 98-2. Arquitectura del lobulillo pulmonar según Miller (Latarjet y Magnin). ERRNVPHGLFRVRUJ  ERRNVPHGLFRVRUJ Pleura 99 Las pleuras (del griego pleura: costilla, costado), una derecha nes. Las distintas porciones de la pleura parietal se conti- y una izquierda, son membranas serosas que envuelven a los núan en los puntos de reunión de los diferentes elementos que pulmones y tapizan las paredes de la cavidad pleural. Cada forman los límites de esta cavidad: pared costointercostal, pleura forma un saco membranoso cerrado (cavidad pleural) músculo diafragma, mediastino. En estos lugares de reunión que se interpone entre el pulmón respectivo y las formaciones se forman los recesos pleurales. anatómicas que lo rodean. Las dos cavidades pleurales, dentro de cada membrana pleural, no se comunican entre sí. La membra- na pleural está constituida por una capa serosa y una capa subse- Disposición general rosa. La pleura deriva del celoma intraembrionario. Porción costal Es la parte de la pleura parietal que recubre la superficie in- CONSIDERACIONES GENERALES terna de las costillas. Se extiende, de arriba hacia abajo, desde el orificio torácico superior hasta las inserciones costales y condra- Cada pleura está compuesta por dos hojas continuas en- les del diafragma (figs. 99-1 y 99-2). De atrás hacia adelante, se tre sí: extiende desde el canal costovertebral hasta la cara posterior del esternón. La pleura es delgada y frágil en su conjunto, y resiste – Una pleura visceral que tapiza íntimamente la superficie pul- mal los tratamientos que actúan sobre la parte interna de la pa- monar. red costointercostal, lesionándose fácilmente. La porción costal – Una pleura parietal que cubre la pared de la cavidad donde de la pleura parietal está separada de los elementos sobre los se halla el pulmón. que se aplica por un tejido conectivo: la fascia endotorácica. Estas dos hojas pleurales se continúan la una con la otra a Porción diafragmática nivel de la raíz pulmonar y del ligamento pulmonar. Cubre al hemidiafragma correspondiente, y adhiere a él ínti- Entre la pleura visceral y la pleura parietal hay una cavi- mamente, en especial a nivel del centro tendinoso. dad, de escaso volumen en estado normal: la cavidad pleural. En su interior existe líquido seroso a baja presión (vacío pleural), Porción mediastínica que adosa ambas hojas en forma perfecta. De esta manera, las paredes de los pulmones quedan en unión íntima con los ele- Se extiende de atrás hacia adelante, desde el canal costover- mentos que los rodean (pared torácica, diafragma, mediastino) tebral hasta el esternón y, en sentido vertical, desde el orificio desde el punto de vista funcional, pero permanecen anatómi- torácico superior hasta diafragma. Está interrumpida por la raíz camente libres de toda adherencia o unión con ellos, excepto pulmonar. Comprende tres partes: por encima, por delante y a nivel de la raíz pulmonar donde ambas hojas pleurales se con- por detrás de la raíz pulmonar. Se moldea exactamente sobre tinúan. los órganos mediastínicos que cubre sin disimularlos, pues es delgada y transparente. Debajo de los arcos de la vena ácigos y de la aorta, la por- PLEURA VISCERAL ción mediastínica se deprime formando recesos: a la derecha, el receso interacigoesofágico, y a la izquierda, el receso interaorti- La pleura visceral se aplica íntimamente a las caras pulmo- coesofágico. Estos recesos están relacionados en su parte inferior nares (costal, mediastínica y diafragmática), así como a las caras por un ligamento, constituido por fibras transversales de conca- interlobares de los diferentes lóbulos pulmonares (fig. 99-1). vidad superior (Morosow). Forma parte integrante de la superficie pulmonar mediante pro- longaciones conectivo-fibrosas que la unen a los tabiques inter- lobulillares. Es delgada y transparente; no puede ser disecada ni Recesos pleurales separada del parénquima pulmonar subyacente. Se denomina así a los fondos de saco pleurales que se forman Las intervenciones quirúrgicas de decorticación pulmonar en las zonas donde se unen las diferentes partes de la pleura (Delorme) utilizan un plano de separación interpuesto entre la parietal. Los recesos son: costodiafragmático, costome- pleura visceral y el revestimiento más o menos espeso desarro- diastínico, vertebromediastínico y frenicomediastínico. llado en su superficie (paquipleuritis, hemotórax crónico). Receso costodiafragmático PLEURA PARIETAL Se trata de una hendidura pleural entre la pared torácica y el diafragma (fig. 99-3). El receso está bastante abierto adelante La pleura parietal tapiza el interior de la cavidad torácica y y se hace cada vez más profundo en sentido lateral y posterior. reviste las paredes del espacio donde se encuentran los pulmo- Está aplicado sobre las inserciones costales del diafragma, las so- ERRNVPHGLFRVRUJ  ERRNVPHGLFRVRUJ 1130 Sistema respiratorio Cúpula pleural cardio. El borde pulmonar anterior no llega a su fondo, aun en la inspiración forzada. Pleura parietal, Pleura parietal, porción costal Receso vertebromediastínico porción mediastínica Es un receso redondeado, ubicado en la región posterior de Cavidad pleural Bronquio principal la porción mediastínica de la pleura parietal. Forma un canal a los Pleura visceral lados de los cuerpos vertebrales. Fisura horizontal Receso frenicomediastínico Fascia endotorácica Es un receso pleural poco profundo situado entre la porción diafragmática y la porción mediastínica de la pleura parietal. A la izquierda, en el borde inferior del pericardio, tiene mayor profun- didad. Desciende hacia atrás, donde se continúa con el receso costodiafragmático. Diafragma Pleura parietal, Cúpula pleural [domo pleural] porción diafragmática Se trata de la bóveda de la cavidad pleural que recubre al vér- Receso costodiafragmático tice del pulmón. La cúpula pleural está situada por encima del borde superior de la 2.ª costilla. Reúne la porción costal con la porción mediastínica de la pleura parietal. Es redondeada y so- brepasa por arriba a la 1.ª costilla. Su vertiente anterior es una Fig. 99-1. Corte coronal de la pleura (Paturet). pendiente suave. Su vertiente medial es más abrupta. Forma el límite entre el tórax y el cuello. En relación con la cúpula pleural, la fascia endotorácica se espesa para formar el diafragma fibroso cervicotorácico [de brepasa por detrás del ligamento arqueado lateral y puede exce- Bourgery], que se interpone entre la pleura y los elementos de la der el borde inferior de la 12.ª costilla abajo y medialmente. Su región supraclavicular (véase Relaciones del vértice del pulmón). profundidad depende de la posición del diafragma. Es estrecho en la espiración y se amplía durante la inspiración con la intro- ducción del borde inferior del pulmón. Esto se comprueba en la Fascia endotorácica exploración radioscópica. Es una hoja conectiva interpuesta por fuera de la pleura pa- rietal, entre esta y las paredes de la caja torácica; se trata de la Receso costomediastínico fascia parietal del tórax. Delgada, está formada por tejido co- Este receso es anterior, retroesternal, agudo, se extiende por nectivo laxo con algunas fibras elásticas. Constituye un plano de arriba desde la primera articulación condroesternal hasta el 7.º separación en el decolamiento extrapleural. A veces contiene cartílago costal (fig. 99-4). A la izquierda, hacia abajo, se aparta elementos linfáticos y vasos destinados a la pleura. Se desarrolla del plano mediano pues es rechazado por el corazón y el peri- sobre todo en las caras costointercostales de la pleura, a nivel Lóbulo inferior del Fisura oblicua del pulmón derecho pulmón derecho Diafragma Receso costodiafragmático Hígado Cartílago costal Riñón Receso costodiafragmático Ligamento arqueado lateral Colon 12.a costilla Fig. 99-2. Corte sagital paramediano de la región toracoabdominal derecha, cara izquierda. ERRNVPHGLFRVRUJ  ERRNVPHGLFRVRUJ Pleura 1131 – Inferiores, en contacto con la 12.ª costilla. Pleura – Anteriores, a nivel de los cartílagos costales. Costilla – Posteriores, en la región costovertebral, a nivel de las articu- laciones de la cabeza costal y de los discos intervertebrales. Pulmón M. intercostal interno Elementos vasculonerviosos UNIÓN DE LAS HOJAS PLEURALES intercostales A nivel de las raíces pulmonares, la pleura parietal medias- M. intercostal externo tínica se refleja sobre los elementos de la raíz a los que tapiza por arriba, adelante y atrás. Transcurre lateralmente para alcanzar los Diafragma bordes del hilio pulmonar. No penetra en este hilio sino que pro- sigue sin interrupción con la pleura visceral. Esta zona de re- Hígado flexión de las dos hojas pleurales constituye la pleura radicular. En el borde inferior de la raíz pulmonar, debajo de la vena Peritoneo pulmonar inferior, las dos hojas prerradicular y retrorradicular no se reúnen, ambas descienden adosadas una a la otra tapizando Receso su contenido y forman el ligamento pulmonar (fig. 99-5): costodiafragmático Este ligamento pulmonar: Fig. 99-3. Receso costodiafragmático derecho, corte coronal. – Solo se observa cuando se abre la cavidad pleural y se traccio- na el lóbulo inferior hacia arriba y lateralmente. – Medialmente contacta con el esófago, donde las dos pleuras se reflejan hacia adelante y atrás y se continuán como pleura del mediastino y del orificio torácico superior. Es prácticamente mediastínica. inexistente en contacto con el diafragma (Latarjet y Francillon). – Se encuentra unido lateralmente a la cara mediastínica del Esta fascia es reforzada por trayectos fibrosos que constituyen pulmón (lóbulo inferior), donde se reflejan las hojas que lo zonas de adherencias para la pleura parietal: constituyen, continuándose como pleura visceral. A. torácica interna Receso costomediastínico Ventrículo derecho Esternón Atrio izquierdo Receso costomediastínico Ventrículo izquierdo A. atrioventricular derecho N. frénico izquierdo Aorta Pericardio Atrio derecho Lóbulo pulmonar superior izquierdo Fisura oblicua Lóbulo pulmonar medio N. frénico derecho Fisura oblicua V. pulmonar inferior derecha Lóbulo pulmonar inferior derecho Lóbulo pulmonar inferior izquierdo Esófago R. circunfleja N. vago derecho Lóbulo pulmonar inferior izquierdo Receso vertebromediastínico N. vago izquierdo V. ácigos Aorta torácica Tronco simpático Tronco simpático Cuerpo vertebral de T8 Conducto torácico Fig. 99-4. Corte horizontal del tórax que pasa por la 8.ª vértebra torácica, vista superior. ERRNVPHGLFRVRUJ  ERRNVPHGLFRVRUJ 1132 Sistema respiratorio 2.ª vértebra torácica Lóbulo pulmonar inferior Lóbulo pulmonar inferior traccionado lateralmente traccionado lateralmente V. pulmonar inferior V. pulmonar inferior Vértice truncado Vértice truncado del lig. pulmonar del lig. pulmonar Lig. pulmonar Lig. pulmonar Base del lig. pulmonar Base del lig. pulmonar Diafragma Diafragma 12.ª vértebra torácica Fig. 99-5. Pleura radicular y ligamentos pulmonares, vista posterior desde la cavidad pleural. Se ha extirpado la columna vertebral de T2 a T12 y se ha resecado la pleura parietal posterior de ambos lados. – Es oblicuo hacia abajo y atrás. pulmón, librado a su elasticidad natural, se colapsa por com- – Termina abajo por continuidad como pleura diafragmática, pleto a menos que sea ventilado en forma artificial (intubación pero más a menudo, por un borde libre, delgado y cortante traqueal). Así, realizando una intubación selectiva del bronquio (Monod y Evrard). principal derecho o izquierdo se puede ver, explorar y operar – Contiene tejido conectivo, nervios, nodos linfáticos y vasos de dentro del tórax, el pulmón, sus vasos o los órganos mediastí- origen sistémico. Se espesa de modo considerable en las in- nicos. fecciones crónicas del lóbulo inferior. Esta visión puede ser dificultada por las adherencias pleu- rales que se constituyen como secuela de las inflamaciones y de las supuraciones de la pleura. Estas adherencias pueden ser limi- CAVIDAD PLEURAL tadas (bridas) o difusas (totales o parciales). En este último caso, si la pleura se engruesa, la ventilación pulmonar se encontrará La cavidad pleural tiene un volumen reducido en estado alterada (insuficiencia respiratoria de origen pleural). normal, que puede aumentar cuando es ocupada por líquidos (hidrotórax, hemotórax, quilotórax, piotórax) o gas (neumotórax). En condiciones normales, cada cavidad pleural contiene VASCULARIZACIÓN E INERVACIÓN aproximadamente 10 mL de líquido pleural originado en mi- DE LA PLEURA crovellosidades situadas en ambas hojas pleurales, que forma una fina capa de 50 micrones de espesor. La función del líquido pleural es lubricar y aumentar la adherencia entre ambas hojas Vascularización pleurales, permitiendo su desplazamiento y dificultando su se- La pleura parietal dispone de una red relativamente poco paración (tal como lo hace una gota de agua colocada entre densa de arterias que provienen de las regiones inmediatamen- dos vidrios portaobjetos). En condiciones normales las pleuras te adyacentes: arterias intercostales, arterias frénicas superiores, producen 100 mL de líquido por día, y tienen la capacidad de arterias mediastínicas. absorber 300 mL en el mismo lapso. Esto muestra la importan- La pleura visceral dispone de una rica red arterial proceden- cia funcional de mantener la vacuidad de esta cavidad. También te de las arterias bronquiales, las que llegan a la superficie por tiene la capacidad de absorber gases, como el aire en un neumo- los tabiques lobares. También recibe ramos a nivel del hilio y del tórax de poco volumen. ligamento pulmonar destinados a la cara medial del pulmón. Cuando en el hombre vivo se abre el tórax incidiendo la pleu- Los vasos linfáticos de la pleura son tributarios de los nodos ra parietal, el aire entra ampliamente en la cavidad pleural y el linfáticos vecinos. ERRNVPHGLFRVRUJ  ERRNVPHGLFRVRUJ Pleura 1133 Inervación es muy sensible. En cuanto a la pleura visceral, posee una sensi- La pleura parietal costal y la parte periférica de la pleura parie- bilidad más difusa (visceral) y la superficie pulmonar puede ser tal diafragmática están inervadas por ramos de los nervios inter- el punto de partida de reflejos pleurales, extremadamente costales (inervación somática). Es muy sensible. La parte central violentos, que pueden producirse en ocasión de perforaciones de la pleura parietal diafragmática y de la pleura parietal medias- pulmonares o de punciones pleurales. tínica está inervada por ramos de los nervios frénicos y también Véase Caso clínico: Punción de la vena subclavia, neumotórax ERRNVPHGLFRVRUJ  ERRNVPHGLFRVRUJ 100 Relaciones de los pulmones y de la pleura Los pulmones se hallan rodeados casi completamente por la ternal por toda su cara lateral (figs. 100-1 y 100-2). Esta pared, pleura que los separa de los órganos vecinos. Las relaciones de semirrígida, está tapizada por músculos así como por huesos los pulmones y de la pleura deben, pues, estudiarse en forma (escápula) que dificultan la exploración del pulmón y su abor- conjunta. daje quirúrgico. El elemento esencial es el espacio intercostal, Algunas de esas relaciones (parietales, vértice de los pulmo- cubierto de manera diferente atrás, lateralmente y adelante. En nes) son casi semejantes a la derecha y a la izquierda. Las otras, toda su extensión, este espacio se halla limitado por las costi- mediales e inferiores, son muy diferentes según el lado que se llas, oblicuas hacia abajo y adelante, casi horizontales en su parte considere. Las relaciones se estudiarán en este orden: parieta- anterior y continuadas por los cartílagos costales. El espacio es les, del vértice pulmonar, mediales e inferiores. ocupado por los músculos intercostales y contiene además el eje vasculonervioso intercostal bajo el borde inferior de la RELACIONES PARIETALES costilla suprayacente. Las relaciones parietales también determinan la proyección Por intermedio de la pleura parietal costal y de la fascia endo- superficial de los pulmones y las pleuras, definiendo la topo- torácica, el pulmón se relaciona con la pared costocondroes- grafía toracopleuropulmonar. 1.a 2.a 1.a 3.a 2.a 4.a 3.a 5.a 6.a 4.a 7.a 5.a 8a 9.a 6.a 10.a 7.a 1.a 11.a 8.a 2.a 9.a 3.a 12.a 4.a 10.a 12.a 11.a 5.a 6.a 11.a 12. a Fig. 100-1. Relaciones del pulmón derecho con la caja torácica (Latarjet y Magnin), vista lateral. A la izquierda, vista posterior y a la derecha, vista anterior. En amarillo se esquematiza el lóbulo superior; en rojo, el lóbulo medio, y en azul, el lóbulo inferior. ERRNVPHGLFRVRUJ  ERRNVPHGLFRVRUJ Relaciones de los pulmones y de la pleura 1135 1.a 2.a 3.a 1.a 4.a 2.a 5.a 6.a 3.a 7.a 4.a 8.a 5.a 9.a 10.a 6.a 1.a T5 7.a 11.a 2.a 8.a 3.a 9.a 12.a 10.a 4.a 11.a 12.a 5.a 6.a Fig. 100-2. Relaciones del pulmón izquierdo con la caja torácica (Latarjet y Magnin), vista lateral. A la izquierda, vista posterior y a la derecha, vista anterior. En amarillo se esquematiza el lóbulo superior y en azul, el lóbulo inferior. Región posterior B. Lateral: donde se encuentra la escápula tapizada por los músculos supraespinoso, infraespinoso, subescapular y por Está limitada: por arriba por la 2.a costilla (que circunscribe las inserciones distales del trapecio. El borde medial de la a la 1.a costilla), por abajo por la 7.a costilla, medialmente por escápula es el lugar de inserción del músculo serrato ante- la línea de las articulaciones costotransversas, lateralmente por rior, cuyos fascículos superiores cubren a las costillas. una línea, de situación variable con la posición del brazo, que sigue al borde lateral del músculo dorsal ancho. Región inferior A esta región corresponden: el lóbulo superior del pulmón arriba, hasta la 5.a costilla. El lóbulo inferior abajo, que no sobre- Es más superficial. Aquí la caja torácica está cubierta por el pasa el plano de la 10.a costilla lateralmente y el cuello de la 11.a, músculo dorsal ancho, que oculta lateralmente a la porción medialmente. El receso pleural costodiafragmático cruza la inferior del músculo serrato anterior y medialmente al serrato 12.a costilla a 8 o 9 cm del plano mediano y se encuentra por posterior e inferior. debajo y medialmente a esta. Es el punto declive de la cavidad pleural. La escápula constituye aquí el principal obstáculo para el Región lateral o axilar acceso posterior, cuyo ángulo inferior permite, a partir de la 7.a Tiene forma triangular y se encuentra entre el borde inferior costilla, distinguir dos regiones, una superior y otra inferior. del músculo pectoral mayor (adelante) y el borde anteroinferior del músculo dorsal ancho (atrás). Queda oculta cuando el brazo Región superior pende a lo largo del cuerpo. Se descubren dos regiones diferen- Está dividida en dos partes: tes cuando el brazo se encuentra en abducción. A. Medial: donde la caja torácica está cubierta por los músculos A. Superior: es la pared medial de la fosa axilar, donde la pared erectores de la columna y el músculo serrato posterior supe- costal está separada de los tegumentos por el músculo serra- rior; más superficialmente, por los músculos romboides mayor to anterior y el contenido de la fosa axilar (eje vasculonervioso y menor y por el músculo trapecio. de la axila, tejido adiposo, nodos linfáticos). ERRNVPHGLFRVRUJ  ERRNVPHGLFRVRUJ 1136 Sistema respiratorio B. Inferior: más superficial, donde las costillas dan inserción a – Las formaciones fibrosas que lo fijan y lo sostienen. las digitaciones del músculo serrato anterior imbricadas con – Las relaciones que contrae con los órganos de la base del cue- el músculo oblicuo externo del abdomen. llo y de la parte superior del tórax. – Porque, junto con la cúpula pleural opuesta, delimita un espa- Estrecha por arriba, más ancha hacia abajo, esta región lateral cio por donde entran y salen órganos del mediastino, al que del tórax corresponde a los tres lóbulos pulmonares a la derecha Paturet denominó vestíbulo o antro mediastínico. y a los dos lóbulos pulmonares a la izquierda. La fisura oblicua derecha cruza en forma de X muy alargada al cuerpo de la 6.a Estos límites óseos aparecen muy nítidos en las radiogra- costilla, para alcanzar la extremidad anterior de la 7.a. La fisura fías. Es necesario no reducir el vértice del pulmón a la parte horizontal cruza al cuerpo de la V costilla para seguir el trayecto hipodensa suprayacente a la clavícula. La frecuencia de lesiones de la 4.a, que se orienta en forma más horizontal hacia adelante. patológicas del vértice pulmonar (tuberculosas o cancerosas, en El receso pleural costodiafragmático desciende más que especial) y las operaciones quirúrgicas que se les oponen se ba- el pulmón: la pleura llega a las inserciones diafragmáticas (10.a y san en los datos anatómicos mencionados. 11.a costillas), mientras que el pulmón, en la inspiración forzada, queda a 5 o 6 cm (dos costillas) por encima del receso. Cúpula pleural y espacios Región anterior peripleurales Por su intermedio el pulmón se pone en contacto con los ór- Limitada hacia abajo por el borde condral, es, por lo tanto, ganos de las regiones vecinas (fig. 100-3). más extensa lateral que medialmente. La pleura parietal no es más gruesa aquí que en otros lugares, La pared costal está prolongada medialmente por los cartíla- pero sí la fascia endotorácica, que se halla reforzada por engro- gos costales hasta el esternón. Este plano se halla separado de samientos o ligamentos: los tegumentos por: – La membrana suprapleural [cervicotorácica, Bourgery, Delmas] adopta la forma de la cúpula pleural que cubre la par- – El plano muscular del músculo pectoral mayor. te pleuropulmonar, que excede hacia el cuello la 1.a costilla. Es – Un plano adiposo en relación con la glándula mamaria. particularmente densa en contacto con los vasos y los nervios. – Los ligamentos suspensores de la pleura (Sebileau) (fig. Por detrás de los cartílagos costales descienden la arteria y 100-4) no tienen gran valor anatómico ni funcional. Se los dis- las venas torácicas internas. El músculo transverso del tórax tingue en: costopleural, originado en el cuello de la 1.a cos- se interpone entre la cara endotorácica del plano condroesternal tilla; transversopleural, proveniente de la apófisis transversa y el receso pleural costomediastínico anterior. de la 7.ª vértebra cervical; vertebropleural, insertado en el Son los lóbulos superior y medio del pulmón derecho y el cuerpo de la 6.ª y 7.ª vértebra cervical y de la 1.ª torácica. lóbulo superior del pulmón izquierdo los que se relacionan con esta región del tórax. La fisura horizontal derecha sigue aquí Estas formaciones no impiden la separación de la membra- el trayecto de la 4.a costilla. na suprapleural con respecto a la cúpula pleural. Son frágiles Los recesos pleurales costomediastínicos anteriores se y el elemento esencial de sostén del conjunto pleuropulmonar proyectan por detrás del esternón, sin que la lengüeta pulmonar continúa siendo la 1.a costilla, sostenida a su vez por los múscu- correspondiente alcance a ocupar todo el receso pleural, aun en los escalenos. la inspiración. A la derecha, el receso pleural llega al plano mediano, des- ciende en sentido vertical y se dirige después lateralmente a 1 o Relaciones propiamente dichas 2 cm por encima de la base del proceso xifoides. En el plano mediano, a nivel del ángulo del esternón, el re- Son anteriores, superiores, posteriores, laterales y me- ceso pleural izquierdo se aproxima al receso derecho. Luego, diales (fig. 100-3). a partir del 4.º espacio, se dirige oblicuo lateralmente, hasta al- canzar el borde anterior de la 8.a costilla en la línea axilar anterior Relaciones anteriores izquierda. El acceso a la cúpula pleural y al vértice del pulmón es En la espiración forzada, el hemidiafragma derecho asciende dificultado, adelante y de abajo hacia arriba, por: hasta la 5.a costilla. 1. Abajo: el primer espacio intercostal, cubierto por el músculo pectoral mayor. RELACIONES DEL VÉRTICE PULMONAR 2. En la parte media: la clavícula, unida abajo a la 1.a costilla por el ligamento costoclavicular y el músculo subclavio. El vértice del pulmón y la cúpula pleural constituyen un 3. Arriba: el músculo esternocleidomastoideo en su vaina, el conjunto pleuropulmonar situado por encima del borde su- músculo omohioideo en la hoja pretraqueal de la fascia cer- perior de la 2.a costilla. Este límite forma un plano oblicuo ha- vical, el cuerpo adiposo [bola grasosa de Merckel], los que se- cia adelante y abajo, situado por debajo de la abertura torácica paran el plano superficial de un plano vascular importante y superior, que se halla circunscrita por las dos primeras costillas, complejo constituido por: la 1.ª vértebra torácica atrás y el manubrio esternal adelante. El – El ángulo venoso yugulosubclavio. conjunto pleuropulmonar sobresale por encima de este ori- – El plano de la arteria subclavia. A este nivel se origina la ficio. Interesa por: arteria vertebral, que pasa por delante de la masa prin- ERRNVPHGLFRVRUJ  ERRNVPHGLFRVRUJ Relaciones de los pulmones y de la pleura 1137 M. trapecio M. esternocleidomastoideo Tronco superior del plexo braquial M. omohioideo M. elevador de la escápula Tronco medio del plexo braquial Tejido adiposo Tronco inferior del plexo braquial A. subclavia 1.a costilla Clavícula Pleura parietal V. braquiocefálica Ligamento costoclavicular Cartílago costal M. pectoral mayor Fascia endotorácica Vértice del pulmón Tejido conectivo del plano extrapleural Cartílago costal Fig. 100-3. Corte sagital del vértice del tórax que pasa a 2 cm lateralmente a la articulación esternoclavicular, cara medial del corte. cipal del ganglio cervicotorácico para dirigirse al 6.º foramen la fosa axilar con la 1.ª digitación del músculo serrato anterior y el transverso. En la cara anterior de la arteria subclavia dere- eje vasculonervioso que penetra en la axila, pasando por debajo de cha se encuentran tres asas nerviosas: el asa del frénico, el la clavícula. Existe peligro pleuropulmonar en las heridas de la axila. asa subclavia del tronco simpático y el asa del nervio laríngeo El vértice del pulmón también se puede abordar por vía axilar. recurrente, que nace del vago derecho. Esta disposición solo es válida para el lado derecho, pues la arteria subclavia iz- Relaciones mediales quierda no se encuentra por delante de la cúpula pleural, La vertiente mediastínica de la cúpula pleural no tiene un sino que se apoya en ella. Tampoco existe el asa del nervio límite inferior neto. Se apoya, atrás, sobre el flanco de las dos pri- laríngeo recurrente, pues esta última se hace a nivel del arco meras vértebras torácicas. Más adelante se relaciona con la am- aórtico y recorre el mediastino superior hacia el cuello. plia comunicación cervicotorácica, limitada medialmente por el eje visceral (esófago y tráquea), cruzado a la izquierda por el arco Cuando es necesario punzar la vena subclavia por debajo del conducto torácico. Esta región contiene el origen del tronco de la clavícula, la proximidad de la cúpula pleural expone a la braquiocefálico a la derecha, y a la izquierda, las arterias caróti- posibilidad accidental de entrada de aire en la cavidad pleural da común y subclavia izquierdas. (neumotórax, hemoneumotórax, hidroneumotórax accidental). Relaciones superiores Medial a la 1.a costilla y a los músculos escalenos, el conjunto pleuropulmonar se relaciona con la parte baja de la región ester- nocleidomastoidea y la fosa supraclavicular menor. A la izquier- da, la membana suprapleural da apoyo a la arteria subclavia, que hace su arco, cóncavo hacia abajo, y que es cruzada (como a la derecha) por el nervio frénico, el asa subclavia y el nervio Lig. transverso pleural vago, pero falta aquí el asa del nervio laríngeo recurrente que se origina en el tórax. Lig. costopleural medial Lig. costopleural lateral Relaciones posteriores Entre la cúpula pleural adelante y el plano posterior (1.a cos- tilla y 1.er espacio intercostal) por detrás, se encuentra la fosa Lig. vertebropleural suprarretropleural [de Sebileau], que contiene: el ganglio cer- vicotorácico, fusión del ganglio cervical inferior y del 1.er ganglio torácico del tronco simpático, dirigido hacia abajo, medial y atrás; las raíces C8 y T1 del plexo braquial, que transcurren en sentido lateral, y el tronco arterial costocervical. Esta región es profunda, cubierta por los músculos trapecio y elevador de la escápula. Relaciones laterales Son los arcos de las dos primeras costillas y el espacio intercostal que estos comprenden. Corresponde hacia atrás a la región lateral Fig. 100-4. Aparato suspensor de la pleura (Sebileau). del cuello [supraclavicular de Mallet Guy y Desjacques]; adelante, a ERRNVPHGLFRVRUJ  ERRNVPHGLFRVRUJ 1138 Sistema respiratorio RELACIONES MEDIALES la pleura, cubren el pericardio que, a su vez, oculta el atrio derecho. El nervio frénico está próximo a la raíz, mientras que Se las puede distinguir en relaciones mediastínicas, adelan- la lengüeta anteromedial, constituida aquí por el lóbulo me- te, y costovertebrales, atrás. dio, se acerca al plano mediano. C. Superficie retrorradicular: corresponde al lóbulo inferior. La implantación del ligamento pulmonar llega al borde de- A la derecha recho del esófago, cruzado por el nervio vago derecho. Por Relaciones mediastínicas detrás, la pleura forma el receso interacigoesofágico. El arco de la vena ácigos y la raíz pulmonar las dividen en tres superficies (figs. 100-5 y 100-7): Relaciones costovertebrales El pulmón ocupa un surco profundo, cóncavo hacia adelan- A. Superficie suprarradicular: el mediastino se estrecha hacia te y lateralmente, también cóncavo en sentido vertical. Bajo la arriba, ensanchándose hacia abajo. Se encuentran aquí, de pleura, las cabezas costales sobresalen, al igual que los discos atrás hacia adelante: intervertebrales. La región subpleural contiene: 1. El esófago. 2. La cara derecha de la tráquea, cruzada por el nervio vago – Elementos verticales: el tronco simpático torácico con sus derecho y el arco de la vena ácigos. ganglios, y más abajo el origen de los nervios esplácnicos a 3. Los nodos linfáticos paratraqueales derechos. partir del 7.º ganglio. 4. La vena cava superior, a lo largo de la cual transcurren el – La vena ácigos, que recibe a sus afluentes por detrás y, en la nervio frénico y los vasos frénicos superiores. cara superior de su arco, a la vena intercostal superior. 5. El receso costomediastínico anterior de la pleura se in- – Elementos transversales: las arterias y las venas intercostales clina medialmente hacia la cara anterolateral del arco aórti- posteriores, una por espacio, cruzan la cara lateral de los cuer- co, por detrás del esternón. pos vertebrales, mientras los nervios intercostales, muy poste- B. Superficie prerradicular: los lóbulos superior y medio, con riores, emergen de los forámenes intervertebrales. 2.a ganglio torácico A. torácica interna Esófago V. braquiocefálica derecha N. vago V. braquiocefálica izquierda V. intercostal V. cava superior superior derecha N. frénico Arco aórtico Arco de la v. ácigos A. pericardiofrénica A. y v. intercostales posteriores A. pulmonar derecha Tronco simpático Bronquio torácico principal derecho V. ácigos V. pulmonar N. vago superior derecha V. pulmonar inferior derecha Raíces del nervio esplácnico mayor A. pericardiofrénica V. cava inferior Grasa prepericárdica Diafragma Fig. 100-5. Mediastino visto por su cara derecha. Se ha seccionado la raíz pulmonar, se ha retirado el pulmón y se ha extirpado la pleura. ERRNVPHGLFRVRUJ  ERRNVPHGLFRVRUJ Relaciones de los pulmones y de la pleura 1139 Esófago A. carótida común izquierda A. subclavia izquierda N. vago izquierdo V. braquiocefálica izquierda Conducto torácico Vasos tímicos Arco aórtico V. intercostal N. frénico y vasos superior izquierda pericardiofrénicos izquierdos Ganglio cardíaco N. laríngeo recurrente izquierdo Ligamento arterioso A. pulmonar izquierda N. vago izquierdo V. pulmonar superior izquierda Bronquio principal izquierdo V. hemiácigos accesoria Aorta torácica Tronco simpático V. pulmonar inferior izquierda torácico izquierdo R. comunicante para el 6.º n. intercostal V. hemiácigos Pericardio Grasa prepericárdica Raíces del n. esplácnico mayor Diafragma Fig. 100-6. Mediastino visto por su cara izquierda. Se ha seccionado la raíz pulmonar, se ha retirado el pulmón y se ha extirpado la pleura. Ligamento interpleural Esófago V. hepática Hígado Peritoneo Estómago Pleura V. cava inferior Peritoneo V. hemiácigos Diafragma Lóbulo inferior del pulmón izquierdo N. esplácnico mayor izquierdo N. esplácnico mayor derecho Conducto torácico V. ácigos Aorta torácica Cuerpo vertebral de T10 Fig. 100-7. Mediastino posterior, porción inferior, corte horizontal que pasa por la 10.ª vértebra torácica. ERRNVPHGLFRVRUJ  ERRNVPHGLFRVRUJ 1140 Sistema respiratorio A la izquierda Diafragma y recesos pleurales Ya han sido estudiados. Sin embargo, deberán tenerse en cuenta: Relaciones mediastínicas Se hallan dominadas por el arco aórtico que cruza el medias- – Las relaciones anteromediales con el triángulo esterno- tino de adelante hacia atrás y de derecha a izquierda por encima costal, donde la confluencia del pericardio, de la pleura y del de la raíz pulmonar. Se distinguen cuatro niveles (figs. 100-6 y diafragma determina la posibilidad de hernias intratorácicas 100-7): derechas. – Las relaciones posteriores y mediales con la región mediastíni- A. Por encima de la raíz pulmonar y del arco aórtico: el ló- ca posterior. bulo superior se apoya de atrás hacia adelante: 1. Sobre el esófago (borde izquierdo). Relaciones abdominales 2. Sobre la arteria subclavia izquierda, que sobresale cubierta Debido a la convexidad superior del diafragma, estas relacio- por la pleura. 3. La arteria carótida común izquierda con el nervio vago. nes son inferiores y anteriores (figs. 100-8 y 100-9). La región 4. La porción anterior del mediastino superior, con el nervio toracoabdominal derecha contiene: frénico y los vasos frénicos superiores y la vena braquioce- fálica izquierda, muy profunda y dirigida hacia la derecha. – Adelante: al hígado revestido por peritoneo, separado del diafragma por el espacio subfrénico que se pone en eviden- B. A nivel del arco aórtico: el lóbulo superior es rechazado cia mediante el neumoperitoneo. por la convexidad de la aorta. Se halla separado de esta por la pleura que cubre los nervios vago y frénico, cruzados por – Atrás: en la región lumbar, la glándula suprarrenal y la ex- la vena intercostal superior. Por debajo del arco, inmediata- tremidad superior del riñón derecho se relacionan con el receso pleural pero no con el pulmón, que no desciende tan mente por encima de la raíz pulmonar, se encuentra la región del conducto arterioso con el origen del nervio laríngeo abajo. recurrente izquierdo. C. Superficie prerradicular: esta región está enteramente en A la izquierda contacto con el pericardio que cubre el corazón y cuya salien- te, muy importante, rechaza la cara mediastínica del pulmón. Del lado izquierdo son el lóbulo inferior y, en menor exten- D. Superficie retrorradicular: se observa el esófago, a lo lar- sión, el lóbulo superior (la língula), los que reposan sobre el go del cual desciende el nervio vago izquierdo. Por detrás del diafragma. esófago, la pleura parietal se deprime y forma el receso inte- raorticoesofágico. Relaciones diafragmáticas y recesos pleurales El corazón y el pericardio, que se adhiere al diafragma, recha- Relaciones costovertebrales zan al pulmón lateralmente y hacia atrás. A la izquierda, el pulmón Semejantes a las relaciones del lado derecho, están diferen- queda bastante alejado del triángulo esternocostal. Hacia atrás ciadas por la presencia de la aorta descendente, muy volu- se relaciona con el mediastino posterior, y en particular con el esó- minosa, que sobresale hacia adelante y a la izquierda de los fago. cuerpos vertebrales. Por atrás y laterales a ella se hallan la vena hemiácigos accesoria y la vena hemiácigos, que cruzan la Relaciones abdominales línea mediana por detrás de la aorta para desembocar en la En la cavidad abdominal, en el espacio subfrénico izquierdo, vena ácigos. se encuentran de adelante hacia atrás y de derecha a izquierda: 1. El lóbulo izquierdo del hígado, mucho menos voluminoso RELACIONES INFERIORES que el lóbulo derecho. 2. El fundus y la tuberosidad mayor del estómago, ampliamen- A la derecha y a la izquierda, la cara inferior del pulmón te adherente al diafragma en la parte alta de su cara posterior. se aplica sobre el diafragma por intermedio de la pleura. Se ha visto la disposición particular de la pleura parietal a este ni- 3. El bazo, en contacto y debajo del diafragma, orientado según el eje de la 10.a costilla izquierda. vel, que adhiere íntimamente a la cara superior del diafragma. 4. La flexura izquierda del colon está fija, pero el colon trans- Por otra parte, esas relaciones son modificadas por los movi- verso, en decúbito dorsal, puede ascender hasta el diafragma. mientos de elevación y de descenso del diafragma durante la inspiración y la espiración. También debe recordarse que el pul- món no solo se encuentra arriba sino también adelante, lateral Por detrás de la cavidad peritoneal, la glándula suprarre- nal izquierda y la extremidad superior del riñón izquierdo, como y detrás del hemidiafragma correspondiente, debido a la forma a la derecha, se hallan en relación con el receso pleural. de este. Estas relaciones inferiores están dominadas por la noción de regiones toracoabdominales derechas e izquierdas: entre el tórax A la derecha y el abdomen, el tabique diafragmático, delgado, se encuentra separando la cavidad torácica de la cavidad abdominal, entre los La cara inferior del pulmón está constituida por el lóbulo órganos que estas contienen. inferior y la cara diafragmática del lóbulo medio. ERRNVPHGLFRVRUJ  ERRNVPHGLFRVRUJ Relaciones de los pulmones y de la pleura 1141 Pulmón derecho Pericardio Cúpula diafragmática derecha Ventrículo derecho Pleura Centro tendinoso Pared torácica Pulmón izquierdo Pared torácica Pleura Receso costodiafragmático Peritoneo Bazo Hígado Vesícula biliar Estómago V. cava inferior Aorta abdominal Fig. 100-8. Relaciones del diafragma, corte coronal. Lóbulo inferior del Fisura oblicua del pulmón derecho pulmón derecho Diafragma Receso costodiafragmático Hígado Cartílago costal Riñón Receso costodiafragmático Ligamento arqueado lateral Colon 12.ª costilla Fig. 100-9. Corte sagital paramediano de la región toracoabdominal derecha, cara izquierda. Véase Texto complementario: Mediastino ERRNVPHGLFRVRUJ  ERRNVPHGLFRVRUJ 101 Anatomía radiológica del sistema respiratorio Numerosas técnicas de práctica corriente permiten apreciar longitudinal del cuerpo, se denominan axiales. También pueden la forma y la dinámica del sistema respiratorio. ser coronales, oblicuas o anteroposteriores. Las imágenes de cortes por tomografía computarizada per- miten una alta correlación con los cortes anatómicos horizontales. RADIOSCOPIA Para la observación de los pulmones debe utilizarse una ven- Muestra el contraste entre la claridad de los campos pulmonares tana de sensibilidad diferente de la que se emplea para la obser- y la opacidad del mediastino. Permite apreciar la amplitud del movi- vación del mediastino, debido a la gran diferencia de densidad miento diafragmático y la integridad de los recesos pleurales costo- de los tejidos que los componen; ambas ventanas pueden com- diafragmáticos que se deben mostrar en la inspiración. La persona binarse en una sola imagen (figs. 101-2 a 101-5). que se examina puede ser ubicada en la pantalla bajo diversas inci- dencias, lo que permite, en posición oblicua, explorar las partes pos- teriores o anteriores de la pared, de la caja torácica y de la cavidad RESONANCIA MAGNÉTICA torácica, pero, en la proyección lateral (perfil), la visión es imprecisa. La resonancia magnética es una técnica no invasiva de diagnóstico por imágenes. Se obtienen imágenes de secciones RADIOGRAFÍA en los tres planos ortogonales: horizontales, coronales y sagitales. Las estructuras anatómicas responden a la excitación según Permite un análisis preciso de todas las estructuras del tórax: su constitución tisular. No es necesaria la incorporación de me- dios de contraste (figs. 101-6 y 101-7). – La cavidad torácica, las costillas, las clavículas, las escápulas, las masas musculares, la glándula mamaria y hasta la areola ma- maria pueden dibujar sombras que contrastan con la claridad MEDIOS DE CONTRASTE pulmonar. – El diafragma forma un límite inferior preciso. En general se re- Por la introducción de un producto gaseoso o líquido, se pue- gistra en inspiración. Cubre la opacidad hepática a la derecha, de obtener el contorno de las estructuras envueltas en la clari- la cámara de aire gástrica a la izquierda. dad o en la opacidad ambiente. – La pleura no es visible sino cuando está enferma: engrosa- mientos, derrames líquidos o gaseosos. – El mediastino tiene contornos normales a partir de los cuales Contrastes gaseosos se pueden apreciar sus deformaciones patológicas. Arriba y en La inyección de aire en la cavidad pleural (neumotórax), en el centro, la claridad de la tráquea traza, en la proyección late- el mediastino (neumomediastino) o en el peritoneo (neumope- ral (perfil), una doble línea vertical. ritoneo) responde a la necesidad bien precisa concerniente a la – El pulmón es radiolúcido, marcado por una trama bronco- localización de una lesión patológica. vascular que se vuelve más densa con la edad. La región hiliar está marcada por opacidades vasculares y nodos linfáticos normales. Las modificaciones patológicas son numerosas, en Contrastes líquidos general señaladas por una opacidad (atelectasia, congestión, tumores, etc.). Más raramente, por una hiperclaridad (enfise- La inyección de un producto opaco en un órgano hueco pre- ma, cavidades aéreas, cavernas, etc.). En las radiografías toma- cisa exactamente los contornos. das desde lateral (perfil) u oblicuas aparecen detalles que no Los procedimientos empleados con mayor frecuencia son: se muestran en las vistas anteroposteriores (frente): claridad traqueal, localizaciones en el sentido anteroposterior de alte- – Broncografía: muestra de manera perfecta el árbol bron- raciones eventuales, visión de planos interlobares, etc. quial, sus componentes, sus divisiones y sus alteraciones. En la – La obtención de un par radiográfico del tórax (radiografías actualidad, ha sido reemplazada por la tomografía computari- anteroposterior y lateral), permite determinar la posición es- zada. pacial dentro de la cavidad torácica de las estructuras vistas en – Angiocardiografía: por vía venosa, en el tiempo pulmonar ambas incidencias (fig. 101-1A y B). de la inyección, se fija el estado de los vasos pulmonares, arte- rias y venas. La vía arterial no solo muestra los grandes vasos del mediastino, sino también las arterias bronquiales. Después TOMOGRAFÍA COMPUTARIZADA del empleo de algún medio de contraste el resultado puede Esta corta el tórax en secciones radiográficas en diferentes ser fijado por radioscopia televisada, radiografía, tomografía e direcciones. Las de dirección horizontal, perpendiculares al eje incluso cinematografía. ERRNVPHGLFRVRUJ  ERRNVPHGLFRVRUJ Anatomía radiológica del sistema respiratorio 1143 CENTELLOGRAFÍA La imagen normal puede presentar alteraciones que aclaran ciertos procesos patológicos: embolias pulmonares, tumores, Los métodos físicos, las centellografías, luego de la inhala- anomalías congénitas, etc. La centellografía ofrece un interés ción o de la inyección de radioisótopos, ofrecen un mapa de la cierto en la exploración de la función respiratoria de los pulmo- repartición del aire o de la sangre en el pulmón. nes por separado, mediante ventilación y perfusión. Vértice de pulmón Tráquea Bronquio principal derecho Tráquea 1.a costilla Clavícula Costilla Esternón Arco de la aorta V. cava superior Corazón Escápula Tronco Vértebra torácica pulmonar Diafragma Aurícula izquierda Borde inferior del Estómago pulmón derecho en el Atrio receso costodiafragmático derecho Ventriculo izquierdo Diafragma A Hígado Fundus gástrico B Fig. 101-1. Radiografía de tórax. A. Proyección posteroanterior. En el centro se ve la silueta cardíaca, moderadamente radiopaca. A ambos lados, los campos pulmonares, radiolúcidos. Las estructuras óseas (columna vertebral, costillas, clavículas y escápula) se visualizan radiopacas. El hemidiafragma derecho se ve sobreelevado con respecto al izquierdo, producto de la presencia del hígado. La cámara gástrica se ubica por debajo del hemidiafragma izquierdo. B. Proyección lateral. Se visualizan los campos pulmonares, las estructuras mediastínicas y la columna vertebral. Se observan las dos curvas superpuestas de las cúpulas diafragmáticas. Aorta ascendente Tronco pulmonar V. cava superior A. pulmonar V. cava superior Aorta ascendente Tronco pulmonar izquierda A. pulmonar derecha A. pulmonar izquierda Aorta Bronquio Bronquio Aorta Atrio izquierdo descendente Costilla Escápula principal derecho principal izquierdo descendente Costilla Escápula Fig. 101-2. Tomografía computarizada del tórax, corte Fig. 101-3. Tomografía computarizada del tórax, corte horizontal. Se observan con mayor densidad las estructuras horizontal, con contraste yodado intravenoso que destaca las del mediastino. Se destacan las arterias pulmonares y su estructuras vasculares mediastínicas. Se ven, hiperdensas, la distribución en los hilios pulmonares. vena cava superior, la aorta ascendente, el tronco pulmonar con su bifurcación y la aorta descendente. ERRNVPHGLFRVRUJ  ERRNVPHGLFRVRUJ 1144 Sistema respiratorio Aorta ascendente Tronco pulmonar Aorta ascendente V. cava superior Cono arterioso Atrio derecho V. pulmonar Bronquio izquierda V. pulmonar principal derecho A. pulmonar derecha izquierda Bronquio Bronquio Aorta Atrio Aorta izquierdo Vértebra torácica Costilla Escápula principal derecho principal izquierdo descendente Costilla Escápula descendente Fig. 101-4. Tomografía computarizada del tórax, corte Fig. 101-5. Tomografía computarizada del tórax, corte horizontal, con contraste. Se observa, hiperdenso, el tronco horizontal, con contraste. pulmonar con su división. Aorta ascendente Ventrículo derecho Aorta ascendente Tronco pulmonar Ventrículo izquierdo Atrio derecho V. cava superior Pulmón derecho A. pulmonar Atrio derecha izquierdo Aorta Vértebra torácica descendente Costilla Escápula Vértebra torácica Aorta descendente Pulmón izquierdo Fig. 101-6. Imagen de resonancia magnética, corte horizontal Fig. 101-7. Imagen de resonancia magnética, corte horizontal del tórax. Las estructuras musculares y óseas aparecen del tórax. Se observan las cuatro cavidades cardíacas ligeramente hipointensas, mientras que el tejido adiposo se ve hipointensas. hiperintenso. ERRNVPHGLFRVRUJ  ERRNVPHGLFRVRUJ Anatomía funcional del sistema respiratorio 102 Se estudian aquí: – Según la intensidad y la amplitud dadas al movimiento. – Según el nivel de la caja torácica. Es así como los movimientos – Los movimientos de la caja torácica que aseguran la ventila- de la 1.a costilla son insignificantes, los de la 2.a apenas algo ción pulmonar. mayores: el manubrio esternal, por lo tanto, se mueve relati- – La solidaridad de los movimientos del pulmón con la pared vamente poco. Es en la parte media de la 3.ª a la 7.a costilla torácica por intermedio del vacío de la cavidad pleural. donde los movimientos son más amplios, y es la parte inferior – Los movimientos del aire en las vías canaliculares y en los pul- del esternón la que se desplaza más. Las costillas más bajas, 9.a, mones. 10.a y 11.a, se desplazan lateralmente, lo que tiende a ensan- char la base del tórax. Los movimientos de las costillas y del esternón ocasionan modificaciones de las dimensiones de la MOVIMIENTOS DE LA CAJA TORÁCICA cavidad torácica, que se producen por la suma de los movi- mientos, de hecho bastante reducidos, de que es capaz cada Mecánica osteoarticular. Movimientos costilla. Esas modificaciones recaen esencialmente: de las costillas y del esternón – Sobre el diámetro anteroposterior, aumentado por la eleva- ción costal que lleva al esternón hacia adelante y disminuye En relación con la columna vertebral, las costillas pueden su- cuando las costillas descienden, lo que aproxima el esternón a bir y bajar. Estos movimientos se efectúan en las dos articula- la columna vertebral. ciones que aseguran la unión costovertebral: – Sobre el diámetro transversal: la elevación costal las lleva hacia arriba y lateralmente y las separa en el plano media- A. En la articulación costotransversa, la costilla sufre a la vez no, y esto, tanto más cuanto más larga es la costilla. Por el una traslación transversa, horizontal, medial o lateral con res- contrario, el descenso de las costillas las aproxima al plano pecto al proceso [apófisis] transverso y un movimiento de mediano, lo que acorta el diámetro transversal. Como se ha rotación en torno de su eje. visto, es especialmente a nivel de la base donde este efecto B. En la articulación de la cabeza de la costilla, esta última es más perceptible. sufre un movimiento de balanceo vertical alrededor de la bi- sagra constituida por el ligamento intraarticular. El juego costoesternal, sin embargo, no modifica las dimen- siones verticales de la cavidad torácica. Consecuencia El efecto de estos movimientos se hace sentir sobre las pro- pias costillas y sobre el esternón. Acción de los músculos Las costillas constituyen una palanca de tercer género cuyo Se deben distinguir los músculos elevadores de las costillas, punto de apoyo se encuentra en la columna vertebral. La resis- que son inspiradores, de los músculos que las descienden, que tencia a nivel de la inserción anterior y la potencia actúan en los son espiradores. En último lugar, la acción del diafragma se diversos puntos de inserción de los músculos que provocan la debe estudiar aparte. elevación o el descenso de aquellas. La elevación abre el ángulo costovertebral. El descenso lo cierra. Además, la forma de las Músculos inspiradores costillas transforma el movimiento de la extremidad posterior. Es Son numerosos y potentes, pues la inspiración es activa, debi- así como la elevación posterior se traduce por: do a que debe vencer la resistencia de las palancas esqueléticas y la elasticidad de los pulmones. – La elevación adelante de la extremidad anterior, debido a la oblicuidad costal. La inspiración normal, que moviliza alrededor de 500 cm3 de aire, pone en juego los músculos intercostales externos y el – La elevación lateral del cuerpo y de la cabeza, la rotación de medial a lateral del cuerpo y de la cabeza que inclina la cara diafragma. interna costal. La inspiración forzada se obtiene por la acción conjunta de los músculos esternocleidomastoideo, escalenos, elevado- El esternón, unido a las costillas por los cartílagos, más elás- res de las costillas, pectoral mayor, pectoral menor, dorsal an- ticos, sigue los movimientos costales. Cuando la extremidad an- cho, serratos posteriores, serrato anterior (fascículos superiores terior de las costillas se eleva, debido a su oblicuidad, el esternón e inferiores). es propulsado hacia adelante. Además, la separación costal hacia afuera abre los espacios condroesternales. Los movimientos de Músculos espiradores las costillas y del esternón que las sigue son sincrónicos: todas las La espiración normal es pasiva. Es suscitada por el retorno costillas se movilizan en el mismo tiempo y en el mismo senti- a su posición primitiva de las estructuras desplazadas durante la do, pero lo hacen en grados diversos: inspiración. ERRNVPHGLFRVRUJ  ERRNVPHGLFRVRUJ 1146 Sistema respiratorio Acciones accesorias 1.ª vértebra torácica En los actos respiratorios violentos: – La tos es siempre precedida por una fase de puesta en tensión del músculo. – El vómito necesita de una idéntica puesta en tensión. 1.a costilla Esternón En los esfuerzos violentos o prolongados, que exigen un blo- queo de la cavidad torácica en sinergia con el cierre de la glotis. Esos esfuerzos son más eficaces cuando el diafragma está blo- 6.a costilla queado en inspiración. Sistema nervioso del diafragma Es muy particular, puesto que dispone de dos nervios moto- res, los dos nervios frénicos. Por otra parte, este sistema nervio- so tiene las apariencias de un sistema automático, pues el diafragma, músculo estriado, que por lo tanto obedece a la vo- luntad, no tiene el poder de contracción automática. La respira- Fig. 102-1. Movimientos de las costillas y del esternón. En ción, por ser un acto involuntario, pero dentro de ciertos límites punteado, el movimiento durante la inspiración. controlado por la voluntad, depende, en efecto, de un sistema nervioso complejo que posee: – Vías sensitivas: son las de la sensibilidad pulmonar, pleural y general. La espiración forzada exige la contracción de los músculos abdominales, de los intercostales íntimos y de los fascículos me- – Centros nerviosos: situados en la médula y en la médula oblongada, sensibles no solo a las excitaciones sensitivas, sen- dios del músculo serrato anterior. soriales o de la corteza cerebral (emociones, ventilación pul- monar voluntaria), sino también a la composición química de Acción del diafragma la sangre (contenido de CO2). Se dice de él que es el “músculo respiratorio por excelencia”. – Vías motoras: los centros frénicos no poseen suplencia vale- En realidad, es solo inspirador. dera de otros nervios que llegan al diafragma (intercostales). Acción inspiratoria Es compleja. La excitación eléctrica del nervio frénico produ- VACÍO PLEURAL ce, en efecto: Asegura la solidaridad entre el pulmón y las paredes de la cavidad torácica por medio de las dos hojas pleurales (visceral y – Una elevación en masa de las costillas inferiores. parietal). La pleura parietal es solidaria con la pared torácica, mien- – Un descenso del hemidiafragma correspondiente y del centro tras que la pleura visceral se adosa íntimamente al pulmón. En es- tendinoso. tado normal, las dos hojas están acoladas, la una a la otra, como dos láminas de vidrio separadas o unidas por una película líquida. Este movimiento ocasiona el aumento de las tres dimensio- Solicitadas en sentido contrario, durante la inspiración, esas dos ho- nes de la cavidad torácica: transversal y anteroposterior por ele- jas delimitan un espacio potencial, en el cual hay una depresión vación de las costillas, vertical por descenso del hemidiafragma. manométrica denominada “vacío pleural”, que se puede medir Pero ¿cómo, descendiendo el diafragma, pueden elevarse las y que oscila entre –15 cm de agua (tomando como referencia la costillas? Esto se debe a que: presión atmosférica), en la inspiración, y 0 en la espiración forzada. Cuando el vacío pleural es destruido por la entrada de aire, – Toma su punto de apoyo, al contraerse, sobre las vísceras ab- de sangre o de un líquido inflamatorio contenido en la cavidad dominales, mantenidas por la cincha muscular abdominal. El pleural, el pulmón cesa de ser solidario con la pared, cuyo mo- apoyo sobre el pericardio, que a veces se considera como un vimientos ya no sigue. La ventilación se perturba de modo con- “tendón hueco” del diafragma, no es valedero: el corazón des- siderable. ciende con el diafragma durante la inspiración. El vacío pleural también favorece la circulación de la sangre – Actúa solo sobre las costillas inferiores. Su acción se añade, en el pulmón, donde encuentra pocas resistencias mecánicas. pues, a la de los otros músculos inspiradores. El diafragma actúa predominantemente en la respiración de tipo abdomi- nal: niño, hombre; es menos activo en la respiración de tipo MOVIMIENTOS DEL AIRE EN LA VÍA costal: mujer. Si el diafragma está paralizado, pueden suplirlo los otros músculos inspiradores, pero esta parálisis siempre CANALICULAR Y EN LOS PULMONES produce un déficit respiratorio. Están asegurados por los movimientos de la cavidad toráci- ca, cuyo ritmo normal en el adulto es de 14 movimientos por Durante la espiración minuto, con frecuentes modificaciones fisiológicas (polipnea de El diafragma se distiende y asciende a la cavidad torácica, esfuerzo) o patológicas (respiración de Cheyne-Stokes, comas, mientras las costillas inferiores descienden. insuficiencias respiratorias). ERRNVPHGLFRVRUJ  ERRNVPHGLFRVRUJ Anatomía funcional del sistema respiratorio 1147 El volumen de aire movilizado durante la respiración ocupa – Volumen máximo por minuto (VMM): es el volumen de aire dos partes del sistema respiratorio, las vías canaliculares y el pul- movilizado durante un minuto de inspiración y de espiración món. profunda. Se pueden efectuar otras medidas, tanto directamente como Vías canaliculares por el examen de la curva espirométrica en reposo o en el esfuer- Son recorridas sin que el aire sufra ninguna modificación. zo, como también al cabo de cálculos más o menos complejos, Se denomina espacio muerto anatómico el volumen co- luego de análisis de los gases inspirados y espirados. Las manifes- rrespondiente a la capacidad de las cavidades nasales, de la la- taciones proporcionadas por ciertos agentes farmacodinámicos ringe, de la tráquea y de los grandes bronquios (incluso los seg- dan cuenta de la sensibilidad y de la actividad de la musculatura mentarios). Se evalúa en aproximadamente 150 cm3. bronquial (prueba de la acetilcolina). La medida de los volúmenes respiratorios se puede efectuar en cada uno de los pulmones por separado, mediante el cateterismo de los bronquios principales Pulmones derecho e izquierdo. El número de estas pruebas testimonia el interés demostrado Se trata aquí de los alvéolos pulmonares, donde el aire entra por los médicos y los cirujanos por la ventilación pulmonar du- en contacto con la sangre. Según la amplitud de los movimien- rante los estados patológicos. tos respiratorios, se distinguen diferentes volúmenes de aire en circulación en los pulmones: La exploración funcional respiratoria puede llevar, junto a esas medidas cuantitativas, a medidas cualitativas, concernien- tes a la composición del aire espirado, así como a la composición – Volumen corriente: es el volumen movilizado en reposo, por del aire alveolar, que es del más alto interés desde el punto de una inspiración normal. Es de aproximadamente 500 cm3. vista médico. La dosificación de los gases de la sangre, arte- – Volumen de reserva espiratorio: es el volumen de aire que rial o venosa, da cuenta del valor de los cambios entre el aire y la se puede expulsar de los pulmones al término de una espira- sangre a nivel de la membrana alveolar. ción normal por una espiración forzada. Es, término medio, de Los datos de la fisiopatología respiratoria han sido notable- 1500 a 1600 cm3. mente precisados gracias a los trabajos de Cournaud, Comroe, – Volumen de reserva inspiratorio: es el volumen de aire que P. Gally y Sadoul. es posible introducir en los pulmones al término de una inspi- ración normal, por una inspiración forzada. Aproximadamente, mide unos 1600 cm3. Topografía de los intercambios – Volumen residual: es el volumen de aire que queda en el pulmón, al término de una espiración forzada, que siempre respiratorios deja el pulmón normal en estado de relativa distensión. Cuando a los pulmones se los solicita al máximo de su posibi- lidad, el conjunto de los dos órganos participa en la ventilación. La espirometría permite medir los volúmenes de aire que Pero esta exigencia total no se hace sino de manera episódica y pueden ser movilizados por un individuo. Esta fija un determina- excepcional: esfuerzos prolongados, estados de estrechez respira- do número de cifras: toria. Normalmente en reposo, o en ocasión de esfuerzos cortos o poco intensos, el aire circula y se renueva solo en determinadas – Capacidad vital (CV): es el volumen de aire expulsado por la porciones del pulmón. Se ha tratado de precisar esta repartición espiración forzada luego de una inspiración forzada. Es muy de los intercambios respiratorios en el reposo y en el esfuerzo. Al variable, pero de acuerdo con la talla del sujeto y su sexo, pue- parecer, obedece a imperativos mecánicos bastante simples, con- de oscilar entre 2,5 litros y 6 litros en los sujetos entrenados. cernientes a la dirección de los bronquios: el aire circula más libre- – Volumen espiratorio forzado en el primer segundo mente en las“vías rectas”que en las“vías sinuosas”. De esta manera, (VEF1): es el volumen de aire expulsado durante el primer se- los segmentos basales, los territorios periféricos subpleurales y las gundo por una espiración brusca, después de una inspiración extremidades de los bronquios axiales son los solicitados con más forzada. regularidad. Por el contrario, los territorios yuxtahiliares, centrolo- – Relación VEF1/CV o coeficiente de Tiffeneau: normalmen- bares o laterales, parecen constituir territorios normalmente “dor- te es del 75%; traduce a la vez la potencia de la musculatura midos” que despiertan en caso de necesidad y requieren, para ser espiratoria y la elasticidad pulmonar. ventilados, esfuerzos respiratorios más intensos. ERRNVPHGLFRVRUJ  ERRNVPHGLFRVRUJ Sistema digestivo supradiafragmático XX El sistema digestivo ocupa parte de la cabeza, donde se origina, desciende por el cuello, atraviesa las cavidades torácica, abdominal y pelviana y se abre al exterior, algo debajo y delante del cóccix en la región perineal. En este trayecto, el sistema digestivo comprende seis segmentos: la boca, la faringe, el esófago, el estómago, el intestino delgado y el intestino grueso. A la descripción precedente deben agregarse las glándulas anexas al sistema digestivo: las glán- dulas salivales, el hígado y el páncreas. En esta sección se describen las porciones del sistema digestivo ubicadas por encima del músculo diafragma. ERRNVPHGLFRVRUJ  ERRNVPHGLFRVRUJ Capítulo 103: Boca y anexos 1151 Capítulo 104: Faringe 1203 Capítulo 105: Esófago 1219 ERRNVPHGLFRVRUJ  ERRNVPHGLFRVRUJ Boca y anexos 103 Cavidad oral Es una cavidad de dimensiones variables según el estado de sión a cuyos lados siguen dos superficies planas o cóncavas sus paredes y los movimientos de la mandíbula. Comunica con que enfrentan al tubérculo labial. La parte inferior está separa- el exterior por el orificio de la boca o hendidura oral y hacia da del mentón por el surco mentolabial, cóncavo hacia abajo, atrás con la cavidad faríngea a través del istmo de las fauces. que enmarca la eminencia del mentón. Contiene a los dientes dispuestos en dos arcos dentales, supe- rior e inferior, y a la lengua, órgano muscular y sensorial (sentido Cara posterior o mucosa del gusto). Se relaciona con el vestíbulo y con la cara anterior de los arcos Los arcos dentales dividen la cavidad oral en dos partes: dentales y de las encías. Cuando los labios están en contacto entre sí, cierran la hen- A. Vestíbulo oral: es el espacio comprendido entre los labios y didura oral, cuyo dibujo varía con la mímica. Esta hendidura las mejillas lateralmente y los arcos dentales gingivodentales delimita el orificio de la boca, que puede abrirse ampliamente medialmente. Es semicircular, cóncavo atrás y comunica con por la separación de los dos labios. Ambos están reunidos a la la cavidad oral propiamente dicha por los intersticios inter- derecha y a la izquierda por las comisuras labiales. Aquí la mu- dentarios y por el espacio retrodental, ubicado por detrás de cosa es particularmente delgada. la cara distal de la pieza dentaria más distal y por delante del borde anterior de la rama de la mandíbula y el rafe [ligamen- to] pterigomandibular. Constitución anatómica B. Cavidad oral propiamente dicha: es el espacio limitado Los labios comprenden un revestimiento de piel y de muco- anterior y lateralmente por los dientes y que se extiende hacia sa, y están sostenidos por un armazón muscular (fig. 103-2). atrás hasta el istmo de las fauces. La piel es rica en folículos pilosos y en glándulas sebáceas. La mucosa que reviste el borde libre de los labios, es decir la por- Se estudian de manera sucesiva las paredes y el contenido ción rosada entre la mucosa húmeda y la piel, es cornificada; el de la cavidad oral. resto del labio está revestido por mucosa no cornificada que se continúa sin límite de demarcación con la mucosa de las mejillas. PAREDES Se describen las paredes anterior, laterales, superior, posterior Comisura labial Filtrum Labio superior Mejilla e inferior. Pared anterior: labios Surco Los labios de la boca (labia oris) son dos formaciones nasolabial músculo-mucosas situadas en la parte anterior de la cavidad oral. Tubérculo Descripción labial Cara anterior Es cutaneomucosa. Las porciones cutáneas de los dos labios presentan numerosos folículos pilosos (fig. 103-1). Comprende: – El labio superior, ubicado por debajo de la nariz, está limita- do lateralmente por el surco nasolabial, excavado en el plano Orificio de la boca Labio inferior Ángulo de la boca mediano por el filtrum. Su parte mucosa presenta en el plano Surco mentolabial mediano el tubérculo labial. – El labio inferior, cuya porción cutánea se encuentra unida Fig. 103-1. Vista anterior de los labios. a los tegumentos del mentón, presenta una pequeña depre- ERRNVPHGLFRVRUJ  ERRNVPHGLFRVRUJ 1152 Sistema digestivo supradiafragmático Glándula labial Encía Esmalte Labio inferior Corona Dentina V. labial inferior Diente incisivo lateral M. orbicular de la boca Límite endocementario A. labial inferior Mucosa alveolar M. orbicular de la boca M. depresor del labio inferior Cemento Raíz M. orbicular de la boca Espacio periodontal y ligamento periodontal M. depresor del labio inferior Glándulas salivales Unión mucogingival Glándula sebácea Vestíbulo V. labial inferior bucal Pelo Epidermis M. depresor del labio inferior Fig. 103-2. Corte sagital del labio inferior y del vestíbulo bucal. A nivel del borde adherente, los labios están separados de las los labios (fig. 103-3). Recibe como fascículos accesorios diferentes encías por el surco gingivolabial, que se forma por la reflexión de músculos de la cara. De todos ellos, unos se insertan en la cara pro- la mucosa de la cara interna de los labios sobre las encías y que funda de la piel de los labios y otros en la cara profunda de la muco- está interrumpido en el plano mediano por un pliegue mucoso sa, pero hay un solo músculo que cierra el orificio de la boca: es el triangular, sagital, bien visible cuando se tracciona del labio hacia músculo orbicular de la boca. Todos los demás son dilatado- adelante separándolo de la encía: el frenillo del labio. res. A nivel de las comisuras labiales se forma un entrecruzamiento El frenillo del labio superior está más desarrollado que el del de las fibras musculares de los músculos orbicular de la boca, bucci- labio inferior y en el adulto se inserta 1 cm por encima de la papi- nador, cigomático mayor, depresor del ángulo de la boca, elevador la gingival interincisiva. La distancia de esta inserción puede ver- del ángulo de la boca y risorio que se denomina modiolo. se afectada como consecuencia de la pérdida de piezas dentales Existe, asimismo, una capa submucosa que contiene las glán- que provoca la atrofia alveolar y, cuando esta se produce en el dulas labiales (glándulas salivales menores), que a veces pueden sector de los incisivos centrales superiores, puede ocasionar que percibirse al tacto. el frenillo quede inserto sobre el reborde residual (el remanente del proceso alveolar cuando se reabsorbe el hueso por la pérdida de la pieza dental). Vascularización e inervación En ocasiones, los frenillos labiales pueden ser cortos o encon- Los labios reciben arterias principales, denominadas labia- trarse engrosados limitando la movilidad labial o causando el les, originadas de las arterias faciales a nivel de las comisuras; aumento del espacio entre los incisivos centrales [diastema]. En constituyen un círculo arterial completo alrededor del orificio de esos casos puede ser útil la corrección quirúrgica para mejorar la boca, por anastomosis en el plano mediano con las del lado dicha movilidad. opuesto, situado cerca del borde libre de los labios, entre las ca- El plano muscular comprende el músculo orbicular de la boca, pas muscular y glandular. Las arterias accesorias proceden de las dispuesto alrededor del orificio de la boca; es el músculo esencial de arterias infraorbitaria, facial transversa y submentoniana. M. elevador del labio superior M. elevador del M. cigomático menor ángulo de la boca M. cigomático mayor Porción marginal del Porción labial del m. m. orbicular de la boca orbicular de la boca Modiolo Comisura labial Comisura labial M. buccinador Porción labial del m. orbicular de la boca M. depresor del ángulo de la boca M. depresor del labio inferior Fig. 103-3. Músculo orbicular de la boca. ERRNVPHGLFRVRUJ  ERRNVPHGLFRVRUJ Boca y anexos 1153 Las venas forman un plexo drenado en parte por la vena fa- Piel cial y en parte por las venas submentonianas. Es fina y se encuentra muy vascularizada con numerosos fo- Los vasos linfáticos son importantes y su conocimiento inte- lículos pilosos. Está tapizada por un plano subcutáneo rico en resa, pues los labios, en especial el inferior, pueden ser asiento tejido adiposo que rellena en la región anterior a la fosa infraor- de cánceres. Los vasos linfáticos del labio superior contornean bitaria. Más abajo y atrás, el cuerpo adiposo de la boca [bola las comisuras y son drenados por los nodos linfáticos mandi- adiposa de Bichat] cubre al plano siguiente, más profundo (fig. bulares. Los del labio inferior son drenados por los nodos lin- 103-5). fáticos submandibulares o por los submentonianos para la parte yuxtamediana del labio. Capa muscular Los nervios son: motores, provenientes del nervio facial, y sensitivos, procedentes del nervio maxilar (nervio infraorbita- Constituida por el músculo buccinador (fig. 103-6). Es un rio) o del nervio mandibular (nervio mentoniano). músculo cuadrilátero, insertado por atrás en el rafe pterigo- mandibular, que lo separa del músculo constrictor superior de la faringe; adelante se une a las fibras del músculo orbicular de Paredes laterales: mejillas la boca. Está igualmente insertado, arriba y abajo, al borde alveo- lar del maxilar y de la mandíbula. Su cara superficial está cubierta Descripción por una fascia delgada. El músculo y su fascia están atravesados La cara lateral da su forma a la parte lateral de la cara, en por el conducto parotídeo, que se abre en el vestíbulo oral, a general convexa, pero puede ser deprimida y cóncava en los su- nivel del 1.º o el 2.º molar superior. Profundamente al músculo, al- jetos delgados y en los ancianos (figs. 103-4 a 103-6). La cara rededor del conducto parotídeo, se encuentran a veces pequeñas medial en su porción media corresponde al vestíbulo oral, don- glándulas salivales; las glándulas molares. El músculo buccina- de es móvil. dor está inervado por el nervio facial. La parálisis de este nervio vuelve a la mejilla flácida y átona, tanto que se levanta con cada Constitución anatómica movimiento respiratorio: se dice que el enfermo “fuma la pipa”. La Cada mejilla (carrillo) está constituida por tres planos: cutá- contracción del músculo buccinador tira la comisura labial hacia neo, muscular y mucoso. atrás lo que agranda el diámetro transversal del orificio de la M. cigomático mayor Conducto parotídeo M. buccinador R. cigomático del n. facial N. bucal M. masetero R. marginal mandibular del n. facial Filetes cutáneos del n. bucal V. facial R. marginal mandibular del n. facial A. facial Fig. 103-4. Nervios bucal y facial (Hovelacque). ERRNVPHGLFRVRUJ  ERRNVPHGLFRVRUJ 1154 Sistema digestivo supradiafragmático M. temporal H. cigomático Prolongación temporal Arco cigomático seccionado Cuerpo adiposo de la boca M. masetero Piel Conducto parotídeo Glándulas molares M. buccinador Fascia maseterina Fig. 103-5. Cuerpo adiposo de la boca. boca. Al mismo tiempo disminuye el diámetro transversal de la Mucosa cavidad oral. Cuando la boca está cerrada, contribuye a proyectar Constituye la pared lateral del vestíbulo oral. Al reflejarse so- el bolo alimenticio hacia atrás. Cuando está abierta, expulsa el bre las encías forma los recesos mucosos superior e inferior de aire hacia adelante: de allí su acción para tocar instrumentos de este vestíbulo. En el receso, frente al segundo molar, se ve la pa- viento (buccinare: tocar la trompeta). pila del conducto parotídeo, que cubre el orificio del conducto M. temporal M. corrugador superciliar M. elevador del labio superior y M. auricular del ala de la nariz posterior M. elevador del labio superior M. nasal M. elevador del M. constrictor ángulo de la boca superior de la faringe Conducto parotídeo M. orbicular de la boca M. buccinador M. masetero M. depresor del labio inferior A. facial M. mentoniano M. depresor del ángulo de la boca Fig. 103-6. Músculos faciales y masticadores. ERRNVPHGLFRVRUJ  ERRNVPHGLFRVRUJ Boca y anexos 1155 parotídeo por donde sale la secreción de la glándula parótida. Tabique nasal Cavidad nasal Atrás, la mucosa se prolonga sobre el arco palatogloso; adelan- Seno maxilar Seno maxilar te, se continúa con la mucosa de los labios. derecho izquierdo Vascularización e inervación Las arterias provienen de la arteria temporal superficial (arteria facial transversa), de la arteria maxilar (arteria bucal) y de la arteria facial. La arteria maxilar también aporta ramas alveo- lares. Todas estas arterias se anastomosan entre sí en las mejillas. Las venas son drenadas por la vena facial, por la vena tempo- Fig. 103-7. Paladar duro, corte coronal. La flecha muestra la ral superficial y por los plexos pterigoideos. posible abertura de una colección supurada del seno maxilar Los vasos linfáticos constituyen una red cutánea y una red hacia la boca. mucosa. Son drenados por los nodos linfáticos submandibulares y los nodos linfáticos parotídeos superficiales, mientras que cier- tos vasos submucosos llegan a los nodos cervicales. Los nervios son motores, originados aquí en el nervio fa- cial, y sensitivos, provenientes del nervio bucal, ramo del ner- Constitución anatómica vio mandibular, y ramos del nervio infraorbitario, que procede La parte ósea está constituida por los procesos palatinos de del nervio maxilar (fig. 103-4). los dos huesos maxilares y por las láminas horizontales de los En su conjunto, las mejillas forman una pared muscular cuya dos huesos palatinos. Esta bóveda, limitada lateralmente por los contracción disminuye el diámetro transversal de la boca y cuya bordes alveolares, es cóncava hacia abajo. Esta concavidad pue- distensión lo aumenta a veces de modo considerable. de ser muy marcada, en relación con determinadas patologías. Esta pared ósea está tapizada por una mucosa gruesa, muy adherente al plano perióstico. No hay submucosa. En el plano Pared superior: paladar duro mediano presenta un rafe fibroso que termina en la parte ante- Descripción rior por la papila incisiva [tubérculo palatino], que correspon- El paladar está formado por una parte ósea, en sus dos ter- de al foramen incisivo. En su parte anterior la mucosa presenta cios anteriores: el paladar duro (figs. 103-7 y 103-8). Su tercio pliegues o rugosidades palatinas transversas; en sus dos tercios posterior lo constituye el paladar blando, que se describirá con posteriores es lisa y uniforme. Muy irregular, la mucosa contiene la pared posterior de la cavidad oral. glándulas palatinas situadas a ambos lados del plano mediano. Paladar duro Rafe palatino Arco palatofaríngeo Arco palatogloso Úvula palatina Tonsila [amígdala] palatina Faringe Lengua Fig. 103-8. Istmo de las fauces, vista anterior. La lengua se ha bajado con un bajalenguas. ERRNVPHGLFRVRUJ  ERRNVPHGLFRVRUJ 1156 Sistema digestivo supradiafragmático Vascularización e inervación del paladar blando, en número de cuatro: dos arcos palato- La mucosa está irrigada por arterias, originadas de la arteria glosos [pilares anteriores] que unen el paladar blando a la esfenopalatina y sobre todo de la arteria palatina descendente. raíz de la lengua: músculos palatoglosos; dos arcos palato- Las venas terminan en el plexo pterigoideo o en las venas de faríngeos [pilares posteriores] que unen el paladar a la pared la mucosa nasal, a través del conducto incisivo. lateral de la faringe: músculos palatofaríngeos. Los vasos linfáticos, anastomosados con los de las encías y los del paladar blando, se deslizan entre la tonsila palatina y el Entre los arcos de un mismo lado se excava la fosa de la ton- arco palatofaríngeo para terminar en los nodos linfáticos profun- sila [amígdala] palatina. La raíz de la lengua, los arcos palato- dos superiores (nodos linfáticos yugulodigástricos). glosos y el borde libre del paladar blando circunscriben el istmo Los nervios son sensitivos y motores, procedentes del ner- de las fauces u orificio posterior de la boca, cuya forma es muy vio palatino mayor y del nervio nasopalatino, que depen- variable y está limitado por formaciones musculares. den del ganglio pterigopalatino, anexado al nervio maxilar. Aseguran la sensibilidad de la mucosa. Constitución anatómica El paladar blando está formado por: Pared posterior: paladar blando – Un armazón aponeurótico: la aponeurosis palatina. (velo del paladar) – Un aparato muscular que asegura su movilidad. El paladar blando es una formación fibromuscular tapizada – Un revestimiento mucoso. por mucosa en sus dos caras: anterior y posterior. Prolonga hacia atrás al paladar duro. Aponeurosis palatina Su borde libre está en relación con la raíz de la lengua. Está sólidamente insertada: Lateralmente está unido a la faringe por los arcos palatogloso y palatofaríngeo. – Adelante: en el borde posterior del paladar duro. – Lateralmente: en el área medial del gancho de los procesos Descripción [apófisis] pterigoides derecho e izquierdo. Se le reconocen (figs. 103-8 y 103-9): Músculos – Una cara anterior: oral, cóncava y lisa, que continúa al pala- Son diez, cinco de cada lado: dar duro. – El músculo elevador del velo del paladar y el músculo – Una cara posterior: nasal, que no es visible por el orificio de tensor del velo del paladar relacionan el paladar blando la boca. Convexa, presenta una saliente mediana levantada con la base del cráneo. por los músculos de la úvula. – El músculo palatogloso y el músculo palatofaríngeo so- – Un borde anterior: que corresponde al borde posterior del lidarizan el paladar blando con la lengua y la faringe, hacia paladar duro. abajo. – Un borde inferior: libre, marcado en el plano mediano por – El músculo de la úvula refuerza la parte mediana del pala- la saliente de la úvula. De la base de la úvula parten los arcos dar blando. Cartílago de la trompa auditiva Vómer M. elevador del velo del paladar Cornete nasal inferior Fascia bucofaríngea M. salpingofaríngeo M. constrictor superior de la faringe M. de la úvula M. palatofaríngeo M. tensor del velo del paladar Cavidad oral Tonsila [amígdala] palatina Úvula palatina M. estilogloso Arco palatogloso M. constrictor superior de la Glándula lingual faringe, porción glosofaríngea M. palatogloso Mucosa lingual M. longitudinal superior M. longitudinal inferior Tabique lingual M. hiogloso M. geniogloso Fig. 103-9. Vista posterior de la lengua y del paladar blando. ERRNVPHGLFRVRUJ  ERRNVPHGLFRVRUJ Boca y anexos 1157 del paladar blando. Por su acción, es elevador del velo del pala- dar y dilatador de la trompa. Músculo tensor del velo del paladar [músculo periestafili- Lámina medial del no externo]. Se inserta en la fosa escafoidea, en la parte postero- proceso pterigoides medial de la base del proceso pterigoides (hueso esfenoides), de Lámina lateral del la porción del ala mayor que queda detrás y medial al foramen proceso pterigoides oval y en la cara anterolateral del cartílago de la trompa auditiva Fosa escafoidea y en la lámina fibrosa que la contornea (figs. 103-10 a 103-12). Foramen oval Desciende lateral a la lámina medial del proceso pterigoides, se Foramen lacerum concentra en un tendón que contornea en ángulo recto el gan- Foramen espinoso cho del proceso pterigoides, sobre el que se desliza en el surco del gancho del proceso pterigoides. Este tendón se expande Conducto carotídeo en abanico en la cara inferior de la aponeurosis palatina. Este músculo, en su porción vertical, se relaciona lateralmente con el Proceso estiloides músculo pterigoideo medial, del que está separado por una hoja seccionado de tejido conectivo (Coulouma) que puede condensarse como Foramen yugular fascia lateral de la faringe, formando parte de la pared lateral de esta por encima del músculo constrictor superior de la faringe. Su terminación es submucosa. Por su acción tracciona lateral- mente el velo del paladar, poniéndolo tenso, y dilata la trompa Fig. 103-10. Inserciones de los músculos del paladar blando, auditiva. en la base externa del cráneo y en la porción cartilaginosa de Músculo palatogloso [músculo glosoestafilino]. Está con- la trompa auditiva. Vista inferior, lado derecho. En rojo, inser- tenido en el arco palatogloso y constituye su armazón (fig. ciones del músculo tensor del velo del paladar. En azul, inser- 103-13). Se origina de la raíz de la lengua por dos fascículos, uno ciones del músculo elevador del velo del paladar. En malva, anteroposterior, que sigue el margen de la lengua, y un fascículo lecho de la trompa auditiva. transversal emanado del tabique lingual, cuya unión constituye una hoja anterior que se expande en el velo del paladar mezclán- dose con su homólogo del lado opuesto. Su contracción eleva la raíz de la lengua, desciende el velo del paladar y estrecha el Músculo elevador del velo del paladar [músculo periesta- istmo de las fauces a manera de un esfínter. filino interno]. Se inserta en la parte inferior de la porción petrosa Músculo palatofaríngeo [músculo faringoestafilino]. Forma del hueso temporal, por delante del conducto carotídeo y en la el armazón del arco palatofaríngeo (figs. 103-13 y 103-14). cara medial del cartílago de la trompa auditiva (figs. 103-9 a Se origina a nivel del velo del paladar, por fibras situadas detrás 103-11). Está situado medial a la fascia y a la musculatura farín- del rafe mediano y del músculo de la úvula; entrecruza sus fi- gea, debajo de la mucosa. Se dirige medialmente hacia abajo y bras con las del músculo elevador del velo del paladar. Se inserta se extiende en abanico sobre la cara superior de la aponeurosis también por dos fascículos en la parte inferior del cartílago de Tercer molar Paladar óseo Tendón del m. tensor del velo del paladar Coana derecha Lámina lateral del proceso pterigoides M. tensor del velo del paladar Lámina medial del proceso pterigoides N. mandibular Trompa auditiva Fascia lateral del velo del paladar N. del conducto pterigoideo A. meníngea media Foramen lacerum M. elevador del velo del paladar A. carótida interna Proceso estiloides seccionado Cóndilo occipital Fig. 103-11. Trompa auditiva, vista inferior de la cara externa de la base del cráneo, lado derecho. ERRNVPHGLFRVRUJ  ERRNVPHGLFRVRUJ 1158 Sistema digestivo supradiafragmático M. elevador del velo del paladar Porción cartilaginosa de la trompa auditiva Porción ósea de la trompa auditiva Seno esfenoidal A. meníngea media N. cuerda del tímpano A. maxilar M. tensor del velo del paladar Coanas N. alveolar inferior N. lingual A. alveolar inferior M. elevador del M. pterigoideo medial velo del paladar Gancho del proceso pterigoides Tendón del m. tensor del velo del paladar Fig. 103-12. Músculo tensor del velo del paladar, vista posterior. la trompa auditiva y en el gancho del proceso pterigoides. Estas contacto con la terminación del músculo elevador del velo del inserciones convergen y forman una hoja muscular única. Esta paladar. Su contracción levanta la úvula. penetra en el arco palatofaríngeo y en la pared posterior de la faringe y termina en un fascículo faríngeo y un fascículo tiroideo Mucosa que se une en la pared posterior con el opuesto, constituyendo Tapiza la cara posterior del paladar blando en continuidad un esfínter posterior insertado en el borde posterior de la cara con la mucosa nasal adelante, y la mucosa faríngea atrás y late- lateral del cartílago tiroides y en su borde superior. Por su acción, ralmente. Contornea el borde libre del velo del paladar y se hace estrecha el istmo de las fauces, acercando los arcos; tiende a ais- anterior y bucal, prolongada hacia adelante por la mucosa del lar la parte inferior de la orofaringe de la nasofaringe. Desciende paladar duro. Está separada de los músculos por una submuco- hacia atrás y lateralmente para terminar en el cartílago tiroides sa (que facilita su disección) y contiene glándulas de tipo nasal de la laringe, por una parte, y en la pared de la faringe, por otra, atrás, y bucales adelante. donde está mezclado con las fibras del músculo constrictor su- perior de la faringe. Su contracción dilata la trompa auditiva, des- ciende el velo del paladar, eleva a la faringe y la laringe y estrecha Vascularización e inervación el istmo faringonasal (esfínter posterior). Arterias Músculo de la úvula [músculo palatoestafilino]. Se inserta Provienen de las arterias palatina descendente (rama en la espina nasal posterior (figs. 103-13 y 103-14). Adosado a de la arteria maxilar), palatina ascendente (rama de la arte- su homólogo, termina en el vértice de la úvula palatina adheren- ria facial) y faríngea ascendente (rama de la arteria carótida te a la cara posterior de la aponeurosis del velo del paladar, en externa). M. temporal M. pterigoideo lateral Fibras musculares entrecruzadas M. pterigoideo medial Fibras pterigoideas del m. palatogloso Fibras palatinas del m. palatogloso M. de la úvula Cuerpo de la mandíbula seccionado M. palatofaríngeo Tonsila [amígdala] palatina M. palatogloso Lengua Fig. 103-13. Músculos del velo del paladar, vista anterior (según Luschka). ERRNVPHGLFRVRUJ  ERRNVPHGLFRVRUJ Boca y anexos 1159 Trompa auditiva M. salpingofaríngeo M. elevador del M. palatofaríngeo velo del paladar M. palatofaríngeo M. de la úvula Tonsila [amígdala] palatina M. salpingofaríngeo Arco palatofaríngeo Asta mayor del h. hioides Raíz de la lengua Borde posterior del Epiglotis cartílago tiroides Receso piriforme Fig. 103-14. Inserciones del músculo palatofaríngeo, vista posterior. La faringe ha sido abierta en el plano mediano (Sebileau y Truffert). Venas – Sensitivos, provienen de los tres nervios palatinos (uno Son drenadas por el plexo pterigoideo y por las venas de la mayor y dos menores) emanados del ganglio pterigopalati- raíz de la lengua, tributarias de la vena yugular interna. no (nervio maxilar). – Motores, aseguran la motricidad del velo del paladar. Se les reconocen dos orígenes: el nervio mandibular y el plexo Vasos linfáticos faríngeo. El músculo tensor del velo del paladar recibe Constituyen una red superior y una red inferior drenadas por su inervación del nervio mandibular por un ramo común los nodos linfáticos yugulodigástricos. para el músculo pterigoideo medial y el músculo tensor del tímpano. En cuanto a los otros músculos, el plexo faríngeo Nervios les da ramos. Las fibras que los abordan provienen del nervio Son sensitivos y motores (fig. 103-15): vago, específicamente, del grupo de fibras de la raíz craneal R. del n. palatino mayor N. palatino menor M. tensor del velo del paladar Proceso pterigoides R. del n. palatino menor M. palatogloso M. palatofaríngeo Úvula palatina Tonsila [amígdala] palatina Fig. 103-15. Nervios palatinos mayor y menores y músculos del velo del paladar, vistas anterior e inferior. El maxilar ha sido lle- vado hacia arriba; la mucosa del paladar duro ha sido extirpada a la derecha. ERRNVPHGLFRVRUJ  ERRNVPHGLFRVRUJ 1160 Sistema digestivo supradiafragmático del nervio accesorio, que se unieron al vago a través de la terales, cuya ausencia de fusión aparece al nacer bajo la forma rama interna del nervio accesorio. Los estudios de Lazorthes, de una hendidura palatina posterior que igualmente ocasiona después de los de Gosserez, confirmaron que la raíz craneal trastornos de la deglución desde el nacimiento y trastornos de la del nervio accesorio era la principal responsable de la iner- palabra cuando el niño ha crecido. vación motora del velo del paladar. Anatomía funcional Pared inferior: piso de la boca El velo del paladar, móvil y contráctil, tiene una acción consi- La cavidad bucal está separada de las regiones cervicales derable en la deglución. Elevándose, se hace horizontal, lo que subyacentes por el músculo milohioideo, tendido tanto a la asegura la apertura del istmo de las fauces y crea un tabique derecha como a la izquierda desde la mandíbula hasta el hueso entre la orofaringe y la nasofaringe. Se opone así al ascenso del hioides. Encima de los dos músculos milohioideos, reunidos en bolo alimenticio a la nasofaringe. Esta elevación es asegurada el plano mediano por un rafe fibroso, se describe un canal an- esencialmente por los músculos elevador y tensor del velo del cho, cóncavo hacia arriba, ocupado: paladar. El cierre del istmo de las fauces, por influencia de los músculos palatogloso y palatofaríngeo, permite la masticación y la succión. El cierre del istmo de las fauces acompaña asimismo – En la parte mediana y posterior, por la lengua. al último tiempo de la deglución, que proyecta al bolo alimen- – En sus partes laterales y anterior, por un canal interpuesto en- ticio al esófago. tre el músculo y la mucosa de la boca. Este canal, cóncavo Por medio de la contracción de los músculos elevador y ten- hacia atrás, dispuesto en herradura alrededor de la raíz de la sor del velo del paladar, se dilata la trompa auditiva. Esta con- lengua, se denomina piso de la boca. tracción favorece la libre circulación del aire desde la nasofaringe hasta el oído medio, contribuyendo a nivelar las presiones del Se describen cuatro paredes, un contenido y relaciones (fig. aire entre ambos. Se sabe que los movimientos de deglución 103-16). restablecen el equilibrio en la cavidad timpánica cuando este ha sido perturbado. Paredes La sensibilidad del velo del paladar se puede explorar en la Estas son inferior, anterolateral, medial y superior. clínica. Cuando está alterada traduce una perturbación en el do- minio del nervio trigémino. Su parálisis produce modificaciones de la voz (voz nasal) y trastornos de la deglución (regurgitación Pared inferior nasal). La forma el músculo milohioideo, cubierto medialmente por El velo del paladar se desarrolla a partir de dos esbozos la- la parte inicial del músculo geniogloso (fig. 103-17). Seno maxilar Cavidad nasal Fondo de surco vestibular Alvéolo dental superior Lengua Mejilla Cara oclusal del 2.º molar Cavidad bucal M. buccinador Conducto submandibular Fondo de surco vestibular Glándula sublingual inferior Tejido celuloadiposo Mandíbula A. sublingual Platisma Fig. 103-16. Corte coronal de la cara que interesa la celda sublingual, pasando por el segundo molar. ERRNVPHGLFRVRUJ  ERRNVPHGLFRVRUJ Boca y anexos 1161 M. geniohioideo M. geniogloso M. milohioideo Proceso M. temporal coronoides M. pterigoideo lateral Cóndilo de la mandíbula A. y nervio alveolares inferiores M. pterigoideo medial Ángulo de la mandíbula Hioides Fig. 103-17. Músculos milohioideo y geniohioideo, vista superior. Pared anterolateral Contenido Está formada por la cara medial, cóncava, de la mandíbula. De cada lado del plano mediano, el contenido del piso se re- úne en la celda sublingual alrededor de la glándula del mismo Pared medial nombre (figs. 103-18 a 103-20). En la celda se encuentran el Está constituida por el macizo muscular de la lengua. La pared conducto submandibular, los nervios lingual e hipogloso, la arte- medial falta adelante, donde los dos canales derecho e izquierdo ria sublingual con su vena y, atrás, la prolongación anterior de la se comunican entre la mucosa y los músculos genioglosos. glándula submandibular. Estos órganos están rodeados por tejido conectivo laxo que a Pared superior veces se infecta por diseminación de procesos infecciosos odon- La mucosa de la boca se deprime entre el borde alveolar y togénicos (flemón del piso de la boca). la lengua. En la línea media está levantada por el frenillo de la lengua, a cuyos lados se ven los orificios de los conductos Relaciones submandibulares y sublinguales. Lateralmente, la mucosa está Abajo, el músculo milohioideo separa el piso de la boca levantada por las glándulas sublinguales. de la región suprahioidea y de la porción lateral de la celda sub- Glándula sublingual Sección ósea del arco alveolar Conducto submandibular N. lingual Lengua Fig. 103-18. Vista lateral derecha del piso de la boca. ERRNVPHGLFRVRUJ  ERRNVPHGLFRVRUJ 1162 Sistema digestivo supradiafragmático M. geniogloso A. lingual profunda M. milohioideo Conducto submandibular N. lingual Orificios de los conductos submandibulares Mandíbula Lengua Fig. 103-19. Vista lateral derecha del piso de la boca luego de extirpada la glándula sublingual. mandibular. Las dos regiones se comunican detrás del borde domastoidea superior, entre el músculo hiogloso y el músculo posterior del músculo milohioideo. longitudinal inferior (pasaje de la arteria lingual) y con la región Atrás, la raíz de la lengua se ensancha y el piso de la boca se hiogloso-epiglótica, medialmente. vuelve cada vez más estrecho. Se comunica por espacios estre- Arriba, la relación es la cavidad bucal, en la cual se abren chos con la celda submandibular, entre los músculos milohioi- no solo los conductos submandibulares, sino también los de la deo y hiogloso [hiato submandibular]; con la región esternoclei- glándula sublingual. Ganglio submandibular Conducto submandibular R. glandulares Glándula submandibular A. facial N. lingual M. masetero Mandíbula Glándula parótida A. facial Vientre posterior del m. digástrico Glándula submandibular N. hipogloso A. carótida externa A. carótida interna V. yugular externa V. lingual Vientre anterior del m. digástrico A. carótida común Hioides A. tiroidea superior M. milohioideo M. estilohioideo N. hipogloso Fig. 103-20. Nervio lingual y ganglio submandibular, vista inferolateral. El músculo milohioideo ha sido extirpado parcialmente. ERRNVPHGLFRVRUJ  ERRNVPHGLFRVRUJ Boca y anexos 1163 Anexos de la boca Se describen aquí: existentes en un hemiarco maxilar y el denominador, la corres- pondiente al hemiarco mandibular. La cantidad total de dientes – Los dientes, con los alvéolos dentarios y las encías. será el resultado de multiplicar por dos la suma de la cantidad del – El aparato masticador, destinado a movilizar la mandíbula numerador y del denominador. (articulación temporomandibular y músculos masticadores). – La lengua, órgano del sentido del gusto. Maxilar 21+ 1C+ 2P+ 3M – Las glándulas salivales mayores (parótidas, submandibu- ________ _______________ × 2= 32 dientes lares y sublinguales). Mandíbula 21+ 1C+ 2P+ 3M Se denomina dentición a las etapas seguidas por el aparato DIENTES dental para llegar a la edad adulta. Existen dos denticiones: A. La primera dentición (fig. 103-21): la del niño, que comien- Generalidades za 6 u 8 meses después del nacimiento. Termina en los dien- Son formaciones ectodérmicas duras, resistentes, implanta- tes deciduos [temporarios, caducos o de leche] que com- das por sus raíces en los alvéolos del maxilar y de la mandíbula prenden un total de 20 dientes: y destinados a fragmentar los alimentos sólidos para constituir el – 8 incisivos. bolo alimenticio y contribuir a la fonación. – 4 caninos. La dentadura, o conjunto de los dientes, en el adulto com- – 8 molares. prende, de adelante hacia atrás: Fórmula dentaria para los dientes deciduos: 1. Los incisivos (I): dos por maxilar y hemimandíbula, es decir, Maxilar 21+ 1C+ 2M _________ ___________ × 2= 20 dientes 4+ 4= 8. 2. Los caninos (C): uno por maxilar y hemimandíbula, o sea: 2+ Mandíbula 21+ 1C+ 2M 2= 4. 3. Los premolares (P): dos por maxilar y hemimandíbula: 4+ B. La segunda dentición está marcada por la caída de los 4= 8. dientes precedentes, que son reemplazados por los de la 4. Los molares (M): tres por maxilar y hemimandíbula y por dentadura permanente (figs. 103-22 y 103-23). Esta se- lado, es decir: 6+ 6= 12. gunda dentición se escalona entre el 6.º y el 12.º año para casi la totalidad de los dientes. Solo los cuatro últimos mola- En total: 32 piezas dentarias permanentes, que se represen- res o los terceros molares o dientes serótinos [muelas del tan esquemáticamente según la fórmula dentaria, en la que el juicio] aparecen de forma más tardía, a veces más allá del numerador representa la cantidad de piezas de un mismo grupo 20.º año. Incisivo central Incisivo lateral Canino 1.er premolar 2.º premolar 1.er molar 2.º molar 3.er molar Fig. 103-21. Dientes deciduos [temporarios], vista derecha. En el espesor de la mandíbula y del hueso maxilar se obser- Fig. 103-22. Paladar óseo y superficie oclusal de los dientes van los dientes permanentes. superiores. ERRNVPHGLFRVRUJ  ERRNVPHGLFRVRUJ 1164 Sistema digestivo supradiafragmático Nomenclatura FDI (Federación Dental Internacional) o Dígito 2 Se utilizan dos dígitos separados por un punto; el primero co- rresponde al cuadrante y el segundo, al diente. Primer dígito: Para los dientes permanentes, los cuadrantes son: 3.er molar 1= Superior derecho 2.º molar 2= Superior izquierdo 1.er molar 3= Inferior izquierdo 2.º premolar 4= Inferior derecho 1.er premolar Canino Para los dientes deciduos, los cuadrantes son: Incisivo lateral Incisivo central 5= Superior derecho Fig. 103-23. Superficie oclusal de los dientes de la mandí- 6= Superior izquierdo bula. 7= Inferior izquierdo 8= Inferior derecho Segundo dígito: Existe un período en el que, debido al recambio de piezas 1= Incisivo central dentarias, conviven en los arcos dentarios piezas permanentes y temporarias. Durante ese período, los arcos dentarios se denomi- 2= Incisivo lateral nan arcos dentarios de transición. 3= Canino 4= Primer premolar 5= Segundo premolar Registro dentario 6= Primer molar Para identificar las piezas dentarias se elaboraron métodos de 7= Segundo molar registro dentario que tienen en cuenta el nombre del diente, la 8= Tercer molar dentición a la que corresponde y su ubicación (hueso: maxilar o mandíbula, y lado: derecho o izquierdo). Descripción general y constitución Los arcos dentales se dividen en cuatro cuadrantes mediante una línea vertical que sigue el plano mediano y otra horizontal anatómica que separa el maxilar de la mandíbula. Quedan, así, establecidos Aspecto exterior cuatro cuadrantes: superior derecho, superior izquierdo, inferior izquierdo e inferior derecho. Todos los dientes se componen de una corona, una raíz y un cuello anatómico (línea o borde cervical) y pueden descri- birse como dos prismas cuadrangulares opuestos por sus bases; Cuadrantes el de menor altura corresponde a la corona y el de mayor altura Para individualizar cada pieza dentaria en la dentición perma- corresponde a la raíz. nente se emplean números arábigos desde el 1 hasta el 8 o letras mayúsculas de imprenta desde la A hasta la H. Para la dentición Corona temporaria se usan números romanos desde I hasta V o letras minúsculas de imprenta desde la a hasta la e. La corona es una masa variable que en la superficie de las Por lo general, para simplificar la comunicación entre profe- distintas caras forma eminencias, depresiones y surcos. Se halla sionales se utilizan números arábigos para los dientes perma- cubierta por el esmalte, sustancia blanca brillante y resistente. nentes y letras minúsculas para los deciduos. Las caras del prisma que corresponde a la corona se deno- minan: Dentición permanente Dentición temporaria – Caras libres: orientadas hacia el vestíbulo de la boca y la ca- 87654321|12345678 edcba|abcde vidad oral propiamente dicha, son la cara vestibular (bucal, _______________________ _______________ si se dirige a la mejilla, o labial, si lo hace hacia el labio) y la 87654321|12345678 edcba|abcde cara palatina (para piezas maxilares) o lingual (para piezas mandibulares), respectivamente. Nomenclatura por cuadrante de Palmer – Caras proximales: corresponden a las superficies verticales Se utiliza un ángulo de 90° en dirección del cuadrante (p. ej., de la corona que se relacionan con las correspondientes de los L es superior izquierdo, r es inferior izquierdo) con un número dientes vecinos. La cara más próxima al plano mediano es la del 1 al 8 para dientes permanentes o una letra entre a y e para mesial, y la más alejada del plano mediano es la cara distal. dientes deciduos, según la pieza dentaria, ubicados en el espacio La cara distal de un diente se relaciona, mediante el área de adentro del ángulo. contacto con la cara distal del diente vecino, con excepción de ERRNVPHGLFRVRUJ  ERRNVPHGLFRVRUJ Boca y anexos 1165 los incisivos centrales que se relacionan por sus caras mesiales – Cuello anatómico (línea cervical): es la línea sinuosa donde y la cara distal de la última pieza del arco que queda libre. entran en relación el esmalte de la corona con el cemento – Cara oclusal [masticatoria o triturante] o borde incisivo: la de la raíz. En las caras vestibular y lingual de los incisivos y cara del prisma por la cual un premolar o molar de un arco se caninos, la convexidad de esta línea está orientada hacia la relaciona con las piezas correspondientes del arco opuesto, raíz. Esta curva, convexa hacia apical, es menor en los premo- es la cara oclusal. En el caso de incisivos y caninos no existe lares y molares, pero tiene similares características. En las caras esta cara, sino que existe un borde incisivo, que se forma proximales, en las que se implanta una sola raíz, describe una por la unión de las caras libres. línea convexa hacia incisivo/oclusal. La base del prisma coronario está fusionada con la base del – Cuello quirúrgico: por encima, el borde alveolar se apro- prisma radicular. xima al cuello anatómico y queda una franja de raíz al des- Normalmente, cada diente de un arco se relaciona con los dien- cubierto, en el hueso seco, a la que algunos llaman cuello tes del arco opuesto, menos el incisivo inferior y el tercer molar quirúrgico. superior, que entran en contacto con un diente (fig. 103-24). – Zona del cuello: por su interés odontológico, se designa así a la porción de la corona y a la porción de la raíz vecina al Raíz cuello anatómico (Pagano). Única o múltiple, de forma cónica y color amarillento, de su- perficie rugosa, se articula en los alvéolos dentarios. La raíz es la La parte del diente que es visible en la cavidad oral y cuya parte del diente cubierta por cemento y alojada en el alvéolo. Las longitud depende del volumen de las encías se denomina co- caras del prisma radicular respetan la misma denominación de rona clínica. la corona, con la salvedad de que el conjunto de caras vestibular y palatina o lingual no pueden denominarse “libres” porque se Constitución anatómica relacionan con la pared del alvéolo dentario. El extremo opuesto Los dientes están constituidos por una sustancia especial, la a la base corresponde al vértice de la raíz o ápice. La raíz es dentina. Esta se encuentra excavada por una cavidad central, la habitualmente algo más larga que la corona y su volumen es va- cavidad pulpar o cavidad del diente, ocupada en estado fres- riable. Las superficies de la raíz se presentan lisas o irregulares; las co por la pulpa dentaria, parte blanda del diente (fig. 103-25). primeras no tienen el grado de pulido de la superficie de la coro- A nivel de la corona, y por fuera de la dentina, se encuentra el na, las segundas pueden presentar surcos o elevaciones extendi- esmalte, y en la porción radicular, el cemento. Cuando el diente das o prominencias (depósitos exagerados de cemento). Pueden acaba de hacer erupción, el esmalte está cubierto por una mem- presentarse aplastadas en sentido vestibulolingual o mesiodistal. brana (Nasmyth). Cuando el diente tiene una raíz, se lo designa unirradicular; cuando presenta dos o más raíces, multirradicular. Cutícula del diente [membrana de Nasmyth] Las raíces de un diente pueden separarse en forma progresiva Constituye una lámina bastante resistente a los ácidos y a los de la base al vértice: raíces divergentes. En otros casos están álcalis, pero que se destruye fácilmente por los frotamientos. separadas en su base y luego tienden a juntarse hacia el vértice: raíces convergentes. También pueden mantener la misma dis- tancia en todo su trayecto: raíces paralelas. Cuello Parte intermedia entre la corona y la raíz donde se fija la encía. Se distinguen: Esmalte Corona del diente Dentina Surco gingival Margen o borde gingival Cemento Alvéolo dental Pulpa dental Desmodonto Mandíbula Sindesmosis dentoalveolar Sindesmosis dentoalveolar Cemento Desmodonto (ligamento periodental) Paquete vasculonervioso alveolar Fig. 103-24. Articulación normal de los dientes. Oclusión Fig. 103-25. Corte longitudinal de un diente de la mandíbu- normal. la con su alvéolo (esquemático). Articulación dentoalveolar. ERRNVPHGLFRVRUJ  ERRNVPHGLFRVRUJ 1166 Sistema digestivo supradiafragmático Esmalte Morfología dentaria Es duro y compacto, para resistir la acción masticatoria. Se Los elementos estructurales de las piezas dentarias son: dispone como un capuchón en la porción coronal del diente; su borde entra en relación con el cemento constituyendo una línea de contacto esmalte-cemento, el cuello anatómico. – Las cúspides: son estructuras de forma de pirámide cua- Aquí el esmalte presenta su menor grosor, que aumenta hacia drangular, con la base hacia apical. Sus caras laterales se el borde cortante de los incisivos y caninos. En los premola- denominan facetas. Las dos facetas orientadas hacia las res y molares, el máximo espesor se encuentra en las cúspi- caras libres son las facetas lisas y las orientadas hacia la des y decrece hacia el cuello y hacia el surco intercuspídeo cara oclusal son las facetas armadas. Las facetas lisas están (Pagano). separadas de las armadas por una arista longitudinal. Las La superficie externa del esmalte se encuentra en relación facetas lisas están separadas entre sí por una arista lista y con la cavidad oral cuando la cutícula dental ha desaparecido. las facetas armadas por una arista armada. Esta última es lisa y brillante en el esmalte bien constituido, pero – Los tubérculos supernumerarios: son pequeñas promi- en muchos casos pueden observarse estrías transversales en la nencias, parecidas a cúspides, limitadas hacia oclusal por zona próxima del cuello; la pequeña elevación que queda entre un surco y que, hacia apical, se continúan con la superficie dos de estos surcos se denomina priquimatia. Su coloración de la cara del diente. varía del amarillo al blanco azulado. La superficie interna del es- – Las crestas marginales: son elevaciones alargadas de malte está en relación con la dentina. sección triangular que se ubican sobre los lados proxima- les de las caras oclusales o palatinas/linguales. Su función Dentina es proteger el punto de contacto. – Las crestas: son prominencias alargadas de esmalte. Constituye la parte principal del diente. Está formada por – Los surcos: son hendiduras que generan una interrupción sustancias orgánicas (oseína) y sustancias inorgánicas sobre la en la superficie dentaria. Se clasifican en “principales” y “se- base de sales de calcio y de magnesio. Su superficie interna está cundarios”. Los surcos principales limitan cúspides y se di- en relación con la pulpa dentaria y más especialmente con los rigen de una fosa principal hacia otra fosa principal o hacia odontoblastos que quedan por fuera de la sustancia dentaria, la una fosa secundaria o se continúan por la cara libre. Los que está recorrida por prolongaciones citoplasmáticas de esos surcos secundarios limitan crestas marginales o lóbulos y odontoblastos: procesos dentinales odontoblásticos [fibras parten de una fosita secundaria. de Tomes]. – Las fosas: son excavaciones que se forman por la intersec- ción de surcos y son un poco más profundas que estos. Cemento Se clasifican en “fosas principales” cuando se forman por la Cubre la porción de dentina que corresponde a la raíz. Es el reunión de surcos principales y “fosas secundarias” cuando componente dental más parecido al hueso y su función principal se forman por la reunión de un surco principal y uno o dos es la de servir de fijación a las fibras del periodonto. Se extiende secundarios. del cuello a la punta de la raíz. Su espesor aumenta desde el es- – Las depresiones: son concavidades amplias y poco pro- malte hasta el vértice de la raíz. Su superficie interna está unida a fundas en la superficie dentaria. la dentina, su superficie externa constituye uno de los elementos – Los canales radiculares: son depresiones amplias ubica- de la articulación alveolodentaria. Sobre ella se fijan los haces co- das en las caras proximales. lágenos del periodonto. De color blanco amarillento, su superficie externa es rugosa. Características generales de las piezas Pulpa dentaria y cavidad pulpar dentarias La pulpa dentaria, de color rojizo, está constituida por un te- A. Asimetría. jido conectivo muy vascularizado y ricamente inervado. Existen B. Superficies curvas, cóncavas o convexas. pequeños vasos linfáticos. C. Convergencia de las caras proximales hacia palatino, La cavidad pulpar está rodeada por la dentina. Se encuentra debido al menor diámetro mesiodistal de las caras palatinas/ ocupada por la pulpa dentaria. En los dientes unirradiculares, la linguales, respecto de las vestibulares; siendo la cara distal la cavidad puede ser única y en los multirradiculares se distinguen de mayor oblicuidad. dos partes: D. Convergencia de las caras proximales hacia apical, sien- do la parte más prominente la ubicada más cerca de oclusal/ A. La cámara, situada a la altura de la corona y del cuello. incisivo. B. Los conductos radiculares, alojados en las raíces. E. Convergencia de las caras libres hacia oclusal/incisi- vo: la parte más prominente está ubicada hacia cervical. En Todos los dientes tienen un conducto principal; cuando las piezas maxilares, la cara libre de mayor oblicuidad es la se observa más de uno se trata de ramificaciones del con- palatina, mientras que, en la mandíbula, los incisivos y cani- ducto principal. Este se abre en el vértice de la raíz: es el ori- nos tienen oblicuidades similares en ambas caras libres y los ficio apical principal; el orificio de apertura de una ramifica- premolares y molares presentan mayor oblicuidad en la cara ción recibe el nombre de orificio apical de la ramificación. vestibular. Por estos orificios penetran los vasos y nervios de la pulpa F. Convergencia de las caras libres hacia distal: la mayor dentaria. prominencia de las caras libres está hacia mesial y la cara más oblicua es la vestibular. ERRNVPHGLFRVRUJ  ERRNVPHGLFRVRUJ Boca y anexos 1167 G. Diferencias entre las caras libres: de tamaño (producto ligamento alveolar insertado por una parte en el borde alveo- de la convergencia de las caras proximales hacia palatino/ lar, donde se confunde con el periostio, y por otra, en el cuello lingual) y superficie (son convexas, excepto las palatinas/lin- del diente, en la unión entre el esmalte y el cemento. A pesar de guales de incisivos y caninos). la solidez de esos ligamentos, la descalcificación de las paredes H. Diferencias entre las caras proximales: de tamaño (las alveolares puede ocasionar un aflojamiento de la raíz en su aloja- mesiales son mayores que las distales), oblicuidad (las distales miento: se dice que el diente “se afloja”. son siempre más oblicuas que las mesiales) y convexidades (las distales son siempre convexas, excepto el canino inferior, que tiene una zona cervical cóncava, y las mesiales de premo- Arcos dentales lares y molares, que son mayores que las distales). Los dientes se disponen en dos arcos dentales, uno superior I. Línea ecuatorial: es la línea curva que se forma por la unión y otro inferior (fig. 103-24). Cada arco presenta una cara ante- de los puntos de mayor prominencia de la corona dentaria rior convexa y una cara posterior cóncava, un borde adherente o y que describe una curva cóncava hacia oclusal en las caras alveolar y un borde libre, triturante. El arco dental superior des- libres y cóncava hacia apical en las caras proximales. borda el arco inferior en todo su contorno. El contacto entre los J. Porción radicular: se encuentra inclinada hacia distal. La dientes de cada arco asegura la oclusión de tal manera que las raíz de mayor tamaño es en las piezas maxilares la palatina, partes salientes del diente corresponden a las partes excavadas seguida por la mesial y, última, la distal, mientras que, en las del diente que lo enfrenta. Este conjunto constituye el articu- mandibulares, la mayor es la mesial y, luego, la distal. lado dentario. El estado correcto de este articulado depende de la posición normal de la articulación temporomandibular, así como de la alineación correcta de los dientes. El menor defecto Características particulares de las en su alineación produce una sensación de molestia y es nece- piezas dentarias permanentes sario corregirlo. Véanse en el sitio web. Vasos y nervios de los dientes Alvéolos dentarios y articulación Vasos alveolodentaria Comprenden las arterias, emanadas de la arteria alveolar in- ferior, para la mandíbula, y de las arterias infraorbitaria (r. alveolar Los alvéolos dentarios son cavidades excavadas en los pro- superior anterior) y alveolar superior posterior para el maxilar. Las cesos alveolares del borde libre del maxilar y la mandíbula (fig. venas se originan de la pulpa dentaria y son satélites de las ar- 103-25). Hay tantos alvéolos como raíces. Cuando se pierden terias. Asimismo, existen vasos linfáticos que siguen el mismo piezas dentarias hay un proceso de reabsorción ósea que elimina trayecto que los nervios y llegan a los nodos linfáticos subman- el alvéolo. En general, la pared lateral del alvéolo es más delga- dibulares y cervicales profundos. da que la tabla medial, lo que la vuelve frágil en el momento de las extracciones. La cavidad ósea del alvéolo está separada de la raíz por una hoja fibroperióstica que tiene una acción importan- Nervios te en la articulación alveolodentaria. Esta articulación o gonfosis Se originan del nervio maxilar –a través de los nervios al- comprende un contacto entre el vértice de la raíz y el fondo del veolares superiores posterior, medio y anterior, que forman el alvéolo, donde llegan el nervio y los vasos del diente. Allí hay un plexo dentario superior– para los dientes del maxilar y del ner- espacio cónico que contiene una condensación de tejido conec- vio alveolar inferior para los dientes de la mandíbula (figs. tivo, el cojinete apical, cuya presencia alivia a los alvéolos de la 103-27 y 103-28). En su trayecto en el conducto mandibular, presión efectuada por el diente, lo que al mismo tiempo protege el nervio alveolar inferior emite ramificaciones en número igual a los elementos neurovasculares. Alrededor del orificio de la raíz al de las raíces, formando el plexo dentario inferior, de donde se condensan los fascículos del ligamento periodontal, distri- se desprenden los ramos dentarios y gingivales inferiores. buidos de forma piramidal. A nivel del cuello también existe un Asimismo, del plexo dentario superior se originan ramos denta- rios y gingivales superiores. Tercer molar Anatomía radiológica N. alveolar inferior La radiografía de los dientes completa de manera muy eficaz el examen clínico del aparato dental. La dentina y el cemento tienen opacidades sensiblemente iguales. El esmalte es más ra- diopaco. La cavidad pulpar, por el contrario, es menos densa. La radiografía también permite evidenciar el estado de las paredes óseas del alvéolo dentario (figs. 103-29 y 103-30). Encías Se denomina así a la parte de la mucosa oral que tapiza el Fig. 103-26. Tercer molar o “muela del juicio” (nótese la rela- proceso alveolar [apófisis alveolodentaria]. Por lo tanto, hay una ción del molar incluido con el nervio). encía superior y una encía inferior. Cada una de ellas com- ERRNVPHGLFRVRUJ  ERRNVPHGLFRVRUJ 1168 Sistema digestivo supradiafragmático Foramen redondo N. maxilar Conducto infraorbitario N. oftálmico N. infraorbitario Ganglio del n. trigémino N. trigémino N. mandibular Fosa pterigopalatina R. alveolar superior posterior R. alveolar superior anterior R. alveolar superior medio Plexo dentario superior Hueso maxilar Fig. 103-27. Nervios alveolares superiores. N. alveolar N. molar inferior N. mentoniano N. mentoniano N. alveolar inferior Fig. 103-28. Nervios alveolares de la mandíbula vistos en el interior del hueso, en el conducto mandibular. A la izquierda, dis- tribución normal; a la derecha, distribución de tipo trifurcado. prende: una parte lateral, vertical, dirigida hacia el vestíbulo, que tapiza la cara lateral del borde alveolar; una parte medial, dirigida hacia la lengua, igualmente vertical, en la cara medial del borde; una parte horizontal, extendida en el borde libre y perforada por tantos orificios como raíces dentarias existen (fig. 103-31). En el recién nacido, la encía es continua y la aparición de los dien- tes (erupción dentaria) la perfora de manera dolorosa en el niño pequeño. Cuando se ha extraído un diente, la mucosa gingival se reconstituye y tapiza el borde edéntulo. La mucosa gingival es muy gruesa, con un corion fibroso denso; se adhiere íntima- mente al periostio de la mandíbula y del maxilar. Está desprovista de glándulas. Muy irrigada, posee también una rica inervación sensitiva proveniente de los nervios alveolares a través de sus ra- mos gingivales superiores e inferiores. APARATO MASTICADOR Articulación temporomandibular Fig. 103-29. Radiografía del cráneo, proyección lateral, que La mandíbula está articulada de cada lado por su parte pos- permite ver los arcos dentales superior e inferior en los pro- terosuperior con la región media de la base externa del cráneo. cesos alveolares, con los alvéolos dentarios correspondientes En la cara inferior del hueso temporal, este se articula con el del maxilar y la mandíbula. cóndilo de la mandíbula. Se trata de una articulación elipsoide de funcionalidad compleja. Esta articulación permite los movi- ERRNVPHGLFRVRUJ  ERRNVPHGLFRVRUJ Boca y anexos 1169 Fig. 103-30. Tomografía panorámica (pantomografía o radiografía panorámica) en la que se ven las piezas dentarias superiores e inferiores, el maxilar, la mandíbula y ambas articulaciones temporomandibulares. mientos de cierre y de abertura de la boca, así como los movi- ción escamosa del temporal y convexa atrás, frente a la fosa mientos de protrusión y retrusión, y los movimientos de laterali- mandibular. Su cara posteroinferior, cóncava en toda su ex- dad (diducción) de la mandíbula. Estos movimientos aseguran la tensión, se apoya sobre el cóndilo de la mandíbula. El borde masticación de los alimentos, cumplida entre los dientes, función posterior del disco articular es más grueso que el anterior. Sus que exige la integridad de las dos articulaciones temporoman- dos extremidades, lateral y medial, de las cuales la primera es dibulares. más gruesa, se fijan por fascículos fibrosos en las extremida- des correspondientes del tubérculo articular del temporal. El Superficies articulares disco articular es solidario con el cuello de la mandíbula, a la cual está unido por sus dos extremidades, medial y lateral, y Comprenden: divide así a la cavidad articular en dos planos diferentes. – Superficie articular del temporal: se extiende desde la Medios de unión fisura timpanoescamosa por atrás, hasta el borde anterior del tubérculo articular del temporal. Presenta una parte Están constituidos por la cápsula articular reforzada por dos posterior cóncava (fosa mandibular del temporal) y una parte ligamentos intrínsecos y por tres ligamentos extrínsecos inde- anterior convexa, representada por el tubérculo articular del pendientes. temporal. – Superficie articular mandibular: está representada por el Cápsula y ligamentos intrínsecos cóndilo de la mandíbula, en el extremo del proceso condi- Se distinguen: lar en la rama de la mandíbula. – Disco articular [menisco]: la adaptación de estas superficies – La cápsula articular, que se inserta en las siguientes referen- está asegurada por un disco intraarticular cuyo eje mayor cias óseas: arriba y atrás, se fija en el temporal, en el labio an- es paralelo al eje mayor del tubérculo al cual está unido (fig. terior de la fisura petroescamosa, medialmente, y en la fisura 103-32). El disco articular, fibrocartilaginoso, tiene una cara timpanoescamosa, más lateralmente. Arriba y lateralmente, anterosuperior, cóncava frente al tubérculo articular de la por- en el borde lateral de la fosa mandibular del temporal. Arriba Diente Tabique interalveolar Corona del diente Mejilla Lengua Mejilla Alvéolo dentario Encía Lengua Vestíbulo Raíz del diente bucal Vestíbulo bucal Encía Surco gingivolingual Surco gingivolingual Periostio Mandíbula Mandíbula Fig. 103-31. Corte coronal de las encías en un tabique interalveolar (A) y en el medio de un alvéolo (B). ERRNVPHGLFRVRUJ  ERRNVPHGLFRVRUJ 1170 Sistema digestivo supradiafragmático Disco articular Fosa mandibular Tejido conectivo retrocapsular Tubérculo articular del temporal Conducto M. pterigoideo lateral auditivo externo Cápsula articular Proceso [apófisis] condilar A B C Fig. 103-32. Corte sagital de la articulación temporomandibular. A. Con la boca cerrada. B. Con la boca semiabierta. C. Con la boca ampliamente abierta. y medialmente, alcanza la base de la espina del esfenoides. Sinovial Abajo, en la mandíbula, se inserta en su cuello. Tapiza la cara profunda de la cápsula donde está interrum- – Los ligamentos intrínsecos, ligamento lateral y ligamento pida por la inserción del disco articular en la cara profunda de medial, son espesamientos de la cápsula a la que refuerzan esta. Existen pues, con frecuencia, dos sinoviales: supradiscal e de cada lado del cóndilo (fig. 103-33). infradiscal. Ligamentos extrínsecos Relaciones Se distinguen (fig. 103-34): Es una articulación superficial cuyos movimientos se pueden sentir a través de la piel (figs. 103-32 a 103-34). Se halla separa- – El ligamento esfenomandibular [esfenomaxilar]: se extien- da de esta por un tejido subcutáneo laxo, recorrido por la arteria de desde la espina del esfenoides hasta la língula de la facial transversa, y sobre todo, por los ramos temporales y ci- mandíbula [espina de Spix]. Corresponde a la parte poste- gomáticos del nervio facial. rior, gruesa, de la fascia interpterigoidea. Atrás, se encuentra el conducto auditivo externo, del cual – El ligamento estilomandibular [estilomaxilar]: va desde la articulación está separada por la prolongación superior de la el vértice del proceso [apófisis] estiloides de la porción glándula parótida, las arterias temporal superficial y maxilar, los petrosa del temporal, hasta el borde posterior de la rama nervios auriculotemporal y facial. de la mandíbula. Rouvière y Olivier han demostrado que el Adelante, se encuentra la escotadura mandibular, con ligamento estilomandibular es la regresión del fascículo de los vasos y nervios maseterinos. La articulación está separada de inserción mandibular del músculo estilogloso. ellos por la parte terminal del músculo pterigoideo lateral. – El rafe pterigomandibular [ligamento pterigomaxilar]: va Medialmente, se halla la parte superior del espacio entre el desde el gancho de la lámina medial del proceso [apófi- cuello de la mandíbula y el ligamento esfenomandibular [ojal re- sis] pterigoides hasta la parte posterior del borde alveolar trocondíleo de Juvara], atravesado por la arteria maxilar, venas y de la mandíbula. Separa el músculo buccinador, adelante, el nervio auriculotemporal; algo medial, el nervio mandibular y del músculo constrictor superior de la faringe, atrás. sus ramos. M. temporal Orificio auditivo externo Lig. lateral Lig. medial Mandíbula Fig. 103-33. Articulación temporomandibular derecha, vista lateral. ERRNVPHGLFRVRUJ  ERRNVPHGLFRVRUJ Boca y anexos 1171 N. auriculotemporal Proceso pterigoespinoso N. mandibular Fascia interpterigoidea N. pterigoideo medial Lig. esfenomandibular N. del m. tensor del velo del paladar M. tensor del N. auriculotemporal velo del paladar Proceso estiloides Lig. pterigoespinoso A. temporal superficial N. alveolar inferior A. maxilar M. pterigoideo Lig. estilomandibular medial A. carótida externa M. pterigoideo medial N. lingual N. milohioideo Fig. 103-34. Fascia interpterigoidea y nervio mandibular, lado derecho, cara medial (según Hovelacque y Virenque). Arriba, a través del hueso temporal, la articulación entra en Músculos masticadores relación con la fosa craneal media de la cara interna de la base del cráneo y el lóbulo temporal del cerebro. Se reúnen en este capítulo los cuatro músculos (bilaterales) siguientes: temporal, masetero, pterigoideo medial y pteri- Vascularización e inervación goideo lateral. Estos músculos, con algunos otros, movilizan la mandíbula. Actúan esencialmente en el sentido de la elevación y Arterias en el sentido transversal. Provienen de la arteria temporal superficial y de la arteria maxilar. Músculo temporal Nervios Tiene forma de abanico, extendido en la fosa temporal y con- Proceden de los nervios auriculotemporal, temporal profun- centrado abajo en el proceso [apófisis] coronoides de la man- do y maseterino, ramos del nervio mandibular. díbula (figs. 103-35 a 103-38). M. temporal Fibras superficiales del m. temporal, reclinadas Expansión al m. buccinador M. buccinador M. masetero Fig. 103-35. Músculo temporal. ERRNVPHGLFRVRUJ  ERRNVPHGLFRVRUJ 1172 Sistema digestivo supradiafragmático M. temporal M. temporal N. temporal profundo N. temporales N. maseterino profundos Cabeza superior del m. pterigoideo lateral Cabeza inferior del m. pterigoideo lateral N. bucal N. maseterino N. lingual N. alveolar inferior M. buccinador Fig. 103-36. Nervios del músculo temporal. Inserciones y constitución anatómica Plano muscular. Así constituido, está formado por fascículos anteriores verticales; los posteriores son horizontales y los me- Inserciones superiores. Se hacen en la fosa temporal y en dios, oblicuos hacia abajo y adelante. Se concentran en un fuerte la línea temporal inferior. Igualmente, el músculo se inserta en la tendón anteroinferior. cara medial del arco cigomático y en los dos tercios superiores Inserciones inferiores. Se hallan en el proceso coronoi- de la fascia temporal que lo cubre. des de la mandíbula en su cara medial y en el borde anterior. M. temporal A. maxilar A. maseterina M. masetero A. facial Fig. 103-37. Vascularización de los músculos masetero y temporal (según Salmon). El proceso cigomático ha sido seccionado adelante y los músculos masetero y temporal, reclinados hacia atrás. ERRNVPHGLFRVRUJ  ERRNVPHGLFRVRUJ Boca y anexos 1173 M. pterigoideo lateral N. temporal profundo N. mandibular M. temporal Trompa auditiva A. carótida interna Fascia temporal Proceso [apófisis] cigomático Ganglio ótico N. maseterino N. del m. tensor del velo del paladar M. elevador del velo del paladar Conducto parotídeo M. tensor del velo del paladar A. maxilar Fascia interpterigoidea A. alveolar inferior Gancho del proceso [apófisis] pterigoides N. alveolar inferior N. del pterigoideo medial M. masetero Faringe M. pterigoideo medial Fig. 103-38. Corte coronal esquemático de la fosa infratemporal (Rouvière). Mediales a este tendón terminal se observan las fibras que se ori- se relaciona en la profundidad con la fosa infratemporal y con el ginan de la parte inferior del ala mayor del esfenoides, formando cuerpo adiposo de la boca. un fascículo que termina en la línea oblicua de la mandíbula; las Adelante. El músculo ocupa el canal retrocigomático, del fibras más numerosas pasan laterales al rafe pterigomandibular que lo separa un conjunto adiposo siempre desarrollado. y se continúan con las fibras más inferiores del músculo bucci- Atrás. El músculo temporal se apoya en el borde superior de nador. Algunas veces, desde este tendón parte una expansión la raíz transversa del proceso cigomático del temporal. hacia el músculo buccinador. Inervación y vascularización arterial Relaciones Nervios. Provienen del trigémino por intermedio del nervio La fascia temporal es una hoja fibrosa, nacarada, resistente, mandibular, que le suministra tres nervios temporales pro- que se inserta en el contorno de la fosa temporal, en el hueso fundos (figs. 103-36 y 103-37): anterior, medio y posterior. cigomático, en el proceso cigomático del hueso frontal y en la Arterias. Provienen de las arterias temporales profundas, línea temporal superior. Se dirige hacia abajo y se divide en su ramas de la arteria maxilar. Las ramas de la arteria temporal parte media en una hoja superficial y una hoja profunda, que se superficial irrigan la fascia temporal. Algunas ramas de las arterias insertan en el borde superior del arco cigomático, interceptando maxilar y temporal superficial intervienen en su irrigación. un espacio que contiene la arteria temporal profunda posterior, venas y tejido adiposo. Delimita una celda osteofibrosa en Músculo masetero la cual se encuentra el músculo temporal, cerrada arriba, en Aplicado contra la cara lateral de la rama de la mandíbula, contacto con el esqueleto del cráneo, pero ampliamente abierta se extiende desde esta hasta el proceso cigomático (figs. 103- hacia abajo. 38 y 103-39). Relaciones laterales. Por intermedio de la fascia temporal, el músculo está separado de la piel por tejido conectivo, por donde transitan la arteria temporal superficial y ramos de los Inserciones y constitución anatómica nervios facial y auriculotemporal. La hoja superficial termina Inserciones superiores. Se efectúan en dos planos: en el borde superior del arco cigomático o en su cara lateral; la hoja profunda, en el borde superior del arco cigomático y en A. Plano superficial, insertado en el borde inferior del proceso su cara medial. Entre estas hojas, a este nivel, se encuentra tejido cigomático en sus dos tercios anteriores y en el hueso cigo- adiposo por el cual transitan la arteria temporal profunda poste- mático por inserciones fibromusculares. Estas fibras se dirigen rior y algunas venas. Más abajo, el tendón del músculo temporal desde arriba hacia abajo y de adelante hacia atrás para termi- está oculto por el proceso cigomático y el músculo masetero. nar en el ángulo de la mandíbula y en la parte inferior de la Relaciones mediales. El músculo se apoya, arriba, en el es- cara lateral de la rama de la mandíbula. queleto craneal que lo separa de la región temporoesfenoidal de B. Plano profundo, situado medial al precedente, al que sobre- la calvaria (arteria meníngea media, espacio extradural, durama- pasa por atrás y arriba. Se inserta en el borde inferior y en la dre y lóbulo temporal del cerebro). La parte inferior del músculo cara lateral del proceso cigomático. ERRNVPHGLFRVRUJ  ERRNVPHGLFRVRUJ 1174 Sistema digestivo supradiafragmático Proceso cigomático Articulación temporomandibular Porción profunda del m. masetero Porción superficial del m. masetero Ángulo de la mandíbula Fig. 103-39. Músculo masetero, lado derecho. Cuerpo muscular. Así constituido, es cuadrilátero, oblicuo Músculo pterigoideo medial hacia abajo y atrás y relativamente grueso. En su interior se en- Está situado medial a la rama de la mandíbula, tendido cuentra un tejido conectivo laxo más o menos rico en tejido adi- desde el proceso pterigoides hasta el ángulo de la mandíbula poso, ubicado en un plano de separación de las dos inserciones (figs. 103-41 y 103-43). antes mencionadas. Inserción inferior. Se realiza en la cara lateral del ángulo Inserciones y constitución anatómica de la mandíbula, así como en la cara lateral de la rama de la mandíbula. Inserciones superomediales. Se insertan en la fosa pteri- goidea, por debajo de la fosa escafoidea y en la cara posterior del proceso piramidal del hueso palatino. Un fascículo incons- Relaciones tante puede insertarse en la tuberosidad del maxilar. La fascia maseterina es una tela conectiva relativamente Cuerpo muscular. Es oblicuo abajo, lateralmente y atrás. Es delgada que se inserta arriba y abajo en los límites del músculo. cuadrilátero, grueso, con fibras cortas, tendinosas a nivel de las Atrás, se fija en el borde posterior de la rama de la mandíbula; inserciones. adelante, alcanza también el borde anterior del proceso coronoi- des y de la rama de la mandíbula. Relaciones laterales. Por intermedio de su fascia, el múscu- lo masetero se relaciona con la prolongación anterior y lateral de la glándula parótida, con el conducto parotídeo, con la arteria Fascículo superficial Fascículo profundo del m. masetero facial transversa y con los ramos del nervio facial, así como con del m. masetero N. maseterino los músculos cigomáticos mayor y menor, risorio y platisma. Relaciones mediales. Por su cara profunda, el músculo cu- bre a la rama de la mandíbula con: arriba, la escotadura man- dibular, por donde llegan el nervio y los vasos maseterinos; adelante, el proceso coronoides, con el tendón terminal del músculo temporal y el cuerpo adiposo de la boca. Adelante. El cuerpo adiposo de la boca lo separa del múscu- lo buccinador y del pasaje de los vasos faciales. Atrás. Se relaciona con la articulación temporomandibular y con la parte anterior de la celda parotídea. Inervación y vascularización arterial Nervios. El músculo masetero está inervado por el nervio Fascículo superficial maseterino, ramo del nervio mandibular, ramo del trigémino del m. masetero (figs. 103-36, 103-38 y 103-40). El nervio alcanza al músculo por su cara profunda a través de la escotadura mandibular, entre los dos planos de inserción del músculo. Arterias. Son superficiales y profundas; las primeras pro- ceden de las arterias facial y facial transversa; las segundas pro- Fig. 103-40. Nervio maseterino, lado derecho. vienen de la arteria maxilar por la arteria maseterina. ERRNVPHGLFRVRUJ  ERRNVPHGLFRVRUJ Boca y anexos 1175 Proceso M. pterigoideo cigomático lateral M. pterigoideo M. pterigoideo Rama de la lateral medial mandíbula M. masetero M. masetero M. pterigoideo medial Fig. 103-43. Músculos pterigoideos, vista posteromedial, lado derecho. Fig. 103-41. Vista posterior de los músculos masetero y pte- Relaciones rigoideos, lado izquierdo. Medialmente. Se relaciona con la pared lateral de la fa- ringe, de la que está separado arriba por el músculo tensor del velo del paladar; más abajo, con la región lateral perifaríngea. Se Inserciones inferolaterales. Se fijan en la cara medial del puede palpar el cuerpo muscular en el fondo de la cavidad oral ángulo de la mandíbula y en la rama de esta, por debajo del por tacto endooral. foramen mandibular. Las fibras más bajas contornean el borde Lateralmente. Está separado del músculo pterigoideo late- inferior de la mandíbula y parecen continuarse con las fibras del ral por la fascia interpterigoidea. El músculo pterigoideo me- músculo masetero formando una cinta. Cabeza superior del Cabeza superior del m. pterigoideo lateral m. pterigoideo lateral Cabeza inferior del Cabeza inferior del m. pterigoideo lateral m. pterigoideo lateral Disco articular Cápsula articular Lig. lateral M. pterigoideo M. pterigoideo medial, seccionado medial M. milohioideo M. geniogloso M. geniohioideo Fig. 103-42. Músculos pterigoideos, vista posterior. ERRNVPHGLFRVRUJ  ERRNVPHGLFRVRUJ 1176 Sistema digestivo supradiafragmático dial constituye con la rama de la mandíbula un espacio abierto busto que se inserta en el cuello de la mandíbula, en la parte an- arriba, la fosa infratemporal, por donde descienden ramos terior de la cápsula y en el mismo disco intraarticular (fig. 103-32). del nervio mandibular. El músculo pterigoideo medial y el músculo masetero, vistos en un corte coronal, parecen cons- Relaciones tituir un plano continuo tendido desde el proceso cigomático Cara superior. Se relaciona con la porción horizontal del ala hasta la fosa pterigoidea, que pasa por debajo del ángulo de la mayor del esfenoides, de la cual está separada por un espacio mandíbula. por el que transcurren los nervios temporal profundo medio y temporal profundo posterior. El nervio bucal del nervio mandi- Inervación y vascularización arterial bular pasa entre las dos cabezas del músculo. Nervios. El nervio pterigoideo medial, ramo del nervio Cara anterolateral. Se relaciona, de adelante hacia atrás, por mandibular, penetra en el músculo por su cara medial, cerca intermedio de la escotadura mandibular, con el proceso coronoi- de su borde posterior (fig. 103-44). Es, en general, un nervio des de la mandíbula, el músculo masetero y el tendón del tem- común con el del músculo tensor del velo del paladar y el del poral, del cual está separado por el cuerpo adiposo de la boca. músculo tensor del tímpano. Cara posteromedial. Está separada del músculo pterigoi- Arterias. Las arterias pterigoideas provienen de la arteria deo medial por la fascia interpterigoidea, lateralmente a la palatina ascendente y, accesoriamente, la arteria maxilar puede cual descienden los nervios lingual, alveolar inferior y, más atrás, contribuir (o concurrir) a esta vascularización. el nervio auriculotemporal. La arteria maxilar ocupa, en rela- ción con el músculo pterigoideo lateral, una situación variable: Músculo pterigoideo lateral lateral, medial o sobre las dos caras del músculo. Está situado lateralmente y superior al precedente (figs. 103- 42 a 103-47). Se extiende desde la base del cráneo hasta el Inervación y vascularización arterial cuello de la mandíbula, de adelante hacia atrás y de medial Nervios. El nervio del músculo pterigoideo lateral proviene a lateral. del nervio mandibular. Arterias. Se originan de la arteria maxilar, son únicas o Inserciones y constitución anatómica múltiples, son las ramas pterigoideas. Inserciones anteromediales. Existen dos cabezas, una su- perior o esfenoidal, que se inserta en el ala mayor del hueso Fascias pterigoideas esfenoides, hasta su cresta infratemporal; otra inferior o pteri- Se describen, junto a los músculos precedentes, tres forma- goidea, insertada en la cara lateral del proceso pterigoides ciones fasciales (figs. 103-44 y 103-47 a 103-49): y en la cara lateral del proceso piramidal del palatino. Esta inser- ción se hace por cortos fascículos tendinosos. A. La fascia interpterigoidea. Cuerpo muscular. Conserva esta división en dos cabezas: B. La fascia pterigotemporomandibular. la cabeza superior es casi horizontal y la cabeza inferior es descendente. Las dos se dirigen hacia atrás y lateralmente for- C. La fascia vascular. mando un cuerpo muscular con base anteromedial y con vértice posterolateral. Fascia interpterigoidea Inserciones posterolaterales. El músculo llega a la articula- Situada entre los músculos pterigoideos, está orientada de ción temporomandibular en forma de un tendón único muy ro- arriba hacia abajo, de adelante hacia atrás y de medial a lateral. N. auriculotemporal Proceso pterigoespinoso N. mandibular Fascia interpterigoidea N. pterigoideo medial Lig. esfenomandibular N. del m. tensor del velo del paladar M. tensor del N. auriculotemporal velo del paladar Proceso estiloides Lig. pterigoespinoso A. temporal superficial N. alveolar inferior A. maxilar M. pterigoideo Lig. estilomandibular medial A. carótida externa M. pterigoideo medial N. lingual N. milohioideo Fig. 103-44. Fascia interpterigoidea y nervio mandibular, lado derecho, cara medial (Hovelacque y Virenque). ERRNVPHGLFRVRUJ  ERRNVPHGLFRVRUJ Boca y anexos 1177 N. trigémino M. pterigoideo medial M. pterigoideo lateral M. pterigoideo lateral N. alveolar inferior A. carótida externa N. milohioideo M. masetero M. pterigoideo medial Ángulo de la mandíbula N. lingual M. geniogloso Fig. 103-45. Músculo pterigoideo lateral. M. geniohioideo Fig. 103-47. Músculos pterigoideos y nervio mandibular, Su borde superior se inserta en la fisura petrotimpánica, en vista medial, lado derecho. El músculo pterigoideo medial ha la espina del hueso esfenoides y en el borde medial del foramen sido parcialmente resecado. oval. Alcanza así a la raíz de la lámina lateral del proceso pteri- goides. Abajo, se inserta en la cara medial de la rama de la man- díbula, arriba y lateralmente sigue las inserciones del músculo pterigoespinoso, extendido desde la espina del esfenoides pterigoideo medial. hasta la apófisis pterigoespinosa [espina de Civinini], situada Adelante y medialmente, se inserta en el borde posterior en la parte media del borde posterior de la lámina lateral del de la lámina lateral del proceso pterigoides. proceso pterigoides. Adelante y abajo, esta fascia emite dos Lateralmente y atrás, su borde es libre y más grueso, cons- prolongaciones, una de las cuales sigue al nervio milohioideo y tituyendo el ligamento esfenomandibular. Este determina, la otra, al nervio lingual. junto con el cuello de la mandíbula, un espacio medial a este último, atravesado por la arteria maxilar y otros elementos Fascia pterigotemporomandibular vasculonerviosos [ojal retrocondíleo de Juvara]. Se encuentra lateral a la precedente. Se inserta: El ligamento esfenomandibular está prolongado hacia – Adelante, en el borde posterior de la lámina lateral del pro- arriba y atrás por el ligamento timpanomandibular. Adelante, ceso pterigoides. el borde superior es reemplazado por una zona cribosa, – Atrás y lateralmente, en la cara medial del cuello de la man- atravesada por vasos y nervios destinados a los músculos pte- díbula. rigoideo medial, tensor del velo del paladar y tensor del tím- – Arriba, en la base del cráneo, pasando lateral y delante del pano. Esta zona cribosa está limitada abajo por el ligamento foramen oval. En su parte anterior se continúa con un ligamento pteri- goalar [de Hyrtl] que une una espina accesoria del esfenoides con el proceso pterigoespinoso. Entre este ligamento (cuando se osifica) y el borde lateral del foramen oval se forma el poro cro- tafiticobuccinador [de Hyrtl], por donde pasan los tres nervios temporales profundos del nervio mandibular. Pared inferior de la órbita Maxilar Fascia vascular Con la fascia precedente se describe una hoja vascular, si- Proceso coronoides tuada por delante y lateralmente, que representa la condensa- ción del tejido conectivo alrededor de la arteria maxilar y sus M. pterigoideo lateral ramas: la fascia vascular. Anatomía funcional Cápsula articular temporomandibular Mecanismos osteoarticulares En relación con la base del cráneo, el cóndilo de la man- Fig. 103-46. Músculo pterigoideo lateral, vista superior, lado díbula puede desplazarse en sentido anteroposterior, en izquierdo. sentido transversal y puede a la vez asociar estos dos movi- mientos. ERRNVPHGLFRVRUJ  ERRNVPHGLFRVRUJ 1178 Sistema digestivo supradiafragmático M. pterigoideo lateral N. temporal profundo N. mandibular M. temporal Trompa auditiva A. carótida interna Fascia temporal Proceso cigomático Ganglio ótico N. maseterino N. del m. tensor del velo del paladar M. elevador del velo del paladar Conducto parotídeo M. tensor del velo del paladar A. maxilar Fascia interpterigoidea A. alveolar inferior Gancho del proceso pterigoides N. alveolar inferior N. del pterigoideo medial M. masetero Faringe M. pterigoideo medial Fig. 103-48. Corte coronal esquemático de la fosa infratemporal (Rouvière). Movimiento anteroposterior Movimiento de rotación El cóndilo se desplaza desde la fosa mandibular hacia el Este movimiento se afecta a través de un eje transversal, que tubérculo articular del temporal. Durante este desplazamiento pasa por la rama de la mandíbula, encima del foramen mandibular. anteroposterior la mandíbula no pierde el contacto con el maxi- Esta rotación está acompañada obligatoriamente por un mo- lar: este movimiento es el que caracteriza la masticación en los vimiento de traslación anteroposterior del cóndilo. Rotación roedores. más traslación determinan la elevación o el descenso de la mandíbula y, por lo tanto, el alejamiento o el acercamiento de Movimiento en sentido transversal los arcos dentarios. El cóndilo de la mandíbula se desplaza de medial a lateral o de lateral a medial. Este desplazamiento determina los movi- Acción de los músculos mientos del mentón, tanto a la derecha como a la izquierda. Se Los músculos masticadores, así como los músculos suprahioi- efectúa en una de las dos articulaciones temporomandibulares, deos, aseguran los movimientos de la mandíbula. Se los puede mientras la otra permanece fija y sirve de eje. distinguir de acuerdo con las funciones que ejercen: Proceso pterigoides A. maxilar M. pterigoideo Proceso coronoides medial A. temporal profunda Fascia vascular lateral M. pterigoideo lateral N. lingual N. alveolar inferior A. maxilar Fascia R. accesoria interpterigoidea Proceso condilar A. meníngea media Fascia pterigomandibular N. auriculotemporal R. muscular Lig. esfenomandibular Foramen retrocondíleo Fig. 103-49. Corte horizontal para mostrar las fascias interpterigoideas (Hovelacque). ERRNVPHGLFRVRUJ  ERRNVPHGLFRVRUJ Boca y anexos 1179 – Elevación: músculos temporal, masetero y pterigoideo La lengua, móvil, se puede levantar, desplazar lateralmente medial. y, sobre todo, proyectar hacia adelante, por fuera de la cavidad – Descenso: músculos digástrico y milohioideo. bucal. – Protrusión (proyección hacia adelante): músculos temporal, masetero y, sobre todo, el pterigoideo lateral. – Retrusión (proyección hacia atrás): fibras posteriores del Descripción músculo temporal, fibras profundas del músculo masetero. La lengua tiene dos partes: una parte anterior móvil y una – Movimientos de lateralidad (diducción): el músculo pteri- parte posterior más fija (raíz de la lengua). goideo lateral opuesto al lado movilizado. Parte móvil Los movimientos así asegurados favorecen la masticación, es decir, la trituración de los alimentos entre los arcos dentales, que La parte móvil de la lengua está limitada por atrás por el sur- necesita una correspondencia exacta entre los dientes superio- co terminal [V lingual], en la unión de su tercio posterior con res e inferiores. Estos aseguran el cierre de la cavidad oral en el sus dos tercios anteriores. El surco terminal se ubica a los lados momento de la deglución. Otras funciones dependen del juego del foramen ciego de la lengua, paralelo y por detrás de las de la mandíbula, como el bostezo, la emisión de la voz cantada papilas circunvaladas [caliciformes]. La lengua tiene la forma o gritada. En posición de reposo, la boca está ligeramente en- de un cono con: treabierta, con un espacio de 2 a 5 mm entre los arcos dentales. Durante estos movimientos, las articulaciones temporoman- – Una cara superior (figs. 103-50 y 103-51): aplastada trans- dibulares, solidarizadas por el arco mandibular, son estables. Sin versalmente, convexa en sentido anteroposterior, es el dor- embargo, en el movimiento de descenso forzado, el cóndilo de so de la lengua. Presenta un canal excavado en dirección la mandíbula puede sobrepasar hacia adelante la fosa mandibu- anteroposterior, el surco medio de la lengua. El dorso de la lengua está tapizado por una mucosa gruesa, con papilas lar: es la luxación de la mandíbula, que deja la boca entrea- bierta, sin posibilidades de cerrarla, para lo que se requiere algu- dispuestas a ambos lados del plano mediano como las barbas na maniobra de reducción. de una pluma. Esta mucosa es rosada y húmeda en estado normal. Su examen proporciona datos importantes en nu- merosas enfermedades: lengua blanquecina (saburral, de las LENGUA afecciones digestivas), lengua enrojecida (asada, de loro, de las deshidrataciones y de las uremias), lengua rojo vivo (barni- La lengua, órgano impar, mediano y simétrico, es una for- zada, de las hipertermias). mación muscular muy móvil, revestida de mucosa. Desempeña – Surcos congénitos: la lengua del niño es lisa, pero se la pue- una acción esencial en la masticación, la deglución, la succión y de observar con surcos o plegada, especialmente los surcos la fonación (articulación de las palabras). Es asimismo el órgano laterales. receptor de las sensaciones gustativas (sentido del gusto). – Surcos fisiológicos: sobre el surco mediano se implantan Cuando la boca está cerrada, la lengua, apoyada sobre el piso surcos transversales; estos se acentúan con la edad, y son de la boca, está en contacto con el paladar por arriba, los arcos acompañados por un engrosamiento de la mucosa y atrofia dentales adelante y a los lados. Cuando la boca está abierta, la papilar y glandular. lengua forma por su cara superior una saliente convexa que so- – Una cara inferior: menos extensa que la superior, es visible brepasa el nivel de los dientes inferiores. levantando el vértice de la lengua. Esta cara se apoya sobre Epiglotis M. constrictor superior de la faringe Receso piriforme Pliegue glosoepiglótico medio Vallécula epiglótica Pliegue glosoepiglótico lateral M. pterigoideo medial Tonsila [amígdala] palatina Rama de la mandíbula Foramen ciego M. masetero Surco terminal M. buccinador Surco medio Dorso de la lengua Fig. 103-50. Vista superior de la lengua. ERRNVPHGLFRVRUJ  ERRNVPHGLFRVRUJ 1180 Sistema digestivo supradiafragmático Coana Úvula palatina M. palatogloso M. palatofaríngeo Tonsila [amígdala] palatina Foramen ciego Raíz de la lengua Proyección (en punteado) de la tonsila [amígdala] palatina derecha Pliegue glosoepiglótico mediano Mandíbula Pliegue glosoepiglótico lateral M. constrictor medio de la faringe Receso piriforme Laringe Fig. 103-51. Vista posterior de la lengua y de la tonsila [amígdala] palatina, luego de la resección parcial de la pared de la faringe. el piso de la boca. Está unida a este por el frenillo lingual, mucosa, con criptas centrales, producidas por el tejido linfoide pliegue mucoso mediano, semilunar, en cuya base se abren subyacente. las carúnculas, orificios de los conductos submandibula- La raíz de la lengua está unida: res; puede observarse la desembocadura independiente de los conductos de la glándula sublingual. La mucosa de la – Al paladar blando: por los arcos palatoglosos. cara inferior es delgada, transparente. – A la epiglotis: por los pliegues glosoepiglóticos mediano y – Bordes laterales: más gruesos hacia atrás, más delgados laterales. adelante. Están en contacto con los arcos dentales. – Vértice lingual [punta de la lengua]: delgado, afilado, aplasta- La tracción de la lengua atrae hacia adelante a la epiglotis y abre do en su parte mediana, en él se unen los surcos superior e in- el vestíbulo laríngeo (laringoscopia, intubación laringotraqueal). ferior de la lengua. La continuidad de ambos surcos es variable y puede dividir la lengua en dos mitades, vestigio evidente de la bifidez que este órgano presenta en vertebrados inferiores. Constitución anatómica Raíz de la lengua La lengua comprende: Relativamente fija, ancha y gruesa, puede ser descubierta parcialmente por tracción del vértice de la lengua o visualizar- – Un armazón osteofibroso. se mediante un espejo laringoscópico (figs. 103-50 y 103-51). – Numerosos músculos. Presenta una dirección vertical, constituye la pared anterior de – Un revestimiento mucoso. la orofaringe. Su superficie está limitada, por delante, por el sur- co terminal [V lingual]. Armazón osteofibroso El foramen ciego está situado en la parte mediana del surco Es el soporte fibroso de la lengua insertado en el hueso hioides. terminal. Corresponde a la cicatriz deprimida del conducto tiro- gloso del embrión (véase Glándula tiroides). Hueso hioides Por detrás del surco terminal, la superficie es irregular y la En forma de herradura, el hueso está inscrito en la concavidad mucosa está levantada por folículos linguales, que forman la de la mandíbula, algo por debajo de esta, ya ha sido estudiado tonsila [amígdala] lingual. La raíz de la lengua se relaciona por detrás con la epiglotis, (véase Hueso hioides). a la que se conecta por los pliegues glosoepiglóticos medio y laterales, que a su vez limitan a las valléculas epiglóticas. Aponeurosis lingual La tonsila lingual es una formación linfoidea más desarro- Es una hoja fibrosa situada entre los músculos y la mucosa, llada en el niño, atrofiada en el adulto. Su superficie presenta los dirigida transversalmente. Envuelve por arriba a la masa de los folículos linguales, que son protuberancias cupuliformes de la músculos que forman la lengua. ERRNVPHGLFRVRUJ  ERRNVPHGLFRVRUJ Boca y anexos 1181 Glándula sublingual Sección ósea del arco alveolar Conducto submandibular N. lingual Lengua Fig. 103-52. Vista lateral derecha del piso de la boca. Tabique lingual el transverso de la lengua, el vertical de la lengua y el pa- Es una hoja fibrosa sagital en forma de hoz. Su convexidad latogloso. superior sigue al dorso de la lengua, a 3 o 4 mm de su superfi- cie. Su borde inferior, cóncavo, ocupa el espacio que separa a los Músculo longitudinal [lingual] superior músculos genioglosos de ambos lados. Su extremidad anterior Situado bajo la mucosa del dorso de la lengua, se extiende se pierde entre los fascículos de los músculos del vértice de la de atrás hacia adelante, de la raíz al vértice del órgano, insertado lengua. Dispuesto como un tabique mediano, da inserción, por atrás en las astas menores del hueso hioides y en el pliegue glo- sus caras laterales, a las fibras musculares. soepiglótico mediano. Cuando se contrae eleva el vértice de la lengua y lo lleva hacia atrás. Músculos de la lengua Se distinguen (figs. 103-53 y 103-54): un músculo impar y Músculo geniogloso mediano, el músculo longitudinal superior, y los siguientes músculos pares y laterales, que son el geniogloso, el hioglo- Se inserta en la espina geni superior de la mandíbula. Sus so, el condrogloso, el estilogloso, el longitudinal inferior, fibras se dispersan en abanico: las inferiores, oblicuas abajo y M. palatofaríngeo M. palatogloso M. estilogloso Mucosa lingual M. longitudinal inferior M. estilohioideo M. palatofaríngeo M. estilofaríngeo Lig. estilohioideo M. estilohioideo Frenillo accesorio lingual M. geniohioideo M. constrictor medio de la faringe M. geniogloso A. lingual H. hioides M. hiogloso M. estilohioideo Fig. 103-53. Músculos superficiales de la lengua. ERRNVPHGLFRVRUJ  ERRNVPHGLFRVRUJ 1182 Sistema digestivo supradiafragmático M. palatofaríngeo M. palatogloso M. estilogloso Mucosa lingual M. longitudinal inferior M. estilohioideo M. palatofaríngeo M. estilofaríngeo Lig. estilohioideo M. estilohioideo Frenillo accesorio lingual M. geniohioideo M. constrictor medio de la faringe M. geniogloso M. hiogloso H. hioides A. lingual M. hiogloso Fig. 103-54. Músculos profundos de la lengua. atrás, van hacia el borde superior del hueso hioides; las supe- Músculo transverso de la lengua riores, oblicuas hacia arriba y adelante, alcanzan el vértice de la Se fija en la cara lateral del tabique lingual. Está formado por lengua; las medias irradian hacia el dorso de la lengua y llegan a fascículos transversales que terminan en los bordes derecho e la cara profunda de la aponeurosis lingual. izquierdo de la lengua. Su contracción redondea la lengua acer- La contracción global del músculo aplica la lengua contra el cando sus bordes y la proyecta hacia adelante. Es un músculo piso de la boca y la cara medial de la mandíbula. La contracción intrínseco de la lengua. aislada de ciertos fascículos modifica la posición de la lengua en sentidos diferentes. Músculo vertical de la lengua Sus fibras musculares verticales atraviesan la lengua desde el Músculo hiogloso dorso hasta la cara inferior, con dirección paralela al tabique lin- Se inserta en el borde superior del cuerpo y del asta mayor gual, entre las fibras de los otros músculos. Su contracción aplana del hueso hioides (ceratogloso) y en el asta menor de este hueso la lengua. Es un músculo intrínseco de la lengua. (estas fibras musculares forman el músculo condrogloso). Es un músculo aplastado y cuadrilátero, con un intersticio celuloso, Músculo palatogloso ocupado por la expansión del músculo estilogloso. El músculo termina medialmente en el tabique lingual hasta el vértice. Los Forma el armazón del arco palatogloso. dos hioglosos, al contraerse, dirigen la lengua hacia atrás y abajo. Músculo faringogloso Músculo estilogloso Se trata de la porción glosofaríngea del músculo constrictor Se inserta en el proceso estiloides de la porción petrosa del superior de la faringe. hueso temporal, cerca de su extremidad distal. Forma un cuer- po muscular delgado, largo y estrecho, oblicuo abajo y adelan- Inervación de los músculos de la lengua te, que sigue un trayecto cóncavo arriba. Alcanza la cara lateral Los músculos de la lengua están inervados por el ner- de la raíz de la lengua, entre los músculos hiogloso y constrictor vio hipogloso (fig. 103-55). La excepción es el palatogloso superior de la faringe. Se divide en tres fascículos: inferior, que (músculo del velo del paladar), inervado por el vago a través del se une al músculo longitudinal inferior y al músculo geniogloso; plexo faríngeo. medio, que ocupa el borde de la lengua hasta el vértice; supe- rior, dirigido transversalmente hacia el tabique lingual, donde se Mucosa lingual fija. Su contracción lleva la lengua hacia arriba y atrás contra el Envuelve la masa carnosa de la lengua salvo a nivel de la raíz, velo del paladar. donde se refleja en continuidad con la mucosa de las regiones vecinas (pliegues glosoepiglóticos, arco palatogloso del velo del Músculo longitudinal [lingual] inferior paladar). Adelante y adentro tapiza el piso de la boca y alcanza a Insertado en las astas menores del hueso hioides, se dirige las encías. Adelante cubre al frenillo lingual. Es delgada y transpa- adelante y arriba entre los músculos geniogloso y hiogloso. Llega rente en la parte inferior del órgano, gruesa en los bordes y en la así a la mucosa del vértice de la lengua. Está flanqueado lateral- cara dorsal. Su máximo espesor se encuentra en la parte media mente por la arteria lingual. Su contracción desciende la punta de la lengua entre el surco terminal y el vértice. Está erizada de de la lengua y la lleva hacia atrás. papilas y excavada de glándulas. ERRNVPHGLFRVRUJ  ERRNVPHGLFRVRUJ Boca y anexos 1183 N. oftálmico Ganglio del n. trigémino N. maxilar N. alveolar inferior Fosa mandibular del temporal A. carótida externa A. maxilar Conducto auditivo externo V. yugular interna Ganglio inferior del n. vago N. lingual C1 N. hipogloso N. glosofaríngeo A. carótida interna C2 N. vago Raíz inferior del asa cervical C3 R. linguales N. hipogloso R. comunicante con el n. hipogloso Ganglio submandibular A. tiroidea superior N. del tirohioideo A. lingual A. facial Fig. 103-55. Nervios de la lengua, lado derecho, vista lateral luego de la ablación de la mandíbula. Papilas linguales herradura por detrás del surco terminal y en la cara inferior Son elevaciones de la mucosa, de forma variable, que se de los bordes de la lengua y de su vértice. Por su tipo de se- pueden diferenciar en: creción son glándulas mucosas, serosas y mixtas. La glándula mixta ubicada en la cara inferior del vértice de la lengua es la – Papilas circunvaladas [caliciformes]: en número de siete a glándula lingual anterior [de Blandin y Nuhn]. doce, están situadas por delante del surco terminal. Son volu- minosas, con una saliente central redondeada (papila), rodea- Vascularización de la lengua da por un surco circular que separa a la papila de un rodete circunferencial (cáliz). En el surco se hallan los receptores gus- Por ser un órgano muscular muy móvil, está ricamente irriga- tativos. do (fig. 103-56). – Papilas fungiformes: su base es estrecha y el vértice, ensan- chado como el sombrero de un hongo (seta). Se cuentan de Arterias 150 a 200 diseminadas en el dorso de la lengua por delante Los vasos principales están representados por las arterias del surco terminal. linguales que penetran en la lengua a cada lado, mediales al – Papilas filiformes: son pequeñas, cilindrocónicas y presen- músculo hiogloso. Cada una de ellas da ramas linguales dor- tan un vértice que lleva un ramo de finas prolongaciones. sales (para la parte posterior), una arteria sublingual (para la Dibujan, por delante del surco terminal, líneas radiadas en parte anterior) y la arteria lingual profunda, que se dirige ha- dirección hacia los bordes. cia el vértice de la lengua. – Papilas foliadas: ubicadas en los bordes posterolaterales de Las arterias palatina ascendente y faríngea ascendente son la lengua, cerca de la raíz, una de cada lado. Presentan plie- menos importantes en la irrigación lingual. gues verticales, paralelos. En caso de hemorragia lingual grave (cáncer de la lengua), – Papilas hemisféricas: muy pequeñas, semejantes a las pa- la ligadura de las dos arterias linguales es a menudo necesaria, pilas dérmicas de la piel, se encuentran diseminadas en toda debido a las anastomosis que existen en la vasta red arterial sub- la extensión de la mucosa lingual. mucosa. Glándulas de la mucosa Venas – Glándulas linguales: son glándulas salivales menores, agru- Originadas de la red submucosa, se reúnen en una vena sublin- padas en racimos, dispuestas en gran número en forma de gual [ranina] que acompaña a la arteria sublingual en parte de su ERRNVPHGLFRVRUJ  ERRNVPHGLFRVRUJ 1184 Sistema digestivo supradiafragmático R. lingual dorsal V. dorsal de la lengua A. facial V. profunda de la lengua M. estilogloso A. carótida externa Mandíbula Anastomosis para la a. submentoniana A. sublingual V. lingual V. yugular interna Confluencia de las v. facial, A. lingual profunda lingual y tiroidea superior M. hiogloso A. tiroidea superior A. lingual R. suprahioidea Fig. 103-56. Arterias y venas de la lengua, vista lateral derecha. trayecto y pasa lateral al músculo hiogloso. Una vena profunda D. Basales: provienen de la raíz de la lengua y se dirigen direc- de la lengua se ubica medial al músculo hiogloso, recibe a las tamente a los nodos profundos superiores, drenando so- venas dorsales de la lengua y, dirigiéndose hacia atrás, drena bre todo en los nodos yugulodigástricos. en la vena lingual, que acompaña a la arteria lingual. La vena sublingual también drena en la vena lingual, que a su vez recibe Todos los territorios tienen estación en los nodos linfáticos a la vena satélite del nervio hipogloso para dirigirse a la vena cervicales profundos. Las comunicaciones de un lado con el otro yugular interna. En ocasiones forma un tronco tirolinguofacial, son establecidas por numerosas anastomosis. tributario de la vena yugular interna. El interés del drenaje linfático de la lengua es subrayado por las propagaciones del cáncer de la lengua y sus repercusio- Linfáticos nes sobre la conducta de su tratamiento. Su origen está constituido por una red mucosa superficial, con disposición penniforme en la cara dorsal y transversal en la Sensibilidad lingual. Sentido del gusto cara inferior de la lengua; y una red muscular profunda, con- La sensibilidad general de la mucosa lingual y la sensibili- centrada alrededor de las arterias y de las venas del órgano (figs. dad propioceptiva de los músculos de la lengua están asegu- 103-57 a 103-59). Estas dos redes están ampliamente anasto- radas por tres nervios (fig. 103-60): mosadas entre sí. Los vasos colectores linfáticos de la lengua se pueden A. Nervio lingual: ramo del nervio trigémino, para los dos ter- distinguir en cuatro grupos: cios anteriores de la lengua (por delante del surco terminal). B. Nervio glosofaríngeo: a través de ramos linguales para la A. Apicales: desde el vértice de la lengua se dirigen hacia aba- raíz de la lengua (tercio posterior de la lengua). jo y adelante, hacia los nodos linfáticos submentonia- C. Nervio laríngeo superior: ramo del nervio vago, para los plie- nos, a los que llegan perforando el músculo milohioideo. gues glosoepiglóticos, las valléculas epiglóticas y la epiglotis. También se dirigen hacia atrás, donde alcanzan al nodo yuguloomohioideo, de los linfáticos cervicales profundos Estos nervios transmiten las sensaciones de contacto, de inferiores. temperatura, de dolor, de presión y de posición (sensibilidad B. Marginales: tienen su origen en los bordes laterales del dor- general), así como las impresiones gustativas (sensorial), que so de la lengua y se dirigen hacia abajo, con destino en los permiten apreciar la cualidad y el sabor de las sustancias, sólidas nodos submandibulares. También drenan en los nodos o líquidas, introducidas en la cavidad oral (fig. 103-61). cervicales profundos. El estudio anatómico del sistema sensorial gustativo com- C. Centrales: desde la región central del dorso de la lengua, prende: descienden y siguen a las venas. Se encuentran laterales al músculo hiogloso. Llegan a los nodos cervicales profundos – Los órganos receptores. por debajo del músculo digástrico. Son tributarios de los no- – Las vías gustativas. dos yugulodigástricos y yuguloomohioideos. – Los centros gustativos. ERRNVPHGLFRVRUJ  ERRNVPHGLFRVRUJ Boca y anexos 1185 Colectores posteriores Colectores medios Colectores anteriores Nodo sublingual Nodos Nodo lingual yugulodigástricos Ganglio submentoniano Glándula submandibular Nodo submandibular Nodo yuguloomohioideo Fig. 103-57. Linfáticos de los bordes y del vértice de la lengua (Rouvière). Colectores basales Nodos yugulodigástricos Nodo lingual Nodo submandibular Nodos yuguloomohioideos Fig. 103-58. Linfáticos de la raíz y del cuerpo de la lengua (Rouvière). ERRNVPHGLFRVRUJ  ERRNVPHGLFRVRUJ 1186 Sistema digestivo supradiafragmático Colectores marginales Colectores apicales Colectores centrales Nodo submandibular Nodo sublingual Nodos Nodo yuguloomohioideos submentoniano Fig. 103-59. Linfáticos de la lengua y sus conexiones ganglionares (Rouvière). Órganos receptores tor de forma ovoidea, con una base apoyada sobre el corion y Los receptores son los botones gustativos que se agrupan un extremo opuesto más estrecho. Este extremo superficial está en tres tipos de papilas linguales: las fungiformes, las circunvala- perforado por el poro gustativo, que comunica con un espa- das y las foliadas. Los botones gustativos existen, en menor can- cio apical, donde se ubican los extremos con microvellosidades, tidad, en la mucosa del paladar blando, de los arcos del paladar sensibles al gusto, de las células receptoras. Las fibras nerviosas blando y de la epiglotis. En la lengua, los botones gustativos se hallan en el otro extremo. están contenidos en la capa epitelial de las papilas circunvaladas Los botones gustativos son más numerosos en el niño y se y fungiformes, y se ubican en su periferia y en los surcos que las atrofian de modo progresivo con la edad; en primer lugar desa- rodean. Cada botón está formado por un agrupamiento de célu- parecen los del paladar y la epiglotis. Se renuevan a menudo y las receptoras, fusiformes, que en conjunto constituyen el recep- rápidamente cada 10 a 30 horas. N. glosofaríngeo N. hipogloso N. accesorio N. vago M. constrictor superior de la faringe R. faríngeo N. glosofaríngeo M. buccinador Vientre posterior M. estilofaríngeo del m. digástrico R. del m. estilofaríngeo Ganglio inferior del n. vago R. lingual del n. glosofaríngeo 2.º n. cervical R. faríngeas del n. glosofaríngeo R. comunicante con el n. vago R. tonsilares del n. glosofaríngeo R. comunicante con la raíz Tendón del m. estilohioideo superior del asa cervical Tendón intermedio del m. digástrico M. milohioideo N. hipogloso A. carótida interna Hueso hioides 3.er n. cervical R. interno del n. laríngeo superior Raíz superior del R. externo del n. laríngeo superior asa cervical Fig. 103-60. Nervio glosofaríngeo y plexo faríngeo, lado derecho, vista lateral. ERRNVPHGLFRVRUJ  ERRNVPHGLFRVRUJ Boca y anexos 1187 Neurona terminal El cuerpo de la neurona se ubica en el núcleo ventral poste- romedial del tálamo. El axón asciende por el brazo posterior de la cápsula interna homolateral, hacia la corteza cerebral ubicada en la porción inferior del giro poscentral, en la región opercular y en la ínsula (área 43 de Brodmann). Centros gustativos El centro cortical principal de la vía gustativa asienta en el extremo inferior del giro poscentral, en la cara medial del opérculo frontoparietal y en la región superior del lóbulo de la Núcleo del tracto solitario N. intermedio ínsula. Esta proyección cortical es homolateral. La corteza gus- N. lingual tativa se proyecta a los giros orbitarios del lóbulo frontal y al Cuerda del tímpano complejo amigdalino, a través del cual la información gustati- N. glosofaríngeo va llega al hipotálamo y al sistema límbico. Aquí las sensaciones gustativas se integran con las del olfato. N. vago GLÁNDULAS SALIVALES MAYORES La mucosa de la boca contiene numerosas glándulas saliva- Fig. 103-61. Vías gustativas (A. Delmas). les, a veces reunidas en acúmulos; son las glándulas salivales menores. Se ubican en diferentes regiones cubiertas de mucosa de la cavidad oral. Hay glándulas salivales: labiales (en la cara interna de los labios), bucales (en la cara interna de las mejillas), Vías gustativas molares (bucales, cerca del tercer molar superior), palatinas (en la mucosa del paladar) y linguales (en la lengua). Comprenden tres neuronas: periférica, central y terminal. Las glándulas salivales mayores constituyen órganos au- tónomos, tres de cada lado, que son: Neurona periférica En su trayecto periférico puede seguir dos caminos: – La glándula parótida. – La glándula submandibular. A. Para las neuronas que inervan a los botones gustativos situa- – La glándula sublingual. dos por delante del surco terminal, excluyendo a las papilas circunvaladas (dos tercios anteriores de la lengua), el re- Todas ellas segregan saliva, jugo digestivo que actúa sobre corrido es el siguiente: nervio lingual, nervio cuerda del la calidad física del bolo alimenticio y que también posee poder tímpano, nervio facial y nervio intermedio. El cuerpo de enzimático e inmunológico (fig. 103-62). esta neurona se encuentra en el ganglio geniculado. Las fibras nerviosas alcanzan el surco medulopontino [bulbopon- tino], penetran en la médula oblongada [bulbo raquídeo], se Glándula parótida incorporan al fascículo solitario y terminan en la porción ros- El estudio de la glándula parótida adquiere interés por la tral del núcleo solitario. dificultad de las intervenciones quirúrgicas que se practican, B. Para las neuronas que inervan a los receptores del gusto más principalmente, por los tumores de la glándula. posteriores, ubicados en las papilas circunvaladas y por detrás Es la más voluminosa de las glándulas salivales mayores. Está del surco terminal (tercio posterior de la lengua), el reco- situada en la región parotidomaseterina, por detrás y lateral a rrido es el nervio glosofaríngeo. El cuerpo de esta neurona la rama de la mandíbula, delante del proceso mastoides y de los se halla en el ganglio inferior del nervio glosofaríngeo y su músculos estíleos, y lateral a la pared faríngea. Se halla en una en- prologación central penetra en el bulbo raquídeo y termina crucijada cervicocraneofacial. Desborda este marco a través de en el núcleo solitario. prolongaciones. La saliva que segrega es drenada a la cavidad C. Para el territorio más inferior de la raíz de la lengua, la vallécula oral por el conducto parotídeo. epiglótica y la epiglotis, las fibras nerviosas recorren el nervio vago. El cuerpo de la neurona está en el ganglio inferior del Descripción vago. De allí se dirige a la médula oblongada y al núcleo soli- tario. La parótida es una glándula de color rosado cuya superficie es lobulada. De consistencia firme, pesa en promedio de 25 a 30 gramos. La glándula ocupa y excede su celda. Cuando se la extir- Neurona central pa, esta celda se presenta como prismática triangular. Presenta: La porción rostral del núcleo solitario tiene a los cuerpos neuronales que transmiten las sensaciones gustativas. Los axo- – Tres caras: lateral, posteromedial y anteromedial. nes de estas neuronas ascienden asociados con el tracto teg- – Una base superior. mental central hasta llegar al núcleo ventral posteromedial – Un vértice inferior. del tálamo. – Tres bordes: anterior, posterior y medial. ERRNVPHGLFRVRUJ  ERRNVPHGLFRVRUJ 1188 Sistema digestivo supradiafragmático A. temporal superficial R. cigomáticos del n. facial A. facial transversa Glándula parótida M. cigomático mayor Conducto parotídeo M. buccinador M. masetero M. esternocleidomastoideo Vientre posterior Glándulas linguales del m. digástrico V. yugular interna N. lingual A. carótida externa Glándula submandibular V. facial A. lingual H. hioides Orificio del conducto submandibular Conducto submandibular A. tiroidea superior M. geniogloso Vientre posterior del m. digástrico Glándula sublingual Vientre anterior del m. digástrico M. milohioideo Fig. 103-62. Vista del conjunto de las glándulas salivales, lado derecho, luego de la ablación del cuerpo de la mandíbula. A. y v. temporales superficiales; R. temporales del n. facial entre ambas el n. auriculotemporal A. facial transversa M. orbicular de los ojos Orificio auditivo externo Proceso [apófisis] estiloides N. auricular posterior R. cigomático A. auricular posterior del n. facial Glándula parótida M. cigomático mayor M. esternocleidomastoideo Conducto parotídeo M. buccinador V. facial A. carótida externa A. facial V. yugular externa Hoja superficial de Mandíbula la fascia cervical M. masetero Celda submandibular R. bucal del n. facial Fig. 103-63. Glándula parótida y órganos que la atraviesan. ERRNVPHGLFRVRUJ  ERRNVPHGLFRVRUJ Boca y anexos 1189 Esta descripción geométrica corresponde estrictamente a la – Atrás: por el borde anterior del proceso mastoides, celda; la glándula presenta numerosas prolongaciones (ante- prolongado hacia abajo por el músculo esternocleido- rior, medial, posterior, superior e inferior), que exceden los límites mastoideo, contenido en un desdoblamiento de la hoja de la celda. Efectivamente, la glándula no refleja la forma de la superficial de la fascia cervical del cuello. Ambos bordes, celda, la cual resulta estrecha para albergarla en su totalidad. anterior y posterior de la celda, confluyen hacia abajo en el tracto angular de la fascia cervical, formando un Relaciones. Celda parotídea tabique entre la celda submandibular y la parotídea. El Se estudian sucesivamente: tracto angular prolonga hacia abajo el ángulo de la man- díbula, hasta la hoja de envoltura del músculo esternoclei- – Las paredes de la celda parotídea. domastoideo (fig. 103-65). – Los bordes de la celda parotídea. – Arriba: por el conducto auditivo externo y la articulación – El vértice de la celda parotídea. temporomandibular; ambos configuran un borde con dos – Las prolongaciones de la glándula parótida. inclinaciones. – Las relaciones de la glándula en el interior de la celda. B. Pared posteromedial: se extiende desde el borde anterior – Las relaciones de la glándula por fuera de la celda. del proceso mastoides y del músculo esternocleidomastoi- deo hacia el proceso estiloides (figs. 103-66 y 103-67). Es Paredes de la celda parotídea una pared musculofascial, constituida de lateral a medial por: el músculo esternocleidomastoideo, el músculo digás- Se distinguen: trico, el músculo estilohioideo seguido medialmente por A. Pared lateral: esta pared de la celda está cubierta por la piel, el ligamento estilohioideo, hasta el músculo estilogloso. La relativamente gruesa y rica en folículos pilosos. Profundamente hoja que tapiza esta pared es una dependencia de la hoja a ella y al tejido adiposo se encuentra una capa de tejido conec- superficial de la fascia cervical. La fascia completa el es- tivo laxo por donde transcurren los ramos anteriores del nervio pacio entre los músculos digástrico y estilohioideo y, más auricular mayor (plexo cervical), fibras del músculo risorio y del medialmente, el espacio entre los músculos estilohioideo y platisma. Estos elementos están separados de la glándula paró- estilogloso. La disposición del músculo estilohioideo divide tida por la fascia parotídea. La cara lateral o superficial de la al área estilodigástrica en dos triángulos: retroestilohioideo glándula está cubierta por la fascia parotídea, que constituye la (estilodigástrico) y preestilohioideo (interestíleo lateral). La cara de exploración y abordaje quirúrgico (figs. 103-62 a 103- arteria carótida externa llega a la región por el triángulo 64). Esta porción de la fascia parotídea es muy delgada y cubre y preestilohioideo. Esta pared posteromedial de la celda excede los límites de la pared lateral de la celda, enmarcada: parotídea es oblicua hacia adelante y abajo en sentido ver- – Adelante: por el borde posterior de la rama de la man- tical, orientada por los elementos que se dirigen al hueso díbula, tapizada lateralmente por el músculo masetero y hioides (los músculos estilohioideo, digástrico y el ligamen- medialmente por el músculo pterigoideo medial. to estilohioideo). Rafe pterigomandibular Conducto parotídeo M. masetero M. pterigoideo medial Mandíbula Tonsila [amígdala] palatina M. constrictor superior de la faringe Fascia visceral Prolongación anterolateral de la celda Prolongación medial de la celda Fascia parotídea Proceso [apófisis] estiloides Compartimento glandular Aleta estilofaríngea Fascia parotídea Tabique sagital retrovisceral Fascia parotídea Espacio retrofaríngeo Hoja prevertebral de la fascia cervical 3.ª vértebra cervical M. esternocleidomastoideo M. largo del cuello Compartimento retroestíleo M. digástrico Fig. 103-64. Espacios perifaríngeos y celda parotídea. ERRNVPHGLFRVRUJ  ERRNVPHGLFRVRUJ 1190 Sistema digestivo supradiafragmático Proceso [apófisis] mastoides Espina del esfenoides Proceso [apófisis] estiloides Lig. esfenomandibular Región paraamigdalina (intratemporal) Lig. estilomandibular Rama de la mandíbula Compartimento parotídeo M. esternocleidomastoideo Hoja superficial de la fascia cervical Fig. 103-65. Celda parotídea, vista derecha de algunas de sus estructuras. C. Pared anteromedial: se extiende desde el proceso estiloides extendido desde la espina del hueso esfenoides hasta la lín- hasta el borde posterior de la rama de la mandíbula (fig. 103- gula de la mandíbula. La subdivisión lateral al ligamento 68). Se prolonga hacia abajo por el tracto angular de la fascia esfenomandibular es el ojal retrocondíleo [de Juvara], cervical. El borde libre del ligamento estilomandibular permite donde se ubican el nervio auriculotemporal, la arteria distinguir una parte superior y otra inferior en esta pared: maxilar, la vena maxilar y la prolongación facial medial de – Parte superior: a este nivel, la pared está representada la glándula. La subdivisión medial al ligamento esfeno- por un foramen comprendido entre la base del proceso es- mandibular es el foramen preestíleo, por el cual pasa la tiloides y la articulación temporomandibular; por atrás se prolongación profunda de la glándula parótida. encuentra el proceso estiloides con el origen del músculo – Parte inferior: se trata de una pared completa por deba- estilogloso; por abajo, el borde superior del ligamento esti- jo del borde libre del ligamento estilomandibular. La pared lomandibular; por adelante, el borde posterior de la rama anteromedial está integrada aquí por el tracto angular de la mandíbula, prolongado hacia la articulación tempo- de la fascia cervical, orientado de abajo hacia arriba, de romandibular. Este foramen se encuentra subdividido en adelante hacia atrás y de lateral a medial. De constitución dos por la presencia del ligamento esfenomandibular, compleja, su porción superficial corresponde a la inserción M. tensor del velo del paladar Aleta estilofaríngea Lig. esfenomandibular Fascia parotídea M. estilogloso Lig. estilomandibular M. estilohioideo Fascia interestílea Vientre posterior del m. digástrico M. esternocleidomastoideo A. carótida externa A. carótida interna Fig. 103-66. Pared posteromedial de la celda parotídea (Perlemuter y Waligora). ERRNVPHGLFRVRUJ  ERRNVPHGLFRVRUJ Boca y anexos 1191 M. estilohioideo Lig. estilomandibular Vientre posterior M. estilogloso del m. digástrico Faringe M. esternocleidomastoideo A. carótida externa Fascia parotídea Lig. esfenomandibular M. estilogloso Fascia cervical Fig. 103-67. Vista anterior de la pared posteromedial de la celda parotídea (Perlemuter y Waligora). de regresión de la cintilla esternomastoidea. Su porción dente de la fascia de los músculos digástrico y estiloideos. medial está formada por el ligamento estilomandibular, in- Por su orientación, el tracto angular de la fascia cervical serción de regresión del músculo estilogloso en el ángulo superficializa la extremidad inferior de la glándula parótida de la mandíbula a la que se agrega una expansión proce- y profundiza la extremidad posterior de la glándula sub- Rafe pterigomandibular M. masetero M. pterigoideo medial Conducto parotídeo Tonsila [amígdala] palatina Mandíbula Porción anterior del N. facial espacio laterofaríngeo Porción profunda de la glándula parótida Glándula parótida Proceso estiloides A. carótida externa Aleta estilofaríngea V. retromandibular Fascia parotídea M. constrictor superior de la faringe Fascia visceral Tabique sagital retrovisceral 3.ª vértebra cervical N. hipogloso M. esternocleidomastoideo Tronco simpático cervical M. digástrico A. carótida interna V. yugular interna M. prevertebral N. glosofaríngeo N. vago N. accesorio Fig. 103-68. Corte horizontal del cuello que pasa por la parte media de la celda parotídea, lado derecho del corte. ERRNVPHGLFRVRUJ  ERRNVPHGLFRVRUJ 1192 Sistema digestivo supradiafragmático mandibular. El tracto angular se encuentra atravesado por Prolongaciones de la glándula parótida la vena retromandibular. La glándula parótida es la más voluminosa y posterior de las D. Base o pared superior: corresponde a la base del cráneo en glándulas salivales mayores. Moldeada sobre la celda parotídea, una estrecha superficie señalada medialmente por la base del la excede mediante sus prolongaciones. proceso estiloides; adelante y lateralmente, por la articulación La glándula parótida está constituida por una porción temporomandibular; atrás, por el conducto auditivo externo, superficial y otra porción profunda, separadas por el plexo prolongado lateralmente por su porción cartilaginosa. intraparotídeo del nervio facial. Las prolongaciones se sistematizan en: Bordes de la celda parotídea Se distinguen tres: A. Faciales: se distinguen una lateral y una medial a la rama de la mandíbula: A. Posterior: está representado por el borde anterior del pro- – Lateral: voluminosa, a veces se la encuentra aislada de la ceso mastoides prolongado hacia abajo por el borde anterior glándula. Está aplicada a la cara lateral del músculo mase- del músculo esternocleidomastoideo, hasta la inserción en él tero; puede seguir en forma variable al conducto parotí- del tracto angular de la fascia cervical. deo hasta su terminación. B. Anterior: corresponde al borde posterior de la rama de la – Medial: menos desarrollada, se dirige hacia el ojal retro- mandíbula, tapizada lateralmente por el músculo masetero condíleo, medial al cuello de la mandíbula. y medialmente por el músculo pterigoideo medial, prolonga- B. Cervicales: se distinguen en lateral y medial al músculo es- do hacia abajo y superficialmente por el borde superficial del ternocleidomastoideo: tracto angular de la fascia cervical. – Lateral: en la parte superior se ubica por fuera de la vaina C. Medial: corresponde a la parte alta del proceso estiloides, pro- del músculo. longada por la porción superior del músculo estilogloso, por el – Medial: la glándula se insinúa entre los espacios inter- ligamento estilohioideo y por la inserción del tracto angular de musculares que forman la pared posteromedial de la la fascia cervical en las formaciones estíleas y digástricas. celda. C. Profunda: representa la prolongación que pasa por el fora- Vértice de la celda parotídea men preestíleo de la pared anteromedial de la celda parotí- Inferior y superficial, está determinado por la confluencia de dea hacia la faringe y puede tomar contacto con ella en la los bordes y caras precedentes. fosa infratemporal (fig. 103-68). M. cigomático mayor Conducto parotídeo M. buccinador R. cigomático del n. facial N. bucal M. masetero R. marginal mandibular del n. facial Filetes cutáneos del n. bucal V. facial R. marginal mandibular del n. facial A. facial Fig. 103-69. Nervios bucal y facial (Hovelacque). ERRNVPHGLFRVRUJ  ERRNVPHGLFRVRUJ Boca y anexos 1193 D Superior: contacta en la parte superior con la base de la cel- venoso descendente que recibe a las venas parotídeas, a da parotídea; una prolongación sigue a los vasos temporales las venas de la articulación temporomandibular y a la vena superficiales. maxilar. La vena retromandibular desciende hacia el cue- E. Inferior: hacia el vértice de la celda, formando la extremidad llo dividiéndose en dos. Una vena afluente atraviesa el tracto inferior de la glándula. angular de la fascia superficial y termina en la vena yugular interna de forma directa o a través de la vena facial; la otra se Relaciones en el interior de la celda dirige superficialmente y hacia atrás, hasta desembocar en la La glándula está separada de las paredes de su celda por en- vena yugular externa a través de una vena anastomótica. volturas de la glándula parótida: 4. La arteria carótida externa: al dejar la región esternocleido- mastoidea recorre un corto trayecto en la región retroestílea, medial a los músculos estilohioideo y digástrico. Atraviesa – Una cápsula propia, que forma parte del parénquima glan- dular hacia donde envía tabiques interlobulares. de medial a lateral la pared posteromedial de la celda pa- – Un plano fascial, que tapiza las diferentes paredes. rotídea, pasando entre el músculo estilohioideo lateralmen- te y el ligamento estilohioideo con el músculo estilogloso medialmente. En su recorrido en la celda, la arteria excava Entre la cápsula y la fascia parotídea existen numerosas un trayecto en la porción profunda de la glándula; describe zonas de adherencia: un trayecto de concavidad lateral que la aleja cada vez más de la faringe, acercándola en su parte superior a los planos – Lateralmente, con la hoja superficial de la fascia cervical. superficiales. Adopta un íntimo contacto con la glándula por – Atrás, con la vaina del músculo esternocleidomastoideo. las ramas colaterales que origina para aquella. Las colatera- – Arriba, con la articulación temporomandibular. les de la arteria que suele dar en la celda son: Los movimientos de la mandíbula en la cara anterior de la glándula permiten diferenciar un tejido conectivo laxo por de- – La arteria auricular posterior, que asciende por delante trás del borde posterior de la rama de la mandíbula y otro por del músculo digástrico hacia el proceso mastoides y emite detrás del borde posterior del músculo pterigoideo medial. la arteria estilomastoidea. Existen zonas de adherencias más marcadas a nivel del borde – Ramas glandulares, propias de la parótida. anterior y de la cara lateral de la vaina del músculo esternocleido- – La arteria facial transversa, que se dirige hacia la cara a mastoideo y es preciso sacrificar la vaina del músculo al extirpar mitad de distancia entre el proceso cigomático y el con- la glándula parótida. La cara posterior de la articulación tempo- ducto parotídeo. Habitualmente es una rama de la arteria romandibular debe respetarse. temporal superficial. Órganos intraparotídeos. La celda contiene numerosos ór- La arteria carótida externa da en la celda parotídea sus ra- ganos que asientan en la glándula o bien la atraviesan. mas terminales: De la superficie a la profundidad, se describen: – La arteria maxilar que se dirige hacia adelante, al ojal retro- 1. El nervio facial: emerge de la base del cráneo por el fora- condíleo, situándose por debajo de la vena maxilar. men estilomastoideo, cruza la cara lateral de la base del – La arteria temporal superficial, que transcurre verticalmen- proceso estiloides y penetra en la celda pasando lateral al te hacia la región temporal, pasando por delante del trago. músculo estilohioideo, al que inerva, así como también al vientre posterior del músculo digástrico. Luego penetra en Estas arterias terminales, con destinos diferentes, se relacio- la parte posterior de la glándula y se dirige de arriba hacia nan en parte de su trayecto con el nervio auriculotemporal, abajo, de atrás hacia adelante y de medial a lateral. Se divide que llega a la celda parotídea por encima de la arteria maxilar en sus ramos terminales, formando el plexo intraparotídeo y se dirige hacia arriba y se sitúa en la cara profunda de la arteria del nervio facial que transcurre en un plano conectivo que temporal superficial. El nervio auriculotemporal continúa ha- divide la glándula en dos porciones: superficial y profunda cia arriba y, situado profundamente y posterior a los vasos tem- (Gregoire). Los diversos ramos emergen de la glándula por su porales superficiales, sale de la celda parotídea. periferia, arriba, adelante y abajo. El nervio facial debe ser respetado cuando se realiza la exéresis quirúrgica de la glán- 5. Nodos linfáticos: a ellos llegan los vasos linfáticos origina- dula, debido a que es el nervio motor de los músculos de la dos en la frente y en la cara, en las cavidades nasales y en el cara (mímica). Esta tarea es delicada y no siempre es posible órgano vestibulococlear, así como en la propia glándula paró- realizarla. tida. Terminan en los nodos linfáticos: 2. El nervio auriculotemporal: ramo del nervio mandibular, llega a la celda parotídea y a la glándula por el ojal retrocon- – Parotídeos superficiales: se hallan superficiales a la fas- díleo, se dirige hacia arriba y atrás acompañando a la arteria cia parotídea. Se trata de nodos dispuestos por delante y a la vena temporal superficial, a las que sigue. Es el nervio del trago o algo por encima de él, por detrás de los vasos secretor de la glándula parótida. temporales. 3. Las venas: forman un plano subyacente al plano nervioso. – Parotídeos profundos: es un grupo ganglionar ubicado Las venas temporales superficiales, en su trayecto des- superficial a la glándula, pero profundo a la fascia paro- cendente, reciben a las venas auriculares anteriores, a la vena tídea. Se distingue un nodo por delante del trago y otro temporal media y a la vena transversa de la cara y desem- inferior en relación con la emergencia de la vena retro- bocan en la vena retromandibular. Esta forma un tronco mandibular. ERRNVPHGLFRVRUJ  ERRNVPHGLFRVRUJ 1194 Sistema digestivo supradiafragmático – Intraglandulares: situados entre las dos porciones paro- carótida interna, el nervio vago, el glosofaríngeo y el gan- tídeas superficial y profunda, se sitúan en el trayecto veno- glio simpático cervical superior. so de la vena retromandibular. D. Abajo: la celda parotídea está separada: – De la celda submandibular, por el tracto angular de la fas- Estos linfáticos drenan en las cadenas linfáticas superficial y cia cervical. profunda del cuello y, accesoriamente, en los nodos linfáticos – De la región esternocleidomastoidea superior, por el tra- faciales. yecto de la arteria carótida externa. De todos estos órganos contenidos en la celda y en la glán- E. Arriba: corresponde a la base de la celda, al foramen estilo- dula parótida, se debe destacar que el nervio facial es un ner- mastoideo, por donde llega a la celda el nervio facial, y a la vio de tránsito destinado a la musculatura de la mímica. La región del conducto auditivo externo. arteria carótida externa es la raíz arterial de esta encrucijada cervicocraneofacial. Todos los otros órganos restantes tienen Conducto parotídeo [de Stenon o Stensen] su importancia, tanto en el plano de la patología glandular como Descripción en el de su cirugía. Es el conducto excretor de la glándula parótida, formado por la reunión de los conductos intraglandulares. Conduce la secre- Relaciones externas de la celda parotídea ción salival parotídea a la cavidad oral. Su longitud varía de 15 a Situada en una región de encrucijada, la celda contrae rela- 44 mm y su diámetro es de alrededor de 3 mm; sus paredes son ciones complejas con las regiones vecinas. gruesas. Ocupa una parte de los espacios laterofaríngeos. Emerge de la glándula a nivel de la unión del tercio superior Las relaciones de las paredes de la celda corresponden a las con el tercio medio del borde anterior. de las paredes de la glándula, si bien esta excede la celda: Al principio es horizontal hacia adelante, aplicado al múscu- lo masetero por un desdoblamiento de la fascia maseterina, a A. Lateral: se ha visto que la glándula es superficial, es la cara unos 2 cm por debajo del borde inferior de la apófisis cigomática. quirúrgica o de abordaje. Hacia adelante y lateralmente se en- Los siguen, en dirección paralela, la arteria facial transversa cuentra en la región maseterina, por su prolongación anterior (rama de la arteria temporal superficial), las venas satélites del extramandibular. De esta prolongación emerge el conducto conducto parotídeo y los ramos bucales del nervio facial. Luego parotídeo (véase más adelante). cambia de dirección medialmente, contorneando a distancia el B. Anteromedial: medial a la rama de la mandíbula, se comu- borde anterior del músculo masetero, del cual está separado por nica con la fosa infratemporal por el ojal retrocondíleo y por el cuerpo adiposo de la boca, y perfora al músculo buccinador, el foramen preestíleo. quedando submucoso en un trayecto de unos 5 mm hacia ade- C. Posteromedial: esta pared se extiende desde el proceso lante para terminar en un orificio puntiforme situado lateralmen- estiloides hasta el proceso mastoides y se relaciona con el te al cuello del 2.º molar superior. músculo estilogloso y, lateralmente con el músculo esti- lohioideo y el vientre posterior del músculo digástrico. Esta Anatomía de superficie área rectangular es cruzada en diagonal por el músculo y el La terminación se hace a la altura del cuello del 2.º molar su- ligamento estilohioideo, que la dividen en dos triángulos: re- perior, a 35 mm detrás de la comisura labial. Su dirección está troestilohioideo y preestilohioideo (J. L. Faure). En esta pared indicada por una línea horizontal trazada desde el trago hasta el se observan los siguientes intersticios: borde inferior del ala de la nariz. El conducto parotídeo puede ser lesionado (fístulas sali- – Entre el músculo esternocleidomastoideo y el digástrico, vales) u obstruido por cálculos. Puede ser cateterizado por su donde la parótida emite una pequeña prolongación. orificio en el vestíbulo oral, con fines de drenaje o de radiodiag- – Medial a este, el que corresponde al triángulo retroes- nóstico. tíleo, de base superior, está deprimido por una prolonga- ción de la glándula. Debe señalarse que a este nivel y por Vasos y nervios de la glándula parótida arriba llega el nervio facial. Esta región corresponde a la parte lateral de la región retroestílea. Arterias – Vena yugular interna, seguida por su cara lateral por gan- Provienen de las arterias auriculares, anterior y posterior, glios cervicales laterales profundos, cruzada lateralmente, de la arteria facial transversa y directamente de la arteria ca- por la arteria occipital, oblicua arriba, atrás y lateralmente, rótida externa. y por el ramo lateral del nervio accesorio que pasa oblicuo abajo y lateralmente por delante de la vena. Venas – El triángulo preestíleo, medial, con base inferior, por Siguen un trayecto inverso al de las arterias y en general son donde penetra la arteria carótida externa, entre el múscu- drenadas por la vena retromandibular o sus afluentes. lo estilohioideo y el ligamento estilohioideo medialmente, por donde la celda parotídea se comunica con la región Linfáticos retroestílea y, por su intermedio, con la región esternoclei- domastoidea alta. Ya han sido descritos. – Cuando existe la prolongación faríngea de la parótida, la glándula se coloca por delante de la apófisis estiloides y Nervios de la aleta estilofaríngea; se relaciona aquí, por su interme- El nervio secretor parasimpático de la glándula parótida es dio, con los elementos mediales del espacio retroestíleo: la el nervio auriculotemporal. La neurona preganglionar pa- ERRNVPHGLFRVRUJ  ERRNVPHGLFRVRUJ Boca y anexos 1195 rasimpática tiene su cuerpo en el núcleo salival inferior, y Cervicales su axón forma parte del nervio glosofaríngeo, recorre el ner- – Superficiales: por intermedio de la vena yugular externa vio timpánico hacia el plexo timpánico, en donde se forma el con los planos superficiales. nervio petroso menor, que se dirige al ganglio ótico. Aquí – Profundas: mediante la arteria carótida externa con la región hace sinapsis con la neurona posganglionar, cuyas fibras se retroestílea y por su intermedio con la región esternocleido- integran al nervio auriculotemporal. mastoidea. Con la región submandibular mediante el pasaje Los nervios simpáticos para la glándula parótida acompañan de la vena retromandibular de la región parotídea a la sub- a la arteria carótida externa, constituyendo su plexo periarterial. mandibular, pasando a través del tracto angular de la fascia Los nervios sensitivos parotídeos provienen del plexo cervical, cervical. a través de los ramos anteriores de su nervio auricular mayor. Faciales Raíces de la glándula parótida – Superficiales: con las regiones maseterina y superficiales de La glándula carece de hilio, no hay una raíz como en el pul- la cara por intermedio de las raíces extramandibulares. món, el hígado, etc. Lo que aquí se llama raíz se refiere a los ele- – Profundas: con la fosa infratemporal por el ojal retrocondíleo; mentos que deben ser seccionados para extirparla. con la región paraamigdalina por el foramen preestíleo, por El cirujano que encara la extirpación de una glándula paróti- donde pasa la prolongación faríngea de la glándula parótida. da debe tener en cuenta los numerosos elementos que llegan o salen de ella. Se pueden distinguir (Menéndez, Ruiz Liard) raíces Craneales cervicales, faciales y craneales. – Superficiales: con la región temporal superficial por inter- Raíces cervicales medio de la raíz temporal. – Profundas: con el conducto facial, por intermedio del nervio Se ubican lateral y medialmente al músculo esternocleido- facial. mastoideo: Anatomía radiológica A. Lateralmente: Se puede examinar la glándula parótida mediante la intro- – Raíz principal: vena yugular externa. ducción de un producto de contraste en el conducto parotídeo – Raíz accesoria: ramo auricular del plexo cervical superficial. (sialografía). Se obtiene así una muy buena imagen del sistema canalicular excretor de la glándula y datos sobre sus deformacio- B. Medialmente: nes, como obliteraciones, etcétera. – Raíz principal: arteria carótida externa. – Raíz accesoria: vena retromandibular. Glándula submandibular [submaxilar] Raíces faciales Está situada medial y por debajo del cuerpo de la mandíbu- Se hallan lateral y medialmente a la rama de la mandíbula: la, hacia el ángulo de la mandíbula, por detrás del músculo mi- lohioideo (figs. 103-70 y 103-71). A. Lateralmente: Este músculo divide el espacio interpuesto entre la lengua – Raíz principal: conducto parotídeo y ramos de expansión y la mandíbula en una parte lateral, que aloja la prolongación del nervio facial. extramilohioidea de la glándula y el vientre anterior del músculo – Raíz accesoria: arteria y vena facial transversa y venas de la digástrico, y en una parte medial o piso de la boca, donde se articulación temporomandibular. aloja la glándula sublingual. La región submandibular corresponde a la parte posterior y B. Medialmente: lateral de la región suprahioidea. El interés regional reside en las – Raíz principal: arteria maxilar y nervio auriculotemporal. estrechas relaciones con los linfáticos de la lengua y del labio – Raíz accesoria: vena maxilar. inferior. Todo vaciamiento por cáncer implica la extirpación de la Raíces craneales glándula y ello requiere un perfecto conocimiento de la anato- mía regional. Se reconocen lateral y medialmente a la pared craneal: A. Lateralmente: Descripción – Raíz principal: arteria y vena temporal superficial y nervio La submandibular es una glándula firme, abollonada, de color auriculotemporal. gris rosado, que pesa de 7 a 8 g, rodeada por una cápsula propia – Raíz accesoria: arteria auricular posterior. que la separa de los órganos vecinos. Se describen: – Una cara lateral: convexa de atrás hacia adelante. B. Medialmente: – Raíz principal: nervio facial. – Una cara medial: más regularmente plana que la preceden- – Raíz accesoria: arteria estilomastoidea. te, con una prolongación profunda al milohioideo, de forma aplastada, de la cual emerge el conducto excretor de la glán- dula, con el que forma una verdadera prolongación de esta. Comunicaciones de la celda parotídea – Una prolongación anterior, superficial: se aplica en forma Las establecen las raíces precedentes: variable contra la cara lateral del músculo milohioideo. ERRNVPHGLFRVRUJ  ERRNVPHGLFRVRUJ 1196 Sistema digestivo supradiafragmático A. temporal superficial R. cigomáticos del n. facial A. facial transversa Glándula parótida M. cigomático mayor Conducto parotídeo M. buccinador M. masetero M. esternocleidomastoideo Vientre posterior Glándulas linguales del m. digástrico V. yugular interna N. lingual A. carótida externa Glándula submandibular V. facial A. lingual H. hioides Orificio del conducto submandibular Conducto submandibular A. tiroidea superior M. geniogloso Vientre posterior del m. digástrico Glándula sublingual Vientre anterior del m. digástrico M. milohioideo Fig. 103-70. Vista de conjunto de las glándulas salivales, lado derecho, después de la ablación del cuerpo de la mandíbula. – Un borde inferior: redondeado; excede al hueso hioides ha- del ángulo de la mandíbula, que por su oblicuidad torna pro- cia abajo y se relaciona con la parte superior de los músculos funda esta prolongación, debido a su relación con la extremi- infrahioideos a este nivel. dad inferior de la glándula parótida. – Una prolongación superior: convexa; se dirige medial al músculo pterigoideo medial, cerrando por abajo la región Relaciones. Celda submandibular perifaríngea, paraamigdalina. La glándula submandibular está situada en una celda por – Una prolongación posterior: se sitúa medialmente al tracto detrás del borde posterior del músculo milohioideo en la que Mandíbula Cavidad bucal M. milohioideo M. hiogloso Glándula sublingual N. lingual Conducto submandibular Glándula submandibular Nodo linfático V. lingual N. hipogloso Glándula submandibular A. lingual M. digástrico H. hioides Pared faríngea Fascia cervical Fig. 103-71. Corte coronal de la glándula submandibular. ERRNVPHGLFRVRUJ  ERRNVPHGLFRVRUJ Boca y anexos 1197 – Por último, la hoja superficial de la fascia cervical, que se divi- de en el hueso hioides en una hoja superficial que se inserta en el borde inferior de la mandíbula formando la pared infe- Cuerpo de la mandíbula rolateral de la celda submandibular, y la hoja profunda refleja que pasa por debajo de la glándula y se dirige hacia arriba. Conducto mandibular B. Vertiente superior. De naturaleza ósea, excavada en la cara medial del cuerpo de la mandíbula, debajo de la parte poste- M. milohioideo rior de la línea milohioidea, delante y medial a la parte inferior Fascia del miliohioideo del músculo pterigoideo medial, el que se inserta en la cara Celda submandibular medial del ángulo de la mandíbula. Hoja superficial de la fascia cervical Pared medial H. hioides Hoja superficial de Es una pared profunda, musculofascial, en la que se distin- la fascia cervical guen dos sectores de complejidad y constitución distinta (fig. Platisma 103-73): A. Sector inferior. Excede los límites del hueso hioides. Está Fig. 103-72. Corte coronal de la celda submandibular. formado por la hoja refleja de la hoja superficial de la fascia cervical, acolada aquí a la hoja pretraqueal de la fascia cervi- cal, cubriendo la parte superior de los músculos infrahioideos e insertándose en el asta mayor del hueso hioides, sea direc- tamente o bien contorneando en una corredera osteofibrosa se distinguen una pared lateral, una pared medial, una base o al tendón intermediario del músculo digástrico. pared superior, dos extremidades (anterior y posterior) y un bor- B. Sector superior. Se extiende por encima del hueso hioides y de inferior, que corresponde a un desdoblamiento de la hoja está constituido por un doble plano muscular: superficial de la fascia cervical. Pared lateral – Superficial: corresponde a los elementos musculares comprendidos en el asa del músculo digástrico, cuyo vien- Es la pared superficial, cutánea, de exploración clínica y de tre posterior es seguido por el músculo estilohioideo, que abordaje quirúrgico de la glándula (fig. 103-72). Presenta dos se divide para contener al tendón digástrico y al ligamento vertientes: estilohioideo. – Profundo: corresponde al músculo hiogloso, a cuyo án- A. Vertiente inferior. En ella se encuentran, de la superficie a la gulo superior y posterior llega el músculo estilogloso. Por profundidad: detrás del músculo hiogloso, el músculo constrictor me- dio de la faringe. El músculo milohioideo se separa hacia – La piel, fina y móvil. arriba y lateral con respecto al músculo hiogloso. – El tejido subcutáneo. – Las fibras sensitivas provenientes de los ramos superiores Así estructurada la pared medial, la presencia del músculo del nervio transverso del cuello, del plexo cervical. hiogloso crea dos desfiladeros: – Las fibras musculares del platisma. – Los filetes motores del ramo cervical del nervio facial que A. Medial: en relación con la cara profunda del músculo hio- inervan el platisma. gloso, transcurre la arteria lingual con las venas linguales Vientre posterior del m. digástrico M. estilohioideo A. occipital M. hiogloso Conducto submandibular V. yugular interna M. milohioideo N. hipogloso V. lingual Vientre anterior A. lingual del m. digástrico A. carótida externa H. hioides Fig. 103-73. Relaciones de la glándula submandibular. ERRNVPHGLFRVRUJ  ERRNVPHGLFRVRUJ 1198 Sistema digestivo supradiafragmático profundas; al llegar al asta mayor del hioides de la arteria lin- Pared superior o base gual se originan la rama suprahioidea y ramas linguales dor- Es posterosuperior y confluyen aquí una serie de formaciones sales. Su pasaje está señalado por los triángulos de Beclard y musculares que explican su orientación y sus comunicaciones. Pirogoff (véase Arteria lingual). Al ángulo de la mandíbula llega el músculo pterigoideo me- B. Lateral: en relación con la cara superficial del músculo hio- dial; la línea milohioidea de la mandíbula se encuentra ocupada gloso, pasa el nervio hipogloso. El nervio se ubica más alto por la inserción del músculo milohioideo, excepto en su parte que la arteria lingual, cruza la cara profunda de los músculos posterior, donde se inserta la porción inferior (mandibular) del digástrico y estilohioideo: a este nivel origina los nervios del músculo constrictor superior de la faringe. estilogloso, del hiogloso y el ramo comunicante con el lin- La inclinación de la cara profunda del músculo pterigoideo gual. El nervio hipogloso está acompañado por las venas lin- medial orienta hacia arriba y medialmente a la prolongación guales superficiales. Debe recordarse que la arteria facial, superior de la glándula, hacia la región paratonsilar, y le sir- para pasar de la región esternocleidomastoidea a la celda ve de piso a esa región. El nervio lingual llega a la región sub- submandibular, transcurre medial al músculo digástrico y mandibular procedente de la fosa infratemporal (región del estilohioideo y presenta así un trayecto corto en la parte pos- nervio mandibular), pasando, medial a la mandíbula, por delante terosuperior de la pared medial de la celda submandibular. del músculo pterigoideo medial y por debajo de la inserción del músculo constrictor superior de la faringe en la parte posterior En la pared medial se describe su borde inferior. A esta al- de la línea oblicua interna de la mandíbula [cresta buccinatoria]. tura la celda está cerrada por el ángulo que forma la hoja refleja, Así pasa de la fosa infratemporal a la región submandibular, esta- profunda, de la hoja superficial de la fascia del cuello. bleciendo una comunicación entre ambas regiones (Ruiz Liard). Pared anterior Pared posterior No existe como tal, es una superficie abierta en amplia co- Está constituida por el tracto angular de la fascia cervical, municación con la celda de la glándula sublingual (fig. 103-74). orientado de abajo hacia arriba, de lateral a medial y de adelan- La glándula submandibular emite dos prolongaciones: te hacia atrás. Esta formación, estudiada en la región parotídea, extramilohioidea e intramilohioidea; ambas abarcan el borde está atravesada por la vena retromandibular y, por debajo de posterior del músculo en su concavidad. La prolongación ex- ella, por la arteria facial, que en la celda describe un trayecto tramilohioidea está contenida en una especie de receso entre sinuoso: primero medial y posterior, siguiendo la cara superior el músculo milohioideo, que es medial, y la fascia superficial, que de la glándula en la que excava un canal; luego emerge entre es lateral y cerrada adelante por la adherencia que presenta el esta y la mandíbula para pasar a la cara lateral del cuerpo de la vientre anterior del músculo digástrico a la fascia cervical. mandíbula, antes de llegar a la región facial. La vena facial queda La prolongación intramilohioidea penetra en un hiato superficial en relación con la glándula. muscular situado entre los músculos milohioideo (lateral- mente) e hiogloso (medialmente). Es por este hiato milohio- Revestimiento fascial deo-hiogloso que la celda submandibular comunica amplia- mente con la celda sublingual. Por aquí pasan la prolongación La hoja superficial de la fascia cervical tapiza las paredes de anteromedial de la glándula submandibular con su conducto la celda submandibular. Para ello se desdobla a nivel del hue- excretor, bisectriz entre el nervio lingual arriba y el nervio hipo- so hioides en una hoja superficial y otra profunda; esta última gloso abajo, con las venas linguales superficiales. adhiere al hioides. Algunos consideran que esta hoja profunda depende de la hoja pretraqueal de la fascia cervical. Mandíbula A. facial R. ganglionares para el V. facial ganglio submandibular N. lingual M. milohioideo Conducto submandibular A. lingual Glándula N. hipogloso submandibular M. geniogloso M. hiogloso M. digástrico H. hioides Fig. 103-74. Corte coronal de la celda submandibular y del piso de la boca, segmento posterior del corte (Perlemuter y Waligora). ERRNVPHGLFRVRUJ  ERRNVPHGLFRVRUJ Boca y anexos 1199 Conducto submandibular [de Warthon] de las encías y del paladar blando. Los vasos eferentes siguen a la Este conducto de 2 a 3 mm de diámetro está formado por arteria y a la vena facial y drenan en los nodos linfáticos yugulo- la convergencia de los canalículos intraglandulares. Conduce la digástricos de la cadena profunda superior. saliva de la glándula submandibular a la cavidad oral. Su trayec- to, de 4 a 5 cm de largo, emerge de la parte media de la cara Nervios medial de la glándula. Oblicuo arriba, adelante y medialmente, El nervio lingual penetra en la celda por debajo de la inser- acompaña la prolongación medial de la glándula, con respecto a ción del músculo constrictor superior de la faringe en la línea la cual queda suprayacente, penetra y atraviesa el espacio entre oblicua medial del cuerpo de la mandíbula, medial a la mandí- los músculos hiogloso medialmente y milohioideo lateralmente, bula y por delante del músculo pterigoideo medial a este nivel. para recorrer el espacio sublingual (piso de la boca). Su trayecto describe una curva cóncava hacia arriba, en la cara El conducto se acerca en forma gradual al frenillo lingual y medial de la glándula. El nervio lingual, ramo del nervio man- perfora de ambos lados la mucosa oblicuamente, en el vértice dibular del trigémino, abandona numerosos ramos que se con- de un pequeño tubérculo: la carúncula salival, mediante un centran en el ganglio submandibular. Situado arriba y medial pequeño orificio, el orificio umbilical. a la glándula, del ganglio se originan numerosos ramos para la glándula (fig. 103-75). Estos ramos nerviosos posganglionares Irrigación e inervación son estimulados por fibras preganglionares provenientes del nervio cuerda del tímpano (comunicación entre los nervios Arterias facial y lingual). El nervio lingual emerge de la celda subman- La arteria facial, rama de la carótida externa, procede de la dibular hacia la celda sublingual aplicado a la cara lateral del región esternocleidomastoidea, pasa medial a la horquilla estílea músculo hiogloso. lateral y atraviesa la formación submandibuloparotídea yuxtavis- Origina además uno o dos filetes comunicantes con el nervio ceralmente (fig. 103-75). Su trayecto es profundo, subglandu- hipogloso. lar, situado en un plano oblicuo adelante, arriba y lateralmente. Vasos y nervios milohioideos. Transcurren en la parte Describe un trayecto en bayoneta (Descomps), con una primera alta de un surco situado por debajo de la inserción del múscu- curva hacia abajo, contornea el tercio posterior de la glándula, ex- lo milohioideo. Un ramo del nervio alveolar inferior inerva al cavando una depresión, a veces un conducto, donde la arteria se músculo milohioideo y al vientre anterior del músculo digástrico. acerca a la pared faríngea y se relaciona con la extremidad inferior de la tonsila [amígdala] palatina, lugar donde da a la arteria Raíces de la glándula submandibular palatina ascendente. Luego describe una segunda curva, cón- cava hacia arriba, contorneando el borde inferior de la mandíbula Pueden sistematizarse en (Ruiz Liard): por delante del músculo masetero, donde la arteria con frecuencia excava un canal en el hueso. Allí da a la arteria submentoniana, Faciales. Se distinguen en: que va a seguir el borde lateral de la celda. La arteria facial origina durante su travesía en la celda numerosas ramas glandulares. A. Principales: se los divide por su relación con la mandíbula en: Venas – Laterales: arteria facial, vena facial y linfáticos. – Mediales: nervio lingual y los ramos que llegan al ganglio La vena facial llega a la celda submandibular por detrás de submandibular. la arteria. Su trayecto opuesto al de la arteria queda superficial. B. Accesorios: constituidos por los vasos y nervios milohioi- Es oblicua hacia abajo y atrás, cruza a la glándula aplicada sobre deos. ella o en un desdoblamiento de la fascia. Recibe a la vena retro- mandibular, emerge de la región lateralmente a la prolonga- Cervicales. Por su orientación se distinguen: ción posterior de la glándula, recibe a la vena tiroidea superior y termina en la vena yugular interna o formando un tronco ve- A. Inferior: superficial, vena facial; profunda, arteria facial que noso tirolinguofacial. llega a la celda submandibular, y accesoria, constituida por las venas linguales superficiales. Linfáticos B. Posterior: vena retromandibular. Son de volumen inverso al número. Se distinguen: C. Anterior: superficial, extramilohioidea, vasos y nervios que se dirigen hacia delante, al vientre anterior del músculo – Grupo preglandular: de uno a dos nodos linfáticos conec- digástrico en la región suprahioidea media; profunda, con- tados a los vasos submentonianos, en especial a la vena. ducto submandibular con las venas linguales que lo acom- – Grupo prevascular: es el más voluminoso de todos, aplica- pañan. do a la arteria facial. – Grupo retrovascular: uno o dos nodos situados detrás de la Anatomía de superficie. Radiología vena facial en el ángulo de unión de la vena retromandibular y la facial. La glándula submandibular se puede palpar en la región – Grupo retroglandular: más profundo que el precedente, que ocupa estando la cabeza en semiflexión sobre el cuello. En está formado por un nodo linfático inconstante. flexión completa, la glándula se oculta bajo la mandíbula y esca- – Grupo intracapsular: cuando existe, está en el seno del pa- pa en cierto modo a la exploración. rénquima glandular. Por el orificio umbilical se puede inyectar un producto de contraste que objetiva el canal excretor submandibular y sus Estos nodos linfáticos reciben aferentes del labio inferior, de la ramificaciones de origen intraglandular en una placa radiográ- cara, de la lengua, de la glándula sublingual, de las fosas nasales, fica. ERRNVPHGLFRVRUJ  ERRNVPHGLFRVRUJ 1200 Sistema digestivo supradiafragmático N. lingual R. glandular A. submentoniana A. facial R. glandulares N. hipogloso A. facial R. glandular A. carótida interna A. carótida externa Glándula submandibular A. tiroidea superior A. carótida común Fig. 103-75. Arterias y nervios de la glándula submandibular (según Salmon). Glándula sublingual el borde anterior de la porción fija de la lengua; su vértice llega detrás de los incisivos inferiores; lateralmente, llega a los arcos Es la más anterior y también la menor de las glándulas saliva- gingivodentales. En la línea media se levanta por el frenillo de les mayores (figs. 103-76 y 103-77). Está situada en el piso de la la lengua a cada lado del cual se observa el orificio de desem- boca, debajo de la mucosa bucal, entre la lengua y la cara medial bocadura del conducto submandibular. Lateralmente y por de- del cuerpo de la mandíbula, que constituyen las paredes de la trás del orificio umbilical existe un grupo de forámenes, orificios celda sublingual. pequeños y difíciles de ver, que corresponden a los conductos excretores de la glándula sublingual. Descripción Su peso no sobrepasa los 3 g. Tiene la forma de una oliva Pared inferior aplastada, orientada de atrás hacia adelante y de lateral a me- Formada por la cara superior del músculo milohioideo, esta dial. La glándula sublingual no es una glándula única sino que pared puede presentar intersticios por los que se insinúan lóbu- resulta de la unión de una serie de glándulas. De ello surge que los de la glándula sublingual (ránulas suprahioideas). no posee un conducto excretor único sino de 15 a 30, uno por cada glándula. Entre estos conductos hay uno más desarrolla- do, por fusión de algunas glándulas: es el conducto sublingual Pared anterolateral mayor [de Rivinus o de Bartolino]. Este conducto emerge de la Constituida por la cara medial del cuerpo de la mandíbula, parte media de la glándula acompañando al conducto subman- por encima de la línea oblicua milohioidea; oblicua hacia arriba y dibular, para desembocar lateral a este último, sobre la carúncula atrás. Más adelante se la considera excavada en su porción ante- sublingual. Los otros conductos, más pequeños y cortos, son los rior: fosa sublingual de la mandíbula. conductos sublinguales menores [de Walther]; estos se abren lateralmente al precedente por pequeños orificios excavados a Pared posterior través de la mucosa del piso de la boca. No existe como tal. La fosa sublingual se comunica ampliamen- Se la puede palpar y sentir hipertrofiada o quística. La glándu- te con la fosa submandibular por el espacio que queda entre el la posee una cápsula formada por tejido laxo, que envía tabiques músculo hiogloso, vertical, y el músculo milohioideo, oblicuo hacia interlobulares a la profundidad. arriba y lateralmente. Ambos músculos convergen en el hueso hioides. Celda sublingual y relaciones Pared medial Se comprueba que la celda presenta una pared superior, in- La pared correspondiente está formada por los músculos de ferior, anterolateral, posterior y medial (figs. 103-76 y 103-77). la lengua, geniogloso y geniohioideo. El músculo hiogloso parti- cipa solo en la parte posterior. De arriba hacia abajo, la glándula Pared superior sublingual está separada de estos músculos por el nervio lingual, Corresponde al piso de la boca, al que se designa, a este nivel, el conducto submandibular, la vena profunda de la lengua y el triángulo de la glándula sublingual. Su base está formada por nervio hipogloso. ERRNVPHGLFRVRUJ  ERRNVPHGLFRVRUJ Boca y anexos 1201 Glándula sublingual Sección ósea del proceso alveolar Conducto submandibular N. lingual Lengua Fig. 103-76. Vista lateral derecha del piso de la boca. Vascularización e inervación Nervios Arterias Provienen del ganglio submandibular, conectado al nervio Provienen de la arteria lingual y de la arteria submentoniana. lingual. Esta inervación obedece a los mismos imperativos fun- cionales que los de la glándula submandibular. Venas Van a la vena profunda de la lengua, tributaria de la vena lin- Anatomía funcional. Secreción salival gual. Las seis glándulas salivales mayores producen saliva, que se vierte en la cavidad oral por los diversos conductos excretores Linfáticos que la conducen. Se distingue una saliva parotídea, una sub- Son drenados hacia los nodos linfáticos de la celda subman- mandibular y una sublingual, cuya fluidez es diferente pero dibular. cuya composición química es idéntica. Su mezcla en la cavidad M. geniogloso A. lingual profunda M. milohioideo Conducto submandibular N. lingual Orificios de los conductos submandibulares Mandíbula Lengua Fig. 103-77. Vista lateral derecha del piso de la boca luego de extirpada la glándula sublingual. ERRNVPHGLFRVRUJ  ERRNVPHGLFRVRUJ 1202 Sistema digestivo supradiafragmático oral constituye la saliva mixta, cuya acción es a la vez física, cons- vio lingual. Este las lleva al ganglio submandibular, donde ha- titución del bolo alimenticio, y química, por intermedio de un cen sinapsis con las neuronas posganglionares parasimpáticas. fermento digestivo, la ptialina, una amilasa. Los axones que salen del ganglio se distribuyen en las glándulas La secreción salival es desencadenada por las impresio- submandibulares y sublinguales. Las fibras preganglionares nes olfatorias y gustativas y también de orden psíquico que son del núcleo salival inferior son vehiculizadas por el nervio glo- comunicadas al núcleo salival superior (nervio intermedio), sofaríngeo. A través de su ramo, el nervio timpánico, se forma situado en el puente y en el núcleo salival inferior (nervio glo- el plexo timpánico, de donde sale el nervio petroso menor, sofaríngeo), que se halla en la médula oblongada. Las fibras pre- que se dirige al ganglio ótico. De este salen las fibras posgan- ganglionares del primer núcleo son vehiculizadas por el nervio glionares parasimpáticas, que van por el nervio auriculotem- facial y pasan por intermedio de la cuerda del tímpano al ner- poral hacia la parótida. Véase Caso clínico: Adenoma pleomorfo de parótida Véase Texto complementario: Morfología dentaria ERRNVPHGLFRVRUJ  ERRNVPHGLFRVRUJ Faringe 104 La faringe es un canal muscular al que le falta la pared an- GENERALIDADES terior. Está dispuesto verticalmente por delante de la columna vertebral y por detrás de las cavidades nasales, de la cavidad oral La faringe es un órgano impar, mediano, simétrico que se y de la laringe. Por debajo de su comunicación con la laringe se extiende desde la base externa del cráneo hasta el borde inferior transforma en un cilindro, cuya cara anterior está formada por de la 6.ª o 7.ª vértebra cervical (fig. 104-1). Este límite inferior la cara posterior de la laringe. La faringe se continúa hacia abajo asciende con los movimientos de deglución, así como con la con el esófago. Es un conducto compartido por las vías respi- emisión de ciertos sonidos. ratorias y digestivas: La faringe puede ser dividida en tres partes distintas: – Es vía aérea (respiratoria) en su relación con las cavidades – Superior, nasofaringe [nasal, rinofaringe, epifaringe]. nasales y oral. – Media, orofaringe [bucal, mesofaringe]. – Es vía digestiva desde la cavidad oral hasta el esófago. – Inferior, laringofaringe [laríngea, hipofaringe]. Tradicionalmente se distinguen: Estas vías se cruzan de adelante hacia atrás: encrucijada aerodigestiva, intercambiando conexiones musculares y mu- – La faringe facial, situada por detrás del viscerocráneo, late- cosas, lo que le da a la faringe una individualidad topográfica ralmente oculta por la rama de la mandíbula. compleja. – La faringe cervical, por debajo del borde inferior de la Interviene en la deglución, la ventilación (respiración) y la mandíbula; esta última es más fácil de abordar quirúrgica- fonación y participa en la audición. mente. Labio superior Bolsa faríngea Orificio faríngeo de la trompa auditiva Cavidad bucal Tonsila [amígdala] faríngea Paladar blando Nasofaringe Labio inferior Arco palatogloso Tonsila [amígdala] palatina M. geniogloso Arco palatofaríngeo Orofaringe Raíz de la lengua M. geniohioideo Pliegue faringoepiglótico Cartílago epiglótico Lig. hioepiglótico Receso piriforme Espacio preepiglótico Pliegue ariepiglótico Bolsa infrahioidea Membrana tirohioidea Cartílago aritenoides Cartílago tiroides Cartílago cricoides Cartílago cricoides Esófago Cartílago traqueal Fig. 104-1. Corte sagital de la cabeza y el cuello en extensión, lado derecho del corte. ERRNVPHGLFRVRUJ  ERRNVPHGLFRVRUJ 1204 Sistema digestivo supradiafragmático Su longitud varía con los movimientos de deglución. La dis- inserción alcanza al foramen lacerum y a la base del proceso pte- tancia desde los arcos dentarios hasta el origen del esófago es rigoides, también reforzada por un fascículo que se inserta en la de aproximadamente 14 cm, en la posición de exploración con porción petrosa y en la porción posterior de la porción cartilagi- la cabeza en hiperextensión. nosa de la trompa auditiva: ligamento lateral de la faringe. Su diámetro transversal es de aproximadamente 4,5 cm en Su borde anterior corresponde sucesivamente, de cada lado y la parte superior y de 5 cm en la parte media. Este disminuye a yendo de arriba hacia abajo: 2 cm a nivel de la parte inferior. Su diámetro anteroposterior, de 2 a 4 cm en la porción oral, disminuye a 2 cm en la porción 1. Al borde posterior de la lámina medial del proceso pteri- laríngea. goides. 2. Al rafe pterigomandibular. 3. A la parte posterior de la línea milohioidea de la mandíbula. CONSTITUCIÓN ANATÓMICA 4. Al ligamento estilohioideo. 5. A las astas mayores y menores del hueso hioides. La faringe está constituida por: 6. Al ligamento tirohioideo lateral. 7. Al borde posterior del cartílago tiroides y al arco del cartí- – Un armazón fibroso: fascia faringobasilar (túnica media). lago cricoides. – Músculos, constrictores y elevadores (túnica externa). – Un revestimiento mucoso (túnica interna) situado medial- mente a la fascia faringobasilar y una fascia perifaríngea ubi- El extremo inferior se adelgaza paulatinamente en una hoja cada lateralmente a los músculos que reviste. conectiva que se continúa con la capa media o submucosa del esófago. Hacia adelante, ambos bordes laterales se unen a la laringe. El espacio comprendido entre los bordes corresponde Fascia faringobasilar [aponeurosis a la pared posterior de la laringe y se encuentra tapizado por faríngea] la mucosa faríngea. En este lugar la faringe se transforma de un Como la propia faringe, tiene la forma de un semicilindro, in- canal abierto por adelante, en un cilindro. terpuesta entre la túnica muscular y la mucosa. Se extiende sin La superficie interior, cóncava, corresponde a la mucosa interrupción, desde su extremo superior hasta su extremo infe- que la cubre desde el extremo superior hasta el inferior y de uno rior, pero ocupa solo una parte de su contorno y falta en la parte a otro borde, salvo a nivel de la cara posterior de la laringe, donde anterior. es circular. La extremidad superior (fig. 104-2) se inserta en la super- La superficie exterior, convexa, sirve de sostén a la capa de ficie inferior de la porción basilar del hueso occipital, algo fibras musculares unidas a esta por tejido conectivo. Estas fibras por delante del foramen magno, y se fusiona con el periostio, en se insertan en varios puntos de esa superficie. La capa muscular particular en el tubérculo faríngeo. Esta porción superior de la no la cubre en todas sus partes (véase Músculos de la faringe). fascia faringobasilar está reforzada por un fuerte fascículo fibro- so impar y mediano que, partiendo del tubérculo faríngeo y del tubérculo anterior del atlas, va a fijarse en la pared posterior de Músculos de la faringe la faringe: el ligamento posterior mediano. Lateralmente, la Son músculos estriados que obedecen a un comando vo- fascia faringobasilar se inserta de atrás hacia adelante en la cara luntario. Son bilaterales, de cada lado hay tres músculos cons- inferior del vértice de la porción petrosa del hueso temporal; esta trictores y tres músculos elevadores (figs. 104-3 y 104-5). Porción basilar del h. occipital Foramen lacerum Proceso pterigoespinoso Lámina medial de la apófisis pterigoides Foramen espinoso Foramen oval Espina del esfenoides Foramen yugular Proceso estiloides Espina del esfenoides Sincondrosis petrooccipital Orificio externo Tubérculo faríngeo del conducto carotídeo Fig. 104-2. Región faríngea de la base del cráneo. ERRNVPHGLFRVRUJ  ERRNVPHGLFRVRUJ Faringe 1205 M. constrictor superior de la faringe M. constrictor medio de la faringe Cóndilo occipital Fascia faringobasilar Porción petrosa del h. temporal Vestíbulo del laberinto óseo A. temporal superficial N. hipogloso Orificio auditivo externo Cabeza de la mandíbula N. accesorio A. maxilar A. carótida externa Lig. esfenomandibular M. pterigoideo lateral Proceso estiloides A. occipital M. estilofaríngeo R. faríngeos M. estilogloso N. glosofaríngeo M. estilohioideo N. vago Lig. estilomandibular N. laríngeo superior A. faríngea ascendente M. pterigoideo medial Vientre posterior del m. digástrico Asta mayor del h. hioides Ángulo de la mandíbula Glándula submandibular Asta superior del cartílago tiroides A. carótida común izquierda A. tiroidea superior M. constrictor inferior de la faringe Glándula tiroides Esófago V. yugular interna Tráquea A. carótida común derecha Fig. 104-3. Faringe vista por su cara posterior. N. mandibular Vientre posterior del m. digástrico M. constrictor superior M. estilohioideo de la faringe M. estilofaríngeo M. buccinador M. estilogloso Ganglio cervical superior del tronco simpático N. hipogloso M. milohioideo N. del m. tirohioideo M. hiogloso Membrana tirohioidea Vientre anterior del m. digástrico N. laríngeo superior M. esternohioideo M. constrictor inferior M. tirohioideo de la faringe Cartílago tiroides N. vago M. cricotiroideo N. laríngeo recurrente derecho Esófago Tráquea Fig. 104-4. Músculos de la faringe, vista lateral. ERRNVPHGLFRVRUJ  ERRNVPHGLFRVRUJ 1206 Sistema digestivo supradiafragmático Plexo faríngeo M. estíleos Vientre posterior del m. digástrico Fascia faringobasilar M. constrictor superior de la faringe R. faríngeos M. buccinador N. glosofaríngeo Ganglio cervical superior del tronco simpático M. estilogloso N. hipogloso M. constrictor medio de la faringe M. milohioideo M. hiogloso Vientre anterior del m. digástrico N. laríngeo superior M. esternohioideo Cartílago tiroides M. constrictor inferior M. tirohioideo de la faringe N. vago M. cricotiroideo N. laríngeo recurrente derecho Fig. 104-5. Músculos de la faringe. Los músculos estíleos y el digástrico han sido seccionados para exponer los músculos intrínsecos. Músculos constrictores trictor superior. Las fibras medias son casi horizontales, hacia atrás Están ubicados en la superficie externa de la fascia faringo- y medialmente. Las inferiores son oblicuas hacia abajo, atrás y basilar. medialmente. Músculo constrictor superior de la faringe Músculo constrictor inferior de la faringe Es el más superior y profundo. De forma cuadrilátera, se in- De forma trapezoidal, ocupa la parte inferior de la faringe; sus serta: inserciones son esencialmente tirocricoideas. Se inserta: – Arriba y en la parte mediana, en el tubérculo faríngeo. – En la cara lateral del cartílago tiroides, en el labio posterior – Adelante, al igual que la fascia faringobasilar, en el borde de la línea oblicua de la lámina y en los bordes superior e infe- posterior de la lámina medial del proceso pterigoides: por- rior de la lámina cuadrilátera: porción tirofaríngea [múscu- lo tirofaríngeo]. ción pterigofaríngea. En el rafe pterigomandibular, en cuyo – En el borde inferior del cartílago cricoides: porción crico- borde anterior se inserta el músculo buccinador: porción faríngea [músculo cricofaríngeo]. Está insertado entre los bucofaríngea; en la parte posterior de la línea milohioidea músculos de la laringe: cricotiroideo por adelante y cricoarite- de la mandíbula: porción milofaríngea, y en la musculatura noideo posterior, por atrás. intrínseca de la lengua: porción glosofaríngea. Se extiende de adelante hacia atrás, ascendiendo hacia el pla- Entre la porción tirofaríngea y la cricofaríngea existe un arco fibroso cricotiroideo que proporciona inserción, por su con- no mediano, donde se reúne con su homólogo opuesto a través vexidad, a fibras del músculo constrictor inferior. del rafe faríngeo. Sus fibras superiores dejan libre la parte supe- rior y lateral de la fascia faringobasilar. En la cara posterior de la faringe, en el plano mediano, es donde más ascienden las fibras de cada constrictor. De esta ma- Músculo constrictor medio de la faringe nera, el constrictor inferior cubre parte del medio y este cubre Está centrado en el hueso hioides. En efecto, se inserta en parte del superior. Tradicionalmente se dice que los músculos el asta menor y en el ligamento estilohioideo, porción con- constrictores se disponen como las tejas de un tejado. Para el drofaríngea, y en el asta mayor, porción ceratofaríngea. constrictor inferior, sus fibras inferiores son ligeramente oblicuas Puede descender hasta el ligamento tirohioideo lateral y el asta hacia abajo, y se encuentran en la unión faringoesofágica. En el superior del cartílago tiroides. Desde estos orígenes sus fibras plano mediano de la cara posterior de la faringe se halla el rafe se entremezclan: las superiores, oblicuas hacia arriba, atrás y faríngeo, que es la banda de tejido conectivo entre los múscu- medialmente, cubren a las fibras inferiores del músculo cons- los derechos e izquierdos. ERRNVPHGLFRVRUJ  ERRNVPHGLFRVRUJ Faringe 1207 Hiatos faríngeos Segmento superior: nasofaringe Se denomina así a espacios situados a nivel de las inserciones En él, la mucosa es más gruesa e irregular. Su epitelio es de de los músculos constrictores. Existen: tipo respiratorio, cilíndrico estratificado, con cilias vibrátiles. Las formaciones linfoides [adenoideas] se unen aquí y forman: – Un hiato superior entre las inserciones del músculo cons- trictor superior y el medio. Entre ambos músculos pasan el – La tonsila [amígdala] faríngea [adenoides], a nivel del fór- nervio glosofaríngeo, el músculo estilofaríngeo y el ligamen- nix faríngeo. to estilohioideo. – La tonsila [amígdala] tubárica [de Gerlach], alrededor del – Un hiato medio entre los músculos constrictores medio e orificio faríngeo de la trompa auditiva. inferior. Por él atraviesan el ramo interno del nervio laríngeo – El anillo linfático faríngeo [de Waldeyer] es la suma de las superior junto con la arteria y la vena laríngea superior. formaciones con tejido linfoideo alrededor de la comunica- – Un hiato inferior entre las inserciones de origen del músculo ción bucofaríngea. constrictor inferior. El ramo externo del nervio laríngeo supe- rior pasa en forma superficial por el ángulo constituido por Las reacciones de este sistema linfático a las infecciones na- ambas inserciones. sofaríngeas del niño producen una hipertrofia denominada “ve- getaciones adenoideas”, cuya ablación quirúrgica es uno de los Músculos elevadores actos corrientes y muy eficaces de la otorrinolaringología. Son los músculos palatofaríngeo, estilofaríngeo y salpingofa- ríngeo. Segmento inferior: orofaringe y laringofaringe En él, la faringe dispone de una mucosa más delgada y más Músculo palatofaríngeo pálida. El epitelio es pavimentoso estratificado. A nivel de la la- Ha sido descrito con el velo del paladar, al que pertenece. ringe, el corion es grueso y laxo, favorable a los deslizamientos de la mucosa. Músculo estilofaríngeo Se inserta en el lado medial y anterior de la base del proceso Fascia perifaríngea estiloides (fig. 104-3). Desde allí se dirige hacia abajo, medial y Es una condensación del tejido conectivo, verdadera hoja vis- algo adelante, deslizándose durante un trecho junto al músculo ceral situada por fuera del plano muscular, por intermedio de la constrictor superior, y se insinúa entre este y el músculo constric- cual la faringe contrae sus relaciones con los órganos vecinos tor medio, ensanchándose en forma de abanico frontal, cuyas (fig. 104-6). Se inserta arriba en la cara externa de la base del crá- fibras llegan a la fascia faringobasilar. Las más anteriores se fijan neo y se continúa hacia abajo formando la vaina periesofágica. en la cápsula tonsilar y en la túnica faringobasilar; las posterio- res van a la fascia faringobasilar; las intermedias descienden a lo largo de la pared lateral de la faringe y llegan a las siguientes CONFIGURACIÓN INTERNA: CAVIDAD formaciones laríngeas: FARÍNGEA – A la epiglotis. Se describen, de arriba hacia abajo: – A la parte posterior del borde superior de la lámina tiroidea con el músculo palatofaríngeo. – Al cartílago cricoides. Nasofaringe La nasofaringe [rinofaringe, cavum faríngeo] prolonga hacia Músculo salpingofaríngeo atrás las cavidades nasales, hasta el piso móvil constituido por el Se inserta en el borde inferior del cartílago de la trompa au- velo del paladar (figs. 104-7 y 104-8). ditiva, cerca de su orificio faríngeo. Desciende verticalmente, levantando el pliegue salpingofaríngeo. Termina en la fascia Pared anterior faringobasilar. Por sus inserciones, eleva la faringe y abre la trom- pa auditiva durante la deglución. Corresponde a los orificios posteriores de las cavidades nasa- les: las coanas. Inervación Pared superior Se estudia más adelante, junto con la inervación de la faringe. El fórnix faríngeo [bóveda faríngea] se halla inclinado de adelante hacia atrás y de arriba hacia abajo, ubicado por debajo Mucosa del esfenoides. Forma el techo de la faringe, donde se encuentra la tonsila faríngea, muy desarrollada en el niño, como todas Tapiza la cara interior cóncava de la fascia faringobasilar y se las formaciones linfoides, con las criptas tonsilares. Por detrás de continúa con el revestimiento de las cavidades con las cuales co- ellas se excava la bolsa faríngea, vestigio de la comunicación em- munica la faringe. Está constituida por un epitelio y por un corion brionaria con la adenohipófisis. Adelante, la mucosa está levan- rico en glándulas mucíparas y en folículos linfoideos [adenoi- tada por el sáculo hipofisario (del embrión) [hipófisis faríngea], deos]. Estos elementos constitutivos cambian en los diferentes semejante al lóbulo anterior de la hipófisis, que revela la dualidad niveles de la faringe. de esta glándula craneal y faríngea (fig. 138-9). ERRNVPHGLFRVRUJ  ERRNVPHGLFRVRUJ 1208 Sistema digestivo supradiafragmático Rafe pterigomandibular M. masetero M. pterigoideo medial Conducto parotídeo Tonsila [amígdala] palatina Mandíbula Porción anterior del N. facial espacio laterofaríngeo Porción profunda de la glándula parótida Glándula parótida Proceso estiloides A. carótida externa Aleta estilofaríngea V. retromandibular Fascia parotídea M. constrictor superior de la faringe Fascia visceral Tabique sagital retrovisceral 3.ª vértebra cervical N. hipogloso M. esternocleidomastoideo Tronco simpático cervical M. digástrico A. carótida interna V. yugular interna M. prevertebral N. glosofaríngeo N. vago N. accesorio Fig. 104-6. Corte horizontal del cuello que pasa por la parte media de la celda parotídea, lado derecho del corte. Pared posterior el torus tubárico [rodete tubario]: saliente de la nasofaringe por Es vertical y se encuentra erizada por numerosos islotes lin- arriba y atrás del orificio tubario, corresponde al cartílago de foideos. la trompa auditiva; el torus del elevador, saliente de la cara lateral de la nasofaringe, por debajo del orificio faríngeo de la Pared lateral trompa auditiva, constituye el relieve del músculo elevador del velo del paladar. Cerca del orificio de la trompa se encuentra un Presenta el orificio faríngeo de la trompa auditiva; esta tejido linfoide: la tonsila tubárica. última comunica la faringe con la cavidad timpánica. En forma Por detrás del pliegue salpingofaríngeo, y por arriba del torus de hendidura vertical, el orificio está bordeado por el pliegue tubárico, existe una depresión en la cara lateral de la nasofaringe: salpingopalatino adelante y por el pliegue salpingofarín- el receso faríngeo [fosita de Rosenmüller]. Se presenta a veces geo atrás. El orificio faríngeo de la trompa auditiva presenta: llena de tejido linfoide. Cornete nasal medio Meato nasofaríngeo Pliegue salpingopalatino Torus tubárico Pared posterior de la faringe Orificio faríngeo de la trompa auditiva Receso faríngeo Pliegue salpingofaríngeo Torus del elevador Atlas Paladar blando Diente del axis Lengua Axis Fig. 104-7. Nasofaringe, pared lateral derecha vista por su cara medial. ERRNVPHGLFRVRUJ  ERRNVPHGLFRVRUJ Faringe 1209 Porción basilar del h. occipital Trompa auditiva Fascia faringobasilar Coana izquierda M. elevador del velo del paladar Receso faríngeo M. constrictor superior de la faringe M. salpingofaríngeo M. de la úvula M. palatofaríngeo Raíz de la lengua M. tensor del velo del paladar Tonsila palatina M. palatofaríngeo Arco palatofaríngeo Epiglotis M. estilofaríngeo Arco palatogloso Entrada a la laringe M. palatofaríngeo Receso piriforme Receso piriforme Incisura interaritenoidea Glándula tiroides Esófago Tráquea Fig. 104-8. Faringe abierta por su cara posterior para observar la pared anterior de la faringe y sus comunicaciones. M. orbicular de la boca A. y v. labiales inferiores M. buccinador Lengua Cuerpo adiposo M. masetero de la boca A. facial Mandíbula N. alveolar inferior Arco palatogloso M. pterigoideo medial Tonsila [amígdala] palatina Glándula parótida V. retromandibular M. pterigoideo medial M. estilogloso V. retromandibular M. estilofaríngeo A. carótida externa A. occipital N. hipogloso V. yugular interna M. esternocleidomastoideo A. carótida interna M. digástrico Tronco simpático cervical M. estilohioideo V. vertebral Proceso estiloides Cuerpo del axis N. accesorio Pliegue glosoepiglótico medio N. vago Hendidura glótica A. vertebral Epiglotis N. glosofaríngeo M. prevertebrales M. constrictor superior de la faringe Fig. 104-9. Corte horizontal que pasa por encima del arco dental mandibular. ERRNVPHGLFRVRUJ  ERRNVPHGLFRVRUJ 1210 Sistema digestivo supradiafragmático Pared inferior Descripción y relaciones. Cada tonsila [amígdala] tiene Está constituida por la cara superior del velo del paladar (pa- una forma ovoidea (del griego amygdale: almendra), con dos ladar blando), horizontal durante la deglución, vertical en reposo; caras, medial y lateral, dos bordes, anterior y posterior, y dos ex- controla la comunicación entre la nasofaringe y la orofaringe. tremidades, superior e inferior: A. La cara medial está excavada por criptas profundas. Está más o menos oculta por el pliegue triangular, dependencia de Orofaringe la mucosa del arco palatogloso. Esta cara, sin embargo, es la La orofaringe [mesofaringe, bucofaringe] está comprendi- cara visible de la tonsila en el examen endooral. da entre dos planos horizontales que pasan por el velo del pa- B. La cara lateral se apoya en la pared de las fauces por in- ladar, por arriba, y el hueso hioides, por abajo (figs. 104-8 y termedio de un tejido conectivo laxo, divisible (tonsilecto- 104-9) Se describe: mía extracapsular): la fascia faringobasilar. En ocasiones se ubican en este plano fibras musculares [músculo amigda- Pared anterior logloso]; el músculo constrictor superior de la faringe está flanqueado lateralmente por el músculo estilogloso, Está constituida por el istmo de las fauces y la raíz de la que deja por debajo de él la extremidad inferior de la ton- lengua, por detrás de la cual se observan, en el plano mediano, sila (fig. 104-14). Más lateralmente se encuentra la fosa el pliegue glosoepiglótico medio, y a los lados, los glosoepiglóti- infratemporal, cuya parte inferior y anterior corresponde cos laterales. Entre ambos, una superficie cóncava: las valléculas al triángulo submandibular; la parte media, al espacio pre- epiglóticas (véase también Laringe). estíleo infratemporal profundo (la parte externa del espa- cio preestíleo corresponde a la región parotidomaseterina), Pared posterior con la arteria carótida externa y el nervio glosofaríngeo, Es más lisa que la correspondiente en la nasofaringe. acompañado por la arteria palatina ascendente; por último, la parte superior de esta cara por intermedio de la aleta o Pared lateral alerón estilofaríngeo, corresponde al espacio retroestíleo in- terno con la arteria carótida interna y los nervios craneales Se halla marcada de cada lado por el arco palatofaríngeo, y su que la acompañan. límite anterior, con el istmo de las fauces. Más abajo, la pared fa- C. Los bordes anterior y posterior están separados de los ar- ríngea describe a ambos lados un canal entre la raíz de la lengua, cos correspondientes por los espacios pretonsilares o retro- medialmente, prolongada por el borde lateral de la epiglotis y tonsilares. la pared lateral de la faringe: son los canales faringolaríngeos D. La extremidad [polo] superior es dominada por la fosa su- [canales alimentarios]. pratonsilar, que la separa del velo del paladar, donde se reú- nen los dos arcos. Tonsila [amígdala] palatina E. La extremidad [polo] inferior se relaciona con la raíz de la Se encuentra ubicada en la pared lateral de las fauces, protru- lengua, a la que está unida por la tonsila lingual, por lo gene- yendo hacia el istmo de las fauces, por delante de la orofaringe. ral poco desarrollada en el adulto. Es el punto más adherente Las tonsilas palatinas derecha e izquierda son dos masas de del órgano. tejido linfoide, particularmente bien individualizadas, situadas en cada fosa tonsilar, entre los arcos palatogloso, adelante, y La tonsila palatina está rodeada por una cápsula delgada. palatofaríngeo, atrás (figs. 104-10 a 104-14). Forman parte del La tonsila se halla formada por un tejido linfoide, con glándulas anillo linfático faríngeo [de Waldeyer], junto con las tonsilas mucosas en racimo. Es un órgano de defensa contra las infeccio- linguales, la faríngea y las tubáricas. Arco palatofaríngeo Tonsila [amígdala] palatina derecha Arco palatogloso Úvula palatina Arco palatofaríngeo Úvula palatina Tonsila [amígdala] Tonsila [amígdala] palatina derecha Tonsila [amígdala] palatina izquierda Pliegue triangular palatina izquierda Relieve del borde Relieve del borde Arco palatogloso anterior de la rama anterior de la rama de la mandíbula de la mandíbula Fig. 104-10. Diferentes tipos de amígdalas palatinas. ERRNVPHGLFRVRUJ  ERRNVPHGLFRVRUJ Faringe 1211 Espacio periamigdalino M. estilofaríngeo Fascia faringobasilar Cápsula tonsilar Fascia bucofaríngea A. palatina ascendente M. palatogloso Mucosa tonsilar Folículo Arco palatofaríngeo Fosilla tonsilar Fig. 104-11. Corte horizontal de la fosa tonsilar [amigdalina]. nes locales y, por consiguiente, se infecta con frecuencia (faringi- Laringofaringe [hipofaringe] tis, amigdalitis) y es pasible de exéresis quirúrgica. Se extiende desde el hueso hioides hasta el borde inferior del Vascularización e inervación. Se distinguen: cartílago cricoides y hasta el borde inferior del músculo constrictor inferior a la altura de la 6.ª vértebra cervical (figs. 104-5 y 104-6). – Arterias: son numerosas, provienen de la arteria palatina Tiene la forma de un embudo que termina en el esófago. Solo su ascendente o de la rama tonsilar de la facial, y con menor pared anterior y su orificio inferior merecen una descripción. frecuencia de la lingual, de la faríngea ascendente y hasta de la misma carótida externa. Alcanzan a la tonsila palatina atra- Pared anterior vesando la pared faríngea, en orden disperso; no existe una Presenta: raíz arterial única. – Venas: siguen las mismas vías, pero en sentido inverso, for- – Arriba, la entrada a la laringe, ovalada (véase Laringe), a la que mando un plexo tonsilar que drena en los plexos faríngeos. siguen lateralmente los recesos piriformes, y está demarcada – Vasos linfáticos: terminan en los nodos linfáticos subman- por los pliegues ariepiglóticos y la incisura interaritenoidea. dibulares en la vecindad del ángulo de la mandíbula. – La mucosa faríngea tapiza la cara posterior de la laringe: car- – Nervios: los nervios lingual y glosofaríngeo envían ramos a la tílagos aritenoides y lámina del cricoides con los músculos tonsila palatina. posteriores de la laringe a este nivel. Es la única parte cilín- Tonsila palatina M. pterigoideo medial Cavidad nasal Paladar blando M. estilogloso A. palatina ascendente N. glosofaríngeo A. facial Pared lateral de la faringe reclinada A. lingual Lengua Epiglotis Laringe Fig. 104-12. Relaciones de la tonsila, vista por la cavidad orofaríngea, lado derecho, vista medial. Se ha resecado parcialmente la pared faríngea. ERRNVPHGLFRVRUJ  ERRNVPHGLFRVRUJ 1212 Sistema digestivo supradiafragmático Ganglio cervical superior del tronco simpático V. yugular interna A. faríngea ascendente N. accesorio N. vago Vientre posterior del m. digástrico Úvula palatina N. laríngeo superior N. glosofaríngeo Tonsila [amígdala] palatina M. estilofaríngeo A. occipital Raíz de la lengua Ángulo de la mandíbula A. palatina ascendente A. carótida interna A. facial Faringe A. carótida externa Epiglotis A. carótida común Laringe Fig. 104-13. Relaciones de la tonsila y de la pared lateral de la faringe. Esta ha sido abierta por su cara posterior, resecada par- cialmente. drica de la faringe, debido a que aquí se encuentra cerrada RELACIONES DE LA FARINGE adelante y presenta, por lo tanto, una cara anterior. Son anteriores, posteriores y laterales: Orificio inferior de la faringe Corresponde al punto donde el músculo esofágico continúa – Relaciones anteriores: ya se han estudiado con la configu- al músculo estriado faríngeo. El tercio superior del esófago tiene ración interna del órgano. músculo estriado. En el interior se puede observar un relieve de – Relaciones posteriores: son comunes a las distintas porcio- la mucosa que marca el inicio del esófago. Este relieve traduce nes de la faringe. la saliente del borde inferior del músculo constrictor inferior, – Relaciones laterales: son diferentes para la faringe facial y la faringe cervical. cuyas fibras forman aquí un verdadero esfínter [de Killian]. La unión muscular faringoesofágica presenta, a veces, dehis- El límite entre las dos porciones está marcado por el borde cencias que favorecen la herniación de la mucosa y el desarrollo inferior de la mandíbula, proyectado hacia atrás en la columna de divertículos faringoesofágicos [de Zenker], que pueden alcanzar dimensiones considerables. vertebral. M. tensor del velo del paladar M. elevador del velo del paladar M. constrictor superior Rafe pterigomandibular de la faringe M. estilogloso M. estilofaríngeo N. glosofaríngeo [M. amigdalogloso] M. estilohioideo M. geniohioideo y geniogloso H. hioides Fig. 104-14. Pared lateral de la fosa tonsilar, vista lateral. La tonsila palatina se proyecta con una línea punteada. ERRNVPHGLFRVRUJ  ERRNVPHGLFRVRUJ Faringe 1213 Porción basilar del h. occipital Trompa auditiva Fascia faringobasilar Coana izquierda M. elevador del velo del paladar M. constrictor superior de la faringe Receso faríngeo M. salpingofaríngeo M. de la úvula M. palatofaríngeo Raíz de la lengua M. tensor del velo del paladar Tonsila palatina M. palatofaríngeo Arco palatofaríngeo Epiglotis M. estilofaríngeo Arco palatogloso Entrada a la laringe M. palatofaríngeo Receso piriforme Receso piriforme Incisura interaritenoidea Glándula tiroides Esófago Tráquea Fig. 104-15. Faringe abierta por su cara posterior para observar su pared anterior y sus comunicaciones. Faringe facial faringe, y lateralmente, por la rama de la mandíbula. Así limitado, este espacio laterofaríngeo se halla subdividido por un plano En un corte horizontal (figs. 104-17 y 104-19), que interese oblicuo de arriba hacia abajo, de medial a lateral y de adelante a la rama de la mandíbula, al proceso mastoides, a la columna hacia atrás, constituido por el músculo pterigoideo medial y cervical, al proceso estiloides y a la faringe facial, se reconocen la fascia interpterigoidea. Esta formación divide el espacio la- espacios perifaríngeos y laterofaríngeos, determinados por terofaríngeo en: dos planos que pasan: uno rasante a la cara posterior de la fa- ringe y otro rasante a su cara lateral. – Espacio pterigomandibular lateral: corresponde a una parte de la fosa infratemporal, región pterigomandibular, Relaciones anteriores pues medialmente la fosa infratemporal llega hasta el proce- Se han visto las relaciones de la faringe con las cavidades so pterigoides y la faringe y contiene los músculos pterigoi- nasales, el velo del paladar, la cavidad oral y la laringe. deos y los vasos maxilares. Su parte superior es atravesada por los nervios mandibular y maxilar. Relaciones posteriores – Espacio infratemporal profundo: participa en sus relacio- nes con la porción profunda (parotídea) de la región paroti- Están comprendidas entre la columna vertebral cervical y la domaseterina, que en profundidad se extiende hasta la pared faringe: son vertebrofaríngeas. La presencia y la disposición lateral del espacio laterofaríngeo. Este espacio se relaciona de la hoja prevertebral de la fascia cervical, aplicada a los con la tonsila palatina (figs. 104-17 y 104-19) y llega, en músculos prevertebrales, descomponen el primitivo espacio ver- la parte superior, hasta la trompa auditiva, lo que permite tebrofaríngeo en: designarla región paratonsilotubaria. A ella llega la prolon- gación faríngea de la parótida (véase Glándula parótida). – Un espacio prevertebral, ocupado por los músculos pre- vertebrales. Relaciones posterolaterales – Un espacio retrofaríngeo [espacio de Henke], que se en- Son intermedias entre las laterales y las posteriores. El pro- cuentra entre la pared posterior de la faringe por delante y la ceso estiloides, que ha sido incluido por el corte horizontal, se hoja prevertebral por atrás, limitado a los lados por las hojas encuentra conectado: sagitales [septum sagital de Charpy], dependientes de la vai- na perifaríngea. Este espacio, así delimitado, se extiende por – A la faringe, por la aleta estilofaríngea y el músculo estilo- arriba hasta la porción basilar del occipital; hacia abajo, descien- faríngeo. de por detrás de la faringe y del esófago hacia el mediastino. – Al ángulo de la mandíbula, por el ligamento estilomandi- bular. Relaciones laterales – A la hoja superficial de la fascia cervical, por el revesti- Están comprendidas, medialmente, por la pared lateral de la miento de las formaciones estíleas a este nivel, conectadas ERRNVPHGLFRVRUJ  ERRNVPHGLFRVRUJ 1214 Sistema digestivo supradiafragmático V. yugular anterior Incisura tiroidea superior Hendidura glótica M. esternohioideo V. yugular anterior M. tiroaritenoideo M. tirohioideo Cartílago aritenoides A. tiroidea superior Cartílago tiroides Laringofaringe A. carótida común M. esternocleidomastoideo M. constrictor medio V. yugular interna de la faringe V. yugular externa N. vago M. largo del cuello M. escaleno anterior A. vertebral Plexo braquial M. escaleno posterior M. escaleno posterior M. elevador de la escápula 6.º ganglio espinal M. longísimo de la cabeza M. esplenio de la cabeza M. esplenio cervical Cuerpo de C5 M. trapecio M. semiespinoso de la cabeza Médula espinal Fig. 104-16. Corte horizontal del cuello que pasa por el cuerpo de la 5.ª vértebra cervical. Conducto parotídeo M. masetero M. pterigoideo medial Mandíbula Tonsila [amígdala] palatina M. constrictor superior de la faringe Fascia visceral Prolongación anterolateral de la celda Prolongación medial de la celda Fascia parotídea Proceso estiloides Compartimento glandular Aleta estilofaríngea Fascia parotídea Tabique sagital retrovisceral Fascia parotídea Espacio retrofaríngeo Hoja prevertebral de la fascia cervical 3.ª vértebra cervical M. esternocleidomastoideo M. largo del cuello Compartimento retroestíleo M. digástrico Fig. 104-17. Espacios perifaríngeos y celda parotídea. ERRNVPHGLFRVRUJ  ERRNVPHGLFRVRUJ Faringe 1215 M. estilofaríngeo A. carótida interna Aleta estilofaríngea Proceso estiloides H. occipital Cabeza de la mandíbula Faringe Porción petrosa del h. temporal Trago N. auriculotemporal A. maxilar A. temporal superficial Glándula parótida A. carótida externa Región paratonsilar Fascia parotídea M. digástrico A. faríngea ascendente A. carótida interna Fig. 104-18. Relaciones laterales de la faringe, vista por su cara posterior, lado derecho. Conducto parotídeo Faringe M. masetero Mandíbula M. pterigoideo medial Tonsila [amígdala] palatina N. facial Glándula parótida Proceso estiloides A. carótida externa N. glosofaríngeo V. retromandibular A. carótida interna V. yugular interna Tronco simpático cervical Vientre posterior del m. digástrico 3.ª vértebra cervical Nodos yugulodigástricos Nodo retrofaríngeo N. accesorio M. prevertebral N. vago N. hipogloso M. esternocleidomastoideo Fig. 104-19. Corte horizontal de los espacios perifaríngeos que pasa por la 3.ª vértebra cervical, lado derecho. ERRNVPHGLFRVRUJ  ERRNVPHGLFRVRUJ 1216 Sistema digestivo supradiafragmático entre sí desde la pared faríngea hasta la hoja superficial de la – Arteria carótida interna: se dirige hacia arriba y ade- fascia cervical que forma la pared posteromedial de la celda lante en dirección al conducto carotídeo, situándose parotídea. Las estructuras mencionadas constituyen un tabi- inmediatamente por detrás de la aleta estilofaríngea, que que, extendido en diagonal desde la faringe hasta el proceso la cubre por adelante. mastoides, que separa la región retroestílea, situada por – Vena yugular interna: desciende hacia esta región des- detrás de este tabique, de la fosa infratemporal y de la re- de el foramen yugular, para situarse lateral y por detrás gión parotidomaseterina, ubicadas por delante de él. de la arteria carótida interna. Ambos elementos quedan separados entre sí por un triángulo de base superior. Espacios perifaríngeos – Arteria carótida externa: procedente de la región es- Los espacios precedentes que contactan con la pared farín- ternocleidomastoidea, medial a la formación estilodigás- trica. En este corto recorrido medial al vientre posterior gea se denominan espacios perifaríngeos. Cada uno de ellos presenta un contenido y una función diferentes. del digástrico y al músculo estilohioideo, pasa de la región En conjunto, comprenden tres espacios separados por dos retroestílea a la región parotidomaseterina. En la región tabiques sagitales: un espacio retrofaríngeo y dos espacios retroestílea se origina la arteria occipital; con menos fre- cuencia, esta arteria se origina en la región parotídea para laterofaríngeos [maxilovertebrofaríngeos, parafaríngeos] dere- cho e izquierdo. dirigirse lateralmente a la región posterior del cuello (véa- se Arteria occipital). – Arteria faríngea ascendente: asciende aplicada a la pa- Espacio retrofaríngeo red lateral de la faringe. Está comprendido entre la columna vertebral cervical y la – Nervio glosofaríngeo: emerge del cráneo, por la parte faringe. Este espacio, como hemos visto, se encuentra subdi- más alta y anterior del foramen yugular, por detrás de vidido por la presencia de la hoja prevertebral de la fascia él se ubican el nervio vago con sus ganglios y el nervio cervical, dispuesta coronalmente y aplicada a la cara anterior accesorio. En sentido más lateral, en el foramen yugular, de los músculos prevertebrales, lo que permite diferenciar dos se encuentra la vena yugular interna, donde termina el espacios: seno venoso petroso inferior, que pasa entre el nervio glosofaríngeo y los otros nervios. El nervio glosofarín- A. Espacio retrofaríngeo propiamente dicho [espacio de geo primero está situado por detrás de la arteria carótida Henke]: es un espacio perifaríngeo que contiene tejido co- interna, y luego lateral a ella. Se dirige hacia adelante y nectivo laxo y se extiende desde la base del cráneo, por arriba, medialmente, atraviesa el intersticio que queda entre los hasta el mediastino, por detrás del esófago. Se trata de una músculos estilogloso y estilofaríngeo y emerge de la re- superficie de deslizamiento para la pared posterior de la fa- gión retroestílea para penetrar en la parte medial de la fosa ringe. Lateralmente lo limitan dos tabiques sagitales [sep- infratemporal, siguiendo el borde inferior del estilogloso. tum sagital de Charpy], retroviscerales. En la parte superior, la – Nervio vago: ocupa el centro del espacio retroestíleo, presencia de la membrana atlantooccipital anterior permite desciende en sentido vertical entre la arteria carótida separar lateralmente la presencia de nodos linfáticos retro- interna, por adelante y medial, y la vena yugular inter- faríngeos [Gillete y Most]. En el ambiente laxo del espacio na, por atrás y lateral. En la parte baja del espacio, cuando transcurren venas del plexo faríngeo, ramos ascendentes la arteria carótida interna y la vena yugular se acercan, este de la arteria faríngea ascendente y ramos nerviosos simpá- se ubica en el ángulo posterior de adosamiento de ambos ticos. En el niño, en los nodos linfáticos superiores terminan vasos. En la parte alta, el nervio vago presenta el ganglio vasos linfáticos superiores faríngeos (se pueden producir ade- inferior [plexiforme] del vago, que recibe un ramo del ner- noflemones retrofaríngeos). vio accesorio situado por detrás del nervio. De la extremi- B. Espacio prevertebral: es un espacio ocupado por los dad inferior del ganglio inferior del vago se desprende el músculos prevertebrales, separados del espacio precedente nervio laríngeo superior, que cruza medialmente a la por la hoja prevertebral de la fascia cervical. carótida interna y se aplica a la pared faríngea para pasar a la región esternocleidomastoidea. Espacio laterofaríngeo – Nervio accesorio: en la parte alta se divide en un ramo La presencia de un tabique estíleo, extendido desde la pa- medial, para el ganglio inferior del vago, y un ramo late- red lateral de la faringe hasta el proceso mastoides, lo subdivide ral. Este último pasa por delante o por detrás de la vena en un espacio anterior o preestíleo, y otro posterior o retroes- yugular interna y tiene destino muscular (esternocleido- tíleo. mastoideo y trapecio). De medial a lateral, el tabique estíleo está formado por la – Nervio hipogloso: cruza por detrás a la arteria carótida aleta estilofaríngea, los músculos estíleos con sus ligamentos y interna, pasa entre el nervio vago medialmente y la vena el vientre posterior del músculo digástrico hasta llegar al borde yugular interna lateralmente y, siguiendo a la arteria caró- anterior del músculo esternocleidomastoideo. Estas formaciones tida externa, entra en la región esternocleidomastoidea. están cubiertas por una hoja conectiva más o menos gruesa, que – Tronco simpático cervical: presenta a este nivel el gan- cierra los espacios entre los elementos mencionados. glio cervical superior, oblicuo hacia abajo y lateralmen- te. Su extremo superior se relaciona con la carótida inter- A. Espacio retroestíleo: contacta con la pared faríngea en na, y el inferior, con la vena yugular interna. Hacia abajo se el espacio que queda entre la inserción faríngea de la ale- continúa con el tronco simpático cervical aplicado a la ta estilofaríngea y el tabique sagital retrofaríngeo. Es un pared posterior por la fascia (véase Simpático cervical). espacio de tránsito de los elementos que contiene; son los – Nodos linfáticos: los nodos linfáticos relacionados con la siguientes: vena yugular interna se aplican a ella. ERRNVPHGLFRVRUJ  ERRNVPHGLFRVRUJ Faringe 1217 B. Espacio preestíleo: es el espacio situado entre la faringe, parte de la pared faríngea, pero se aproxima a ella en su extre- medialmente, y la rama de la mandíbula, lateralmente. Entre mo distal. ambas se encuentra el músculo pterigoideo medial, prolon- – Arterias tonsilares: proceden de la arteria palatina ascen- gado hacia arriba por la cara profunda del pterigoideo lateral dente o de la facial, a veces de la lingual, de la faríngea ascen- y por la fascia interpterigoidea. dente o de la carótida externa. El primitivo espacio laterofaríngeo está subdividido por la for- – Nervio glosofaríngeo: llega desde la región retroestílea, mación precedente en un espacio pterigofaríngeo (medial) pasando entre los músculos estilogloso y estilofaríngeo, ado- y un espacio pterigomandibular (región de los pterigoi- sado a la cara profunda del músculo estilogloso cerca de su deos y del nervio mandibular). borde inferior, lo inerva y da filetes que forman el plexo tonsi- lar faríngeo. 1. Espacio pterigofaríngeo: se trata de un espacio perifarín- – Extremidad superior de la glándula submandibu- geo, que se proyecta en la nasofaringe y en la orofaringe. lar: puede encontrarse en la parte baja de la región (véase Corresponde a la parte medial de la fosa infratemporal. A este Glándula submandibular). nivel se distingue: 2. Espacio pterigomandibular: se encuentra situado medial a la rama de la mandíbula, lateral a la fascia interpterigoidea – Arriba, a nivel de la trompa auditiva, lateral a esta y a la pared faríngea cubierta por la fascia perifaríngea, se en- y al músculo pterigoideo medial. Representa una parte de cuentra el espacio paratubario. la fosa infratemporal: adelante llega a la tuberosidad del – Abajo, a nivel de la tonsila palatina, entre la cápsula ton- maxilar y a la región bucal; arriba, a la cara maxilar del ala ma- yor del esfenoides y a la región temporal. En ella se encuen- silar y la pared faríngea se halla el espacio peritonsilar. Lateral a este y a la fascia perifaríngea está situado el espa- tran: los vasos maxilares y el nervio mandibular y sus ramos. cio paratonsilar. Faringe cervical Espacio paratonsilar, fosa infratemporal. Presenta: Se extiende desde el borde inferior de la mandíbula hasta el comienzo del esófago. – Una pared lateral, formada por la fascia interpterigoidea y el Las relaciones anteriores corresponden a la entrada a la la- músculo pterigoideo medial. ringe y a la cara posterior de esta. – Una pared medial, que corresponde a la pared lateral de la Las relaciones posteriores son la continuación de las rela- celda tonsilar que le sirve de plano de inserción. ciones del espacio retrofaríngeo estudiado en la faringe facial. Las relaciones laterales son perifaríngeas. La pared lateral La fascia perifaríngea está reducida a una hoja más o me- de la faringe forma, con la pared lateral de la laringe, la pared nos infiltrada de tejido adiposo que cubre a los músculos lateral- medial de la región carotídea, cuyo límite superior correspon- mente y se fija hacia adelante en el borde posterior de la lámina de al vientre posterior del digástrico, flanqueado por el nervio medial del proceso pterigoides, sobre el rafe pterigomandibu- hipogloso; su límite inferior, al vestíbulo del mediastino. La pa- lar y en el borde posterior de la línea milohioidea. red posterior está constituida por los músculos prevertebrales La fascia faringobasilar, por el contrario, presenta un as- y escalenos, la hoja prevertebral de la fascia cervical y los pro- pecto fibroso. También se fija en el borde posterior de la lámina cesos transversos de las vértebras cervicales; la pared medial medial del proceso pterigoides y en el rafe pterigomandibular. está formada por la faringe en la porción en que participan de Por delante de este último, se inserta una membrana fibrosa que su pared los músculos constrictores medio e inferior, y por la la- recubre la cara lateral del músculo buccinador, la fascia buco- ringe, así como por el lóbulo de la glándula tiroides a cada lado faríngea, gruesa y densa atrás, se adelgaza hacia adelante y se desde la parte superior del cartílago tiroides hasta el esófago; la pierde en el ángulo de la boca. Esta membrana se inserta sobre pared anterolateral presenta un plano superficial constituido los bordes alveolares. por el platisma y por la hoja superficial de la fascia cervical, con el Capa muscular. Situada entre la fascia faringobasilar y la fas- músculo esternocleidomastoideo, y otro plano profundo forma- cia perifaríngea, está constituida por los músculos buccinador y do por la hoja pretraqueal de la fascia cervical con los músculos constrictor superior. Entre el borde inferior del músculo constric- omohioideos e infrahioideos. tor superior y el borde superior del músculo constrictor medio, En esta región constituye un verdadero pasaje cervicocraneo- el ángulo que allí existe está cruzado por el músculo estilogloso. facial, con un eje vasculonervioso cervical, integrado por: La extremidad superior de la cara lateral de la tonsila palatina corresponde a un plano horizontal que pasa por el velo del pala- – Arteria carótida común, que se divide en carótida interna dar. Por encima de este plano se encuentra la parte superior de y externa; de esta última nacen las arterias tiroidea superior, este espacio que corresponde al espacio paratubario. La fascia lingual, facial, faríngea ascendente, occipital y auricular poste- bucofaríngea se fusiona con el músculo constrictor superior y rior. con la porción cartilaginosa de la trompa auditiva: la fascia sal- – Vena yugular interna, lateral a la arteria carótida interna y a pingofaríngea. la común, recibe venas tributarias y al tronco venoso tirolin- Contenido. Está constituido por tejido adiposo atravesado guofacial. por el músculo estilogloso y elementos vasculonerviosos: – Nervio vago, situado en el ángulo diedro posterior de am- bos vasos principales. – Músculo estilogloso: se dirige hacia abajo y adelante para – Nervio laríngeo superior, ramo del nervio vago; se aplica a alcanzar el borde lateral de la base de la lengua, por debajo la faringe para alcanzar la laringe y profundizarse perforando del arco palatogloso. En sentido estricto, el músculo no forma la membrana tirohioidea. ERRNVPHGLFRVRUJ  ERRNVPHGLFRVRUJ 1218 Sistema digestivo supradiafragmático – Nervio hipogloso, arriba, pasa entre la vena yugular inter- Nervios motores na lateralmente y la arteria carótida externa medialmente, y Provienen del plexo faríngeo, a cuya formación contribuyen se dirige a la región submandibular; describe una curva de los nervios glosofaríngeo, vago y accesorio. El nervio glosofarín- concavidad superior y proporciona la raíz superior del asa geo inerva el músculo estilofaríngeo. cervical, la que sigue la vaina carotídea. – Asa cervical, se sitúa en la cara anterolateral del eje vasculo- Nervios vegetativos nervioso. – Tronco simpático cervical, se aplica a la hoja prevertebral Provienen del plexo faríngeo, al cual llegan ramos originados de la fascia cervical. en el ganglio cervical superior del nervio simpático. – Nodos linfáticos, se disponen a lo largo de la vena yugular interna. ANATOMÍA FUNCIONAL En la parte baja de la región esternocleidomastoidea conflu- La disposición anatómica de la faringe le confiere una acción yen la porción preescalénica de la arteria subclavia y la parte baja en la ventilación (respiración) y otra en la alimentación, más de la región infrahioidea. La arteria subclavia emite sus colatera- exactamente en la orientación de los alimentos en dirección al les (véase esta arteria) y con ella se relacionan las asas nerviosas esófago por un conjunto de movimientos complejos que carac- del simpático: asa subclavia, del nervio vago (el nervio laríngeo terizan la deglución. recurrente a la derecha) y del nervio frénico. La deglución comienza por un tiempo oral, durante el cual El nervio laríngeo recurrente izquierdo, alojado en el los alimentos ingeridos son proyectados de la boca a la faringe. ángulo traqueoesofágico, asciende hasta el cuello. Ambos larín- Le sigue el tiempo faríngeo, el más complejo. Conduce el bolo geos recurrentes se profundizan por el borde inferior del múscu- alimenticio al esófago. Se trata de un conjunto de acciones com- lo constrictor inferior. plejas y simultáneas: – El cierre del istmo de las fauces está asegurado por la con- VASCULARIZACIÓN E INERVACIÓN tracción de los arcos del velo del paladar y el ascenso de la lengua en contacto con ese velo. Arterias – El cierre de las cavidades nasales está asegurado por el velo del paladar que se eleva, se aplica contra la pared poste- Son numerosas y se originan de la arteria carótida exter- rior de la faringe (músculos elevadores y tensores del velo del na y de sus ramas colaterales. La arteria faríngea ascendente, paladar) y tiende a aislar así la nasofaringe. lateral y posterior, es la más voluminosa. Existen, además, ramas – El cierre de la laringe es determinado por el balanceo de la faríngeas de pequeño calibre provenientes de la tiroidea supe- epiglotis hacia atrás y por el ascenso del bloque laringofarín- rior, de la facial y de la maxilar. geo, situado debajo de la lengua. – La contracción de las paredes faríngeas (músculos cons- Venas trictores) se efectúa de arriba hacia abajo, de una manera pe- ristáltica. De los plexos submucosos profundos emergen venas reuni- – La abertura esofágica está asegurada por la distensión del das en plexos extramusculares que son drenados por numerosas fascículo cricoesofágico [esfínter esofágico de Killian]. venas, escalonadas en toda la extensión de la faringe: venas del conducto pterigoideo, pterigoideas, faciales, linguales, en direc- Todos estos movimientos simultáneos son muy breves. ción de la yugular interna. Implican una detención de la respiración y de la masticación. Cuando son perturbados por accidente o por carencia de uno de los sistemas musculares, puede ocurrir: Linfáticos – Desvío alimentario, nasal o laríngeo. Los eferentes de los plexos submucosos y musculares adop- – Imposibilidad de deglutir (afagia). tan tres direcciones diferentes: Durante el movimiento de deglución, la contracción de los A. Posterior: nodos linfáticos retrofaríngeos. músculos elevadores y tensores del velo del paladar nivela las B. Laterales: nodos linfáticos yugulodigástricos. presiones de la cavidad timpánica con la nasofaringe a través C. Anteroinferior: más o menos mezclados con los vasos linfá- de la trompa auditiva. Se puede así restablecer el equilibrio ticos de la laringe, los eferentes se dirigen a los nodos linfáti- de las presiones en la cavidad timpánica, cuando este ha sido cos yugulares profundos. modificado por una circunstancia exterior (ascensión rápida, zambullida). La deglución es un acto reflejo, pero de control voluntario. Nervios Los trastornos que pueden producir los golpes traumáticos, las infecciones o los problemas vasculares de los centros de la Nervios sensitivos deglución en la médula oblongada tienen siempre muy mal Proceden del nervio vago (nervios laríngeos superior e infe- pronóstico. rior), del trigémino (nervio faríngeo [de Bock] procedente del ganglio pterigopalatino) para la nasofaringe, del glosofaríngeo Véase Guía topográfica: Cuello para el arco palatofaríngeo. Véase Texto complementario: Regiones topográficas de la cabeza ERRNVPHGLFRVRUJ  ERRNVPHGLFRVRUJ Esófago 105 El esófago es un conducto cilíndrico, muscular, tapizado por esófago presenta, pues, una longitud máxima en la extensión mucosa, que une la faringe con el estómago. de la cabeza y en la inspiración. Cuando está vacío, su cavidad interior (la luz del esófago) es estrecha, tiene la forma de una hendidura transversal de 5 a 12 mm y sus paredes se encuen- GENERALIDADES tran en contacto entre sí. En su porción más inferior los plie- gues mucosos dan a esta luz una forma estrellada. Distendido, Origen el esófago tiene la forma de un cilindro muy alargado que pre- senta tres estrechamientos: cricoideo, torácico [bronco-aórti- Se lo ubica en el borde inferior del músculo constrictor co] y frénico [diafragmático], separados por zonas ligeramente inferior de la faringe, situado frente al borde inferior del dilatadas. La parte terminal en el abdomen adopta una forma cartílago cricoides, a nivel de la 6.ª o de la 7.ª vértebra cervi- de embudo, cuya base, dirigida hacia abajo, corresponde al es- cal. Este origen se desplaza una vértebra según la posición de tómago. la cabeza (flexionada o extendida) y durante los movimientos de deglución. Trayecto El esófago ocupa la región prevertebral en el tercio inferior Cartílago tiroides del cuello (fig. 105-1). Penetra en seguida en el tórax, situado en la región posterior del mediastino superior, al que recorre verticalmente, por delante de la concavidad vertebral torácica, 7.ª vértebra cervical separándose de la columna vertebral a partir de la 4.ª o 5.ª vér- Porción cervical tebra torácica. 1.ª vértebra torácica del esófago El esófago presenta inflexiones en el sentido transversal. Ubicado en el plano mediano a nivel de la 1.ª a la 4.ª vértebra Arco aórtico torácica, ocupa casi el plano medio prevertebral, luego se desvía Aorta torácica a la derecha, dejando lugar para la aorta, que alcanza el lado iz- quierdo de la columna vertebral. Luego, el esófago se desvía a la izquierda a partir de la 7.ª vértebra torácica. Porción torácica De estas inflexiones surgen dos curvas laterales; primero, cón- del esófago cava a la derecha, después otra inferior, cóncava a la izquierda antes de atravesar la porción muscular del diafragma. En su trayecto abdominal se orienta hacia la izquierda y llega al estó- Fundus gástrico Cardias mago. Estómago Proceso transverso de T12 Curvatura menor Terminación 1.ª vértebra lumbar Píloro Curvatura mayor El esófago se abre en la parte medial del tercio superior del estómago por el orificio del cardias. Este se halla situado a la Duodeno izquierda del plano mediano, a la altura de la 10.ª o de la 11.ª Antro pilórico vértebra torácica. Bifurcación aórtica Longitud, forma y diámetro En el adulto, el esófago mide, término medio, 25 a 30 cm: 5 cm en la región cervical, 16 a 20 cm en el tórax, 1 cm para la travesía diafragmática y 3 cm en el abdomen. Fig. 105-1. Vista anterior del esófago y el estómago in situ La longitud no es constante; varía con la situación del origen para exponer su dirección y sus relaciones con la columna y de su terminación. En la flexión y en la extensión de la cabeza, vertebral y la aorta. Este esquema no muestra la separación el extremo superior varía unos 4 cm de acuerdo con la situa- del esófago con la columna vertebral en la región torácica ción de la laringe; el extremo inferior sigue los movimientos del inferior. diafragma, por ello está situado más bajo en la inspiración. El ERRNVPHGLFRVRUJ  ERRNVPHGLFRVRUJ 1220 Sistema digestivo supradiafragmático Variaciones y malformaciones Músculo esofágico Es un músculo liso, mezclado en su extremo superior con al- Es necesario conocer las más frecuentes (fig. 105-2): gunas fibras estriadas provenientes del músculo constrictor infe- rior de la faringe. – Las atresias del esófago, descubiertas al nacer, que se deben Este músculo está formado por dos capas: a una falla del desarrollo del intestino primitivo y del brote traqueal. Asociadas o no con una fístula traqueoesofágica, A. Una capa longitudinal externa, aparente y vigorosa. única o doble, estas malformaciones son incompatibles con B. Una capa circular profunda, delgada. la vida y justifican tentativas de corrección quirúrgica en las primeras semanas de existencia. Esta musculatura, por la preponderancia de las fibras longitu- – Los esófagos cortos (braquiesófagos), asociados con un as- dinales, exige cuidado en las suturas quirúrgicas. censo transdiafragmático del estómago (hernia hiatal congé- nita). Submucosa – Los megaesófagos, en general adquiridos, que pueden Comprende un plano conectivo adherente a la mucosa, que tomar dimensiones mayores de lo habitual y perturbar de así se puede deslizar con respecto al plano muscular. modo considerable la deglución. – Los divertículos esofágicos: además de los divertículos fa- Mucosa ringoesofágicos [de Zenker], se pueden ver divertículos epi- Espesa y resistente, dispone de un epitelio pavimentoso es- bronquiales (parte media) o epifrénicos, inmediatamente por tratificado y glándulas seromucosas. encima del diafragma (fig. 105-2). RELACIONES Constitución anatómica El esófago está rodeado por una vaina conectiva (adven- Está formado por la adventicia, el músculo esofágico, la sub- ticia) periesofágica, por intermedio de la cual contrae sus re- mucosa y la mucosa. laciones, que se dividen en: cervicales, torácicas, diafragmáticas La pared esofágica, considerada en su conjunto, está consti- y abdominales. tuida para favorecer la progresión del bolo alimenticio hacia el estómago. Es sensible a las agresiones químicas (ingestiones de cáusticos o de ácidos). Puede ser asiento de tumores, con más Porción cervical del esófago frecuencia malignos que benignos. Este órgano se encuentra en la parte más profunda de la re- gión infrahioidea mediana, entre el cuerpo de la 6.ª vértebra cer- Adventicia vical y el borde superior de la 2.ª vértebra torácica (fig. 105-3). Formada por tejido conectivo, excepto en la región del receso vertebromediastínico, donde las pleuras lo revisten parcialmente. Atrás El esófago está separado de la columna vertebral por los músculos y la hoja prevertebral de la fascia cervical. Entre esta y el esófago se interpone una capa de tejido conectivo laxo, limitado Tráquea Tráquea lateralmente por tabiques sagitales, que se continúan hacia arriba Esófago superior Esófago superior con el tejido conectivo retrofaríngeo y hacia abajo con el tejido retroesofágico del mediastino superior. Los tabiques sagitales del esófago forman las paredes laterales del espacio retroesofágico C [retrovisceral de Henke], comprendido entre el esófago y la hoja prevertebral de la fascia cervical. El tejido laxo de este espacio favo- rece los movimientos del esófago con respecto al plano vertebral, constituyendo un sistema de deslizamiento. Adelante El esófago está en contacto con la cara posterior (pared mem- branosa) de la tráquea, a la que rebasa ligeramente a la izquierda A B D desde la 7.ª vértebra cervical. Aquí toma contacto con la cara pos- Estómago Estómago terior del lóbulo izquierdo de la glándula tiroides y con la glándula Diafragma Diafragma paratiroides inferior izquierda. En el ángulo traqueoesofágico iz- Esófago inferior Esófago inferior quierdo se encuentra el nervio laríngeo recurrente izquierdo, cru- zado en sentido lateral por la arteria tiroidea inferior, que llega a la glándula tiroides a la altura de la parte inicial del esófago. Fig. 105-2. Malformaciones del esófago. A. Atresia con doble fístula esofagotraqueal. B. Atresia con una sola fístula esofagotraqueal. C. Megaesófago. D. Hernia hiatal con esófa- Lateralmente go corto (braquiesófago). A la derecha, la tráquea rebasa el borde derecho del esófa- go, aislándolo de los elementos y órganos vecinos. ERRNVPHGLFRVRUJ  ERRNVPHGLFRVRUJ Esófago 1221 Tráquea V. yugular anterior N. laríngeo recurrente M. esternotiroideo M. esternohioideo A. carótida común Hoja pretraqueal de la fascia cervical N. vago M. omohioideo V. yugular interna M. esternocleidomastoideo Nodo yuguloomohiodeo Platisma V. yugular externa Hoja superficial de la fascia cervical N. frénico Esófago M. escaleno anterior V. cervical profunda A. tiroidea inferior A. y v. vertebral Tronco simpático cervical Fig. 105-3. Corte horizontal esquemático del cuello que pasa por la 6a vértebra cervical, vista superior. A la izquierda, la arteria carótida común izquierda está Relaciones posteriores más próxima al borde esofágico que a la derecha. A ambos lados Entre el esófago y la columna vertebral, el plano conectivo forma con la tráquea la pared medial de la región esternoclei- descrito en el cuello se prolonga en el mediastino superior y en domastoidea. Los bordes del esófago son seguidos, casi en el el posterior hasta el hiato esofágico del diafragma (figs. 105- mismo plano, por el tronco simpático cervical a esta altura; la 4 y 105-5). Los músculos prevertebrales llegan hasta la 2.ª o 3.ª arteria tiroidea inferior cruza horizontalmente su dirección, y la vértebra torácica. El espacio retroesofágico contiene el conduc- siguen las venas tiroideas medias e inferiores. to torácico, vía linfática de forma variable, dirigido hacia arriba El nervio laríngeo recurrente derecho sigue al borde de- y a la izquierda, que pasa por delante de las arterias intercostales recho del esófago. El nervio laríngeo recurrente izquierdo, posteriores derechas. A partir de la 4.ª vértebra torácica, la aorta como se ha visto, transita en el ángulo traqueoesofágico. Más describe su arco a la izquierda de la tráquea y del esófago y se arriba, ambos desaparecen cubiertos por el borde inferior del dirige hacia abajo, situándose por detrás del esófago, entre este músculo constrictor inferior de la faringe. y la columna vertebral, de la que el esófago se separará cada vez más hacia abajo. Entre ambos limitan un espacio triangular, con Porción torácica del esófago base diafragmática. En la parte posterior del mediastino superior, las arterias El esófago torácico se extiende desde la 2.ª hasta la 9.ª vér- intercostales posteriores derechas pasan por detrás del esófago, tebra torácica. A su entrada en el tórax, el esófago, siempre re- del conducto torácico y de la vena ácigos. Las venas hemiácigos trotraqueal, pasa entre las dos cúpulas pleurales. Está separado y hemiácigos accesoria cruzan la cara posterior de la aorta, del de la cúpula pleural izquierda por el arco del conducto torácico, conducto torácico y del esófago, de izquierda a derecha, para que cruza su borde izquierdo a la altura del comienzo de la arte- terminar en la vena ácigos. ria subclavia izquierda. Al pasar por detrás de la raíz pulmonar derecha, el nervio En el tórax propiamente dicho se pueden distinguir relacio- vago derecho forma un plexo del cual emergen dos o tres ra- nes posteriores, anteriores y laterales. Estas últimas son diferentes mos que descienden por la cara posterior del esófago para unir- a la derecha y a la izquierda. se a ramos similares provenientes del nervio vago izquierdo y ERRNVPHGLFRVRUJ  ERRNVPHGLFRVRUJ 1222 Sistema digestivo supradiafragmático N. vago izquierdo Nodos paratraqueales derechos A. carótida común izquierda 1.ª Costilla N. laríngeo recurrente 1.ª vértebra torácica Tráquea A. subclavia izquierda Conducto torácico Esófago Nodos paratraqueales derechos Esófago Conducto torácico Corte entre la 2.ª y 3.ª vértebra torácica A. carótida común izquierda Pleura izquierda Pleura derecha N. vago izquierdo Tráquea A. subclavia izquierda N. vago derecho Bronquio principal izquierdo N. laríngeo recurrente N. vago izquierdo V. ácigos Bronquio principal derecho Aorta Esófago N. vago derecho Aorta N. vago izquierdo V. ácigos Ganglios traqueobronquiales Conducto torácico Corte entre la 5.ª y 6.ª inferiores vértebra torácica Pleura izquierda Pleura derecha Relieve Relieve del esófago del esófago Lig. pulmonar izquierdo Seno oblicuo del pericardio Relieve de la aorta torácica N. vago izquierdo Lig. pulmonar derecho Esófago N. vago derecho Aorta V. ácigos Conducto torácico Corte a nivel de la Nivel del límite inferior 6.ª vértebra torácica de la cavidad torácica A. y v. intercostales posteriores Pleura derecha Esófago N. vago izquierdo Transcavidad de los epiplones N. vago derecho Hígado Hemidiafragma derecho Estómago V. cava inferior Aorta Conducto torácico Aorta V. ácigos Hemidiafragma izquierdo N. esplácnico mayor derecho N. esplácnico mayor derecho Pleura izquierda Pleura derecha 2.ª vértebra lumbar 2.ª Vértebra lumbar Hemidiafragma derecho Fig. 105-4. A la izquierda, topografía de los órganos del mediastino, vista posterior. Se han resecado la aorta, el esófago y otros elementos. A la derecha se observan cuatro cortes horizontales a diversos niveles. formar el plexo esofágico posterior. De este plexo se origina el – Abajo: el esófago se relaciona con la cara posterior del pericar- tronco vagal posterior. dio fibroso que corresponde al seno oblicuo del pericardio y al Los troncos simpáticos derecho e izquierdo son más late- atrio [aurícula] izquierdo (figs. 105-7 y 105-8). El nervio vago rales, en un plano posterior, por delante de las cabezas de las izquierdo tiende a colocarse en la cara anterior del esófago. costillas, aplicados a ellas por la pleura parietal. Relaciones derechas Relaciones anteriores Estas se hallan divididas en tres segmentos por el arco de la Son diferentes arriba y abajo (fig. 105-6): vena ácigos (fig. 105-9): – Arriba: el esófago se relaciona sucesivamente con la cara A. Encima del arco de la vena ácigos: el esófago es rebasado posterior de la tráquea, luego con su bifurcación. En este lu- por la tráquea. El borde derecho se relaciona con la pleura pa- gar, está en contacto con la cara posterior del bronquio prin- rietal, porción mediastínica, que lo separa del lóbulo superior cipal izquierdo, unido a este, así como a la tráquea, por fibras del pulmón derecho. bastante laxas del músculo broncoesofágico. En el ángulo B. A nivel del arco de la vena ácigos: el esófago es cruzado de traqueoesofágico izquierdo asciende el nervio laríngeo recu- atrás hacia adelante por la vena ácigos, que describe su arco, y rrente izquierdo, con los nodos linfáticos que lo acompañan. por la arteria bronquial derecha, originada de la 4.ª arteria inter- En el ángulo de bifurcación traqueal se ubican los nodos lin- costal aórtica derecha. El nervio vago derecho, que ha cruzado la fáticos traqueobronquiales inferiores. cara lateral derecha de la tráquea, pasa medial al arco de la vena ERRNVPHGLFRVRUJ  ERRNVPHGLFRVRUJ Esófago 1223 A. subclavia izquierda A. carótida común izquierda Arco del conducto torácico A. y n. vertebrales A. subclavia derecha Conducto torácico Ganglio cervicotorácico N. laríngeo recurrente derecho A. carótida común derecha Esófago N. vago derecho Conducto torácico Vena intercostal superior derecha Tronco simpático torácico derecho V. hemiácigos accesoria Aorta torácica V. ácigos Tronco simpático torácico izquierdo Conducto torácico N. esplácnico mayor izquierdo V. ácigos V. hemiácigos N. esplácnico mayor derecho N. esplácnico menor derecho Cisterna del quilo Fig. 105-5. Aorta torácica y venas ácigos, vista posterior del mediastino y de la base del cuello. ácigos y alcanza así el borde derecho del esófago, para luego en- esófago se pone en contacto con la arteria subclavia izquier- trar en contacto con el bronquio de la raíz pulmonar derecha. da. Entre ambas arterias desciende el nervio vago izquierdo, C. Debajo del arco de la vena ácigos: el nervio vago derecho, hacia la cara anterior de la aorta. que se dirige hacia la cara posterior del esófago, atraviesa en B. A nivel del arco aórtico: el esófago es rechazado hacia la forma de X alargada su borde derecho. La vena ácigos queda derecha por esta enorme arteria, cuyos latidos se observan por detrás y lateral. Aquí, la pleura parietal (porción mediastí- en la esofagoscopia. Debajo del arco aórtico pasa el nervio nica) se deprime entre la vena y el esófago, formando el rece- laríngeo recurrente izquierdo, que se dirige hacia el ángulo so vertebromediastínico. traqueoesofágico izquierdo. C. Debajo del arco aórtico: por su borde izquierdo, el esófa- En cirugía, la sección entre dos ligaduras del arco de la vena go se relaciona con el espacio situado entre la raíz pulmonar ácigos permite exponer la totalidad del esófago torácico a través izquierda adelante y la aorta descendente atrás. La pleura se de la cavidad pleural derecha. deprime entre estos dos elementos y forma un receso vertical, poco profundo, que se denomina receso interaorticoesofágico, Relaciones izquierdas unido por detrás del esófago al receso vertebromediastínico Están divididas en tres segmentos por el arco aórtico, de derecho por un tejido conectivo más o menos espeso: el liga- mayor calibre que el arco de la vena ácigos (fig. 105-10): mento interpleural [de Morosow]. Ambos recesos y el ligamen- to mencionado son muy variables en presencia y entidad. A. Por encima del arco aórtico: el esófago se relaciona con la arteria carótida común izquierda, situada algo por delante de Esos ramos forman un plexo del cual emergen dos o tres ra- él; algo por detrás del tronco de esta, el borde izquierdo del mos que descienden por la cara anterior del esófago y se unen ERRNVPHGLFRVRUJ  ERRNVPHGLFRVRUJ 1224 Sistema digestivo supradiafragmático Esófago Tráquea V. intercostal superior izquierda N. vago izquierdo N. frénico izquierdo A. carótida común izquierda A. tiroidea ima Tronco braquiocefálico Arco aórtico V. cava superior Ganglio cardíaco Ligamento arterioso A. pulmonar derecha Fig. 105-6. Arco aórtico y ligamento arterioso (el borde anterior del pulmón izquierdo ha sido reclinado lateralmente). Cartílago cricoides Tráquea Istmo de la glándula tiroides Médula espinal Duramadre 3.ª vértebra torácica V. braquiocefálica izquierda Esófago Tronco braquiocefálico Nodos prepericárdicos Nodos traqueobronquiales inferiores Esternón A. pulmonar derecha Aorta Tejido adiposo retroesternal V. pulmonar superior izquierda Aurícula [orejuela] derecha Atrio izquierdo Pericardio Válvula atrioventricular Tabique interatrial derecha [tricúspide] Aorta torácica Orificio del seno coronario Hígado Diafragma Fig. 105-7. Corte sagital mediano del tórax, parte izquierda del corte. ERRNVPHGLFRVRUJ  ERRNVPHGLFRVRUJ Esófago 1225 N. laríngeo recurrente izquierdo Tráquea N. vago derecho Arco aórtico Arco de la v. ácigos N. vago izquierdo R. bronquiales de la aorta torácica R. bronquial Bronquio Bronquio principal principal derecho izquierdo R. bronquial R. bronquial derecha inferior V. pulmonar inferior izquierda Pericardio Lig. pulmonar V. pulmonar inferior derecha Esófago Fig. 105-8. Nervios vagos por detrás de los bronquios principales, vista posterior (según M. Latarjet y Magnin). a sus homólogos provenientes del vago derecho formando el Travesía diafragmática plexo esofágico anterior. De este plexo surge el tronco vagal an- terior, que atraviesa el diafragma por delante del esófago. El hiato esofágico es un orificio muscular del diafragma El nervio vago izquierdo acompaña al esófago, respecto del que constituye un esfínter funcional externo para el esófago cual queda anterior, y se divide en cierto número de ramos por (figs. 105-11 y 105-12). Numerosos trabajos han tratado de debajo de la raíz pulmonar. Esos ramos forman un plexo del cual establecer la relación entre el esófago y el diafragma: el liga- emergen dos o tres ramos que descienden por la cara anterior mento frenoesofágico, entre el esófago y las formaciones mus- del esófago, se unen a sus homólogos provenientes del vago de- culares y conectivas adyacentes (Gambarelli). Sea como fuere, recho y forman el plexo esofágico anterior. De este plexo surge sus conexiones son siempre lo bastante laxas como para que se el tronco vagal anterior, que atraviesa el diafragma por delante pueda aislar por disección al esófago del diafragma y atraerlo del esófago. hacia el abdomen; al mismo tiempo, son lo suficientemente fir- El acceso quirúrgico al esófago por la vía transpleural izquier- mes para que las fibras conjuntivo-músculo-esofágicas no per- da no permite verlo en su totalidad, pues el arco aórtico es un mitan el desarrollo de hernias hiatales del estómago hacia el obstáculo que dificulta la exposición total. mediastino. ERRNVPHGLFRVRUJ  ERRNVPHGLFRVRUJ 1226 Sistema digestivo supradiafragmático 2.º ganglio torácico A. torácica interna Esófago V. braquiocefálica derecha N. vago V. braquiocefálica izquierda V. intercostal V. cava superior superior derecha N. frénico Arco de la v. ácigos Arco aórtico A. pericardiofrénica A. y v. intercostales posteriores A. pulmonar derecha Tronco simpático Bronquio torácico principal derecho V. ácigos V. pulmonar N. vago superior derecha V. pulmonar inferior derecha Raíces del nervio esplácnico mayor A. pericardiofrénica V. cava inferior Grasa prepericárdica Diafragma Fig. 105-9. Mediastino visto por su cara derecha. Se ha seccionado la raíz pulmonar, se ha retirado el pulmón y se ha extirpado la pleura. Los troncos vagales atraviesan el hiato esofágico aplicados el dado del hígado por la parte más alta del vestíbulo, detrás del cual posterior, a la cara posterior y el anterior, a la cara anterior del se encuentra el tronco vagal posterior, por delante de la aorta y del esófago. pilar derecho del diafragma, debajo del peritoneo en dirección al La travesía diafragmática del esófago, situada por encima y plexo celíaco. El borde izquierdo del esófago se continúa hacia la delante de la travesía de la aorta, está en relación, atrás, con la re- vertiente derecha de la curvatura gástrica mayor, con la que forma gión mediastínica posterior. La aorta ocupa el centro de esta la incisura del cardias, abierta arriba. La cara posterior del esófago región; tiene por atrás el conducto torácico y los nervios esplác- está desprovista de peritoneo, pues la hoja que tapiza la cara pos- nicos, a la derecha, la vena ácigos y a la izquierda, la hemiácigos. terior del estómago se refleja hacia abajo sin exceder el cardias. La pleura limita lateralmente esta estrecha región, desbordando El tronco vagal anterior está aplicado a la cara anterior algo sobre la cara anterior de la aorta. del esófago. Las ramas esofágicas de la arteria gástrica izquier- da y las ramas superiores de la arteria gástrica posterior, de la Porción abdominal del esófago arteria esplénica, se aplican a las caras anterior y posterior del esófago. En su porción abdominal, el esófago está en contacto con el peritoneo que cubre solamente su cara anterior (fig. 105- 13). Esta hoja proviene de la cara abdominal del diafragma. VASCULARIZACIÓN E INERVACIÓN Desciende, a la izquierda, sobre la cara anterior del estómago y directamente abajo para constituir la hoja anterior del omento Arterias [epiplón] menor. El esófago abdominal se ubica por detrás del peritoneo, profundo, oculto por el lóbulo izquierdo del hígado. Estudiadas por Swigart, González, Ferreira Luis N., Ruiz Liard, Su borde derecho se relaciona con el vestíbulo de la bolsa entre otros, son numerosas y se escalonan en toda la longitud omental [transcavidad de los epiplones]. Separado del lóbulo cau- del conducto. Se originan de las arterias vecinas: ERRNVPHGLFRVRUJ  ERRNVPHGLFRVRUJ Esófago 1227 Esófago A. carótida común izquierda A. subclavia izquierda N. vago izquierdo V. braquiocefálica izquierda Conducto torácico Vasos tímicos Arco aórtico V. intercostal superior izquierda N. frénico y vasos pericardicofrénicos izquierdos N. laríngeo recurrente Ganglio cardíaco izquierdo Ligamento arterioso N. vago izquierdo A. pulmonar izquierda V. pulmonar superior izquierda V. hemiácigos accesoria Bronquio principal izquierdo Aorta torácica Tronco simpático V. pulmonar inferior izquierda torácico izquierdo R. comunicante para el 6.º n. intercostal V. hemiácigos Pericardio Grasa prepericárdica Raíces del n. esplácnico mayor Diafragma Fig. 105-10. Mediastino visto por su cara izquierda. Se ha seccionado la raíz pulmonar, se ha retirado el pulmón y se ha extirpa- do la pleura. – En el cuello: las arterias esofágicas superiores son propor- en la porción inferior, que comunica ampliamente, abajo, con cionadas por las arterias tiroideas inferiores, ramas del tronco el plexo submucoso del estómago. Aparece en la superficie del tirocervical de la arteria subclavia. esófago a niveles variables y termina: – En el tórax: las arterias esofágicas medias provienen directa- mente de la aorta, de las arterias bronquiales y de las arterias – En el cuello, en las venas tiroideas inferiores. intercostales, de la rama esofagotraqueal de la arteria tiroidea – En el tórax, en las venas frénicas superiores, bronquiales, pe- inferior que desciende por la cara lateral de la tráquea, cerca ricárdicas y finalmente, por medio de la vena ácigos, en el sis- de su cara posterior. Esta rama se anastomosa en la parte de- tema cava superior. recha con la arteria bronquial, mientras que a la izquierda lo – En el abdomen, drenan en la vena gástrica izquierda por in- hace con ramas originadas de la aorta. termedio de sus colaterales gastroesofágicas, tributarias del – En el abdomen: las arterias esofágicas inferiores provienen territorio de la vena porta hepática. de las arterias frénicas inferiores y de la gástrica posterior. De estas arterias, todas de pequeño diámetro, se origina una red Debe señalarse que los plexos venosos submucosos del ter- submucosa, bastante pobre, que traduce la poca actividad cio inferior del esófago establecen una comunicación entre el funcional del esófago a este nivel. sistema de la vena cava superior y el sistema de la vena porta hepática: la anastomosis portocava. En afecciones que causan Venas hipertensión portal (cirrosis hepática), los plexos venosos esofá- gicos se hipertrofian (várices esofágicas) y pueden producir he- Provienen de un plexo submucoso desarrollado sobre todo morragias esofágicas mortales. ERRNVPHGLFRVRUJ  ERRNVPHGLFRVRUJ 1228 Sistema digestivo supradiafragmático Pleura Fascículo esofágico derecho – Nodos linfáticos mediastínicos: yuxtaesofágicos, traqueo- Esófago Fascículo esofágico izquierdo bronquiales y paratraqueales. Centro tendinoso del diafragma – Nodos linfáticos abdominales: gástricos izquierdos y celíacos. Ciertos colectores linfáticos transcurren en la submucosa y emergen en un punto más o menos alejado de su lugar de origen. Lámina preesofágica Fascia diafragmática Nervios Aseguran una inervación sensitiva, poco desarrollada, y una inervación motora, parasimpática y simpática. El sistema para- simpático llega al esófago por el nervio laríngeo recurrente iz- quierdo. En el segmento suprabronquial, los nervios se originan directamente del vago derecho; aquí, del lado izquierdo, son proporcionados por el nervio laríngeo recurrente izquierdo, ramo del vago. Algunos ramos llegan al esófago y se dividen en ramos Fascículo esofágico izquierdo cortos que lo penetran por sus caras anterior y posterior. En el seg- Fascículo esofágico derecho mento infrabronquial, los ramos de ambos vagos, muy ramifica- Fascia diafragmática dos y comunicados entre sí, se reparten por sus paredes antes de Porción lumbar del diafragma penetrarlo. El simpático adopta la vía de los nervios vasculares y llega al Fig. 105-11. Corte esquemático sagital paramediano que esófago con las arterias. El esófago abdominal también recibe pasa por el hiato esofágico del diafragma (según Gambarelli). ramas directas de los nervios esplácnicos (véase Cardias). EXPLORACIÓN DEL ESÓFAGO Linfáticos En el hombre vivo, el esófago se puede explorar por endos- Se originan de dos plexos: uno submucoso y otro intramus- copia (esofagoscopia) y por radiología. cular; desde aquí se ordenan en conductos que atraviesan los bordes del esófago y se dirigen a los nodos linfáticos más próxi- mos. Escalonados en toda la extensión del esófago, son, por lo Esofagoscopia tanto, tributarios de: Se utiliza un fibroscopio introducido por la boca, por el cual se observa el interior del órgano: primero, su orificio superior o – Nodos linfáticos cervicales: yugulares superficiales y para- boca del esófago, y después su mucosa, que se despliega hasta traqueales. el estrechamiento diafragmático. Esófago Fascículo esofágico derecho Fascículo esofágico izquierdo V. cava inferior Zona débil Fascículo principal izquierdo Fascículo esofágico derecho Pilar izquierdo Pilar derecho Fig. 105-12. Vista posterosuperior del hiato esofágico (según Gambarelli). ERRNVPHGLFRVRUJ  ERRNVPHGLFRVRUJ Esófago 1229 A. gástrica izquierda Peritoneo A. hepática común R. hepáticos Epiplón menor Esófago Diafragma Lóbulo izquierdo del hígado N. vago izquierdo R. gástricos anteriores R. esofágicas de la a. gástrica izquierda V. porta hepática N. anterior de la curvatura menor A. gástrica derecha Tronco celíaco Conducto colédoco A. gástrica izquierda Vesícula biliar A. esplénica Páncreas A. gastroduodenal Píloro Duodeno Estómago Epiplón mayor A. gastroepiploica derecha Fig. 105-13. Región de la curvatura menor del estómago y raíz hepática. La pared esofágica normal es elástica, sensible a los movi- Ecografía endoscópica o ecoendoscopia mientos respiratorios y a los latidos aórticos y cardíacos. La mucosa es rosada, a veces blanquecina, contrastando con La ecografía endoscópica esofágica se realiza mediante un en- la mucosa gástrica más oscura. doscopio combinado con un transductor de ecografía, que gene- Los aspectos patológicos son variados. La esofagoscopia per- ra una imagen de la pared del esófago y del tejido que lo circunda. mite extraer fragmentos de pared patológica con objeto de su La proximidad del transductor al área que se explora produce una examen ulterior (biopsia). imagen con mayor resolución que otros estudios por imágenes. Esta técnica permite guiar la toma de muestras de las estructuras que se observan, como nodos linfáticos o tumores. Sus aplica- Radiología ciones principales son la estadificación del cáncer esofágico, la valoración de la displasia del esófago del Barrett y el estudio de El sujeto examinado debe situarse en posición oblicua ante- los tumores submucosos. rior, con preferencia derecha, lo que despeja el mediastino pos- terior, donde se observa el esófago (fig. 105-14). La radioscopia, después de la deglución de una sustancia ANATOMÍA FUNCIONAL opaca a los rayos X (solución baritada), permite seguir su progre- sión, siempre muy rápida. Una detención diafragmática asegura En el esófago se produce el tercer tiempo de la deglución o en general el llenado del tubo esofágico, cuya extremidad infe- tiempo esofágico, que conduce el bolo alimenticio de la faringe rior aparece delgada y afilada en dirección al estómago. Ante la al estómago. Este tiempo no está sometido a la voluntad. La du- presunción de perforación esofágica, preferentemente debería ración varía con el espesor del bolo alimenticio. Su progresión se utilizarse un medio de contraste hidrosoluble. halla asegurada por las contracciones peristálticas del esófago que se oponen al reflujo, aun en decúbito dorsal o con la cabeza La radiografía permite captar los diferentes momentos de esta progresión y los aspectos patológicos eventuales: tumores, hacia abajo. El hiato esofágico tiene la acción de un esfínter tónico, en reposo, tal que nadie tiene conciencia de las fermen- estrechamientos, reflujo o divertículos. taciones que se producen en el estómago ni de los olores que También se utiliza la luz esofágica para la alimentación gástri- estas despiden. En el momento de la deglución, el diafragma no ca directa por sonda nasal u oral. ERRNVPHGLFRVRUJ  ERRNVPHGLFRVRUJ 1230 Sistema digestivo supradiafragmático Faringe Impronta del bronquio Estrechamiento principal izquierdo broncoaórtico Impronta del bronquio principal izquierdo Esófago Estómago Cardias Esófago Cardias Fig. 105-14. Radiografía del esófago, con deglución de medio de contraste radiopaco (papilla de bario), proyección oblicua derecha, que permite ver trayecto, estrechamientos y dilataciones del esófago. impide la progresión del bolo alimenticio. La expulsión por la los abdominales, se explica fácilmente por la resistencia que po- boca de los alimentos contenidos en el estómago constituye el dría ofrecer el antiperistaltismo esofágico o los estrechamientos vómito. Su potencia, suscitada por la contracción de los múscu- anatómicos normales de este conducto. Véanse Casos clínicos: Hernia hiatal, Várices esofágicas ERRNVPHGLFRVRUJ  ERRNVPHGLFRVRUJ Pared abdominal XXI ERRNVPHGLFRVRUJ  ERRNVPHGLFRVRUJ Capítulo 106: Músculos, fascias y aponeurosis del abdomen 1233 ERRNVPHGLFRVRUJ  ERRNVPHGLFRVRUJ Músculos, fascias y aponeurosis del abdomen 106 Son estructuras que cierran la cavidad abdominal por adelan- que lo marcan. Está rodeado por una vaina fibrosa muy resis- te y a los lados. Se distinguen de cada lado: los músculos recto tente, sobre la que convergen lateralmente las aponeurosis de del abdomen y piramidal, que son longitudinales; los múscu- inserción de los tres músculos anchos: oblicuo externo, obli- los oblicuo externo, oblicuo interno y transverso del abdo- cuo interno y transverso del abdomen. Su vaina se describe más men, que son músculos anchos. Participan en un número de- adelante. Medialmente, las fibras constitutivas de la vaina de los terminado de regiones y de formaciones de la pared abdominal. dos músculos rectos del abdomen se reúnen y forman la línea Recordemos que una aponeurosis es una formación fibrosa alba. Por su cara profunda, el músculo, por intermedio de la capa propia del extremo de un músculo donde se forma un tendón posterior de su vaina, se relaciona con el tejido extraperitoneal, expandido. Esta aponeurosis puede constituir una membrana con el peritoneo parietal y con las vísceras abdominales. Dentro que recubre a otro músculo o formar un tendón ancho y aplana- de la vaina del músculo recto del abdomen se encuentra, de do. La fascia, en cambio, es una formación fibrosa que cubre o abajo hacia arriba, el recorrido de la arteria epigástrica infe- rodea a estructuras anatómicas, entre ellas a músculos, formán- rior, rama de la arteria ilíaca externa, que asciende al encuentro doles una vaina o separándolos en capas o grupos. de la rama terminal de la arteria torácica interna, la arteria epigástrica superior, rama de la arteria subclavia, que llega al músculo por su parte superomedial. Ambas arterias se anasto- MÚSCULOS DE LA REGIÓN mosan con frecuencia, estableciendo una larga vía anastomótica ANTEROLATERAL DEL ABDOMEN arterial en relación con el músculo recto del abdomen, entre las ramas de la arteria subclavia y de la arteria ilíaca externa. Se describen por separado las inserciones, su constitución anatómica y las relaciones de cada uno de ellos. Su inervación y vascularización poseen bastantes puntos en común como para Músculo piramidal estudiarlas en conjunto. Es una formación muscular rudimentaria, delgada y aplanada. Cuando existe, se inserta abajo en el cuerpo del pubis, entre la sínfisis y la espina. La inserción superior se realiza en la cara lateral Músculo recto [mayor] del abdomen de la línea alba. Es un músculo acintado, situado anteriormente, lateral al pla- Está situado por delante del músculo recto del abdomen, en no mediano, extendido desde la parte anteroinferior del tórax su parte baja, en el interior de la vaina que los contiene. Su cara hasta el pubis (fig. 106-1). posterior se aplica a este músculo, del cual lo separa una hoja fibrosa delgada. La cara anterior está separada de la piel y del Inserciones y constitución anatómica tejido subcutáneo por la capa anterior de la vaina del músculo recto del abdomen. La inserción superior del recto del abdomen se divide en tres lengüetas que se fijan de esta manera: la lengüeta lateral es la más alta y la más ancha de las tres y se fija en el borde infe- Músculos anchos del abdomen rior del 5.º cartílago costal; la lengüeta media, en el borde infe- rior del 6.º cartílago; la lengüeta medial, en el borde inferior del Son láminas musculares que ocupan la parte anterior y lateral 7.º cartílago costal, y llega hasta el proceso xifoides. de la pared abdominal. Se las describe de la superficie hacia la De estas inserciones, las fibras musculares orientadas de arri- profundidad. ba hacia abajo forman un músculo que se estrecha a medida que desciende hacia el pubis. Las fibras musculares, de trecho en Músculo oblicuo externo [mayor] del abdomen trecho, se encuentran interrumpidas por intersecciones tendi- Inserciones y constitución anatómica nosas, en número de tres o cuatro, una a la altura del ombligo, Arriba: se origina en la cara lateral externa, en el borde in- dos más arriba y una por debajo del ombligo. ferior de las siete u ocho últimas costillas, por digitaciones cuyo Su inserción inferior se halla sobre el cuerpo del pubis, entre conjunto dibuja una línea dentada, orientada de arriba hacia la espina y la sínfisis, en la vertiente anterior de la parte superior abajo, de adelante hacia atrás y lateralmente, que se entrecruzan y en la cara anterior del pubis. El músculo dispone aquí de un con las digitaciones de los músculos serrato anterior y dorsal an- tendón plano y cuadrilátero, bastante corto. cho, abajo (fig. 106-2). De esta línea de inserción, el músculo oblicuo externo se Relaciones expande en abanico y se dirige a la vez hacia abajo, adelante Este músculo es superficial, y en los individuos delgados y y medialmente. Los fascículos superiores son horizontales, los musculosos su contorno es perfectamente visible bajo la piel de fascículos inferiores y posteriores son verticales y los fascícu- la pared abdominal, al igual que las intersecciones tendinosas los medios son oblicuos. ERRNVPHGLFRVRUJ  ERRNVPHGLFRVRUJ 1234 Pared abdominal Esternón 5.º cartílago costal 6.º cartílago costal 7.º cartílago costal M. recto del abdomen Intersecciones tendinosas Línea alba M. recto del abdomen Fosa ilíaca M. piramidal Abertura [estrecho] superior de la pelvis Espina púbica Foramen obturador Pubis Sínfisis del pubis Fig. 106-1. Músculo recto del abdomen y músculo piramidal, bilaterales. Vista anterior. 5.a costilla M. recto del abdomen 6.a costilla Porción abdominal del m. pectoral mayor 7.a costilla M. serrato anterior 8.a costilla Inserciones costales del m. oblicuo M. dorsal ancho externo del abdomen 9.a costilla 10.a costilla M. oblicuo externo M. dorsal ancho del abdomen 11.a costilla M. dorsal ancho M. oblicuo externo del abdomen Aponeurosis del m. oblicuo externo del abdomen Ilion Inserción en el labio externo de la cresta ilíaca Lig. inguinal Anillo inguinal superficial Pubis Fig. 106-2. Músculo oblicuo externo del abdomen. Vista lateral. ERRNVPHGLFRVRUJ  ERRNVPHGLFRVRUJ Músculos, fascias y aponeurosis del abdomen 1235 Las inserciones terminales se realizan mediante una hoja El borde inferior de la aponeurosis del músculo oblicuo tendinosa de inserción, la aponeurosis del músculo oblicuo externo ubicado lateralmente al pubis constituye una cinta externo, que se fija: fibrosa, extendida desde la espina ilíaca anterior superior del Adelante: en el borde lateral de la vaina de los músculos ilion, hasta la espina púbica: es el ligamento inguinal. En este rectos del abdomen, adhiere firmemente a la hoja anterior de se distinguen tres porciones: división de la aponeurosis del músculo oblicuo interno, excepto en la parte inferior vecina al pubis, donde simplemente se aplica A. Una porción lateral, situada por delante del músculo a ella, hasta el plano mediano. La aponeurosis de inserción del iliopsoas. Sus fibras se insertan por dos haces en la fascia lata músculo oblicuo externo contribuye a formar la capa anterior de y entre ellas pasa el nervio cutáneo femoral lateral; el resto se la vaina del músculo recto del abdomen. En el plano mediano, adhiere a la fascia ilíaca. El espacio cerrado por esta porción sus fibras terminan entrecruzándose con las fibras del músculo del ligamento inguinal es la laguna muscular. oblicuo externo del lado opuesto y contribuyen a formar, junto B. Una porción intermedia, entre la precedente y la siguiente. con las otras aponeurosis de inserción de los músculos anchos, Corresponde a la laguna vascular, que contiene al anillo fe- la línea alba (véase más adelante), extendida desde el proceso moral, los vasos linfáticos, y el pasaje de los vasos femorales. xifoides hasta la sínfisis del pubis. C. Una porción medial, que corresponde al ligamento lacu- Abajo: el extremo inferior de la aponeurosis del oblicuo nar y al ligamento reflejo. Las fibras de la aponeurosis del externo constituye estructuras de inserción medial, a nivel del oblicuo externo se reflejan hacia el pubis y forman el liga- pubis, y otras ubicadas más lateralmente, formando el ligamen- mento lacunar. Este se inserta: en la espina púbica, en la to inguinal. Por último, y en una ubicación más lateral, sus fi- cara anterior de la superficie angular del pubis y en la cresta bras musculares se insertan en la cresta ilíaca. pectínea. El ligamento reflejo [de Colles] está formado por La aponeurosis del oblicuo externo forma, para su inser- las fibras de inserción medial del ligamento inguinal que se ción en el pubis, cintillas fibrosas que constituyen los límites del reflejan hacia arriba y que pasan por detrás del anillo ingui- anillo inguinal superficial (fig. 106-3). El límite lateral es el nal superficial. pilar lateral; se trata de una hoja de unos 5 mm de ancho de dirección oblicua, que describe un trayecto helicoidal con con- Estas dos últimas porciones están incurvadas sobre sí mismas, cavidad superior y medial. y se presenta una depresión cóncava hacia arriba, subyacente a El pilar medial está constituido por las fibras de la aponeu- los elementos del cordón espermático o el ligamento redondo rosis del oblicuo externo que pasan mediales al anillo ingui- del útero. Entre la porción lateral y la intermedia se desprende el nal superficial. Las fibras se prolongan pasando por delante de arco iliopectíneo (véase, más adelante, ligamento inguinal). la vaina del músculo recto del abdomen. Este grupo de fibras es Lateralmente al ligamento inguinal, el músculo oblicuo ex- acintado y ligeramente más ancho que el pilar lateral. Las fibras terno se inserta mediante fibras carnosas mezcladas con fibras del pilar medial se entrecruzan en el plano mediano con las del lado opuesto. cortas tendinosas en la mitad anterior del labio lateral de la El ángulo de separación de ambos pilares también delimita al cresta ilíaca, hasta la espina ilíaca anterior superior. anillo inguinal superficial. Sobre el ángulo lateral se encuen- tra un sistema de fibras arciformes que llenan este ángulo, exten- Relaciones diéndose entre los pilares; son las fibras intercrurales [arcifor- El oblicuo externo es un músculo superficial que ocupa la mes de Nicaise]. Las fibras intercrurales son fibras de cohesión parte anterolateral del abdomen entre el tórax, la cresta ilíaca, y refuerzo de la aponeurosis del músculo oblicuo externo. Hay la raíz del muslo y el plano mediano. Atrás se halla en contacto fibras más laterales, de concavidad superior, y más mediales, de con el músculo dorsal ancho abajo, del cual está separado por concavidad inferior. Cubren el ángulo, transformándolo en un el triángulo lumbar inferior [de Jean Louis Petit], cuya base lado. corresponde a la cresta ilíaca (fig. 106-5). Por su cara profun- Pilar medial Aponeurosis del m. oblicuo externo Laguna muscular Lig. inguinal Arco iliopectíneo Lig. reflejo Fibras intercrurales Laguna vascular Anillo inguinal superficial Lig. lacunar Pilar lateral Espina púbica Pubis Fig. 106-3. Esquema de las inserciones inferomediales del músculo oblicuo externo del abdomen. ERRNVPHGLFRVRUJ  ERRNVPHGLFRVRUJ 1236 Pared abdominal 5.a costilla 6.a costilla 7.a costilla M. oblicuo externo del abdomen 8.a costilla M. recto del abdomen 9.a costilla 10.a costilla M. oblicuo externo del abdomen 11.a costilla Inserción proximal del m. oblicuo 12.a costilla interno del abdomen Aponeurosis M. erector del m. oblicuo interno de la columna Inserción distal del m. oblicuo interno Ilion M. oblicuo interno del abdomen Lig. inguinal Pubis M. cremáster Fig. 106-4. Músculo oblicuo interno del abdomen. Vista lateral. da, se aplica sobre el músculo oblicuo interno. Sus inserciones abdomen se cruzan en forma de X con las del músculo oblicuo a nivel del ligamento inguinal establecen relaciones bastante externo. Sus fibras son oblicuas hacia arriba, adelante y medial- complejas que se estudiarán más adelante. mente. Inserciones de origen. Se ubican: Músculo oblicuo interno [menor] del abdomen Profundo con respecto al precedente, ocupa como él el espa- – En los procesos espinosos de las últimas vértebras lumbares. cio iliocostal (figs. 106-4 y 106-5). – En una hoja aponeurótica, confundida con la hoja posterior de la fascia toracolumbar. – En el intersticio de los tres cuartos anteriores de la cresta ilía- Inserciones y constitución anatómica ca por dentro del músculo oblicuo externo. La dirección de las fibras del músculo oblicuo interno del – En la espina ilíaca anterior superior. M. serrato posterior inferior Fascia toracolumbar 12.a costilla M. dorsal ancho Lig. lumbocostal seccionado y reclinado Aponeurosis del m. transverso A. y v. intercostales posteriores del abdomen Triángulo lumbar superior Raíz vasculonerviosa M. oblicuo externo del abdomen M. iliocostal lumbar M. oblicuo interno del abdomen M. dorsal ancho seccionado y reclinado Triángulo lumbar inferior Cresta ilíaca Proceso [apófisis] espinoso de la 5.ª vértebra lumbar Fig. 106-5. Triángulo lumbar superior. La línea punteada representa el borde inferolateral del músculo dorsal ancho. ERRNVPHGLFRVRUJ  ERRNVPHGLFRVRUJ Músculos, fascias y aponeurosis del abdomen 1237 – En el tercio lateral del ligamento inguinal, profunda al múscu- nal: cuando así ocurre, constituyen el tendón conjunto, que lo oblicuo externo. se inserta en el pubis, por delante y lateral a las inserciones del Inserciones terminales. Se extienden desde la 12.ª costilla, músculo recto del abdomen. Fibras musculares se desprenden pasando por la línea alba hasta el pubis: del borde inferior del músculo oblicuo interno, en las cercanías Los fascículos posteriores se fijan en el borde inferior y en de la espina ilíaca anterior superior y del ligamento inguinal, en la extremidad anterior de las tres últimas costillas y en el 10.º car- dirección al testículo: es el músculo cremáster, que rodea al tílago costal. En el intervalo de las costillas se continúa con los cordón espermático y se pierde hacia el testículo en forma de asa músculos intercostales internos. sobre la fascia espermática interna, entremezclado con la fascia Los fascículos medios son los comprendidos entre los fas- cremastérica. cículos costales y los pubianos. Son los que dan origen a la apo- neurosis anterior del músculo. Llegan al plano mediano por una Relaciones hoja tendinosa ancha, la aponeurosis anterior del músculo El músculo oblicuo interno está cubierto adelante por el oblicuo interno. Esta se divide en dos hojas, una de las cua- músculo oblicuo externo, atrás por el músculo dorsal ancho, for- les pasa por delante y la otra por detrás del músculo recto del mando el área del triángulo lumbar inferior, delimitado por los abdomen. La hoja posterior, que pasa por detrás del músculo bordes de estos músculos. A su vez, cubre al músculo transverso recto del abdomen, por debajo de la 10.ª costilla, se fusiona con la aponeurosis anterior del músculo transverso del abdomen y del abdomen. El borde posterior contribuye a formar el trián- ambas terminan en la línea alba. La hoja anterior se fusiona con gulo lumbar superior [cuadrilátero lumbar de Grynfelt], cuyos la aponeurosis del músculo oblicuo externo y termina como la lados son: medial, el borde lateral del músculo erector de la co- precedente. lumna; arriba, el borde inferior de la 12.ª costilla (fig. 106-5). Abajo, en el tercio inferior del abdomen, la aponeurosis de El borde inferior del músculo serrato posterior e inferior forma inserción del músculo oblicuo interno, sin dividirse, pasa ente- el cuadrilátero. Sus inserciones anteriores e inferiores tienen las mismas relaciones complejas que las del músculo oblicuo exter- ramente por delante del músculo recto del abdomen para lle- gar a la línea alba. Las fibras más bajas se apartan del ligamen- no. Se estudiarán más adelante. to inguinal y pasan en puente sobre el cordón espermático o el ligamento redondo del útero. En ocasiones, el borde inferior Músculo transverso del abdomen de la aponeurosis del oblicuo interno se aplica a las fibras de la Subyacente a los dos precedentes, su denominación se debe aponeurosis del músculo transverso que forman la hoz ingui- a la dirección de sus fibras (fig. 106-6). 5.a costilla 6.a costilla M. recto del abdomen 7.a costilla 8.a costilla 9.a costilla Inserciones del m. transverso 10.a costilla 11.a costilla Proceso costal 12.a costilla Proceso transverso M. transverso del abdomen Inserción posterior del m. transverso del abdomen M. recto del abdomen Proceso transverso Ilion Aponeurosis del m. transverso del abdomen Lig. inguinal Hoz inguinal Pubis Fig. 106-6. Músculo transverso del abdomen. Vista lateral. El músculo recto del abdomen ha sido seccionado y extirpado parcialmente. ERRNVPHGLFRVRUJ  ERRNVPHGLFRVRUJ 1238 Pared abdominal Inserciones y constitución anatómica transverso del abdomen le llega por la cara superficial. Su Inserciones de origen. Se sitúan: inervación motora se ubica entre el plano del músculo transver- so del abdomen y el del músculo oblicuo interno. La incisión de los músculos anchos (cirugía abdominal o lum- – Arriba y adelante, en la cara medial de las seis últimas costillas, bar) debe tener en cuenta la dirección general de los nervios mediante digitaciones que se entrecruzan con las del diafragma. motores, que quedan paralelos a esta, sea cual fuere la dirección – Atrás, en los procesos transversos o costales de las vértebras de las fibras musculares. lumbares desde la 12.ª torácica a la 5.ª lumbar por intermedio de una hoja tendinosa: la fascia toracolumbar (véase, más adelante, aponeurosis posteriores de inserción). Vascularización – En los tres cuartos anteriores del labio medial de la cresta ilíaca. Tres orígenes arteriales aseguran la nutrición de los – Abajo, en el tercio lateral del ligamento inguinal. músculos abdominales: Las fibras musculares se dirigen en sentido transversal a la A. De las seis últimas arterias intercostales para la parte superior. región anterior, donde se continúan con una hoja tendinosa, la B. De las arterias lumbares para la parte posterior. aponeurosis anterior del músculo transverso del abdo- C. De la arteria epigástrica inferior, anastomosada con la arteria men. El borde lateral de esta hoja forma la línea semilunar [de epigástrica superior, dentro de la vaina del músculo recto del Spiegel], de concavidad medial. abdomen. Inserciones terminales. Se efectúan por medio de esta hoja fibrosa que pasa por detrás del músculo recto del abdomen en En forma accesoria, recibe ramas de las arterias circunfleja sus dos tercios superiores y delante de él en su tercio inferior, ilíaca profunda y epigástrica superficial. En el ángulo carnoso para alcanzar la línea alba. del músculo oblicuo externo, a un través de dedo por encima En cuanto a los fascículos inferiores originados en el ligamento de la espina ilíaca anterior superior, el músculo oblicuo externo inguinal y en la espina ilíaca anterior superior, se dirigen abajo y recibe una arteria (Salmon y Dor), rama de la arteria circunfle- medialmente. Forman un tendón denominado hoz inguinal, que ja ilíaca superficial, que el cirujano puede seccionar en el curso se inserta en el pubis por delante del músculo recto del abdomen de una apendicectomía ampliada hacia lateral. Además, existen en la cresta pectínea. Cuando se une y se confunde con las fibras círculos anastomóticos que unen los tres orígenes arteriales en- del músculo oblicuo interno, se forma el tendón conjunto. tre sí y que alcanzan al sistema de las arterias circunflejas ilíacas y al de la arteria iliolumbar. Relaciones Esta rica vascularización se vuelve exuberante en caso de Es el músculo más profundo de este grupo. Está cubierto por trombosis de ciertas arterias: aorta abdominal, arterias ilíacas; su el oblicuo interno en toda su extensión. Por detrás del borde desarrollo lleva al establecimiento de una vía supletoria. posterior de este, tapiza el área del triángulo lumbar superior, Las venas, dispuestas como las arterias, pueden establecer por la cual está en contacto con el músculo dorsal ancho (fig. una vía anastomótica entre los sistemas cava superior e inferior. 106-5). Su aponeurosis está reforzada atrás por el ligamento lumbocostal, que se expande sobre la 12.ª costilla. Por su cara profunda está en contacto con el peritoneo por intermedio del FASCIAS Y APONEUROSIS DEL ABDOMEN tejido extraperitoneal y con la fascia transversalis, adelante; atrás, se relaciona con la región lumbar y la celda renal. Fascias Las fascias son hojas de tejido conectivo que cubren las dos Inervación de los músculos caras de los diferentes músculos anchos. Entre estas, la fascia pro- funda del músculo transverso es la más notable y se la deno- de la pared abdominal mina fascia transversalis. Se extiende por toda la cara profunda La proporcionan los seis últimos nervios intercostales y los del músculo. Es más gruesa en la parte inferior y medial del mús- nervios iliohipogástrico e ilioinguinal, estos dos últimos pro- culo transverso del abdomen, cerca de sus inserciones pubianas. venientes del plexo lumbar (fig. 106-7). Medialmente, en el tercio inferior, la fascia transversalis tapiza la El músculo recto del abdomen recibe nervios escalonados cara posterior del músculo recto del abdomen, por debajo de la en toda su extensión, que lo abordan por su cara posterior, cer- línea arqueada, donde se interrumpen las hojas aponeuróticas ca de su borde lateral, luego de haber perforado la pared posterior que constituyen la capa posterior de la vaina. Más lateralmente, la de su vaina. La inervación proviene de ramos de los seis últimos fascia transversalis está reforzada por algunas formaciones nervios intercostales y del nervio iliohipogástrico. Esta iner- fibrosas (véanse figs. 106-13, 106-21 y 106-22). vación adopta una disposición metamérica; cada nervio corres- ponde a un miotomo primitivo. – Hoz inguinal [ligamento de Henle]: son fibras arqueadas El cirujano debe conocer esta disposición porque al abrir la que provienen de la aponeurosis del músculo transver- pared abdominal debe respetar los nervios del músculo recto so. Tiene forma triangular, se dirige de arriba hacia abajo y del abdomen: las incisiones longitudinales largas en el borde la- de medial a lateral. Su borde medial sigue el borde lateral del teral del músculo no son aconsejables. músculo recto del abdomen y su base se apoya sobre el liga- Los nervios para los músculos oblicuos externo e inter- mento pectíneo. no les llegan por su cara profunda. Este último músculo está – Ligamento interfoveolar [de Hesselbach]: se trata de un inervado por los dos últimos nervios intercostales y por los ner- grupo de fibras de refuerzo de la fascia transversalis que, a vios iliohipogástrico e ilioinguinal. La inervación para el músculo partir del borde lateral de la línea arqueada, descienden obli- ERRNVPHGLFRVRUJ  ERRNVPHGLFRVRUJ Músculos, fascias y aponeurosis del abdomen 1239 7.º n. intercostal M. oblicuo externo del abdomen 8.º n. intercostal M. oblicuo interno del abdomen Capa anterior de la vaina de los m. rectos del abdomen Aponeurosis del m. oblicuo externo del abdomen Aponeurosis del m. oblicuo interno del abdomen 9.º n. intercostal 10.º n. intercostal 11.º n. intercostal R. para el m. oblicuo interno R. cutáneo R. del n. iliohipogástrico, terminando en el m. piramidal Fig. 106-7. Inervación de los músculos de la pared abdominal anterior. Nervios intercostales inferiores. cuas por detrás del conducto inguinal. Llega hasta el anillo Aponeurosis y fascias inguinal profundo, al que contornea medialmente. – Tracto iliopúbico [cintilla iliopubiana de Thompson]: son fibras Son hojas gruesas y resistentes. Se ubican en las regiones an- de la fascia transversalis de dirección paralela al ligamento terior y posterior de la pared abdominal. inguinal, ubicadas en su profundidad (véase más adelante). Aponeurosis posteriores A nivel del conducto inguinal, la fascia transversalis se Son las aponeurosis de los músculos oblicuo interno y trans- introduce en su interior y forma una envoltura a su contenido verso del abdomen. La aponeurosis del músculo transverso se (cordón espermático, hasta el testículo o ligamento redondo, extiende desde la fascia toracolumbar hasta las costillas 11.ª y hasta el labio mayor). En el anillo femoral se ubica por detrás 12.ª, por arriba, y el cuarto posterior de la cresta ilíaca, por abajo. y por debajo del ligamento inguinal, acompañando a los va- Ambas aponeurosis, la del transverso y la del oblicuo, se unen a sos femorales por delante hasta la desembocadura de la vena la fascia toracolumbar a nivel del borde lateral del músculo cua- safena magna en la vena femoral, formando un conducto que drado lumbar. se continúa en el muslo con la vaina de los vasos femorales. Medialmente, la fascia transversalis se inserta sobre la cresta pec- Fascia toracolumbar tínea y constituye el tabique femoral, que se extiende entre la Es la envoltura facial del músculo erector de la columna. Se vena femoral y el ligamento lacunar. compone de tres láminas unidas en su sector lateral, a nivel del ERRNVPHGLFRVRUJ  ERRNVPHGLFRVRUJ 1240 Pared abdominal M. transverso del abdomen M. oblicuo interno del abdomen M. oblicuo externo del abdomen M. dorsal ancho Aponeurosis del m. Lámina posterior de la fascia toracolumbar transverso del abdomen Lámina anterior de la fascia M. erector de la columna toracolumbar Lámina media M. cuadrado lumbar de la fascia toracolumbar Fig. 106-8. Corte horizontal de la pared lumbar a la altura de la 2.ª vértebra lumbar (modificado de Paturet). borde lateral de los músculos cuadrado lumbar y erector de la línea alba. Su constitución anatómica es diferente arriba y abajo, columna, a los que rodea: y se deben distinguir cuatro porciones (Ruiz Liard y col.): – La lámina anterior o profunda cubre el músculo cuadrado A. Torácica: la pared anterior está formada por la aponeurosis lumbar por su cara anterior y se inserta medialmente en la del músculo oblicuo externo, reforzada por el fascículo mus- superficie anterior de los procesos costales, lateral al músculo cular abdominal del músculo pectoral mayor. La pared poste- iliopsoas. rior corresponde a la parte medial de los espacios intercon- – La lámina media se fija en los vértices de los procesos cos- drales de la pared torácica a este nivel. tales y se ubica entre la cara posterior del músculo cuadra- B. Intercondral (entre los rebordes condrales): el músculo pec- do lumbar y la superficie anterior del músculo erector de la toral mayor ha desaparecido adelante, solo queda la aponeu- columna. El ligamento lumbocostal la refuerza en el ángulo rosis del músculo oblicuo externo. Atrás, la vaina está cerrada vertebrocostal. por el músculo transverso del abdomen, insertado a la altu- – La lámina posterior o superficial se une fuertemente al ra de los cartílagos costales 7.º a 9.º; se observa que la capa músculo erector de la columna en su cara posterior y se inser- posterior de la vaina está constituida por fibras carnosas que ta en los procesos espinosos. Hacia craneal, se continúa como corresponden al músculo transverso del abdomen (fig. 106- fascia de la nuca. 11). El músculo oblicuo interno no se extiende más allá del nivel del 10.º cartílago; no participa aquí en la constitución de Aponeurosis anteriores la capa posterior de la vaina del músculo recto del abdomen. C. Abdominal: adelante, la aponeurosis del músculo oblicuo Se han descrito con los músculos anchos que por su in- externo del abdomen se fusiona con una hoja anterior pro- termedio se insertan en la línea alba (figs. 106-10 a 106-12). veniente del desdoblamiento de la aponeurosis del músculo Constituyen la vaina del músculo recto del abdomen. oblicuo interno. Detrás del músculo recto del abdomen, la hoja posterior del músculo oblicuo interno se une a la apo- Vaina del músculo recto del abdomen neurosis del transverso por encima de la línea arqueada. D. Inferior: a unos 15 cm por encima del pubis, las tres aponeu- Es una envoltura fibromuscular propia de cada uno de los rosis pasan por delante del músculo recto del abdomen. músculos rectos del abdomen, cerrada medialmente por el en- La parte posterior de la vaina está, por lo tanto, constituida trecruzamiento mediano de las fibras de las aponeurosis en la solo por la fascia transversalis, que abandona a la aponeurosis M. cuadrado lumbar Fascia del m. cuadrado lumbar M. intercostal M. dorsal ancho M. serrato posterior inferior Lig. lumbocostal Hoja posterior de la aponeurosis del m. transverso del abdomen M. erector de la columna Fig. 106-9. Corte horizontal de la pared lumbar que pasa a nivel de la cara superior de la 1.ª vértebra lumbar (según Paturet). ERRNVPHGLFRVRUJ  ERRNVPHGLFRVRUJ Músculos, fascias y aponeurosis del abdomen 1241 Intersecciones tendinosas Cartílago costal to del abdomen está señalado por una línea curva, cóncava del m. recto del abdomen M. intercostal abajo, la línea arqueada [arcada de Douglas]. La arteria epi- M. recto del abdomen Diafragma gástrica inferior atraviesa la pared posterior por debajo de la Cartílago costal línea arqueada y penetra así en la vaina fibrosa del músculo. Capa anterior de la vaina La parte lateral de la vaina de los músculos rectos del abdo- del m. recto del abdomen M. transverso del abdomen men está marcada por la llegada escalonada de las diversas Fascia transversalis raíces vasculonerviosas del músculo. Peritoneo Capa posterior de la vaina del m. recto del abdomen FORMACIONES DEPENDIENTES DE M. recto del abdomen LOS MÚSCULOS, LAS FASCIAS Y LAS Capa anterior de la vaina APONEUROSIS DEL ABDOMEN del m. recto del abdomen Línea arqueada Se describen aquí las formaciones siguientes: la línea alba, el ligamento inguinal y sus dependencias: los ligamentos lacunar y Espacio suprapúbico pectíneo, el arco iliopectíneo, el tracto iliopúbico, el ombligo y, por último, el conducto inguinal. Pubis Línea alba [blanca] Fig. 106-10. Corte sagital paramediano del músculo recto Es una hoja fibrosa tendida entre el borde medial de los dos del abdomen y su vaina. músculos rectos del abdomen. Se extiende en sentido vertical desde el proceso xifoides, por arriba, hasta el borde superior de la sínfisis pubiana, por abajo. Ancha en la parte superior hasta el ombligo, por debajo de este se vuelve lineal. del músculo transverso del abdomen para quedar por detrás del La línea alba está formada por el entrecruzamiento, en el músculo recto del abdomen. El pasaje más o menos brusco plano mediano, de los fascículos fibrosos provenientes de las de las tres hojas aponeuróticas por delante del músculo rec- aponeurosis que constituyen la vaina del músculo recto del ab- Peritoneo parietal Línea alba Fascia transversalis Aponeurosis del m. transverso del abdomen M. recto del abdomen M. recto del abdomen Aponeurosis del m. transverso del abdomen M. transverso del abdomen Capa anterior de la vaina Capa anterior de la vaina del m. recto del abdomen del m. recto del abdomen M. transverso del abdomen Cartílago costal Cartílago costal Proceso xifoides Lig. costoxifoideo Lig. costoxifoideo Vasos torácicos internos Vasos torácicos internos M. recto del abdomen M. recto del abdomen Lig. intercondral Peritoneo parietal Cartílago costal Diafragma Pulmón izquierdo Cartílago costal Diafragma Aponeurosis del m. oblicuo externo del abdomen Fig. 106-11. Cortes horizontales de la pared toracoabdominal (según Ruiz Liard). Superior: corte que pasa por debajo del pro- ceso xifoides. Inferior: corte que pasa a nivel del proceso xifoides. ERRNVPHGLFRVRUJ  ERRNVPHGLFRVRUJ 1242 Pared abdominal Línea alba M. recto del abdomen Capa anterior de la vaina Vasos epigástricos inferiores del m. recto del abdomen M. oblicuo externo del abdomen M. oblicuo interno del abdomen M. transverso del abdomen Tejido extraperitoneal Peritoneo parietal Pliegue umbilical medial Capa posterior de la vaina Pliegue umbilical mediano del m. recto del abdomen Fig. 106-12. Vaina de los músculos rectos del abdomen y sus capas, por encima de la línea arqueada y debajo del ombligo (según Paturet). Corte horizontal. domen de cada lado. Las capas, anterior y posterior, se reúnen La línea alba es la parte más delgada de la pared abdominal. allí, confiriendo gran solidez a la línea alba. En su parte inferior y Se utiliza para las incisiones de las laparotomías medianas, su- posterior está reforzada por un fascículo longitudinal implantado praumbilicales o infraumbilicales, “a caballo” del ombligo o ex- en la sínfisis pubiana abajo, que se adelgaza de manera progresi- tendidas a toda la línea alba: incisión xifopubiana. va ascendiendo en dirección al ombligo: es el adminículo de la línea alba. Se lo observa examinando la pared abdominal por su cara posterior. De forma triangular, con base inferior y vértice su- Ligamento inguinal perior en el plano mediano, su base se inserta sobre la vertiente Arcada crural, arcada femoral, ligamento de Falopio, ligamen- posterior del borde superior del pubis y de la sínfisis pubiana, y se to de Poupart, ligamento de Vesalio y arco inguinal son designa- prolonga lateralmente sobre la rama superior del pubis para en- ciones tradicionales del ligamento inguinal. tremezclarse con fibras que constituyen el ligamento pectíneo. El ligamento inguinal está tendido en dirección oblicua A pesar de su solidez, la línea alba puede ser débil: desde la espina ilíaca anterior superior hasta la espina pú- bica (figs. 106-13, 106-17 y 106-19). Es el extremo inferior de – Sea en su parte superior, donde puede presentar pequeñas la aponeurosis del músculo oblicuo externo. La concepción depresiones paraumbilicales o pequeños orificios ovales: her- clásica de un ligamento inguinal autónomo ha sido refutada, en- nias de la línea alba. tre otros, por Winckler. Las fibras de la aponeurosis se enrollan en – O en su parte inferior, donde los músculos rectos del abdo- torno al eje longitudinal del ligamento, confiriéndole una forma men pueden estar delimitados y apartados el uno del otro, de canal cóncavo hacia arriba, en cuya parte lateral se adosan las sobre todo en la mujer, después de numerosos embarazos fibras musculares del oblicuo interno y del transverso. (diástasis de los rectos). También es habitual encontrar esta En su parte lateral, el ligamento inguinal adhiere íntimamen- diástasis en los niños desde el nacimiento hasta que comien- te a la fascia ilíaca, lámina de envoltura del músculo iliopsoas. zan a caminar, debido a la debilidad de la pared. En el borde medial de este músculo, el ligamento inguinal está Laguna vascular Arco iliopectíneo Conducto inguinal Lig. inguinal Hoz inguinal M. iliopsoas M. recto del abdomen N. femoral Lig. pectíneo Pubis Lig. lacunar Fig. 106-13. Vista posterior del ligamento inguinal derecho. ERRNVPHGLFRVRUJ  ERRNVPHGLFRVRUJ Músculos, fascias y aponeurosis del abdomen 1243 unido a la superficie pectínea por el arco iliopectíneo, que cie- Ombligo rra medialmente la vaina del psoas. En su parte medial, el liga- mento inguinal es más complejo y se describe un determinado Es una cicatriz que traduce la evolución posnatal de la región número de formaciones fibrosas que dependen de él: atravesada en el feto por los elementos que lo unen a la placen- ta. Esos elementos reunidos en el cordón umbilical son esen- – El ligamento lacunar [de Gimbernat]: es un pliegue fibroso cialmente las dos arterias umbilicales y la vena umbilical. Al que ocupa el ángulo formado por la extremidad medial del nacer, el conducto alantoideo y el pedículo vitelino han desa- ligamento inguinal y el borde anterior de la rama superior parecido. Solo persiste en forma de un cordón fibroso, el uraco. del pubis. Las fibras irradian en forma arqueada desde la in- Luego de la ligadura del cordón umbilical, la parte proximal de serción medial del ligamento inguinal y se dirigen hacia atrás, este se obtura y cae unos días después del nacimiento, dejando abajo y lateralmente. Se trata de la reflexión del pilar lateral una cicatriz umbilicada: el ombligo (fig. 106-14). del músculo oblicuo externo para insertarse sobre la cresta El ombligo siempre está situado en el plano mediano, más pectínea y el pubis. cercano al pubis que al proceso xifoides. Es un punto de referen- – El ligamento pectíneo [de Cooper]: está formado por fibras cia de primerísima importancia y sus relaciones con los relieves que parecen prolongar al ligamento lacunar en contac- óseos que rodean la cavidad abdominal se utilizan para referirlas to con la cresta pectínea del coxal, formando sobre esta un a los órganos que esta contiene. espesamiento fibroso muy denso en el origen del músculo Su forma varía de un individuo a otro. Tiene un rodete circular pectíneo. En este ligamento pectíneo concurren una serie cutáneo, que domina una depresión en cuyo fondo sobresale el de fibras de formaciones vecinas y de músculos: verdadera tubérculo umbilical [mamelón], separado del rodete por el sur- síntesis fibrosa (H. May). co umbilical. Consta de tres planos (figs. 106-15 y 106-16): El arco iliopectíneo [cintilla iliopectínea]: es una dependen- cia de la fascia ilíaca que se separa del ligamento inguinal A. Un plano cutáneo, formado por la piel y una capa adiposa, hacia atrás, para fijarse en la eminencia iliopúbica del coxal. más gruesa en la periferia, adherente al plano subyacente en Entre el ligamento inguinal y el borde anterior del hueso el centro. coxal se extiende un espacio ancho ocupado por formaciones B. Un plano fibroso, constituido por el anillo umbilical, orifi- musculares, vasculares y nerviosas que, desde la cavidad pelvia- cio excavado en el espesor de la línea alba. na, llegan a la raíz del miembro inferior. Este espacio está dividido C. Un plano profundo, representado por la convergencia de en dos por el arco iliopectíneo: las formaciones fibrosas, vestigios de los vasos umbilicales. Solo el cordón fibroso de la vena umbilical, que en el adul- A. Lateral al arco iliopectíneo: el espacio da paso al músculo to da origen al ligamento redondo del hígado, es neta- iliopsoas; al nervio femoral, medialmente y al nervio cutáneo mente individualizado. Este plano profundo oblitera al anillo femoral lateral, lateralmente. Este compartimento es la lagu- umbilical. na muscular. B. Medial al arco iliopectíneo: este espacio es la laguna En la cirugía abdominal videoasistida (laparoscopia) se utiliza vascular, que contiene al anillo femoral y está limitada me- la cicatriz umbilical como vía de abordaje de la región; de allí la dialmente por el ligamento lacunar. Este orificio da paso, de necesidad del conocimiento anatómico de los planos del ombli- lateral a medial, a la arteria ilíaca externa, que aquí se vuelve go por parte del cirujano. arteria femoral, a la vena femoral, que aquí se torna vena El ombligo es el centro de la región umbilical, caracteriza- ilíaca externa y al ramo femoral del nervio genitofemoral. da por la presencia, en los planos subcutáneos y en la vaina del La porción de la laguna vascular medial a la vena femoral es músculo recto del abdomen, de una red de vasos que le aseguran el anillo femoral, por donde atraviesan vasos linfáticos y se una importante vascularización: círculo arterial periumbilical. encuentran nodos linfáticos, como el nodo linfático ingui- En el recién nacido, la permeabilidad de los vasos umbilicales nal profundo intermedio [ganglio de Cloquet]. La región permite utilizarlos como vía de acceso vascular. En la cirugía neo- del anillo femoral constituye un punto débil de la pared natal se debe tener presente la permeabilidad de estos vasos. del abdomen, cerrado solo por la fascia transversalis, que a este nivel forma el tabique femoral, por donde pueden producirse hernias femorales [crurales]. Rodete umbilical Surco umbilical Tracto iliopúbico [cintilla iliopubiana de Thompson] Es un sistema de fibras dependientes de la fascia trans- versalis, ubicado profundo y paralelo al ligamento inguinal. El tracto iliopúbico se extiende desde la espina ilíaca ante- Cicatriz umbilical rior superior hasta la espina púbica. Esta delgada banda de Tubérculo refuerzo de la fascia transversalis es suficientemente firme como para prestar apoyo para las reparaciones herniarias (Clark, Hashimoto). Lytle la describe como una banda firme constituida por fibras que él designa “arco femoral profundo”. Las fibras del tracto iliopúbico se dirigen oblicuas hacia abajo y medialmente, intercambiando fibras en el área comprendida entre el ligamen- Fig. 106-14. Ombligo. Vista superficial. to interfoveolar y la hoz inguinal. ERRNVPHGLFRVRUJ  ERRNVPHGLFRVRUJ 1244 Pared abdominal Tejido extraperitoneal Lig. redondo del hígado Porción inicial del lig. falciforme Expansión fibrosa subperitoneal Fascia umbilical Ombligo Pliegue umbilical medial Pliegue umbilical medial Pliegue umbilical mediano Fig. 106-15. Ombligo del adulto visto por su cara posterior. Fascia umbilical [de Richet] do, del uraco y de las arterias umbilicales, de los que no puede Es un espesamiento de la fascia transversalis, de límites im- desprenderse con facilidad (fig. 106-15). precisos, situada por delante del peritoneo. Sus bordes laterales Cuando el plano profundo está poco o mal desarrollado o se pierden en la cara posterior de la vaina de los músculos rectos falta, el anillo umbilical queda abierto, lo que le posibilita al peritoneo una vía hacia los planos subcutáneos: es la hernia del abdomen. Su borde superior, mal delimitado, puede estar umbilical, frecuente en el recién nacido. levantado en el plano mediano por el ligamento redondo del Durante los primeros meses de vida, la presencia de una hígado, que se insinúa por delante de la fascia. Su borde inferior hernia umbilical se debe frecuentemente a la debilidad de es cóncavo hacia abajo; en su parte mediana es neto, no adhiere la pared abdominal. La mayoría de estas hernias se resuelve a la línea alba. cuando el niño comienza a caminar y su pared abdominal se Algunos la consideran como un vestigio de la vaina vascular fortalece. de los vasos umbilicales en su travesía sobre la pared abdominal (Paturet). Conducto (canal) inguinal Peritoneo Es un conducto situado entre las inserciones inferiores de los Es la serosa situada profunda a la fascia transversalis, de la músculos anchos del abdomen, por el que pasan el cordón es- que está separada por franjas adiposas. El peritoneo se encuen- permático en el sexo masculino y el ligamento redondo del tra firmemente adherido a nivel del ligamento redondo del híga- útero en el femenino. Surco umbilical Rodete umbilical Ombligo Fascia de revestimiento abdominal superficial Tejido subcutáneo Capa anterior de la vaina de los m. rectos del abdomen M. recto del abdomen Capa posterior de la vaina de los m. rectos del abdomen Peritoneo parietal Fig. 106-16. Vaina de los músculos rectos del abdomen a nivel del ombligo, corte horizontal (según Paturet). ERRNVPHGLFRVRUJ  ERRNVPHGLFRVRUJ Músculos, fascias y aponeurosis del abdomen 1245 Ocupa la parte medial de la región inguinal entre la Los límites del conducto inguinal están formados por diferen- espina púbica y la parte media del ligamento inguinal. No es tes estructuras. A continuación se describen sus paredes, anillos, completamente paralelo al ligamento inguinal, sino que contenidos y relaciones (cuadro 106-1). forma con este un ángulo abierto lateralmente, puesto que su extremidad medial llega, como el ligamento, a la espina púbi- Paredes ca, mientras que su extremidad lateral está situada entre 18 y Pared anterior 20 mm por encima de la parte media del ligamento inguinal. Su travesía entre los músculos abdominales es oblicua en el Debido a la oblicuidad de su trayecto, la pared anterior está adulto; de hecho, transcurre de lateral a medial, de arriba hacia constituida lateralmente por la superposición de la aponeuro- abajo y de la profundidad a la superficie entre estos múscu- sis del músculo oblicuo externo y fibras carnosas de los mús- los. Así, su anillo lateral es profundo, mientras que el anillo culos oblicuo interno y transverso, mientras que en su parte me- medial es superficial. Sobre la piel se proyecta este trayecto dia y medial está formada solo por la aponeurosis del músculo según una línea ficticia que se extiende en sentido medial des- oblicuo externo (fig. 106-17). En el extremo medial de esta de la espina ilíaca anterior superior hasta la espina del pubis. El pared anterior se encuentra el anillo superficial del conducto conducto inguinal comunica el interior de la cavidad abdo- inguinal. minal con los planos superficiales de la región urogenital: con el escroto en el sexo masculino y con los labios mayores en el Pared posterior sexo femenino. La pared posterior del conducto inguinal tiene un espesor En el sexo masculino, el conducto inguinal es utilizado creciente, es más delgada lateralmente y más gruesa medial- por el testículo en el curso de su migración fetal desde la cavi- mente (recuérdese la oblicuidad del conducto en su trayecto dad abdominal hasta el escroto. El conducto peritoneovagi- parietal) (figs. 106-19 y 106-20). nal, divertículo del peritoneo, que lo acompaña en esta migra- Está constituida, en su parte medial, por la superposición de ción, puede persistir después del nacimiento y encontrarse en cuatro planos: el origen de las hernias inguinales congénitas. En el sexo femenino, el conducto inguinal embrionario es también ocu- A. Fibras reflejas provenientes del ligamento inguinal: es- pado por un divertículo del peritoneo, el conducto de Nuck, tas fibras forman una cinta aplanada que se curva hacia arriba, que se oblitera rápidamente. Pero su persistencia explica por partiendo desde la inserción medial del ligamento inguinal. qué existen también hernias inguinales congénitas en este Tiene forma triangular, su borde medial se confunde con la sexo. capa anterior de la vaina del músculo recto del abdomen. CUADRO 106-1. Límites del conducto inguinal PAREDES BORDES ORIFICIOS EN LOS EXTREMOS ANTERIOR POSTERIOR SUPERIOR INFERIOR ANILLO ANILLO INGUINAL INGUINAL SUPERFICIAL PROFUNDO (AIP) - Aponeurosis - Fascia - Fibras arqueadas del - Ligamento - Pilar lateral - Fascia del m. oblicuo transversalis borde inferior del m. inguinal (dependencia de transversalis en la externo del oblicuo interno del (dependencia de la aponeurosis fosa inguinal lateral abdomen - Ligamento abdomen la aponeurosis del m. oblicuo (desde donde se interfoveolar del m. oblicuo externo del continúa como - M. oblicuo (engrosamiento - Fibras arqueadas del externo del abdomen) fascia espermática interno del de la fascia borde inferior del abdomen) interna) abdomen (en el transversalis, m. transverso del - Pilar medial tercio lateral de medial al AIP) abdomen - Tracto (dependencia de la pared anterior) iliopúbico la aponeurosis - Hoz inguinal (engrosamiento del m. oblicuo (en el extremo de la fascia externo del medial de la transversalis en abdomen) pared posterior su unión con el dependencia de borde posterior - Fibras la aponeurosis del lig. inguinal) intercrurales del m. transverso (fibras arciformes del abdomen, entre los pilares) en ocasiones se forma el tendón - Ligamento conjunto) reflejo (dependencia de la inserción medial del lig. inguinal ERRNVPHGLFRVRUJ  ERRNVPHGLFRVRUJ 1246 Pared abdominal Espina ilíaca anterior superior M. sartorio M. iliopsoas Pilar medial del anillo inguinal superficial Lig. reflejo N. femoral Anillo inguinal superficial A. femoral Pilar lateral del anillo V. femoral inguinal superficial Nodo inguinal profundo proximal Cordón espermático M. pectíneo Lig. inguinal Fig. 106-17. Ligamento inguinal derecho. Vista anterior. Aparece entre los pilares del anillo superficial del conducto, – Una rama ascendente, paralela a la arteria y a las venas epi- constituyendo su límite posterior. Se denomina ligamento gástricas inferiores ubicadas atrás, adelante o en un desdobla- reflejo [de Colles]. miento de esta, según el desarrollo del ligamento. Arriba, el B. Hoz inguinal [tendón conjunto]: está formada por las fibras ligamento se confunde en parte con fibras de la línea arquea- descendentes de la aponeurosis del músculo transverso. da. Algunas fibras, atravesando la línea alba, se confunden En ocasiones, las aponeurosis de inserción de los músculos con la aponeurosis posterior del músculo transverso del lado oblicuo interno y transverso pueden llegar a fusionarse, y opuesto. en esos casos reciben el nombre de tendón conjunto. Del – Una rama horizontal que pasa por debajo de los elementos borde inferior del tendón conjunto se desprenden fibras de que atraviesan el anillo inguinal profundo y siguen el borde concavidad lateral, que se fijan en la parte superior del pubis, superior del tracto iliopúbico, en algunos casos llegan a la sobre toda la longitud de la cresta pectínea y sobre la espi- espina ilíaca anterior superior. na púbica por detrás del ligamento reflejo. Estos planos se encuentran íntimamente aplicados los unos contra los otros. Entre la hoz inguinal y el ligamento interfoveolar, la fascia Algunas de sus fibras pueden llegar al ligamento inguinal. transversalis está reducida a una tela fibrosa delgada; es la C. Lateralmente y por detrás de la hoz inguinal: se encuen- zona débil de la pared posterior del conducto inguinal. tra la expansión de la vaina del músculo recto del abdomen. Su borde lateral puede estar individualizado o confundirse Pared inferior con la fascia transversalis. Su desarrollo es variado [ligamento Está constituida por el ligamento inguinal en la parte me- de Henle]. dial de su trayecto (figs. 106-17 y 106-18). Lateralmente, los D. Fascia transversalis: está situada en forma superficial con elementos del cordón espermático no reposan sobre el ligamen- respecto al peritoneo y al tejido extraperitoneal; se continúa to inguinal, sino que están separados de él por las inserciones lateralmente hacia el anillo profundo del conducto in- inferiores del músculo oblicuo interno y del músculo transverso guinal, por donde pasa el contenido de este. Las fibras de la del abdomen. fascia transversalis constituyen un ligero espesamiento arci- Recordemos que el ligamento inguinal forma un canal cón- forme, de concavidad lateral y superior, el ligamento inter- cavo hacia arriba, pues las fibras del músculo oblicuo externo se foveolar. La parte más lateral, a nivel del anillo profundo, se insertan hacia la cresta pectínea y la superficie pectínea que se denomina: ligamento de Lytle. encuentra por delante de la cresta, y se dirigen hacia atrás, abajo y la- teralmente para formar el ligamento lacunar. A nivel del músculo La fascia transversalis, a la altura del ligamento interfo- iliopsoas, el ligamento inguinal es más resistente, pues sus fibras se veolar, presenta: agrupan. En su parte media se relaciona con el pasaje de los vasos femorales y se ensancha aquí, formando una concavidad. El liga- ERRNVPHGLFRVRUJ  ERRNVPHGLFRVRUJ Músculos, fascias y aponeurosis del abdomen 1247 mento es reforzado por atrás por el tracto iliopúbico. Constituye En el sexo masculino un punto de apoyo en las reconstrucciones herniarias. Es el cordón espermático rodeado por una prolongación de la fascia transversalis reforzada por las fibras musculares del Pared superior músculo cremáster, emanadas del músculo oblicuo interno. En Está formada por el borde inferior de los músculos oblicuo ese cordón se encuentran el conducto deferente, la arteria y las interno y transverso del abdomen, que pasan en puente venas testiculares y la arteria del conducto deferente. En las pare- por encima del contenido del conducto inguinal (fig. 106-21). des del cordón se hallan la arteria cremastérica y el ramo genital Lateral a este cruce, el conducto inguinal carece de pared su- de los nervios ilioinguinal y genitofemoral. perior, se relaciona con el borde inferior de los mencionados músculos y con el intersticio que existe entre ellos. En la parte En el sexo femenino medial, corresponde al borde inferior de la hoz inguinal o el ten- El conducto inguinal contiene el ligamento redondo del dón conjunto. útero, que forma parte del aparato suspensor del útero. Se pier- de en el labio mayor, en el monte del pubis y sobre la fascia del Anillos músculo pectíneo. Existe un anillo inguinal profundo y un anillo inguinal su- perficial. En el adulto no se hallan uno frente al otro. Recordemos Relaciones que el trayecto del conducto inguinal es oblicuo de lateral a me- Son anteriores o superficiales, superiores, posteriores e infe- dial, de arriba hacia abajo y de la profundidad a la superficie. riores (figs. 106-23 a 106-25). Anillo inguinal superficial Anteriores Está limitado: abajo y lateralmente, por las fibras del pilar la- Las constituyen los tegumentos de la denominada región teral de la aponeurosis del músculo oblicuo externo. Arriba y inguinal [inguinoabdominal]. Se delimita: medialmente, por medialmente, por las fibras del pilar medial de la aponeurosis una línea vertical que pasa por la espina púbica; abajo, por el de este músculo, así como por las fibras intercrurales entre ligamento inguinal y lateralmente, por una línea vertical que ambos (figs. 106-17 y 106-18). se eleva del medio del ligamento inguinal; arriba por una línea horizontal que pasa por la espina ilíaca anterior superior y cruza Anillo inguinal profundo la línea vertical mediana. Tiene la forma de una hendidura vertical bordeada medial- La tela subcutánea que se encuentra surcada por los vasos mente por el borde lateral del ligamento interfoveolar, y sus epigástricos superficiales está dividida en diferentes planos. otros bordes están constituidos por la fascia transversalis, que se El más superficial es el panículo adiposo de la tela subcutá- invagina dentro de este anillo. nea [fascia de Camper]. Profundo a este se encuentra el estrato membranoso de la tela subcutánea [fascia de Scarpa]. En su Contenido profundidad se encuentra el tejido laxo de la tela subcutánea, que se aplica sobre la fascia de revestimiento superficial del ab- Difiere en el sexo masculino y en el sexo femenino (cua- domen [fascia de Gallaudet]. dros 106-2 y 106-3). Lig. lacunar Lig. inguinal M. iliopsoas Anillo inguinal superficial N. femoral con el cordón espermático Lig. reflejo A. femoral V. femoral Ganglio inguinal profundo proximal M. pectíneo Inserción del lig. inguinal sobre el pubis Inserción del lig. lacunar M. aductor largo Fig. 106-18. Porción medial del ligamento inguinal derecho. ERRNVPHGLFRVRUJ  ERRNVPHGLFRVRUJ 1248 Pared abdominal CUADRO 1062. Contenido del conducto inguinal en el hombre Estructura Origen R. cutáneo anterior del n. iliohipogástrico R. del plexo lumbar (LI) Cordón espermático (sus constituyentes están agrupados por planos) de superficial a profundo Fascia espermática externa Dependencia de la fascia de revestimiento superficial del abdomen N. ilioinguinal R. del plexo lumbar (LI) A. y v. cremastérica R. y tributaria de la a. y v. epigástrica inferior R. genital del n. genitofemoral R. del plexo lumbar (LI y LII) M. cremáster Dependencia del m. oblicuo interno Fascia cremastérica Fascia espermática interna Dependencia de la fascia transversalis Conducto deferente Proveniente del epidídimo A. del conducto deferente R. de la a. umbilical [a. vesicodeferencial] V. del conducto deferente Tributaria de la v. ilíaca interna A. testicular R. de la aorta abdominal Plexo pampiniforme Tributario de la v. testicular N. simpáticos y parasimpáticos Plexo testicular y plexo hipogástrico inferior Vasos linfáticos Desde el testículo hacia los nodos linfáticos lumbares Vestigio del proceso vaginal (Inconstante, dependencia del peritoneo) Superiores guinal [de Bogros], que disminuye lateralmente y se ensancha Se establecen con los bordes inferiores de los músculos en sentido medial, donde contacta con el espacio retropúbico oblicuo interno y transverso del abdomen, así como con el [de Retzius]. Estos espacios no se comunican entre sí (Surraco). tejido conectivo que separa los músculos anchos del abdomen. En este último espacio pueden reconocerse tres cordones verticales (fig. 106-26): Posteriores A. En el plano mediano, el ligamento umbilical mediano, vesti- Son las más importantes. El conducto inguinal se relaciona gio obliterado del uraco, vestigio del conducto alantoideo. por atrás con el peritoneo a través del tejido extraperitoneal. El B. A ambos lados, el ligamento umbilical medial, cordón fibroso peritoneo, que tapiza la cara profunda de los músculos de la de la arteria umbilical, obliterada desde el nacimiento. pared abdominal, se refleja abajo y atrás en contacto con la fosa C. La arteria epigástrica inferior, rama de la arteria ilíaca ex- ilíaca. Un tejido conectivo se acumula en el ángulo diedro forma- terna, que está en íntima relación con el anillo inguinal pro- do por las paredes abdominal y pelviana: es el espacio retroin- fundo: pasa por abajo y luego medial a este anillo. CUADRO 106-3. Contenido del conducto inguinal en la mujer Estructura Origen Ligamento redondo del útero Extremo superior del cuerpo del útero R. genital del n. ilioinguinal R. del plexo lumbar (LI) A. y v. del lig. redondo del útero R. y tributaria de la a. y v. epigástricas inferiores R. genital del n. genitofemoral R. del plexo lumbar (LI y LII) ERRNVPHGLFRVRUJ  ERRNVPHGLFRVRUJ Músculos, fascias y aponeurosis del abdomen 1249 M. oblicuo externo del abdomen M. oblicuo interno del abdomen M. transverso del abdomen Lig. interfoveolar Fascia transversalis Lig. inguinal Hoz inguinal Tracto iliopúbico Lig. reflejo Fig. 106-19. Pared posterior del conducto inguinal derecho. Vista anterior (según Fruchaud). Aponeurosis del m. oblicuo externo del abdomen Lig. inguinal Cordón espermático A. y v. epigástricas inferiores M. iliopsoas Zona débil de la pared posterior N. femoral del conducto inguinal Arco iliopectíneo A. femoral Lig. pectíneo Tabique femoral Hoz inguinal Pubis Espina púbica Fig. 106-20. Ligamento inguinal, conducto inguinal y anillo femoral. Vista anterior, lado derecho. Fascia transversalis M. oblicuo interno del abdomen M. transverso del abdomen Anillo inguinal profundo Aponeurosis del m. oblicuo externo del abdomen Tracto iliopúbico Cordón espermático Lig. inguinal Tracto iliopúbico Vaina de los vasos femorales Fascia lata Fig. 106-21. Pared superior del conducto inguinal derecho y fascia transversalis. ERRNVPHGLFRVRUJ  ERRNVPHGLFRVRUJ 1250 Pared abdominal Línea arqueada Pliegue umbilical lateral Lig. interfoveolar Pliegue umbilical mediano Fosa inguinal lateral Pliegue umbilical medial A. epigástrica inferior Anillo inguinal profundo Lig. interfoveolar A. testicular Zona de mayor debilidad Tracto iliopúbico de la pared Conducto deferente Fosa inguinal medial Fosa supravesical A. femoral V. femoral Fig. 106-22. Anillo inguinal profundo del conducto inguinal. Vista posterior, lado derecho. Fascia de revestimiento abdominal superficial Aponeurosis del m. oblicuo externo del abdomen Fascia transversalis M. oblicuo interno Peritoneo del abdomen M. transverso Lig. interfoveolar del abdomen Cordón espermático Fascia espermática externa Fascia ilíaca Lig. inguinal Nodo linfático inguinal M. iliopsoas Fig. 106-23. Corte sagital paramediano del conducto inguinal en su tercio lateral (según Paturet). Fascia de revestimiento abdominal superficial Aponeurosis del m. oblicuo externo del abdomen Fascia transversalis M. oblicuo interno del abdomen Peritoneo M. transverso del abdomen Tendón conjunto Fascia cremastérica Cordón espermático V. femoral Lig. pectíneo Nodo linfático inguinal R. superior del pubis Fascia cribiforme Fascia pectínea M. pectíneo Fig. 106-24. Corte sagital paramediano del conducto inguinal que pasa por la vena femoral. ERRNVPHGLFRVRUJ  ERRNVPHGLFRVRUJ Músculos, fascias y aponeurosis del abdomen 1251 Fascia de revestimineto abdominal superficial Aponeurosis del m. oblicuo externo del abdomen Fascia transversalis M. oblicuo interno del abdomen M. transverso del abdomen Tendón conjunto M. cremáster Cordón espermático M. cremáster Fascia cremastérica Lig. reflejo Lig. lacunar Lig. pectíneo Pubis Fascia pectínea M. pectíneo Fig. 106-25. Corte sagital paramediano del conducto inguinal que pasa por el ligamento lacunar (según Paturet). Cada uno de estos cordones levanta el peritoneo que los ta- do suceden a través de la pared posterior del conducto ingui- piza. Se constituyen así las tres fosas inguinales: nal. El conocimiento minucioso de la anatomía de la región es fundamental para la reparación de estas hernias, así como para A. La fosa supravesical, entre el ligamento umbilical mediano efectuar correctamente las técnicas quirúrgicas para evitar la re- (uraco) y la arteria umbilical, corresponde a la vejiga. cidiva (cuadro 106-4). B. La fosa inguinal medial, entre la arteria umbilical y la arteria Las referencias citadas en el curso de este capítulo muestran epigástrica inferior. que el estudio de esta región ha sido llevado a un máximo de C. La fosa inguinal lateral, lateralmente a la arteria epigástrica precisión por diversos autores, con el fin de explicar las lesiones inferior. y favorecer la curación quirúrgica de las hernias inguinales. Las inserciones de los tres músculos anchos en la región de la ingle, La presión intraabdominal que soporta la pared posterior del las formaciones conjuntivas que los cubren y, por dentro de ellas, conducto inguinal, así como el desarrollo embriológico de esta la fascia transversalis, han sido objeto de innumerables estudios región –en particular, el descenso del testículo–, explican la fre- y de discusiones a veces apasionadas, tanto se trate de forma- cuencia de las hernias inguinales. El conducto inguinal soporta ciones íntimamente unidas entre sí, disociadas por el conducto las mayores presiones en la posición de pie, durante la maniobra inguinal y a veces distinguidas por los artificios de disección. de Valsalva y cualquiera que provoque un aumento de la presión intraabdominal. Inferiores Las hernias inguinales se denominan “indirectas” cuando se Las relaciones inferiores del conducto inguinal se establecen producen a través del anillo inguinal profundo y “directas” cuan- por medio del ligamento inguinal. Este último separa el con- Lig. reflejo Tendón conjunto Pilar medial del anillo inguinal superficial Fascia cremastérica Línea alba Anillo inguinal superficial M. piramidal Pilar lateral del anillo inguinal superficial M. recto del abdomen Fascia de revestimiento abdominal intermedia Capa membranosa Tejido adiposo retromuscular Lig. interfoveolar Lig. umbilical mediano A. epigástrica inferior Fascia umbilical Tendón del m. recto del abdomen Lig. umbilical medial Fig. 106-26. Corte horizontal del conducto inguinal (según Paturet). ERRNVPHGLFRVRUJ  ERRNVPHGLFRVRUJ 1252 Pared abdominal CUADRO 1064. Hernias inguinales Característica Directa (adquirida) Indirecta (congénita) Factores predisponentes Debilidad de la pared anterior del abdomen Permeabilidad del proceso vaginal en el triángulo inguinal por: anillo inguinal (completa o en su porción superior) en distendido, hoz inguinal estrecha, debilidad de hombres jóvenes la aponeurosis, varones mayores de 40 años Frecuencia Poco frecuente Más frecuente Salida desde la cavidad Peritoneo con fascia transversalis, situado por Peritoneo del proceso vaginal persistente abdominal fuera de una o dos capas fasciales internas del con las tres capas fasciales del cordón cordón espermático espermático o del ligamento redondo Recorrido Pasa a través o alrededor del conducto Atraviesa el conducto inguinal (completo si inguinal, atravesando su tercio medial, externa tiene suficiente tamaño) dentro del proceso y paralela al vestigio del proceso vaginal vaginal Salida de la pared anterior del A través del anillo inguinal superficial, lateral A través del anillo inguinal, por dentro del abdomen al cordón espermático. Rara vez ingresa en el cordón. Ingresa en el escroto o el labio escroto mayor ducto inguinal de la laguna vascular: allí pasa la vena femoral, En cuanto al tono muscular abdominal contribuye al man- cuyas paredes delgadas constituyen un peligro no despreciable tenimiento de la estática de las vísceras abdominales y se opone en el curso del tratamiento quirúrgico de las hernias inguinales a su ptosis. El desarrollo y el mantenimiento de la musculatura y femorales. son necesarios para el buen funcionamiento de los órganos de la nutrición, respiración y digestión. Forman parte de la prepa- ración para el parto en la mujer embarazada. La debilidad mus- ANATOMÍA FUNCIONAL DE LA PARED cular abdominal es una de las causas frecuentes del envejeci- ABDOMINAL miento prematuro de los individuos sedentarios e inactivos. Esta debilidad favorece, además, la aparición de hernias a nivel de El conjunto músculo-aponeurótico de la pared abdominal los puntos débiles de la pared abdominal, cuya protección está tiene una acción muy importante en numerosas funciones, tan- dada por los músculos. to por la contracción dinámica de los diferentes músculos como por su tono. Se pueden distinguir tres acciones diferentes: Anatomía funcional del conducto A. Sobre el tronco: los músculos abdominales son aquí anta- inguinal gonistas de los músculos espinales. Situados a distancia de la El conducto inguinal posee dos grandes mecanismos de pro- columna vertebral y tomando punto fijo en la pelvis, son fle- tección que actúan sobre sus direcciones. xores del tronco. Por su tonicidad contribuyen a su estática. En decúbito dorsal, tomando su punto fijo en el tórax, elevan A. Aumento de la oblicuidad: en los esfuerzos, esta oblicui- la pelvis y los miembros inferiores. dad se traduce en desplazamiento y tendencia al cierre del B. Sobre el tórax: su contracción rechaza hacia arriba la masa de anillo inguinal superficial por contracción del músculo obli- las vísceras abdominales, y con ella el diafragma. Los músculos cuo externo. Los mismos esfuerzos producen una desviación abdominales son, por lo tanto, espiradores. Se relajan durante del anillo inguinal profundo por contracción del músculo la inspiración. En efecto, para ser eficaces, la contracción dia- transverso del abdomen adosado a la fascia transversalis a fragmática inspiradora se apoya sobre la masa visceral abdo- este nivel. En síntesis, la contracción del músculo oblicuo ex- minal. Si esta no es sostenida, retenida, por la contracción o terno tiende a acercar los pilares del anillo inguinal superficial. el tono de los músculos abdominales, la acción del diafragma La contracción del músculo transverso del abdomen separa no tiene fuerza. El tono y el vigor de la cincha muscular abdo- lateralmente al anillo inguinal profundo; se aumenta así la minal son, por lo tanto, necesarios en ambos tiempos de la oblicuidad del conducto inguinal. ventilación pulmonar. B. Mecanismos que actúan bajo el sistema de diafragma: C. Sobre el contenido abdominal: la contracción de estos la contracción y el esfuerzo ocasionan el descenso de los músculos disminuye los diámetros anteroposterior y trans- músculos oblicuo interno y transverso del abdomen, rectifi- versal del abdomen, aumenta la presión intraabdominal y cando la curvatura del borde inferior, y comprimen así el con- favorece, pues, todos los actos de expulsión, tanto aquellos tenido del conducto inguinal. Este mecanismo fue demostra- fisiológicos (micción, defecación, parto) como los asociados a do experimentalmente por Keith y Mac Gregor, por excitación patologías (vómitos). del ramo del nervio iliohipogástrico; su sección produce una relajación de este “sistema esfinteriano”. ERRNVPHGLFRVRUJ  ERRNVPHGLFRVRUJ Músculos, fascias y aponeurosis del abdomen 1253 PARED ABDOMINAL. FORMAS anterior superior. Medialmente, la espina púbica y el borde supe- rior de la sínfisis del pubis se perciben fácilmente. Entre la espina EXTERIORES ilíaca anterior superior y la espina púbica se dibuja el pliegue in- La pared abdominal anterior y lateral disimula las vísceras in- guinofemoral que disimula el ligamento inguinal, límite entre el traabdominales y pelvianas (figs. 106-27 y 106-28). Su forma abdomen y la raíz del muslo. general varía según el sexo, la edad, la obesidad y el desarrollo de la musculatura. En el niño pequeño, cuyo tórax es estrecho y Relieves musculares la pelvis, poco desarrollada, el abdomen es globoso y saliente. En el atleta musculoso, es aplastado de adelante hacia atrás. En el No son siempre visibles, salvo si se hace contraer la pared ab- obeso hace saliente en todos los sentidos. dominal: a un individuo, acostado sobre un plano resistente, se le pide que levante simultáneamente los dos miembros inferiores. La línea mediana anterior es deprimida entre los relieves de Límites los dos músculos rectos del abdomen. Estos se separan por en- Arriba, el borde condrocostal. Abajo, el pliegue de la in- cima del ombligo y quedan más próximos por debajo de este. El gle que es lateral, el borde superior del pubis que es mediano. ombligo está situado más o menos alto. Es necesario saber que Lateralmente, la pared se continúa sin línea de demarcación con en profundidad corresponde sea a la 4.ª o a la 5.ª vértebra lum- la de la región lumbar. bar, o al disco intervertebral entre estas últimas. Lateralmente al borde del músculo recto del abdomen se dibuja el surco late- ral, oblicuo abajo y medialmente. Más lateral a él está el flanco Puntos de referencia óseos donde se marca el pliegue de la cintura durante la inclinación lateral del tronco. Superiores Borde condral, oblicuo arriba y medialmente, termina en el proceso xifoides del esternón. Regiones de la pared abdominal El ángulo de abertura entre los dos bordes condrales (ángulo La patología de las vísceras intraabdominales ofrece al médico xifoideo) es variable: muy abierto en los brevilíneos y más ce- numerosas ocasiones de examinar la pared abdominal (inspec- rrado en los longilíneos; depende en particular de la forma del ción, palpación). Sin prejuzgar por las relaciones que esta pared tórax. mantiene con las vísceras subyacentes, se puede describir clási- camente un determinado número de regiones cuyas situaciones Inferiores y denominación deben conocerse a la perfección (Recuadro Las crestas ilíacas, laterales y más separadas en el sexo feme- 106-1). Esta es una división del abdomen cuyo conocimiento nino que en el masculino, se detienen detrás de la espina ilíaca es útil porque define una serie de términos (regiones) usuales Hipocondrio derecho Hipocondrio izquierdo Epigastrio Flanco derecho Región umbilical Flanco izquierdo Región inguinal derecha Región inguinal Hipogastrio izquierda Fig. 106-27. División de las regiones abdominales. Vista anterior. ERRNVPHGLFRVRUJ  ERRNVPHGLFRVRUJ 1254 Pared abdominal Relieve de las digitaciones del m. serrato anterior Relieves de las digitaciones Surco lateral del m. oblicuo externo del abdomen del abdomen Relieve del m. recto del abdomen Cresta ilíaca Surco lateral del abdomen Relieve del m. recto del abdomen Fig. 106-28. Vista lateral izquierda de la pared abdominal. en anatomía y en la clínica. Se establece mediante el trazado de Hipogastrio [región púbica] líneas ficticias: Limita por arriba con la región umbilical; por abajo, con el bor- de superior de ambos pubis; lateralmente, con la línea vertical, – Dos horizontales, una superior que pasa por las extremidades lateral a los bordes correspondientes de los músculos rectos del anteriores de las 10.as costillas y otra inferior tangente a la par- abdomen. En esta región se observan vellos pubianos en ambos te superior de las crestas ilíacas. sexos (monte del pubis, en el sexo femenino). – Dos verticales, que se elevan de la mitad de los ligamentos in- guinales a la pared anterior del tórax, cruzando el borde con- Región umbilical dral. Estas líneas siguen aproximadamente el borde lateral de Limitada lateralmente por el borde correspondiente del músculo los músculos rectos del abdomen. recto del abdomen, que corresponde aproximadamente a las líneas verticales a este nivel. Interpuesta entre las dos regiones preceden- Al cruzarse, las líneas permiten reconocer tres regiones me- tes en su parte mediana, presenta la cicatriz umbilical. dianas y tres laterales derechas e izquierdas. Regiones laterales Regiones medianas Se distinguen: Epigastrio [región epigástrica] Se encuentra limitado arriba por el proceso xifoides y los bor- Hipocondrios derecho e izquierdo des condrales. Abajo, por la región umbilical, y a los lados, por los Situados a ambos lados del epigastrio y por encima de las bordes laterales del músculo recto del abdomen, que se corres- regiones siguientes. ponden aproximadamente con las líneas verticales. ERRNVPHGLFRVRUJ  ERRNVPHGLFRVRUJ Músculos, fascias y aponeurosis del abdomen 1255 Recuadro 106-1. Proyección de los órganos abdominopelvianos Los órganos de la cavidad abdominal se encuentran dispuestos en forma ordenada y similar en los distintos individuos, salvo raras excepciones; sus relaciones con la pared abdominal anterior son constantes. Esto facilita la sistematización de su proyección sobre ella, permitiendo su evaluación indirecta a través de las maniobras que forman parte del examen físico del abdomen. De las muchas clasificaciones propuestas, la más empleada es la que divide la pared abdominal anterior en 9 regiones, mediante dos líneas verticales medioclaviculares así como dos horizontales, una superior, que se extiende por debajo de ambos arcos costales, y otra inferior, que se extiende entre ambas espinas ilíacas anterosuperiores. En la línea mediana quedan delimitadas las regiones del epigastrio, umbilical y pubiana de arriba hacia abajo respectivamente, también conocidas como epigastrio, mesogastrio e hipogastrio. A los lados, por fuera de las líneas medioclaviculares, las regiones se ordenan de a pares, una derecha y otra izquierda, a saber de arriba abajo: los hipocondrios, los flancos y ambas regiones inguinales, estas últimas también conocidas como fosas ilíacas (fig. R106-1). Se representan las principales proyecciones de los órganos abdominopelvianos sobre la pared del abdomen. Epigastrio Hipocondrio derecho Hipocondrio Vesícula izquierdo biliar Flanco (lado) izquierdo Flanco (lado) derecho Umbilical Colon descendente Ciego Inguinal izquierda Inguinal derecha Colon sigmoide Vejiga urinaria Hipogastrio (púbica) Flancos derecho e izquierdo Región inguinal [fosa ilíaca] derecha e izquierda Situados por debajo de los hipocondrios, los flancos (regiones Está situada lateral al hipogastrio, por encima del ligamento laterales) abarcan las crestas ilíacas en el espacio costoilíaco, late- inguinal y debajo del límite superior de la ingle. ralmente a la región umbilical, por encima de la región inguinal; lateralmente y atrás se continúan con la región lumbar a ambos lados. ERRNVPHGLFRVRUJ  ERRNVPHGLFRVRUJ Cavidad abdominal y sistema digestivo infradiafragmático XXII ELEMENTOS CONSTITUTIVOS El sistema digestivo abdominopelviano está constituido por dos partes diferentes, el sistema digestivo propiamente dicho y las glándulas anexas a él, ubicados por debajo del músculo diafragma. Sistema digestivo propiamente dicho Comprende los siguientes segmentos: – El esófago abdominal. – El estómago, en el cual se abre el esófago por el orificio del cardias. – El intestino delgado, con sus tres porciones: el duodeno (que comunica con el estómago por el orificio pilórico), el yeyuno y el íleon. – El intestino grueso, con sus porciones: el ciego, el colon, el recto y el canal anal. Glándulas anexas Son el hígado y el páncreas. Los jugos digestivos que secretan, bilis y jugo pancreático respecti- vamente, se vierten en el sistema digestivo a nivel del duodeno por conductos excretores, pero no se debe olvidar que las paredes del sistema digestivo propiamente dicho contienen numerosas glándulas que segregan jugos particulares: secreciones gástricas, intestinales, así como un mucus protector de la mucosa digestiva. Por último, estudiaremos con el sistema digestivo un órgano intraabdominal: el bazo, que no tiene funciones digestivas, pero que participa en la circulación sanguínea del sistema digestivo y del sistema reticuloendotelial y cuya patología es abdominal. En la terminología anatómica internacional se coloca al bazo al comienzo del sistema linfático, dentro de los órganos linfáticos secundarios. CAVIDAD ABDOMINAL Los órganos enumerados están contenidos en la cavidad del abdomen y de la pelvis, de la cual se estudian primero las paredes y la anatomía de superficie. En la cavidad abdominal, las vísceras están tapizadas por el peritoneo. La anatomía general de esta formación dirige y permite comprender los dispositivos peritoneales propios de cada víscera. La cavidad abdominal forma la parte superior y principal de la cavidad abdominopelviana. Paredes Las paredes de la cavidad abdominopelviana son las siguientes: superior e inferior, anterior y posterior, laterales derecha e izquierda. Véase Guía topográfica: Abdomen ERRNVPHGLFRVRUJ  ERRNVPHGLFRVRUJ 1258 Cavidad abdominal y sistema digestivo infradiafragmático Superior B. Media o lumboilíaca, formada por los músculos anchos del Es la cúpula del diafragma, fuertemente cóncava hacia abdomen insertados, abajo, en la cresta ilíaca. abajo, de tal modo que una parte de los órganos superiores se C. Inferior o pelviana, osteomuscular: el hueso ilíaco tapizado encuentran parcialmente ocultos por la pared torácica (órganos por el músculo ilíaco, luego por el músculo obturador interno. toracoabdominales). Se retendrá: La división entre las cavidades abdominal y pelviana se en- – La movilidad respiratoria del tabique diafragmático. cuentra a nivel del estrecho superior de la pelvis. – El hiato esofágico del diafragma, por el cual el sistema di- gestivo penetra en el abdomen. Peritoneo Inferior La disposición de esta serosa es esencial para la comprensión de la anatomía del sistema digestivo abdominopelviano. Se denomina diafragma pélvico, puesto que este tabique cie- El peritoneo es una membrana serosa que tapiza las pare- rra hacia abajo la“pelvis menor”. Está constituido, en esencia, por los des de la cavidad abdominal y los órganos que contiene (figs. músculos elevadores del ano lateralmente y por las formaciones XXII-1 y XXII-2). del periné en la región mediana. Este diafragma está ampliamente inclinado de arriba hacia abajo, hacia la región mediana donde se encuentra el punto declive de la cavidad del abdomen y de la Constitución anatómica pelvis. Presenta además una inclinación de abajo hacia arriba y de Como toda serosa, el peritoneo comprende: atrás hacia adelante en dirección al pubis. Este diafragma es móvil, muscular. Está atravesado, no solo por el recto y el canal anal, sino – Una hoja o lámina parietal, solidaria de las diferentes por- también por los elementos del sistema genitourinario. ciones de la pared abdominal y pelviana. Entre las paredes y la hoja parietal se encuentra interpuesto un tejido extrape- Anterior ritoneal, más o menos denso y dispuesto en forma irregular, que permite decolarlo, excepto en ciertos puntos. Es toracoabdominal. Presenta: – Una hoja o lámina visceral, muy delgada y que en gene- ral se adhiere a los órganos intraabdominales cubriéndolos – Una porción torácica, limitada abajo por el borde condral, que como un barniz. es superior y lateral. – Una porción abdominal, mediana y lateral, constituida por Estas dos hojas se continúan una con la otra sin ninguna los músculos rectos del abdomen, los músculos anchos y sus solución de continuidad allí donde de la pared se originan los aponeurosis. También esta pared es movilizada por los movi- vasos, los nervios o los ligamentos, que conectan las vísceras a la mientos respiratorios. Sus músculos tienen una acción impor- pared abdominal. tante en el tránsito digestivo y en la defecación. Entre las dos hojas, visceral y parietal, se interpone la cavidad peritoneal, de muy escaso volumen en estado normal, pero Posterior que se transforma en un volumen mayor en ciertas circunstan- Comprende: cias: derrames de aire o de líquido (neumoperitoneo, hemope- ritoneo, derrame de bilis, de líquido gástrico, intestinal, etc.) o – Una porción mediana, formada por la columna vertebral, introducción artificial de aire, dióxido de carbono o de líquido saliente hacia adelante, tapizada lateralmente por los múscu- con fines de exploración o tratamiento. La abertura quirúrgica los psoas mayores, delante de la cual desciende la aorta ab- del peritoneo, luego de la sección de los planos parietales, deja dominal y asciende la vena cava inferior. Se prolonga abajo, penetrar el aire y permite las maniobras propias de la cirugía ab- más allá de la articulación lumbosacra, por la concavidad de dominal o pelviana. la cara anterior del sacro, que ensancha hacia atrás la cavidad De lo dicho resulta que todos los órganos intraabdominales, pelviana. rodeados de peritoneo, no son intraperitoneales sino en apa- – Una porción lateral, la región lumbar, donde el riñón, sus riencia. Uno solo constituye la excepción: el ovario, que se en- envolturas fibrosas y el tejido adiposo que lo rodea separan, cuentra contenido en la cavidad peritoneal, sin estar cubierto de tanto a la derecha como a la izquierda, la cavidad abdominal peritoneo visceral. Los demás órganos, si bien se encuentran casi de los planos osteomusculares posteriores (el diafragma, las por completo tapizados de peritoneo, no están cubiertos en su dos últimas costillas y el músculo cuadrado lumbar). totalidad (tienen mesos, omentos y ligamentos) y solo el ovario y la cara interna del infundíbulo de la trompa uterina tienen su Abajo, la pared posterior del abdomen, apoyada sobre la cara superficie en contacto directo con la cavidad peritoneal. medial del hueso ilíaco y el músculo iliopsoas que la tapiza, se in- clina hacia adelante. Forma la fosa ilíaca, que encuentra la pared Formaciones peritoneales abdominal anterior a nivel del ligamento inguinal. La disposición de las vísceras intraabdominales, la de sus va- sos, su evolución en el curso del desarrollo embriológico, susci- Laterales tan la aparición de formaciones peritoneales particulares. Se interponen entre las paredes anterior y posterior. Se distin- guen tres porciones: Mesos Son hojas, portadoras de vasos, que relacionan una víscera A. Superior o toracolumbar, con el 10.º y el 11.º espacio inter- con la pared abdominal (fig. XXII-3). Los mesos están cons- costal. ERRNVPHGLFRVRUJ  ERRNVPHGLFRVRUJ Cavidad abdominal y sistema digestivo infradiafragmático 1259 Lig. falciforme Peritoneo diafragmático Peritoneo hepático Lig. coronario Diafragma Hígado Bolsa omental [transcavidad de los epiplones] Peritoneo prepilórico 12.ª vértebra torácica Estómago Páncreas 1.ª vértebra lumbar Mesocolon transverso Porción horizontal del duodeno Colon transverso Aorta abdominal Pared abdominal anterior Peritoneo parietal anterior Peritoneo parietal posterior Mesenterio 5.ª vértebra lumbar Intestino delgado Omento [epiplón] mayor Mesocolon sigmoide Colon sigmoide Fondo de saco rectovesical Vejiga Sínfisis del pubis Recto Fig. XXII-1. Peritoneo en el sexo masculino, corte sagital mediano del tronco. Segmento derecho del corte. El esquema pre- senta la ubicación de la cavidad peritoneal como un espacio negro (ampliado artificialmente) entre las hojas del peritoneo (en color celeste). tituidos por dos hojas que continúan el peritoneo visceral al Fascias de coalescencia peritoneo parietal, y encierran un espacio donde, en un tejido En el curso del desarrollo, un meso puede aplicarse sobre el conectivo adiposo, transcurren vasos, nervios y linfáticos: raíz de peritoneo parietal (fig. XXII-6). Las dos hojas en contacto se aco- la víscera. lan (se unen) y son reemplazadas por una hoja conectiva que produce el adosamiento y posteriormente la coalescencia, la Ligamentos fascia de coalescencia. El órgano considerado al parecer es re- Son semejantes a los mesos, pero entre las dos hojas que los troperitoneal, pero la disección anatómica o quirúrgica encuen- constituyen no se encuentra una raíz vasculonerviosa impor- tra un plano de decolamiento, cuya liberación reconstituye la tante, sino un armazón fibroso de inserción, de suspensión o de disposición primitiva y libera el órgano acolado (por ejemplo, amarre (fig. XXII-4). Ejemplos: ligamento falciforme del hígado, decolamiento coloparietal, que reconstituye el mesocolon as- ligamento frenocólico, ligamento hepatogástrico, etcétera. cendente o descendente, primitivo). Omentos [epiplones] Otras formaciones peritoneales Estas formaciones siempre poseen dos hojas que reúnen dos En los capítulos siguientes se hará frecuente alusión a for- vísceras vecinas (fig. XXII-5). Contienen a menudo raíces vas- maciones denominadas fosas, canales, divertículos, recesos, etc. culares. Se encuentran varios: por ejemplo, alrededor del estó- Son depresiones donde la serosa se hunde más o menos pro- mago el omento menor y el omento mayor. fundamente entre ciertas vísceras. Estas formaciones, así como ERRNVPHGLFRVRUJ  ERRNVPHGLFRVRUJ 1260 Cavidad abdominal y sistema digestivo infradiafragmático Tronco celíaco Lig. pancreatoesplénico A. mesentérica superior Cuerpo del páncreas Colon transverso Cola del páncreas Flexura superior del duodeno Flexura cólica derecha Colon ascendente Colon descendente Mesenterio Mesocolon transverso Cabeza del páncreas Porción ascendente del duodeno Fig. XXII-2. Peritoneo pancreático, vista anterior. Diafragma Esófago A. gástrica izquierda Estómago A. esplénica Mesogastrio ventral Tronco celíaco Hígado Mesenterio dorsal A. hepática común Mesogastrio ventral A. mesentérica superior Mesenterio Intestino delgado Pared ventral Aorta abdominal Ombligo A. mesentérica inferior Conducto onfaloentérico Pared dorsal Cavidad peritoneal A. sacra media Intestino grueso Raíz alantoidea Cloaca Fig. XXII-3. Corte sagital esquemático de un embrión. Vasos que orientan el peritoneo. ERRNVPHGLFRVRUJ  ERRNVPHGLFRVRUJ Cavidad abdominal y sistema digestivo infradiafragmático 1261 V. cava inferior Zona libre de peritoneo Lóbulo derecho Lóbulo izquierdo Lig. triangular derecho Lig. triangular izquierdo Lig. falciforme Lig. redondo del hígado Fig. XXII-4. Vista superior del hígado. el modo de constituirse en el curso del desarrollo, se estudiarán A. Las raíces vasculares unen las vísceras a la pared posterior a propósito de cada víscera o de ciertas regiones del peritoneo. (aorta). Las vísceras están libres por adelante. B. El colon transverso, extendido de derecha a izquierda, está Topografía general del peritoneo unido a la pared abdominal posterior por el mesocolon La cavidad peritoneal es extremadamente compleja (fig. transverso, que establece una división de la cavidad abdo- XXII-1). Sin embargo, se puede tener una idea de su disposición minal en dos pisos, uno superior o supracólico y otro inferior general antes de conocer exactamente la de las vísceras, consi- o infracólico. derando dos hechos: Lóbulo caudado Lobulo izquierdo Lig. redondo del hígado Lóbulo cuadrado Vesícula biliar Lóbulo derecho Sonda acanalada en el foramen omental [epiploico] Estómago Lig. hepatorrenal Lig. hepatogástrico del epiplón menor Riñón derecho Lig. hepatoduodenal del epiplón menor Glándula suprarrenal derecha Duodeno Fig. XXII-5. Omento menor visto por su cara anterior, luego de levantado el hígado. ERRNVPHGLFRVRUJ  ERRNVPHGLFRVRUJ 1262 Cavidad abdominal y sistema digestivo infradiafragmático Fig. XXII-6. Fascias de coalescencia, esquema que representa un corte horizontal de abdomen en el feto. A la izquierda se observan el colon ascendente y descendente, el duodeno y el intestino delgado con sus mesos. A la derecha se representan, en celeste, las fascias de coalescencia de los segmentos del intestino ya mencionados. Se estudiarán sucesivamente estas tres porciones: previsceral, La región supracólica corresponde al territorio de distribu- supracólica e infracólica. ción de la arteria denominada tronco celíaco (irrigación para el estómago, el hígado y el bazo). Incluye: Cavidad previsceral A. El receso subfrénico, comprendido entre el hígado y el dia- Se extiende por detrás de la pared abdominal anterior, del diafragma y del borde inferior del tórax hasta el pubis y los liga- fragma. En número de dos: derecho e izquierdo, separados por el ligamento falciforme. mentos inguinales. Se apoya atrás y de arriba hacia abajo sobre: B. El receso subhepático, situado entre la cara visceral del hí- 1. La cara diafragmática del hígado y del estómago. gado, el colon transverso y la pared abdominal anterior. El li- 2. Los ligamentos gastrocólico y hepatogástrico, extendidos gamento falciforme, en la porción que se inserta en la pared desde el estómago hasta el colon transverso y el hígado. abdominal, lo divide en dos: 3. El omento mayor, amplia hoja suspendida del colon transver- – Derecho, situado bajo el lóbulo derecho del hígado. Está so que desciende hasta el pubis. limitado: arriba y adelante por la cara inferior de este lóbu- lo y la vesícula biliar; atrás, por la glándula suprarrenal de- Es seguida adelante por el peritoneo parietal anterior, cuya dis- recha y la extremidad superior del riñón; lateralmente, por posición es diferente por encima, a nivel y por debajo del ombligo: la porción descendente del duodeno con la cabeza del páncreas; abajo, por la flexura cólica derecha y el mesoco- – Por encima del ombligo: luego de haber tapizado el diafrag- lon transverso. Presenta un divertículo superior, el receso ma, el peritoneo se aplica a la pared posterior de los músculos hepatorrenal [bolsa de Morison], que se insinúa entre el transversos y rectos del abdomen. El peritoneo está separado riñón y el hígado hasta el ligamento triangular. Comunica de ellos por una capa de tejido adiposo extraperitoneal, delga- con la bolsa omental [transcavidad de los epiplones], el re- do y firme, que dificulta el decolamiento y facilita su desgarro a ceso subhepático izquierdo, el receso subfrénico derecho este nivel. Hacia el plano mediano se encuentra levantado por y el surco paracólico derecho. el ligamento redondo del hígado que une la pared abdominal – Izquierdo, situado bajo el lóbulo izquierdo del hígado, li- a la cara visceral del hígado. El peritoneo se continúa en la cara mitado arriba por la cara inferior del lóbulo, atrás por el es- diafragmática del hígado por el ligamento falciforme. tómago, adelante por la pared abdominal anterior y abajo – A nivel del ombligo: el peritoneo pasa en puente por detrás por el colon y el ligamento gastrocólico. Comunica con el del anillo umbilical y deja ver por transparencia los cordones receso subfrénico y el surco paracólico izquierdo. fibrosos que convergen hacia el ombligo: arriba, la vena um- C. Celda gástrica, situada a la izquierda del ligamento falcifor- bilical; abajo, el ligamento umbilical mediano [uraco] en el me. Desciende por delante del mesocolon transverso y se ex- medio, y lateralmente a él, las arterias umbilicales. tiende a la izquierda, bajo el diafragma. – Por debajo del ombligo: el peritoneo pasa por detrás del D. Celda esplénica, ocupa la parte restante de la región subfré- ligamento umbilical mediano [uraco] y de las dos arterias um- nica izquierda. bilicales obliteradas, que lo levantan formando tres pliegues que se extienden divergiendo hacia abajo a la pelvis, a la par- Detrás del estómago, una formación compleja, la bolsa te superior de la vejiga. omental [transcavidad de los epiplones], se desarrolla en senti- do transversal hasta el hilio del bazo. Región supracólica [supramesocólica] El mesocolon transverso no es un tabique horizontal, ten- Región infracólica [inframesocólica] dido desde atrás hacia adelante, sino una hoja fuertemente obli- El mesocolon sigmoide, ocupado por la arteria mesentérica cua hacia abajo y adelante, muy móvil; sus relaciones en el piso inferior y sus ramas, es un tabique en abanico, insertado atrás en infracólico varían con la posición del cuerpo. la línea mediana y en el estrecho superior izquierdo de la pelvis. ERRNVPHGLFRVRUJ  ERRNVPHGLFRVRUJ Cavidad abdominal y sistema digestivo infradiafragmático 1263 La separación con la región subyacente es, pues, completa a la Espacios extraperitoneales izquierda pero muy incompleta a la derecha. La región infracóli- Su importancia es muy variable según las regiones. Se desa- ca se encuentra subdividida en dos porciones por el mesocolon rrollan donde el peritoneo se separa de las paredes del abdomen sigmoide: (cuadro XXII-1): A. La porción abdominal está casi enteramente ocupada por – Hacia atrás: espacios retroperitoneales. Son espacios im- el intestino delgado. La inserción en la pared posterior, obli- portantes que corresponden a las regiones lumbares, con los cua de izquierda a derecha y de arriba hacia abajo, del me- riñones y las glándulas suprarrenales. senterio, que contiene la raíz mesentérica (arteria y vena – Hacia abajo y adelante: a cada lado del plano mediano, mesentérica superior y sus ramas), divide esta parte en dos: detrás del pubis, espacio retropúbico, y detrás de la región inguinal, espacio retroinguinal [de Bogros]. – Superior derecha, espacio mesentérico cólico derecho. – Hacia abajo y medialmente: por encima del piso pelviano, – Inferior izquierda, espacio mesentérico cólico izquierdo. es el espacio infraperitoneal o subperitoneal [pelvisubperito- Lateralmente, las porciones ascendente y descendente neal], que está ocupado especialmente por órganos, vasos y del colon le forman un marco. Ambas porciones están se- nervios con destino urogenital. paradas de la pared lateral del abdomen por los surcos paracólicos [canales parietocólicos] derecho e izquierdo. En el ser vivo Solo la porción inicial del colon, el ciego y el apéndice vermiforme, contenidos en el mesenterio, puede ser libre Anatomía funcional como lo es el intestino delgado. El peritoneo está dotado de propiedades muy particulares que lo hacen un verdadero órgano, con funciones y enferme- B. La porción pelviana está ocupada atrás por el recto y adelante dades que le son propias, pero lo esencial es saber que: por el sistema urogenital. Entre los diferentes órganos se dispo- nen en forma de embudo el fondo de saco rectovesical en el – El peritoneo secreta, en estado normal, un líquido filante sexo masculino y el fondo de saco rectouterino en el femeni- que favorece los movimientos, las contracciones peristálticas no, que constituyen el punto declive de la cavidad peritoneal. de las vísceras huecas y el desplazamiento de los órganos, CUADRO XXII1. Localización de los órganos del abdomen y de la pelvis con respecto al peritoneo Posición en relación con el peritoneo Órganos Intraperitoneales: estos En la cavidad peritoneal del Estómago; porción superior del duodeno; yeyuno; órganos se encuentran abdomen íleon; bazo; hígado; vesícula biliar; ciego; apéndice completamente recubiertos por vermiforme; colon transverso; colon sigmoide el peritoneo y tienen un meso El recubrimiento peritoneal del ciego puede variar ya que los une a la pared posterior que segmentos de diversos tamaños pueden ubicarse de la cavidad abdominal. El en el retroperitoneo estómago y el hígado, a su vez, están unidos a la pared anterior del abdomen por otras dependencias del peritoneo En la cavidad peritoneal de la Fondo del útero; cuerpo del útero; trompas uterinas; pelvis ovario (sin revestimiento peritoneal) Extraperitoneales: estos Retroperito- Primarios: se Riñones; glándulas suprarrenales; uréteres órganos no se encuentran neales: se localizan desde recubiertos por el peritoneo, localizan por un principio del como es el caso de los riñones, detrás de desarrollo en o solo se hallan recubiertos de la cavidad una posición forma parcial. Generalmente peritoneal retroperitoneal quedan recubiertos por el lado anterior o superior como es el Secundarios: Porción descendente del duodeno; porción horizontal caso del duodeno, el páncreas durante el del duodeno; porción ascendente del duodeno y la vejiga urinaria. No poseen desarrollo (parcialmente); páncreas; colon ascendente; colon mesos o los perdieron durante embriológico descendente; tercio superior y tercio medio del recto (o el desarrollo se desplazan recto hasta la flexura sacra) hacia una posición retroperitoneal Infraperitoneales o subperitoneales: Vejiga urinaria, con la desembocadura cercana de los se localizan por debajo de la uréteres; porción distal de los uréteres; tercio inferior (o cavidad peritoneal de la pelvis recto a partir de la flexura sacra); próstata y glándulas vesiculosas (en el hombre); cuello del útero y vagina (en la mujer) ERRNVPHGLFRVRUJ  ERRNVPHGLFRVRUJ 1264 Cavidad abdominal y sistema digestivo infradiafragmático ves, de abscesos limitados, tabicados, de origen apendicular o sigmoide, por ejemplo. Se reconoce así al peritoneo una 11.a costilla acción de defensa frente a las infecciones intraperitoneales; Colon transverso además favorece las suturas digestivas, tabica y reabsorbe las Hígado infecciones y se reconstituye sobre las vísceras que la disec- Riñón ción ha privado de peritoneo. izquierdo – El peritoneo absorbe líquidos y gases que se encuentren en 3.avértebra la cavidad peritoneal. lumbar – El peritoneo es atravesado por el suero sanguíneo (trasuda- M. psoas do) en el curso de las hipertensiones venosas en el sistema de mayor la vena porta hepática o en las cardiopatías descompensadas. Coxal Aparece entonces un derrame: la ascitis, que puede llegar a Sacro cantidades considerables (15 a 20 litros). Exploración in vivo Puede ser: – Directa: por abertura quirúrgica, por laparotomía explorado- Fig. XXII-7. Radiografía de abdomen, proyección posteroan- ra o por introducción de un tubo óptico precedida de una terior. Se observan imágenes radiolúcidas correspondientes inyección de aire o dióxido de carbono en el peritoneo: lapa- al gas intestinal, en contraste con la opacidad hepática en el roscopia. hemiabdomen derecho y las opacidades renales. – Indirecta: por palpación de la pared abdominal, por percu- sión con matidez de los derrames, por radiografía simple (fig. XXII-7), o después de la inyección de aire: neumoperitoneo diagnóstico. unos en relación con los otros (p. ej., desarrollo del útero en el curso del embarazo). La anatomía del peritoneo se aprende sobre todo en los – El peritoneo es extremadamente sensible y suscita dolores cortes anatómicos horizontales y verticales, coronales y sagita- vivos cuando es traumatizado, desgarrado o fuertemente dis- les. En los esquemas de cortes anatómicos, el trazo que represen- tendido. ta al peritoneo es continuo, puesto que el peritoneo circunscri- – El peritoneo reacciona a la infección, por exudaciones se- be una cavidad cerrada por todas partes. rosas, purulentas y asimismo caseosas (tuberculosis). Cuando La única excepción, como se ha visto, la constituye el ovario la infección no es muy virulenta, reacciona formando adhe- junto con el orificio del infundíbulo de la trompa uterina en su rencias que tienden a aislar los focos infecciosos, de donde proximidad, por la cual la cavidad peritoneal comunica con el surge el desarrollo, al lado de las peritonitis difusas muy gra- exterior. Capítulo 107: Estómago 1265 Capítulo 112: Bazo 1344 Capítulo 108: Duodeno 1283 Capítulo 113: Formaciones peritoneales supramesocólicas Capítulo 109: Hígado 1300 del abdomen 1353 Capítulo 110: Vías biliares 1325 Capítulo 114: Intestino delgado 1363 Capítulo 111: Páncreas 1333 Capítulo 115: Intestino grueso 1377 Véanse Casos clínicos: Hernia inguinal y Hernia femoral ERRNVPHGLFRVRUJ  ERRNVPHGLFRVRUJ Estómago 107 El estómago (gaster) es un reservorio muscular interpuesto alta y más ancha del estómago. La parte más elevada del fun- entre el esófago y el duodeno, donde se acumulan los alimentos dus gástrico se denomina fórnix gástrico [polo superior]. y cuya mucosa segrega un jugo digestivo potente. 2. El cuerpo gástrico tiene forma cilíndrica, es aplastado de Ocupa casi todo el hipocondrio izquierdo y una gran parte adelante hacia atrás y bien limitado por sus bordes laterales. del epigastrio. Está situado, parcialmente, en el receso subfré- 3. La extremidad inferior [tuberosidad menor], desciende nico izquierdo, encima del mesocolon transverso, debajo del hí- más o menos abajo en el abdomen y se continúa y comunica gado y del diafragma. Está orientado, al comienzo, hacia abajo y a la derecha con la porción horizontal. adelante, luego se acoda hacia la derecha franqueando el plano mediano. Porción pilórica Su forma y su orientación cambian con frecuencia según los Esta porción, de dirección horizontal, a menudo es oblicua tiempos de la digestión y la posición del cuerpo, puesto que el hacia arriba y a la derecha, configurando un embudo que se es- estómago es a la vez extensible y móvil. trecha en dirección al píloro. La parte donde se reúnen la porción vertical con la horizontal, la parte más declive del estómago, se DESCRIPCIÓN puede designar polo inferior, en oposición a la parte más elevada del fundus gástrico. En el extremo inferior de la curvatura menor se encuentra la incisura angular [pilórica]. La porción pilórica Configuración externa se ubica distal a esta incisura. La primera parte de esta porción Se describen una porción vertical, una horizontal, dos bordes es el antro pilórico. o curvaturas y dos orificios: del cardias y pilórico (fig. 107-1). Curvatura mayor Porción vertical Se extiende desde el borde superior del cardias hasta el bor- De arriba hacia abajo se distingue: de inferior del píloro. En su origen, forma con el borde izquierdo 1. El fundus gástrico [tuberosidad mayor] convexo hacia arri- del esófago abdominal un ángulo agudo abierto hacia arriba: la ba, está situado por debajo del diafragma y se prolonga hacia incisura del cardias [ángulo de His]. Describe enseguida un tra- abajo, hasta el plano horizontal que pasa por el borde inferior yecto cóncavo hacia abajo alrededor del fundus gástrico, luego del cardias. Habitualmente, en su interior presenta aire, de allí se hace vertical a lo largo de la parte izquierda del cuerpo; más que se lo denomina “bolsa de aire gástrica”. Es la parte más abajo, es cóncava hacia arriba. Por último, se hace oblicuamente Fórnix gástrico Fundus gástrico Incisura del cardias Cardias Curvatura menor Cuerpo gástrico Incisura angular Curvatura mayor Píloro Duodeno Antro pilórico Porción inferior del cuerpo gástrico Curvatura mayor Fig. 107-1. Nomenclatura anatomoclínica del estómago. ERRNVPHGLFRVRUJ  ERRNVPHGLFRVRUJ 1266 Cavidad abdominal y sistema digestivo infradiafragmático ascendente a la derecha, en el borde inferior del antro y del ca- de Gubarow], se opone, si está desarrollada, al reflujo gastroeso- nal pilórico, y se continúa en el píloro con el borde inferior del fágico, aun cuando no resulta suficiente como para prevenir el duodeno. reflujo. A nivel del píloro, la mucosa tapiza la cara profunda del esfínter pilórico, que la levanta en la luz del orificio. Curvatura menor Se extiende también del cardias al píloro. Al principio es Constitución anatómica vertical a lo largo del cuerpo gástrico, y luego se curva brus- camente dirigiéndose a la derecha, arriba y ligeramente atrás a La pared gástrica comprende cuatro capas que, de la más nivel del antro y el canal pilórico, para continuarse con el borde superficial a la más profunda, son: superior del duodeno. Entre estos dos segmentos se configura la incisura angular, abierta arriba y a la derecha. La curvatura 1. Serosa. menor es más gruesa que la mayor, y presenta dos vertientes, 2. Muscular. una anterior y otra posterior. Por la curvatura menor llegan los 3. Submucosa. vasos y nervios más importantes: puede considerársela como 4. Mucosa. el hilio gástrico. Capa serosa Cardias Superficial, formada por el peritoneo; se describe más ade- El orificio del cardias es oval, orientado hacia arriba, adelante lante. y en especial a la derecha. No se encuentra marcado por ningún relieve muscular (fig. 107-2). Capa muscular Es gruesa, con tres planos de fibras musculares lisas: Píloro El píloro está situado en la parte inferior de la curvatura me- A. Superficial o longitudinal: desarrollado arriba y medial- nor, marcado exteriormente por un espesamiento y un estrecha- mente a partir del cardias. Son las fibras longitudinales del miento que corresponde al esfínter pilórico, anillo de músculo esófago irradiadas al estómago, organizadas sobre la curvatu- liso que abre o cierra el orificio. Controla así la abertura del es- ra menor, formando la [corbata suiza]; llegan al píloro, mien- tómago en el intestino. Este orificio está orientado a la derecha, tras que los fascículos laterales se expanden sobre las paredes algo atrás y arriba. anterior y posterior del estómago. B. Media o circular: perpendicular al eje mayor del estómago. C. Profunda: con fibras oblicuas expandidas sobre las dos pare- Configuración interna des gástricas. La mucosa gástrica se caracteriza por presentar pliegues paralelos al eje mayor del estómago (fig. 107-1). A nivel del Capa submucosa cardias, la unión de las mucosas esofágica y gástrica sigue una Es gruesa y está formada por un tejido conectivo laxo, que línea irregular, situada a un nivel variable, a veces suprayacente al contiene numerosos vasos y nervios, y permite a la mucosa des- cardias. Un pliegue de la mucosa, la válvula del cardias [válvula lizarse sobre la capa muscular. Lóbulo medio del pulmón derecho Hígado Lóbulo izquierdo del hígado Fundus gástrico Esófago V. hepática V. cava inferior Aorta Bazo Diafragma Lóbulo inferior del Lóbulo inferior del pulmón izquierdo pulmón derecho Fig. 107-2. Corte horizontal toracoabdominal que pasa por el disco entre la 10.ª y la 11.ª vértebra torácica (esquemático, según Hovelacque), vista superior. ERRNVPHGLFRVRUJ  ERRNVPHGLFRVRUJ Estómago 1267 Capa mucosa co está desprovista de peritoneo (ligamento gastrofrénico) Es igualmente gruesa y con pliegues longitudinales. Se de- (fig. 107-3). tiene en el píloro. Presenta un revestimiento epitelial con glán- A lo largo de la curvatura menor, se prolonga hacia la dere- dulas mucosas. Contiene las glándulas gástricas que segregan el cha y constituye la hoja posterior del ligamento hepatogástrico jugo gástrico. La zona de secreción ácida depende del fundus del omento menor. gástrico y del cuerpo del estómago; la secreción más alcalina A lo largo de la curvatura mayor, forma la hoja posterior del depende del antro y el canal pilórico. ligamento gastroesplénico, luego del ligamento gastrocólico. PERITONEO GÁSTRICO A nivel del píloro Las dos hojas, anterior y posterior, se prolongan: Cubre al estómago por dos hojas que, en forma continua, tapizan su pared anterior y posterior. La serosa está separada – Hacia arriba, para constituir el omento menor, ligamento de la muscular subyacente por una capa muy delgada de teji- hepatogástrico. do conectivo (subserosa), por la cual cursan vasos y nervios del – Hacia abajo, para formar la parte derecha del ligamento gas- estómago; esta capa presenta un desarrollo relativamente consi- trocólico y el omento mayor. derable en los bordes gástricos. El píloro está rodeado de peritoneo por sus dos caras, rela- cionado con el hígado y con el colon transverso por sus bordes Hoja anterior superior e inferior. Arriba, asciende hacia la cara anterior del cardias, del fundus Las hojas peritoneales anterior y posterior, en la curvatura gástrico y del esófago abdominal, antes de reflejarse sobre la menor, curvatura mayor y en la parte superior de esta, contie- cara abdominal del diafragma. nen entre sí tejido conectivo en el que transcurren los vasos y A lo largo de la curvatura menor, abandona a esta y se diri- los nervios del estómago. Ambas hojas adosadas van a fijarse en ge hacia la cara visceral del hígado formando la hoja anterior del los órganos vecinos. Estas formaciones se denominan omentos ligamento hepatogástrico del omento menor (fig. XXII-5). [epiplones]. A lo largo de la curvatura mayor, esta hoja se prolonga El estómago se encuentra unido así al hígado, al bazo y al co- más allá del estómago: lon transverso por formaciones que contienen vasos y nervios que le llegan a lo largo de sus curvaturas. Son hojas flexibles que favo- – Arriba y a la izquierda, hacia el hilio del bazo. recen la movilidad del estómago, del cual solo el fundus queda – Abajo, hacia el colon transverso. Participa así sucesivamen- fijo. El estómago está, pues, fijo en su parte superior (cardias y fun- te en la constitución de los ligamentos gastroesplénico y dus) y libre en el resto, aun a nivel del píloro, el sistema digestivo se gastrocólico y del omento mayor. fija a la pared posterior en la mitad distal de la porción superior del duodeno. Es, por lo tanto, posible movilizarlo en la medida en que lo permitan los mesos que lo unen al hígado, al colon y al bazo. Hoja posterior Arriba, no llega al fórnix gástrico, se refleja hacia la pared Omento menor [epiplón menor] abdominal posterior, debajo de un plano que pasa por la par- Tendido entre la curvatura menor del estómago y el porta te inferior del cardias. Así, la cara posterior del fundus gástri- hepático [hilio hepático] (fig. XXII-5). Está situado en la cara vis- Lig. frenoesplénico Lig. gastrofrénico Diafragma Bazo Lig. gastroesplénico Estómago Lig. esplenocólico Lig. frenocólico Flexura cólica izquierda Omento [epiplón] mayor Colon transverso Colon descendente Fig. 107-3. Vista anterior de estómago, bazo, colon transverso y flexura cólica izquierda. ERRNVPHGLFRVRUJ  ERRNVPHGLFRVRUJ 1268 Cavidad abdominal y sistema digestivo infradiafragmático Omento mayor [epiplón mayor] Se origina de la parte inferior de la curvatura mayor y del borde inferior de la porción superior del duodeno. Desde ahí, ambas hojas adosadas descienden hacia el pubis, luego se in- flexionan y se dirigen hacia arriba y atrás para adosarse a la cara superior del mesocolon transverso. Está situado por delante Esófago del intestino delgado, interpuesto entre las asas intestinales y Estómago la pared anterior del abdomen: formaciones peritoneales de la Lig. gastrofrénico región supramesocólica del abdomen, para los omentos y liga- Bazo Diafragma mentos mencionados. Cavidad peritoneal A. gástrica corta Lig. frenoesplénico A. esplénica RELACIONES DEL ESTÓMAGO Fig. 107-4. Corte horizontal que pasa por la extremidad pos- Sucesivamente se describen las relaciones anteriores y poste- terior del bazo para mostrar la continuidad de los ligamentos riores, las relaciones de las curvaturas mayor y menor y las rela- gastrofrénico y frenoesplénico, vista superior. ciones del cardias y del píloro. Relaciones anteriores ceral del hígado. Se considera que tiene dos bordes viscerales, un El estómago es un órgano abdominal, cuya parte superior borde diafragmático o vértice y un borde libre o derecho. Forma hace contacto con la cúpula diafragmática izquierda, mientras la pared anterior del vestíbulo de la bolsa omental [transcavi- que su parte inferior está en la región epigástrica (fig. 107-5). Se dad de los epiplones]. distinguen una porción por detrás de la pared torácica y otra por El borde gástrico es más amplio, se inserta en el borde dere- detrás de la pared abdominal, separadas por el borde condral cho del esófago, en la curvatura menor, y en la porción superior izquierdo, oblicuo hacia abajo y a la izquierda. La mayor o menor del duodeno, contiene los vasos de la curvatura menor del estó- extensión de estas dos porciones varía con la forma del tórax: la mago, y en su borde libre a la raíz hepática, formaciones perito- porción torácica es más importante en los sujetos longilíneos, de neales de la región supracólica del abdomen. tórax largo y estrecho. Toda la cara anterior del estómago está tapizada por peritoneo. Ligamento gastroesplénico (gastrolienal) Ambas hojas peritoneales gástricas se adosan y se extienden Porción por detrás de la pared torácica desde la mitad superior de la curvatura mayor del estómago has- Corresponde al fundus gástrico y a la mitad superior del ta el hilio del bazo (fig. 107-3). En su espesor contiene la arteria cuerpo del estómago. Se relaciona: gastroomental izquierda y los vasos cortos originados de la ar- A. Con el diafragma (hemidiafragma izquierdo): a partir del teria esplénica. Este ligamento se continúa hacia arriba con el borde condral asciende y se inclina hacia atrás hasta el 5.º ligamento gastrofrénico (fig. 107-4). espacio intercostal en la espiración forzada. Recordemos que 4.a costilla 5.a costilla Fundus gástrico Pulmón izquierdo 6.a costilla Borde inferior del Curvatura menor pulmón derecho Borde inferior del 7.a costilla pulmón izquierdo Receso pleural Bazo costodiafragmático 8.a costilla Receso pleural costodiafragmático Hígado Extremo de la 9.a costilla cavidad pleural 10.a costilla Estómago Fig. 107-5. Proyección sobre la pared abdominal anterior (esquemática) del hígado (en marrón), del estómago (en rosa) y del borde superior del bazo (en violeta). En cada uno de ellos, el área marcada con color más intenso corresponde a la parte que toma contacto con la pared abdominal anterior, las porciones medianamente teñidas corresponden a la parte que se relaciona con la porción extrapleural del borde condral y la porción teñida más débilmente corresponde a las partes que se encuentran relacionadas con las pleuras y los pulmones. ERRNVPHGLFRVRUJ  ERRNVPHGLFRVRUJ Estómago 1269 el estómago está fijado al diafragma por la cara posterior del La pared abdominal anterior está constituida por el perito- fundus. Sigue los movimientos respiratorios del diafragma. neo parietal, los músculos anchos del lado izquierdo, el músculo Este tabique muscular, delgado, forma una separación entre oblicuo externo, el músculo oblicuo interno, el músculo trans- la cavidad torácica adelante y arriba y la cavidad abdominal. verso del abdomen, el músculo recto del abdomen izquierdo, B. Con la cavidad torácica: luego la línea alba supraumbilical y, por último, la parte medial – Adelante, el estómago se proyecta al nivel del receso cos- del músculo recto del abdomen derecho. todiafragmático del 5.º al 9.º espacio intercostal. Se relacio- El estómago, en el epigastrio, una vez franqueado el borde na con el borde inferior del pulmón a este nivel, pero este condral, se proyecta en un área triangular limitada, el triángulo borde inferior no ocupa por completo el receso pleural. de Labbé (fig. 107-5): – Arriba, el pericardio y la cara inferior del corazón se rela- cionan con el fundus gástrico. – Arriba y a la derecha, por el borde anterior del hígado. C. Con la cavidad peritoneal: entre el estómago y el diafrag- – Arriba y a la izquierda, por el borde condral izquierdo. ma, arriba, se interpone el lóbulo izquierdo del hígado; más – Abajo, por una línea horizontal ficticia que une los 9.os cartí- abajo y a la izquierda, el estómago entra en contacto con lagos costales. En realidad, el límite inferior es poco valedero, el diafragma. Este contacto directo explica la existencia del puesto que el estómago suele descender, especialmente en espacio semilunar [de Traube], hipersonoro a la percusión la posición de pie. (fig. 107-6). Este espacio está limitado: abajo, por el borde condral; arriba por una línea curva, cóncava hacia abajo, que no sobrepasa el 5.º cartílago costal; y lateralmente, por la Relaciones posteriores línea axilar anterior. La hipersonoridad, comprobada en la per- Se las divide en dos partes distintas: arriba, la pared posterior cusión, corresponde al estómago vacío subyacente, a veces del estómago está desprovista de peritoneo, pero abajo está ta- también al colon transverso, que en decúbito dorsal se insi- pizada por este. núa con frecuencia entre el estómago y el diafragma. Segmento superior Porción por detrás de la pared abdominal No está peritonizado y corresponde a la cara posterior del Corresponde a la parte inferior del cuerpo del estóma- fundus gástrico, la que se encuentra aplicada directamente con- go, a la incisura angular, al antro, al canal pilórico y al píloro. tra la pared posterior y medial de la cavidad abdominal, exten- Dispuesta transversalmente, está en contacto directo con la pa- dida hacia la derecha hasta que el peritoneo es levantado por la red abdominal anterior, excepto: arteria gástrica izquierda, describiendo el arco de la arteria gástrica izquierda, porción superior del pliegue gastropancreá- – En el recién nacido, en el cual el hígado, muy voluminoso, cu- tico (fig. 107-4). La conexión de la pared abdominal posterior bre una parte del canal pilórico y el píloro. al estómago por las reflexiones peritoneales y la disposición vas- – En decúbito dorsal, donde el colon transverso se sitúa a me- cular forma el pliegue gastropancreático. La adherencia del li- nudo por delante del estómago. gamento gastrofrénico desciende más en la parte media que en las partes laterales (fig. 107-7). De arriba hacia abajo, el estó- mago se relaciona aquí con el diafragma y con su pilar izquierdo, con el ligamento gastrofrénico, y además, contrae relaciones con la glándula suprarrenal izquierda y la extremidad superior del ri- 4.a costilla ñón del mismo lado, cubiertos por la fascia renal. 5.a costilla Segmento inferior 6.a costilla Tapizado por peritoneo, corresponde a los tres cuartos in- 7.a costilla feriores de la pared posterior del estómago, que se encuentra separada del plano de la pared abdominal posterior por la bolsa omental [transcavidad de los epiplones], que se describe más 8.a costilla adelante (figs. 107-8 y 107-9). El peritoneo parietal posterior se prolonga hacia abajo por el mesocolon transverso, por intermedio de la bolsa omental, 9.a costilla porción retrogástrica. La pared posterior del estómago se rela- ciona sucesivamente: 10.a costilla – Arriba, con la cara anterior del páncreas, el cuerpo y la cola, 11.a costilla cuyo borde superior es seguido por la arteria esplénica. – Abajo, con la cara superior del mesocolon transverso, que se- para la pared posterior del estómago del piso infracólico del Fig. 107-6. Espacio semilunar [de Traube]. La superficie abdomen, la flexura duodenoyeyunal y el intestino delgado. ocupada por este espacio, su proyección en la pared antero- lateral izquierda del tórax, está coloreada en rosa pálido, igual Cuando se quiere derivar el contenido del estómago al in- que el resto del estómago. El contorno del estómago está testino delgado (anastomosis gastroyeyunal) suele utilizarse marcado por una línea interrumpida de trazos gruesos. el camino más corto, el de la pared posterior del estómago al yeyuno, a través del mesocolon transverso: es la anastomosis ERRNVPHGLFRVRUJ  ERRNVPHGLFRVRUJ 1270 Cavidad abdominal y sistema digestivo infradiafragmático Bazo Esófago Lig. gastrofrénico Porción desprovista de peritoneo A. gástrica izquierda Lig. gastrofrénico Omento menor A. gastroomental izquierda Pared posterior del estómago tapizada por peritoneo Fig. 107-7. Ligamento gastrofrénico, vista posterior del estómago. transmesocólica, en la que el cirujano debe cuidar de no herir Fundus gástrico los vasos del colon. Se presenta más grueso que el resto, más como una cara que como un borde. Se relaciona con el borde izquierdo del esófago Relaciones de la curvatura mayor abdominal, por encima del cardias. Se extiende bajo el hemi- diafragma izquierdo, al que adhiere por su cara posterior, y por Extendida desde el cardias hasta el píloro, presenta tres seg- intermedio de la cúpula diafragmática, está en relación con la mentos diferentes: el fundus gástrico, el borde izquierdo del cavidad torácica izquierda. Tapizado en el resto por peritoneo, cuerpo del estómago y el borde inferior de este. se relaciona con la cara visceral del bazo, impresión gástrica. Riñón derecho Riñón izquierdo Cuerpo vertebral Glándula suprarrenal Glándula suprarrenal derecha izquierda Diafragma V. cava inferior Aorta abdominal Páncreas A. esplénica Foramen omental V. porta hepática A. hepática común Relieve del cuerpo Cuello de la vesícula biliar del páncreas A. hepática propia Omento menor Relieve de la a. gastroduodenal Estómago Hígado Fig. 107-8. Corte horizontal del estómago que pasa por el foramen omental [epiploico], vista superior. ERRNVPHGLFRVRUJ  ERRNVPHGLFRVRUJ Estómago 1271 Médula espinal Aorta abdominal 12.ª vértebra lumbar Cuerpo del páncreas V. cava inferior Pilar izquierdo del diafragma V. porta hepática V. esplénica Duodeno Estómago Riñón derecho Riñón izquierdo Diafragma Bolsa omental Colon transverso Bazo Flecha a través del foramen omental Conducto colédoco A. hepática propia Fig. 107-9. Cuerpo y cola del páncreas, corte horizontal que pasa por la 1.ª vértebra lumbar. Segmento inferior del estómago, visto por su cara superior. Borde izquierdo del estómago pañada por nervios y nodos linfáticos. La curvatura menor está Vertical, está interpuesto entre las dos hojas del peritoneo, unida al porta hepático [hilio hepático] por el borde libre del que se prolongan hacia el hilio del bazo por el ligamento gas- omento menor, y el resto del omento menor está unido a la cara visceral del hígado, siguiendo la fisura del conducto venoso troesplénico. Su porción superior contiene los vasos gástricos hacia el ligamento coronario. cortos provenientes de los vasos esplénicos. Más abajo lo reco- Adelante, la porción vertical de la curvatura menor está cu- rren los vasos gastroomentales izquierdos. Aquí el peritoneo bierta, al principio, por el lóbulo izquierdo del hígado. A partir de forma el ligamento gastrocólico, que une la parte baja de la la incisura angular, la porción transversal o ascendente, pro- porción vertical de la curvatura mayor con el colon transverso, longada por la porción superior del duodeno, se relaciona con la que asciende para formar la flexura cólica izquierda. El borde iz- pared abdominal anterior. quierdo se encuentra delante de la cara visceral del bazo. Atrás, la curvatura menor se relaciona con la entrada al rece- so inferior de la bolsa omental, un relieve arciforme marcado por Borde inferior del estómago los pliegues hepatopancreático y gastropancreático, formados Es seguido bastante fielmente por el colon transverso, uni- por el trayecto de las arterias hepática común, abajo, y gástrica dos ambos por el ligamento gastrocólico, que constituye la izquierda, arriba. Se relaciona por intermedio de la bolsa omen- porción superior del omento mayor. Contiene el arco vascular tal con el cuerpo del páncreas. La arteria esplénica, originada en arteriovenoso de la curvatura mayor, formado por las arterias y el tronco celíaco, cruza transversalmente, en planos distintos, la las venas gastroomentales derecha e izquierda. curvatura menor. La adherencia entre ambas por un proceso pa- tológico puede ser el origen de hemorragias cataclísmicas pro- vocadas por una úlcera a este nivel. Relaciones de la curvatura menor Se extiende del cardias al píloro (fig. 107-10). Las dos hojas Región celíaca [de Luschka] peritoneales que de ella se dirigen al hígado interceptan aquí La curvatura menor y la porción superior del duodeno li- una verdadera cara recorrida por las raíces vasculares de la arte- mitan, por la curva que describen, la región celíaca. El plano ria gástrica izquierda y de la arteria gástrica derecha, acom- profundo se proyecta sobre las tres últimas vértebras torácicas ERRNVPHGLFRVRUJ  ERRNVPHGLFRVRUJ 1272 Cavidad abdominal y sistema digestivo infradiafragmático R. izquierda de la a. hepática propia Lóbulo caudado Conducto hepático común R. hepáticos del n. vago Hígado Vesícula biliar R. gástricos anteriores del n. vago Diafragma A. gástrica izquierda Páncreas A. gástrica derecha N. anterior de la curvatura menor Estómago Conducto cístico Duodeno R. pilórico Conducto colédoco A. gastroomental derecha A. gastroduodenal Píloro Fig. 107-10. Región de la curvatura menor, píloro y raíz hepática. y la 1.ª vértebra lumbar, tapizadas por los pilares del diafrag- – Arriba: al esófago abdominal. ma. Sobre este plano osteomuscular se encuentran aplicados, – Abajo y a la derecha: al vestíbulo de la bolsa omental, a la cubiertos por el peritoneo parietal posterior que los separa del región celíaca y al arco de la arteria gástrica izquierda. vestíbulo de la bolsa omental: – A la derecha: al lóbulo caudado del hígado. – A la izquierda: al fundus gástrico, del que está separado por - A la derecha: la vena cava inferior. la incisura cardíaca. - En la línea mediana: la aorta abdominal con el tronco celíaco y sus tres ramas, las arterias hepática común, esplénica y gás- trica izquierda. Acolados a la aorta, los ganglios celíacos del Relaciones del píloro plexo celíaco con sus numerosos nervios y la red nerviosa que Se ubica por adelante del cuerpo de la 1.ª vértebra lumbar, a envuelve las ramas del tronco celíaco. la derecha del plano mediano, y se halla cubierto por peritoneo El plano superficial está formado por el omento menor con en sus dos caras (figs. 107-10 y 107-11). Está unido: su contenido y, detrás de él, el lóbulo caudado del hígado, situa- do en la parte superior del vestíbulo de la bolsa omental. – Al hígado, por el omento menor. – Al colon transverso, por el ligamento gastrocólico y los va- sos que contienen estas formaciones a este nivel. Relaciones del cardias El cardias es profundo y fijo, situado delante y a la izquierda El píloro se relaciona: del cuerpo de la 11.ª vértebra torácica (fig. 107-11). Peritonizado adelante y desprovisto de peritoneo atrás, corresponde: - Adelante: con la pared abdominal anterior, salvo en el recién nacido, en el cual está oculto por el hígado. – Adelante: al nervio vago izquierdo y al lóbulo izquierdo del - Atrás: con la parte derecha de la porción retrogástrica de la hígado. bolsa omental, que lo separa del páncreas. – Atrás: al pilar izquierdo del diafragma, al nervio vago derecho - Arriba: con la cara visceral del hígado, donde la vesícula biliar y, hacia la derecha, al hiato aórtico del diafragma. algunas veces puede contactar con él. ERRNVPHGLFRVRUJ  ERRNVPHGLFRVRUJ Estómago 1273 A. frénica inferior A. gástrica izquierda Tronco celíaco Cara anterior del fundus gástrico A. pancreática mayor A. esplénica A. hepática común V. esplénica Bazo Vesícula biliar Conducto hepático común Conducto cístico V. porta hepática Conducto colédoco A. gastroduodenal Flexura superior del duodeno Cuerpo del páncreas Porción descendente del duodeno Flexura duodenoyeyunal A. pancreatoduodenal inferior A. pancreática inferior V. mesentérica superior A. mesentérica superior Fig. 107-11. Tronco celíaco y sus ramas. El estómago ha sido extirpado casi enteramente para ver el plano posterior (Netter). VASCULARIZACIÓN mesogastrio posterior, está destinada al bazo, así como la arteria hepática común lo está al hígado, pero estas arterias envían nu- merosas colaterales al estómago. Arterias El estómago está rodeado por un círculo arterial continuo Arteria gástrica izquierda [coronaria estomáquica] ubicado en los bordes o curvaturas gástricas y constituido por la Rama del tronco celíaco, con un calibre de 4 a 5 mm término anastomosis de las arterias que proceden del tronco celíaco o medio, se dirige hacia arriba, algo a la izquierda y adelante; luego de sus ramas. describe una curva cóncava hacia abajo (arco) para alcanzar la curvatura menor, donde termina por bifurcación en una rama Tronco celíaco anterior y otra posterior (fig. 107-14). Se origina de la cara anterior de la aorta abdominal a nivel o algo por debajo de su travesía diafragmática (figs. 107-11 y Relaciones 107-12). Es un tronco voluminoso (6 mm de calibre promedio) En su origen es posterior con respecto al vestíbulo de la bolsa que desciende hacia la derecha y luego de un trayecto de 10 a omental. El trayecto de la arteria es seguido medialmente por su 15 mm promedio se divide en tres ramas terminales: las arterias vena satélite. Más arriba, su arco, cóncavo hacia abajo, la hace gástrica izquierda, esplénica y hepática común, que se se- pasar del plano posterior parietal, al plano anterior gástrico de paran en forma variable (Descomps, Río Branco y Michels) (fig. la curvatura menor. La arteria levanta un pliegue peritoneal, el 107-13). El tipo más frecuente muestra a la arteria gástrica iz- pliegue gastropancreático [hoz de la coronaria estomáquica o quierda originándose de la cara anterosuperior del tronco celía- ligamento profundo del estómago], que forma el borde superior co, el que se divide en seguida en arteria esplénica y hepática de la entrada al receso inferior de la bolsa omental, orificio que común. comunica el vestíbulo con la porción retrogástrica de la bolsa El tronco celíaco ocupa el centro de la región celíaca. Sus omental. La arteria gástrica izquierda penetra así en el ligamento tres ramas participan en la irrigación del estómago. La arteria hepatogástrico del omento menor, acompañada por su vena y gástrica izquierda tiene un destino esofágico y gástrico. La ar- por los ramos provenientes del nervio vago, del plexo celíaco y teria esplénica, arteria principal del estómago primitivo, eje del de los vasos linfáticos. La vena gástrica izquierda acompaña a la ERRNVPHGLFRVRUJ  ERRNVPHGLFRVRUJ 1274 Cavidad abdominal y sistema digestivo infradiafragmático A. gástrica posterior A. gástrica corta R. esofágica A. gástrica izquierda A. hepática propia Tronco celíaco Círculo arterial de A. esplénica la curvatura menor A. gástrica derecha A. hepática común A. gastroduodenal A. gastroomental derecha A. gastroomental izquierda Fig. 107-12. Disposición general de las arterias del estómago (según Couinaud). arteria hasta el tronco celíaco para seguir a la arteria hepática – Ramas gástricas, de pequeño calibre y sin sistematización. común y terminar como tributaria de la vena porta hepática, o bien en uno de sus troncos de origen. Ramas terminales El arco de la arteria gástrica izquierda es siempre elevado Proporcionan dos arterias gástricas que siguen la curvatura en la curvatura menor; las disposiciones bajas son muy poco fre- menor, una anterior y otra posterior, contenidas en el omento cuentes. Este arco está fijado al estómago por el ramillete arterial menor y muy cerca del estómago. La rama posterior se anasto- esofágico y del fundus gástrico. El nivel en que la arteria entra en mosa por inosculación con una rama homóloga de la arteria contacto con el estómago puede considerarse como el hilio de gástrica derecha; la anastomosis anterior es menos frecuente; la curvatura menor. ambas arterias están acompañadas por vasos linfáticos. Ramas colaterales Ramas de la arteria hepática común Son: (Véase Hígado). Existen dos ramas que contribuyen a la irri- gación del estómago: la arteria gástrica derecha y la arteria – Una rama hepática, para el lóbulo izquierdo del hígado, a gastroomental [gastroepiploica] derecha, rama de la arteria veces muy importante; aumenta entonces su territorio en gastroduodenal. esta glándula y llega al porta hepático cursando por la parte izquierda del ligamento hepatogástrico del omento menor. Arteria gástrica derecha [arteria pilórica] – La arteria gastroesofágica anterior [esofagocardiotubero- Es una arteria de pequeño calibre (1 mm de diámetro, térmi- sitaria anterior] proporciona ramas destinadas a las dos caras no medio). En general, se origina de la arteria hepática propia, del cardias y al fundus gástrico, anastomosándose con ramas pero este origen es muy variable, y puede nacer de la termina- de las arterias gástricas cortas [vasos cortos]. ción de la arteria hepática común o de sus ramas. Es oblicua ha- – Las ramas destinadas al esófago, esofágicas inferiores, as- cia abajo y adelante, y está situada en el epiplón menor, en el cienden por el esófago abdominal, atraviesan el hiato esofá- cual llega al borde superior del píloro, donde se divide en dos gico del diafragma y se anastomosan con arterias esofágicas ramas terminales que siguen la curvatura menor. Ambas ascien- medias. den por esta al encuentro de las ramas correspondientes de la ERRNVPHGLFRVRUJ  ERRNVPHGLFRVRUJ Estómago 1275 La arteria hepática común se origina de un tronco celíaco completo: bifurcado, a la izquierda (59%) y trifurcado, a la derecha (28%) A. gástrica izquierda Tronco celíaco Tronco celíaco A. gástrica izquierda A. hepática A. hepática común A. esplénica común A. esplénica La arteria hepática común se origina de un tronco celíaco incompleto: tronco hepatoesplénico, a la izquierda (5%), tronco gastrohepático, a la derecha (1%) A. gástrica izquierda Tronco celíaco A. gástrica izquierda Tronco celíaco A. hepática común A. hepática A. esplénica común A. esplénica A. mesentérica superior La arteria hepática común se origina de la arteria mesentérica superior, existiendo un tronco gastroesplénico, a la izquierda (4%), o sin este último, a la derecha (excepcional) Tronco celíaco A. gástrica izquierda A. gástrica izquierda A. esplénica A. esplénica A. hepática A. hepática A. mesentérica común A. mesentérica común superior superior La arteria hepática común se origina de un tronco celíaco mesentérico (1,5 a 2%) A. gástrica izquierda Tronco celíaco A. hepática común A. esplénica La arteria hepática común se origina aisladamente de la aorta (1%), ya sea que exista un tronco gastroesplénico (izquierda) o bien que esté ausente el tronco celíaco (derecha) Tronco celíaco A. gástrica A. gástrica izquierda izquierda A. hepática A. hepática Tronco celíaco común A. esplénica común Fig. 107-13. Modos de origen de la arteria hepática común (según Río Branco). arteria gástrica izquierda. La acompañan vasos linfáticos y cual da numerosas ramas, perpendiculares a la superficie gástri- una vena suprapilórica, inconstante. La rama posterior de la ar- ca. Hacia abajo se originan numerosas ramas delgadas, y menos teria gástrica derecha se anastomosa con la rama posterior de numerosas, para el omento mayor. la arteria gástrica izquierda; la anterior puede hacerlo o terminar en las paredes del estómago. Ramas de la arteria esplénica Esta proporciona al estómago la arteria gastroomental iz- Arteria gastroomental derecha quierda, la arteria gástrica posterior y las arterias gástricas Voluminosa (de 3 a 4 mm, término medio), se origina de la cortas. bifurcación de la arteria gastroduodenal, que surge de la por- ción terminal de la arteria hepática común y el comienzo de la Arteria gastroomental izquierda arteria hepática propia. Este origen se sitúa por debajo del borde Esta arteria tiene un origen muy variable en el hilio del bazo. inferior del duodeno, en contacto con el páncreas. La arteria Puede nacer de la arteria esplénica o de una de sus ramas. gastroomental derecha penetra en el ligamento gastrocólico Transcurre por el ligamento gastroesplénico, llega a la por- y sigue la curvatura mayor en compañía de su vena satélite y ción vertical de la curvatura mayor en su tercio superior y des- de vasos linfáticos. Se dirige a la izquierda al encuentro de la ar- ciende por el ligamento gastrocólico al encuentro de la arteria teria gastroomental izquierda, rama de la arteria esplénica, gastroomental derecha, con la cual se anastomosa. Como esta con la que se anastomosa por inosculación. Este trayecto arterial última, la arteria gastroomental izquierda queda a distancia queda entre 1 y 2 cm de distancia de la curvatura mayor, a la de la curvatura mayor, a la que proporciona ramas, así como da ERRNVPHGLFRVRUJ  ERRNVPHGLFRVRUJ 1276 Cavidad abdominal y sistema digestivo infradiafragmático A. gástrica izquierda Peritoneo parietal A. hepática común R. hepáticos del n. vago Sección ligamento Esófago hepatogástrico del omento menor Diafragma Lóbulo izquierdo del hígado Tronco vagal anterior R. gástricos anteriores del n. vago R. esofágicas N. anterior de la curvatura menor V. porta hepática A. gástrica derecha Tronco celíaco A. gástrica izquierda Conducto colédoco A. esplénica Vesícula biliar Páncreas A. gastroduodenal Píloro Duodeno Estómago Omento mayor A. gastroomental derecha Fig. 107-14. Región de la curvatura menor del estómago y raíz hepática. ramas inferiores para el omento mayor. La acompañan una vena todo las ramas posteriores de ambas arterias. Los vasos están satélite y elementos linfáticos. prácticamente en contacto con el estómago y sus ramas son cortas y penetran inmediatamente en la pared gástrica. La he- Arteria gástrica posterior mostasia de la curvatura menor se hace por ligadura del tronco, [esofagocardiotuberositaria posterior] y aun de las arterias gástrica izquierda y gástrica derecha. Es la primera de las ramas que proporciona la arteria espléni- ca al estómago. Emerge tempranamente del tronco de la arteria Círculo de la curvatura mayor esplénica en su trayecto pancreático. Asciende en la pared pos- Está formado por el largo arco de las dos arterias gastroo- terior de la bolsa omental, porción retrogástrica, subperitoneal, y mentales derecha e izquierda. Este arco está situado en el liga- llega a la parte alta, donde se reparte en forma similar a la arteria mento gastrocólico, a 3 o 4 cm de la curvatura mayor. Las ramas gastroesofágica anterior. Su territorio varía según su calibre. destinadas al estómago son más largas y pueden ligarse por separado en el curso de la liberación quirúrgica de la curvatura Arterias gástricas cortas [vasos cortos] mayor. Están destinadas al fundus gástrico. En número de seis a ocho, son arterias pequeñas y proceden de la raíz del bazo por Vascularización intramural el ligamento gastroesplénico. Estas arterias gástricas cortas se Al parecer, cada arteria tiene un territorio determinado encuentran acompañadas por vénulas. (Levasseur y Couinaud). Pero las arterias se anastomosan am- pliamente entre sí en las redes musculares y submucosas deter- Círculos arteriales del estómago minadas por sus ramas terminales. Las arterias gástricas no son arterias terminales: esta característica anatómica es favorable al Están dispuestos en las dos curvaturas del órgano (fig. 107-12). funcionamiento del órgano y a la cirugía gástrica, pero favorece Gracias a estos dos círculos, la irrigación gástrica aparece también las hemorragias gástricas, de las úlceras, de los cán- como muy rica. Las tres ramas del tronco celíaco están amplia- ceres o de las estasis venosas por hipertensión portal. Se puede mente anastomosadas entre sí por fuera del estómago. verificar así que la ligadura de las cuatro arterias principales del estómago no acarrea la necrosis del órgano y resulta impotente Círculo de la curvatura menor para detener ciertas hemorragias. Está constituido por la anastomosis de las ramas de la arte- Además, existen numerosas anastomosis arteriovenulares en ria gástrica izquierda con las de la arteria gástrica derecha, sobre la pared gástrica (Barlow). ERRNVPHGLFRVRUJ  ERRNVPHGLFRVRUJ Estómago 1277 Venas Vena gastroomental izquierda Satélite de la arteria homónima, penetra en el ligamento gas- Originadas de la red submucosa e intramuscular, son satélites trocólico, en el que sigue para terminar en la vena esplénica. de las arterias (fig. 107-15). Pero no existe más que una vena por arteria. Como las arterias, se agrupan en tres sistemas: los círculos de la curvatura menor y mayor, las venas gastroesofágicas ante- Venas del fundus gástrico riores y las gástricas posteriores. Constituyen dos grupos, uno derecho y otro izquierdo. El gru- po derecho corresponde a la región esofagofúndica y termina Círculo venoso de la curvatura menor en la vena gástrica izquierda. El grupo izquierdo correspon- de a las venas gástricas cortas y a la vena gástrica posterior, que Se encuentra en el omento menor. desembocan en la vena esplénica, a nivel del hilio esplénico y en el tronco de la vena esplénica. Vena gástrica izquierda [coronaria estomáquica] Sigue en sentido inverso el trayecto de la arteria homóloga, Anastomosis describiendo un arco que participa en el pliegue gastropancreá- tico. Llega a nivel del tronco celíaco, sigue a la arteria hepática Anastomosis de las venas entre sí común y termina en la vena porta hepática o bien como rama Son numerosas y se sitúan en la red submucosa, en la pared de origen de esta vena o como tributaria de la vena esplénica o muscular y por fuera del estómago, a lo largo de las curvaturas de la mesentérica. (arcos venosos). Vena gástrica derecha [vena pilórica] Anastomosis portocavas Nace de la unión de varias ramas suprapilóricas y supraduo- Se ubican en la región esofagogástrica, donde las venas denales, penetra en la raíz hepática y termina en la cara anterior gástricas tributarias de la vena porta hepática se anastomosan de la vena porta hepática. con las venas esofágicas, tributarias de la vena cava inferior (venas frénicas inferiores) o de la vena cava superior (venas Círculo venoso de la curvatura mayor ácigos y hemiácigos). Estas anastomosis están situadas en la sub- mucosa. Se hipertrofian en los bloqueos de la circulación portal Está situado en el ligamento gastrocólico. (que producen hipertensión portal), constituyendo las várices esofágicas, causantes de hemorragias que pueden resultar in- Vena gastroomental derecha controlables. Sigue en sentido inverso a la arteria homónima y recibe: – Venas gástricas. Linfáticos – Venas omentales. Originados en la submucosa, los colectores linfáticos, extre- – Venas subpilóricas (A. Latarjet): estas también reciben afluen- madamente numerosos, emergen bajo la serosa y drenan en tes duodenales. los nodos linfáticos (fig. 107-16). Estos últimos constituyen tres grupos: de la curvatura menor, de la curvatura mayor y del fun- El tronco venoso recibe, en general, a la vena cólica derecha dus gástrico. superior, delante de la cabeza del páncreas, para formar el tron- co gastrocólico que termina en el flanco derecho de la vena Nodos linfáticos de la curvatura menor mesentérica superior. Se distinguen: V. esofágicas Fundus gástrico Cardias V. porta hepática V. esplénica V. gástrica izquierda V. gastroomental R. anterior izquierda R. posterior Duodeno V. esplénica V. gastroomental derecha V. mesentérica inferior Tronco gastrocólico V. mesentérica superior Fig. 107-15. Venas del estómago (según Paitre). ERRNVPHGLFRVRUJ  ERRNVPHGLFRVRUJ 1278 Cavidad abdominal y sistema digestivo infradiafragmático Esófago Anillo linfático del cardias Cardias Territorio de la curvatura menor Nodo gástrico izquierdo Territorio del A. gástrica izquierda fundus gástrico Tronco celíaco A. hepática común A. hepática propia A. gastroduodenal Píloro Nodo gastroomental derecho Duodeno Nodos esplénicos A. esplénica A. gastroomental izquierda Nodos subpilóricos Territorio de la curvatura mayor Fig. 107-16. Nodos linfáticos del estómago. A. En amarillo, territorio de la curvatura mayor. B. En azul, territorio de la curvatu- ra menor. C. En violeta, territorio del fundus gástrico. Nodos linfáticos del cardias [anillo linfático del cardias] Nodos linfáticos de la curvatura mayor Dispuestos en anteriores y posteriores, drenan colectores gás- Se agrupan alrededor de la arteria gastroomental derecha tricos así como esofágicos (estos nodos linfáticos pueden estar (nodos subpilóricos) y de la arteria gastroduodenal (nodos retro- invadidos en los casos de cáncer de esófago). pilóricos), y en torno a la arteria gastroomental izquierda, que se continúa con el grupo del ligamento gastroesplénico, continua- Nodos linfáticos de la curvatura menor: do por el grupo del hilio y del ligamento pancreatoesplénico, y nodos gástricos derechos e izquierdos sigue el trayecto de la arteria esplénica hasta el tronco celíaco. Sin embargo, la vía principal de drenaje de la linfa está represen- Están situados a lo largo de las ramas de la arteria gástrica tada, según Paillas y col., por los colectores linfáticos de las arte- izquierda y siguen la dirección del arco de esta arteria hasta el rias gástricas cortas, o de la arteria gástrica posterior. La linfa se tronco celíaco: son los nodos celíacos. Pissas y col. han puesto vierte directamente en los nodos de la cadena esplénica a partir de relieve la existencia de hojas celulolinfáticas sin nodos, que del fundus gástrico sin pasar por los ligamentos gastroesplénico rodean las ramas de la arteria gástrica izquierda y que constitu- y pancreatoesplénico. Así, la vía posterior representa la vía prin- yen un verdadero soporte de los nodos satélites de estas ramas. cipal de la embolia neoplásica. Las metástasis hacia los nodos Pissas y col. han puesto de manifiesto la existencia de colecto- son más frecuentes a lo largo de la cadena esplénica. La cadena res linfáticos en la porción flácida del omento menor, demostran- gastroomental izquierda es descendente y se anastomosa con la do anastomosis entre nodos de la curvatura menor con nodos cadena gastroomental derecha. del tronco celíaco. Esta disposición explica la frecuente conexión entre nodos de la curvatura menor y nodos del tronco celíaco. Ello explica las adenopatías celíacas que no se ponen en eviden- Colectores del fundus gástrico cia en el resto de la cadena gástrica izquierda. Por intermedio del ligamento gastroesplénico pueden ganar Pueden observarse variaciones en la porción condensada del el hilio del bazo y hacer una estación linfática en este o en la cola omento menor, donde linfáticos del cardias no siguen a los no- del páncreas; de ahí que a menudo pueda ser necesario efectuar dos parietales y ganan la cara visceral del hígado, y pueden pro- una esplenectomía o una resección parcial del páncreas (cola) seguir por el ligamento redondo del hígado. Ello explica ciertas en las neoplasias del tercio superior del estómago. Otras veces invasiones hepáticas y las metástasis umbilicales de las neopla- pueden observarse colectores gástricos que escapan de los no- sias gástricas. dos cardiales posteriores, ganan directamente el tronco celíaco, Desde Rouvière se distingue una cadena linfática que sigue a contorneando atrás al cardias y al esófago abdominal. De ahí, la arteria hepática común y sus ramas, centrada sobre la arteria algunos vasos colectores se dirigen a los nodos de la raíz renal gastroduodenal, delante del páncreas y detrás de la porción su- izquierda. Esta vía puede ser directa. Ello explica la diseminación perior del duodeno, de la que se distinguen: nodos suprapilóri- temprana de ciertas neoplasias del cardias y acentúa su reputa- cos, nodo subpilórico y nodo retropilórico, y el grupo de la arteria ción de mal pronóstico. hepática común. Los linfáticos gástricos drenan también territorios distintos Una cadena hepática accesoria, satélite de la arteria gástrica (fig. 107-16). El área linfática del estómago desborda sobre las derecha, cruza por delante de la vía biliar principal. regiones vecinas: omento mayor abajo, porta hepático a la dere- ERRNVPHGLFRVRUJ  ERRNVPHGLFRVRUJ Estómago 1279 cha, esófago arriba, bazo y páncreas atrás y a la izquierda. Estos es el nervio anterior de la curvatura menor [de A. Latarjet y datos son importantes en la evaluación de la extensión linfática Wertheimer]. Estos ramos son distintos y no forman plexos. Otros de los diferentes cánceres del estómago (Dos Santos Ferreira). ramos se dirigen al porta hepático. Tronco vagal posterior NERVIOS DEL ESTÓMAGO Emite ramos gástricos posteriores que se ubican atrás y a la Se trata de nervios del sistema nervioso autónomo (figs. derecha del cardias y llegan a la curvatura menor mediante el 107-17 a 107-20). Provienen de los dos nervios vagos (parasim- nervio posterior de la curvatura menor que se extiende hasta el pático) y de elementos simpáticos. Esto es cierto en el plano fi- píloro. Sus ramos celíacos terminan en el ganglio celíaco dere- siológico, pero desde el punto de vista anatómico es necesario cho y otros continúan hacia el plexo renal. distinguir: – Los nervios gástricos originados a partir de los troncos vaga- Nervios provenientes del plexo celíaco les, formados por los nervios vagos. Son a la vez simpáticos y parasimpáticos, dispuestos en forma – Los nervios gástricos procedentes del plexo celíaco, donde de plexos arteriales alrededor de las diferentes arterias del es- las fibras parasimpáticas y simpáticas están mezcladas. tómago. El píloro está inervado por ramos suprapilóricos y sub- pilóricos, provenientes del plexo nervioso de la arteria hepática y de sus ramas: arteria gástrica derecha y arteria gastroepiploica Nervios gástricos originados derecha. directamente de los nervios vagos En la pared gástrica, los nervios atraviesan los diferentes pla- Aparecen en la parte superior en la curvatura menor. nos, a menudo en compañía de los vasos, y constituyen plexos intramurales, muy numerosos en la pared gástrica, sobre todo en Tronco vagal anterior la vecindad del píloro. Termina en el estómago, llega a este por delante del cardias, en forma de varios filetes, los ramos gástricos anteriores, situados ANATOMÍA FUNCIONAL delante de los vasos gastroesofágicos anteriores, por lo general en número de seis filetes. Los más altos son delgados y cortos, los El estómago es un reservorio voluminoso, en el cual los ali- otros siguen a la curvatura menor y uno de ellos llega al píloro: mentos sufren la acción de la saliva, con la que penetran en el ór- Expansión del tronco vagal anterior R. gástrico anterior Tronco vagal anterior Centro tendinoso del diafragma Lóbulo izquierdo del hígado, rebatido R. hepático Bolsa omental N. para el omento menor A. gástrica izquierda R. esofágicas A. hepática común R. gástricos anteriores R. pilórico N. anterior de la curvatura menor A. gástrica derecha R. gástricos anteriores R. pilórico Duodeno Cuerpo gástrico Píloro A. gastroomental derecha R. gástricos anteriores Fig. 107-17. Nervios del estómago, vista anterior (según A. Latarjet y Wertheimer). ERRNVPHGLFRVRUJ  ERRNVPHGLFRVRUJ 1280 Cavidad abdominal y sistema digestivo infradiafragmático R. gástricos posteriores N. posterior de la curvatura menor R. gástrico posterior R. gástricos posteriores Fundus gástrico Diafragma Tronco vagal posterior Comunicación nerviosa R. celíaco R. vascular Colon transverso A. gástrica izquierda Píloro A. hepática propia Fig. 107-18. Nervios del estómago, vista posterior. El ligamento gastrocólico ha sido seccionado (según A. Latarjet y Wertheimer). Tronco vagal Tronco vagal posterior anterior R. esofágicos del plexo celíaco R. gástrico anterior R. gástricos del plexo celíaco N. esplácnico mayor izquierdo N. esplácnico mayor derecho Ganglio celíaco Tronco celíaco izquierdo Ganglio celíaco derecho A. mesentérica superior Fig. 107-19. Ramos gástricos y esofágicos del plexo celíaco y troncos vagales, vista anterior. ERRNVPHGLFRVRUJ  ERRNVPHGLFRVRUJ Estómago 1281 Tronco vagal anterior Tronco vagal posterior R. posterior para el fundus gástrico R. esofágico del plexo celíaco R. gástrico posterior R. del tronco vagal posterior A. gástrica izquierda R. nerviosos ascendentes del plexo celíaco N. esplácnico N. esplácnico mayor derecho mayor izquierdo Tronco celíaco Ganglio celíaco izquierdo A. mesentérica superior Fig. 107-20. Ramo esofágico del plexo celíaco. Se ha reclinado el estómago hacia la derecha, por lo cual se puede observar su cara posterior. gano, y del jugo gástrico de composición ácida (esencialmente, en realidad una enervación gástrica, tal como fue descrita, ácido clorhídrico). El jugo gástrico es secretado por las glándulas desde 1921, por A. Latarjet y Wertheimer, la que conserva los dos gástricas, que entran en actividad en el momento de la digestión. nervios principales de la curvatura menor provenientes del vago, La mucosa está protegida de la acción péptica del jugo gástrico seccionando el contingente vagal simpático que acompaña a los por una importante secreción de mucus, entre otros factores. La vasos de la curvatura menor. secreción gástrica obedece a leyes fisiológicas complejas. El reservorio gástrico está dotado de una poderosa mus- culatura. Si bien el fundus gástrico es fijo y poco contráctil, EXPLORACIÓN EN EL SER VIVO el resto del estómago se contrae poderosamente sobre su contenido (movimientos peristálticos) para hacerlo progresar Anatomía de superficie hacia el duodeno. Los movimientos peristálticos están sincro- nizados con la apertura o el cierre del píloro por un mecanis- Solo la parte inferior del estómago es accesible a la palpa- mo reflejo. Las contracciones gástricas pueden determinar en ción abdominal. La parte superior está oculta por el borde algunos casos el rechazo de los alimentos hacia el esófago y condrocostal izquierdo [espacio sonoro de Traube]. Cuando el estómago está distendido, levanta el epigastrio, donde a veces conducir al vómito, que caracteriza la intolerancia gástrica a su contenido. se ven ondas peristálticas en casos de estenosis avanzada del pí- Los nervios del estómago tienen una acción motora, sensi- loro. El órgano puede descender hasta el pubis: ptosis gástrica. La exploración manual del estómago es, por lo tanto, siempre tiva y secretoria. El parasimpático (nervio vago) es motor, sensi- incompleta e insuficiente. tivo y secretor. El simpático es inhibidor de la motricidad y de la secreción. Al parecer, el parasimpático posee una acción esencial en la sensibilidad del órgano. Seccionando los vagos (vagoto- Examen radiológico mía) se aplacan los dolores ulcerosos, se disminuye la secreción gástrica, pero se bloquea el píloro, así como la motricidad intesti- Sin preparación previa nal. Por eso la vagotomía preconizada por Dragsted (vagotomía El fundus gástrico es visible bajo la cúpula diafragmática troncular) ha sido sustituida por la vagotomía selectiva, que sec- izquierda debido a que está siempre lleno de aire, visible a la ciona los ramos vagales del estómago, y luego por la vagotomía radioscopia y a la radiografía simple en posición del pie, como hiperselectiva, que respeta los nervios del píloro. Esta última es testimoniando la posición normal del estómago. ERRNVPHGLFRVRUJ  ERRNVPHGLFRVRUJ 1282 Cavidad abdominal y sistema digestivo infradiafragmático Luego de la ingestión de sustancia baritada La cavidad gástrica se dibuja así exactamente (fig. 107-21). Se observan su forma, su situación, los pliegues de la mucosa, sus movimientos peristálticos y su evacuación en el duodeno. Se efectúan radiografías sucesivas, anteroposteriores (frente) y laterales (perfil), necesarias para examinar las paredes del estó- mago y no solo las curvaturas. Las irregularidades de contorno caracterizan a las úlceras, nicho de la pequeña curvatura, o a los cánceres, en general de aspecto lacunar. Quimismo gástrico Con la ayuda de una sonda introducida por la nariz y por la boca, se pueden retirar muestras de jugo gástrico y hacer un exa- men químico preciso. La muestra de jugo gástrico puede efec- tuarse en ayunas o después de una comida de prueba, o bien luego de la inyección de histamina o de insulina. Endoscopia Fig. 107-21. Seriada gastroduodenal (en posición de La fibrogastroscopia y la gastrofotografía son de práctica Trendelenburg) que permite ver los pliegues de la mucosa corriente, con el empleo de tubos flexibles de pequeño calibre gástrica y la opacidad del fundus gástrico por la presencia del (fibroscopios). Con ellos se puede examinar en detalle toda la contraste administrado por vía oral. mucosa gástrica, fotografiar las zonas sospechosas y retirar frag- mentos (biopsia) para examinarlos con el microscopio. Laparoscopia anterior, en general, por la vía mediana supraumbilical. El acceso a la parte superior se ve dificultado por el borde condrocostal Luego de la inyección de gas en la cavidad peritoneal (neu- izquierdo, que se puede levantar (posición cambiada, uso de se- moperitoneo), se introduce un aparato óptico a través de la pa- paradores especiales). Se explora la pared posterior seccionando red abdominal. Este último permite explorar la pared anterior del el ligamento gastrocólico, lo que da acceso a la bolsa omental. A estómago en toda su extensión. veces resulta necesario efectuar la apertura del estómago (gas- trostomía) para reconocer exactamente sus lesiones. El acceso directo al fundus gástrico puede utilizar una vía Abordaje quirúrgico combinada: toracofrenolaparotomía, acompañada por la sec- El cirujano llega al estómago atravesando la pared abdominal ción del hemidiafragma izquierdo (L. Mérola). Véase Caso clínico: Hernia hiatal ERRNVPHGLFRVRUJ  ERRNVPHGLFRVRUJ Duodeno 108 Es la parte inicial del intestino delgado, interpuesta entre el A. Asa duodenal primitiva: es primero sagital y mediana estómago y el yeyuno, que se extiende desde el píloro hasta la con convexidad anterior, fija a la pared posterior por el me- flexura duodenoyeyunal. soduodeno y relacionada con la pared anterior por la parte baja del mesogastrio ventral (fig. 108-3). Da origen a los brotes: hepático (ventral) y pancreático principal (dorsal). El GENERALIDADES páncreas y la vía biliar principal siguen, pues, la evolución del asa duodenal y permanecen solidarios al duodeno pri- El duodeno se caracteriza por (fig. 108-1): mitivo. B. Mesoduodeno primitivo: continúa al mesogastrio poste- – Su adosamiento casi completo al peritoneo parietal poste- rior y se inclina en forma progresiva hacia la derecha, hasta rior. aplicarse contra la pared abdominal posterior (fig. 108-4A, – Sus conexiones con la cabeza del páncreas, alrededor de la cual se dispone como un anillo incompleto, y la desemboca- B, C y D). Su hoja derecha se adosa al peritoneo parietal pos- dura de los conductos colédoco del hígado y pancreático en terior. Ambas desaparecen y persisten como la fascia de coa- lescencia retroduodenopancreática [de Treitz]. la ampolla hepatopancreática. – Su situación en los dos pisos (supracólico e infracólico) del C. Rotación del asa intestinal: los movimientos de torsión del abdomen. asa umbilical explican la forma circular del duodeno y las indi- – Su pasaje posterior a los vasos mesentéricos superiores vidualidades de las porciones: (fig. 108-2). – Su vascularización arterial, proporcionada por ramas de la – La 1.ª porción, porción superior, es solidaria con el píloro. arteria mesentérica superior, como el resto del intestino del- – La 2.ª porción, porción descendente, es cruzada por gado, y además por ramas indirectas del tronco celíaco. el mesocolon transverso. El mesocolon ubica la porción Esta disposición general se debe a cuatro procesos embrio- descendente en una situación supramesocólica a la parte lógicos distintos: proximal, e infracólica a la parte distal. A. hepática propia Tronco celíaco V. porta hepática A. gástrica izquierda V. cava inferior Fundus gástrico Glándula suprarrenal derecha Conducto colédoco A. gástrica derecha A. esplénica A. gastroduodenal Cuerpo del páncreas Riñón derecho Bazo Duodeno Mesocolon transverso Riñón izquierdo Flexura cólica izquierda Yeyuno Flexura cólica derecha A. mesentérica superior V. mesentérica superior Cabeza del páncreas Fig. 108-1. Vista anterior del duodeno y del páncreas con su peritoneo. ERRNVPHGLFRVRUJ  ERRNVPHGLFRVRUJ 1284 Cavidad abdominal y sistema digestivo infradiafragmático Tronco celíaco Porción superior del duodeno Aorta abdominal V. esplénica Mesocolon transverso Fascia retroduodenopancreática Cabeza del páncreas Proceso unciforme del páncreas V. renal izquierda Porción horizontal A. mesentérica superior del duodeno Mesenterio A. mesentérica inferior Fig. 108-2. Corte sagital mediano esquemático que pasa por la región duodenopancreática. – La 3.ª porción, porción horizontal, es en su totalidad in- D. Rotación del marco colónico: conduce al meso del colon framesocólica, de dirección horizontal, dirigida de derecha transverso a ubicarse por delante del duodeno. También ori- a izquierda, y pasa por delante de la aorta y de la columna gina la inserción del mesocolon transverso y el adosamiento vertebral. del sector superior del mesocolon derecho, formando la fas- – La 4.ª porción, porción ascendente, es ascendente a la cia de coalescencia preduodenopancreática. izquierda de la aorta y forma la flexura duodenoyeyunal. Diafragma Esófago A. gástrica izquierda Estómago A. esplénica Mesogastrio ventral Tronco celíaco Hígado Mesenterio dorsal A. hepática común Mesogastrio ventral A. mesentérica superior Mesenterio Intestino delgado Pared ventral Aorta abdominal Ombligo A. mesentérica inferior Conducto onfaloentérico Pared dorsal Cavidad peritoneal A. sacra media Intestino grueso Raíz alantoidea Cloaca Fig. 108-3. Corte sagital esquemático de un embrión. Vasos que orientan al peritoneo. ERRNVPHGLFRVRUJ  ERRNVPHGLFRVRUJ Duodeno 1285 A B Conducto vitelino Asa intestinal superior Aorta Aorta Mesenterio común Mesenterio común A. mesentérica A. mesentérica superior superior Asa intestinal superior Asa intestinal inferior Futuro ciego Aorta Conducto vitelino Asa intestinal inferior Futuro ciego Duodeno Asa intestinal Mesoduodeno Colon transverso inferior Duodeno Flexura cólica Mesocolon futuro izquierda fija Futuro ciego Meso del intestino terminal A. mesentérica Flexura duodenoyeyunal superior que ha ascendido Mesenterio común Colon descendente Conducto Yeyuno e íleon vitelino Asa intestinal superior Ciego Colon ascendente C D Fig. 108-4. A. Disposición primitiva del asa intestinal y de su meso. La cruz superior indica la futura flexura duodenoyeyunal y la cruz inferior, la futura flexura cólica izquierda. Las flechas señalan el sentido de la rotación. B. Rotación del asa intestinal a 90°. La cruz derecha indica la flexura duodenoyeyunal y la cruz izquierda, la flexura cólica izquierda. C. Rotación del asa intestinal a 180°. La cruz inferior señala la flexura duodenoyeyunal y la cruz superior, la flexura cólica izquierda. D. Rotación del asa intesti- nal a 270°. La rotación está terminada. ERRNVPHGLFRVRUJ  ERRNVPHGLFRVRUJ 1286 Cavidad abdominal y sistema digestivo infradiafragmático DESCRIPCIÓN Porción descendente [2.ª porción] Forma con la precedente un ángulo de 60° a 80°, la flexura Configuración externa superior del duodeno [rodilla superior del duodeno]. La porción descendente es vertical, está ubicada a la derecha de la columna El duodeno tiene la forma de un anillo incompleto (abier- lumbar, por delante de los procesos costales de L1 a L4. Esta por- to arriba y a la izquierda) dispuesto alrededor de la cabeza del ción recibe los conductos excretores biliar y pancreático. páncreas (fig. 108-5). Se distinguen cuatro porciones y una ter- minación, la flexura duodenoyeyunal. La unión de la 4.ª porción del duodeno con el yeyuno forma Porción horizontal [3.ª porción] un ángulo agudo, en general situado en el origen del mesente- Constituye con la porción descendente un ángulo de apro- rio, pero su disposición es variable. El trayecto del duodeno se ximadamente 90°, la flexura inferior del duodeno [rodilla in- realiza alrededor de la cabeza del páncreas y por lo común se ferior del duodeno]. Se dirige de derecha a izquierda, pasa por denomina “marco duodenal”. delante de la columna vertebral a la altura de L3 y L4 y de los vasos prevertebrales, y por detrás de los vasos mesentéricos su- Porción superior [1.ª porción] periores. Cóncava hacia atrás, está contenida en la pinza vascu- Está situada en el flanco derecho de la 1.ª vértebra lumbar, lar aorticomesentérica. es oblicua hacia arriba, atrás y a la derecha, se extiende desde el píloro hasta el cuello de la vesícula biliar, donde se incurva hacia Porción ascendente [4.ª porción] abajo y se continúa con la porción descendente. En su origen Se dirige hacia arriba, hacia la izquierda y algo hacia atrás, has- presenta una prominencia: la ampolla o bulbo duodenal. ta el flanco izquierdo de la 2.ª vértebra lumbar. X-X' Y-Y' 12.ª vértebra torácica Aorta abdominal Tubérculo omental Cola del páncreas del páncreas Cabeza del páncreas Conducto pancreático Cuerpo del páncreas Porción descendente Flexura duodenoyeyunal del duodeno V. mesentérica superior A. mesentérica superior 5.ª vértebra lumbar Fig. 108-5. Disposición general del duodeno y del páncreas. X y X’: Corte horizontal que demuestra la relación del páncreas y del duodeno. Y e Y’: Corte vertical, a la altura del cuerpo del páncreas, para observar sus caras anterior, posterior e inferior. ERRNVPHGLFRVRUJ  ERRNVPHGLFRVRUJ Duodeno 1287 Conducto colédoco 12.ª vértebra torácica Flexura superior del duodeno Porción superior Cabeza del páncreas del duodeno Conducto pancreático M. suspensorio del duodeno Papila duodenal menor Flexura duodenoyeyunal Porción descendente del duodeno Papila duodenal Yeyuno mayor Porción ascendente del duodeno Flexura inferior del duodeno 4.ª vértebra lumbar V. mesentérica superior A. mesentérica superior Fig. 108-6. Disposición general esquemática del duodeno, vista anterior. Flexura [ángulo] duodenoyeyunal está separada por la parte derecha de la bolsa omental (figs. Está sostenida por una formación fibromuscular, el músculo 108-6 a 108-9). El comienzo del duodeno está peritonizado y comprendido como el píloro entre dos hojas de peritoneo. Esta suspensorio del duodeno [músculo de Treitz], que la une al porción del duodeno es móvil, flotante hasta su cruce con la pilar izquierdo del diafragma. arteria gastroduodenal; aquí el páncreas se excava, recibe al duo- deno y se adhiere a él. Dos salientes señalan esta zona: Relaciones duodenopancreáticas A. Una saliente posterior, que penetra con frecuencia en el En su origen, la primera mitad de la porción superior del omento menor, tubérculo omental o pancreático poste- duodeno se encuentra a poca distancia del páncreas, del que rior. Esófago Pilar derecho del diafragma Pilar izquierdo del diafragma Ganglio celíaco izquierdo Porción celiacoduodenal del m. suspensorio del duodeno Origen del tronco celíaco Páncreas Origen de la a. mesentérica superior M. suspensorio Porción frenicocelíaca del duodeno del m. suspensorio del duodeno Flexura duodenoyeyunal Porción frenicocelíaca del m. suspensorio del duodeno Aorta abdominal Duodeno Fig. 108-7. Músculo suspensorio del duodeno (según Turnesco). ERRNVPHGLFRVRUJ  ERRNVPHGLFRVRUJ 1288 Cavidad abdominal y sistema digestivo infradiafragmático V. cava inferior Cardias Bazo 9.a costilla A. esplénica Glándula suprarrenal derecha A. gástrica izquierda V. cava inferior 10.a costilla V. porta hepática V. esplénica A. hepática propia Páncreas Conducto colédoco Riñón izquierdo Riñón derecho a 11. costilla A. gastroduodenal Flexura duodenoyeyunal A. mesentérica superior Duodeno V. cólica izquierda A. cólica izquierda V. mesentérica superior V. mesentérica inferior Uréter derecho A. cólica derecha Fig. 108-8. Duodeno y páncreas, vista anterior. Médula espinal Aorta abdominal 1.ª vértebra lumbar Cuerpo del páncreas V. cava inferior Pilar izquierdo del diafragma V. porta hepática V. esplénica Duodeno Estómago Riñón derecho Riñón izquierdo Diafragma Bolsa omental Colon transverso Bazo Flecha a través del foramen omental Conducto colédoco A. hepática propia Fig. 108-9. Cuerpo y cola del páncreas. Corte horizontal que pasa por la 1.ª vértebra lumbar. Segmento inferior del estómago, visto por su cara superior. ERRNVPHGLFRVRUJ  ERRNVPHGLFRVRUJ Duodeno 1289 B. Una saliente anterior, menos pronunciada, el tubérculo pan- creático anterior. El duodeno, convexo, se apoya sobre el páncreas, cóncavo (como un neumático sobre su llanta [Gregoire]) y algunos de los lóbulos glandulares se marcan en la pared intestinal. Esta adhe- rencia se extiende hasta las proximidades de los vasos mesen- téricos, a nivel de los cuales el páncreas se adelgaza y enrolla en Papila duodenal menor forma variable a su alrededor: se trata del proceso unciforme [páncreas menor, de Winslow]. A este nivel, ambos órganos se se- paran gradualmente. El máximo de adherencia se sitúa a la altura de la desembocadura del conducto biliar y de los pancreáticos Mucosa duodenal en el duodeno. Base de la papila duodenal mayor Papila duodenal mayor Configuración interna y constitución anatómica La superficie interna del duodeno, por encima de la ter- minación del conducto biliar y de los pancreáticos, es bastante lisa, presenta pocos pliegues (figs. 108-10 a 108-12). Más abajo existen pliegues transversales, irregulares, circulares, las válvulas conniventes. El duodeno, parte del intestino delgado, está constituido por tres capas (túnicas): Fig. 108-11. Papilas duodenales, vista anterior después de la abertura del duodeno. A. Capa mucosa: es de tipo intestinal. En los surcos y en las salientes se abren las glándulas duodenales. Estas son las glándulas intestinales [de Lieberkühn], también presentes en el yeyuno y en el íleon. Los conductos biliar y pancreáti- pancreático accesorio. Está situada por encima de la papila co se abren en forma variada en la pared posteromedial de mayor, que es la prominencia de la ampolla hepatopancreá- la porción descendente del duodeno, a nivel de las papilas tica. Su ubicación es en el vértice de una eminencia mucosa duodenales [carúnculas] menor y mayor o bien en la parte a menudo oculta por un pliegue (capuchón), de difícil visua- baja de la porción descendente o en el comienzo de la por- lización al abrir el duodeno (duodenotomía) a menos que se ción horizontal. La papila menor es la llegada del conducto vea salir por ella la bilis. B. Capa submucosa: es lo bastante laxa como para permitir a la mucosa deslizarse sobre la capa muscular. Las glándulas submucosas [de Brunner], características del duodeno, desa- parecen por debajo de la desembocadura biliopancreática. C. Capa muscular: comprende una capa profunda, circular, y Conducto hepático común una capa superficial, longitudinal. La ampolla hepatopancreá- Conducto cístico tica está más o menos contenida en el espesor de la pared Cuello de la vesícula biliar muscular, que se organiza aquí en elementos autónomos para controlar su evacuación: esfínter muscular de la am- Conducto colédoco polla hepatopancreática [de Oddi]. Cuerpo de la vesícula biliar Porción retroduodenal No es raro observar que la mucosa atraviesa la pared muscu- del conducto colédoco lar para constituir los divertículos duodenales, visibles en las radiografías. Porción intrapancreática del conducto colédoco Conducto pancreático PERITONEO Ampolla hepatopancreática Dos hechos caracterizan al peritoneo duodenal (figs. 108- Porción descendente del duodeno 13 y 108-14): adelante, el órgano está cruzado por el mesoco- lon transverso; atrás, el peritoneo ha desaparecido, excepto en la parte inicial de la porción superior: el bulbo duodenal. El duodeno es una víscera adosada al peritoneo parietal poste- rior. Está cubierto por peritoneo solo en su cara anterior, mien- Fig. 108-10. Corte coronal esquemático de las vías biliares tras que su cara posterior está adherida por una fascia de coales- extrahepáticas. cencia. Se encuentra situado en ambos pisos, supramesocólico e inframesocólico, de la cavidad peritoneal. ERRNVPHGLFRVRUJ  ERRNVPHGLFRVRUJ 1290 Cavidad abdominal y sistema digestivo infradiafragmático Pared muscular duodenal Conducto colédoco Conducto pancreático M. esfínter del conducto colédoco M. esfínter superior M. esfínter del conducto pancreático M. esfínter de la ampolla Fig. 108-12. Músculo esfínter de la ampolla (según Boyden). Porción superior – Lateralmente, hacia la cara anterior de la celda renal derecha. – Medialmente, con el ligamento gastrocólico. Se distinguen en ella dos segmentos, uno proximal y otro dis- – Arriba, con el omento menor. tal. El límite entre ambos lo marca la arteria gastroduodenal, – Abajo, con la hoja superior del mesocolon transverso. que cruza esta porción por su cara posterior (fig. 108-8). La porción inframesocólica está cubierta por la coalescen- Medialmente a la arteria gastroduodenal cia del peritoneo anterior del duodenopáncreas con la hoja pos- El duodeno está peritonizado en sus dos caras. Las dos hojas terior del mesocolon ascendente, ubicada por delante del duo- constituyen hacia arriba la porción duodenal del omento menor, deno; es la fascia preduodenopancreática [de Fredet]. y hacia abajo, la prolongación derecha del ligamento gastrocóli- co. Esta porción del duodeno, por su cara posterior, forma parte de la pared anterior de la porción retrogástrica de la bolsa omental. Su cara anterior se relaciona con la cavidad peritoneal supramesocólica. Hígado Lateralmente a la arteria gastroduodenal V. cava inferior Está fijada a la pared posterior por intermedio de la fascia retroduodenopancreática (fig. 108-13). El peritoneo anterior desciende hacia la raíz del mesocolon transverso; hacia arriba, el V. porta hepática en el omento menor peritoneo posterior se refleja sobre el borde superior del pán- creas; a nivel de la flexura superior del duodeno se refleja hacia Foramen omental atrás y arriba sobre la cara anterior de la vena cava inferior: fora- men omental. Duodeno Porción descendente Páncreas Cara posterior Colon transverso Está adosada por la fascia retroduodenopancreática al peritoneo parietal posterior. Fascia retroduodenopancreática Cara anterior Duodeno Está cruzada por la inserción del mesocolon transverso, lo que permite distinguir una porción supramesocólica y otra Peritoneo parietal posterior inframesocólica. El peritoneo que tapiza la cara anterior de la porción supra- Fig. 108-13. Corte sagital paramediano derecho que pasa mesocólica se continúa: por el duodeno, a la derecha de la arteria gastroduodenal. ERRNVPHGLFRVRUJ  ERRNVPHGLFRVRUJ Duodeno 1291 A. hepática propia Aorta en la raíz hepática A. gástrica izquierda A. esplénica Flexura superior del duodeno Páncreas Mesocolon transverso Porción descendente del duodeno Cabeza del páncreas Flexura duodenoyeyunal Mesocolon transverso Yeyuno Colon ascendente Proceso unciforme Mesenterio V. mesentérica superior A. mesentérica superior Fig. 108-14. Duodeno, vista anterior en sus relaciones con el peritoneo y con el mesocolon transverso. Porciones horizontal y ascendente del Recesos duodenales duodeno Se distinguen los siguientes: Están situadas en el piso infracólico, por delante de la fascia – Inferior: en la parte inferior y lateral de la porción ascenden- retroduodenopancreática, interpuestas entre la raíz del mesoco- te. Es cóncavo hacia arriba. lon transverso, arriba, y la raíz del mesenterio, abajo (figs. 108- – Superior: en la parte superior y lateral de la porción ascen- 15 a 108-17). dente, de concavidad inferior, opuesto al precedente. En su El peritoneo representa, a la derecha de los vasos mesen- parte superior y lateral se encuentra la vena mesentérica in- téricos, la hoja izquierda del mesocolon ascendente primitivo, ferior. adosada al peritoneo duodenopancreático anterior: fascia pre- – Paraduodenal: a la izquierda de la porción ascendente duodenopancreática. del duodeno, está limitado por un pliegue semilunar que A la izquierda, la inserción del mesenterio asciende más o contiene la rama superior de la arteria cólica superior iz- menos alta sobre el duodeno. La flexura duodenoyeyunal está quierda. casi siempre adosada a la pared posterior; sus giros, depresiones – Retroduodenales: son defectos del adosamiento de la por- y dispositivos vasculares determinan la aparición de recesos duo- ción ascendente. denales y recesos paraduodenales. 1 2 3 Fig. 108-15. Inserción duodenal de la raíz del mesenterio (según Turnesco). 1. La raíz pasa por delante de la porción horizontal del duodeno. 2. La raíz pasa por delante de la porción ascendente del duodeno (tipo más frecuente). 3. La raíz pasa a la izquier- da de la porción ascendente del duodeno. ERRNVPHGLFRVRUJ  ERRNVPHGLFRVRUJ 1292 Cavidad abdominal y sistema digestivo infradiafragmático Flexura superior del duodeno Yeyuno Receso duodenoyeyunal superior Lig. gastrocólico Pliegue duodenal superior Receso duodenal superior Mesocolon transverso Arco vascular formado por la v. mesentérica inferior y la v. cólica izquierda Flexura inferior Receso paraduodenal del duodeno V. mesentérica inferior Mesenterio A. cólica izquierda Receso Receso duodenal inferior duodenoyeyunal inferior Receso retroduodenal Fig. 108-16. Peritoneo y recesos del duodeno. Receso duodenal superior Mesocolon transverso Yeyuno seccionado, V. mesentérica inferior rebatido hacia la derecha A. cólica izquierda Duodeno Fig. 108-17. Receso duodenal superior. El yeyuno se encuentra seccionado inmediatamente después de la flexura duodeno- yeyunal. ERRNVPHGLFRVRUJ  ERRNVPHGLFRVRUJ Duodeno 1293 Recesos duodenoyeyunales Cara posterior Se encuentran: Se relaciona: Superior: entre la parte superior de la flexura duodenoyeyu- – Medialmente al cruce con la arteria gastroduodenal: nal y la cara inferior del mesocolon transverso. con la parte derecha de la porción de la bolsa omental que Inferior: situado en el espacio angular que separa a la por- separa al duodeno del páncreas (porción retrogástrica). ción ascendente duodenal del yeyuno. Se trata de un defecto – Lateralmente al cruce con la arteria gastroduodenal: se de coalescencia. relaciona con los elementos de la raíz hepática; la vena porta hepática emerge por detrás del cuello del páncreas, el colédo- co desciende por detrás del duodeno; entre ambos, el espacio RELACIONES [triángulo] interportocoledociano; la arteria hepática se diri- ge hacia el borde izquierdo de la cara anterior de la vena porta. Se las estudia con cada una de las porciones del duodeno Su conjunto constituye la base de la raíz hepática que separa el (fig. 108-18). duodeno del foramen omental, por el que comunica el vestí- bulo de la bolsa omental con la cavidad peritoneal general. Porción superior Normalmente, el duodeno oculta la cara anterior de la raíz he- Cara anterior pática; para descubrirlo es necesario levantar el hígado y, al mismo Dirigida hacia atrás y algo hacia arriba, está situada debajo tiempo, bajar el duodeno. Estas relaciones facilitan las derivacio- del hígado. Se relaciona con el lóbulo cuadrado y el cuello de nes de la bilis al duodeno (colecistoduodenoanastomosis). la vesícula biliar. Existe una impresión duodenal en la cara vis- ceral del hígado. A este nivel se desarrollan las adherencias co- Porción descendente lecistoduodenales en las colecistitis con posibilidad de fístulas colecistoduodenales que permiten el pasaje de grandes cálculos Se extiende desde la flexura superior hasta la flexura inferior del al intestino, que pueden ocluir su luz: íleo biliar (oclusión intes- duodeno por abajo (figs. 108-8 y 108-19). En su trayecto vertical tinal por cálculo biliar). es cruzada por la raíz de implantación del mesocolon transverso. Borde inferior Cara anterior Da inserción al ligamento gastrocólico, que contiene a la Comprende dos porciones: raíz arteriovenosa gastroomental derecha. A. Supramesocólica: se relaciona con la cara visceral del híga- Borde superior do, donde determina la impresión duodenal en la cara visce- ral del lóbulo derecho, medialmente y delante de la impre- Se relaciona con la inserción duodenal del omento menor y sión renal. con el foramen omental. Lóbulo caudado Lóbulo izquierdo Lig. redondo del hígado Lóbulo cuadrado Vesícula biliar Lóbulo derecho Sonda acanalada en el foramen omental Estómago Lig. hepatorrenal Lig. hepatogástrico del omento menor Riñón derecho Lig. hepatoduodenal del omento menor Glándula suprarrenal derecha Duodeno Fig. 108-18. Omento menor visto por su cara anterior, después de levantado el hígado. ERRNVPHGLFRVRUJ  ERRNVPHGLFRVRUJ 1294 Cavidad abdominal y sistema digestivo infradiafragmático B. Inframesocólica: está oculta arriba y a la derecha del plano y la arteria mesentérica superior, vasos de calibre considerable, mediano por el mesocolon transverso y el colon transverso, rodeados de tejido adiposo y de un plexo nervioso, colectores o que caen delante de ella. Las asas delgadas se sitúan delante emisores de vasos colaterales derechos que penetran algo más del duodeno. Posteriormente al mesocolon ascendente pa- abajo en el mesenterio, forman un conjunto ancho que, por de- san los vasos y linfáticos cólicos superiores y derechos. lante de esta porción del duodeno, ocultan buena parte de esta cara. Cara posterior Está adosada al peritoneo parietal posterior por la fascia de Cara posterior coalescencia, por delante de la parte medial del riñón derecho y La fascia de coalescencia la separa de la vena cava inferior de su raíz, cubiertos por la hoja anterior de la celda renal. y de la aorta abdominal, por debajo de las arterias renales. La arteria mesentérica inferior en su origen y en los primeros milí- Borde lateral metros de su trayecto se encuentra entre esta porción y la aorta. Esta está rodeada por nervios y nodos linfáticos. Detrás de ella Lo sigue una depresión del peritoneo. Si se lo incide, se des- se encuentra la columna lumbar. Esta relación explica el aplas- cubre el plano de separación del mesoduodeno, que permite tamiento o rotura del duodeno en ciertos traumatismos de la decolar el duodeno y la cabeza del páncreas (decolamiento duo- pared anterior del abdomen. denopancreático). Borde superior Borde medial Se halla en contacto con el proceso unciforme del páncreas. Como se ha visto, está íntimamente unido a la cabeza del pán- creas, cuyas relaciones comparte en particular por detrás con el Borde inferior colédoco terminal y con los arcos arteriales pancreatoduodenales. Está a unos 7 u 8 cm por encima de la terminación de la aorta (fig. 108-2). A este nivel, la porción horizontal del duodeno Porción horizontal se encuentra en el ángulo formado entre la aorta y la arteria mesentérica superior: pinza aorticomesentérica. Esta posi- Transversal, a la altura de L4, es enteramente infracólica, está ción explica la presentación del síndrome de la arteria me- comprendida entre una pinza vascular, la aorta abdominal por sentérica superior [de Wilkie]. Este surge por la obstrucción atrás y la arteria mesentérica superior por adelante (figs. 108-5 de la parte horizontal del duodeno, produciendo una dilatación y 108-19). aguda del estómago, debido a la tracción de la raíz mesentérica del yeyuno con el cierre del ángulo aortomesentérico. Esta hi- Cara anterior pótesis se justifica por la desaparición de los síntomas cuando Se relaciona con las asas delgadas y con la raíz del mesente- se coloca al paciente en decúbito ventral o lateral, lo que abre la rio que la cruza algo a la izquierda del plano mediano. La vena pinza vascular. A. hepática propia Tronco celíaco V. porta hepática A. gástrica izquierda V. cava inferior Fundus gástrico Glándula suprarrenal derecha Conducto colédoco A. gástrica derecha A. esplénica A. gastroduodenal Cuerpo del páncreas Riñón derecho Bazo Mesocolon transverso Duodeno Riñón izquierdo Flexura cólica izquierda Yeyuno Flexura cólica derecha A. mesentérica superior V. mesentérica superior Cabeza del páncreas Fig. 108-19. Vista anterior del duodeno y del páncreas con su peritoneo. ERRNVPHGLFRVRUJ  ERRNVPHGLFRVRUJ Duodeno 1295 Porción ascendente Cara posterior Se relaciona con los elementos de la raíz renal izquierda, con Está por debajo del mesocolon transverso, cuya raíz se inserta el pilar izquierdo del diafragma y el flanco izquierdo de la aorta. en el borde anterior e inferior del cuerpo del páncreas (fig. 108- 15). Puede estar cruzada por la raíz del mesenterio; esta dispo- sición es la más común (Turnesco); de modo menos frecuente, Cara superior pasa a la derecha. Detrás del peritoneo, su cara anterior está cru- Está debajo del borde inferior del páncreas, próxima a la raíz zada por las primeras arterias yeyunales, oculta por el mesocolon de la inserción del mesocolon transverso. transverso, así como por la primer asa yeyunal. Por atrás, sigue a la cara izquierda de la aorta, a la raíz renal izquierda y a los vasos Cara izquierda ováricos o testiculares izquierdos. Se relaciona con el arco vascular [de Treitz], constituido por la arteria cólica izquierda y la vena mesentérica inferior. Esta últi- Flexura duodenoyeyunal. Músculo suspensor del ma describe una curva que la conduce por detrás del páncreas, duodeno pasando por encima de la flexura duodenoyeyunal. Esta vena La terminación del duodeno forma con el comienzo del determina a menudo, aquí, el receso peritoneal duodenoyeyunal yeyuno una flexura (ángulo) aguda, la flexura duodenoyeyu- superior o paraduodenal (fig. 108-17). nal, que posee una vertiente duodenal adosada y una vertiente yeyunal libre. El músculo suspensor del duodeno [músculo de Treitz] VASCULARIZACIÓN (fig. 108-7) se extiende desde el hiato aórtico y el pilar izquierdo del diafragma hasta el vértice de la flexura, a la que asegura una Arterias determinada fijación. Su situación frente a la 2.ª vértebra lumbar No existe raíz arterial duodenal aislada. Las arterias del duo- es, pues, más constante que la del píloro frente a la 1.ª lumbar. Si deno provienen de las ramas del tronco celíaco, de la arteria el píloro es más bajo, la flexura es, a veces, la parte más alta del mesentérica superior o de las anastomosis que reúnen los dos duodeno. sistemas, por los arcos pancreatoduodenales que irrigan al mis- mo tiempo al duodeno y a la cabeza del páncreas. Cara anterior Está detrás del mesocolon transverso, que la separa de la Arcos arteriales pancreatoduodenales bolsa omental y de la cara posterior del estómago. Entre la flexu- Están constituidos por ramas superiores originadas en la ar- ra y el mesocolon transverso se interponen asas delgadas. Ramas teria gastroduodenal y por ramas inferiores que nacen en la de la arteria mesentérica superior (fig. 108-20) que se dirigen arteria mesentérica superior. hacia la 1.ª asa yeyunal cruzan la cara anterior. A. yeyunal R. para la flexura duodenoyeyunal A. pancreatoduodenal inferior Anastomosis arterial Páncreas A. mesentérica superior R. duodenales Porción horizontal del duodeno Yeyuno Raíz del mesenterio Fig. 108-20. Vascularización de la flexura duodenoyeyunal. ERRNVPHGLFRVRUJ  ERRNVPHGLFRVRUJ 1296 Cavidad abdominal y sistema digestivo infradiafragmático Ramas de la arteria gastroduodenal La vascularización arterial del duodeno es rica; las arterias se Son dos arterias pancreatoduodenales superiores: anastomosan entre sí en el interior de sus paredes. En el ámbito práctico se retendrá: A. Arteria pancreatoduodenal superior anterior (figs. 108-21 y 108-22): constituye, con la arteria gastroomental – Que esta riqueza arterial es propicia a las hemorragias duode- derecha, una de las ramas terminales de la arteria gastro- nales, en particular, provenientes de las úlceras. duodenal, después de su pasaje por detrás y debajo de la – Que la vascularización del duodeno y la del páncreas son so- porción superior del duodeno. La arteria pancreatoduode- lidarias, y tales que no se puede extirpar el páncreas sino con nal superior anterior, en su trayecto prepancreático, se di- el duodeno: son las duodenopancreatectomías cefálicas. En rige hacia abajo y lateral, y se insinúa entre el páncreas y la cambio, se puede extirpar el duodeno hasta la papila duode- porción descendente del duodeno. En la cara anterior de nal sin comprometer la vascularización pancreática. También la cabeza del páncreas se anastomosa con la rama anterior se puede resecar la flexura duodenoyeyunal sin comprome- de la arteria pancreatoduodenal inferior, procedente de la ter al páncreas. arteria mesentérica superior. B. Arteria pancreatoduodenal superior posterior (fig. Venas 108-22): es una rama colateral de la arteria gastroduodenal que se origina a nivel o algo por encima de la porción supe- Las redes parietales dan origen a las venas satélites de las ar- rior del duodeno, por delante y algo a la izquierda del colédo- terias, tributarias de los arcos venosos pancreatoduodenales co, al que cruza por su cara anterior y derecha. Allí se sitúa por (figs. 108-25 y 108-26), que son semejantes a los arcos arte- detrás del páncreas, desde donde se dirige hacia abajo y a la riales: izquierda para cruzar por atrás al colédoco. La arteria “le da el – Arco anterior e inferior: las venas desembocan en un tron- brazo al colédoco”. Esta arteria, al anastomosarse con la rama co común que drena la sangre de las venas cólicas derecha posterior de la arteria pancreatoduodenal inferior, forma un superior y gastroomental derecha, y que termina en el lado arco vascular retropancreático. derecho de la vena mesentérica superior. – Arco posterior y superior: tendido desde la vena mesen- Ramas de la mesentérica superior térica superior hasta la vena porta hepática. Drena venas coledocianas, pancreáticas y duodenales. Algunas venas de En general, existe un tronco común de las arterias pan- la porción superior del duodeno van a la vena gástrica dere- creatoduodenales inferiores, originado a veces de la pared cha. Las de la flexura duodenoyeyunal se dirigen al borde iz- posterior izquierda del tronco de la arteria mesentérica superior quierdo de la vena mesentérica superior, junto con la 1.ª vena (figs. 108-23 y 108-24). Se dirige a la derecha y se divide en yeyunal. dos arterias pancreatoduodenales inferiores, una anterior y otra posterior, ambas en relación con el páncreas, donde se anastomosan con sus homólogas superiores. Linfáticos Así, existen dos arcos pancreatoduodenales: De las redes intraparietales parten los colectores que con- vergen hacia la concavidad del arco duodenal, drenados A. Un arco pancreatoduodenal anterior, que reúne a las dos por nodos linfáticos prepancreáticos y retropancreáticos. De arterias pancreatoduodenales anteriores. estos nodos parten las vías linfáticas que alcanzan los nodos B. Un arco pancreatoduodenal posterior, que reúne a las situados por delante de la aorta y de aquí, al confluente retro- dos arterias pancreatoduodenales posteriores. portal común, alrededor del origen de la arteria mesentérica superior. Ramas duodenales propiamente dichas Se originan de los dos arcos pancreatoduodenales o de INERVACIÓN las arterias que los constituyen, que se encuentran en contacto con el páncreas, donde proporcionan arteriolas muy cortas que Todos los nervios del duodeno provienen del plexo celíaco abandonan la glándula y penetran en el duodeno en todos los y siguen el trayecto de las arterias, organizados como plexos niveles. Dos regiones merecen algunas precisiones: periarteriales densos. No existe raíz nerviosa autónoma ex- A. Porción superior: recibe directamente ramas de la arteria cepto para la porción ascendente del duodeno, que recibe hepática propia, de la gástrica derecha y de la gastroduode- filetes directos procedentes de los nervios del hígado: plexo nal. De allí la existencia de tres raíces, superior, inferior y pos- hepático. terior, bien descritas por Voisin y Devambez. B. Flexura duodenoyeyunal: existe una arteria de la flexura duodenoyeyunal cuyo origen es variable (fig. 108-23): EN EL SER VIVO – Tronco de las pancreatoduodenales inferiores. Anatomía funcional – Arteria pancreática inferior. Tránsito – Primera arteria yeyunal: cruza la cara anterior de la porción ascendente y llega a la flexura duodenoyeyunal por su En el duodeno, el tránsito es muy rápido. El quimo ácido pro- cara anterior. cedente del estómago no se estaciona en el duodeno. No tiene mucho tiempo para ser modificado ni absorbido, como en otros niveles del intestino delgado. ERRNVPHGLFRVRUJ  ERRNVPHGLFRVRUJ Duodeno 1297 R. duodenal A. gastroomental derecha Píloro A. gastroduodenal R. posterior de la a. pancreatoduodenal inferior A. pancreatoduodenal A. mesentérica superior superior anterior A. pancreatoduodenal inferior A. transversal de la cabeza del páncreas A. duodenoyeyunal R. anterior de la a. Papila duodenal mayor pancreatoduodenal inferior Fig. 108-21. Vascularización arterial del duodeno, vista anterior (según Villemin). Secreción duodenal – Una secreción de tipo intestinal polivalente. Puesta en marcha por la llegada del quimo a la ampolla duo- – Una secreción propia proveniente de las glándulas duode- denal, implica: nales, eficaz frente a las proteínas. – Una secreción mucosa de protección, insuficiente en casos Además, el contacto del quimo con la mucosa duodenal crea de hiperacidez gástrica: esto puede dar origen a úlceras duo- reflejos secretores y excretores a nivel del hígado, de las vías bi- denales. liares y del páncreas. En la oclusión del duodeno (anastomosis gastroyeyunal), las secreciones biliar y pancreática no son pertur- badas en forma apreciable. Hay que tener presente que la bilis y el jugo pancreático pe- netran en el intestino delgado a nivel del duodeno. V. porta hepática A. hepática propia Conducto colédoco Exploración Esta se encuentra justificada por numerosas enfermedades A. coledociana entre las cuales, en primer lugar, figura la úlcera del duodeno, A. gastroduodenal que afecta en particular la porción superior del duodeno, pero existen también lesiones traumáticas, tumorales, etc. El duode- A. pancreatoduodenal no está comprometido en las enfermedades de la cabeza del superior posterior páncreas y de la desembocadura de los conductos biliares y Cabeza del páncreas pancreáticos. Anatomía de superficie Porción descendente del duodeno La proyección parietal se sitúa enteramente encima del om- bligo, que se proyecta sobre el cuerpo de L4, o el disco L4-L5, lo que lo ubica debajo de la porción horizontal del duodeno. Órgano profundo, la palpación del duodeno es difícil, excepto en los sujetos muy delgados en su parte superior, yuxtapilórica. De allí el interés por otros medios de investigación. Anatomía radiológica Después de la ingestión de una papilla baritada, que prime- Fig. 108-22. Arteria pancreatoduodenal superior posterior, ramente llene el estómago, se puede observar la porción su- luego del decolamiento duodenocefalopancreático (según perior del duodeno (sobre todo, el bulbo duodenal) y sus de- Río Branco). formaciones patológicas (fig. 108-27). En sentido más distal, la porción ascendente del duodeno y la flexura duodenoyeyunal se ERRNVPHGLFRVRUJ  ERRNVPHGLFRVRUJ 1298 Cavidad abdominal y sistema digestivo infradiafragmático Píloro R. duodenal A. gastroduodenal A. pancreatoduodenal superior anterior M. suspensorio del duodeno A. pancreatoduodenal A. mesentérica superior superior posterior A. pancreatoduodenal inferior R. duodenal Arcada anastomótica R. posterior de la a. pancreatoduodenal inferior Papila duodenal mayor R. anterior de la a. pancreatoduodenal inferior Fig. 108-23. Vascularización arterial del duodeno, vista posterior (según Villemin). hallan ocultas por el estómago: de ahí el interés en las placas to- Endoscopia madas en posición oblicua o laterales. Se sabe que la flexura duo- Por un tubo óptico flexible (fibroscopio), introducido por la denoyeyunal puede proyectarse arriba y a la derecha de la boca y llevado más allá del estómago, es posible ver el interior curvatura gástrica menor, dando imágenes de seudonicho del duodeno, incluso la papila, a la que es posible cateterizar bajo ulceroso. Asimismo, se recordará que el aspecto radiológico del control visual y sin apertura quirúrgica del duodeno. arco duodenal da cuenta del estado de la cabeza del páncreas. V. cava inferior Tronco celíaco V. porta hepática Aorta A. esplénica A. hepática propia Conducto colédoco A. gastroduodenal A. pancreatoduodenal superior posterior A. pancreática inferior A. pancreatoduodenal superior anterior R. anterior de la a. pancreatoduodenal inferior A. mesentérica superior A. cólica derecha Fig. 108-24. Relaciones del duodeno con el páncreas y sus arterias (según Gregoire). ERRNVPHGLFRVRUJ  ERRNVPHGLFRVRUJ Duodeno 1299 V. porta hepática Conducto colédoco V. gástrica derecha V. gástrica izquierda V. pancreatoduodenal superior posterior V. esplénica V. mesentérica inferior V. gastroomental derecha A. mesentérica superior Conducto colédoco V. mesentérica superior V. pancreatoduodenal V. cólica derecha Fig. 108-25. Arcadas venosas del duodeno y del páncreas (según Gregoire). En este caso existe un tronco común gastropan- creatoduodenal que drena en el lado derecho de la vena mesentérica superior. V. porta hepática Colédoco V. esplénica Páncreas V. gastroomental derecha V. mesentérica inferior V. cólica superior derecha V. mesentérica superior Tronco gastrocólico Fig. 108-26. Disposición de las venas a nivel de la cabeza del páncreas. Intubación duodenal Un tubo elástico introducido por la boca puede ser conduci- do hasta el duodeno para extraer de allí secreciones duodenal, biliar y pancreática. Acceso quirúrgico Este se adapta al segmento duodenal interesado: – Vía mediana supraumbilical, supracólica, para la porción su- perior del duodeno. – Vía infracólica, para la porción ascendente del duodeno y la flexura duodenoyeyunal. – Vía amplia, vertical o transversal para la duodenopancreatec- tomía. Fig. 108-27. Seriada gastroduodenal que permite ver los pliegues de la mucosa gástrica, el píloro, el bulbo duodenal, las porciones del duodeno y las asas yeyunales. ERRNVPHGLFRVRUJ  ERRNVPHGLFRVRUJ 109 Hígado El hígado (hepar) es una glándula anexa al sistema digestivo Presenta dos caras y un borde: que vierte la bilis, producto de su secreción externa, en el duo- deno. – Cara diafragmática: comprende las caras tradicionalmen- Es el órgano más voluminoso del organismo. Está situado de- te designadas anterosuperior y la parte extraperitoneal de bajo del diafragma, por encima del duodeno y por delante del la cara posterior. La porción posterior de la cara diafrag- estómago. mática [borde posterior] es gruesa y se adelgaza de manera Dispone de una vascularización particular. La sangre le llega, progresiva hacia la izquierda; la sigue la inserción de la hoja o en efecto, por dos vías: la de la arteria hepática y la de la vena lámina inferior del ligamento coronario. porta hepática. Esta sangre sale del hígado por las venas he- – Cara visceral: comprende la cara inferior y la porción revesti- páticas, voluminosos afluentes de la vena cava inferior. da de peritoneo de la cara posterior. Las modificaciones que experimenta la sangre en el hígado – Borde inferior: une las caras diafragmática y visceral. lo convierten además en una glándula de secreción interna con múltiples funciones. Cara diafragmática Se trata de la cara del hígado relacionada directamente con el DESCRIPCIÓN diafragma. Es convexa, está orientada hacia arriba, hacia adelante y hacia atrás (fig. 109-1). Se estrecha hacia la izquierda. Está divi- dida en dos superficies, derecha e izquierda, por la implantación Configuración externa del ligamento falciforme del hígado. En ella se distinguen: El hígado del adulto representa la mitad superior de un cuer- po ovoide, cuyo eje mayor es oblicuo hacia arriba y a la izquierda. – Una porción anterior en relación con el diafragma, que cru- Posee una parte derecha muy desarrollada hacia atrás y arriba, za los dos bordes cartilaginosos que limitan el epigastrio y se lateral a la columna vertebral. Ocupa la concavidad diafragmáti- dirige a la extremidad del lóbulo izquierdo del hígado. ca derecha. Su extremidad izquierda se adelgaza y aplana debajo – Una porción superior, con la cual se establece la relación del hemidiafragma izquierdo. cardiopericárdica a través del diafragma. V. cava inferior Lóbulo derecho Zona libre de peritoneo Lig. coronario (área desnuda) Lóbulo izquierdo Lig. triangular Lig. triangular izquierdo derecho Lig. falciforme Lig. redondo del hígado Fig. 109-1. Vista superior del hígado. ERRNVPHGLFRVRUJ  ERRNVPHGLFRVRUJ Hígado 1301 – Una porción derecha, hasta la parte distal del lóbulo dere- do a la izquierda por el conducto venoso. Saliente hacia abajo, cho. se lo encuentra en el vestíbulo de la bolsa omental. – Una porción posterior, en la cual se observa el área desnu- da, que corresponde al contenido del ligamento coronario Borde inferior por encima de la hoja inferior (vena cava inferior, surco de la Está determinado por la unión de la cara diafragmática y vena cava inferior, la fisura del ligamento venoso y, a ambos visceral del hígado. Delgado, se relaciona de derecha a izquier- lados, la implantación de los ligamentos triangulares) (fig. da con el borde condral, cruza la región epigástrica hasta el 6º o 109-3). Esta porción une las caras diafragmática y visceral del 7º cartílago izquierdo. Presenta una incisura para el ligamento hígado. Se adelgaza hacia la izquierda y en su trayecto se rela- redondo del hígado y otra para el fondo de la vesícula biliar. ciona con el diafragma, con la vena cava inferior, con la aorta y con el esófago. Aspecto general A la derecha de la vena cava inferior, el hígado se desarro- El hígado es un órgano homogéneo, liso, de color rojo oscu- lla hacia atrás y arriba en la fosa laterovertebral. ro. Su peso, término medio en el adulto, es de 1500 g. Lleno de A la izquierda de la vena cava inferior, el surco de la vena sangre, el hígado resiste mal los traumatismos, ante los cuales se cava inferior que la aloja está bordeado a la izquierda por el ló- muestra bastante friable. bulo caudado, que se encuentra separado del lóbulo izquierdo Su aspecto se modifica en numerosas enfermedades: turgen- por la fisura del ligamento venoso. Más allá, esta porción del hí- te y verdoso en las retenciones biliares, retraído y fibroso en las gado se hace cada vez más estrecha hacia la porción izquierda cirrosis, achocolatado en los cánceres secundarios. Estos son solo de esta cara. algunos ejemplos. Cara visceral Variaciones Está orientada hacia abajo, hacia la izquierda y hacia atrás. Se observan: Presenta tres surcos dispuestos en forma de H, que aíslan cuatro lóbulos. – Según la edad: el hígado del recién nacido y del niño es pro- En esta cara se describen: porcionalmente más grande que el del adulto. Ocupa casi la mitad de la cavidad abdominal. – Fosa de la vesícula biliar [surco longitudinal derecho]: diri- – Durante el desarrollo: las anomalías se dirigen sobre todo gida hacia atrás y a la izquierda, está excavada, por adelante, al dispositivo vascular. Se recordará, sin embargo, la posición por la vesícula biliar. Esta concavidad va disminuyendo su izquierda del hígado en las inversiones viscerales. profundidad hacia atrás y se detiene contra el lóbulo cauda- do, más allá del cual desaparece, en dirección a la vena cava Constitución anatómica inferior. – Fisura del ligamento redondo [surco longitudinal izquier- El órgano está rodeado por el peritoneo y por una membrana do]: aloja adelante al ligamento de la vena umbilical o liga- propia, la cápsula fibrosa del hígado. Está constituido por un pa- mento redondo del hígado. Atrás, se vuelve vertical y con- rénquima hepático semejante en todas las partes del hígado, tiene los vestigios del conducto venoso, interpuesto entre del cual salen los conductos excretores de la bilis. la rama izquierda de la vena porta hepática y la vena cava inferior. Cápsula fibrosa del hígado [de Glisson] – Porta hepático [hilio del hígado]: surco transversal que Rodea por completo al órgano. Es delgada, poco resistente. une la fosa de la vesícula biliar y la fisura del ligamento redon- Su cara superficial se adhiere al peritoneo, mientras que su cara do. Está situado más próximo a la región posterior de la cara profunda envía tabiques conjuntivos entre los lóbulos y lobuli- visceral que al borde inferior. llos. A nivel del porta hepático, la cápsula se refleja en el interior de la glándula, formando una vaina a los vasos y a los conductos Lóbulos biliares (cápsula fibrosa perivascular). Se distinguen: Parénquima hepático – Lóbulo derecho: a la derecha de la fosa de la vesícula biliar Está constituido por lobulillos hexagonales, separados por los se relaciona, de adelante hacia atrás, con el colon y el riñón; espacios interlobulillares [de Kiernan], e interpuestos entre las medialmente, con el duodeno, y atrás, con la glándula supra- circulaciones de aporte y de salida del hígado. Las células hepá- rrenal. ticas se hallan adaptadas a la doble función exocrina y endocrina – Lóbulo cuadrado: corresponde a la parte situada entre la de la glándula. fosa de la vesícula biliar y la fisura del ligamento redondo del hígado por delante del porta hepático. – Lóbulo izquierdo: corresponde a la parte situada a la iz- PERITONEO Y LIGAMENTOS quierda de la línea que une la vena cava inferior y la fosa de la DEL HÍGADO. MEDIOS DE FIJACIÓN vesícula biliar. Su cara inferior corresponde al estómago, y se adelgaza hacia la izquierda. El hígado se desarrolla a expensas de un esbozo situado en el – Lóbulo caudado [de Spiegel]: situado por detrás y encima mesogastrio ventral. Está unido al estómago por una parte y a del porta hepático, constituye un lóbulo independiente. la pared abdominal por otra. En el embrión, el esbozo primitivo Está unido al lóbulo derecho por el proceso caudado, limita- se desarrolla hacia la derecha, lo que modifica por completo la ERRNVPHGLFRVRUJ  ERRNVPHGLFRVRUJ 1302 Cavidad abdominal y sistema digestivo infradiafragmático orientación de las hojas peritoneales primitivas. En conjunto, el Hoja superior hígado está ampliamente tapizado por peritoneo, pero este Desciende desde el diafragma y se ubica en la porción poste- se separa: rior del lóbulo derecho. A la derecha, forma la hoja superior del ligamento triangular, asciende por delante de la vena cava – En la cara diafragmática, en su porción superior, por el liga- inferior y se continúa con el origen posterior del ligamento fal- mento falciforme. ciforme. A la izquierda, y más allá de este, el peritoneo se conti- – En la cara diafragmática, en la porción posterior, por la hoja núa delante del lóbulo izquierdo y constituye la hoja superior del inferior del ligamento coronario. ligamento triangular izquierdo. – En la cara visceral, por el omento menor. Hoja inferior Ligamento falciforme Une la parte baja del ligamento coronario al peritoneo parietal posterior, donde se continúa con el proveniente de la El ligamento falciforme del hígado conecta la cara dia- celda renal derecha y, más arriba, con el peritoneo que tapiza el fragmática del órgano con el diafragma y con la pared abdomi- diafragma. La inserción hepática de esta hoja sigue, de izquierda nal anterior (fig. 109-1). a derecha, una línea complicada que se continúa con: Borde inferior – La hoja inferior del ligamento triangular izquierdo. Es cóncavo, se inserta en el hígado. Se origina, por atrás, en – Está interrumpida por el segmento vertical del omento me- la hoja superior del ligamento coronario, que en la vecindad de nor. la vena cava se prolonga hacia adelante y de derecha a izquier- – Pasa por encima y alrededor del lóbulo caudado. El perito- da sobre la cara diafragmática del hígado. Llega al borde inferior neo desciende luego a lo largo del borde izquierdo de la vena de este órgano a nivel de la incisura del ligamento redondo y cava inferior. se continúa, rodeando a este último, hasta el ombligo. La por- – Pasa delante de la vena cava inferior en el punto en que esta ción que rodea al ligamento redondo del hígado constituye llega a la porción posterior de la cara diafragmática del híga- el borde libre de la hoz formada por el ligamento falciforme do. cuando se separa del diafragma. – Desde aquí asciende en forma oblicua hacia arriba y a la de- recha para constituir la hoja inferior del ligamento triangular Borde superior derecho. Se inserta en el diafragma, luego en la cara posterior de la pared abdominal anterior, algo a la derecha de la línea mediana De los dos ligamentos triangulares, el izquierdo está per- del epigastrio. fectamente definido y visible, por delante del hiato esofágico del diafragma. Aquí es donde se lo secciona en el curso de las Caras intervenciones quirúrgicas que lo requieren en esta región (her- nias hiatales, miotomías, vagotomías, etc.). Estas son derecha e izquierda cuando se desplaza al hígado El ligamento coronario contribuye realmente a la fijación hacia abajo, lo que pone vertical el ligamento. In situ, la cara de- del hígado por intermedio de la vena cava inferior, que, con recha es superior y la cara izquierda, inferior. A partir de estas ca- sus tributarias, constituye el medio de amarre más sólido del ór- ras el peritoneo tapiza la convexidad de los lóbulos derecho e gano: izquierdo (cara diafragmática) del hígado. – por la brevedad de las venas hepáticas; Entre las hojas peritoneales – por las prolongaciones de la cápsula fibrosa del hígado alre- Se interpone una capa de tejido conectivo con más o menos dedor de la vena; tejido adiposo, que se engruesa a nivel del ligamento redondo. – por las adherencias de esta al centro tendinoso del diafragma El ligamento falciforme es un medio de fijación del híga- y al atrio derecho del corazón inmediatamente suprayacente. do poco eficaz. Tiene un importante valor topográfico: divide el receso subfrénico en dos, interhepatofrénico derecho e inter- hepatofrénico izquierdo, separados entre sí por este ligamento. Omento menor [epiplón menor] Se ha estudiado su inserción gástrica. Su inserción hepá- tica está acodada en ángulo recto. Presenta: Ligamento coronario Amarra la porción posterior de la cara diafragmática del – Una porción transversal, en el porta hepático. hígado al diafragma (fig. 109-3). El ligamento coronario está – Una porción vertical, sobre los labios de la fisura del ligamen- representado por la reflexión del peritoneo alrededor de una to venoso, a la izquierda del lóbulo caudado. A este nivel, las amplia superficie de adherencia del hígado. Las líneas de re- dos hojas se separan tapizando la cara visceral del hígado, por flexión del peritoneo se aproximan entre sí, tanto hacia la dere- debajo y a la izquierda del ligamento coronario. cha como hacia la izquierda. En ambos extremos el ligamento coronario se encuentra prolongado por los ligamentos trian- De esta disposición compleja se puede recordar, desde un gulares, derecho e izquierdo. La superficie de adherencia, des- punto de vista práctico: provista de peritoneo, es el área desnuda del hígado, rodeada por el ligamento coronario (fig. 109-4). – Que los ligamentos peritoneales del hígado le dejan mucha movilidad. El órgano la aprovecha para seguir los movimien- ERRNVPHGLFRVRUJ  ERRNVPHGLFRVRUJ Hígado 1303 tos del diafragma. El cirujano también se beneficia, pues le Relaciones viscerales permite desplazar el hígado hacia arriba, hacia abajo o lateral- mente. Las relaciones posteriores e inferiores se llevan a cabo con – Que la exploración manual de la cara diafragmática del híga- vísceras supramesocólicas y retroperitoneales derechas (figs. do es detenida por el ligamento falciforme en sentido trans- 109-2 y 109-6). Los elementos que penetran en el hígado por versal y por el ligamento coronario en sentido anteroposte- el porta hepático se dividen en dos raíces: derecha e izquierda. rior. Ambas irrigan dos porciones distintas del hígado, derecha e iz- – Que el omento menor oculta toda la parte izquierda retropor- quierda, separadas por una línea que, partiendo desde la fosa de tal de la cara visceral, así como al lóbulo caudado (fig. 109-8). la vesícula biliar, se dirige hacia atrás, para terminar en el lado – Que el lóbulo derecho puede ser contorneado en su totali- derecho de la vena cava inferior. A ambos lados de esta línea: dad, excepto a nivel del breve ligamento triangular derecho y el inconstante ligamento hepatocólico; lo mismo ocurre a la A. A la derecha. El hígado se aplica sobre la flexura cólica de- derecha de la vena cava: ligamento coronario. recha y la parte inicial del colon transverso, así como con el – Que el lóbulo izquierdo, situado enteramente delante del duodeno. Más atrás y medialmente, se relaciona con el riñón omento menor y del estómago, es fácil de explorar y manipu- y la glándula suprarrenal derecha (retroperitoneales), los que lar pese a la inserción del ligamento triangular izquierdo. dejan su impresión en esta cara (fig. 109-7). B. A la izquierda. El omento menor constituye una barrera transversal que divide la región en una porción anterior y otra RELACIONES DEL HÍGADO posterior: Relaciones diafragmáticas – Por delante del omento menor: aquí el lóbulo cuadra- do se aplica sobre la raíz hepática y la porción superior del Órgano toracoabdominal, el hígado está casi enteramente duodeno con la flexura superior del duodeno. El colon oculto por la pared torácica (fig. 109-5). Se relaciona hacia arri- transverso se encuentra aquí con el hígado. A la izquierda ba y adelante con el diafragma, del que está separado por el del ligamento redondo, el lóbulo izquierdo se aplica sobre receso subfrénico, dividido en dos por el ligamento falciforme: la cara anterior del estómago. – Por detrás del omento menor: se encuentra el lóbulo A. A la derecha del ligamento falciforme, y por intermedio caudado que sobresale en el vestíbulo de la bolsa omen- del diafragma, el hígado se relaciona con la cavidad pleural tal. derecha, con su receso anterior, que queda por encima del borde condrocostal. El borde anterior de la base del pulmón derecho queda más alto. La parte más elevada de la cara dia- El receso subhepático se extiende así oblicuo hacia arriba y a la izquierda, como el mismo hígado, apoyado sobre el mesoco- fragmática del hígado, siguiendo al diafragma, asciende hasta lon transverso y luego sobre el estómago. Forma la parte alta de la 5.ª costilla en la espiración forzada. la gran cavidad peritoneal que comunica con la bolsa omental B. A la izquierda del ligamento falciforme, una parte de la cara diafragmática se relaciona con la pared abdominal y se por el foramen omental [hiato de Winslow]. Se prolonga hacia la derecha y abajo. palpa en el epigastrio. El resto queda oculto debajo del dia- fragma, detrás del proceso xifoides y detrás del borde condral izquierdo. Por intermedio del diafragma, esta cara se relaciona Relaciones del borde inferior con el pericardio y el corazón, así como con la cavidad pleural izquierda, dependiendo de su desarrollo. El borde inferior del hígado separa las caras diafragmática y visceral. Este borde es palpable, y esto se puede hacer en el A nivel de la porción posterior de la cara diafragmática, epigastrio. La proyección superficial del borde inferior se realiza su parte derecha y superior corresponde al área desnuda, desde mediante una línea oblicua que se dirige desde el extremo an- la hoja inferior del ligamento coronario hacia arriba. En la parte terior de la 10.ª costilla derecha hasta el extremo anterior de la media de esta área se observa la vena cava inferior, situada en 6.ª costilla izquierda. El borde inferior del hígado forma uno de su amplio surco. El hígado se adhiere a la vena cava inferior a los lados del triángulo [de Labbé] en el epigastrio. Su posición, través de la desembocadura de las venas hepáticas, envueltas en relación con el borde condral, depende del biotipo. Percibir en un tejido conectivo perivascular dependiente de la cápsula por palpación el borde inferior del hígado no significa necesa- fibrosa del hígado. Estas venas se encuentran en número varia- riamente que el órgano esté hipertrofiado. En el niño, este borde ble y su calibre es importante. A la izquierda de la vena cava desciende mucho más y cubre el píloro y casi todo el estómago. inferior y a través de la hoja peritoneal correspondiente, el ló- bulo caudado se encuentra en el vestíbulo de la bolsa omental y se apoya atrás sobre la región celíaca. En la parte izquierda, se Relaciones de la porción posterior relaciona con la aorta y con la columna vertebral. A este nivel, la de la cara diafragmática porción posterior de la cara diafragmática del lóbulo izquierdo A la derecha de la vena cava inferior, corresponde a la hoja del hígado se prolonga con el ligamento triangular, ocultando al inferior del ligamento coronario. A la izquierda de la vena cava esófago abdominal con el tronco vagal anterior y, más adelante y inferior, el lóbulo caudado (corresponde a la cara visceral del abajo, la porción condensada del omento menor. La sección del hígado y al proceso caudado del lóbulo caudado que une este ligamento triangular permite liberar a esta parte del hígado lóbulo al derecho) cruza la fisura del ligamento venoso y se pro- de la región profunda. longa a la izquierda como porción posterior de la cara diafragmá- tica del lóbulo izquierdo del hígado. ERRNVPHGLFRVRUJ  ERRNVPHGLFRVRUJ 1304 Cavidad abdominal y sistema digestivo infradiafragmático Conducto colédoco Conducto hepático común Conducto cístico Borde inferior Vesícula biliar A. hepática propia Fosa de la vesícula biliar Lóbulo cuadrado Impresión cólica Lig. redondo del hígado Impresión renal Lig. falciforme Lóbulo derecho Fisura del lig. redondo Extremo derecho Lóbulo izquierdo Puente de parénquima entre lóbulos V. porta hepática Impresión gástrica Extremo izquierdo Lig. venoso Lig. triangular derecho Área desnuda Porción posterior Impresión suprarrenal Lóbulo caudado Porción posterior V. hepática izquierda Surco de la v. cava V. frénica inferior izquierda V. hepáticas derechas V. cava inferior V. frénica inferior derecha V. suprarrenal derecha Fig. 109-2. Cara visceral del hígado. De las relaciones mencionadas se destacan: VASOS DEL HÍGADO - La situación toracoabdominal del hígado. El hígado recibe: - La extensión de las relaciones abdominales del hígado en el – Sangre arterial (nutricia para el parénquima), que viene de la piso supracólico. - La extensión de sus relaciones posteriores y derechas, que aorta a través de la arteria hepática propia. – Toda la sangre venosa de las vísceras abdominales, por la son bloqueadas medialmente por la presencia de la vena cava inferior. vena porta hepática (irrigación funcional), excepto la san- gre de las venas retroperitoneales. Lig. triangular derecho Lig. triangular izquierdo Lóbulo izquierdo V. hepática izquierda Lóbulo caudado V. hepática derecha A. hepática propia Lóbulo derecho Conducto hepático izquierdo Lig. coronario Conducto hepático derecho Lig. triangular derecho V. porta hepática Vesícula biliar V. cava inferior Área desnuda Fig. 109-3. Porción posterior de la cara diafragmática del hígado. Ligamento coronario. ERRNVPHGLFRVRUJ  ERRNVPHGLFRVRUJ Hígado 1305 Área desnuda Lig. coronario Lóbulo izquierdo Lig. coronario Lóbulo caudado Omento menor V. cava inferior A. hepática propia V. porta hepática Lig. redondo del hígado Conducto hepático izquierdo Conducto hepático derecho Lóbulo cuadrado Vesícula biliar Lóbulo derecho Impresión renal Impresión cólica Fig. 109-4. Porción posterior de las caras diafragmática y visceral del hígado. Pulmón derecho Pericardio Cúpula diafragmática derecha Ventrículo derecho Pleura Centro tendinoso Pared torácica Pulmón izquierdo Pared torácica Pleura Receso costodiafragmático Peritoneo Bazo Hígado Estómago Vesícula biliar Aorta abdominal V. cava inferior Fig. 109-5. Relaciones diafragmáticas del hígado, corte coronal. ERRNVPHGLFRVRUJ  ERRNVPHGLFRVRUJ 1306 Cavidad abdominal y sistema digestivo infradiafragmático Vesícula biliar Lig. redondo del hígado Foramen omental Borde inferior Borde inferior Bazo Omento menor Conducto colédoco V. porta hepática A. hepática propia Estómago Riñón derecho Duodeno Flexura cólica izquierda Flexura cólica derecha Colon transverso Fig. 109-6. Cara visceral del hígado, receso subhepático (Netter). – En el feto, sangre desde la placenta por la vena umbilical. La sangre sale del hígado por las venas hepáticas, tribu- tarias de la vena cava inferior. Estos vasos están situados en la Estos vasos llegan a la cara visceral del hígado por la raíz he- parte posterosuperior del órgano. pática o por la raíz umbilical (solo la vena umbilical). Diafragma Hígado Lig. coronario Lig. suprarrenodiafragmático Glándula suprarrenal derecha Celda suprarrenal Hoja intersuprarrenorrenal Hoja anterior de la fascia renal Riñón derecho Cápsula adiposa renal Hoja posterior de la fascia renal Fig. 109-7. Relaciones del hígado con el riñón y la glándula suprarrenal derecha. Corte sagital paramediano, segmento dere- cho visto por su cara medial. ERRNVPHGLFRVRUJ  ERRNVPHGLFRVRUJ Hígado 1307 A. gástrica izquierda Peritoneo parietal A. hepática común R. hepáticos del n. vago Sección del omento menor Esófago Diafragma Lóbulo izquierdo del hígado Tronco vagal anterior R. gástricos anteriores del n. vago R. esofágicas N. anterior de la curvatura menor V. porta hepática A. gástrica derecha Tronco celíaco A. gástrica izquierda Conducto colédoco A. esplénica Vesícula biliar Páncreas A. gastroduodenal Píloro Duodeno Estómago Omento mayor A. gastroomental derecha Fig. 109-8. Región de la curvatura menor del estómago y raíz hepática. Vasos de la raíz hepática Ramas terminales Arteria gastroduodenal. Se dirige hacia abajo y adelante, Arteria hepática común pasa entre la porción superior del duodeno y la cabeza del pán- Se origina del tronco celíaco, contra la pared abdomi- creas, a la derecha del tubérculo omental (figs. 109-10 y 109- nal posterior (fig. 109-8). Se dirige hacia abajo, adelante y a la 11). Delante de la cabeza del páncreas, su origen marca la termi- derecha, por encima del páncreas. Después de un trayecto de nación de la arteria hepática común y el comienzo de la arteria 4 cm, término medio, se divide en dos ramas terminales, la arte- hepática propia. Antes de ubicarse por debajo del duodeno, la ria gastroduodenal y la hepática propia. gastroduodenal proporciona la arteria pancreatoduodenal supe- rior posterior. Relaciones Se divide en dos ramas terminales: En su origen, la arteria toma contacto con el borde superior del páncreas; cruza al pilar derecho del diafragma, luego se sitúa A. La arteria gastroomental derecha. en el piso del vestíbulo de la bolsa omental, cubierta por peri- B. La arteria pancreatoduodenal superior anterior. toneo parietal. En su trayecto, de atrás hacia adelante, levanta el peritoneo y forma el pliegue hepatopancreático [hoz de la Arteria hepática propia. Describe un codo cóncavo ha- hepática] (fig. 109-9), que corresponde al límite inferior izquier- cia arriba y a la izquierda, que la sitúa en la raíz hepática do del vestíbulo de la bolsa omental. La arteria hepática común (figs. 109-12 a 109-15). Está delante de la vena porta he- está oculta por la ampolla duodenal; se relaciona por arriba con pática, a la izquierda de la vía biliar principal, entre las el lóbulo caudado. Está rodeada por un plexo nervioso grueso dos hojas del omento menor. Es oblicua hacia arriba y a la emanado del plexo celíaco, así como por vías linfáticas. derecha. Termina por bifurcación en las arterias hepáticas de- recha e izquierda. Ramas colaterales Ramas colaterales. Son: Son ramas: – La arteria gástrica derecha [pilórica]. – Pancreáticas. – Pequeñas ramas para la vía biliar principal. – Duodenales superiores. – La arteria cística, que se origina a menudo de la arteria he- – Para los nodos linfáticos escalonados en su trayecto. pática derecha. – Peritoneales y omentales (omento menor). – Arterias para la cápsula fibrosa del hígado (red perihepática). ERRNVPHGLFRVRUJ  ERRNVPHGLFRVRUJ 1308 Cavidad abdominal y sistema digestivo infradiafragmático Riñón derecho Riñón izquierdo Cuerpo vertebral Glándula suprarrenal Glándula suprarrenal derecha izquierda Diafragma V. cava inferior Aorta abdominal Páncreas A. esplénica Foramen omental V. porta hepática A. hepática común Relieve del cuerpo Cuello de la vesícula biliar del páncreas A. hepática propia Omento menor Relieve de la a. gastroduodenal Estómago Hígado Fig. 109-9. Corte horizontal del estómago que pasa por el foramen omental. V. cava inferior Cardias Bazo 9.a costilla A. esplénica Glándula suprarrenal derecha A. gástrica izquierda V. cava inferior 10.a costilla V. porta hepática V. esplénica A. hepática propia Páncreas Conducto colédoco Riñón izquierdo Riñón derecho a 11. costilla A. gastroduodenal Flexura duodenoyeyunal A. mesentérica superior Duodeno V. cólica izquierda A. cólica izquierda V. mesentérica superior V. mesentérica inferior Uréter derecho A. cólica derecha Fig. 109-10. Duodeno y páncreas. ERRNVPHGLFRVRUJ  ERRNVPHGLFRVRUJ Hígado 1309 A. hepática común A. gastroduodenal A. hepática propia A. hepática propia A. hepática común A. gastroduodenal A. pancreatoduodenal superior posterior A. pancreatoduodenal A superior posterior B 76% 24% Fig. 109-11. Relaciones de la arteria gastroduodenal (según Descomps). A. 76%. B. 24%. Ramas terminales. Penetran en el porta hepático, delan- mostrado no solo numerosos trabajos anatómicos (Río Branco, te de la rama correspondiente de la vena porta hepática, y se Mitchells), sino también innumerables comprobaciones quirúr- distribuyen en el hígado, siguiendo las ramificaciones venosas. gicas y arteriográficas (figs. 107-13, 109-16 a 109-20). Según La rama derecha es más voluminosa que la izquierda. Sus ramas Couinaud, puede considerarse que existen tres variaciones de arteriales son anatómica y funcionalmente terminales. arterias hepáticas: Variaciones A. La arteria media (hepática común), descrita anteriormente. El dispositivo descrito antes, considerado como el más fre- B. La arteria izquierda, emanada de la gástrica izquierda, la cuente (55%), en realidad es muy variable, como lo han de- cual transcurre en la porción condensada del omento menor, V. porta V. porta hepática V. porta hepática hepática A. hepática A. hepática A. hepática común común común Duodeno Duodeno Duodeno A B C Fig. 109-12. Relaciones de la arteria hepática y de su bifurcación con la vena porta hepática (según Descomps). A. La bifur- cación de la arteria se hace en la mitad de la cara anterior del tronco venoso (46%). B. La bifurcación se produce en el flanco izquierdo de la vena (36%). C. La terminación se relaciona con el flanco derecho de la vena. El tronco de la arteria cruza la vena (16%). ERRNVPHGLFRVRUJ  ERRNVPHGLFRVRUJ 1310 Cavidad abdominal y sistema digestivo infradiafragmático V. porta V. porta V. porta hepática hepática hepática A. hepática A. hepática A. hepática A. gastroduodenal A. gastroduodenal A. gastroduodenal Duodeno Duodeno Duodeno A B C Fig. 109-13. Relaciones de la porción terminal de la arteria hepática propia con la vena porta hepática (según Descomps). A. La arteria responde a la mitad de la cara anterior de la vena porta hepática (52%). B. La arteria está en relación con el borde izquierdo de la vena porta hepática (36%). C. La arteria se relaciona con el borde derecho de la vena porta hepática (12%). A B que en el 20% de los casos puede asegurar, por sí sola, la vas- cularización del lóbulo izquierdo (Zunino Praderi). C. La arteria derecha, originada de la arteria mesentérica su- perior, cuando existe (10% de los casos, término medio), as- 15 a 5a ciende por detrás del páncreas, se sitúa a la derecha y detrás de 25 mm 25 mm la vena porta hepática e irriga la totalidad o solo una parte del hígado derecho, luego de haber dado la arteria cística. El hígado puede ser irrigado por: una arteria (alguna de las tres, en general la arteria media); por dos arterias (una derecha y una izquierda, una derecha y una media, una media y una iz- quierda) o por tres arterias. En el ser vivo Anatomía funcional. La arteria hepática aporta al hígado, mediante sus ramas terminales, la sangre oxigenada. Su ligadura o la de sus ramas produce la necrosis de la glándula o del terri- torio correspondiente. Se ha podido ligar la arteria hepática en la cirrosis del hígado, donde hay anastomosis arteriales con las ramas terminales de la vena porta hepática que se oponen a la necrosis, pero estas no existen en el hígado normal. Exploración. La práctica de la arteriografía selectiva es co- rriente. Se la asocia con la aortografía para evidenciar todas las arterias susceptibles de estar destinadas al hígado. En el curso de una operación, la arteria hepática común pue- de descubrirse en vista de una neurectomía periarterial. Sus ra- mas hepáticas se respetan en el curso de las operaciones sobre las vías biliares. Vena porta hepática C D El sistema de la vena porta hepática está interpuesto entre Fig. 109-14. Relaciones de la arteria hepática con la vía biliar. dos redes capilares opuestas. La primera, periférica, es visceral, A y B. La arteria hepática común origina la arteria gastro- y las venas que la drenan constituyen la vena porta hepática. La duodenal a la izquierda del conducto hepático común en segunda, hepática, se encuentra en la extremidad de las ramas una distancia variable entre 5 y 25 mm. C. La arteria hepática terminales de la vena porta hepática. común origina la arteria gastroduodenal contra el flanco iz- Las modificaciones sufridas por la sangre en el hígado hacen quierdo del conducto hepático común. D. La arteria hepática de este una verdadera “glándula de secreción interna” con múl- origina la arteria gastroduodenal delante de la vía biliar. tiples funciones. Entre estas dos redes capilares circula sangre venosa que no sufre ninguna modificación. ERRNVPHGLFRVRUJ  ERRNVPHGLFRVRUJ Hígado 1311 A. hepática común A. hepática común A. hepática común V. porta hepática V. porta hepática V. porta hepática Duodeno Duodeno Duodeno A. gastroduodenal A. gastroduodenal A. gastroduodenal Fig. 109-15. Relaciones de la porción terminal de la arteria hepática común con las vías biliares (según Descomps). A. Existe un intervalo de 10 a 25 mm entre la arteria hepática propia, que se encuentra a la izquierda, y las vías biliares, que están a la derecha (66%). B. El intervalo no sobrepasa los 10 mm (22%). C. Existe contacto entre las vías biliares y la arteria hepática propia (12%). Origen mesentérica superior, en la vena esplénica o directamente en la Está situada en la parte media de la cara posterior del pán- vena porta hepática. creas a nivel del cuello (figs. 109-21 y 109-22). Está formada por El origen de la vena porta hepática puede sintetizarse la convergencia de la vena mesentérica superior, vertical, y de la como la reunión de dos elementos constantes: la vena me- vena esplénica, transversal. Este dispositivo está sometido a nu- sentérica superior y la vena esplénica, y de dos venas variables merosas variaciones que recaen sobre todo en la terminación de en su terminación, la vena mesentérica inferior y la vena gástrica la vena mesentérica inferior, que puede terminar en la vena izquierda, terminación aún más variable. Tronco celíaco A. gástrica izquierda A. esplénica A. mesentérica superior A. hepática izquierda A. hepática derecha A. gastroduodenal A. hepática común Fig. 109-16. Arteria hepática derecha de origen mesentérico (según Río Branco). ERRNVPHGLFRVRUJ  ERRNVPHGLFRVRUJ 1312 Cavidad abdominal y sistema digestivo infradiafragmático Hígado R. izquierda de la v. porta hepática A. gástrica izquierda A. hepática derecha Conducto hepático común Tronco gastroesplénico Conducto cístico A. esplénica A. cística Conducto colédoco A. mesentérica superior que origina a la a. hepática común A. pancreatoduodenal V. esplénica superior posterior Estómago A. gastroduodenal Flexura superior del duodeno erinada hacia abajo A. gástrica derecha Fig. 109-17. Arteria hepática común originada en su totalidad de la arteria mesentérica superior (según Río Branco). La vena porta hepática es una vena muy voluminosa de 15 Relaciones a 20 mm de diámetro en el adulto, de paredes delgadas pero Se distinguen los siguientes segmentos (fig. 109-23): engrosadas en caso de hipertensión venosa portal. – Segmento retropancreático: la vena está en el mesoduo- Trayecto deno por delante del adosamiento a la derecha de la arteria Es oblicua hacia arriba y a la derecha, pero por la esplenopor- mesentérica superior, rodeada por nodos linfáticos (confluen- tografía se ha demostrado que en el ser humano vivo también te retroportal pancreático común) y a la izquierda del con- existen venas verticales, en proyección, paralelas a la vena cava ducto colédoco, en su porción retropancreática. La vena es inferior, y venas transversales, perpendiculares a la vena cava. La solidaria con el duodenopáncreas, está contenida en la vena es primero retropancreática. Penetra enseguida en el liga- fascia retroduodenopancreática a la derecha del plano me- mento hepatoduodenal [porción vascular del omento menor], diano. La fascia de coalescencia la separa de los planos poste- donde forma parte de la raíz hepática. Termina en el porta hepá- riores, en particular, de la vena cava inferior y de la vena renal tico, donde se divide en dos ramas, derecha e izquierda. izquierda, situada algo más abajo. R. derecha de la a. hepática propia R. izquierda de la v. porta hepática Hígado A. gástrica derecha A. hepática A. hepática izquierda A. gástrica izquierda Conducto hepático común Tronco celíaco Conducto cístico A. cística A. esplénica Conducto colédoco A. pancreatoduodenal superior posterior A. gastroduodenal Estómago Flexura superior del duodeno erinada hacia abajo Fig. 109-18. Desdoblamiento de la arteria hepática. La arteria hepática izquierda proviene de la arteria gástrica izquierda (se- gún Río Branco). ERRNVPHGLFRVRUJ  ERRNVPHGLFRVRUJ Hígado 1313 R. terminal izquierda R. terminal derecha A. hepática común A. gastroduodenal A. gástrica derecha Fig. 109-19. Arteria hepática común. En este caso no hay arteria hepática propia (terminación en ramillete), frecuencia 1% (según Río Branco). La arteria hepática común termina por un ramillete de cuatro ramas: rama terminal derecha, rama terminal izquierda y arteria gastroduodenal. La cuarta –la arteria gástrica derecha, de poco volumen– puede faltar como rama terminal. – Segmento radicular: la vena está contenida en el ligamen- – La vena gástrica derecha [pilórica]. to hepatoduodenal, aplicada contra su hoja posterior que la – La vena pancreatoduodenal superior posterior. separa del foramen omental, situado atrás. La arteria hepá- – La vena prepilórica. tica propia se sitúa delante de ella hacia su borde izquierdo. – Las venas paraumbilicales. La vía biliar principal se sitúa adelante y a la derecha de su – Pequeñas venas provenientes de las vías biliares. cara anterior. En el pie de la raíz, por detrás del duodeno, el conducto colédoco se separa de la vena y delimita el espacio Ramas terminales [triángulo] interportocoledociano. La bifurcación es asimétrica, la rama derecha parece conti- - Segmento portal [hiliar]: la bifurcación de la vena porta nuar el trayecto del tronco de la vena porta hepática y la rama hepática se realiza en contacto con el porta hepático, detrás izquierda, más pequeña, se separa de esta en ángulo recto de la división arterial y de la convergencia de los conductos (figs. 109-24 y 109-25). Cada vena y cada una de sus ramas de hepáticos. Este segmento es profundo, la vena está rodeada división están acompañadas por una arteria, un conducto biliar y por un tejido denso, emanado de la cápsula fibrosa perivascu- una vaina conectiva dependiente de la cápsula fibrosa del híga- lar, y nodos linfáticos. do. Cada conjunto forma una raíz. Las raíces, derecha e izquierda, irrigan dos partes distintas del Afluentes hígado, el hígado derecho y el hígado izquierdo. Desde su origen, la vena porta hepática recibe: El hígado derecho está dividido en los segmentos anterior – La vena gástrica izquierda [coronaria estomáquica], que y posterior por la fisura portal derecha. El hígado izquierdo puede participar de su origen. está dividido en los segmentos medial y lateral por la fisura del R. derecha de la a. hepática R. izquierda de la a. hepática A. cística R. izquierda desdoblada R. derecha desdoblada A. hepática común A. gastroduodenal A. gástrica derecha Fig. 109-20. Arteria hepática común. Termina a veces en un ramillete de cuatro a seis ramas. ERRNVPHGLFRVRUJ  ERRNVPHGLFRVRUJ 1314 Cavidad abdominal y sistema digestivo infradiafragmático Lóbulo izquierdo del hígado Esófago Lóbulo caudado A. hepática, Conducto hepático común dividida en ramillete A. gástrica izquierda Conducto cístico A. esplénica A. cística Tronco celíaco V. esplénica V. porta hepática V. cava inferior A. mesentérica superior Lóbulo derecho del hígado V. mesentérica superior Vesícula biliar A. gastroduodenal Páncreas Duodeno Fig. 109-21. Vena porta hepática y raíz hepática, vista anterior. El páncreas ha sido incidido para mostrar el origen de la vena porta hepática. El hígado ha sido reclinado en sentido lateral y desplaza lateralmente la vesícula biliar. ligamento redondo. El lóbulo caudado constituye un segmento El hígado derecho es la porción del hígado situada a la de- autónomo. recha de la fisura portal principal y dependiente de la raíz he- Cada segmento presenta territorios terminales, los sectores pática derecha. hepáticos. Las venas hepáticas situadas en las fisuras drenan El hígado izquierdo es la porción del hígado situada a la los segmentos adyacentes hacia la vena cava. izquierda de la fisura portal principal y depende de la raíz he- pática izquierda. V. porta hepática Conducto colédoco V. gástrica derecha V. gástrica izquierda V. pancreatoduodenal superior posterior V. esplénica V. mesentérica inferior V. gastroomental derecha A. mesentérica superior Conducto colédoco V. mesentérica superior V. pancreatoduodenal V. cólica derecha Fig. 109-22. Arcadas venosas del duodeno y del páncreas (según Gregoire). ERRNVPHGLFRVRUJ  ERRNVPHGLFRVRUJ Hígado 1315 A. frénica inferior A. gástrica izquierda Tronco celíaco Cara anterior del fundus gástrico A. pancreática mayor A. esplénica A. hepática común V. esplénica Bazo Vesícula biliar Conducto hepático común Conducto cístico V. porta hepática Conducto colédoco A. gastroduodenal Flexura superior del duodeno Cuerpo del páncreas Porción descendente del duodeno Flexura duodenoyeyunal A. pancreatoduodenal inferior A. pancreática inferior V. mesentérica superior A. mesentérica superior Fig. 109-23. Relaciones de la vena porta hepática. El estómago ha sido extirpado casi por completo para ver el plano posterior (Netter). La vena porta hepática derecha se divide a poco de ingre- yor longitud que la derecha. Posee una subdivisión única, con sar en el hígado y origina: dos porciones: – Una rama posterior, horizontal, dirigida hacia atrás, que se di- – Una porción transversa, horizontal, dirigida hacia atrás y a la vide en una rama superior y otra inferior. izquierda. – Una rama anterior, que se dirige hacia arriba y, luego, hacia – Una porción umbilical, oblicua hacia abajo y adelante, a lo lar- atrás y también proporciona una rama superior y otra inferior. go de la fisura del ligamento redondo. Termina en el receso La vena porta hepática izquierda tiene un trayecto de ma- de Rex, donde se originan una rama lateral, hacia el lóbulo Porción transversa R. del lóbulo caudado R. lateral R. derecha R. posterior Porción umbilical R. izquierda R. lateral R. anterior Porción umbilical R. medial V. porta hepática Fig. 109-24. Distribución intrahepática de la vena porta hepática, vista anterior. ERRNVPHGLFRVRUJ  ERRNVPHGLFRVRUJ 1316 Cavidad abdominal y sistema digestivo infradiafragmático R. medial por la fisura portal principal. Esta no aparece en la superficie Porción umbilical hepática. La fisura portal principal se origina, por adelante, en R. lateral el fondo de la fosa de la vesícula biliar, se dirige hacia atrás y a la izquierda, para terminar en la parte media de la vena cava infe- R. anterior rior. Su plano es oblicuo hacia abajo y a la izquierda. El hígado izquierdo excede los límites del lóbulo izquierdo, puesto que R. derecha Porción umbilical comprende también al lóbulo cuadrado y a una parte del lecho R. izquierda R. posterior vesicular. El lóbulo caudado está aparte, se halla situado a ca- ballo sobre las dos ramas de la vena porta hepática. Este lóbulo caudado, por detrás de la rama transversal del porta hepático, constituye el segmento I, a partir del cual Couinaud numeró los R. del lóbulo caudado V. porta hepática segmentos que él reconoce. R. lateral Porción hepática izquierda. Comprende: Fig. 109-25. Distribución intrahepática de la vena porta he- pática, vista inferior. – La división lateral izquierda con: – El segmento II o segmento posterior lateral izquier- do (vena lateral izquierda). izquierdo, y una rama medial, hacia la derecha, que se distri- – El segmento III o segmento anterior lateral izquierdo buye en el lóbulo cuadrado. Ambas ramas, medial y lateral, (rama izquierda del receso de Rex). emiten colaterales superiores e inferiores. – La división medial izquierda [sector paramediano izquier- Sistematización portal del hígado do] con: La división del hígado en segmentos distintos se basa en el hecho de que, a partir del porta hepático [hilio], cada una de – El segmento IV o segmento medial izquierdo, corres- las ramas de la vena porta hepática está acompañada por una ponde al lóbulo cuadrado y a la mitad izquierda del lecho arteria y un conducto biliar (figs. 109-26 y 109-27). El conjun- vesicular (rama derecha del receso de Rex). to, rodeado por un manguito conectivo emanado de la cápsula fibrosa del hígado, forma una raíz funcional, que corresponde – La porción posterior del hígado, lóbulo caudado, con: a un territorio hepático definido que se puede denominar seg- mento hepático. La división segmentaria del hígado es el resultado de nume- – El segmento I o segmento posterior. rosos trabajos anatómicos (Healey y Schroy, Hjortsjö, Couinaud, Zunino, Praderi, Niveiro, etc.). En el trabajo de Claude Couinaud Porción hepática derecha. Comprende: (1957) se encuentran las bases de la identificación de los seg- mentos hepáticos adoptada por la Terminología Anatómica – La división medial derecha [sector paramediano derecho], Internacional. que corresponde a la vena paramediana derecha, con: A partir de la división de la vena porta hepática se distin- guen un hígado derecho y un hígado izquierdo, separados – El segmento V o segmento anterior medial derecho. Segmento V: anterior medial derecho Segmento IV: medial izquierdo Segmento VI: anterior lateral derecho Lig. redondo del hígado Segmento III: anterior lateral izquierdo Segmento II: posterior lateral izquierdo Segmento I: lóbulo caudado Segmento VII: posterior V. porta hepática lateral derecho V. cava inferior Fig. 109-26. Segmentación hepática portal, vista inferior. ERRNVPHGLFRVRUJ  ERRNVPHGLFRVRUJ Hígado 1317 Segmento VIII: posterior medial derecho V. cava inferior Segmento VII: posterior Segmento IV: medial izquierdo lateral derecho Segmento II: posterior lateral izquierdo R. posterior Porción transversa R. anterior Porción umbilical Segmento III: anterior Segmento VI: anterior lateral izquierdo lateral derecho Lig. redondo del hígado Segmento V: anterior medial derecho V. porta hepática Fig. 109-27. Segmentación hepática portal, vista anterosuperior. – El segmento VIII o segmento posterior medial dere- La vena penetra por el foramen umbilical, sigue el borde libre cho. del ligamento falciforme y luego la fisura del ligamento redondo, donde se divide en dos ramas. – La división lateral derecha [sector lateral derecho], corres- A. Una rama derecha que desemboca en la rama izquierda de la pondiente a la vena lateral derecha, con: vena porta hepática. B. Una rama posterior, que sigue la mitad posterior de la fi- – El segmento VI o segmento anterior lateral derecho. sura del ligamento redondo, cambia de dirección hacia la – El segmento VII o segmento posterior lateral derecho. derecha para terminar en el lado medial de la vena cava inferior. Constituye el conducto venoso del hígado [de Arancio]. Entre los dos sectores se sitúa la fisura portal derecha. Venas porta accesorias Después del nacimiento La vena umbilical deja de ser funcional después de su liga- Son venas pequeñas que llegan al hígado sin pasar por la dura, se oblitera de adelante hacia atrás en forma variable y su vena porta hepática. Se distinguen: vestigio fibroso constituye el ligamento redondo del hígado. El conducto venoso del hígado también se oblitera, pero la – Venas gastrohepáticas, situadas en el omento menor. luz de la vena puede conservar cierta permeabilidad y se la pue- Alguna de ellas sigue a la arteria hepática izquierda que viene de utilizar en el adulto para perfundir el hígado (radiografía). Se de la arteria gástrica izquierda, cuando esta existe. comprueba entonces que esta termina en el receso de Rex, de la – Venas del ligamento falciforme. rama izquierda de la vena porta hepática. – Venas císticas, que de la pared vesicular llegan directamen- La vena umbilical está a veces acompañada por venas pa- te al hígado. raumbilicales que pertenecen al sistema porta accesorio y ab- – Venas frénicas, provenientes de la porción vertical posterior dominal. del diafragma y que se dirigen al hígado por la vía de los liga- mentos triangulares y del ligamento coronario. – Venas parahiliares (Couinaud), que unen el arco venoso Venas hepáticas [suprahepáticas] pancreatoduodenal superior y posterior en el porta hepático. Estas llevan a la vena cava inferior la sangre venosa prove- Estas venas pueden constituir una vía de derivación en caso niente de los lóbulos hepáticos. Aseguran la circulación de retor- de obliteración de la vena porta hepática. no del hígado. La vena cava inferior se encuentra alojada en el surco de la vena cava, depresión vertical ubicada en la parte media del área desnuda del hígado. Vena umbilical Forman dos grupos diferentes, uno inferior y otro superior; Esta vena es muy diferente antes y después del nacimiento este último es mucho más importante. (fig. 109-28). Grupo inferior Antes del nacimiento Drena el lóbulo caudado (segmento I) por venas de menor Durante este período y hasta la ligadura, la vena umbilical calibre, en número variable, las que van directamente a la vena lleva al hígado la sangre oxigenada procedente de la placenta. cava inferior. ERRNVPHGLFRVRUJ  ERRNVPHGLFRVRUJ 1318 Cavidad abdominal y sistema digestivo infradiafragmático A. carótida común derecha V. yugular interna V. braquiocefálica izquierda Arco aórtico V. cava superior Conducto arterioso Tronco pulmonar Atrio izquierdo Foramen oval Ventrículo izquierdo Atrio derecho Ventrículo derecho Conducto venoso V. hepáticas V. porta hepática Glándula suprarrenal Riñón V. cava inferior Raíz renal Mesenterio A. umbilicales V. umbilical A. y v. ilíacas comunes Vejiga urinaria A. umbilicales Placenta Fig. 109-28. Esquema de la circulación fetal. En rojo, sangre oxigenada placentaria. En violeta, sangre mixta. En azul, sangre carbooxigenada. Grupo superior En el ser vivo Drena todo el hígado excepto el lóbulo caudado. Está inte- La llegada de las venas hepáticas a la vena cava inferior re- grado por tres venas gruesas: presenta el punto más caliente del organismo. Esta encrucijada puede explorarse a través de la vena cava inferior, de abajo hacia A. La vena hepática izquierda: drena la sangre del lóbulo iz- arriba, o por la vena cava superior y el atrio derecho, de arriba quierdo a partir de dos raíces: hacia abajo. Por un catéter se pueden inyectar productos radio- pacos y hacer radiografías, así como efectuar extracciones de – Transversal posterior (segmento II). sangre para su estudio. – Anteroposterior (segmento III): está situada en un pla- no sagital suprayacente a la fisura del ligamento re- Sistematización de las venas hepáticas dondo y al conducto venoso del hígado; es la fisura La división del hígado en sectores identificados según su dre- umbilical. naje venoso es más simple que la división a partir de la circula- B. La vena hepática intermedia [media]: está constituida por ción porta (fig. 109-29). Se distinguen únicamente tres sectores afluentes izquierdos, generados en el lóbulo cuadrado (seg- hepáticos: izquierdo, intermedio y derecho, completados por el mento IV) y afluentes derechos que proceden de los segmen- lóbulo caudado. Estos sectores están separados por las fisuras tos V y VIII. La vena se encuentra en la fisura portal principal hepáticas. del hígado. Solo el lóbulo caudado, segmento I, es idéntico en las dos C. La vena hepática derecha: se origina en la parte antero- sistematizaciones. lateral e inferior del lóbulo derecho, por dos venas prove- Las figuras muestran la superposición de las dos irrigaciones y nientes de los segmentos V y VI. Se dirige arriba, atrás y a sus relaciones con los diferentes segmentos. la izquierda y recibe afluentes derechos (segmentos VI y VII) Esta segmentación a partir de las venas hepáticas amplía el e izquierdos (segmentos V y VIII). Esta vena se encuentra en campo de las exéresis regladas, que pueden hacerse siguiendo la fisura portal derecha. una u otra de las segmentaciones: porta o hepáticas. Estas tres venas, oblicuas arriba y atrás, convergen hacia la vena cava inferior en la vecindad de la porción posterior de la cara diafragmática del hígado. Su trayecto extrahepático es Linfáticos del hígado muy corto. Como su diámetro es importante, su ligadura resul- Habitualmente se los divide en colectores superficiales y co- ta difícil. lectores profundos (fig. 109-30). ERRNVPHGLFRVRUJ  ERRNVPHGLFRVRUJ Hígado 1319 V. cava inferior V. hepática derecha V. hepática intermedia V. hepática en la fisura portal principal izquierda Lig. redondo del hígado Vesícula biliar V. porta hepática Fig. 109-29. Sistematización hepática. Colectores superficiales – Los mediales van al ligamento falciforme y, a través del Son subperitoneales y forman una red en las caras del hígado. triángulo esternocostal, se reúnen con los nodos linfáticos yuxtapericárdicos. Cara diafragmática – En la parte media: se encuentran las vías hiliares, las del li- En esta cara encontramos que: gamento falciforme y una corriente que llega atrás a un nodo – A la derecha: linfático, situado contra la vena cava inferior. – A la izquierda: las vías posteriores van a la región celíaca por – Los colectores más bajos contornean el borde inferior y la vía del ligamento triangular izquierdo y a la cadena gástrica van al porta hepático. izquierda. – Los más altos y laterales contornean la porción posterior – En la porción posterior: hay dos vías principales que parten de la cara diafragmática para llegar al ligamento triangular de ella. Son las vías subdiafragmática, que se dirige hacia la derecho y al ligamento coronario. región celíaca, y diafragmática, que llega a los nodos linfáticos torácicos yuxtapericárdicos y yuxtaesofágicos. Nodos frénicos superiores Lig. falciforme Nodos paraesternales Pared torácica anterior Diafragma Hígado Columna vertebral Nodos hepáticos Nodos pancreáticos superiores Páncreas Fig. 109-30. Linfáticos superficiales y profundos del hígado, vistos en un corte sagital que pasa algo a la derecha del ligamento coronario del hígado. Las flechas indican el trayecto de los eferentes linfáticos superficiales y profundos. ERRNVPHGLFRVRUJ  ERRNVPHGLFRVRUJ 1320 Cavidad abdominal y sistema digestivo infradiafragmático Cara visceral Plexo anterior Todos los colectores van a los nodos linfáticos hiliares y a la Dispuesto como una red alrededor de la arteria hepática raíz hepática, salvo atrás y a la derecha, donde algunos vasos lin- común, se prolonga en las colaterales arteriales. Luego del codo fáticos terminan en los nodos aórticos laterales derechos. de la arteria hepática común, para continuarse como arteria hepática propia, aparecen verdaderos troncos nerviosos que Colectores profundos siguen a las vías biliares; envían ramas a la vesícula y penetran en Estos son ascendentes y descendentes. el hígado por el porta hepático, distribuyéndose sobre todo en el hígado izquierdo y en el lóbulo caudado. Vías ascendentes Siguen a las venas hepáticas uniendo los nodos linfáticos de la vena cava inferior y atravesando el diafragma con la vena, para Plexo posterior alcanzar el mediastino. Procede de la parte derecha del plexo celíaco, se dirige a la cara posterior de la vena porta hepática y contornea su borde Vías descendentes derecho para situarse por detrás de la vía biliar principal. Se indi- vidualiza aquí el nervio posterior del colédoco, comunicado Son las más importantes de todas las vías linfáticas del híga- con el plexo anterior. Los ramos hepáticos penetran en el porta do. Se reúnen en el porta hepático por una encrucijada de nodos hepático y van al hígado derecho y al lóbulo cuadrado. que rodea a la vena porta hepática. Esta encrucijada está prolon- gada abajo por los nodos linfáticos de la raíz hepática, muy numerosos y con destino retropancreático y celíaco. Ramos hepáticos Son ramos del tronco vagal anterior, originados a nivel del NERVIOS DEL HÍGADO cardias, que se dirigen horizontalmente hacia la derecha y llegan por el omento menor al porta hepático. Aquí se comunican con Provienen del tronco vagal anterior (ramos hepáticos) y de la el plexo anterior. porción celíaca del plexo celíaco (figs. 109-31 y 109-32). Son, pues, salvo la excepción de los ramos hepáticos provenientes del Se notará que los plexos nerviosos siguen a las arterias sin tronco vagal anterior, nervios mixtos, cargados de fibras sim- depender de ellas. Su disposición es idéntica cualesquiera que páticas y parasimpáticas del sistema nervioso autónomo. Son sean las variaciones arteriales. numerosos y voluminosos y se distinguen dos plexos, anterior y La neurectomía periarterial hepática, que secciona fibras posterior (A. Latarjet). simpáticas y parasimpáticas, posee un efecto analgésico sobre Lóbulo izquierdo Lóbulo caudado R. del lóbulo izquierdo R. hepático R. para la raíz cística Tronco vagal anterior Comunicación perivesicular N. esplácnico mayor derecho Comunicación Vesícula biliar de los troncos vagales Plexo hepático A. gástrica izquierda A. hepática común R. para el fondo de la vesícula A. esplénica Curvatura menor del estómago reclinada R. de la reunión biliocística Páncreas Duodeno R. pilóricas R. posterior del colédoco Conducto colédoco Fig. 109-31. Nervios del hígado, vista anterior. El hígado ha sido levantado y reclinado hacia la derecha. ERRNVPHGLFRVRUJ  ERRNVPHGLFRVRUJ Hígado 1321 A. gástrica izquierda R. hepático Comunicación entre los troncos vagales R. pilóricos Tronco vagal posterior A. hepática propia Lóbulo izquierdo del hígado V. cava inferior Tronco vagal anterior V. porta hepática Esófago Plexo hepático Estómago Lóbulo derecho del hígado Plexo hepático Conducto colédoco Vesícula biliar Duodeno Páncreas Plexo pancreático Riñón derecho Glándula suprarrenal derecha V. cava inferior Plexo suprarrenal derecho Ganglio celíaco derecho R. comunicante Diafragma Glándula suprarrenal izquierda N. esplácnico mayor derecho R. comunicante Plexo celíaco A. esplénica 12.ª vértebra torácica Aorta abdominal R. comunicante Fig. 109-32. Nervios del hígado vistos por su cara posterior (según Latarjet, Bonnet y Bonniot), vista superior. Se seccionó la vena cava inferior y se reclinó el hígado hacia adelante. ciertos dolores pancreáticos y biliares. Tiene también una acción Exploración favorable frente a ciertas ictericias crónicas. Clínica y anatomía de superficie La situación toracoabdominal derecha de la mayor parte del EN EL SER VIVO hígado lo torna inaccesible a la palpación, salvo en el epigastrio, pero la glándula es mate a la percusión, lo que permite evaluar Anatomía funcional su volumen. Esta matidez hepática ocupa toda la parte inferior del hemitórax derecho adelante y asciende hasta la 5.ª costilla en La anatomía no puede dar cuenta de las innumerables fun- ciones aseguradas por el hígado; a lo sumo permite comprender espiración forzada. La desaparición de la matidez hepática indica la existencia de una capa de aire entre el hígado y el dia- cómo se evacuan los productos elaborados por el hígado para cumplir con sus dos funciones esenciales: fragma: neumoperitoneo, en general por perforación de una víscera hueca (por ejemplo, úlcera gastroduodenal perforada) o por interposición de una víscera hueca. El borde inferior sigue A. La secreción exocrina de la bilis, evacuada por los conductos biliares. una línea tendida de la extremidad anterior de la 10.ª costilla derecha al 8.º cartílago costal izquierdo. Se ha visto que su per- B. Transformaciones humorales, a partir de la sangre venosa aportada por la vena porta hepática y la secreción de diversos cepción al tacto no implica necesariamente que el hígado esté hipertrofiado. productos que modifican de modo considerable la composi- ción de la sangre evacuada por las venas hepáticas. Exploración radiológica La hepatectomía total es incompatible con la vida, pero se Simple puede privar al organismo de los dos tercios de la glándula. Esta El hígado es opaco a los rayos X. Su convexidad cubierta por posee un enorme poder de regeneración. el diafragma corta sobre la claridad pulmonar suprayacente. Esta ERRNVPHGLFRVRUJ  ERRNVPHGLFRVRUJ 1322 Cavidad abdominal y sistema digestivo infradiafragmático sombra es móvil con los movimientos ventilatorios (respirato- Ecografía rios). El límite inferior del hígado no es visible. Es un eficaz método de identificación de los vasos hepáticos, quistes, masas tumorales y cálculos, de manera inocua para el Neumoperitoneo artificial paciente (fig. 109-37). Muestra bien los contornos del hígado, sus alteraciones por tumores o quistes, el estado de los recesos subfrénicos, derecho Exploración funcional e izquierdo. Está precedida por el examen fisicoquímico de la bilis y de la sangre. Innumerables pruebas permiten el estudio de numero- Esplenoportografía sas funciones hepáticas. Inyección radiopaca de la vena porta hepática por pun- ción del bazo, que muestra la vena porta hepática, sus ramas, su origen, su arborización intrahepática, sus modificaciones pa- Vías de abordaje tológicas y las anastomosis portocava en caso de hipertensión. Su descripción y su utilización están dictadas por tres consi- Igualmente se puede medir, con este medio, la presión venosa deraciones: en la circulación porta. A. El hígado es un órgano muy voluminoso, difícil de observar y Cavografía explorar en su totalidad. Efectuada por inyección radiopaca de abajo hacia arriba o de B. Es un órgano toracoabdominal, pero no siempre es necesario arriba hacia abajo; objetiva las venas hepáticas. abrir el tórax para el tratamiento quirúrgico de sus lesiones. C. Existen una porción derecha y otra izquierda del hígado. Arteriografía hepática Es también de práctica corriente y obtiene excelentes imáge- Vía abdominal nes del árbol arterial. Es una arteriografía selectiva. Laparotomía mediana supraumbilical Permite la exploración visual del hígado izquierdo, de la cara Inyección de un producto radiopaco visceral de los dos lóbulos y de una parte de la cara diafragmática Excretado por la bilis, muestra solamente, y bastante mal, los del hígado derecho. Permite la exploración manual del conjunto conductos biliares intrahepáticos. del órgano. Asimismo, permite acceder al conjunto de la raíz he- pática, incluyendo a la vena porta hepática. Tomografía computarizada y resonancia Esta incisión se puede prolongar hacia abajo, más allá del ombligo si es necesario. Algunos autores (Couinaud) proponen magnética ampliarla hacia arriba en laparoesternotomía. Por último, posi- Véanse las figuras 109-33 a 109-36. bilita la lobectomía izquierda y su actuación en parte del lóbulo derecho. Exploración instrumental Laparotomía oblicua subcostal derecha Punción Tiene las mismas ventajas que la precedente, salvo en lo que Permite extraer fragmentos del hígado para el examen histo- concierne a la lobectomía hepática izquierda, que exige, en ge- patológico y llenar los conductos biliares dilatados e inyectar allí neral, una incisión mediana complementaria. un producto radiopaco. Vía toracoabdominal Laparoscopia Es la toracofrenolaparotomía derecha que da acceso a la Puede explorar con dificultad la cara diafragmática, pero totalidad del hígado derecho (8.º o 9.º espacio intercostal). Es una muestra bien el borde inferior y la cara visceral del hígado en vía muy amplia y causa bastante deterioro dado que secciona el buena parte. El hígado en retención aparece verdoso, el hígado borde condral, cuya reparación es a veces defectuosa. Esta vía cirrótico atrófico está retraído y acordonado. puede efectuarse sin sección del reborde condral. Permite, en particular, el control de la vena cava inferior, por debajo y por Centellografía encima del hígado. Por inyección de sustancia radiactiva, constituye un excelente De todas maneras, la vía de abordaje depende: método de exploración hepática y proporciona vistas anteropos- teriores (frente) y laterales (perfil) que forman actualmente parte – De la lesión a tratarse. del balance completo de un examen hepático. – De su localización. – Del biotipo del paciente. – De la forma del hígado, vertical o transversal. ERRNVPHGLFRVRUJ  ERRNVPHGLFRVRUJ Hígado 1323 Hígado V. porta hepática V. porta hepática izquierda derecha V. esplénica V. porta hepática V. mesentérica superior Fig. 109-33. Angiorresonancia abdominal con gadolinio que permite ver la formación de la vena porta hepática, de caracterís- tica hiperintensa en la imagen. Hígado Tronco celíaco Estómago Hígado Estómago Asas intestinales V. hepática Bazo Bazo V. cava Aorta abdominal Cuerpo vertebral Diafragma inferior Aorta abdominal Vértebra torácica Fig. 109-34. Tomografía computarizada de abdomen con Fig. 109-35. Imagen de resonancia magnética de abdomen, doble contraste (vascular y digestivo), corte axial, que permi- corte axial. Se visualiza el hígado ligeramente hipointenso en te ver el nacimiento del tronco celíaco en la cara anterior de el hemiabdomen derecho. la aorta abdominal. ERRNVPHGLFRVRUJ  ERRNVPHGLFRVRUJ 1324 Cavidad abdominal y sistema digestivo infradiafragmático Conducto V.hepáticas Hígado hepático derecho Conducto hepático Conducto izquierdo hepático común Colédoco Catéter Fig. 109-36. Imagen de resonancia magnética de abdomen, Fig. 109-37. Ecografía de abdomen a través de su pared corte coronal. Se visualiza el hígado ligeramente hipointenso anterior. Se observan el tejido hepático y las venas hepáticas en el hemiabdomen derecho y su relación superior con las es- que se dirigen hacia la vena cava inferior. tructuras torácicas. ERRNVPHGLFRVRUJ  ERRNVPHGLFRVRUJ Vías biliares 110 La bilis elaborada en el hígado es evacuada por los conduc- comienzan las vías biliares extrahepáticas, que comprenden: tos biliares. Este sistema de conductos primero es intrahepá- la vía biliar principal y la vía biliar accesoria. tico. Los conductos provenientes de los segmentos hepáticos se Los dos conductos hepáticos se unen para formar el conduc- reúnen para constituir, en el porta hepático, los dos conductos to hepático común, segmento inicial de la vía biliar principal. hepáticos, derecho e izquierdo, saliendo del hígado. Ambos El conducto hepático común recibe a la vía biliar acceso- se unen y originan la vía biliar principal: el conducto hepáti- ria: el conducto cístico (fig. 110-1). Por debajo de esta unión, co común. Este recibe el conducto cístico, que pertenece a el conducto hepático común pasa a denominarse conducto la vía biliar accesoria, y juntos forman el conducto colédoco, colédoco. Este último conduce la bilis a la porción descendente conducto biliar principal, que conduce la bilis hasta la porción del duodeno. La vía biliar accesoria se completa con la vesícula descendente del duodeno. La vesícula biliar se encuentra en biliar y el conducto cístico. el extremo del conducto cístico, opuesto a su unión con el he- pático común. Se describirán primero los conductos que conforman la vía Vía biliar principal biliar intrahepática y luego las estructuras que forman la Origen vía biliar extrahepática. La encrucijada biliar se sitúa delante de la rama derecha de la vena porta hepática, arriba y a la derecha de la bifurcación VÍAS BILIARES INTRAHEPÁTICAS arterial, en una región alta y profunda: el porta hepático [hi- lio del hígado], oculto por el peritoneo y por el lóbulo cuadrado Los conductos biliares ubicados dentro del hígado pre- (véase fig. 109-6). Los elementos que lo ocupan están conte- sentan una disposición paralela a las ramas de la vena porta nidos en un tejido conectivo denso, que alberga nervios y lin- hepática y de la arteria hepática, a las que siguen en la raíz inter- fáticos, donde la disección es difícil. La convergencia de los dos lobulillar, envueltos por tejido conectivo. El calibre de los con- conductos hepáticos, derecho e izquierdo, representa solo del 50 ductillos biliares interlobulillares es sensiblemente el mismo al 60% de los casos. Se pueden observar numerosas variaciones que el de las arterias. Se pueden describir dos ramificaciones bi- en el origen de la vía biliar principal (Couinaud). liares: derecha e izquierda. Conducto hepático derecho. Está formado por la unión de Trayecto y descripción conductos segmentarios, los que se reúnen para constituir La vía biliar principal (conducto hepático común y con- dos conductos biliares sectoriales: el ramo anterior (drena ducto colédoco) está dirigida desde arriba hacia abajo y des- los segmentos V y VIII) y el ramo posterior (drena los segmen- cribe una curva ligeramente cóncava a la derecha. Se halla en el tos VI y VII). La reunión de ambos forma el conducto hepático borde libre del omento menor (ligamento hepatoduodenal), derecho. antes de pasar por detrás del duodeno para quedar detrás de Conducto hepático izquierdo: también está constituido la cabeza del páncreas, y se reúne con el conducto pancreático por dos conductos biliares sectoriales: el ramo medial (dre- [de Wirsung] en la parte medial y posterior de la porción des- na el segmento IV) y el ramo lateral (para los segmentos II y III). cendente del duodeno. Los dos conductos desembocan en la Reunidos, forman el conducto hepático izquierdo. ampolla hepatopancreática [de Vater], que se abre en la pa- Estos dos conductos hepáticos, derecho e izquierdo, están pila mayor del duodeno. Esta región terminal está rodeada por separados por la fisura portal principal. El lóbulo caudado un aparato muscular: el músculo esfínter de la ampolla [de es drenado por dos conductos (derecho e izquierdo), de menor Oddi]. calibre, tributarios de ambos conductos hepáticos. La vía biliar principal tiene un diámetro promedio de 6 mm Couinaud ha descrito numerosas variaciones de terminación y una longitud de 8 a 10 cm en el adulto. de los conductos sectoriales. Ciertas disposiciones implican la El conducto cístico se une al hepático común a un nivel travesía de la fisura portal principal por un conducto biliar de- variable, tanto que la longitud respectiva de cada segmento de recho que desemboca en un conducto biliar izquierdo, lo que la vía biliar principal, conducto hepático común y conducto co- dificulta las hepatectomías regladas derecha o izquierda. lédoco es muy variable y diferente. El abocamiento aparente del conducto cístico en el hepático común no es su abocamiento real; los dos conductos se adosan en una determinada longitud VÍAS BILIARES EXTRAHEPÁTICAS antes de fusionarse para formar el colédoco (fig. 110-2). Los conductos biliares intrahepáticos, siguiendo la dispo- sición de las ramas de la arteria y la vena porta hepáticas, se resu- Variaciones men en dos conductos hepáticos, derecho e izquierdo, los que Se pueden observar anomalías de desarrollo: agenesia, par- emergen del porta hepático y se reúnen debajo de este. Aquí cial o total, y quistes congénitos por distensión de la vía biliar ERRNVPHGLFRVRUJ  ERRNVPHGLFRVRUJ 1326 Cavidad abdominal y sistema digestivo infradiafragmático representada por el conducto colédoco. No debe olvidarse que la flexura superior del duodeno se halla en contacto con el Conducto hepático común hígado: la raíz hepática es enteramente retroduodenal. Su expo- Conducto cístico sición se lleva a cabo modificando las relaciones normales, para Cuello de la vesícula biliar lo cual, en anatomía o en cirugía, se levanta el hígado y se des- ciende la flexura superior del duodeno, lo que permite exponer Conducto colédoco las regiones radicular, duodenopancreática y terminal. Cuerpo de la vesícula biliar Porción radicular Porción retroduodenal del conducto colédoco Marco. Está formado por las hojas del omento menor, que se unen lateralmente a la vena porta hepática, y por todos los Porción intrapancreática elementos de la raíz hepática, contenidos en el ligamento he- del conducto colédoco patoduodenal. Conducto pancreático Órganos satélites. La vía biliar está siempre por delante Ampolla hepatopancreática de la vena porta hepática, próxima a su borde derecho y a la derecha de la arteria hepática propia (fig. 110-5). Cuando Porción descendente del duodeno la rama derecha o la arteria hepática misma se originan de la arteria mesentérica superior, esta se sitúa a la derecha de la vía biliar principal (10% de los casos). Los nervios se agrupan en dos plexos: anterior y posterior, comunicados entre sí. Los lin- fáticos descendentes del hígado rodean los elementos radicu- lares. Estos se encuentran envueltos en un tejido que permite Fig. 110-1. Corte coronal esquemático de las vías biliares liberarlos mediante la disección. extrahepáticas. La disposición de los diferentes elementos es la siguiente: – Arriba, el conducto hepático común por lo general está cruzado, por atrás, por la arteria hepática derecha y a veces, principal. Además, existen alteraciones de forma o de trayecto: por la arteria cística. Más abajo, el conducto cístico sigue el vía biliar principal doble, trayecto preduodenal, abocamientos borde derecho del conducto hepático común, describiendo menos frecuentes, en la porción superior, horizontal o ascenden- un ángulo agudo, antes de adosársele en forma paralela. El te del duodeno. conducto hepático común constituye aquí el lado izquierdo de un espacio de forma triangular, el trígono cistohepático Relaciones [de Calot], cerrado arriba por el hígado, y con la arteria cís- Lo que se acaba de describir permite distinguir tres regiones tica como contenido. Con la aparición a este nivel de la raíz (figs. 110-3 y 110-4): cística, la raíz hepática se ensancha en sentido lateral. – Abajo, el conducto colédoco se separa de manera progre- A. En la raíz hepática. siva de la vena porta hepática, la que es más oblicua que B. En la región duodenopancreática. él, formando un espacio: el triángulo portocoledociano. La C. En la porción terminal. arteria gástrica derecha está a veces por delante del colé- doco, mientras que el arco de la hepática y la gastroduodenal En la primera, la vía biliar está representada por el conducto se hallan más a la izquierda. hepático común y, en forma variable, por el conducto colé- – Relaciones a distancia. La vía biliar principal, situada en doco. En la segunda y en la tercera, la vía biliar principal está la raíz hepática, se relaciona: Vesícula biliar Vesícula biliar Conducto cístico Conducto cístico Conducto hepático común Conducto hepático común Origen aparente del conducto colédoco Origen real del conducto colédoco Duodeno Duodeno Conducto Conducto colédoco colédoco Fig. 110-2. Origen aparente y origen real del conducto colédoco. A la izquierda, las vías biliares extrahepáticas vistas de frente. A la derecha, las mismas vías biliares vistas en un corte longitudinal. ERRNVPHGLFRVRUJ  ERRNVPHGLFRVRUJ Vías biliares 1327 A. hepática propia Omento menor Conducto hepático común Cuello de la vesícula biliar y conducto cístico V. porta hepática Conducto colédoco supraduodenal A. hepática común V. esplénica Conducto colédoco retroduodenal Nodo linfático Cuerpo del páncreas A. mesentérica superior R. de la a. gastroduodenal A. pancreaticoduodenal inferior Conducto colédoco intrapancreático V. mesentérica superior Surco pancreático Segmento intramural del conducto colédoco Proceso unciforme Yeyuno Duodeno Fig. 110-3. Conducto colédoco, vista posterior. – Atrás, con el foramen omental, que la separa de la vena – A la derecha, el borde libre del omento menor (ligamento cava inferior. Este foramen comunica la gran cavidad perito- hepatoduodenal) suele estar prolongado por el ligamento neal con el vestíbulo de la bolsa omental. hepatocólico. El foramen omental se sitúa por encima del – Adelante, el duodeno, el píloro y el lóbulo cuadrado del colon transverso y de su meso. hígado ocultan la raíz hepática. Es necesario descender los dos primeros y levantar el tercero para descubrirla. El mismo Porción duodenopancreática colon transverso, en el decúbito dorsal, asciende en contacto La vía biliar principal se separa de los otros elementos de la con el hígado y completa la cubierta. raíz hepática y prosigue su curso hacia la porción descendente – A la izquierda, la vía biliar se relaciona con la porción flácida del duodeno, haciéndose cada vez más profunda. del omento menor (ligamento hepatogástrico) y con la Adelante. El conducto colédoco cruza la cara posterior curvatura gástrica menor. del duodeno. Enseguida se excava un canal en la cabeza del Conducto hepático común R. izquierda R. derecha A. cística A. hepática propia Vesícula biliar V. porta hepática Conducto cístico Conducto colédoco Fig. 110-4. Relaciones de la arteria cística, variedad alta. ERRNVPHGLFRVRUJ  ERRNVPHGLFRVRUJ 1328 Cavidad abdominal y sistema digestivo infradiafragmático páncreas, dejando a la izquierda el tubérculo omental del pán- duodenal, debido a que se encuentra a nivel variable, por lo creas, que lo separa de la arteria gastroduodenal. En cambio, general, en el tercio medio de la porción descendente del duo- el conducto colédoco es cruzado por delante por la arteria deno (fig. 110-6). pancreaticoduodenal superior posterior, que “le da el brazo” Debe destacarse que la vía biliar principal y el conducto (según Gregoire), mientras que su vena satélite pasa por detrás pancreático desembocan juntos en el duodeno, a través de la del colédoco. pared muscular que estrecha su calibre. Atrás. Se encuentra la fascia retroduodenopancreática. Esfínter de la ampolla hepatopancreática [de Oddi]. Es La maniobra de separación duodenopancreática de la pared una formación muscular lisa que rodea la terminación de los posterior se lleva al colédoco junto con el duodeno. Más atrás de conductos colédoco y pancreático (fig. 110-7). Depende del la fascia de coalescencia se encuentran la raíz renal derecha y la músculo liso duodenal y funciona de manera independiente. Se vena cava inferior: es el espacio interrenocavo. reconocen tres partes (Boyden): Porción terminal A. Un esfínter coledociano, que es parcialmente extraduode- El conducto colédoco es retropancreático o intrapancreáti- nal. co, antes de atravesar la pared duodenal. B. Un esfínter pancreático, menos amplio, reunido al prece- Segmento intrapancreático. El conducto colédoco está dente. completamente rodeado por el páncreas. Las inflamaciones y C. Un esfínter común intraduodenal, grueso, contiguo a los las masas tumorales pancreáticas pueden obstruir la vía biliar, al anteriores, a veces disociado por glándulas y vellosidades. punto de impedir el pasaje normal de la bilis al duodeno. El co- lédoco pasa por delante del conducto pancreático accesorio. Vasos y nervios Luego sigue el borde derecho del conducto pancreático, que Arterias se le acerca poco a poco, hasta que ambos se unen en contacto con el duodeno. En su conjunto, describe una curva cóncava ha- Son delgadas y numerosas: proceden de la arteria cística cia la derecha que lo aproxima al duodeno. para el conducto hepático común; de la arteria hepática pro- Segmento intraparietal. El colédoco y el conducto pan- pia, para el segmento supraduodenal; de la arteria pancrea- creático, reunidos en un conducto común (90% de los casos, ticoduodenal superior posterior, para el segmento retro- Barraya), atraviesan la pared muscular posteromedial de la por- pancreático e intrapancreático del colédoco. Las ramas de estas ción descendente del duodeno y desembocan en la ampolla arterias tienen carácter terminal, lo que favorece las fístulas y las hepatopancreática. Esta es una pequeña dilatación situada estrecheces posoperatorias por su herida. en la pared muscular y luego bajo la mucosa duodenal que ella levanta. Esta saliente es la papila mayor del duodeno [carún- Venas cula mayor del duodeno], en cuyo vértice se abre la ampolla No siguen a las arterias. Son tributarias de la vena porta he- hepatopancreática. Al orificio le está superpuesto un pliegue pática o de la arcada parabiliar (Couinaud). Su distensión en la y se halla separado por un frenillo, prolongado hacia abajo. No hipertensión portal dificulta de modo considerable la disección siempre es fácil visualizarla entre los pliegues de la mucosa de la raíz hepática. R. derecha Conducto hepático común R. izquierda A. cística A. hepática propia Vesícula biliar V. porta hepática Conducto cístico Conducto colédoco Fig. 110-5. Relaciones de la arteria cística, variedad baja. ERRNVPHGLFRVRUJ  ERRNVPHGLFRVRUJ Vías biliares 1329 pancreática parece estar asegurada por células nerviosas autónomas, situadas bajo el control de los nervios vagos y de los nervios esplácnicos. La sección del esfínter (esfinterectomía) se opone en forma más eficaz a su hipertonía que las secciones nerviosas. Constitución anatómica Papila duodenal menor Se distinguen (véase fig. 110-8): – Una túnica externa, de tejido conectivo, pobre en fibras Mucosa duodenal musculares. Base de la papila duodenal mayor – Una túnica interna, mucosa, que continúa a la mucosa de la vía biliar accesoria. por una parte, y a la mucosa duodenal, Papila duodenal mayor por otra. Esta túnica es sensible a las infecciones (angiocolitis) y engruesa en contacto con los cálculos que se desarrollan o migran a la vía biliar principal. Vía biliar accesoria Comprende la vesícula biliar y el conducto cístico. Vesícula biliar Fig. 110-6. Papilas duodenales, vista anterior después de la Es un reservorio fibromuscular que ocupa la fosa de la vesí- apertura del duodeno. cula biliar en la cara visceral del hígado (figs. 110-1 y 110-2). Descripción La vesícula biliar, de aspecto piriforme, mide de 8 a 10 cm Linfáticos de longitud y su ancho máximo en el adulto es de 3 a 4 cm. Está dirigida hacia arriba, atrás y a la izquierda. Son tributarios de los nodos linfáticos radiculares y de los gru- Se distinguen: pos retropancreáticos y celíacos a distancia. – Un fondo, que sobrepasa el borde inferior del hígado. Nervios – Un cuerpo, aproximadamente cilíndrico. Son numerosos: proceden de los plexos anterior y posterior – Un cuello, parte señalada por dilataciones y surcos, que forma de los nervios del hígado, en particular, del nervio posterior del con el cuerpo un ángulo agudo abierto hacia adelante. En su colédoco. La inervación del esfínter de la ampolla hepato- parte medial puede observarse una dilatación más marcada: el Pared muscular duodenal Conducto colédoco Conducto pancreático M. esfínter del conducto colédoco M. esfínter superior M. esfínter del conducto pancreático M. esfínter de la ampolla Fig. 110-7. Músculo esfínter de la ampolla (según Boyden). ERRNVPHGLFRVRUJ  ERRNVPHGLFRVRUJ 1330 Cavidad abdominal y sistema digestivo infradiafragmático Fondo de la vesícula biliar Cara visceral del hígado Vesícula biliar R. medial de la a. cística R. lateral de la a. cística A. cística Peritoneo Conducto cístico R. derecha de la a. hepática V. cística R. derecha de la v. porta hepática R. izquierda de la a. hepática Conducto hepático común A. hepática propia V. porta hepática Omento menor Conducto colédoco Fig. 110-8. Arterias de la vesícula biliar. infundíbulo de la vesícula [bacinete o bolsa de Hartmann], de raíz hepática, para constituir el ligamento hepatocólico. El pe- cuya parte inferior e izquierda emerge el conducto cístico. ritoneo puede, en ciertos casos, rodear por completo la vesícula biliar, disposición favorable al vólvulo o torsión del órgano. Variaciones Existen vesículas dobles, con dos conductos císticos, vesículas Relaciones intrahepáticas, hundidas en el hígado, con excepción del fondo La vesícula biliar ocupa el receso subhepático: el hígado por y del cuello. arriba, el duodeno y el colon transverso por abajo. Fondo. Es la parte más superficial de la vesícula. Emerge ade- Constitución anatómica lante y abajo del borde inferior del hígado (escotadura cística) y La pared vesicular comprende, desde la superficie hacia el se apoya sobre el colon transverso. Toma contacto, adelante, con interior: la pared abdominal anterior, en el punto en que el borde lateral del músculo recto del abdomen cruza el borde condral derecho. 1. Una hoja peritoneal incompleta (véase más adelante). Cuerpo. Se distinguen: 2. Una capa muscular formada por fibras entrecruzadas, que se hacen circulares en la vecindad del cuello. – Relaciones superiores: con la cara visceral del hígado, fosa 3. Una submucosa. de la vesícula biliar [fosa cística], a la que se adhiere, pero de 4. Una mucosa delgada y pálida. Cuando la vesícula está vacía, la cual está separada por la placa vesicular. Esta es un espe- en ella se encuentran numerosas glándulas. samiento del tejido conectivo, una hoja portadora de vasos 5. Una válvula separa habitualmente el cuerpo de la vesícula ocupada por las arterias de la vesícula y atravesada por ve- de su cuello. nas porta accesorias y linfáticos. La separación se realiza más fácilmente entre la vesícula y la placa que entre la placa y el Peritoneo hígado, donde el decolamiento es hemorrágico. La vesícula biliar está aplicada al hígado. No se halla ente- – Relaciones inferiores: por intermedio del peritoneo, la ve- ramente rodeada por peritoneo. Solo el fondo tiene un revesti- sícula se relaciona con la porción superior del duodeno, la miento peritoneal completo, que describe por encima de él un flexura superior del duodeno o el píloro, según la disposición pequeño receso. El cuerpo está peritonizado por sus caras inferior de estos últimos. Las adherencias peritoneales son aquí fre- y laterales, y desde allí, el peritoneo se refleja sobre la superficie cuentes. También se sitúan a este nivel las fístulas colecisto- del hígado. Más profundamente, el peritoneo forma en el cuello digestivas: colecistoduodenales en general, creadas por el un verdadero meso insertado en la cara inferior del hígado contacto de cálculos que erosionan la pared vesicular y duo- (mesocisto) que a menudo se prolonga hacia abajo y lateral a la denal, con lo cual pueden pasar al intestino delgado. ERRNVPHGLFRVRUJ  ERRNVPHGLFRVRUJ Vías biliares 1331 Cuello. Está más separado del hígado y se aproxima a la raíz la cara visceral del hígado. Este triángulo está atravesado por hepática. Se relaciona con la parte superior y derecha de esta, la arteria cística, y a menudo por la arteria hepática derecha y con el conducto hepático común y con la arteria hepática dere- hasta por el conducto hepático derecho. cha. Un nodo linfático se encuentra a menudo en contacto con el cuello (nodo cístico). La inflamación puede hacer muy íntimas Vasos y nervios de la vía biliar accesoria estas relaciones, por adherencias difíciles de liberar, exponiendo Arterias a heridas quirúrgicas al conducto hepático y a las arterias vecinas. Provienen de la arteria cística, rama de la arteria hepática Conducto cístico derecha (figs. 110-8 y 110-9). Desde su origen, la arteria cís- tica se dirige en sentido transversal hacia la derecha, pasando a Se extiende desde la vesícula biliar hasta la vía biliar principal. la derecha (o por atrás, o por adelante) del conducto hepático común, según su origen. En el área del trígono cistohepático Descripción aborda el cuello de la vesícula biliar, donde termina dando Es un conducto estrecho de 3 a 5 mm, con una longitud en dos ramas, una anterior y otra posterior; estas rodean a la vesícu- el adulto de 3 a 4 cm. Se dirige hacia abajo, a la izquierda y atrás, la, suministrándole una red de finas arteriolas. y describe un ángulo abierto hacia arriba y a la derecha. Alcanza Las arterias para el conducto cístico son recurrentes e irrigan al conducto hepático común, se adosa a su cara derecha y si- la unión cistohepática. gue un cierto trayecto sin unirse a él, lo que hace que su orificio La arteria cística es muy variable: puede tener un origen de desembocadura en la vía biliar principal esté siempre situado bajo y un trayecto paralelo al conducto cístico; un origen alto a más abajo que su reunión aparente (véase fig. 110-2). partir de la arteria hepática derecha; puede pasar por detrás del conducto hepático común; pueden existir de dos a tres arterias Variaciones distintas. El cirujano debe conocer todas estas variaciones. Son frecuentes (Pannier). Se refieren a su longitud, conducto largo o corto. Cuanto más largo es el conducto cístico y desem- Venas boca más abajo, más corto es el conducto colédoco. El trayecto Existen dos vías: puede llevarlo desde su cara posterior hasta la cara izquierda del conducto hepático común. Desemboca a veces en el conducto A. Superficial, con venas satélites de las arterias, que terminan hepático derecho, disposición peligrosa para la colecistectomía. en la rama derecha de la vena porta hepática. B. Profunda, por medio de 15 o 20 vénulas que atraviesan la Constitución anatómica placa vesicular, penetran en el lecho de la fosa de la vesícula Está tapizado por una mucosa erizada en sus dos primeros biliar y drenan en las ramas de la vena porta intrahepática. Constituyen venas porta accesorias. centímetros por una o dos válvulas, el pliegue espiral [válvula de Heister]. El resto de la pared es fibrosa sin músculo liso, salvo en su unión con el cuello, donde un anillo de fibras musculares Linfáticos constituye un esfínter [de Lutkens]. Originados en las redes submucosas, se dirigen al nodo cís- tico (en el cuello de la vesícula biliar) y a los nodos de la raíz Relaciones hepática. El conducto cístico ocupa el borde inferior del mesocis- to que lo une al hígado y al omento menor. Se apoya sobre el Nervios duodeno. Forma el borde inferior del trígono cistohepático Proceden de los plexos hepáticos anterior y posterior (véan- [triángulo de Calot], delimitado: abajo, por el conducto cístico; se figs. 109-31 y 109-32). La disposición de los nervios y sus a la izquierda, por el conducto hepático común; arriba, por relaciones centrales explican los dolores vesiculares, su locali- Conducto hepático común A. cística V. porta hepática Conducto cístico A. hepática común Vesícula biliar Conducto colédoco A. gastroduodenal Fig. 110-9. Orígenes y trayectos diversos de la arteria cística (según Río Branco). ERRNVPHGLFRVRUJ  ERRNVPHGLFRVRUJ 1332 Cavidad abdominal y sistema digestivo infradiafragmático zación media hasta la derecha y, sobre todo, su irradiación hacia – Por boca: la colecistografía muestra bien la vesícula, pero el hombro derecho. mal la vía biliar principal. – Inyectado en las venas: se ve bien la vía biliar principal, pero con menor nitidez la vesícula biliar (biligrafía). EN EL SER VIVO La radiografía en el curso de una operación se obtiene Anatomía funcional por introducción transcística o intracoledociana del producto de contraste. Los conductos biliares aseguran la llegada de la excreción Esta colangiografía perioperatoria muestra la vía biliar biliar al duodeno. Se trata de una excreción discontinua, reglada principal, las ramificaciones intrahepáticas, el pasaje al duodeno por el tránsito digestivo. Fuera de las comidas, la bilis se acumu- y la forma de la unión biliopancreática. la en la vesícula y el esfínter de la ampolla hepatopancreática permanece cerrado. Es necesaria una presión de 12 cm de agua La ecografía (fig. 110-11) permite observar el contenido para obtener su apertura, la que coincide con la contracción ve- de las vías biliares mediante secciones longitudinales y resalta sicular. Se notará que la vesícula es la única parte animada por la presencia de cálculos (hiperecoicos), pudiendo determinar su contracciones vigorosas; el resto de las vías biliares es práctica- tamaño y localización. mente inerte. La evacuación vesicular es un fenómeno reflejo, comandado por la llegada del quimo al duodeno. Todos los obstáculos situados en la vía biliar principal: cáncer Exploración instrumental de las vías biliares o del páncreas, estrecheces, cálculos (litos) pa- La intubación duodenal permite recoger muestras de bilis, rásitos, dificultan la excreción biliar y generan una ictericia por estudiar su composición y seguir las modalidades de excreción. retención. La interrupción definitiva de la vía biliar principal es La laparoscopia expone muy bien la vesícula biliar, cuando el incompatible con la vida. Por el contrario, la extirpación de la ve- receso subhepático está libre de adherencias. La coledocosco- sícula biliar (colecistectomía) perturba poco la excreción biliar, pia, en el curso de una operación, utiliza un tubo óptico flexible, que se regulariza rápidamente. el fibroscopio. Exploración Abordaje quirúrgico Exploración clínica y anatomía de superficie Las operaciones sobre la vesícula biliar y la vía biliar principal se encuentran entre las más habituales en la cirugía abdominal, a Solo el fondo de la vesícula biliar es palpable, en la extremidad causa de la frecuencia de la litiasis biliar (cálculos). anterior del 9.º cartílago costal derecho; pero esta posición es El acceso quirúrgico tradicional es anterior por diversas bastante variable: según el sexo, más externa en la mujer; según vías: mediana, oblicua subcostal, vertical pararrectal, transversal, la forma del tórax; según el volumen del hígado. La exploración etc. La exploración se facilita por la posición arqueada, por el clínica se ve favorecida por la posición arqueada, que expone la descenso del colon transverso, del duodeno y del píloro, por la cara visceral del hígado. separación del hígado, al que se levanta y se reclina hacia arriba. La colecistectomía videolaparoscópica en muchas ocasiones Exploración radiológica y ecográfica puede reemplazar al acceso tradicional, limitando la incisión de Las vías biliares extrahepáticas no son visibles en la radiografía la pared abdominal. simple. Es preciso opacificarlas con un producto que se elimine por la bilis (fig. 110-10). Este puede administrarse: Véanse Casos clínicos: Litiasis biliar y Várices esofágicas Conducto Conducto Pared hepático hepático abdominal derecho izquierdo Hígado Vesícula Conducto biliar hepático común Conducto colédoco Catéter Fig. 110-10. Colangiografía digital que permite observar la Fig. 110-11. Ecografía abdominal con imagen hipoecoica vía biliar radiopaca por relleno con contraste yodado. central que corresponde a la vesícula biliar. ERRNVPHGLFRVRUJ  ERRNVPHGLFRVRUJ Páncreas 111 El páncreas es una glándula mixta: tubérculo anterior, ubicado por debajo del duodeno y que se confunde con la parte superior de la cabeza del páncreas, y – Su secreción externa, el jugo pancreático, es vertida en el un tubérculo posterior, el tubérculo omental [epiploico], duodeno por los conductos pancreático y pancreático situado por detrás del duodeno, en la unión del cuello con el accesorio. cuerpo del páncreas. – Su secreción interna (la insulina, el glucagón, la somatostatina – Abajo, por la incisura pancreática, donde encontramos el y el polipéptido pancreático) se vierte en la sangre. Estas hormo- pasaje de los vasos mesentéricos superiores. nas tienen una acción esencial en la regulación del metabolismo. Cuerpo El páncreas se relaciona estrechamente con el duodeno, El cuerpo se aparta de la cabeza de la glándula, hacia la iz- que enmarca su cabeza en el extremo derecho. Está íntimamen- quierda y hacia arriba. Por atrás es cóncavo. En un corte sagital te relacionado con el conducto colédoco. La porción izquierda paramediano, tiene la forma de un prisma con tres caras: anterior, del páncreas se afina en forma progresiva en dirección al bazo. posterior e inferior (fig. 111-1). Es un órgano profundo, adosado a la pared posterior del ab- domen en una ubicación prevertebral; es retrogástrico y se re- Cola laciona por adelante con las regiones supramesocólicas e infra- mesocólicas del abdomen. El plano mediano deja un tercio del La cola es la extremidad izquierda del páncreas. Prolonga al páncreas a la derecha y dos tercios a la izquierda. cuerpo y se afina formando una lámina hacia adelante, dirigida hacia el hilio del bazo. DESCRIPCIÓN Variaciones Se encuentra a veces: Configuración externa El páncreas es una glándula de forma alargada de derecha a – Un páncreas anular, que rodea por completo la porción izquierda y algo menos de abajo hacia arriba, pero aplastada en sen- descendente del duodeno, a la altura de la ampolla hepato- tido anteroposterior. Describe una concavidad posterior, moldea- pancreática. da sobre la columna lumbar a nivel de L1-L2. Se describen en él: una – Un páncreas dividido, que conserva su disposición embrio- cabeza, un cuello, un cuerpo y una cola (figs. 111-1 y 111-4). naria, en el que cada porción posee un conducto excretor propio. Cabeza – Islotes pancreáticos aberrantes, situados en los mesos de la vecindad. La cabeza es la parte orientada algo hacia adelante y a la derecha, enmarcada por el duodeno. Su borde superior y su borde derecho están excavados por un canal, en el cual se aplica Constitución anatómica. Conductos el duodeno “como un neumático en su llanta” (Gregoire). El canal excretores desaparece en el borde inferior de la cabeza que está en con- tacto con la porción horizontal del duodeno. Glándula Abajo y hacia la izquierda, la cabeza se curva en forma de Está formada por dos tejidos diferentes: gancho: es el proceso unciforme [páncreas menor de Winslow], que pasa más o menos profundamente por detrás de los vasos A. La glándula de secreción externa con ácinos glandula- mesentéricos superiores, siguiendo al borde superior de las res, comparables a los de las glándulas salivales. Cada ácino porciones horizontal y ascendente del duodeno. La cara anterior posee un conducto excretor para el jugo pancreático. del proceso unciforme está excavada en forma de canal por el B. La glándula de secreción interna está constituida por los pasaje de la vena mesentérica superior. islotes pancreáticos [de Langerhans], situados entre los ácinos. Los islotes están rodeados por una rica red vascular, Cuello que es la vía de eliminación de las hormonas producidas por El cuello o istmo del páncreas une la cabeza al cuerpo. Es las distintas células que los constituyen. una porción algo estrecha, de aproximadamente dos centíme- tros de longitud. El cuello del páncreas está limitado: Conducto pancreático [de Wirsung] Se origina a nivel de la cola del páncreas y sigue el eje ma- – Arriba, por la porción superior del duodeno. En este bor- yor del cuerpo de la glándula en dirección hacia la cabeza del de superior, el cuello pancreático presenta dos tubérculos: un páncreas, ubicado en el centro del órgano. A nivel de la cabe- ERRNVPHGLFRVRUJ  ERRNVPHGLFRVRUJ 1334 Cavidad abdominal y sistema digestivo infradiafragmático 12.ª vértebra torácica Aorta abdominal Tubérculo omental Cola del páncreas del páncreas Conducto pancreático Cabeza del páncreas Cuerpo del páncreas Porción descendente Flexura duodenoyeyunal del duodeno V. mesentérica superior A. mesentérica superior 5.ª vértebra lumbar X-X' Y-Y' Fig. 111-1. Disposición general del duodeno y del páncreas. X-X’: corte horizontal que muestra la relación del páncreas y del duodeno. Y-Y’: corte vertical, a la altura del cuerpo del páncreas, para observar sus caras anterior, posterior e inferior. za se sitúa en su parte posterior y se inclina hacia la derecha, Variaciones describiendo una S itálica. Alcanza al conducto colédoco en la Son numerosas, pues la existencia de dos conductos pan- proximidad de la pared duodenal y termina con él en la ampo- creáticos resulta de su origen embriológico. lla hepatopancréatica. Esta se abre en el duodeno a través de Recuerdo embriológico: el páncreas se desarrolla a partir la papila duodenal mayor. La terminación del conducto pan- de dos esbozos, originados en el intestino primitivo: creático está rodeada por la porción pancreática del esfínter de la ampolla pancreática. Durante su trayecto recibe innumera- A. Un esbozo ventral, subyacente al esbozo hepático, en el bles conductos que lo abordan por todas sus caras. Drena a los mesogastrio anterior. ácinos de la cola, el cuerpo y la porción posterior de la cabeza B. Un esbozo dorsal, de mayor tamaño, situado en el mesogas- del páncreas. trio posterior. Los fenómenos de rotación arrastran al esbozo ventral primero hacia la derecha, luego hacia atrás y por últi- Conducto pancreático accesorio [de Santorini] mo a la izquierda, donde se adosa al esbozo dorsal, que está Se separa del conducto pancreático a nivel de la cabeza extendido hacia la izquierda. del páncreas. Se dirige en sentido horizontal hacia la derecha y termina atravesando la pared posteromedial del duodeno, a El conducto excretor del esbozo ventral termina en el duo- unos 2 o 3 cm por encima del conducto pancreático principal. deno junto con la vía biliar principal: corresponde a la porción Su orificio levanta la mucosa formando la papila duodenal terminal del conducto pancreático. menor. Este conducto drena la porción anterior de la cabeza El conducto excretor del esbozo dorsal sigue el eje del órga- del páncreas. no. Corresponde a la porción inicial del conducto pancreáti- co y al conducto pancreático accesorio. ERRNVPHGLFRVRUJ  ERRNVPHGLFRVRUJ Páncreas 1335 Con frecuencia, los dos conductos pancreáticos se unen; el conducto pancreático accesorio está comunicado con la vía principal. El conducto pancreático principal corresponde a la Hígado porción corporocaudal del conducto dorsal primitivo y al con- V. cava inferior ducto ventral, que se ha desarrollado a expensas del conducto pancreático accesorio. Este desarrollo complejo puede producir toda una serie de variaciones que implican: V. porta hepática en el omento – La unión de los dos conductos (falta de unión, distinto nivel Foramen omental de la unión). – La ausencia de uno de los conductos. Duodeno – La falta del abocamiento duodenal del conducto pancreático accesorio. Páncreas Se encontrarán importantes datos sobre este tema en los tra- bajos de Cordier y Arsac, de Calas y de Marshall. Colon transverso Fascia retroduodenopancreática MEDIOS DE FIJACIÓN. PERITONEO Duodeno El páncreas es uno de los órganos más fijos de la cavidad peritoneal: Peritoneo parietal posterior – Por su coalescencia con el peritoneo parietal posterior primitivo de la pared abdominal posterior. Fig. 111-2. Corte sagital paramediano derecho, pasando por – Por su solidaridad con el duodeno. el duodeno, a la derecha de la arteria gastroduodenal. – Por las raíces vasculares que lo amarran por todas partes. Adosamiento a la pared posterior B. La parte supramesocólica del páncreas está dividida Se ha visto que, de los dos esbozos pancreáticos, uno estaba en dos por la inserción del ligamento gastrocólico con: en el mesogastrio anterior y el otro en el mesogastrio posterior. una parte derecha, sobre la que se aplica a la hoja an- En el curso del desarrollo embriológico, la rotación del duodeno terior del mesoduodeno formando la fascia preduodeno- hacia la derecha arrastra a la cabeza pancreática hacia atrás y pancreática supracólica; y una parte izquierda que co- a la derecha, donde su cara derecha se fija al peritoneo parietal rresponde a la mayor parte de la glándula: cuerpo y cola, la posterior por la fascia retroduodenopancreática [fascia de que pertenece a la pared posterior de la bolsa omental. Treitz] (fig. 111-2). El desarrollo de la bolsa omental rechaza – A nivel de la cola: se encuentran dos hojas que se unen ha- al cuerpo y a la cola del páncreas, de tal manera que la cara iz- cia abajo para formar el ligamento esplenocólico. Estas dos quierda del cuerpo del órgano se fija atrás por un plano de coa- hojas se separan hacia arriba, hacia el diafragma, alrededor de lescencia denominado fascia retropancreática [fascia de Toldt la superficie de adherencia gastrofrénica. Son: I]. Esta deja libre la porción de la cola del páncreas situada en el ligamento pancreatoesplénico, porción frenoesplénica. El pán- A. Una hoja anterior: situada en la bolsa omental, llega al creas sufre, además, una torsión sobre sí mismo a la altura del eje hilio del bazo y se continúa hacia adelante como hoja pos- vascular arterial, que forma el límite entre los dos adosamientos. terior del ligamento gastroesplénico. B. Una hoja posterior: viene del hilio del bazo, tapiza la cara posterior libre de la cola del páncreas, cuando no está to- Peritoneo talmente acolada, y se continúa con la hoja posterior de la Se lo encuentra (fig. 111-3): región esplénica. – Adelante: la raíz del mesocolon transverso cruza oblicua- mente la cara anterior de la cabeza del páncreas y el borde Solidaridad con el duodeno inferior y anterior del cuerpo. Por este motivo, la cara anterior Esta concierne a las tres primeras porciones del duodeno: del páncreas está dividida en dos partes, inframesocólica y supramesocólica: 1. A nivel de la porción superior, comienza después del cru- ce con la arteria gastroduodenal. A. La parte inframesocólica del páncreas corresponde 2. A nivel de la porción descendente, la adherencia es máxi- a la gran cavidad peritoneal. Comprende sobre todo la ma a la altura de la terminación de los conductos excretores porción inferior de la cabeza, que es lateromesentérica del páncreas y del hígado. El páncreas está unido a estas dos derecha, por delante de la cual se adosa el mesocolon as- porciones del duodeno por tejido conectivo muy denso, que cendente, formando la fascia preduodenopancreática permite separarlos pero que se encuentra surcado por nume- [fascia de Fredet], que es infracólica. rosos vasos arteriales y venosos. ERRNVPHGLFRVRUJ  ERRNVPHGLFRVRUJ 1336 Cavidad abdominal y sistema digestivo infradiafragmático A. hepática propia Aorta en la raíz hepática A. gástrica izquierda A. esplénica Flexura superior del duodeno Páncreas Mesocolon transverso Porción descendente del duodeno Cabeza del páncreas Flexura duodenoyeyunal Mesocolon transverso Yeyuno Colon ascendente Proceso unciforme Mesenterio V. mesentérica superior A. mesentérica superior Fig. 111-3. Duodeno, vista anterior en sus relaciones con el peritoneo y con el mesocolon transverso. 3. A nivel de la porción horizontal, se trata de un simple con- Relaciones de la cabeza y del cuello del tacto fácil de liberar. El proceso unciforme queda indepen- diente del duodeno. páncreas Relaciones anteriores RELACIONES DEL PÁNCREAS Encima del mesocolon transverso Aquí la cabeza del páncreas se relaciona con el receso Se distinguen las relaciones del páncreas derecho (cabeza y subhepático. Por delante de este se encuentran: el lóbulo cua- cuello) de las del páncreas izquierdo (cuerpo y cola), separados drado del hígado, el píloro y la porción superior del duodeno. por la inserción del mesoduodeno a nivel del eje de la aorta, des- Cuando la inserción del ligamento gastrocólico está situada muy de el tronco celíaco hasta la arteria mesentérica superior (figs. a la derecha, una pequeña parte de la cabeza se relaciona por 111-4 a 111-6). adelante con la bolsa omental. Cubierta por el peritoneo, la V. cava inferior Cardias Bazo 9.a costilla A. esplénica Glándula suprarrenal derecha A. gástrica izquierda V. cava inferior 10.a costilla V. porta hepática V. esplénica A. hepática propia Páncreas Conducto colédoco Riñón izquierdo Riñón derecho 11.a costilla A. gastroduodenal Flexura duodenoyeyunal A. mesentérica superior Duodeno V. cólica izquierda A. cólica izquierda V. mesentérica superior V. mesentérica inferior Uréter derecho A. cólica derecha Fig. 111-4. Duodeno y páncreas. ERRNVPHGLFRVRUJ  ERRNVPHGLFRVRUJ Páncreas 1337 Tronco celíaco A. gástrica izquierda A. esplénica A. frénica inferior derecha Glándula suprarrenal izquierda V. cava inferior V. suprarrenal izquierda V. porta hepática V. esplénica Glándula suprarrenal derecha A. renal izquierda Riñón izquierdo Riñón derecho V. gástrica izquierda V. renal izquierda A. hepática común V. cólica izquierda V. porta hepática V. esplénica V. mesentérica inferior Aorta abdominal A. cólica izquierda A. mesentérica inferior A. mesentérica superior Fig. 111-5. Elementos arteriales y venosos retropancreáticos. Médula espinal Aorta abdominal 1.ª vértebra lumbar Cuerpo del páncreas V. cava inferior Pilar izquierdo del diafragma V. porta hepática V. esplénica Duodeno Estómago Riñón derecho Riñón izquierdo Diafragma Transcavidad de los omentos Colon transverso Bazo Flecha a través del foramen omental Conducto colédoco A. hepática propia Fig. 111-6. Cuerpo y cola del páncreas. Corte horizontal que pasa por la 1.ª vértebra lumbar. Segmento inferior del estómago, visto por su cara superior. ERRNVPHGLFRVRUJ  ERRNVPHGLFRVRUJ 1338 Cavidad abdominal y sistema digestivo infradiafragmático arteria gastroduodenal se bifurca en la gastroomental de- a la derecha se encuentra la fascia retroduodenopancreática recha y la pancreaticoduodenal superior posterior. y a la izquierda, la fascia retropancreática (hoja izquierda del mesogastrio posterior, que se adhiere al peritoneo parietal pos- Debajo del mesocolon transverso terior). La cola del páncreas habitualmente queda libre y móvil La cabeza del páncreas está separada de la cara inferior del entre las dos hojas del mesogastrio, relacionada con el peritoneo mesocolon transverso por asas delgadas. Cubiertos por el peri- esplénico por el ligamento pancreaticoesplénico. toneo, los vasos mesentéricos superiores forman una saliente marcada, mediana e inferior. La arteria cólica derecha, así como Circunferencia las venas unidas a la vena gastroomental derecha y a las venas El canal de la cabeza del páncreas está en contacto con el duo- pancreaticoduodenales, ubicadas por debajo del tronco venoso deno. Estas relaciones se han descrito antes (véase: Solidaridad gastrocólico [tronco de Henle], también se encuentran por de- con el duodeno). lante de la glándula. Relaciones posteriores Relaciones del cuerpo y de la cola Por detrás de la fascia retroduodenopancreática Relaciones anteriores La cabeza del páncreas se relaciona con la hoja anterior de la Convexo hacia adelante, el páncreas forma parte de la pared celda renal derecha, que la separa de la vena cava inferior me- posterior de la bolsa omental, que lo separa de la cara posterior dialmente y de la raíz renal derecha y la vena renal derecha late- del estómago. A nivel de la cola, el extremo izquierdo está pro- ralmente (fig. 111-7). longado por el ligamento pancreaticoesplénico, que contie- La fascia retroduodenopancreática es un plano que permite ne a los vasos esplénicos. el decolamiento duodenopancreático. Esta maniobra des- cubre los planos posteriores y lleva hacia adelante a todos los Relaciones posteriores elementos situados: Por delante de la fascia retropancreática Por delante de la fascia retroduodenopancreática Se encuentra la vena esplénica, voluminosa, oblicua hacia abajo y a la derecha (fig. 111-7). Está unida a la cara posterior de Se encuentra el arco arterial pancreaticoduodenal pos- la glándula por numerosas vénulas y un tejido conectivo laxo. La terior (véase más adelante), el cual enmarca al conducto co- vena mesentérica inferior, que asciende casi verticalmente, se lédoco, que queda cubierto por la cabeza del páncreas. En una ubicación más medial se encuentra el origen de la vena porta hace retropancreática y desemboca en la vena esplénica en la mitad de la cara posterior del cuerpo del páncreas. hepática, confluencia venosa situada entre un conjunto de no- dos linfáticos, los nodos pancreaticoduodenales. La maniobra de decolamiento duodenopancreático se pue- Por detrás de la fascia retropancreática de continuar hasta el tronco de la arteria mesentérica supe- El cuerpo del páncreas cruza la cara anterolateral izquier- rior. Esta arteria sirve de límite entre las fascias de coalescencia: da de las dos primeras vértebras lumbares, contra las cuales el Nodos linfáticos celíacos Aorta 2.ª vértebra lumbar N. esplácnico mayor Seno renal Riñón izquierdo Glándula suprarrenal derecha Bazo Riñón derecho Lig. gastroesplénico V. cava inferior Bolsa omental Conductos hepático y cístico acolados Duodeno Estómago V. porta hepática V. esplénica A. hepática propia Páncreas Nodos linfáticos A. hepática común Fig. 111-7. Relaciones posteriores del cuerpo y de la cola del páncreas, corte horizontal entre la 1.ª y la 2.ª vértebra lumbar. Segmento inferior del corte, vista superior. Por delante de la vena cava inferior, la flecha indica el foramen omental. ERRNVPHGLFRVRUJ  ERRNVPHGLFRVRUJ Páncreas 1339 páncreas puede ser aplastado en las contusiones graves del Se pueden distinguir: abdomen. Está separado de los cuerpos vertebrales por la hoja anterior de la celda renal izquierda. Se relaciona por su interme- – Un sistema derecho, con los arcos pancreaticoduodena- dio con la aorta abdominal y con la raíz renal izquierda. La vena les. renal izquierda cruza en dirección horizontal por delante de – Una arteria de la región media. la aorta y por detrás de la arteria mesentérica superior. Arriba, – Un sistema izquierdo. el páncreas se relaciona con la glándula suprarrenal izquierda y lateralmente, con la extremidad superior del riñón izquierdo. Arcos pancreaticoduodenales La cola del páncreas está separada de la extremidad inferior Están formados por ramas de la arteria gastroduodenal y del riñón no solo por la hoja prerrenal sino también por la hoja de la arteria mesentérica superior (figs. 111-9 a 111-11). peritoneal posterior que la tapiza, y el bazo, que se insinúa entre la cola del páncreas y el peritoneo parietal posterior (fig. 111-6). Arco pancreaticoduodenal anterior Relaciones superiores Está formado por la anastomosis, en la cara anterior de la cabeza del páncreas, de dos arterias: A la derecha, el cuerpo del páncreas se relaciona hacia arri- ba con la región celíaca. La arteria hepática común se apoya sobre él. La arteria esplénica se aproxima a él, se sitúa en su – La arteria pancreaticoduodenal superior anterior, rama contacto y describe una serie de sinuosidades, siguiendo a su de terminación de la gastroduodenal, desciende verticalmen- borde superior en toda su extensión. La última de estas sinuo- te por la cara anterior de la cabeza del páncreas hasta su bor- sidades ubica a la arteria por delante de la cola del páncreas, de inferior. que separa así a la arteria de la vena esplénica. – La rama anterior de la arteria pancreaticoduodenal in- ferior, dirigida hacia delante, abajo y a la derecha. La arteria Relaciones inferiores pancreaticoduodenal inferior se origina del lado derecho de la mesentérica superior. Una pequeña parte del cuerpo del páncreas es inframesocó- lica, medial a la flexura duodenoyeyunal. Más a la izquierda, el Arco pancreaticoduodenal posterior páncreas se ubica por encima de la raíz del mesocolon transver- so, que lo separa de la gran cavidad peritoneal. Está formado por la arteria pancreaticoduodenal supe- rior posterior, rama colateral de la arteria gastroduodenal, que cruza por delante al colédoco, lo contornea por la derecha y por VASOS Y NERVIOS DEL PÁNCREAS atrás, y se anastomosa con la rama posterior de la arteria pancreaticoduodenal inferior, procedente de la arteria me- Arterias sentérica superior. Los dos arcos pancreaticoduodenales proporcionan nu- Su disposición es compleja, pues tienen orígenes diversos, a merosas ramas a la cabeza del páncreas. Están reunidos muy a partir del tronco celíaco, de sus ramas o de la arteria mesen- menudo por una anastomosis intrapancreática [de Evrard]. térica superior (fig. 111-8). Tronco celíaco A. hepática propia A. gástrica izquierda V. porta hepática A. gastroduodenal A. mesentérica superior A. pancreaticoduodenal superior posterior A. esplénica V. mesentérica inferior A. pancreática inferior V. esplénica A. pancreaticoduodenal inferior V. mesentérica superior V. cava inferior Aorta abdominal Fig. 111-8. Esquema de las relaciones vasculares del páncreas. ERRNVPHGLFRVRUJ  ERRNVPHGLFRVRUJ 1340 Cavidad abdominal y sistema digestivo infradiafragmático A. hepática propia A. hepática común A. gástrica derecha A. gastroduodenal Tronco celíaco A. esplénica A. mesentérica superior A. pancreaticoduodenal superior posterior A. pancreática dorsal A. gastroomental derecha A. prepancreática A. pancreaticoduodenal superior anterior A. pancreaticoduodenal inferior R. posterior de la a. pancreaticoduodenal inferior R. anterior de la a. pancreaticoduodenal inferior Fig. 111-9. Arcos arteriales pancreaticoduodenales. Esquema de la disposición normal (según Río Branco). Arteria de la región media creática inferior [de Testut], que se dirige hacia la izquierda por Es la arteria pancreática dorsal [pancreática superior de la superficie posteroinferior del cuerpo del páncreas. Testut o pancreática magna de Haller]. Por lo general nace en la parte proximal de la arteria esplénica, pero puede originar- Arterias izquierdas se de la arteria hepática común, así como del tronco celíaco y Tienen orígenes diversos: hasta de la mesentérica superior. Desciende vertical, por detrás del cuello del páncreas, y suele terminar en una rama hacia la – De la arteria esplénica en el borde superior del cuerpo, bajo derecha y una rama hacia la izquierda. La rama terminal derecha la forma de arterias pancreáticas cortas, de dirección vertical. es la arteria prepancreática, que se dirige hacia la derecha y – De la arteria pancreática mayor, que se puede originar en cruza la incisura pancreática, para anastomosarse en la cara ante- la parte media de la arteria esplénica. Desde el nivel del rior de laFig. 1669 cabeza del(pá g. 1542) páncreas con la arteria pancreaticoduodenal borde superior del páncreas desciende verticalmente, reco- superior anterior. La rama terminal izquierda es la arteria pan- rriendo su cara posterior, anastomosándose con la arteria pancreática inferior. A veces la pancreática inferior es su rama de terminación (Calas). – De la arteria pancreática inferior, rama izquierda de la V. porta hepática pancreática dorsal, que va hasta la cola e irriga ampliamen- A. hepática propia te el cuerpo de la glándula. Conducto colédoco A. coledociana Numerosas variaciones cambian el esquema precedente. Se las encontrará descritas en los trabajos de Evrard, de Woodbum, A. gastroduodenal de Calas, de Michels, de Delagrange, de Barbin, de Estapé. En el páncreas, las ramas arteriales se anastomosan en- A. pancreaticoduodenal superior posterior tre sí. Presentan anastomosis arteriovenulares y proporcionan a los islotes pancreáticos una vascularización muy particular Cabeza del páncreas (Simionescu, Vandamme). Porción descendente Venas del duodeno No son exactamente satélites de las arterias (fig. 111-12). A la derecha existen: – Un arco pancreaticoduodenal anterior: une la vena gas- troomental derecha con la vena mesentérica superior, a tra- vés de la anastomosis de la vena pancreaticoduodenal supe- rior anterior con la vena pancreaticoduodenal inferior ante- Fig. 111-10. Arteria pancreaticoduodenal superior posterior rior. luego del decolamiento duodenocefalopancreático (según – Un arco venoso pancreaticoduodenal posterior: une la Río Branco). vena porta hepática con la vena mesentérica superior, a tra- vés de la anastomosis de la vena pancreaticoduodenal supe- ERRNVPHGLFRVRUJ  ERRNVPHGLFRVRUJ Páncreas 1341 V. cava inferior Tronco celíaco V. porta hepática Aorta A. esplénica A. hepática propia Conducto colédoco A. gastroduodenal A. pancreaticoduodenal superior posterior A. pancreática inferior A. pancreaticoduodenal superior anterior R. anterior de la a. pancreaticoduodenal inferior A. mesentérica superior A. cólica derecha Fig. 111-11. Relaciones del duodeno con el páncreas y sus arterias (según Gregoire). rior posterior con la vena pancreaticoduodenal inferior poste- – Venas dirigidas hacia el origen de la vena porta hepática. rior. – Una vena pancreática inferior, inconstante; se encuentra en el – Varias venas pancreáticas: van directamente desde la ca- 34% de los casos (Calas). beza del páncreas hasta la vena mesentérica superior en su trayecto de adelante hacia atrás por la incisura pancreática. Linfáticos A la izquierda, las venas son menos sistematizadas en gene- Los nodos linfáticos del páncreas se dividen en cuatro gru- ral; se observan: pos (fig. 111-13): – Numerosas venas pancreáticas que van directamente a la A. Nodos pancreáticos superiores: a lo largo del borde superior vena esplénica. del cuerpo, dirigidos hacia la región celíaca o hacia el cardias. V. porta hepática Conducto colédoco V. gástrica derecha V. gástrica izquierda V. pancreaticoduodenal superior posterior V. esplénica V. mesentérica inferior V. gastroomental derecha A. mesentérica superior Conducto colédoco V. mesentérica superior V. pancreaticoduodenal V. cólica derecha Fig. 111-12. Arcadas venosas del duodeno y del páncreas (según Gregoire). ERRNVPHGLFRVRUJ  ERRNVPHGLFRVRUJ 1342 Cavidad abdominal y sistema digestivo infradiafragmático B. Nodos pancreáticos inferiores: ubicados en el borde infe- no solo del contenido duodenal (alimentos, jugo intestinal, jugo rior del cuerpo del páncreas, drenan hacia los nodos linfáticos gástrico), sino también de la bilis, hacia el conducto pancreático. mesentéricos superiores. En caso de que se produjera este reflujo, activaría las enzimas C. Nodos esplénicos: ubicados desde la cola del páncreas ha- del jugo pancreático y ocasionaría la autodigestión de la glán- cia el hilio del bazo. dula, punto de partida de necrosis pancreáticas: la pancreatitis D. Nodos pancreaticoduodenales: agrupados alrededor de aguda hemorrágica, que puede ser mortal. La glándula de los arcos vasculares pancreaticoduodenales, delante y detrás secreción interna, generadora de hormonas (glucagón, insuli- de la cabeza y en relación con el duodeno, se subdividen en na, somatostatina, polipéptido pancreático) vierte su contenido superiores e inferiores. en las venas tributarias de la vena porta hepática: la secreción interna del páncreas pasa, en primera instancia, por el hígado. El páncreas constituye una importante encrucijada linfática, Cuando existe una alteración de la secreción de insulina, con donde se encuentran drenajes provenientes de los órganos ab- disminución de su cantidad, da origen a una enfermedad del dominales de la región. metabolismo, primariamente, de los hidratos de carbono: la dia- betes. Nervios Exploración Son muy numerosos; provienen del plexo celíaco y del plexo mesentérico superior. Siguen a las arterias y abordan el páncreas Exploración clínica y anatomía de superficie junto con ellas, pero sin sistematizarse. El páncreas es demasiado profundo para que se lo pueda Son nervios mixtos: simpáticos y parasimpáticos, pero igual- percibir por palpación, pero en los sujetos delgados es posible mente sensitivos y secretores. La secreción está asegurada por apreciar las modificaciones de volumen. Los tumores anteriores el vago, mientras que la sensibilidad pertenece al simpático: se voluminosos, los quistes y los seudoquistes se pueden palpar en puede practicar la esplacnicectomía en los síndromes doloro- el epigastrio. sos de origen pancreático. Los puntos pancreáticos son: – A 7 cm por encima del ombligo, en la línea umbilicoaxilar de- EN EL SER VIVO recha. – Por atrás, en el ángulo costolumbar izquierdo, estando el pa- Anatomía funcional ciente en decúbito lateral derecho. La anatomía macroscópica solo revela la secreción externa Exploración radiológica de la glándula, conducida al duodeno por los conductos excre- tores glandulares. La secreción se produce por reflejos suscita- Exploración indirecta dos por la llegada del quimo ácido al duodeno. La excreción Se puede realizar por examen del estómago, del marco duo- es controlada por el músculo esfínter de la ampolla hepa- denal, de la vía biliar principal, así como por el neumoperitoneo topancreática, cuyo mecanismo delicado se opone al reflujo, o el retroneumoperitoneo. Estómago seccionado y resecado A. hepática propia V. porta hepática A. gástrica izquierda Conducto colédoco A. esplénica Bazo Duodeno A. pancreaticoduodenal superior anterior Páncreas Estómago seccionado y resecado Aorta abdominal V. mesentérica superior A. mesentérica superior Fig. 111-13. Linfáticos del páncreas, vista anterior esquemática. En azul: nodos pancreáticos superiores que acompañan a la arteria esplénica y drenan a los nodos gástricos izquierdos. En violeta: nodos esplénicos. En verde: nodos pancreaticoduode- nales superiores. En amarillo: nodos mesentéricos superiores. ERRNVPHGLFRVRUJ  ERRNVPHGLFRVRUJ Páncreas 1343 Exploración directa Abordaje quirúrgico Es posible por inyección preoperatoria de una sustancia ra- El tratamiento de los tumores, las pancreatitis agudas o cróni- diopaca en el conducto pancreático a través de la ampolla he- cas y las litiasis se realiza a menudo mediante intervenciones qui- patopancreática. También se realizan inyecciones directas, con rúrgicas sobre el páncreas. Para verlo enteramente es necesario control del fibroscopio. seccionar el ligamento gastrocólico y reclinar el estómago hacia arriba, decolar el mesocolon transverso y descenderlo. Centellografía pancreática El decolamiento posterior derecho, para las pancreatectomías Proporciona datos sobre la forma de la glándula y la capta- cefálicas, o izquierdo, para las pancreatitis izquierdas, da acceso ción de productos marcados con radioisótopos. a su cara posterior. El bazo por lo general debe ser sacrificado en las exéresis izquierdas, pues los vasos esplénicos son estrecha- Tomografía computarizada de abdomen mente solidarios con el páncreas. Las secciones horizontales de abdomen proporcionan exce- Las vías de acceso abdominales medianas o a través de inci- lentes datos sobre la forma y tamaño de la glándula y su relación siones transversales de la pared son las que se utilizan con más con los órganos vecinos. La densidad intermedia del parénqui- frecuencia. ma pancreático se destaca de la menor densidad del tejido adi- poso que lo rodea (fig. 111-14). Hígado Páncreas Resonancia magnética de abdomen Las secciones en los tres planos del espacio permiten distin- guir las distintas porciones del páncreas y las características del tejido pancreático (fig. 111-15). Tronco celíaco Páncreas Hígado Bazo Vértebra torácica Aorta abdominal Fig. 111-15. Imagen de resonancia magnética de abdomen, corte axial (en secuencia T1). Se visualizan las relaciones de la cabeza del páncreas con el hígado y de la cola con el bazo. Riñón derecho Bazo Diafragma Riñón izquierdo Aorta abdominal Vértebra torácica Fig. 111-14. Tomografía computarizada de abdomen, corte horizontal a nivel de T12. Se visualiza la emergencia del tronco celíaco de la cara anterior de la aorta abdominal y su relación con el páncreas. ERRNVPHGLFRVRUJ  ERRNVPHGLFRVRUJ 112 Bazo El bazo (splen, lien) es un órgano linfático secundario muy – Cara gástrica: cóncava, aplicada contra la convexidad ricamente vascularizado y drenado al sistema porta hepático. del estómago. En la porción posterior de esta impresión Situado a la izquierda, detrás del estómago, en el receso subfré- se sitúa el hilio del bazo. Es una depresión llena de im- nico izquierdo, por encima de la flexura cólica izquierda y de la presiones vasculares orientadas según el eje del órgano, extremidad superior del riñón izquierdo, es un órgano abdomi- depresiones con contornos irregulares de altura muy va- nal, con relaciones torácicas. riable. Es un órgano muy particular, puesto que se desarrolla con el – Cara renal: cóncava, igualmente orientada hacia abajo, se tubo digestivo y comparte con él sus vasos, pero no tiene nin- aplica sobre el riñón y la glándula suprarrenal izquierda. guna acción en la digestión. – Cara cólica: en contacto con el colon transverso. DESCRIPCIÓN Bordes Separando estas dos caras, hay dos bordes: Configuración externa A. Borde superior: es anterior, convexo e irregular, marcado El bazo es ovoide, con un eje mayor oblicuo de arriba hacia por dos o tres escotaduras muy características que persisten abajo, de medial a lateral y de atrás hacia adelante, casi paralelo a en los bazos muy grandes, lo que permite reconocer la natu- la dirección de la 10.a costilla, sobre la cual se proyecta. El bazo raleza esplénica de algunos tumores abdominales. El borde vacío de sangre, extraído en la autopsia, aparece aplastado, sin superior se ubica entre la impresión gástrica y la cara diafrag- relación con su forma real. Lleno de sangre o inyectado, en su mática. lugar, adopta su forma natural y se describen caras, bordes y ex- B. Borde inferior: es posterior, redondeado y rectilíneo; está tremidades (figs. 112-1 y 112-2). situado entre la cara diafragmática y la impresión renal. Caras Extremidades Se observan dos caras: Se distinguen dos extremidades [polos]: A. Cara diafragmática: es extensa y lateral, convexa, moldeada sobre la concavidad diafragmática. A. Extremidad posterior: es posterior, superior, de forma re- B. Cara visceral: en ella se pueden distinguir las siguientes ca- dondeada y se encuentra algo deprimida en su región me- ras [impresiones]: dial. 9.a costilla Pulmón izquierdo Cavidad pleural 10.a costilla Bazo Lig. gastroesplénico 9.a costilla 11.a costilla 10.a costilla Lig. frenocólico izquierdo Cavidad pleural 11.a costilla Fig. 112-1. Bazo, visto in situ, luego de la ablación de la pared toracoabdominal. ERRNVPHGLFRVRUJ  ERRNVPHGLFRVRUJ Bazo 1345 Extremidad posterior Incisuras Impresión gástrica Porción prehiliar Borde superior Impresión renal Hilio esplénico Borde inferior Porción retrohiliar Extremidad anterior Fig. 112-2. Bazo, vista medial. B. Extremidad anterior: es anterior, inferior, a veces formando PERITONEO un extremo muy marcado. Cuando la impresión cólica es am- plia, su forma general es redondeada. El bazo se desarrolla en el mesogastrio posterior, despla- zado hacia la izquierda por la rotación del estómago. El brote es- Características generales plénico inicial eleva la hoja izquierda del mesogastrio posterior, El bazo mide, término medio en el adulto, de 11 a 13 cm de en la extremidad izquierda de la bolsa omental. El órgano se encuentra reunido: longitud, de 6 a 8 cm de ancho y de 3 a 4 cm de espesor. Su peso en la autopsia es de 200 g término medio. – Adelante, con el estómago. El bazo en el ser vivo es de color rojo oscuro. Su superficie está cubierta de peritoneo, levantada por finas irregularidades. – Atrás, con la cola del páncreas, desarrollada también en el mesogastrio posterior. Es aquí adonde llega la arteria esplé- Es blando y muy friable: se desgarra fácilmente y sangra en la nica, la arteria del mesogastrio, cuya sangre primitivamente cavidad peritoneal, por ejemplo en las contusiones toracoabdo- destinada al estómago es poco a poco desviada, en su mayor minales izquierdas. parte, hacia el bazo. Variaciones El bazo está ampliamente peritonizado, en los 8/10 de su Las anomalías son raras, pero existen a menudo bazos su- superficie. Una mano exploradora introducida en el abdomen pernumerarios situados en los mesos vecinos o en contacto parece poder darle la vuelta, pero es detenida en los dos labios con el páncreas. del hilio, donde el bazo está unido a los órganos vecinos por los La forma del órgano es muy variable: se encuentran bazos ligamentos gastroesplénico por adelante y pancreaticoes- alargados o abultados, gruesos o delgados, anchos o estrechos. plénico por atrás. Si se estudia la disposición del peritoneo (fig. 112-3), en un corte horizontal, se comprueba que: Constitución anatómica El bazo está formado por un tejido de aspecto esponjoso, – El peritoneo que tapiza el conjunto del bazo se encuen- compuesto por la reunión de folículos linfáticos esplénicos (pul- tra alrededor del hilio y de allí parte hacia adelante y atrás: pa blanca), rodeados por lagunas vasculares muy amplias (pulpa roja). Los vasos están tapizados por células reticuloendotelia- – Adelante, la hoja anterior forma la hoja izquierda o ante- les cuya acción fisiológica es muy importante. Este tejido, muy rior del ligamento gastroesplénico y se prolonga sobre la hemorrágico, muy inconsistente, está rodeado por una túnica o cara anterior del estómago. cápsula fibrosa, que emite trabéculas que penetran en la pul- – Atrás se refleja sobre la cara posterior de la cola del pán- pa esplénica. Reforzada en la superficie por peritoneo (la capa creas y constituye la hoja posterior del ligamento pancrea- serosa del bazo), esta cápsula fibrosa es delgada y no resiste ticoesplénico. a veces los traumatismos, que producen entonces desgarros y – La hoja posterior de la bolsa omental, situada delante del hemorragias subcapsulares. Los hematomas así formados cuerpo del páncreas y luego de la cola, se acerca al hilio del pueden ulteriormente romper la cápsula y ocasionar hemorra- bazo formando la hoja anterior del ligamento pancreaticoes- gias intraperitoneales secundarias: rotura en dos tiempos. plénico. Se continúa adelante y forma la hoja derecha o pos- ERRNVPHGLFRVRUJ  ERRNVPHGLFRVRUJ 1346 Cavidad abdominal y sistema digestivo infradiafragmático Riñón izquierdo Riñón derecho A. esplénica Aorta abdominal Bazo V. cava inferior Bolsa omental Hígado Lig. gastroesplénico con la A. hepática propia a. gastroomental izquierda V. porta hepática Páncreas Conducto colédoco Estómago Omento menor Lig. falciforme Fig. 112-3. Bolsa omental en el adulto. La parte del mesogastrio posterior que contiene el páncreas está acolada al peritoneo parietal posterior; se constituyen así los ligamentos pancreaticoesplénico y gastroesplénico. terior del ligamento gastroesplénico, antes de prolongarse gado, contiene abajo los vasos gastroomentales izquierdos y sobre la cara posterior del estómago. arriba los vasos cortos del estómago. – El ligamento gastroesplénico, de dirección oblicua, se – El ligamento pancreaticoesplénico es oblicuo adelante, la- vuelve transversal cuando se tracciona del estómago hacia teralmente y a la izquierda; es grueso, pues contiene, además la derecha y del bazo hacia la izquierda (fig. 112-4). Continúa de la cola del páncreas, que a menudo está en contacto con hacia arriba hasta el fundus gástrico. Este ligamento es del- el bazo, la arteria y la vena esplénica. Hacia arriba alcanza la zona de adherencia gastrofrénica. Estos dos ligamentos se unen arriba y debajo del hilio del bazo: – Arriba, a nivel del ligamento gastrofrénico, las hojas profun- Diafragma das se unen para cerrar por arriba la bolsa omental, mientras que las hojas anterior de uno y posterior del otro se adosan para formar el ligamento frenoesplénico. – Debajo, las dos hojas profundas se unen para cerrar por aba- jo la bolsa omental. Ambas hojas, posterior de uno y anterior Lig. gastrofrénico de la otra, se adosan y llegan al mesocolon transverso en la Fundus gástrico proximidad de la flexura cólica izquierda para formar el liga- Bazo mento esplenocólico [de Buy], prolongado por el ligamen- Borde superior to frenocólico izquierdo. Lig. gastroesplénico Impresión gástrica Peritonizado en la superficie, el bazo aparece libre en la ca- Hilio esplénico vidad peritoneal. Amarrado por sus dos ligamentos a la extremi- dad izquierda de la bolsa omental, tiene, pues, una raíz bastante compleja por la disposición del peritoneo. RELACIONES Se estudian las relaciones de las caras y de las extremidades. Lig. gastrocólico Receso esplénico Bolsa omental Cara diafragmática La cara diafragmática es una cara convexa, que se encuen- Fig. 112-4. Ligamento gastroesplénico de un recién nacido, tra en situación anterolateral y luego posterolateral. Está en re- vista anterior. lación directa con el diafragma, del que la separan dos hojas de peritoneo: en las radiografías, el neumoperitoneo separa bien ERRNVPHGLFRVRUJ  ERRNVPHGLFRVRUJ Bazo 1347 el contorno de la línea opaca diafragmática, salvo en casos de Extremidad posterior adherencia peritoneal (figs. 112-1 y 112-5). El contacto con el diafragma comienza a la altura de la línea axilar media. Es la parte más alta y más profunda del bazo, situada entre el Por intermedio del diafragma, el bazo se relaciona con el fundus gástrico y el diafragma que separan esta extremidad de la receso costodiafragmático izquierdo y con la base del pul- 10.a y 11.a costilla y de las vértebras correspondientes. Sobre este món izquierdo, que no desciende por debajo de la 10.a costilla. plano consistente, el bazo puede chocar y romperse en ciertas Por intermedio del receso pleural, el bazo se relaciona con caídas de pie, con el cuerpo en posición vertical. la pared costointercostal posterior y lateral. El área de proyección corresponde a la 9.a, 10.a y 11.a costilla izquierda y a los espacios intercostales correspondientes. El área es convexa arriba y abajo, Celda esplénica está centrada sobre la 10.a costilla. Es el espacio ocupado por el bazo que queda vacío después Estas relaciones explican muchos aspectos de la relación to- de su extirpación (fig. 112-6). Es la parte más alta y lateral de la rácica con la patología esplénica: la penetración del bazo en las cavidad abdominal; un divertículo subfrénico izquierdo de forma hernias diafragmáticas, su rotura en los traumatismos de la base cóncava abajo y medialmente. torácica izquierda, etcétera. La celda esplénica está cerrada: Cara visceral – Arriba, atrás y lateralmente, por el diafragma. – Abajo, por el mesocolon transverso, la flexura cólica izquierda Cara [impresión] gástrica: corresponde a la cara poste- y el ligamento frenocólico izquierdo. rior del estómago, a la bolsa omental. El hilio está a menudo en – Atrás, por la celda renal izquierda. contacto con la cola del páncreas (véase fig. 111-7). Es la cara – Medialmente, por los ligamentos gastroesplénico y pancrea- radicular del bazo. La impresión gástrica está limitada por ade- ticoesplénico con sus prolongaciones: superior, frenoespléni- lante por el borde superior del bazo, que se insinúa entre el co e inferior, esplenocólico. diafragma y el estómago. Cara [impresión] renal: se aplica contra la extremidad su- perior del riñón y la glándula suprarrenal izquierda, por inter- VASOS Y NERVIOS medio del peritoneo y de la hoja prerrenal (véase fig. 111-7). El contacto es íntimo y el riñón y el bazo se pueden romper simul- táneamente por los traumatismos de la región. Arteria esplénica La arteria esplénica es la arteria primitiva del estómago y del mesogastrio posterior. Pero durante el desarrollo se desvía de Extremidad anterior y cara [impresión] su destino gástrico en provecho del bazo. cólica La extremidad anterior del bazo se apoya sobre la flexura iz- Origen, trayecto y terminación quierda del colon y sobre el ligamento frenocólico izquierdo, La arteria esplénica se origina en el tronco celíaco, frente al que se denomina por ello sustentaculum lienis. El bazo está a la 1.ª vértebra lumbar, por lo tanto, lejos del bazo (fig. 112-7). separado del colon y del mesocolon por el espacio peritoneal. Después de un corto segmento suprapancreático, oblicuo hacia 8.ª vértebra torácica Línea axilar posterior 9.ª vértebra torácica 8.a costilla Bazo 10.ª vértebra torácica Línea punteada que indica el borde inferior del pulmón 11.ª vértebra torácica 12.ª vértebra torácica Riñón 1.ª vértebra lumbar Línea punteada que indica el borde inferior de la pleura 2.ª vértebra lumbar 11.a costilla Lig. arqueado Fig. 112-5. Proyección del bazo y del riñón sobre la pared costal. Se esquematizan en azul el bazo y en rosado el riñón. ERRNVPHGLFRVRUJ  ERRNVPHGLFRVRUJ 1348 Cavidad abdominal y sistema digestivo infradiafragmático Hígado 8.a costilla Estómago Diafragma 9.a costilla A. esplénica V. esplénica Cola del páncreas 10.a costilla Glándula suprarrenal izquierda Riñón izquierdo Flexura cólica izquierda Omento mayor Fig. 112-6. Celda esplénica. El bazo ha sido extirpado. abajo y a la izquierda, transcurre transversalmente, sigue el bor- por detrás del páncreas. Algo más abajo, la arteria se encuentra de superior del páncreas, pasa delante de la cola y por último con la vena esplénica. llega al hilio del bazo, donde se divide en dos ramas terminales, superior e inferior. Es una arteria voluminosa de 5 mm de diá- Segmento terminal metro, término medio. Es prepancreático e hiliar y describe una curva cóncava hacia adelante, que comparte con la cola del páncreas. La arteria Relaciones esplénica pasa sobre el borde superior y luego por delante de Segmento suprapancreático la cara anterior de la cola, oblicua hacia abajo, adelante y a la Pertenece a la región celíaca (véase fig. 111-4). La arteria izquierda. La vena queda por debajo de la arteria y los dos vasos esplénica se encuentra hundida en el plexo celíaco y sus ramos. llegan al ligamento pancreaticoesplénico en la parte poste- Está situada detrás del peritoneo parietal, detrás de la porción rior e izquierda de la bolsa omental, detrás del estómago, muy retrogástrica de la bolsa omental que la separa de la parte media cerca del hilio del bazo. de la curvatura menor del estómago. Las úlceras que se desa- rrollan allí pueden llegar a contactar con la arteria, erosionarla y Ramas colaterales producir hemorragias gástricas cataclísmicas: la llamada úlcera Se distinguen: angioterebrante. – Ramas pancreáticas, numerosas y pequeñas, están destina- Segmento retropancreático das al cuerpo y a la cola, así como la arteria pancreática En su conjunto, es cóncavo hacia atrás como el propio pán- dorsal (véase Arterias del páncreas). creas. Este segmento de la arteria esplénica es muy sinuoso – Rama gástrica, arteria gástrica posterior [esofagocardio- y varias convexidades arteriales emergen por encima del borde tuberositaria posterior]: de dirección ascendente, irriga la cara superior del páncreas. La arteria comparte aquí las relaciones posterior del fundus gástrico, el cardias y la cara posterior del del cuerpo del páncreas: anteriores, con la cara posterior del esófago abdominal. estómago a través de la bolsa omental; posteriores, con la raíz y – Arteria de la extremidad posterior [polar superior]: se ori- la celda renal izquierda, por intermedio de la fascia retropancreá- gina antes que la arteria esplénica llegue al hilio. Es oblicua tica y de la fascia prerrenal. Las partes más inferiores se ubican hacia arriba y a la izquierda, y a veces da dos o tres ramas al ERRNVPHGLFRVRUJ  ERRNVPHGLFRVRUJ Bazo 1349 R. esplénicas A. gástrica posterior A. gástrica corta A. gástrica izquierda A. gastroduodenal Bazo A. gastroomental A. gástrica corta izquierda A. esplénica A. hepática común Estómago A. pancreaticoduodenal superior anterior A. gastroomental izquierda A. gastroomental derecha R. omental Omento mayor Fig. 112-7. Arteria esplénica. Vascularización del bazo y de la parte anterior del omento mayor. fundus gástrico del estómago y llega a la extremidad superior inferior, separados por un plano transversal perpendicular al eje ma- del bazo, donde penetra por el ligamento frenoesplénico. yor del órgano, pero en su interior existen anastomosis que hacen discutible la presencia de verdaderos segmentos esplénicos. Ramas terminales Se separan en forma variable, sea en el hilio mismo (división Variaciones en T), o a distancia de este (división en ángulo agudo): Son muy numerosas, y su descripción se encontrará en los textos de Río Branco y de Mitchels. Se refieren a: – Rama superior: se dirige hacia la parte alta del hilio, donde da de cuatro a seis ramas que entran en el parénquima por los – El origen de la arteria esplénica (véase Tronco celíaco). dos tercios superiores del hilio del bazo. – El trayecto, más o menos hundido detrás del páncreas. – Rama inferior: se dirige hacia el tercio inferior del hilio, don- – La terminación, donde las ramas colaterales de las dos arte- de origina: rias terminales adoptan disposiciones en abanico, en escala, – Arterias para el bazo, de dos a cinco, entre ellas la arteria identificadas a distancia o en el hilio. Estas disposiciones mo- de la extremidad anterior [polar inferior]. difican la forma de la raíz esplénica. – Arterias gástricas cortas [vasos cortos], para la curvatura mayor del estómago. Igualmente, las arterias gástricas cortas, las arterias de la – La arteria gastroomental izquierda, que pertenece al extremidad anterior y la gastroomental izquierda se reparten círculo arterial de la curvatura mayor del estómago. en forma muy variable. Sistematización esplénica Vena esplénica Las ramas colaterales de las ramas terminales no se anastomosan entre sí, por lo menos teóricamente. Nguyen Huu ha descrito dos Es un afluente de origen de la vena porta hepática (véa- grandes territorios esplénicos independientes, uno superior y otro se fig. 111-8). Del hilio del bazo emergen venas satélites de ERRNVPHGLFRVRUJ  ERRNVPHGLFRVRUJ 1350 Cavidad abdominal y sistema digestivo infradiafragmático Drenaje de los nodos esplénicos superficiales Nodos pancreáticos superiores A. esplénica Drenaje de los nodos Aorta abdominal esplénicos profundos Páncreas Drenaje de los nodos esplénicos superficiales Bazo Lig. gastroesplénico Fundus gástrico Bolsa omental Drenaje de los nodos gástricos Fig. 112-8. Linfáticos del bazo (esquemático), vista superior. las arterias. Estas convergen para constituir dos o tres troncos vía de derivación portocava espontánea en caso de hipertensión principales. El tronco inferior se enriquece con la gran vena portal hepática. gastroomental izquierda, y así se forma el tronco de la vena esplénica. Esta es satélite de la arteria, pero siempre o casi siem- pre se encuentra debajo de ella. Pasa por delante de la cola del Linfáticos páncreas, junto con la arteria, se ubica sobre su borde superior De una red superficial subperitoneal y de una red profunda y se sitúa por detrás del cuerpo, por delante de la fascia retropan- perivascular parten colectores que se concentran en los nodos creática. Aplicada al páncreas, se dirige hacia abajo y a la derecha. linfáticos esplénicos, ubicados en el hilio (fig. 112-8). Estos Recibe a la vena mesentérica inferior. Luego se une a la vena son drenados por linfáticos situados a lo largo de la arteria es- mesentérica superior para constituir el origen de la vena por- plénica, los nodos pancreáticos superiores, más allá de los cuales ta hepática. se encuentran los nodos celíacos y los pancreaticoduodenales. La vena esplénica es voluminosa, con paredes delgadas. Se Los nodos linfáticos esplénicos reciben también linfáticos del hipertrofia en la hipertensión portal, mientras que la presión ve- omento mayor, de la curvatura mayor y del fundus gástrico. Por nosa se eleva allí: la presión normal es de 20 cm de agua, término eso la esplenectomía se asocia a menudo con la resección gás- medio. trica por cáncer. Estas relaciones son las de la arteria esplénica en su segmento yuxtahiliar; medialmente, la vena está situada en un plano infe- rior, aplicada a la cara posterior del páncreas. Por intermedio de Nervios la fascia retropancreática y de la hoja prerrenal se relaciona con Provienen del plexo celíaco, siguen a la arteria esplénica y la vena renal izquierda, con la cual constituye una pinza alre- sus ramas: son los plexos periarteriales. Comprenden, por inter- dedor del origen de la arteria mesentérica superior. medio del vago y del simpático, fibras esencialmente vasomo- El decolamiento del páncreas desde la izquierda, asociado toras que aseguran, por intermedio del volumen sanguíneo, la con la esplenectomía, permite anastomosar la vena esplénica a esplenodilatación o la esplenocontracción. La sensibilidad es- la vena renal (anastomosis esplenorrenal) para luchar contra la plénica parece confundida con la de su peritoneo. hipertensión portal hepática. Afluentes Raíz esplénica Las venas tributarias de la vena esplénica son numerosas: Comprende dos planos: vena gastroomental izquierda; venas gástricas cortas; venas pan- creáticas, numerosas y finas; vena gástrica izquierda, habitual- A. Un plano anterior, gastroesplénico, con los vasos gastroo- mente afluente directa de la vena porta hepática pero, de modo mentales izquierdos, abajo, y los vasos gástricos cortos, arriba. inconstante, de la vena esplénica; y la vena mesentérica inferior, B. Un plano posterior, pancreaticoesplénico, con los vasos que en ocasiones puede faltar. esplénicos: es la raíz principal. Por medio de estos afluentes la vena contrae anastomosis con las venas gástricas posteriores [esofagocardiotuberosita- Según la longitud de los vasos, su espesor y altura, pueden ria posterior] y de allí, junto con las venas esofágicas, es una distinguirse: ERRNVPHGLFRVRUJ  ERRNVPHGLFRVRUJ Bazo 1351 – Raíces esplénicas estrechas, altas y gruesas, cuya hemostasia El bazo hipertrofiado se reconoce en su borde superior dentado es difícil de controlar en la cirugía. y en su extremidad anterior, que desborda el borde inferior de los – Raíces esplénicas largas y estrechas, más fáciles de controlar. cartílagos costales. – Raíces intermedias entre esos dos extremos. Exploración radiológica e instrumental EN EL SER VIVO El bazo, permeable a los rayos X, no es distinguible en una radiografía simple. Anatomía funcional Se lo puede poner de manifiesto a través del neumoperito- neo y, más difícilmente, por inyección de un producto radiopaco. Es necesario recordar tres nociones esenciales referidas a la La punción, a través del 10.º espacio intercostal, atrás y la- función del bazo en el ser humano: teralmente, atraviesa la pleura y el diafragma antes de llegar al bazo. Permite: A. No tiene función digestiva, pero de él emerge la vena espléni- ca, la cual contribuye a la formación de la vena porta hepá- – La extracción de tejido esplénico. tica, que resume la circulación venosa digestiva abdominal. – La inyección de un producto radiopaco que pasa rápidamen- B. No es un órgano indispensable para la vida: la esplenectomía te al sistema venoso y constituye una vía de la esplenopor- no ocasiona trastornos graves. tografía. La punción es simple, pero a veces generadora de C. Tiene una acción fundamental en la composición química hemorragias intraperitoneales, por lo general discretas. Este y celular de la sangre. El bazo es un reservorio de sangre estudio fue reemplazado por la tomografía y la resonancia capaz de vaciarse por esplenocontracción. Interviene en la magnética. destrucción de los hematíes, liberando sus pigmentos. Es activo en la linfopoyesis (fabricación de glóbulos blancos). La centellografía y la ecografía constituyen métodos de Interviene activamente en la lucha contra la infección: es la exploración complementarios, incluso en casos de urgencia. esplenomegalia de las septicemias. Por último, se le atribuye La tomografía computarizada permite evaluar el tamaño una participación en el metabolismo del hierro, del colesterol, del bazo y las relaciones con los límites de la celda esplénica de los hidratos de carbono, etcétera. (fig. 112-9). Las imágenes de resonancia magnética produ- cen cortes donde se pueden apreciar las relaciones viscerales y Exploración la estructura interna del órgano (fig. 112-10). Exploración clínica y anatomía de superficie El bazo es un órgano profundo abdominal, con importantes Vías de abordaje relaciones torácicas. La profundidad del bazo está compensada por la movilidad El bazo normal no es palpable. Posee una zona de proyec- de su raíz, que facilita su exteriorización. ción en la pared torácica: posterior y lateral, de forma ovalada, La esplenectomía se puede practicar por incisión media siguiendo el eje de la 10.a costilla y desbordando sobre los espa- supraumbilical, oblicua subcostal u oblicua lateral, esta paralela cios intercostales vecinos hasta la 9.a y 11.a costilla. Es la zona de a los nervios intercostales (Lecene y Deniker). Se lo aborda tam- matidez esplénica, más evidente en la espiración, pues el pul- bién por vía torácica: toracofrenotomía o toracofrenolaparoto- món asciende por encima de la 10.a costilla en la cara posterior. mía (Mérola). Tronco celíaco Estómago Hígado Bazo Diafragma Riñón izquierdo Aorta abdominal Vértebra torácica Fig. 112-9. Tomografía computarizada del abdomen con contraste oral e intravenoso (doble contraste), corte horizontal. Se visualiza la relación de la cara visceral del bazo con el riñón izquierdo y el estómago; se observa la densidad similar del parén- quima hepático y esplénico. ERRNVPHGLFRVRUJ  ERRNVPHGLFRVRUJ 1352 Cavidad abdominal y sistema digestivo infradiafragmático V. cava inferior Estómago Hígado Bazo Hígado Riñón izquierdo Riñón derecho Vértebra lumbar M. psoas Bazo mayor Tejido adiposo Diafragma Riñón izquierdo Aorta abdominal Vértebra torácica Fig. 112-10. A. Imagen de resonancia magnética del abdomen, corte axial (en secuencia T1). Se visualiza la relación del bazo con el riñón izquierdo. B. Imagen de resonancia magnética de abdomen, corte coronal (en secuencia T1). Se visualiza el bazo en la celda esplénica y su relación con el diafragma y el riñón izquierdo. ERRNVPHGLFRVRUJ  ERRNVPHGLFRVRUJ Formaciones peritoneales supramesocólicas del abdomen 113 Se describen aquí dos formaciones: la bolsa omental y el respectivamente pliegues del peritoneo: el pliegue gastropan- omento mayor. creático y el pliegue hepatopancreático; entre ambos limitan Su existencia ha sido evocada en la descripción de las diferen- un estrangulamiento por donde se accede a la porción retrogás- tes vísceras supramesocólicas. Lo será también a propósito del trica de la bolsa omental (véase fig. 113-5). A su izquierda, el me- yeyuno, el íleon y el colon, pues el omento mayor, dependencia sogastrio dorsal se prolonga por delante de la arteria esplénica embriológica de la bolsa omental se desarrolla en la región in- hasta el hilio del bazo, donde se encuentra el receso esplénico. framesocólica. En su parte superior, el adosamiento posterior del mesogastrio posterior, ligamento gastrofrénico, limita su desarrollo. Hacia abajo comunica ampliamente con el omento mayor. RESEÑA EMBRIOLÓGICA De la cavidad celómica primitiva (fig. 113-1) se origina un Omento mayor [epiplón mayor] divertículo orientado de abajo hacia arriba: el receso neumoen- Se extiende por debajo del estómago, al que desborda am- térico [hepatoentérico]. Este divide el mesogastrio posterior en pliamente a la derecha y a la izquierda: dos partes: derecha o hepática e izquierda o gástrica. Este receso tiene una dirección sagital. La rotación del estómago y la dis- – Abajo, las dos hojas del mesogastrio dorsal se aplican so- posición del hígado le dan una dirección transversal. bre el mesocolon transverso y pasan por delante del colon. El receso va a desarrollarse: Descienden muy abajo en el abdomen antes de replegarse hacia arriba, donde alcanzan la curvatura mayor del estómago. – Hacia la izquierda, donde constituye el mesogastrio dorsal, – A la derecha y a la izquierda se constituyen dos divertícu- que separa al estómago del páncreas. los extendidos hasta el diafragma por delante y encima de las – Hacia abajo, donde forma el omento mayor, que desborda flexuras cólicas. al estómago hacia abajo, delante del colon transverso. – En una etapa posterior del desarrollo los procesos de coa- lescencia transforman por completo el aspecto de la bolsa omental: abajo y atrás, el adosamiento a la cara superior del Mesogastrio dorsal [bolsa mesogástrica] colon transverso, donde la fascia de coalescencia desaparece Se insinúa entre la arteria gástrica izquierda, arriba, y la arteria totalmente y no se puede reconstituir por la disección; ado- hepática común, abajo (figs. 113-2 y 113-3). Estos vasos forman samiento de las dos hojas profundas debajo del estómago Cavidad peritoneal Cavidad peritoneal Hígado A. hepática A. esplénica Estómago Aorta Fig. 113-1. Formaciones peritoneales supramesocólicas. Vestigios embriológicos. La cavidad celómica primitiva está tabicada de atrás hacia adelante por el mesogastrio, que comprende dos partes: el mesogastrio posterior (con el estómago) y el mesogastrio anterior (con el hígado). ERRNVPHGLFRVRUJ  ERRNVPHGLFRVRUJ 1354 Cavidad abdominal y sistema digestivo infradiafragmático Hígado Estómago Lig. hepatogástrico Invaginación del receso neumoentérico Mesohepatocava A. esplénica Cavidad neumoentérica Pliegue gastropancreático V. cava inferior Aorta Mesogastrio dorsal Fig. 113-2. Crecimiento del receso neumoentérico, corte horizontal. y del colon, y cierre de la bolsa omental, que termina en la vidad peritoneal por el foramen omental (fig. 113-4). El estran- constitución del omento mayor con el ligamento gastro- gulamiento que forman los pliegues gastropancreático y hepa- cólico; adosamiento de las hojas de los divertículos laterales, topancreático separa, a la derecha, al vestíbulo, y a la izquierda, y constitución de los ligamentos frenocólicos derecho e a la bolsa omental propiamente dicha (figs. 113-5 y 113-6). izquierdo. Esta evolución explica que los vasos de la bolsa omental, ori- Foramen omental [hiato de Winslow] ginados del mesogastrio (arterias gastroomentales), pasen Es un foramen sagital que mide 1,5 a 2 cm de adelante hacia por delante del colon y que la irrigación del omento mayor sea atrás y 3 cm término medio de arriba hacia abajo (fig. 113-7). independiente de la del intestino grueso. Está limitado: – Adelante por la vena porta hepática, elemento posterior de la raíz hepática contenida en la porción vascular del omen- BOLSA OMENTAL TRANSCAVIDAD DE to menor. El borde libre de este se halla a veces prolongado a LOS EPIPLONES la derecha por el ligamento hepatocólico. – Atrás, por la vena cava inferior, tapizada por el peritoneo Es un divertículo de la cavidad peritoneal situado por de- parietal posterior primitivo. trás del omento menor y del estómago, por debajo del hígado, – Arriba, por el proceso caudado del lóbulo caudado del hí- encima del mesocolon transverso y comunicado con la gran ca- gado. – Abajo, por la fascia retroduodenopancreática [fascia de Treitz], a nivel de la flexura superior del duodeno. Vestíbulo Se interpone entre el foramen omental, a la derecha, y el es- trangulamiento que forman los pliegues hepatopancreático y hepatogástrico, a la izquierda. Su constitución anatómica es la siguiente: – Adelante: está limitado por el omento menor, tendido des- de el estómago hasta la vena porta hepática, delgado y a me- nudo transparente en su porción flácida. En su parte superior, esta pared se dirige hacia arriba y atrás siguiendo la inserción del omento menor en la fisura del ligamento venoso situado en la cara visceral del hígado. – Atrás: el vestíbulo está limitado por el peritoneo parietal pos- terior, que adopta una disposición bastante compleja: – Abajo: tapiza la región celíaca con el origen de la ar- Fig. 113-3. Compárese este esquema con el de la figura 113-2. teria hepática común y de la arteria gástrica izquierda, ERRNVPHGLFRVRUJ  ERRNVPHGLFRVRUJ Formaciones peritoneales supramesocólicas del abdomen 1355 Riñón izquierdo Riñón derecho A. esplénica Aorta abdominal Bazo V. cava inferior Bolsa omental Hígado Lig. gastroesplénico con la A. hepática propia a. gastroomental izquierda V. porta hepática Páncreas Conducto colédoco Estómago Omento menor Lig. falciforme Fig. 113-4. Bolsa omental en el adulto. La parte del mesogastrio posterior que contiene el páncreas está acolada al peritoneo parietal posterior; se constituyen así los ligamentos pancreaticoesplénico y gastroesplénico. aplicadas sobre el tronco celíaco y rodeadas por el ple- izquierda, y el borde izquierdo de la vena cava inferior, a la xo celíaco. derecha: receso superior. – Arriba: el peritoneo está tendido sobre un espacio trian- – Arriba: la reunión de las paredes anterior y posterior del ves- gular bordeado por la hoja inferior del ligamento corona- tíbulo está situada detrás del lóbulo caudado y debajo del rio del hígado, arriba, el borde derecho del esófago, a la ligamento coronario del hígado por delante del diafragma Dirección del crecimiento A. gástrica izquierda de la bolsa omental Dirección del crecimiento A. esplénica de la bolsa omental Tronco celíaco Omento mayor Dirección del crecimiento Dirección del crecimiento del omento mayor del omento mayor A. gastroomental derecha Bolsa omental Fig. 113-5. Crecimiento de la bolsa omental. ERRNVPHGLFRVRUJ  ERRNVPHGLFRVRUJ 1356 Cavidad abdominal y sistema digestivo infradiafragmático De allí, el borde posterior, superior e izquierdo está for- mado por el pliegue gastropancreático [hoz de la arteria co- ronaria estomáquica], tendida desde la pared posterior hasta la curvatura menor del estómago. Este pliegue contiene también a la vena gástrica izquierda. El borde anterior corresponde a la curvatura gástrica menor, en la cual se anastomosan las ramas de las arterias gástrica izquierda y gástrica derecha. El pliegue hepatopancreático [hoz de la arteria hepática], que se dirige hacia adelante, hacia la cabeza del páncreas y el duodeno, le- vanta el borde inferior y derecho. El círculo está cerrado por abajo y adelante por la arteria gástrica derecha, rama de la hepática propia. Fig. 113-6. Compárese con la figura 113-5. Bolsa omental (porción retrogástrica) Enteramente tapizada por peritoneo como las formaciones precedentes, se expande a la izquierda desde el estrechamiento (fig. 113-8). Aquí se encuentra el receso posterosuperior del que forman los pliegues hepatopancreático y gastropancreático vestíbulo de la bolsa omental. (figs. 113-9 a 113-13). Presenta dos paredes, dos límites y dos – Abajo: el piso del vestíbulo está formado por el borde su- bordes: perior de la cabeza del páncreas, a la derecha de la arteria hepática común, prolongada por la gastroduodenal. A. Pared anterior: corresponde a la cara posterior del estóma- go, ligamento gastrocólico. B. Pared posterior: el peritoneo parietal posterior, que cubre Límite entre el vestíbulo y la bolsa aquí: omental [foramen bursae omentalis] – Arriba, el flanco izquierdo de la aorta, la parte superior y medial del riñón izquierdo y la glándula suprarrenal del Por él se comunican el vestíbulo y la bolsa omental pro- mismo lado. piamente dicha. Es un foramen ovalado, oblicuo abajo y a la – En la parte media, la porción supracólica del páncreas derecha, abierto adelante y a la derecha (figs. 113-5 y 113-6). (parte a la izquierda de la aorta). Comienza en el tronco celíaco, en el ángulo de separación de – Abajo, la cara superior del mesocolon transverso, oblicua las arterias hepática común y gástrica izquierda, tapizadas por el abajo y adelante, tanto que la pared se hace aquí postero- peritoneo parietal (pliegue gastropancreático). inferior. Nodos linfáticos celíacos Aorta 2.ª vértebra lumbar N. esplácnico mayor Seno renal Riñón izquierdo Glándula suprarrenal derecha Bazo Riñón derecho Lig. gastroesplénico V. cava inferior Bolsa omental Conductos hepático y cístico acolados Duodeno Estómago V. porta hepática V. esplénica A. hepática propia Páncreas Nodos linfáticos A. hepática común Fig. 113-7. Límites de la bolsa omental, corte horizontal entre la 1.ª y la 2.ª vértebra lumbar. Segmento inferior del corte, vista superior. Por delante de la vena cava inferior, la flecha indica el foramen omental. ERRNVPHGLFRVRUJ  ERRNVPHGLFRVRUJ Formaciones peritoneales supramesocólicas del abdomen 1357 Esófago atravesando el diafragma Peritoneo parietal diafragmático A Diafragma Esófago Lig. gastrofrénico Porción superior del omento menor Estómago Lóbulo caudado Peritoneo parietal diafragmático B Esófago atravesando el diafragma Peritoneo parietal diafragmático Diafragma Omento menor Esófago erinado lateralmente Lig. gastrofrénico Receso lateroesofágico Lóbulo caudado Estómago Pilar derecho del diafragma cubierto de peritoneo Peritoneo parietal Aorta cubierta diafragmático de peritoneo Fig. 113-8. A. Se ha extirpado el lóbulo izquierdo del hígado para exponer el receso superior de la bolsa omental. B. Se ha inci- dido y separado el epiplón menor que levantaba la sonda en el preparado anterior. C. Límite izquierdo: receso esplénico [lienal]. Está constituida fija de la porción superior del duodeno. Forma detrás del de adelante hacia atrás por el ligamento gastroesplénico, duodeno la hoja izquierda de la inserción prepancreática que contiene los vasos gastroomentales izquierdos y vasos del ligamento gastrocólico. cortos, por el peritoneo que cubre el hilio del bazo y final- E. Borde superior: corresponde al límite inferior del adosa- mente por el ligamento pancreaticoesplénico con la arte- miento gastrofrénico, donde se reúnen las hojas anterior y ria y la vena esplénicas. posterior de la bolsa omental. D. Límite derecho: se pueden describir tres segmentos: F. Borde inferior: es anteroinferior. Está formado por la unión – Superior: corresponde a la cara izquierda del pliegue gas- de la hoja posterior del ligamento gastrocólico con la hoja tropancreático. superior del mesocolon transverso en la cara posterosuperior – Medio: donde se comunica con el vestíbulo. del colon transverso. Este borde está limitado: – Inferior: el peritoneo, a la izquierda del pliegue hepato- – A la derecha, por la inserción del ligamento gastrocólico pancreático, pasa detrás del duodeno y cubre la arteria sobre el páncreas. gastroduodenal, límite entre la porción móvil y la porción – A la izquierda, por la reunión del ligamento gastroesplé- ERRNVPHGLFRVRUJ  ERRNVPHGLFRVRUJ 1358 Cavidad abdominal y sistema digestivo infradiafragmático Aorta abdominal Estómago Mesogastrio posterior Bolsa A. esplénica omental Páncreas A. gastroomental derecha Parte inferior del mesogastrio posterior Mesocolon transverso Colon transverso Omento mayor Fig. 113-9. Desarrollo de la porción retrogástrica de la bolsa omental. El omento mayor está constituido por dos sacos, conteni- dos uno dentro del otro. nico con el ligamento esplenocólico (véase Peritoneo del Lig. gastrofrénico bazo). Acolamiento del estómago al mesogastrio posterior Estómago En el ser vivo Acolamiento del La bolsa omental, profunda, no se puede explorar a través mesogastrio a la pared de la pared abdominal. Los tumores anteriores del páncreas se A. esplénica desarrollan allí y desplazan al estómago hacia adelante. Las úlce- ras gástricas de la curvatura menor y la cara posterior crean en Páncreas aquel lugar adherencias habitualmente firmes. La bolsa omental recibe el líquido gástrico en caso de perforación posterior del Bolsa estómago; este fluye a la gran cavidad peritoneal por el foramen omental omental, comunicación que lo lleva al receso subhepático y lue- go al surco paracólico derecho o al receso hepatorrenal (con el paciente en decúbito dorsal). El cirujano puede penetrar en la bolsa omental: Mesocolon transverso – Por el foramen omental, que admite fácilmente un dedo ex- plorador. Acolamiento del mesogastrio – Por hundimiento del ligamento gastrocólico. al mesocolon transverso – Atravesando de abajo hacia arriba el mesocolon transverso a Colon transverso partir de la región inframesocólica. Acolamiento que oblitera el saco omental Omento mayor OMENTO MAYOR EPIPLÓN MAYOR Esta formación aparece como un “delantal” insertado en la Fig. 113-10. Acolamientos a nivel de la bolsa omental, corte curvatura gástrica mayor y en el colon transverso. Desciende sagital. más o menos en el abdomen, donde pende libremente por de- lante de las vísceras inframesocólicas. ERRNVPHGLFRVRUJ  ERRNVPHGLFRVRUJ Formaciones peritoneales supramesocólicas del abdomen 1359 Receso esplénico Lig. pancreatoesplénico y a. esplénica Lig. gastroesplénico y a. Fascia retropancreática gastroomental izquierda Estómago Bazo A. esplénica Peritoneo parietal posterior Bolsa omental A. gastroomental derecha Aorta abdominal Fig. 113-11. Corte horizontal a nivel de la bolsa omental. Descripción – Dos bordes laterales: describen en primer lugar un diver- tículo lateral a la derecha y a la izquierda. Cada divertícu- Forma lo llega a la flexura cólica correspondiente y se confunde Es cuadrilátera, con (figs. 113-6 y 113-12): con el ligamento frenocólico. El divertículo izquierdo está sostenido por el ligamento esplenocólico (fig. 113-14). A – Un borde superior: es el borde adherido al estómago y al partir de allí, los dos bordes laterales descienden libremente colon transverso. Este borde de inserción sigue la curvatura a cada lado del omento mayor. gástrica mayor hasta la altura de la extremidad anterior del – Un borde inferior: es irregular y festoneado. bazo. A la izquierda está prolongado por el ligamento gas- troesplénico con los vasos gastroomentales izquierdos. A Espesor la derecha, una disposición peritoneal bastante compleja lo Varía según los sujetos: es considerable en los obesos y traslú- une a la cara anterior de la cabeza del páncreas: es la inserción cido en los caquécticos; refleja bastante bien el estado de adipo- derecha del ligamento gastrocólico, por donde llegan los va- sidad general. La altura es también variable, puesto que ciertos sos gastroomentales derechos. omentos mayores se presentan como una hoja peritoneal, festo- neada y corta, situada debajo del colon transverso. Lig. falciforme Lig. coronario Hígado Omento menor Estómago Fascia retroduodenopancreática Páncreas A. gastroomental derecha Porción horizontal del duodeno Mesocolon transverso Lig. gastrocólico Colon transverso Omento mayor Fig. 113-12. Corte sagital paramediano del espacio supramesocólico. ERRNVPHGLFRVRUJ  ERRNVPHGLFRVRUJ 1360 Cavidad abdominal y sistema digestivo infradiafragmático Esófago Hígado Acolamiento posterior del fundus gástrico Estómago A. esplénica A. gastroomental derecha Fascia retropancreática Lig. gastrocólico Páncreas Colon transverso Mesocolon transverso Omento mayor Fig. 113-13. Corte sagital paramediano del espacio supramesocólico que pasa a la derecha de la porción abdominal del esófago. Constitución anatómica borde superior y, luego, a la cara anterior del colon transverso. Forma la cara anterior del delantal epiploico para continuarse El omento mayor está constituido por dos hojas peritonea- con la hoja posterior. les que encierran una capa adiposa. Se ha visto que representa B. Hoja posterior: a partir del borde inferior, asciende hacia la un divertículo, la bolsa omental, de la bolsa mesogástrica que parte inferior y anterior del colon transverso. Aquí se confun- dispone de cuatro hojas. En el adulto, los adosamientos las han de con el peritoneo visceral y, al parecer, se refleja alrededor reducido a dos: del colon para constituir la hoja superior del mesocolon transverso. En realidad es posible reconstituir por disección A. Hoja anterior: prolonga hacia abajo el peritoneo gástrico. el dispositivo embrionario primitivo según el cual prolonga el Un primer segmento, el ligamento gastrocólico, la lleva al mesogastrio posterior, pero ese decolamiento coloomen- Lig. frenoesplénico Lig. gastrofrénico Diafragma Bazo Lig. gastroesplénico Estómago Lig. esplenocólico Lig. frenocólico Flexura cólica izquierda Omento mayor Colon transverso Colon descendente Fig. 113-14. Extremidades superior e izquierda del omento mayor. ERRNVPHGLFRVRUJ  ERRNVPHGLFRVRUJ Formaciones peritoneales supramesocólicas del abdomen 1361 tal, que prolonga la bolsa omental hacia abajo, por lo general da, son más voluminosas; son las arterias principales del omento no sobrepasa el colon. Es muy difícil encontrar el plano de mayor (Bouchet); descienden verticalmente y pasan delante del separación en la cara superior del mesocolon transverso. colon transverso. En la parte baja del omento mayor, las arterias se anastomo- san entre sí para formar una arcada [de Barkow]. Relaciones La irrigación del omento mayor es rica e independiente. Se El omento mayor es anterior, superficial, y está detrás de la describen, sin embargo, pequeñas anastomosis con las arteriolas pared abdominal anterior. del colon transverso. Ligamento gastrocólico: contiene los vasos gastroomenta- les derechos e izquierdos anastomosados en forma término-ter- Venas minal. Cierra el receso inferior de la bolsa omental por abajo y Su disposición reproduce la de las arterias. Drenadas por las adelante. venas gastroomentales, son tributarias de la vena mesentérica Omento mayor (delantal omental [epiploico]): cubre el co- superior y de la vena esplénica, pertenecientes al sistema porta lon transverso y las asas delgadas. Desborda lateralmente hasta hepático. el colon ascendente y descendente. Cuando es muy largo, des- ciende hasta el pubis, delante de la cavidad pelviana. Linfáticos Siguen a las venas y, como ellas, se dirigen a la derecha y a la Vascularización e inervación izquierda: Arterias – A la derecha, llegan a los nodos linfáticos de la curvatura ma- Son las ramas omentales que provienen de las arterias gas- yor del estómago (gastroomentales derechos) y a la región troomentales derecha e izquierda, que formaron la arcada de la subpilórica para dirigirse a los nodos celíacos y, de allí, a la curvatura mayor del estómago (fig. 113-15). Se cuentan de cin- cisterna del quilo. co a ocho, pero dos de ellas, una a la derecha y otra a la izquier- – A la izquierda, llegan también a los nodos celíacos, pero si- A. gastroomental izquierda A. esplénica R. omental Tronco celíaco A. hepática común A. gastroomental derecha R. omental anterior R. omental posterior R. omental R. omental anterior R. omental posterior R. omental posterior Arco anastomótico inferior Fig. 113-15. Vascularización del omento mayor. ERRNVPHGLFRVRUJ  ERRNVPHGLFRVRUJ 1362 Cavidad abdominal y sistema digestivo infradiafragmático guiendo la vena gastroomental izquierda y, luego, la vena es- reaccionar en forma de adherencias con los órganos vecinos. Su plénica. No existen, al parecer, anastomosis con los linfáticos movilidad, longitud y elasticidad le permiten acompañar a las del colon transverso, pero se recomienda extirpar el omento vísceras en las hernias de todos los tipos: inguinales, femorales mayor con los cánceres del colon transverso, como se hace o diafragmáticas, lo que constituye los omentoceles. con los del estómago. Exploración Nervios El omento mayor es bastante superficial como para palparlo a Por los plexos periarteriales el omento mayor recibe nervios través de la pared abdominal, pero solo sus alteraciones patológicas que aseguran, en particular, la sensibilidad. (tumores) son perceptibles y su rareza hace difícil su diagnóstico. La laparoscopia puede mostrar su aspecto. En el ser vivo Vías de abordaje Anatomía funcional Todas las laparotomías, salvo las más altas, encuentran al El omento mayor ejerce una acción de defensa contra las omento mayor, que está por todas partes, oculta las vísceras agresiones intraabdominales: infecciones, perforaciones, heri- y dificulta su acceso, pero es útil para el cirujano, pues permite das, etc. En tales casos se lo ve aglomerarse en el punto amena- obliterar ciertas perforaciones y completar tabicamientos de la zado, tabicar las infecciones, ocluir las heridas o las perforaciones, cavidad peritoneal: peritonización. ERRNVPHGLFRVRUJ  ERRNVPHGLFRVRUJ Intestino delgado 114 El duodeno, primera porción del intestino delgado, ha sido de- DESCRIPCIÓN sarrollado previamente. El yeyuno y el íleon constituyen la parte del intestino delgado comprendida entre la flexura duodenoyeyu- nal, en su extremo proximal, y la unión ileocecal, en el extremo distal. Configuración externa Se caracteriza esencialmente por: El yeyuno y el íleon no se diferencian notablemente entre sí. – Su longitud, que lo obliga a describir en la cavidad abdomi- El primero está cerca de la flexura duodenoyeyunal y el segundo, nal numerosas sinuosidades formadas por las asas delgadas. cerca de la unión ileocecal (fig. 114-1). No existe un límite neto – Su movilidad, gracias a la longitud de su meso, el mesente- entre ambos. rio, que lo une a la pared posterior del abdomen. Desenrollado, se presenta como un tubo de calibre regular- – La importancia de sus funciones digestivas, que se tra- mente decreciente, de 25 a 30 mm de diámetro en su origen y ducen por una vascularización arterial y venosa considerable: de 15 a 20 mm en su terminación. Su longitud varía de 5,50 m a vasos mesentéricos superiores y un gran drenaje linfático. 9 m, con un promedio de 6,60 en el adulto. Pared abdominal anterior Omento mayor (vuelto hacia arriba) Colon transverso Flexura cólica izquierda Colon descendente Colon ascendente Yeyuno e íleon Ciego Fig. 114-1. Yeyuno e íleon en la cavidad abdominal. ERRNVPHGLFRVRUJ  ERRNVPHGLFRVRUJ 1364 Cavidad abdominal y sistema digestivo infradiafragmático Visto en un corte, se pueden distinguir (fig. 114-2): intestinal. Las glándulas intestinales [de Lieberkühn] se abren entre las vellosidades y segregan el jugo intestinal. – Un borde posterior o mesentérico. Existen numerosos elementos linfoides, sea aislados o – Un borde anterior o libre, que no aparece sino en el intesti- agrupados en placas: nodos linfáticos agregados [placa de no vacío. Peyer], más numerosos en la terminación del intestino delgado. – Dos caras, cuya orientación varía según la situación del seg- La mucosa se aplica sobre una submucosa, lo bastante laxa mento considerado. El intestino lleno es circular, visto en un como para permitir el deslizamiento de la túnica mucosa sobre corte, y solo su borde mesentérico permanece invariable. el plano muscular que la cubre. Túnica muscular Variaciones El músculo liso intestinal está formado por una capa circular El yeyuno y el íleon son regulares en su forma, pero en su profunda y por una capa longitudinal superficial. Este músculo borde anterior se observa, a veces, a 80 cm aproximadamente es vigoroso, tónico. Es el responsable de los movimientos peris- de la unión ileocecal, una evaginación en forma de dedo de tálticos del intestino. guante, el divertículo ileal. Este representa un resto del con- ducto onfalomesentérico, que reúne en el embrión el asa in- Túnica serosa testinal primitiva al ombligo. La frecuencia del divertículo ileal [de Meckel], estimada en 2% por Testut, es mayor, 6 a 8% si se El peritoneo del meso intestinal, el mesenterio, se prolonga cree a los cirujanos que lo han buscado de manera sistemática sobre las paredes intestinales, formando una capa de peritoneo en el curso de millares de operaciones por apendicitis. Tapizado visceral que cubre su superficie. por mucosa intestinal, el divertículo ileal puede contener placas ectópicas de mucosa de tipo gástrico. Existe una patología del Disposición de las asas delgadas divertículo ileal, la diverticulitis, en la que este se inflama y puede originar oclusiones intestinales, hasta úlceras (con las hemorra- La disposición es aparentemente anárquica (figs. 114-1 y gias y las perforaciones que las complican). 114-3). De hecho, se pueden distinguir dos grupos escalonados de arriba hacia abajo: Constitución anatómica A. Superior e izquierdo, con asas dispuestas horizontalmente. El yeyuno y el íleon comprenden las tres capas comunes al B. Inferior y derecho, con asas de disposición vertical. aparato digestivo intraabdominal: la túnica mucosa, la túnica muscular y la túnica serosa. La primera asa yeyunal es oblicua hacia abajo y a la izquierda. La última asa ileal (porción terminal del íleon) asciende Túnica mucosa hacia la unión ileocecal, de abajo hacia arriba y de izquierda a derecha. La forma de esta túnica está marcada por numerosos pliegues circulares [válvulas conniventes, de Kerckring], de dirección trans- versal, con una altura de hasta 8 mm, que rodean la luz intestinal. PERITONEO. MESENTERIO La superficie de la túnica mucosa tiene un aspecto aterciopelado debido a las vellosidades intestinales, pequeñas salientes visibles El yeyuno y el íleon están enteramente tapizados por el pe- con una lente, que son los órganos esenciales de la absorción ritoneo, excepto a lo largo del borde donde se sitúan sus vasos. Cara izquierda Cara derecha del mesenterio del mesenterio Cara izquierda Cara derecha del mesenterio del mesenterio Fig. 114-2. Inclinación del intestino delgado insuflado hacia la cara izquierda del mesenterio (A. Latarjet). La cruz marca el bor- de anterior. ERRNVPHGLFRVRUJ  ERRNVPHGLFRVRUJ Intestino delgado 1365 – Una inserción parietal, la raíz del mesenterio. – Una inserción intestinal. Hígado – Dos caras. Raíz del mesenterio Se extiende desde la flexura duodenoyeyunal, 3 o 4 cm a la izquierda del plano mediano a nivel de L2, hasta la unión ileoce- Asas cal, en la fosa ilíaca derecha. Sigue una línea de dirección general intestinales oblicua hacia abajo y a la derecha, de unos 15 cm de longitud (figs. 114-4 y 114-5). Esta línea se extiende desde el flanco iz- Colon ascendente quierdo a nivel de la 2.ª vértebra lumbar, hasta la articulación sacroilíaca derecha. Es irregular, con dos extremidades y tres seg- mentos intermedios. Extremidad superior La raíz del mesenterio rodea a la flexura duodenoyeyu- Fig. 114-3. Tránsito de intestino delgado. Radiografía pos- nal por su lado derecho (fig. 114-6). Esta extremidad superior teroanterior de abdomen con contraste oral. Se evidencia marca el punto donde el intestino delgado se desprende de la disposición de las asas del intestino delgado rellenas con la pared posterior del abdomen. Queda ubicada en el lado iz- material de contraste (bario). quierdo de L2. Segmento superior Este segmento es oblicuo hacia abajo y a la derecha, y se sitúa Allí, el peritoneo constituye un meso de dos hojas, el mesente- arriba, abajo o a nivel de la porción ascendente del duodeno. rio, que conecta el yeyuno y el íleon a la pared abdominal poste- Es bastante estrecho. En él se encuentran los vasos de las dos rior. Este mesenterio posee: primeras asas delgadas (fig. 114-7). A. mesentérica superior V. mesentérica superior Mesocolon transverso Páncreas Flexura duodenoyeyunal Flexura cólica derecha Colon ascendente Mesocolon ascendente acolado Porción horizontal del duodeno Flexura inferior del duodeno Hoja derecha del mesenterio Hoja izquierda del mesenterio Última asa ileal Peritoneo parietal Ciego Apéndice vermiforme Receso ileocecal inferior A. ileocólica Fig. 114-4. Raíz del mesenterio luego de la sección de las dos hojas peritoneales (según Paitre y cols.). ERRNVPHGLFRVRUJ  ERRNVPHGLFRVRUJ 1366 Cavidad abdominal y sistema digestivo infradiafragmático 12.ª vértebra torácica 1.ª vértebra lumbar M. psoas mayor 4.ª vértebra lumbar Fig. 114-5. Disposición general de la raíz del mesenterio (esquematizada en azul). Segmento medio lon derecho a la pared abdominal posterior, que se efectúa des- Es la porción prevertebral del mesenterio. Su dirección es de arriba hacia abajo (fig. 114-8). Si la coalescencia se detiene casi vertical, se proyecta sobre la cara anterior de la 2.a, 3.a y 4.a por encima del ciego, la raíz del mesenterio rodea la base del vértebra lumbar y cruza la cara anterior de la porción horizontal colon ascendente, dejando libre al ciego y al apéndice. Si des- del duodeno y de la aorta. Se ensancha y contiene a la arteria ciende adosando al ciego, el mesenterio se detiene alrededor de y a la vena mesentérica superior y a los vasos linfáticos (fig. la unión ileocecal. Entre esas dos disposiciones extremas, todos 114-7). los intermedios son posibles: en efecto, el peritoneo de esta re- gión es muy variable (véase Ciego). Segmento inferior Oblicuo hacia abajo y a la derecha, se extiende desde la 5.ª Inserción intestinal vértebra lumbar hasta la fosa ilíaca, siguiendo el trayecto de los Es el borde visceral del mesenterio. Es mucho más largo vasos ilíacos comunes (fig. 114-4). La raíz del mesenterio cru- que la raíz del mesenterio, puesto que sigue todas las sinuosi- za aquí a la cara anterior de la vena cava inferior en su origen, al dades de los 7 metros de estas porciones del intestino delgado. uréter derecho, a los vasos ováricos o testiculares y al músculo Llegadas al contacto de la víscera, las dos hojas de peritoneo se iliopsoas en su vaina. Este segmento es más estrecho que el pre- separan para tapizar la circunferencia: cedente. – La hoja superior y derecha, lo hace sin límites netos. Extremidad inferior – La hoja inferior e izquierda marca un ángulo entrante que ex- Su situación depende del nivel de adosamiento del mesoco- centra el asa intestinal en relación con su meso. 1 2 3 Fig. 114-6. Inserción duodenal de la raíz del mesenterio (según Turnesco). 1. La raíz pasa delante de la porción horizontal del duodeno. 2. La raíz pasa por delante de la porción ascendente del duodeno (tipo más frecuente). 3. La raíz pasa a la izquierda de la porción ascendente del duodeno. ERRNVPHGLFRVRUJ  ERRNVPHGLFRVRUJ Intestino delgado 1367 Arco marginal del colon A. mesentérica superior A. cólica media Extremidad superior Arco marginal del colon del mesenterio A. yeyunales A. cólica derecha Arco marginal del colon A. ileocólica A. ileales Área avascular Extremidad inferior del mesenterio A. apendicular Fig. 114-7. Arteria mesentérica superior y sus ramas. En azul, la raíz del mesenterio. Caras Si se despliega el mesenterio, se comprueba: Describen circunvoluciones intraabdominales y su orienta- – Que su hoja inferior e izquierda se continúa a la izquierda con ción escapa a toda descripción. la hoja peritoneal anterior del mesocolon descendente. La altura del mesenterio, es decir, la distancia entre la raíz y el – Que su hoja superior y derecha se continúa a la derecha y borde visceral, no es igual en todas partes. Es nula en sus extre- arriba con la hoja peritoneal anterior del mesocolon ascen- mos, pero alcanza de 15 a 18 cm en la unión del tercio superior y dente. El mesenterio y el mesocolon ascendente tienen el tercio medio del yeyuno y el íleon. un origen embriológico común, contienen vasos que vienen Colon ascendente Colon ascendente Raíz del mesenterio Raíz del mesenterio Ciego Ciego Fig. 114-8. Variaciones de la terminación inferior del mesenterio (según Turnesco). A la izquierda, la terminación clásica, por encima de la flexura ileocecal. A la derecha, la terminación alrededor de la flexura ileocecal (ciego acolado). ERRNVPHGLFRVRUJ  ERRNVPHGLFRVRUJ 1368 Cavidad abdominal y sistema digestivo infradiafragmático de la misma arteria, la arteria mesentérica superior, y la Relaciones disposición embrionaria se puede reconstruir por el decola- Se describen en diferentes niveles: miento coloparietal derecho. Esta disposición embrionaria puede persistir después del nacimiento: es la anomalía intes- – En todo su trayecto: la arteria mesentérica superior está tinal denominada “mesenterio común”. rodeada por un plexo nervioso muy denso, proveniente del plexo celíaco, que se prolonga sobre todas las arterias colate- rales. La acompañan linfáticos, que también son muy nume- RELACIONES DEL YEYUNO, EL ÍLEON rosos, originados de los quilíferos intestinales: estos rodean la Y EL MESENTERIO arteria. – En su origen y detrás del páncreas: El conjunto se encuentra enteramente en el espacio infra- – Atrás, la arteria mesentérica superior se separa de la cara mesocólico del abdomen (fig. 114-1). Está enmarcado, tanto a anterior de la aorta, con la que forma un ángulo agudo la derecha como a la izquierda, por el colon adosado al peritoneo por el cual pasan la vena renal izquierda y la porción parietal posterior por sus mesos. El mesocolon transverso, el co- horizontal del duodeno (figs. 114-10 y 114-11). A este lon transverso y el omento mayor están situados delante de ellos nivel, a los lados de la aorta, se originan ambas arterias re- cuando el cuerpo se halla en posición vertical. Las asas delgadas nales. y su meso ocupan una verdadera celda dividida en dos partes – Adelante, la arteria penetra en la región duodenopan- por el mesenterio: la parte derecha comunica abajo con la pel- créatica, donde forma el límite izquierdo de la fascia re- vis menor, mientras que la parte izquierda se detiene abajo en troduodenopancreática. Allí contrae relaciones venosas la fosa ilíaca, donde se aplica sobre el mesocolon sigmoide. con la vena mesentérica superior, situada a su derecha. Las asas delgadas, muy móviles, están sin embargo manteni- Esta recibe más arriba a la vena esplénica, que viene desde das por la presión intraabdominal y por el tono de los músculos la izquierda y pasa delante de la arteria. Así se constituye el de la pared abdominal. Son esas mismas presiones las que las origen de la vena porta hepática. Esta encrucijada venosa empujan hacia los orificios de las hernias, en los cuales penetran está rodeada por cinco o seis nodos linfáticos mesentéri- y se estrangulan con cierta frecuencia. cos superiores. Este segmento es, pues, profundo, retro- Las asas delgadas con su meso dificultan las operaciones pancreático, de acceso difícil. intraabdominales, ocultando los órganos posteriores hasta las – En el segmento preduodenal: la arteria emerge entre el vísceras pelvianas. Es necesario rechazarlas o introducirlas en un borde inferior del cuello del páncreas y el proceso unciforme saco después de haberlas exteriorizado, para desembarazarse (fig. 114-12). Cruza enseguida la cara anterior de la porción momentáneamente de ellas. horizontal del duodeno, bajo el peritoneo al que levanta. La vena mesentérica superior está sobre su flanco derecho, algo adelante. Esta raíz forma un cordón grueso, con los nervios y VASCULARIZACIÓN DEL YEYUNO los linfáticos, por delante del duodeno y sobre el mesenterio. Y DEL ÍLEON. VASOS MESENTÉRICOS – En la raíz del mesenterio: la arteria es todavía fija (fig. 114- SUPERIORES 7). Ocupa el segmento medio vertical de la raíz, verdadero hilio mesentérico. La vena se sitúa por delante de ella. Arteria mesentérica superior – En el mesenterio: la arteria, que ha originado numerosas colaterales, es más pequeña y se hace móvil (fig. 114-9). A Origen menudo es difícil identificarla entre sus colaterales ileales. La arteria mesentérica superior se origina de la cara ante- rior de la aorta abdominal, a 2 cm, término medio, por debajo del Distribución tronco celíaco, a una altura algo variable (Hovelacque, Soutoul y El territorio de la arteria mesentérica superior desborda Caix) (fig. 114-9). Las disecciones, así como las arteriografías en ampliamente al yeyuno y al íleon, puesto que irriga al duodeno- el ser vivo (Oman), sitúan este origen entre los discos interverte- páncreas, así como al colon derecho. brales T12, L1 y el borde superior de L2. Desde el comienzo es una arteria voluminosa: su calibre osci- Ramas colaterales la entre 6 y 12 mm en el adulto. Se distinguen las colaterales del segmento inicial, las arterias Trayecto yeyunales e ileales, y las arterias cólicas. Colaterales del segmento inicial. Son: Desde su origen se dirige verticalmente hacia abajo y adelan- te por detrás del páncreas. Luego pasa por delante de la porción – Una arteria hepática, poco frecuente. La arteria hepática horizontal del duodeno, penetra en la raíz del mesenterio derecha puede originarse en ocasiones de la mesentérica su- y después en el propio mesenterio, en un plano sensiblemente perior. mediano. – La arteria pancreaticoduodenal inferior y algunas ramas pancreáticas. Terminación – Arterias cólicas (colon derecho, colon transverso) y la ar- Se sitúa en pleno mesenterio en contacto con el íleon, a unos teria ileocólica, se originan del borde derecho de la arteria 80 cm de la unión ileocecal, término medio. Este punto corres- mesentérica superior. Se describen con el intestino grueso. ponde al vértice del asa intestinal primitiva del embrión, repre- – Arterias yeyunales e ileales (Bertochi y Blanco) (fig. 114- sentada a veces por el divertículo ileal del adulto. La arteria se 7). Se originan del borde izquierdo de la arteria. Se las distin- divide en dos ramas ileales, derecha e izquierda. gue, de manera bastante artificial, en: ERRNVPHGLFRVRUJ  ERRNVPHGLFRVRUJ Intestino delgado 1369 Colon transverso A. cólica media A. de la flexura Arco marginal cólica derecha del colon Flexura cólica derecha A. yeyunales Arco anastomótico A. mesentérica superior Vaso recto Duodeno A. yeyunales A. ileocólica Ciego Íleon Arco anastomótico Vasos rectos A. ileal Vasos rectos Yeyuno Terminación de la a. Arco anastomótico mesentérica superior Fig. 114-9. Arteria mesentérica superior, vista de conjunto. Tronco celíaco Porción superior del duodeno Aorta abdominal V. esplénica Mesocolon transverso Fascia retroduodenopancreática Cabeza del páncreas Proceso unciforme del páncreas V. renal izquierda Porción horizontal A. mesentérica superior del duodeno Mesenterio A. mesentérica inferior Fig. 114-10. Corte sagital mediano esquemático que pasa por la región duodenopancreática. Relaciones de la arteria mesenté- rica superior en su origen. ERRNVPHGLFRVRUJ  ERRNVPHGLFRVRUJ 1370 Cavidad abdominal y sistema digestivo infradiafragmático Pared abdominal gitudinales y transversales. De hecho, se debe considerar cada A. mesentérica vaso recto como una arteria fisiológicamente terminal. Hígado El yeyuno y el íleon están, pues, muy bien vascularizados con superior un amplio aparato anastomótico en el interior del mesenterio. Solo la última asa ileal presenta un dispositivo particular, que se describe a continuación. Ramas terminales Se trata de las dos últimas arterias ileales (fig. 114-16): Aorta abdominal A. La penúltima arteria ileal se dirige a la izquierda, cursa en el mesenterio y se anastomosa con la colateral, inmediatamen- te suprayacente. B. La última arteria ileal va hacia la derecha, sigue el borde mesentérico de la última asa ileal, hasta la unión ileocecal. Fig. 114-11. Ecografía de abdomen. Corte sagital mediano del hemiabdomen superior. Se visualiza el origen de la arteria me- Encuentra aquí a la rama ileal de la arteria ileocólica [ileo- cecoapendiculocólica], con la cual se anastomosa. No hay sentérica superior en la cara anterior de la aorta abdominal. otro arco anastomótico a este nivel sino un arco marginal: queda delimitada un área avascular [espacio avascular de Treves]. – Un grupo superior, de cuatro a seis arterias originadas antes de la entrada de la mesentérica superior en el me- Anastomosis senterio. Están destinadas a la flexura duodenoyeyunal y a Se han visto las numerosas anastomosis de las ramas colate- las primeras asas yeyunales. rales entre sí. Con los territorios vecinos existen: – Un grupo inferior, de seis a ocho arterias más pequeñas que penetran en el mesenterio para irrigar al yeyuno y al – Arriba, anastomosis con la arteria hepática por los arcos pan- íleon restante. creaticoduodenales. – Abajo, una anastomosis con la mesentérica inferior por el En el mesenterio, cada una de estas arterias se anastomosa arco marginal del colon [arco de Riolano], que se encuentra con sus vecinas, formando una sucesión de arcos de primero y a lo largo del colon transverso. luego de segundo orden (figs. 114-13 y 114-14). En ciertos sec- tores existe igualmente un tercero y hasta un cuarto arco. El arco más próximo al intestino constituye el vaso paralelo, Vena mesentérica superior origen de los vasos rectos. Los vasos rectos nacen en forma aislada o por pares, a cada [mesaraica mayor] centímetro término medio (fig. 114-15). Llegado al borde in- Drena la sangre del territorio irrigado por la arteria homóni- testinal, cada vaso recto se desliza debajo de la túnica serosa y ma: el yeyuno y el íleon, así como el duodenopáncreas y el colon penetra en la pared intestinal para situarse en la submucosa. La derecho (figs. 114-17 y 114-18). El tronco de la vena, volumi- circunferencia intestinal está, pues, cerrada en una pinza arterial. noso, de 15 a 20 mm de diámetro promedio, está constituido por También se describen en la submucosa arcos anastomóticos lon- la reunión de las venas yeyunales e ileales en un punto variable V. porta hepática Conducto colédoco V. gástrica derecha V. gástrica izquierda V. pancreatoduodenal superior posterior V. esplénica V. mesentérica inferior V. gastroepiploica derecha A. mesentérica superior Conducto colédoco V. mesentérica superior V. pancreatoduodenal V. cólica derecha Fig. 114-12. Arcadas venosas del duodeno y del páncreas (según Gregoire). ERRNVPHGLFRVRUJ  ERRNVPHGLFRVRUJ Intestino delgado 1371 R. izquierda R. derecha Vaso recto Vaso recto Mesenterio Arcos arteriales Fig. 114-13. Arterias mesentéricas en el tercio superior del Fig. 114-15. Modo de división de un vaso recto del yeyuno yeyuno. Vasos rectos voluminosos; dos arcos son visibles. y del íleon. del eje mesentérico: en efecto, las venas siguen en su conjunto el – Venas yeyunales: estas se disponen como las arterias, con dispositivo arterial, como en todo el sistema porta hepático: una numerosos arcos anastomóticos en el mesenterio, pero se vena satélite por arteria. reúnen en un tronco común dirigido hacia arriba y a la de- recha, que alcanza al eje venoso en un punto muy variable Afluentes (Couppie), a veces al nivel de la porción horizontal del duo- Se distinguen: deno. – Venas cólicas: se las describe más adelante. Se nota aquí – Venas ileales: constituyen dos grupos: la existencia de un tronco gastrocólico, grueso, que drena A. Inferior y derecho, correspondiente a la terminación de parte de la curvatura mayor del estómago, recibiendo a las la arteria mesentérica superior. A la derecha, la última vena venas gastroomental derecha, pancreaticoduodenal y cólica está anastomosada con la vena ileocólica [ileocecoapen- derecha. Este tronco desemboca en el borde derecho de la diculocólica]. Las venas de este grupo forman un grueso vena mesentérica superior, a nivel o por encima de la porción tronco único, situado por delante de la arteria, el que reci- horizontal del duodeno. be a la vena ileocólica. – Venas pancreáticas y pancreaticoduodenales: (véase B. Superior e izquierdo, drena las otras asas ileales. Las Venas del duodeno y del páncreas). venas se reúnen en un tronco intermedio que corres- ponde a tres o cuatro venas ileales y termina en el flanco Tronco de la vena mesentérica superior izquierdo del eje venoso. Comprende: – Un segmento libre, en el mesenterio, que no ha recibido aún al contingente yeyunal y que se sitúa delante de la arteria. – Un segmento fijo, en la raíz del mesenterio, donde la vena se inclina hacia adelante. – Un segmento preduodenal, cubierto por el peritoneo pa- rietal. La vena está a la derecha de la arteria mesentérica superior. – Un segmento retropancreático, terminal. Terminación El encuentro de la vena mesentérica superior con la vena esplénica constituye la vena porta hepática. La sangre del yeyuno y del íleon pasa en su totalidad por el hígado. La unión venosa es retropancreática. Es necesario insistir sobre el carácter variable del dispositivo Fig. 114-14. Arcos en el tercio inferior del íleon; son más nu- venoso mesentérico superior, a nivel de sus afluentes yeyunales merosos que en el yeyuno. y cólicos así como a nivel de la terminación (véase Vena porta hepática). ERRNVPHGLFRVRUJ  ERRNVPHGLFRVRUJ 1372 Cavidad abdominal y sistema digestivo infradiafragmático Terminación de la a. mesentérica superior A. ileocólica A. apendicular R. ileal R. cólica A. cecal anterior A. cecal posterior A. del fondo del ciego Arco anastomótico de la porción terminal del íleon Fig. 114-16. Terminación de la arteria mesentérica superior y vascularización del ciego y del apéndice vermiforme. En el ser vivo Es lo que sucede en las estenosis de la arteria mesentérica superior o en el infarto ileomesentérico. Los vasos mesentéricos, arterias o venas aseguran la vitalidad Los aspectos normales o patológicos de esta vascularización de las paredes intestinales y sus funciones de secreción y de ab- pueden evidenciarse en el ser vivo por: sorción. Toda perturbación de esta circulación causa lesiones graves a – Arteriografía mesentérica selectiva: mediante la intro- partir del momento en que: ducción de material de contraste en la arteria mesentérica superior, con resultados diagnósticos más precisos que la – Las anastomosis con los territorios vecinos estén bloqueadas aortografía. o sean insuficientes. – Venografía mesentérica: se puede realizar en el curso de – La circulación de retorno esté comprometida. una operación con abdomen abierto (laparotomía). La esple- V. porta hepática V. esplénica V. mesentérica inferior Porción descendente del duodeno V. mesentérica superior V. gastroomental derecha V. cólica derecha Duodeno Tronco gastrocólico V. cólica media Tronco de las v. yeyunales V. ileocólica Tronco inferior de las v. ileales Fig. 114-17. Vena mesentérica superior y sus afluentes principales. ERRNVPHGLFRVRUJ  ERRNVPHGLFRVRUJ Intestino delgado 1373 V. umbilical Ombligo del feto A. umbilicales Hígado Cordón umbilical Vesícula biliar Placenta V. porta hepática Estómago V. cava inferior Bazo Duodeno V. esplénica Páncreas V. gastroepiploica derecha V. mesentérica inferior V. mesentérica superior Colon ascendente Colon descendente Ciego Colon sigmoide Íleon Recto Fig. 114-18. Sistema de la vena porta hepática. noportografía no llena el sistema de la mesentérica supe- B. Corriente ileal terminal: drena las dos últimas asas delga- rior salvo en casos de importante hipertensión portal. das y se sitúa alrededor de la terminación de la arteria mesen- térica superior hasta la unión ileocecal. Los colectores van a Se puede reconstruir quirúrgicamente una arteria mesentéri- los nodos linfáticos situados inmediatamente a la derecha de ca superior obstruida. También es posible utilizar la vena mesen- la arteria mesentérica superior, luego a nodos que se hallan térica superior para derivar la sangre del sistema porta hepático en el mesocolon derecho y de allí a los nodos ileocólicos. hacia la vena cava inferior: anastomosis mesentericocava, en Con los linfáticos cólicos, esta corriente llega a la región la hipertensión portal. subpancreática, donde vuelve a encontrar la corriente yeyunoileal principal. Linfáticos Estas dos corrientes son drenadas por uno o varios colecto- Son muy numerosos y aseguran el transporte del quilo, pro- res gruesos que pasan por detrás del páncreas, acompañando ducto de la absorción de los lípidos en las vellosidades intestina- a los vasos mesentéricos superiores, y desembocan en los no- les (fig. 114-19). dos centrales superiores. De allí la linfa es transportada por De una red submucosa se originan los vasos quilíferos o el tronco linfático intestinal, principal afluente de la cisterna “venas lácteas” de Aselli (año 1626), situadas en el mesenterio. del quilo [de Pecquet]. Se distinguen dos corrientes: La importancia de estos linfáticos no es solo fisiológica. Los nodos linfáticos suelen ser atacados por inflamaciones (adeno- patías mesentéricas). Las adenitis del final del mesenterio pue- A. Corriente yeyunoileal: es predominante y comparte varias den simular una apendicitis. estaciones de nodos linfáticos: – Yuxtaintestinal o periférica a nivel de los arcos vascula- res. NERVIOS DEL YEYUNO Y DEL ÍLEON – Intermedia, situada a media altura en el mesenterio, a ni- vel de los últimos arcos venosos. Son nervios mixtos que contienen fibras simpáticas y para- – Central, ubicada en la raíz del mesenterio, alrededor de simpáticas. Proceden, en efecto, del plexo celíaco y de los gan- los vasos mesentéricos superiores. glios mesentéricos. Estos están situados alrededor del origen de ERRNVPHGLFRVRUJ  ERRNVPHGLFRVRUJ 1374 Cavidad abdominal y sistema digestivo infradiafragmático Colon transverso V. gástrica izquierda Páncreas V. esplénica V. cólica derecha Nodo central superior Corriente linfática yeyunal Flexura cólica derecha V. mesentérica superior Duodeno Corriente linfática yeyunal V. ileocólica Nodos ileocólicos Colon ascendente Íleon Ciego Apéndice vermiforme Fig. 114-19. Las dos corrientes linfáticas del yeyuno y del íleon (según Turnesco). la arteria mesentérica superior. Los nervios se disponen aquí en nes duodenal, biliar y pancreática, vertidas en el duodeno. Esta dos plexos, prearteriales y retroarteriales, ampliamente co- secreción actúa sobre el quimo, ya modificado por las digestio- municados entre sí. nes salival y gástrica. La secreción intestinal es corrosiva para los Muy numerosos, estos nervios forman una vaina periarterial tejidos que no están, como la mucosa intestinal, protegidos por espesa, difícil de disociar, que envía ramos alrededor de las arte- una secreción abundante de mucus: así, la piel que rodea a una rias en el espesor del mesenterio. fístula intestinal es digerida poco a poco si no se la protege Se puede distinguir (André Latarjet): artificialmente. – Una raíz de la 1.er asa delgada. Absorción intestinal – Las raíces de las asas yeyunoileales. A nivel del yeyuno y del íleon, sobre todo del último, los pro- – La raíz ileocecal, que contiene pequeños ganglios nerviosos. ductos de la digestión atraviesan la pared intestinal y penetran en la circulación venosa o en la circulación linfática (lípidos). Esta inervación asegura la sensibilidad, el control de la motri- Los productos de desecho no digeridos siguen su progresión cidad y de las secreciones intestinales. hacia el intestino grueso. Las fermentaciones, a partir de los gér- menes intestinales, son todavía poco intensas en el intestino del- gado. El contenido intestinal que llega al colon es siempre muy EN EL SER VIVO líquido y tiene relativamente poco olor. Anatomía funcional Motricidad intestinal La musculatura lisa, circular y longitudinal produce los Esenciales para la digestión, como lo muestran los trastornos movimientos peristálticos que malaxan (amasan) el quimo y lo producidos por la resección quirúrgica de una gran parte de su hacen progresar. Esos movimientos se propagan lentamente longitud, el yeyuno y el íleon son a la vez órganos secretores, de un asa delgada a otra y se intensifican cuando hay un obs- absorbentes y motores. táculo. Los movimientos antiperistálticos (en sentido inverso) frenan la progresión del quimo. Todos estos movimientos son Secreción intestinal automáticos, gobernados por los plexos nerviosos mioentéricos Está asegurada por las glándulas propias del intestino. Su [de Auerbach], pero son controlados por el vago (parasimpático, producto, el jugo intestinal, añade su acción a la de las secrecio- estimulador) y el simpático (inhibidor). ERRNVPHGLFRVRUJ  ERRNVPHGLFRVRUJ Intestino delgado 1375 Exploración A través de la pared abdominal En este nivel, el yeyuno y el íleon se pueden percibir cuan- Colon do están distendidos e incluso es posible verlos. Cuando están ascendente distendidos, se contraen vigorosamente (ondas peristálticas). La palpación puede percibir los tumores y la percusión confirma una distensión gaseosa. La adiposidad de la pared abdominal Íleon puede dificultar esta exploración. Las asas delgadas en posición terminal pelviana son accesibles al tacto vaginal o al tacto rectal. Laparoscopia Ciego Después de la inyección de gas en la cavidad peritoneal y por intermedio de un tubo óptico, pueden verse las asas delgadas, aunque el omento mayor y el colon transverso pueden dificultar esta exploración. Radiología Fig. 114-21. Tránsito de intestino delgado. Radiografía pos- Permite seguir el tránsito baritado, es decir, la progresión teroanterior de la región ileocecal con contraste oral. Se evi- de una masa radiopaca ingerida y que ha recorrido el estómago dencian la porción terminal del íleon, el ciego y el inicio del y el duodeno. Este examen dura varias horas, pues el tránsito es colon ascendente, rellenos con material de contraste (bario). lento: comienza algunos minutos después de la ingestión de ba- rio para prolongarse durante 5 o 6 horas. Es útil seguir la progre- sión en la radioscopia: esta resulta más lenta cuanto más se aleja en el íleon. La radiografía objetiva las imágenes más demostra- tivas. A menudo es difícil descubrirlas, debido a la superposición Las últimas asas ileales pueden ser inyectadas a contraco- de las asas delgadas (figs. 114-20 y 114-21). rriente, a partir del intestino grueso, por enema baritado, pues Las imágenes normales muestran una sucesión de líneas el orificio ileal del ciego [válvula ileocecal] no es continente. superpuestas: los pliegues circulares, cuyo conjunto está ani- Las asas yeyunoileales también pueden visualizarse a través mado por movimientos peristálticos con zonas alternativamente de la tomografía computarizada con contraste de bario en dilatadas y estrechadas. su interior, lo que permite determinar la relación con los órganos Los datos que proporciona la radiología tienen un gran valor que las rodean (fig. 114-22). semiológico en todas las enfermedades del intestino delgado. Asimismo, se puede utilizar el tránsito del intestino delgado con Endoscopia fines de diagnóstico no concernientes al propio intestino: por La parte superior del yeyuno es accesible al fibroscopio de ejemplo, diagnóstico entre ascitis y quiste de ovario. visión directa. Estómago Hígado Asas intestinales Pared abdominal M. glúteo Duodeno Coxal mayor Yeyuno Colon ascendente Íleon Ciego M. psoas mayor Sacro M. ilíaco Fig. 114-20. Tránsito de intestino delgado. Radiografía pos- Fig. 114-22. Tomografía computarizada de pelvis con con- teroanterior de abdomen con contraste oral. Se evidencia la traste oral y endovenoso (doble contraste), corte horizontal. disposición de las asas del intestino delgado rellenas con ma- El doble contraste permite diferenciar e identificar las estruc- terial de contraste (bario). turas pertenecientes al tubo digestivo y al sistema vascular. ERRNVPHGLFRVRUJ  ERRNVPHGLFRVRUJ 1376 Cavidad abdominal y sistema digestivo infradiafragmático Abordaje quirúrgico La longitud, la movilidad y la rica vascularización del yeyuno y del íleon permiten utilizar un fragmento trasplantado a La situación del intestino delgado permite abordarlo por otro punto del abdomen; estas son las ileoplastias destinadas todas las incisiones de laparotomía. A través de una incisión exi- a reemplazar el estómago extirpado totalmente, o a agrandar gua, es posible desenvolver la totalidad del intestino delgado a la vejiga o a reemplazar un uréter, etc. Por un asa montada en menos que este sea adherente en otro punto del abdomen. forma de Y se puede drenar hacia el intestino la bilis o el jugo La longitud del yeyuno y del íleon permite resecar hasta pancreático, en caso de obliteración de sus conductos excreto- 2 m sin que se produzcan trastornos digestivos graves. Esta re- res, o asegurar una derivación hacia el intestino delgado a partir sección puede ser necesaria en casos de tumor, de inflamación de otra víscera. extensa o gangrena debida a estrangulación por una brida o de La cirugía del intestino delgado es diversa por sus innumera- un saco de hernia estrangulada, por ejemplo. bles posibilidades. Véase Caso clínico: Isquemia intestinal ERRNVPHGLFRVRUJ  ERRNVPHGLFRVRUJ Intestino grueso 115 GENERALIDADES – El colon transverso, que llega a la parte superior e iz- quierda del abdomen. El intestino grueso es la porción del tubo digestivo que – La flexura cólica izquierda (esplénica), angulación del continúa al íleon. Se extiende desde el orificio ileal [válvula ileo- colon que se encuentra por debajo del bazo entre el colon cecal] hasta el ano (donde se abre al exterior). La disposición que transverso y el colon descendente. adopta el intestino grueso en la cavidad abdominal se denomina – El colon descendente, vertical hasta la cresta ilíaca, inter- marco colónico (fig. 115-1). puesto entre la flexura cólica izquierda y el colon sigmoide. El intestino grueso está dividido en varios segmentos que – El colon sigmoideo, segmento terminal del colon, está son: situado por encima de la línea arqueada de la pelvis. Abajo se continúa, a la altura de S3, con el recto. 1. El ciego, situado por debajo del orificio ileal, junto con el 3. El recto, que se extiende desde el colon sigmoide, a unos 13 apéndice vermiforme. a 15 cm del ano (a la altura de la tercera vértebra sacra), hasta 2. Luego, el colon con sus distintas porciones: la flexura perineal, a 3 cm de la piel y por delante del cóccix, – El colon ascendente, que se dirige hacia la cara visceral en donde se continúa con el canal anal. del hígado y se continúa con la flexura cólica derecha. 4. El canal anal, última porción del intestino grueso, que co- – La flexura cólica derecha (hepática), entre el colon as- mienza con las columnas anales a nivel de la unión anorrectal cendente y el colon transverso. y, luego de un trayecto de 3 o 4 cm, termina en el ano. Pared abdominal anterior Omento mayor (vuelto hacia arriba) Colon transverso Flexura cólica izquierda Colon descendente Colon ascendente Yeyuno e íleon Ciego Fig. 115-1. Yeyuno e íleon en la cavidad abdominal. ERRNVPHGLFRVRUJ  ERRNVPHGLFRVRUJ 1378 Cavidad abdominal y sistema digestivo infradiafragmático En el intestino grueso, el peritoneo se dispone en forma Haustras [abollonaduras] variable: el ciego y el apéndice vermiforme, el colon transverso Las haustras del colon son dilataciones de la pared en forma y el colon sigmoide son libres, con un meso y una envoltura de saco, que se encuentran situadas entre dos pliegues semilu- peritoneal completa. El colon ascendente y el colon descenden- nares, que forman sus límites. Las haustras se interponen entre te están adosados a la pared posterior del abdomen. El recto las tenias, como si estas últimas fruncieran el intestino grueso. dispone de un revestimiento peritoneal incompleto. Las haustras están mucho más desarrolladas a nivel del ciego y A esta división topográfica y peritoneal se le puede oponer del colon sigmoide y son más numerosas en el colon transverso. otra división basada en la embriología, la vascularización, la fi- siología, hasta la clínica y la cirugía. Se distinguen así: Apéndices omentales – El colon derecho, que comprende: el ciego, el colon ascen- Los apéndices omentales son pequeñas masas adiposas que dente, la flexura cólica derecha y la mitad derecha del colon se desarrollan a lo largo del colon, con una presentación más o transverso. Está irrigado por la arteria mesentérica supe- menos pediculada, cubiertos por el peritoneo. Se disponen so- rior. Esta porción del colon generalmente se encuentra dis- bre la tenia libre y la tenia omental. Más adelante se verá la dis- tendida por gas y en ella se produce gran parte de la reabsor- posición topográfica y, sobre todo, las relaciones vasculares. ción del agua del bolo fecal. – El colon izquierdo, que comprende: la mitad izquierda del colon transverso, la flexura cólica izquierda, el colon des- Constitución anatómica cendente y el colon sigmoide. Está irrigado por la arteria Se observan tres capas. mesentérica inferior. Es más estrecho y se encarga de la evacuación del bolo fecal, más pastoso y homogéneo a este Mucosa nivel. Es bastante gruesa, presenta pliegues longitudinales y trans- versales. Forma espolones en la unión de los relieves: correspon- El intestino grueso mide en su totalidad de 1,60 a 1,80 m den a las tenias, los pliegues semilunares y las haustras obser- en el adulto. Su diámetro disminuye en forma progresiva desde vadas en la cara externa, pero no existen pliegues circulares ni el ciego hasta el colon sigmoide. A nivel del recto presenta una vellosidades. En la mucosa se observan células caliciformes y dilatación, la ampolla rectal, y luego vuelve a estrecharse a ni- glándulas que segregan esencialmente mucus. vel del canal anal. Las variaciones se estudiarán para cada segmento, pero el Muscular colon en su totalidad puede ser: Constituida por una capa longitudinal, externa, agrupada – Alargado: es el dolicocolon. en tres tenias y una capa circular, interna, cuyos engrosamien- – Ensanchado: es el megacolon. tos producen los pliegues semilunares del colon. La capa muscular es bastante delgada y frágil. Estas dos malformaciones están en general asociadas: el me- gadolicocolon. Serosa El peritoneo se adhiere a los planos musculares, de los que está separado, sin embargo, por los vasos y los apéndices omen- Configuración externa tales. Para cada segmento del intestino grueso adopta una dis- Al abrir el abdomen, el intestino grueso se diferencia del posición característica. intestino delgado por su diámetro mayor, así como por la pre- sencia de tenias, haustras y apéndices omentales del colon. Vascularización Tenias del colon [cintillas longitudinales Circulación arterial y venosa del colon] Son dependientes de los vasos mesentéricos, superiores Las tenias están formadas por la concentración de las fibras para el “colon derecho” e inferiores para el “colon izquierdo”. Su musculares longitudinales del colon, agrupadas en tres bandeletas, distribución se estudiará con cada segmento. siguiendo el eje mayor del intestino. Miden de 8 a 15 mm de ancho. En conjunto, esta vascularización es menos rica que la del Comienzan en la base del apéndice vermiforme, sobre la pared del yeyuno y el íleon. Existe, tanto para las arterias como para las ciego, en número de tres; desde aquí divergen hacia el colon ascen- venas, un arco anastomótico marginal, único, cerca del intes- dente: una anterior, la tenia libre, la más ancha; dos posteriores: tino, al que le envía vasos rectos. Estos últimos están más aparta- una posterolateral, la tenia omental y una posteromedial, la tenia dos y son más finos que en el intestino delgado. mesocólica, con una ligera modificación para el colon transverso, En la pared, los vasos rectos que le llegan rodean el intestino donde la tenia libre pasa a ser anteroinferior, mientras que la tenia grueso y se anastomosan a nivel de su borde libre. Los vasos más omental se hace posterosuperior y la tenia mesocólica, posteroinfe- cortos, más numerosos que los precedentes, terminan en su cara rior. En el colon descendente adoptan la misma disposición que en mesocólica. Este dispositivo, valedero para las arterias y las venas, el ascendente. Las tenias desaparecen a nivel del recto. varía según los segmentos cólicos que se consideran. Algunos, Estas tenias representan la zona más gruesa de la pared có- como las flexuras cólicas y el colon sigmoide, se benefician con lica, donde se agrupan las fibras musculares de la capa longitu- una vascularización más abundante. dinal. Proporcionan un buen punto de apoyo para las suturas Se notará que la circulación venosa del colon pertenece al quirúrgicas. sistema de la vena porta hepática. ERRNVPHGLFRVRUJ  ERRNVPHGLFRVRUJ Intestino grueso 1379 Linfáticos Flexura cólica Colon Flexura cólica Los linfáticos del colon se pueden dividir en dos grandes derecha transverso izquierda corrientes linfáticas: derecha e izquierda. Los vasos linfáticos originados en las paredes cólicas encuentran estaciones de no- dos linfáticos cólicos derecho, medio e izquierdo y nodos para- cólicos, antes de llegar a los grupos de nodos linfáticos situados a lo largo del recorrido de las dos venas mesentéricas, superior e inferior. Las dos corrientes linfáticas, derecha e izquierda, se re- únen a nivel del grupo central superior, situado alrededor del origen de la vena porta hepática. Inervación Es doble, con un sistema intrínseco y un sistema extrín- seco. Sistema nervioso intrínseco Colon Colon ascendente descendente Se encuentran aquí las porciones correspondientes del ple- xo entérico, que forman parte del sistema nervioso entérico, constituido por: – El plexo submucoso [de Meissner], que tiene sobre todo Ciego Colon sigmoide funciones sensitivas, está ubicado en la submucosa, entre la capa muscular y la capa muscular de la mucosa. – El plexo mientérico [de Auerbach], que es principalmente Fig. 115-2. Colon por enema con técnica de doble contraste. motor (dirige el peristaltismo intestinal), se encuentra entre Se visualiza el marco colónico, sus porciones y sus ángulos la capa muscular longitudinal y la capa muscular circular. desde el ciego hasta el colon sigmoide. – El plexo subseroso, situado de modo más superficial, cu- bierto por el peritoneo. Estos plexos no tienen la misma densidad en todos los seg- Enema baritado mentos del colon. Llena el intestino grueso por vía retrógrada, llega fácilmente al ciego y puede franquear el orificio ileal. Muestra los contor- Sistema nervioso extrínseco nos de la luz intestinal con sus muescas características (haustras Los nervios del intestino grueso acompañan a las arterias. y pliegues semilunares), que traducen el peristaltismo intestinal. Se pueden radiografiar: en el curso o al final de la evacuación, Contienen fibras parasimpáticas, que vienen del plexo celía- co y activan el peristaltismo, y fibras simpáticas que inhiben luego de la insuflación de aire (doble contraste). las contracciones intestinales. Estas fibras simpáticas provienen también del plexo celíaco y son reforzadas por fibras provenien- Endoscopia tes del tronco simpático lumbar, sobre todo a la izquierda: plexo Durante mucho tiempo sus posibilidades han estado limitadas mesentérico inferior. al recto y al colon sigmoide bajo: rectoscopia y rectosigmoidos- copia. Desde 1969 se utiliza un tubo óptico flexible (fibroscopio) que, introduciéndolo por el ano, puede ser conducido hasta el Exploración en el ser vivo ciego. Se practica así la colonoscopia, que se puede realizar en el Cada segmento del intestino grueso dispone de medios de curso de una intervención quirúrgica (laparotomía) o fuera de ella. exploración que le son propios, pero el conjunto del colon se Proporciona precisiones sobre los procesos patológicos localizados puede examinar en el ser vivo por la radiología y por la endos- y difusos, por ejemplo: poliposis colónica, rectocolitis hemorrágica. copia. A partir de aquí se presentan en forma sucesiva, para su des- Radiología cripción con mayor detalle, las distintas porciones del intestino grueso: La sustancia radiopaca (con bario) se puede ingerir o admi- nistrar por enema (fig. 115-2). – El ciego, con su apéndice vermiforme. – El colon, con sus distintas porciones. Comida baritada – El recto y el canal anal. Llega al ciego 6 horas después de su ingestión. Progresa con lentitud y las imágenes que proporciona se vuelven cada vez más fragmentarias. Solo el ciego, el apéndice vermifor- CIEGO Y APÉNDICE VERMIFORME me y el colon ascendente pueden realmente visualizarse bien con ella. El ciego es la porción del intestino grueso situada por debajo del orificio ileal. Su descripción es inseparable de la del apéndi- ERRNVPHGLFRVRUJ  ERRNVPHGLFRVRUJ 1380 Cavidad abdominal y sistema digestivo infradiafragmático A. ileocólica Nodo linfático ileocólico Íleon Nodo linfático apendicular Mesoapéndice A. apendicular Ciego Nodo linfático prececal Apéndice vermiforme Fig. 115-3. Ciego, apéndice vermiforme y su meso con la terminación del íleon. ce vermiforme, al cual prolonga, y cuya inflamación frecuente – Mediales, dirigidos en sentido transversal hacia el plano me- (apendicitis) confiere a este conjunto, cecoapéndice, un interés diano. práctico considerable (fig. 115-3). – Ascendentes, que son: mediales por debajo o detrás de la úl- Situación. El cecoapéndice es un órgano de la fosa ilíaca tima asa ileal, o bien laterocecales, o posteriores retrocecales derecha, pero esto depende de la rotación del asa intestinal. (figs. 115-4, 115-5 y 115-11). Esta puede detenerse en su camino y existen así ciegos izquier- El apéndice vermiforme obedece a las mismas variaciones dos (raros), epigástricos o subhepáticos. A veces el descenso pro- de situación que el ciego, sobre el cual se implanta. Esta implan- gresa más: el ciego es entonces pelviano. tación se produce en el mismo lugar con respecto al orificio ileal. Descripción Configuración interna Reproduce a la inversa su configuración externa (figs. 115-6 Configuración externa y 115-7). En ella se observan dos orificios: ileal y apendicular. Ciego Está orientado de arriba hacia abajo, de atrás hacia adelante y Orificio ileal de lateral a medial. Se continúa por arriba con el colon ascenden- El orificio ileal está bordeado por la papila ileal [válvula te. El íleon se implanta en ángulo recto sobre su cara medial. ileocecal o de Bauhin]. Es una saliente de la mucosa y las capas En el embrión, el ciego tiene la forma de un embudo, pro- musculares, que rodea el orificio ileal, al que le constituye un longado abajo por el apéndice vermiforme. El crecimiento lo esfínter. Es una formación oblonga compuesta por dos labios hace oblicuo hacia medial, lo que lleva la implantación apen- superpuestos, uno superior y otro inferior; ambos bordes li- dicular hacia su cara inferomedial. Desde esta implantación parten las tres tenias, con dirección longitudinal, que van a si- bres rodean el orificio ileal, por sus extremidades anterior y posterior, que se unen para dar origen al frenillo del orificio tuarse: una adelante, la más ancha, la tenia libre, y las otras dos posteriormente. Entre las tenias se ubican las haustras; la más ileal. Este último, en forma de hendidura, está orientado hacia importante es inferolateral y constituye el fondo del ciego. abajo y a la derecha. Aplicándose uno contra el otro, los dos la- En el ser vivo, el ciego está lleno de materia fecal líquida o bios se oponen al reflujo del contenido cecal hacia el íleon. Pero de gases, que es necesario exprimir hacia arriba, mediante com- esta “barrera de los boticarios” (creían que aquí se detenían los presión, para que se aplaste. enemas) no es hermética. El reflujo ileocecal es frecuente y no es patológico. La papila ileal está constituida por una verdadera Apéndice vermiforme [vermicular o cecal] invaginación en el ciego de las túnicas mucosa y muscular circu- lar de la porción terminal del íleon. El apéndice vermiforme es tubular y flexuoso, implantado en la parte inferior y medial del ciego, a unos 2 o 3 cm por debajo del orificio ileal. Mide unos 9 cm de longitud y termina en una Orificio del apéndice vermiforme extremidad redondeada. En relación con el ciego, se distinguen Está a 2 o 3 cm por debajo del orificio ileal, algo hacia atrás, apéndices: circunscrito por las tres tenias. Un pliegue mucoso en el orificio del apéndice vermiforme: la válvula apendicular [válvula de – Descendentes, oblicuos abajo y medialmente, que es la dis- Gerlach], no impide que el contenido cecal penetre en la luz del posición más común. apéndice vermiforme. ERRNVPHGLFRVRUJ  ERRNVPHGLFRVRUJ Intestino grueso 1381 A. ileocólica R. cólica A. cecal anterior R. ileal A. cecal posterior A. apendicular Fig. 115-4. Arterias del ciego y del apéndice vermiforme, vista anterior. Constitución anatómica Peritoneo cecal Las paredes del ciego y del apéndice vermiforme tienen El ciego está así enteramente peritonizado, contenido en el la misma estructura que el conjunto del intestino grueso, pero peritoneo originado en el mesenterio. El ciego está “libre” en en la túnica submucosa del apéndice vermiforme se encuentran la cavidad peritoneal. La hoja anterior asciende sobre el colon importantes formaciones linfoideas, verdaderos folículos que ascendente y desciende para rodear el fondo del ciego. En sen- permiten comparar el apéndice con las tonsilas palatinas. Se tra- tido medial, se prolonga por la hoja anterior del mesenterio. ta de un aparato de defensa contra las infecciones. En todo caso, La hoja posterior, unida a la precedente alrededor del fondo este aparato suele ser defectuoso, si se juzga por la frecuencia de cecal y en su cara lateral, se refleja en el límite superior del órga- la apendicitis. no y se vuelve peritoneo parietal de la región inguinal derecha, formando el receso retrocecal. Esta línea de reflexión puede ser el eje del vólvulo del ciego (retorcimiento que causa obstruc- Peritoneo ción). Numerosas variaciones alteran esta disposición habitual El peritoneo de esta porción, en el embrión, pertenece al del peritoneo: “mesenterio común”. A nivel del colon derecho el meso se adosa de arriba hacia abajo. Este adosamiento se detiene a la – Adosamiento completo del ciego. altura del ciego siguiendo la línea de terminación del mesen- – Persistencia del mesenterio común y conservación de la mo- terio. vilidad total del colon derecho. A. cecal anterior Orificio ileal R. cólica A. ileocólica Íleon A. apendicular A. cecal posterior A. del fondo del ciego R. ileal Ciego Apéndice vermiforme Fig. 115-6. Corte vertical de la terminación del íleon y del Fig. 115-5. Arterias del ciego y del apéndice vermiforme, ciego (según Kostanecki). Las flechas indican la marcha del vista posterior. contenido intestinal. ERRNVPHGLFRVRUJ  ERRNVPHGLFRVRUJ 1382 Cavidad abdominal y sistema digestivo infradiafragmático Colon ascendente Última asa ileal Orificio ileal Válvula apendicular Orificio del apéndice vermiforme Apéndice vermiforme Vasos ilíacos Pared abdominal reclinada Fig. 115-7. Orificios del ciego, luego de la abertura de la pared anterior. – Persistencia de bridas posteriores, con gran frecuencia dos, Relaciones del ciego y de la base del apéndice que limitan el receso retrocecal. Adelante – Formación de bridas ileocecales o mesentericocecales con armazón vascular. Se encuentra la pared abdominal anterolateral derecha con (figs. 115-9 y 115-10): Peritoneo apendicular – La piel. Forma el mesoapéndice, subtendido por los vasos apendi- – El tejido subcutáneo, con el panículo adiposo [fascia de culares que pasan posteriores al íleon (fig. 115-8). Este mesoa- Camper], a menudo abundante en el adulto, y la capa mem- péndice rodea el apéndice vermiforme. Las dos hojas corres- branosa [fascia de Scarpa], más profunda. pondientes del ciego y del íleon se reúnen en torno a los vasos – El plano muscular, con sus tres capas superpuestas: múscu- donde se constituye el borde libre del meso. Este contiene toda lo oblicuo externo representado por su aponeurosis, con la raíz apendicular con la arteria del fondo del ciego (véase fibras oblicuas hacia abajo y medialmente; el músculo obli- Vascularización). cuo interno, con sus fibras irradiadas desde la cresta ilíaca; y el músculo transverso del abdomen, con sus fibras mus- culares de dirección transversal, cubierto en su cara profunda Relaciones por la fascia transversalis. Se estudian de manera sucesiva las relaciones del ciego con la base del apéndice vermiforme consideradas en posición nor- Estos planos son recorridos por las ramas anteriores del ner- mal, y las relaciones de la punta del apéndice según las diversas vio subcostal y los nervios iliohipogástrico e ilioinguinal. posiciones de este. Las aponeurosis de los músculos se reúnen en el borde lateral Ciego Ciego Ciego Íleon Íleon Íleon Mesoapéndice Mesoapéndice Mesoapéndice Apéndice vermiforme Apéndice vermiforme Apéndice vermiforme Fosa ilíaca Fosa ilíaca Fosa ilíaca Fig. 115-8. Disposiciones del peritoneo apendicular. De izquierda a derecha, el apéndice vermiforme está cada vez más fijado a la fosa ilíaca. ERRNVPHGLFRVRUJ  ERRNVPHGLFRVRUJ Intestino grueso 1383 M. recto del abdomen M. oblicuo externo del abdomen M. oblicuo interno del abdomen M. transverso del abdomen Ciego Surco paracólico derecho Receso retrocecal N. cutáneo femoral lateral Tejido adiposo extraperitoneal Cresta ilíaca M. ilíaco Vasos testiculares u ováricos N. femoral Vasos ilíacos externos M. psoas mayor Fascia ilíaca M. glúteos Fig. 115-9. Corte horizontal de la fosa ilíaca derecha. de la vaina del recto del abdomen, dentro de la cual transcu- Medialmente rre la arteria epigástrica inferior. El cecoapéndice está flanqueado por la última asa ileal que Por último, el tejido adiposo del espacio extraperitoneal sirve de referencia para identificar el ángulo ileocecal. Más allá y el peritoneo parietal anterior. En la cavidad peritoneal, el se encuentra el conjunto de las asas delgadas, el colon sigmoi- omento mayor oculta, a veces, al ciego. En el niño, el colon de y la parte alta de la cavidad pelviana. Esta se halla bordeada sigmoide también puede pasar por delante del ciego. por el músculo psoas mayor y los vasos ilíacos, ocultos por el M. transverso M. ilíaco M. oblicuo interno Colon ascendente M. oblicuo externo Ciego Fascia ilíaca Intestino delgado Cresta ilíaca Orificio ileal Porción terminal del íleon Orificio del apéndice vermiforme Apéndice vermiforme A. testicular y n. genitofemoral A. ilíaca externa V. ilíaca externa Conducto deferente A. umbilical, porción obliterada Plexo venoso vesical A. obturatriz N. obturador M. glúteos M. psoas mayor Cara glútea N. femoral Fosa ilíaca Cabeza del fémur Ilion Espacio subfacial Fig. 115-10. Corte coronal del abdomen que pasa por la fosa ilíaca derecha, segmento posterior del corte. ERRNVPHGLFRVRUJ  ERRNVPHGLFRVRUJ 1384 Cavidad abdominal y sistema digestivo infradiafragmático peritoneo parietal, bajo el cual transita medialmente el uréter en relación con los anexos derechos, ovario y trompa uterina, en derecho. el femenino. Lateralmente Apéndice medial Hacia afuera, se encuentra la pared abdominal lateral. Está oculto entre las asas delgadas, por delante del promontorio. Abajo Apéndice ascendente El fondo del ciego se apoya sobre el espacio que determina Puede ser: la unión de la pared abdominal y de la región inguinal; corres- ponde al ligamento inguinal, sobremontado medialmente por – Medial: subileal y submesentérico. el anillo profundo del conducto inguinal y el espacio re- – Lateral: en el surco paracólico, contra la pared cecal. troinguinal [de Bogros], limitado adelante por la fascia trans- – Posterior, retrocecal: entre el ciego, luego el colon ascen- versalis, atrás por el peritoneo y abajo por la fascia ilíaca. dente y la pared posterior de la fosa ilíaca (tejido extraperito- neal de la región lumbar). Atrás El receso retrocecal y el peritoneo parietal separan al cie- Vascularización e inervación go de la fosa ilíaca derecha, con el tejido extraperitoneal, la fascia ilíaca, el músculo iliopsoas y los nervios contenidos en su Arterias vaina: el cutáneo femoral lateral, lateralmente, y el nervio femo- Provienen de la arteria mesentérica superior, por interme- ral, medialmente. dio de la arteria ileocólica [ileocecoapendiculocólica], última rama derecha e inferior de la arteria mesentérica superior (figs. Relaciones de la punta del apéndice vermiforme 115-3 a 115-5). Está situada en la raíz del mesenterio y sirve de según su posición límite derecho al área avascular del mesenterio [espacio avascu- Las diversas posiciones y las relaciones correspondientes son lar de Treves]. La arteria ileocólica se dirige hacia abajo y a la necesarias para la comprensión de numerosos aspectos ana- derecha y origina las siguientes ramas: tomoclínicos de la sintomatología de la apendicitis y para los buenos resultados de la cirugía del apéndice. – Arterias cecales: en número de dos, la arteria cecal ante- rior y la arteria cecal posterior, cuyas expansiones cubren las dos caras principales del ciego. Suele existir, además, una Apéndice descendente arteria recurrente del fondo del ciego procedente de la Puede ser (fig. 115-11): arteria apendicular. – Arteria apendicular: transcurre detrás de la terminación del – Ilíaco: situado entre las asas delgadas medialmente y abajo íleon, penetra en el mesoapéndice y termina en la punta del del ciego, aplicado sobre los vasos ilíacos externos. Es su posi- apéndice vermiforme. Puede originarse de una de las arte- ción más frecuente. rias cecales. La arteria apendicular se encuentra alojada – Pelviano: por debajo del límite de la pelvis, en contacto con el en el borde libre del mesoapéndice, hasta las cercanías de recto por atrás y con la vejiga por adelante, en el sexo masculino; la punta del apéndice, donde es subperitoneal. Proporciona varias ramas al apéndice vermiforme; las primeras son más largas, y a medida que se acerca a la punta, sus colaterales son más cortas. La arteria se aplica al apéndice antes de llegar a la punta. Puede ligarse a su entrada en el mesoapéndice. Las ramas terminales de estas arterias forman redes submucosas, pero están débilmente anastomosadas entre sí, a la inversa de lo que ocurre con las arterias del yeyuno y del íleon. – Rama ileal: se dirige a la izquierda en el meso y asegura la irriga- ción de la última porción del íleon. Se anastomosa con la rama Retroileal derecha de la terminación de la arteria mesentérica superior. Retrocecal Medial Venas Su disposición sigue a la de las arterias (fig. 115-3). Son dre- Posición más frecuente nadas por la vena ileocólica, tributaria de la vena mesentérica superior. Laterocecal Linfáticos Subcecal Pelviano A partir de los conductos linfáticos parietales existen dos es- taciones de nodos (figs. 114-19 y 115-3): Fig. 115-11. Posiciones del apéndice vermiforme en relación – Proximal: yuxtavisceral, con nodos prececales y retroce- con el ciego. cales y nodos linfáticos apendiculares, en contacto de los vasos correspondientes. ERRNVPHGLFRVRUJ  ERRNVPHGLFRVRUJ Intestino grueso 1385 – Mesentéricos: la región ileocecal es drenada por un conjun- Colon to de cuatro a seis nodos linfáticos ileocólicos. Se encuen- transverso tran situados en el mesenterio y en el comienzo del mesoco- lon ascendente, arriba y medialmente al ángulo ileocecal. A menudo sufren inflamaciones: adenitis mesentéricas. De allí, las vías linfáticas alcanzan la corriente mesentérica Colon superior principal y siguen con ella hacia el grupo central su- ascendente perior. Apéndice vermiforme Nervios Provienen del plexo celíaco por intermedio del plexo me- sentérico superior. Los filetes nerviosos siguen a las arterias, alrededor de las cuales forman plexos densos. Terminan en los Ciego Íleon planos musculares del ciego y del apéndice vermiforme en un plexo intramural que funciona como centro motor ileocecal au- tónomo. En el ser vivo Anatomía funcional Fig. 115-12. Colon por enema con técnica de doble contras- Ciego te, que permite ver el colon ascendente, el ciego –radiopaco Es un reservorio donde el bolo fecal se detiene y se espesa por la presencia del contraste baritado– y el apéndice vermi- por la reabsorción del agua. Por sus contracciones, el ciego ex- forme. pulsa al bolo fecal hacia el colon ascendente, mientras que la papila ileal se opone al reflujo ileal. Un aumento de la presión en el ciego, como la producida por la oclusión del intestino grueso, fuerza el pasaje retrógrado a través del orificio ileal. El conteni- do del ciego, que es todavía rico en fermentos proteolíticos, es – Mediante comida baritada, 6 horas después de su inges- irritante para los tegumentos cuando se aboca el ciego a la piel: tión. Gracias a esta se pueden reconocer: el ciego, la porción cecostomía. terminal del íleon y a veces el apéndice vermiforme. Permite estudiar el llenado del ciego, sus contornos y su sensibilidad a Apéndice vermiforme la compresión. La pared del apéndice tiene una estructura similar a la del res- to del intestino grueso. El abundante tejido linfoideo, ubicado en la submucosa, abomba la mucosa y disminuye el diámetro de la luz apendicular. La secreción mucosa es espesa y se consti- tuye en un reservorio de bacterias cólicas, necesarias para algu- nos procesos digestivos en otras especies. Sin que se lo pueda considerar formalmente como un órgano rudimentario en el ser humano, se puede extirpar el apéndice vermiforme sin in- Colon convenientes para la digestión. ascendente Exploración in vivo Exploración clínica El examen de la región inguinal derecha permite palpar el ciego y, a veces, el apéndice vermiforme profundamente en Íleon terminal la fosa ilíaca. Se describe el punto de Mac Burney, que se en- cuentra en la unión del tercio lateral con el tercio medio de la línea que une el ombligo con la espina ilíaca anterior y su- Ciego perior. Es en este punto donde la presión se hace dolorosa en caso de inflamación. Este punto correspondería a la proyección de la base del apéndice vermiforme. La zona de hiperestesia cutánea de la apendicitis se ubica en la zona cutánea parietal paraumbilical derecha. Exploración radiológica Fig. 115-13. Colon por enema con técnica de doble contras- te, que permite ver –resaltadas por el material de contraste– Esta porción del intestino grueso se puede estudiar (figs. las paredes del ciego. 115-12 y 115-13): ERRNVPHGLFRVRUJ  ERRNVPHGLFRVRUJ 1386 Cavidad abdominal y sistema digestivo infradiafragmático – Mediante enema baritado, el ciego es el último en llenarse suele observarse una rotación incompleta. Cuando el ciego es y se nota con precisión su forma, así como su situación en subhepático, no hay colon ascendente ni flexura cólica derecha, relación con el marco colónico. pero si existe exceso de rotación y ciego pelviano, el colon ascen- dente es más largo. Endoscopia El fibroscopio puede introducirse a través del ano, hasta el Configuración interna y estructura ciego. No ofrecen ningún detalle particular. Este segmento es, sin embargo, menos ancho que el ciego, pero en el ser vivo está Abordaje quirúrgico distendido por gas. Es factible a través de la pared abdominal anterior, sea por una incisión limitada para el abordaje y la ablación del apéndice Peritoneo vermiforme, por incisión de Mac Burney, por disociación de los Depende del “mesenterio común” que se adosa a la derecha planos musculares, o por un abordaje amplio sobre el colon de- de la raíz del mesenterio hasta la raíz del mesocolon transverso recho: hemicolectomía derecha por tumor, por vía mediana o por arriba. paramediana derecha. El colon ascendente y la vertiente derecha de la flexu- Este abordaje derecho, en lo posible, debe respetar la inerva- ra cólica derecha están, pues, adosados al peritoneo parietal ción motora de los músculos anchos del abdomen. posterior, el plano de adosamiento de la fascia retrocólica as- cendente [fascia de Toldt II] se prolonga por detrás del colon ascendente. Está cubierto por el peritoneo que, de abajo hacia COLON arriba, viene de la raíz del mesenterio y luego, del borde lateral del duodeno. Se describirán a continuación las distintas porciones del co- Lateralmente al colon, el peritoneo se refleja sobre la pared lon: colon ascendente, flexura cólica derecha, colon trans- lateral del abdomen y forma el surco paracólico derecho [ca- verso, flexura cólica izquierda, colon descendente y colon nal parietocólico]. sigmoide; los vasos cólicos, los vasos mesentéricos inferiores y La vertiente izquierda de la flexura cólica derecha está la anatomía funcional del colon. rodeada por el peritoneo del mesocolon transverso, muy corta a este nivel. El peritoneo está aquí reforzado por ligamentos, ves- Colon ascendente y flexura cólica tigios de la prolongación lateral derecha del omento mayor, y que son: derecha Forman la parte fija del colon derecho, interpuesta entre – El ligamento hepatocólico [cisticoduodenocólico]. el ciego y el colon transverso (figs. 115-1 y 115-2). Esta fijeza – El ligamento frenocólico derecho. Este es fibroso, en aba- está asegurada: por el adosamiento de la fascia retrocólica as- nico y bastante potente. Fija la flexura cólica derecha al dia- cendente y por los ligamentos que suspenden la flexura cólica fragma, hacia arriba y lateralmente. derecha, en particular por el ligamento frenocólico derecho. Relaciones Descripción Colon ascendente Configuración externa Es posterior y fijo (fig. 115-14). Sus relaciones son: Colon ascendente. Está dirigido hacia arriba y atrás. Continúa al ciego y en él se vuelven a encontrar las tres tenias – Posterior. Ocupa la fosa ilíaca derecha; luego, por encima descritas en el ciego, con las haustras. Mide de 12 a 15 cm de de la cresta ilíaca, la región lateral del abdomen. Se relacio- longitud. na por detrás con la parte inferior del riñón derecho, del que Flexura cólica derecha [ángulo hepático del colon]. Está está separado por la fascia de coalescencia, que forma una ubicada por debajo del hígado, aplicada contra la pared abdo- hoja delgada que no protege al colon de una herida en el minal posterior, de la que se separa para prolongarse por el colon curso de una nefrectomía derecha complicada. En la región transverso. Su forma es variable. En general posee: lateral del abdomen, el tejido adiposo separa lateralmen- te al colon de los planos musculares posterolaterales. – Una vertiente posterior, derecha, ascendente. – Anterior. Las asas delgadas y el omento mayor separan al – Un codo o flexura, por lo común, cóncavo hacia abajo. colon ascendente de la pared abdominal anterolateral a nivel – Una vertiente anterior, izquierda. de la región lateral. – Lateral. El colon está seguido por el surco paracólico dere- La flexura que reúne las dos vertientes puede ser: aguda, cho. recta u obtusa. La flexura aguda es la habitual, de modo que el – Medial. La gran cavidad peritoneal ocupada por las asas segmento inicial del colon transverso desciende por delante del delgadas se aplica por delante del mesocolon ascendente colon ascendente. La tenia posterolateral se hace aquí postero- adosado. Este puede, como el colon, estar separado del pla- superior y la tenia anterior se hace anteroinferior: el colon está no posterior, lo que constituye la disposición del mesenterio “torcido” a nivel de la flexura cólica derecha. común. Esta separación coloparietal lleva consigo a los va- Variaciones. Son frecuentes y obedecen a los vicios de ro- sos cólicos derechos y descubre la parte medial de la región tación del asa intestinal. Además de la ausencia de rotación que lumbar derecha, sobre la cual se apoyan la fascia retrocólica deja todo el conjunto a la izquierda del plano mediano, rara, ascendente, la extremidad inferior del riñón y el uréter dere- ERRNVPHGLFRVRUJ  ERRNVPHGLFRVRUJ Intestino grueso 1387 Conducto colédoco Cabeza del páncreas Porción descendente del duodeno Peritoneo parietal posterior Colon ascendente Aorta abdominal V. cava inferior Fascia retrocólica ascendente Surco paracólico derecho Riñón derecho Uréter Fig. 115-14. Corte horizontal del abdomen, lado derecho, región posterior. cho, los vasos testiculares u ováricos y, arriba, la flexura inferior – Lateral. El surco paracólico derecho está coronado por la del duodeno. cara visceral del hígado y por la inserción inferior derecha del diafragma. Flexura cólica derecha – Medial. Se encuentra en contacto prácticamente con la por- Es aún más profunda que el segmento precedente, pero su ción descendente del duodeno. vertiente izquierda se acerca a la pared anterior (figs. 115-15 y – Adelante. Se relaciona con la pared abdominal anterior y 115-16). Se relaciona: con el extremo anterior de la 10.ª y de la 11.ª costilla, con las asas delgadas y la parte correspondiente de la cara visceral – Atrás. La fascia retrocólica ascendente la separa de la celda del hígado. renal derecha. – Arriba. La cara visceral del hígado se aplica sobre ella, la que Como el colon ascendente, la flexura cólica derecha pue- recibe su impresión, y entre ambas se esboza a veces una ad- de ser separada de los planos posteriores, pero para separarla es herencia, el ligamento hepatocólico. necesario añadir la sección del ligamento frenocólico al deco- – Abajo. El ángulo medial de abertura de la flexura cólica dere- lamiento parietal. cha está ocupado por asas delgadas. Flexura superior del duodeno Hígado Porción superior del duodeno Riñón Píloro Porción descendente del duodeno Acolamiento renocólico Lig. duodenocólico Lig. frenocólico Colon transverso Omento mayor Fascia retrocólica ascendente Flexura cólica derecha llevada hacia abajo y medialmente Colon ascendente Intestino delgado Fig. 115-15. Ligamento frenocólico derecho. ERRNVPHGLFRVRUJ  ERRNVPHGLFRVRUJ 1388 Cavidad abdominal y sistema digestivo infradiafragmático Colon transverso Flexura cólica derecha Arco marginal del colon Colon ascendente A. cólica media A. mesentérica superior A. cólica derecha Vaso recto A. ileocólica A. de la flexura cólica derecha Fig. 115-16. Vascularización de la flexura cólica derecha y de la porción derecha del colon transverso. Vascularización e inervación – Con las arterias ileales a tavés de la arteria ileocólica. – Con la arteria mesentérica inferior, por intermedio de la arte- Arterias ria cólica media, a través del arco marginal del colon trans- Provienen de la arteria mesentérica superior y transcurren verso [arcada de Riolano]. por el mesocolon adosado a la pared posterior. Son las arterias cólicas derechas: dos son constantes, la rama cólica de la arte- Venas ria ileocólica y la arteria cólica media, y una que puede faltar: la arteria cólica derecha. Su disposición está calcada sobre la de las arterias (fig. 115- 18). Son tributarias de la vena mesentérica superior. Se notará – Rama cólica de la arteria ileocólica [cólica inferior dere- la existencia de dos corrientes principales: cha]. Se comporta como un vaso marginal que sigue el lado medial del colon ascendente, al cual envía sus ramas. Se anas- – Cólica, por la vena ileocólica. tomosa con la arteria cólica derecha (cuando existe) o bien – Cólica derecha, donde la vena se une a la vena gastroepi- con una rama descendente de la arteria cólica media. ploica derecha y forma el tronco venoso gastrocólico [de – Arteria cólica derecha (fig. 115-16). Se origina a partir de Henle]. la arteria mesentérica superior, es una arteria inconstante que puede nacer proximal a la ileocólica o de un tronco co- Linfáticos mún con esta última. Se dirige en sentido transversal en el Se encuentran aquí (fig. 114-19): mesocolon hacia el colon ascendente y cruza por adelante al uréter y a los vasos testiculares u ováricos. Se divide en dos – Una estación de nodos linfáticos paracólicos. ramas: la rama superior, arteria de la flexura cólica dere- – Vasos linfáticos que siguen a las venas, con nodos cólicos cha (ángulo cólico derecho) [de Gregoire], que llega a la derechos y cólicos medios. flexura cólica derecha y asciende para anastomosarse con la – Una estación en nodos linfáticos del grupo central superior rama derecha de la arteria cólica media. La rama inferior se de los nodos mesentéricos superiores, que desembocan en el separa de la flexura derecha para anastomosarse con la rama tronco linfático intestinal, retropancreático. cólica de la ileocólica. Los linfáticos del colon derecho están situados en el mesoco- – Arteria cólica media. Se origina del tronco de la arteria me- lon, anastomosados entre sí, lo que justifica la hemicolectomía sentérica superior proximalmente a la cólica derecha, por derecha con resección amplia del mesocolon en caso de cáncer encima del proceso unciforme del páncreas, pasa delante de de cualquiera de sus segmentos: ciego, colon ascendente, flexu- la vena, queda cubierta por el peritoneo de la porción adosada ra cólica derecha. del mesocolon transverso, delante de la porción descenden- te, y se dirige hacia arriba y a la derecha. Se divide en dos ra- Nervios mas: la rama derecha que se anastomosa con la arteria del Los plexos periarteriales proporcionan la inervación simpática ángulo cólico derecho; y la rama izquierda, que se separa y parasimpática. de la flexura derecha para vascularizar el colon transverso y se anastomosa con la arteria cólica izquierda a través de la arteria marginal. En el ser vivo El colon ascendente es, pues, un segmento cuya vasculari- Exploración zación es bastante insuficiente, situado entre dos zonas más fa- Exploración clínica. Profundos y ocultos, el colon ascen- vorecidas (el ciego y la flexura cólica derecha), pero se beneficia dente y la flexura cólica derecha no escapan, sin embargo, a la por anastomosis: palpación del flanco derecho, pero el diagnóstico de las lesiones ERRNVPHGLFRVRUJ  ERRNVPHGLFRVRUJ Intestino grueso 1389 que se desarrollan allí es difícil a causa de la superposición del Flexura cólica colon, del riñón derecho, de la vesícula biliar y hasta del hígado, derecha sin olvidar el segmento derecho del colon transverso que cae por adelante. Radiología y endoscopia. No tienen nada de particular. La comida baritada no proporciona datos a este nivel. Debe hacerse enema baritado, con técnica de doble contraste (fig. 115-17). Acceso quirúrgico Todas las incisiones oblicuas, longitudinales o transversales, extendidas desde el hipocondrio hasta la región inguinal o del flanco a la línea media son valederas. La laparotomía media debe Colon Colon transverso ser amplia para llegar fácilmente al conjunto de estos segmentos cólicos. ascendente Colon transverso Es la parte más larga y más móvil del intestino grueso, inter- puesta entre la flexura cólica derecha y la flexura cólica izquier- da, unida a la pared posterior del abdomen por el mesocolon transverso (figs. 115-1 y 115-2). El colon transverso es un segmento particular del intestino grueso por su meso, por su vascularización, que proviene de las dos arterias y tributaria de las venas mesentéricas, y por pertenecer a la vez al “colon dere- cho” y al “colon izquierdo”, sin que exista límite neto entre ambas Fig. 115-17. Colon por enema con técnica de doble contraste, porciones. Anatomistas y cirujanos tienden a llevar este límite ha- que muestra la flexura colónica derecha (hepática del colon). cia la izquierda; por lo tanto, se aumenta la extensión del colon derecho. Descripción en una sola fila. El calibre del colon transverso va disminuyen- do de manera progresiva de la derecha a la izquierda. La longi- Configuración externa tud de este segmento cólico es muy variable. Dirección. Es muy variable. En el conjunto, el colon trans- verso describe un arco cóncavo hacia atrás, tanto que sus dos Configuración interna y constitución anatómica extremos o flexuras están aplicados hacia atrás, mientras que la convexidad cólica está en contacto con la pared abdominal No ofrece nada de particular con respecto a los otros seg- mentos cólicos. anterior. Este arco es igualmente cóncavo hacia arriba en la es- tación de pie, con una parte media que puede descender muy abajo. Peritoneo Según los casos, el colon transverso adopta, como se pue- Su disposición es compleja, puesto que el colon transverso de observar en las radiografías, la forma de una U, de una V o de dispone: una W, hasta de una cuerda tendida en diagonal de la flexura cólica derecha a la flexura cólica izquierda (lo que es raro). – Del mesocolon transverso que le pertenece y por el que División. Desde la flexura cólica derecha hasta la izquierda, transcurren sus vasos. se pueden distinguir: – De conexiones gástricas por el ligamento gastrocólico. – De una voluminosa prolongación inferior, el omento mayor. – Un segmento derecho, dirigido hacia abajo, adelante y me- En realidad, el ligamento gastrocólico y el omento mayor dialmente, con un meso corto, por lo tanto relativamente fijo, dependen de la bolsa omental, que se desarrolla detrás y que ocupa la parte baja del hipocondrio derecho. debajo del estómago. Los adosamientos la solidarizan en for- – Un segmento medio, transversal, largo y móvil, que fran- ma secundaria con el colon transverso, tanto que los va- quea el plano mediano. sos contenidos en esas dos formaciones no irrigan al colon – Un segmento izquierdo, oblicuo hacia arriba, a la izquierda transverso. y atrás, situado en el hipocondrio izquierdo y cada vez menos móvil a medida que se acerca a la flexura cólica izquierda Mesocolon transverso (fig. 115-18). Oblicuo de derecha a izquierda y de abajo hacia arriba en sen- tido transversal (figs. 115-19 y 115-20). De arriba hacia abajo y Aspecto. El colon transverso se reconoce por la inserción de atrás hacia adelante en sentido anteroposterior, se describen del omento mayor en su borde anteroinferior. Las tenias son: una raíz, dos hojas y dos caras. una anteroinferior, la tenia libre, y dos posteriores: mesocólica Raíz del mesocolon transverso. Comienza en la cara an- y omental, y entre todas ellas presenta las haustras. Los apén- terior de la extremidad inferior del riñón derecho, cruza la cara dices omentales son bastante numerosos y están dispuestos anterior de la porción descendente del duodeno y luego de la ERRNVPHGLFRVRUJ  ERRNVPHGLFRVRUJ 1390 Cavidad abdominal y sistema digestivo infradiafragmático Receso pleural costodiafragmático Bazo Lig. gastroesplénico Estómago Cúpula diafragmática izquierda Lig. frenocólico Costilla seccionada Omento mayor Mesocolon transverso Colon descendente Fig. 115-18. Relaciones superiores de la porción izquierda del colon transverso. cabeza del páncreas, para seguir el borde inferior del cuerpo del atento de una figura coronal y de dos cortes sagitales permite com- páncreas, pasando por encima de la flexura duodenoyeyunal, y prender esta compleja disposición (figs. 115-21 y 115-22): terminar delante de la parte media del riñón izquierdo, cercana a su extremidad superior. A. Hoja inferior. Una vez desprendida de la pared, esta hoja Hojas peritoneales del mesocolon transverso. La raíz está se dirige hacia abajo y adelante, forma la cara inferior del constituida por dos hojas peritoneales que le llegan de la pared pos- mesocolon transverso y llega al borde mesocólico del colon. terior, una superior y otra inferior. Son diferentes entre sí. El estudio Tapiza su cara inferior y asciende a su cara anterior. Aquí, por A. hepática propia Aorta en la raíz hepática A. gástrica izquierda A. esplénica Flexura superior del duodeno Páncreas (cuerpo) Mesocolon transverso Porción descendente del duodeno Cabeza del páncreas Flexura duodenoyeyunal Mesocolon transverso Yeyuno Colon ascendente Proceso unciforme Mesenterio V. mesentérica superior A. mesentérica superior Fig. 115-19. Duodeno, vista anterior, en sus relaciones con el peritoneo y con el mesocolon transverso. ERRNVPHGLFRVRUJ  ERRNVPHGLFRVRUJ Intestino grueso 1391 Páncreas Duodeno Colon descendente Colon ascendente Mesocolon Mesenterio transverso Fig. 115-20. Raíz del mesocolon transverso (según Turnesco). su adosamiento omental, se continúa con la hoja posterior – A la izquierda de la inserción del ligamento gastrocólico, del omento mayor: se continúa con la hoja posterior de la bolsa omental, separada de la pared; esta hoja se dirige hacia abajo y – A la derecha de la arteria mesentérica superior, proviene adelante; en contacto de la hoja inferior, ambas contienen del peritoneo posterior, representado por la fascia retro- los vasos cólicos. Esta hoja llega al borde mesocólico del cólica ascendente, adosada delante de la celda renal y del colon transverso, que es posterior e inferior y asciende por duodeno. la cara posterior de este. Debido al adosamiento epiploico, – A la izquierda de la arteria mesentérica superior, procede asciende hacia el estómago y constituye la hoja posterior del peritoneo suprayacente a la raíz del mesenterio que del ligamento gastrocólico. tapiza la porción horizontal del duodeno. Así constituido, el mesocolon transverso tiene la forma de – A la izquierda de la flexura duodenoyeyunal, proviene de un abanico cuyo borde intestinal es mucho más largo que la raíz, la fascia retrocólica descendente acolada al peritoneo pa- abanico que forma un tabique entre ambos espacios del abdo- rietal posterior. men (supramesocólico e inframesocólico). B. Hoja superior. Sus orígenes son: Caras del mesocolon transverso. Se distinguen dos: – A la derecha de la inserción del ligamento gastrocólico, proviene del peritoneo que tapiza la mitad superior de la A. Cara inferior: visible cuando se levanta el colon transverso porción descendente del duodeno y procede de la cara y el omento mayor, cubre la mayor parte del duodeno, una visceral del hígado. parte del páncreas y las asas delgadas. Lig. falciforme Lig. coronario Hígado Omento menor Estómago Fascia retroduodenopancreática Páncreas A. gastroomental derecha Porción horizontal del duodeno Mesocolon transverso Lig. gastrocólico Colon transverso Omento mayor Fig. 115-21. Corte sagital paramediano del espacio supramesocólico. ERRNVPHGLFRVRUJ  ERRNVPHGLFRVRUJ 1392 Cavidad abdominal y sistema digestivo infradiafragmático Esófago Hígado Acolamiento posterior del fundus gástrico Estómago A. esplénica A. gastroomental derecha Fascia retropancreática Lig. gastrocólico Páncreas Colon transverso Mesocolon transverso Omento mayor Fig. 115-22. Corte sagital paramediano del espacio supramesocólico que pasa a la derecha de la porción abdominal del esófago. B. Cara superior: no es visible al abrir el abdomen sino en su constitutivas hace que el colon transverso entre en contacto parte derecha subhepática. A la izquierda de la inserción del con todas las partes de esta pared: epigastrio, hipocondrios dere- ligamento gastrocólico, forma el piso de la porción retrogás- cho e izquierdo, receso subfrénico izquierdo, hipogastrio y hasta trica de la bolsa omental, se relaciona con la cara posterior las fosas ilíacas, proyectadas en las regiones inguinales. del estómago y es necesario hundir el ligamento gastrocólico para exponerla. Superiores En el espacio supramesocólico se pueden distinguir dos par- Ligamento gastrocólico tes: Ha sido descrito con el estómago. Se extiende desde la cur- vatura gástrica mayor hasta el borde superior del colon transver- A. Una parte derecha. Corresponde al receso subhepático so. Contiene los vasos gastroomentales. Las dos hojas que lo con: constituyen provienen de cada pared del estómago: – La cara visceral del hígado. – La cara inferior de la vesícula biliar con el ligamento he- – La hoja anterior pasa delante del colon transverso y forma la patocólico, a la cual se adhiere en caso de colecistitis. hoja anterior del omento mayor. – La raíz hepática y la porción superior del duodeno, ocultas – La hoja posterior se reúne con la hoja superior del mesoco- por el colon transverso en el decúbito dorsal. lon transverso (véase antes). B. Una parte izquierda. En ella, el colon transverso es solidario con la curvatura mayor del estómago. Se relaciona por de- Omento mayor trás con la bolsa omental y más a la izquierda con la celda esplénica, con el bazo. En el decúbito dorsal, el hemicolon Ya se ha descrito. Pertenece, como el precedente, a otra for- transverso izquierdo puede ascender hasta alcanzar la cúpula mación embriológica diferente del colon transverso y su meso, diafragmática. pero desde el punto de vista práctico el omento mayor es soli- dario con el colon transverso, lo sigue en sus desplazamientos y, si es posible separarlos (decolamiento coloomental), la disección Inferiores es delicada. El colon transverso no está peritonizado en la tota- El espacio inframesocólico está cubierto de arriba hacia lidad de su circunferencia. Tres formaciones con dos hojas se in- abajo y de atrás hacia adelante por el mesocolon transverso con sertan en él: el mesocolon transverso por atrás; el ligamento el colon y por el omento mayor. gastrocólico por arriba y el omento mayor por abajo. Estas relaciones son en realidad posteroinferiores: Relaciones – Arriba, con la región duodenopancreática inframesocólica, la flexura duodenoyeyunal y los vasos mesentéricos superiores. Anteriores – En el medio, las asas delgadas llenan la cavidad peritoneal. El colon transverso está detrás de la pared abdominal ante- – Abajo, y según la longitud del colon transverso y de su meso, rior. Su forma muy variable, su situación, diferente según la posi- el colon sigmoide hasta la vejiga. Esta disposición explica que el ción del cuerpo; la localización media o izquierda de sus partes colon transverso y el omento mayor sean los primeros que se ERRNVPHGLFRVRUJ  ERRNVPHGLFRVRUJ Intestino grueso 1393 descubren al abrir el abdomen debajo del ombligo (laparo- Linfáticos tomía infraumbilical), incluso cuando la incisión se extiende En las paredes del colon transverso se pueden encontrar pe- algo por encima de él y dificulten la exposición no solo de los queños nodos linfáticos (epicólicos) en relación con los apéndi- órganos profundos sino también de las asas delgadas. ces omentales. A lo largo del borde mesocólico del colon trans- verso se ubican los nodos paracólicos. A partir de estos, son Vascularización e inervación posibles tres vías linfáticas (fig. 115-23): Arterias – Vía derecha, que sigue a los nodos cólicos derechos y lle- Provienen de las arterias cólicas derecha, media e izquierda ga al grupo central superior, acompañando los vasos me- (fig. 115-16). Esta vascularización depende de las dos arterias sentéricos superiores. mesentéricas superior e inferior. – Vía media, que recorre los nodos cólicos medios para dre- Arteria cólica derecha. Cuando está presente, proporciona nar en los nodos centrales superiores. su rama superior, la arteria de la flexura cólica derecha, que – Vía izquierda, que desde los nodos paracólicos izquier- llega al colon transverso. Esta arteria transcurre en el mesoco- dos se dirige hacia los nodos centrales superiores del gru- lon transverso a 1 cm promedio de su borde cólico y sigue las po mesentérico superior. sinuosidades del intestino, al cual proporciona vasos rectos. Se anastomosa con la rama derecha de la arteria cólica media y con- Nervios tribuye a formar el arco marginal del colon. Siguen a la distribución arterial. Arteria cólica media. Se origina de la arteria mesentérica superior, asciende en el mesocolon transverso y se bifurca en En el ser vivo ramas: derecha e izquierda. Estas constituyen a menudo verda- deros pilares vasculares en el mesocolon. Cuando esta arteria es Exploración voluminosa, modifica el aspecto del arco marginal del colon Exploración clínica. Se ha visto que el colon transverso [de Riolano]. puede ocupar posiciones variables en el abdomen. Como con- Arteria cólica izquierda. Rama de la arteria mesentérica tenido de hernias diafragmáticas, puede penetrar en el tórax. inferior, termina en la vecindad de la flexura cólica izquierda. Da Su posición anterior permite percibir su distensión o sus tumores una rama derecha, que penetra en el mesocolon transverso, por palpación. sigue el borde posterior del colon y se anastomosa con la rama Exploración radiológica. El enema baritado muestra per- izquierda de la arteria cólica media. fectamente el colon transverso. Sus extremidades, al superpo- Arco marginal del colon [de Riolano]. En su aspecto clási- nerse con los elementos adyacentes, colon ascendente o des- co, forma una vía arterial larga, paralela al borde mesocólico del cendente, son a veces difíciles de distinguir. También se lo puede colon transverso, desde la flexura cólica derecha hasta la flexura observar en la tomografía axial computarizada (fig. 115-24). cólica izquierda. El mesocolon transverso aparece entonces sin grandes vasos que lo recorran en su parte media (avascular), Abordaje quirúrgico disposición favorable a las anastomosis gastroyeyunales trans- La longitud del mesocolon permite utilizar el colon trans- mesocólicas. verso como un trasplante, pero esta facilidad técnica puede ser Se deben conocer las variaciones de este arco vascular: a veces contrabalanceada por una vascularización arterial y ve- puede faltar; puede estar reemplazado por dos amplias on- nosa precaria. dulaciones arteriales que unen las arterias cólicas derecha e iz- quierda con la rama correspondiente de división de la arteria cólica media. El mesocolon transverso se halla entonces muy Flexura cólica izquierda vascularizado. El arco puede ser doble entre la cólica media y la izquierda. Se denomina también flexura esplénica por su relación con En la práctica, el cirujano que interviene sobre el colon trans- el bazo. verso o su meso debe estudiar siempre con sumo cuidado su Se distingue de los segmentos vecinos: disposición. El valor funcional del arco marginal del colon se ha estudiado y discutido en cuanto a las posibilidades de revas- – Por su forma, dado que presenta un acodamiento agudo. cularización cólica izquierda después de la ligadura de la arte- – Por su situación por debajo de la cúpula diafragmática iz- ria mesentérica inferior. Este punto se estudiará más adelante, quierda. junto con esta arteria. – Por su fijeza, ya que es un segmento suspendido y adosado. Se notará que el colon transverso no recibe ramas de las – Por su vascularización, que es relativamente abundante. arterias gastroomentales que, sin embargo, se encuentran muy próximas. Descripción Configuración externa Venas Se ubica en el hipocondrio izquierdo y se proyecta por delan- Existe una vena por arteria con: te de la 8.a costilla, en un plano que corresponde por atrás a las vértebras torácicas 11.a y 12.a (fig. 115-25). – Venas derechas. Tributarias de la vena mesentérica superior La flexura cólica izquierda está configurada en ángulo por intermedio del tronco gastrocólico. agudo, con una “vertiente transversa” o derecha y una “vertien- – Venas izquierdas. Las tributarias de la vena mesentérica in- te descendente” o izquierda, que son prácticamente paralelas ferior se hallan a la izquierda de la flexura duodenoyeyunal. entre sí. ERRNVPHGLFRVRUJ  ERRNVPHGLFRVRUJ 1394 Cavidad abdominal y sistema digestivo infradiafragmático Colon transverso V. porta hepática Páncreas seccionado Mesocolon transverso V. mesentérica inferior Colon ascendente Flexura duodenoyeyunal Corriente cólica derecha Corriente cólica izquierda Corriente entérica A. mesentérica superior Fig. 115-23. Nodos centrales superiores en el recién nacido. No han sido representados en su totalidad con el fin de evidenciar la convergencia de las corrientes linfáticas que terminan en ellos. Es una flexura con dirección sagital, de tal modo que la vertien- Medios de fijación te transversa está situada por delante de la vertiente descendente. Además del adosamiento posterior de la fascia retrocólica El calibre cólico ha disminuido. A su nivel, el bolo fecal está descendente (véase más adelante), la flexura cólica izquier- constituido, es pastoso y tiene poco gas. da está fijada: – Por la prolongación del ligamento gastrocólico o ligamento esplenomesocólico [de Buy], que es bastante laxo. Colon transverso Vena cava inferior – Por el ligamento frenocólico izquierdo (sustentaculum lienis), Aorta sostén del bazo. Este representa el vestigio de la prolongación izquierda de la bolsa omental. Es triangular, con un vértice fi- Riñón jado al diafragma, lateral al riñón izquierdo, una base ama- izquierdo rrada al colon, un borde lateral, aferente al diafragma y un borde anteromedial prolongado hacia el omento mayor. Este ligamento contiene fibras elásticas. Es resistente y se opone Hígado firmemente al descenso de la flexura cólica izquierda. Peritoneo La flexura cólica izquierda está adosada atrás por la fas- cia retrocólica descendente [fascia de Toldt III] (fig. 115-26). No hay peritoneo detrás de la flexura, sino solo adelante. La ver- Riñón Vértebra tiente derecha de la flexura penetra en el mesocolon transverso, derecho lumbar donde adquiere algo de movilidad. Fig. 115-24. Tomografía computarizada, corte horizontal Relaciones del abdomen, con contraste por vía oral. Se identifica, en el La flexura cólica izquierda está situada alta, aproximada- sector anterior y medial, el colon transverso; se observa la mente dos espacios intercostales más alta que la flexura cólica hiperdensidad debida al material de contraste y la hipodensi- derecha (fig. 115-25). Es también más lateral, puesto que está dad por la presencia de aire colónico. situada lateralmente al riñón izquierdo (Rouvière). Está oculta atrás y en sentido lateral por la pared torácica. ERRNVPHGLFRVRUJ  ERRNVPHGLFRVRUJ Intestino grueso 1395 Diafragma Lóbulo izquierdo del hígado Bazo Estómago Flexura cólica izquierda Colon transverso Lig. frenocólico izquierdo Colon descendente Omento mayor Pared lateral izquierda del abdomen Fig. 115- 25. Flexura cólica izquierda, in situ. La pared abdominal ha sido incidida y el colgajo, rebatido hacia arriba. Dos sepa- radores levantan fuertemente el borde izquierdo del hemitórax. Anteriores Abajo La flexura cólica izquierda se encuentra oculta, primero La flexura es solidaria con el mesocolon izquierdo que contie- por el borde condral y la porción anterior de la cúpula diafragmá- ne su raíz y se relaciona con las asas delgadas. tica izquierda, luego por el cuerpo del estómago y el ligamento gastroesplénico, y el omento mayor. Vascularización e inervación Arterias Superiores Provienen de las dos ramas de división de la arteria cólica La flexura cólica izquierda cierra, abajo, la celda esplénica izquierda, rama de la arteria mesentérica inferior (figs. 115-27 y de este modo marca su impresión sobre la extremidad inferior y 115-29). La rama ascendente, destinada al colon transverso, del bazo, que se apoya sobre ella, así como sobre el ligamento y la rama inferior, destinada al colon descendente, están reuni- frenocólico izquierdo. das por una o dos hileras de arcos anastomóticos, de donde par- ten los vasos rectos que se dirigen a la flexura cólica izquierda. Mediales El sistema arterial de esta porción del colon está reforzado. La flexura cólica izquierda se relaciona con el colon trans- verso y, más atrás, con el riñón izquierdo y la glándula suprarrenal Venas izquierda (fig. 115-26). Satélites de las arterias, se reúnen en un tronco corto que ter- mina en la vena mesentérica inferior. Laterales Aquí se esboza el surco paracólico izquierdo, que separa la Linfáticos flexura cólica izquierda del diafragma. Más allá se encuentra A partir de los nodos linfáticos epicólicos y los nodos lin- el receso costodiafragmático de la pleura, luego la pared costoin- fáticos paracólicos se constituyen dos corrientes linfáticas: tercostal. – Una corriente inferior, que sigue a la arteria cólica izquierda Posteriores y alcanza de abajo hacia arriba los nodos linfáticos situados Se establecen igualmente con el diafragma, el receso pleu- contra la arteria mesentérica inferior. ral costodiafragmático y la pared torácica. Su fijeza hace difícil – Una corriente superior, que acompaña a la vena mesenté- el ascenso de la flexura cólica izquierda en las hernias diafrag- rica inferior y se ubica por detrás del páncreas. Esta vía llega máticas. directamente a los nodos regionales situados detrás de la ca- ERRNVPHGLFRVRUJ  ERRNVPHGLFRVRUJ 1396 Cavidad abdominal y sistema digestivo infradiafragmático Lig. pancreatoesplénico Glándula suprarrenal izquierda Cara anterior del riñón A. esplénica Páncreas Sección del Lig. frenocólico mesocolon transverso izquierdo Extremidad inferior Flexura cólica del riñón izquierdo izquierda Riñón Fig. 115-26. Disposición del peritoneo y de los mesos por delante del riñón izquierdo. beza del páncreas, los nodos pancreaticoduodenales. Esta rosos ramos originados del tronco simpático lumbar izquierdo. corriente no se comunica con los linfáticos esplénicos ni con Los nervios siguen, como en otros sectores, a las arterias. los gastroomentales izquierdos. En el ser vivo Nervios Exploración Provienen del plexo mesentérico inferior, al que llegan nume- Clínica. La flexura cólica izquierda suele estar demasiado Flexura cólica izquierda Arco vascular Colon transverso Colon descendente Arco marginal del colon Flexura duodenoyeyunal A. cólica media A. mesentérica superior A. cólica izquierda A. mesentérica inferior Fig. 115-27. Vascularización de la flexura cólica izquierda y de la parte superior del colon descendente. ERRNVPHGLFRVRUJ  ERRNVPHGLFRVRUJ Intestino grueso 1397 profunda y oculta como para palparla. Crea una pequeña zona de sonoridad posterolateral debajo de la matidez esplénica. Radiología y endoscopia. La orientación sagital de las dos ramas de la flexura cólica izquierda exige incidencias especiales Flexura para mostrar sus contornos (fig. 115-28). Estas dificultades ra- cólica izq. diológicas proporcionan interés a la colonoscopia, susceptible de explorar la mucosa y capaz de franquear el ángulo agudo allí existente. Colon transverso Abordaje quirúrgico Prácticamente nunca es un abordaje aislado, sino que se tra- Colon ta de una acción de conjunto sobre el colon izquierdo. Es ne- ascendente cesario un abordaje amplio para ver y liberar la flexura cólica izquierda, seccionar el ligamento frenocólico y decolar su fascia de coalescencia. Se debe evitar la flexura cólica izquierda en el acceso al riñón o a la glándula suprarrenal izquierda, al simpático lumbar o al nervio esplácnico lumbar izquierdo, por vía lumbar alta. Fig. 115-28. Colon por enema con técnica de doble contras- Colon descendente te, donde se visualiza la flexura colónica izquierda (espléni- Corresponde al segmento de colon interpuesto entre la flexu- ca del colon). Se evidencia la relación que se establece con la ra cólica izquierda y el colon sigmoide. El colon descendente se silueta esplénica. extiende desde la primera hasta la abertura superior de la pelvis del lado izquierdo. Hígado Bazo Estómago A. gástrica izquierda A. suprarrenal superior A. hepática A. esplénica Páncreas Glándula suprarrenal izquierda A. cólica media proveniente de la a. esplénica A. suprarrenal media A. mesentérica superior V. renal izquierda Aorta abdominal Riñón izquierdo A. testicular u ovárica A. mesentérica inferior Uréter Tronco común de la a. rectal superior y de la a. sigmoidea inferior A. ilíaca común izquierda Tronco de las a. sigmoideas y de la a. cólica izquierda A. sigmoidea superior A. sigmoidea media A. cólica izquierda Colon sigmoide Fig. 115-29. Vascularización poco frecuente del intestino grueso. La parte izquierda del colon transverso y el asa izquierda es- tán irrigadas por una rama de la arteria esplénica (recién nacido). ERRNVPHGLFRVRUJ  ERRNVPHGLFRVRUJ 1398 Cavidad abdominal y sistema digestivo infradiafragmático Descripción La hoja peritoneal parietal que procede de la fosa lumbar Es netamente más estrecho que el colon transverso. Lo re- constituye, reflejándose en el colon descendente, el surco para- corren las tres tenias que desde la flexura cólica izquierda han cólico izquierdo y tapiza la mitad anterior del colon. Parece for- vuelto a adoptar la disposición que tenían en el colon ascenden- mar el peritoneo parietal posterior y llega a la raíz del mesenterio te, es decir: una ancha y anterior (tenia libre); y dos tenias pos- a la derecha y arriba, y al mesocolon sigmoide por abajo. teriores, medial (tenia mesocólica) y lateral (tenia omental), El adosamiento colomesocólico al peritoneo parietal pos- más estrechas. Se observan además haustras (fig. 115-30). Los terior es un plano de separación decolable. El decolamiento apéndices omentales son numerosos, sobre todo adelante. coloparietal reconstituye la disposición embrionaria y libera del La dirección del colon descendente primero es rectilínea plano posterior al colon descendente, con su meso y la raíz vas- vertical; es oblicuo hacia abajo y adelante, está profundamente culonerviosa que contiene. situado en la fosa lumbar e ilíaca izquierda por encima del estre- cho superior de la pelvis. Relaciones Las variaciones conciernen en especial al segmento ilíaco, El colon descendente pertenece al plano parietal posterior cuya longitud es variable. de la cavidad abdominal y de la fosa ilíaca izquierda (fig. 115- 32). Sus relaciones son: Peritoneo El colon descendente está adosado al plano parietal posterior Adelante (fig. 115-31). En el embrión, el asa intestinal correspondiente está De arriba hacia abajo, el segmento izquierdo ascendente dispuesta a la izquierda y la hoja izquierda de su meso se halla ado- del colon transverso con el omento mayor y las asas delgadas, sada al peritoneo parietal primitivo posterior. La hoja derecha primi- que lo separan de la pared abdominal anterior. En la fosa ilíaca tiva constituye entonces la hoja parietal posterior, disimulando en se aproxima hacia adelante a la pared abdominal anterior y al realidad el mesocolon descendente acolado. La fascia retrocólica ángulo iliomuscular, con el ligamento inguinal. La laxitud de su descendente se extiende detrás del intestino y de su meso. adosamiento le permite insinuarse a veces en el saco peritoneal Plexo mesentérico superior Tronco vagal posterior Tronco celíaco Ganglio celíaco izquierdo Ganglio celíaco derecho Ganglio aorticorrenal izquierdo N. esplácnico Riñón izquierdo mayor derecho Flexura cólica izquierda A. renal derecha A. mesentérica superior Arco marginal del colon A. testicular u ovárica derecha Tronco simpático lumbar derecho Aorta Uréter izquierdo R. comunicante A. mesentérica inferior A. cólica izquierda 5.ª vértebra lumbar V. ilíaca común izquierda A. sigmoideas A. rectal superior Fig. 115-30. Arteria mesentérica inferior. ERRNVPHGLFRVRUJ  ERRNVPHGLFRVRUJ Intestino grueso 1399 Porción ascendente del duodeno Páncreas V. mesentérica inferior Aorta abdominal V. cava inferior Colon descendente 2.ª vértebra lumbar Fascia retrocólica descendente Riñón izquierdo Espacio pararrenal M. cuadrado lumbar M. psoas mayor Fig. 115-31. Corte horizontal del abdomen, lado izquierdo, que pasa por la 2.ª vértebra lumbar. Diafragma Flexura cólica izquierda Colon transverso Bazo Receso pleural costodiafragmático Superficie de corte XII costilla del omento mayor Cápsula adiposa del riñón izquierdo Asas yeyunales Colon descendente Corte del peritoneo parietal Cresta ilíaca Fig. 115-32. Parte izquierda de la cavidad abdominal luego de la ablación de la pared lateral del abdomen y de una parte del omento mayor (según Corning). ERRNVPHGLFRVRUJ  ERRNVPHGLFRVRUJ 1400 Cavidad abdominal y sistema digestivo infradiafragmático Flexura cólica izquierda Colon descendente Uréter Superficie de coalescencia Vasos testiculares u ováricos Superficie de coalescencia Colon descendente Mesocolon Colon sigmoide Peritoneo parietal Fig. 115-33. Superficie de coalescencia del colon descendente y de su meso (según Duval). El mesocolon primitivo, a la izquier- da de la figura, presenta dos zonas: una más oscura, la hoja izquierda del mesenterio primitivo, que es una superficie de coales- cencia que se aplicará sobre una superficie homóloga perteneciente al peritoneo parietal. La zona más clara no se acolará. La zona de adherencia es avascular, pues los vasos cólicos están delante de la superficie de coalescencia y los vasos parietales y el uréter, detrás de ella. de ciertas hernias inguinales izquierdas, hernias por desliza- lica media accesoria, que puede originarse del tronco principal de miento. la arteria mesentérica inferior (5%) o de la arteria cólica izquierda (5%). Arteria cólica izquierda. La rama descendente de esta ar- Lateralmente teria se ubica en la fascia de coalescencia, a 1 cm del borde có- El surco paracólico izquierdo, también ocupado por asas lico. Se anastomosa abajo con la rama ascendente de la arteria delgadas, se ensancha hacia abajo para comunicar, por delante sigmoidea superior. La rama ascendente de la cólica izquierda del colon, con la cavidad pelviana. se anastomosa con la rama izquierda de la arteria cólica media accesoria, cuando existe. Atrás Arteria cólica media accesoria [arteria del colon descen- dente de Couinaud]. Se dirige transversalmente en el mesocolon El tejido adiposo de la fosa lumbar lo separa del plano mus- adosado y refuerza el arco marginal. cular posterior. El colon se aplica sobre la fascia ilíaca, cuya celda Arterias sigmoideas. La disposición más común es su ori- contiene los nervios cutáneo femoral lateral y femoral. gen en el tronco de la arteria mesentérica inferior (fig. 115-34). De un tronco común se originan tres ramas, de las cuales la arte- Medialmente ria superior penetra en el mesocolon ilíaco cruzando al uréter y Se encuentra la extremidad inferior del riñón izquierdo conte- a los vasos testiculares u ováricos. En contacto con el intestino, se nido en su celda. Aquí, el colon corre riesgo durante las nefrectomías divide en dos ramas, ascendente y descendente, que se anasto- izquierdas complicadas, efectuadas por vía lumbar. El mesocolon mosan con sus vecinas para constituir el arco marginal del colon. acolado cubre la parte superior del uréter y de los vasos testiculares Arco marginal. No dispone de ningún otro aporte que las u ováricos izquierdos. En la pelvis, el colon se acerca a los vasos ilía- arterias que se han descrito. En la parte más inferior del mesoco- cos y su meso cubre los vasos testiculares u ováricos y, medialmente, lon bajo se observan varios arcos vasculares. Los vasos rectos se al uréter izquierdo. Las arterias cólicas, originadas en la vena mesen- originan del arco marginal. Son menos numerosos que a la de- térica inferior, se ubican medialmente al colon descendente, con- recha lo que confirma la impresión de una vascularización preca- tenidas en su mesocolon, que se encuentra adosado. ria, tanto más cuanto el arco marginal es a menudo incompleto. Vascularización e inervación Venas Arterias Su disposición reproduce la de las arterias. Terminan en la Son ramas de la arteria mesentérica inferior. Una es constan- vena mesentérica inferior, que recorre de abajo hacia arriba te, la arteria cólica izquierda. La otra es infrecuente, la arteria có- el mesocolon adosado. ERRNVPHGLFRVRUJ  ERRNVPHGLFRVRUJ Intestino grueso 1401 A. mesentérica inferior A. cólica izquierda A. aorta abdominal A. sigmoidea superior A. sigmoidea media A. rectal superior A. sigmoidea inferior Anastomosis sigmoideorrectal R. anterior de la a. rectal superior Fig. 115-34. Arterias del colon sigmoide. Linfáticos Endoscópica. Cuanto más se desciende en el intestino, es Los nodos linfáticos epicólicos y paracólicos forman para tanto más fácil de practicar. El segmento inferior del colon des- el colon descendente las mismas corrientes que se describieron cendente no está al alcance de la rectosigmoidoscopia conven- para la flexura cólica izquierda: cional, pero se lo explora fácilmente con la fibrocolonoscopia. – La corriente superior drena un sector reducido del colon Abordaje quirúrgico descendente, llega en forma directa a los nodos regionales Puede ser limitado: ano artificial, después de decolamiento situados detrás del páncreas, junto a la vena mesentérica in- coloparietal, caso en el cual se emplean incisiones por disocia- ferior, los nodos pancreaticoduodenales. – La corriente inferior, la más importante, drena en los nodos linfáticos mesentéricos inferiores, siguiendo a la arteria cólica izquierda. Colon Nervios transverso Siguen a las arterias y reciben una cantidad muy importante de fibras simpáticas procedentes de los nodos lumbares izquier- Colon descendente dos, que enriquecen el plexo nervioso mesentérico inferior. En el ser vivo Colon sigmoide Exploración Clínica. La palpación lumboabdominal y de la fosa ilíaca iz- quierda permite sentir el colon, a menudo reducido al estado de un cordón contraído, con materia fecal en su interior. Los tumo- res y las inflamaciones se exteriorizan bien y son accesibles a la Ampolla palpación. rectal Radiológica. Salvo en caso de longitud excesiva del colon descendente, que viene entonces a cubrir los segmentos aco- Fig. 115-35. Colon por enema con técnica de doble con- lados del colon izquierdo, el enema baritado muestra bien ese traste. Vista panorámica del colon descendente, el colon segmento, cuya fijeza mantiene siempre en el mismo lugar (fig. sigmoide y la ampolla rectal. 115-35). ERRNVPHGLFRVRUJ  ERRNVPHGLFRVRUJ 1402 Cavidad abdominal y sistema digestivo infradiafragmático Ganglio celíaco izquierdo Ganglio y plexo mesentérico superior A. renal izquierda Tronco vagal posterior Ganglio aorticorrenal y plexo renal Tronco celíaco Arco marginal del colon Ganglio celíaco derecho N. esplácnico mayor llegando Flexura cólica izquierda al ganglio celíaco derecho A. renal derecha A. mesentérica superior A. testiculares u ováricas N. de la flexura cólica Tronco simpático lumbar Plexo mesentérico inferior A. cólica izquierda Uréter Ganglio mesentérico inferior N. para el colon descendente Plexo hipogástrico superior V. ilíaca común A. sigmoideas N. hipogástricos A. rectal superior Fig.115-36. Arteria mesentérica inferior, porción simpática abdominal y plexo mesentérico inferior. ción tipo Mac Burney. Los abordajes amplios, exéresis por cáncer, – Los apéndices omentales, insertados en el borde circunfe- utilizan incisiones amplias: habituales en la zona, medianas o pa- rencial, son particularmente numerosos y voluminosos. ramedianas, medias o intermedias. – En esta porción no existen prácticamente haustras. Configuración interna y estructura Colon sigmoide [colon pelviano] El único punto original concierne a la mucosa, que suele en- El colon sigmoide está interpuesto entre el colon descen- viar, a través de la túnica muscular, divertículos hacia el peritoneo. dente y el recto. Sus límites se extienden desde la fosa ilíaca iz- En estos últimos pueden originarse inflamaciones agudas o cró- quierda de la pelvis hasta la cara anterior de la 3.ª vértebra sacra. nicas que constituyen las diverticulitis sigmoideas o sigmoiditis. Entre estas dos extremidades describe un asa móvil, situada en la pelvis menor. Está unido a la pared posterior por un meso li- Trayecto bre: el mesocolon sigmoide. Este segmento intestinal funciona Depende de la longitud del asa sigmoidea, que por lo común como un reservorio, donde se detiene la materia fecal hasta su mide en el adulto de 20 a 50 centímetros. expulsión al exterior a través del recto y del canal anal. En su aspecto más frecuente, el colon sigmoide desciende primero a lo largo de la parte izquierda de la pelvis, se curva en Descripción seguida de izquierda a derecha y luego de adelante hacia atrás, Configuración externa en dirección a la articulación sacroilíaca derecha. Se flexiona fi- El colon sigmoide se reconoce por su situación y su movili- nalmente de arriba hacia abajo para situarse en el plano media- dad, así como por: no. La continuidad rectosigmoidea se encuentra así alojada en la concavidad sacra. – Las tenias aquí se confunden en dos cintas, anterior y pos- El trayecto descrito se modifica fácilmente merced a la movi- terior, las que a medida que se aproximan al recto pierden lidad del colon sigmoide, que puede ser rechazado hacia arriba, individualidad para continuarse con fibras longitudinales de a la izquierda o hacia abajo. En el niño, la exigüidad de la pelvis este último segmento. orienta al colon sigmoide hasta la fosa ilíaca derecha. ERRNVPHGLFRVRUJ  ERRNVPHGLFRVRUJ Intestino grueso 1403 Uréter izquierdo Colon descendente acolado A. sigmoidea inferior a la pared posterior Mesenterio Fosa ilíaca izquierda Receso intersigmoideo Vasos ilíacos derechos Raíz secundaria del Promontorio mesocolon sigmoide Raíz primaria del mesocolon sigmoide Vasos ilíacos izquierdos 3.ª vértebra sacra Recto Fig. 115-37. Inserción parietal posterior del mesocolon sigmoide. Peritoneo Hoja superior El mesocolon sigmoide es libre y sus hojas rodean el colon Se extiende en abanico desde el borde izquierdo de la raíz por todas sus caras, con excepción del borde mesocólico por secundaria, hasta el borde derecho de la raíz primaria. Está orien- donde lo abordan los vasos. Comprende las dos raíces que se tada como el propio meso, hacia abajo y adelante, y forma la cara insertan en la pared posterior: raíz primaria y raíz secundaria, con superior del meso. Se continúa: sus 2 hojas (fig. 115-37). – Arriba y a la izquierda, con el peritoneo que corresponde a la hoja anterior del mesocolon ilíaco adosado al peritoneo pa- Raíz primaria rietal posterior primitivo. Situada en el plano mediano, se fija a nivel de la bifurcación – Arriba y a la derecha, con el peritoneo parietal, que se prolon- aórtica, en el promontorio y en las dos primeras vértebras sacras, ga hacia la raíz del mesenterio y a la hoja izquierda definitiva. en relación con el plexo hipogástrico superior y la arteria sacra – Abajo y a la derecha, con el peritoneo parietal de la fosa ilíaca mediana. Representa la inserción parietal posterior del meso dor- derecha y de la pelvis menor. sal del intestino terminal primitivo. Hoja inferior Raíz secundaria Se extiende desde el borde derecho de la raíz secundaria, hasta Su inserción parietal es oblicua abajo, adelante y lateralmente, el borde izquierdo de la raíz primaria. Se continúa con el peritoneo a partir de la bifurcación aórtica, y sigue a los vasos ilíacos. Cruza parietal que tapiza la pared pelviana posterolateral izquierda en la los vasos testiculares u ováricos y el uréter izquierdo. En su origen separación de las dos raíces. Cuando se levanta el mesocolon para se reúne a la parte alta de la raíz primaria, describiendo con esta ver la hoja inferior se observa, en el vértice del ángulo entre las dos un ángulo agudo abierto hacia abajo. En el sexo femenino se raíces, una depresión más o menos profunda: el receso intersig- prolonga hacia adelante por el ligamento suspensorio del ovario, moideo (fig. 115-38). Cuando el adosamiento del mesocolon que contiene los vasos ováricos y que la une al ligamento ancho. descendente es incompleto, el fondo del receso puede ascender Esta raíz representa el límite inferior del mesocolon izquierdo hasta el origen de la arteria mesentérica inferior. Este receso intersig- adosado a la pared posterior. moideo puede recibir y estrangular un asa delgada: hernia interna. H. ilíaco 5.ª vértebra lumbar M. iliopsoas A. ilíaca común izquierda Uréter A. sigmoidea superior A. rectal superior Mesocolon sigmoide A. sigmoidea inferior Receso intersigmoideo A. sigmoidea media Colon sigmoide Fig. 115-38. Corte horizontal que pasa por el receso intersigmoideo (según Jonnesco). ERRNVPHGLFRVRUJ  ERRNVPHGLFRVRUJ 1404 Cavidad abdominal y sistema digestivo infradiafragmático Ala del sacro Ala del sacro A. ilíaca común A. ilíaca común V. ilíaca común Receso intersigmoideo V. ilíaca común Receso intersigmoideo Mesocolon sigmoide con una a. sigmoidea Mesocolon sigmoide con una a. sigmoidea Fig. 115-39. Corte sagital del mesocolon sigmoide. A la derecha, mesocolon corto con un receso poco profundo. Mesocolon sigmoide – Un colon sigmoide largo con meso amplio o con meso estrecho. Se expande así entre la pelvis y el colon, presentando dos ca- – Un colon sigmoide corto con meso amplio o con meso cor- ras: anterosuperior y posteroinferior (fig. 115-39 y 115-40). Se to. No es raro ver el mesocolon concentrado sobre sí mismo enrolla sobre sí mismo a la derecha y se dispone de tal manera por bandas de mesocolitis retráctil, cuya sección devuelve al que su parte izquierda se continúa con el peritoneo de la fosa mesocolon sigmoide toda su amplitud. ilíaca izquierda y forma un tabique perfecto encima de la pelvis menor; su parte derecha deja libre un amplio canal medial en la Estas diversas condiciones anatómicas modifican las relacio- fosa ilíaca derecha. nes del colon y su meso y repercuten en las técnicas quirúrgicas Entre las dos hojas del mesocolon sigmoide se encuentran que les conciernen. los vasos sigmoides, linfáticos y una capa de tejido adiposo de espesor variable. Relaciones del colon sigmoide y de su meso Relaciones anteriores Variaciones El colon sigmoide está separado de la pared abdominal ante- Merecen ser mencionadas por su frecuencia (figs. 115-40 a rior por un espacio ocupado por las asas delgadas y el omento 115-42). Implican a la vez al colon y a su meso. Se describen así, mayor, así como por la vejiga urinaria cuando esta se encuentra según la separación de las raíces y la longitud del asa: llena (fig. 115-43). V. cava inferior Aorta abdominal Vasos ilíacos Mesocolon sigmoide Colon descendente Colon sigmoide Recto Fig. 115-40. Colon sigmoide móvil y corto (según Gregoire). ERRNVPHGLFRVRUJ  ERRNVPHGLFRVRUJ Intestino grueso 1405 V. cava inferior Aorta abdominal Colon sigmoide Colon descendente Mesocolon sigmoide Vasos ilíacos derechos Recto Fig. 115-41. Colon sigmoide móvil y largo (según Gregoire). Relaciones posteriores Relaciones posteroinferiores El mesocolon sigmoide separa, a la izquierda, el intestino de El conjunto del colon y del mesocolon sigmoide recae sobre la pared pelviana posterior, pero a la derecha el colon se pone las vísceras pelvianas: en contacto con la pared lateral y posterior de la pelvis, con los vasos ilíacos internos, el uréter y los vasos testiculares u ováricos. – En el sexo masculino, de adelante hacia atrás, la vejiga urina- Reclinando el colon y su meso hacia la izquierda, está la parte de- ria, el fondo de saco rectovesical y luego el recto. recha del promontorio donde, debajo del peritoneo, se encuentra – En el sexo femenino, de adelante hacia atrás, el apara- el plexo hipogástrico superior. A la izquierda, está la pared postero- to genital: el útero, los ligamentos anchos, los ovarios, el lateral izquierda de la pelvis menor, con los mismos elementos que fondo de saco rectouterino [fondo de saco de Douglas] y a la derecha: vasos ilíacos, testiculares u ováricos y uréter. el recto. V. cava inferior Aorta abdominal Colon descendente Mesocolon sigmoide Vasos ilíacos izquierdos Colon sigmoide corto Recto Fig. 115-42. Colon sigmoide fijo (según Gregoire). ERRNVPHGLFRVRUJ  ERRNVPHGLFRVRUJ 1406 Cavidad abdominal y sistema digestivo infradiafragmático Aorta abdominal A. mesentérica inferior M. psoas mayor V. cava inferior Uréter Plexo hipogástrico superior Colon descendente Vasos ilíacos comunes izquierdos N. hipogástricos A. testicular u ovárica Vasos ilíacos internos Vasos ilíacos externos Recto Fig. 115-43. Raíces del mesocolon sigmoideo y los órganos de la pared posterolateral izquierda de la pelvis. El colon puede adherir a estos órganos, como también pue- menos cerca de la pared del colon sigmoide; los vasos rectos son de introducirse en el fondo de saco rectouterino o interponerse aquí numerosos y de longitud variable. Se distribuyen de mane- entre ellos. ra similar a las otras partes del intestino grueso, pero el número de apéndices omentales multiplica las asas vasculares pequeñas Relaciones anterosuperiores que se encuentran en su base. El colon sigmoide y su meso están cubiertos por las asas del- Las anastomosis con los territorios vecinos se realizan por el gadas, a veces por el colon transverso y el omento mayor. Esta arco marginal: cara responde a la gran cavidad abdominal que ella separa de – Hacia arriba, con la arteria cólica izquierda. la pelvis menor. – Hacia abajo, con la arteria rectal superior, por la anastomosis denominada sigmoidea ima (anastomosis o punto crítico Vascularización e inervación de Sudeck), en razón de la acción que ejerce en la vasculari- Arterias zación de la parte terminal del colon sigmoide, cuando se liga Son más numerosas y anastomosadas que en los segmentos la arteria rectal superior o la arteria mesentérica inferior. precedentes. Provienen de la arteria mesentérica inferior, por – Las ramas de la arteria sigmoidea media se anastomosan con la un tronco común, el tronco de las arterias sigmoideas, del arteria sigmoidea superior y con la arteria sigmoidea inferior. que también se puede originar la arteria cólica izquierda (fig. 115-44). Se describen tres arterias sigmoideas, que pueden na- Venas cer por separado de la arteria mesentérica (Menace), pero pue- Estas siguen la disposición de las arterias y son drenadas por den existir hasta seis: la vena mesentérica inferior, que nace aquí y pasa por detrás de – Arteria sigmoidea superior [1.ª sigmoidea]: irriga la parte las arterias, cuyo origen cruza. baja del colon descendente y el comienzo del colon sigmoide. – Arteria sigmoidea media [2.ª sigmoidea]: es oblicua abajo Linfáticos y a la izquierda en el mesocolon sigmoide, bastante cerca de su raíz secundaria, tanto que cruza el uréter izquierdo, que es El mesocolon sigmoide contiene los nodos linfáticos para- retroperitoneal. cólicos y los colectores que los drenan hacia la raíz primaria del – Arteria sigmoidea inferior [3.ª sigmoidea]: se dirige hacia la mesocolon y luego hacia los nodos situados alrededor de la ar- parte terminal del asa sigmoidea. teria mesentérica inferior. Cada una de estas arterias se divide en dos ramas terminales, Nervios que se anastomosan con sus vecinas y constituyen el arco mar- Provienen del plexo mesentérico inferior, que, según se ginal. Este se encuentra en general bastante desarrollado más o considera, contiene más fibras simpáticas que parasimpáticas. ERRNVPHGLFRVRUJ  ERRNVPHGLFRVRUJ Intestino grueso 1407 A. mesentérica inferior V. mesentérica inferior A. cólica izquierda Colon descendente Nodo linfático aórtico lateral Nodos linfáticos A. sigmoidea superior sigmoideos Tronco de las a. sigmoideas Nodo linfático sigmoideo A. sigmoidea media A. sigmoidea inferior A. rectal superior Nodo linfático paracólico Anastomosis sigmoideorrectal Recto Fig. 115-44. Arterias, venas y linfáticos del colon sigmoide. Los filetes nerviosos siguen a las arterias y terminan en los plexos En el ser vivo intraparietales (mientérico y submucoso). Exploración La atrofia o ausencia de los plexos intramurales, mien- térico y submucoso, en el intestino distal impide la dilatación Clínica. El colon sigmoide sano está demasiado profundo del segmento intestinal afectado, alterando así su peristalsis como para que se lo pueda percibir a través de la pared abdo- normal. Esto ocasiona una estenosis del segmento afectado minal anterior, pero su distensión, su inflamación o sus tumo- que no permite el progreso del contenido intestinal, el cual res son palpables. El tacto rectal puede percibir los tumores se acumula en el segmento proximal a la porción enferma, sigmoides invaginados en el recto o prolapsados en el fondo provocando su dilatación. Esto se observa, por ejemplo, en de saco rectovesical, en el sexo masculino, o rectouterino, el megacolon aganglionar congénito o enfermedad de en el femenino. Hirschsprung, en el que se produce la acumulación de ma- Radiológica. El enema baritado brinda excelentes imágenes teria fecal en la porción de intestino sano proximal a la porción del colon sigmoide y de sus lesiones (fig. 115-45). Da cuenta de aganglionar que, como no puede dilatarse, provoca la obs- su longitud, de su diámetro y de su movilidad. trucción intestinal. En la radiología se visualiza un segmento Instrumental. La parte baja del colon sigmoide se puede dilatado sano proximal (megacolon) y un segmento estenótico ver en la rectosigmoidoscopia convencional, que emplea un patológico inmediatamente distal al megacolon. El objetivo tubo óptico rígido y rectilíneo de visión directa. El colonoscopio del tratamiento de la enfermedad de Hirschsprung consiste (fibroscopio) permite examinarlo en su totalidad y extraer mues- en eliminar el intestino agangliónico y reconstruir el tránsito tras de la pared para realizar biopsias. intestinal llevando el intestino normalmente inervado hacia el ano conservando la función normal del esfínter. Las operacio- Abordaje quirúrgico nes más comúnmente realizadas son las de Swenson, Duhamel La laparotomía mediana infraumbilical y las incisiones trans- y Soave. versales del tipo Pfannenstiel dan un amplio acceso al colon sig- ERRNVPHGLFRVRUJ  ERRNVPHGLFRVRUJ 1408 Cavidad abdominal y sistema digestivo infradiafragmático con la fascia ilíaca y el tronco simpático lumbar entre am- bos; detrás del mesocolon, el uréter y los vasos testiculares Colon u ováricos. transverso – Adelante: es subperitoneal, oculta por la masa de las asas Colon delgadas. descendente – A la derecha: sigue el flanco izquierdo de la aorta, de la que está separada por no más de 2 cm. – A la izquierda: en el mesocolon adosado, asciende la Colon vena mesentérica inferior. sigmoide B. Inferior, siempre subperitoneal, la arteria cruza la fosa lumbosacra [fosita iliolumbar de Cuneo y Marcille], luego sobre el promontorio, a los vasos ilíacos comunes izquier- Ampolla dos. Penetra entonces en la raíz primaria del mesocolon rectal sigmoide, donde se denomina arteria rectal superior. Se acerca aquí al plexo hipogástrico superior, que queda a la derecha. En todo este trayecto está rodeada por los nervios y los pequeños ganglios del plexo nervioso me- Fig. 115-45. Colon por enema con técnica de doble contras- sentérico inferior. te, que permite visualizar el colon sigmoide y la ampolla rectal, radiopaca debido a la retención del bario utilizado en Distribución el estudio. La arteria irriga el colon izquierdo y la parte superior del rec- to por medio de dos ramas colaterales, a veces tres, y una rama terminal (Soutoul). Ramas colaterales de la arteria mesentérica inferior. moide. Se lo puede abordar lateralmente por una incisión limita- Son la arteria cólica izquierda, las arterias sigmoideas y, cuando da para la realización de un ano artificial. existe, la arteria cólica media accesoria. En la cirugía de la pelvis menor, el colon sigmoide y su meso deben ser reclinados hacia arriba. Se los utiliza para tabicar la ca- A. Arteria cólica izquierda: se separa en ángulo agudo de la vidad pelviana después de una intervención quirúrgica, suturan- arteria mesentérica inferior a 3 cm aproximadamente por de- do el peritoneo pelviano y el vesical a él: la peritonización alta. bajo del duodeno. Asciende oblicua, en sentido lateral, en el mesocolon izquierdo adosado por delante del riñón izquier- do. Alcanza la vena mesentérica inferior, a la que sigue duran- Vasos mesentéricos inferiores te algunos centímetros; arteria y vena forman aquí un arco Arteria mesentérica inferior vascular [de Treitz], situado lateralmente a la flexura duodeno- yeyunal. La arteria termina cerca de la flexura cólica izquierda, Es la arteria del intestino terminal (fig. 115-36). Su evolución dando: embrionaria obedece solo al adosamiento hacia la izquierda del – Una rama derecha, que penetra en el mesocolon trans- colon descendente y de la flexura cólica izquierda; la parte iz- verso, irriga la parte izquierda del colon transverso y se quierda del colon transverso y el colon sigmoide quedan libres. anastomosa con la arteria cólica derecha formando con la cólica media, cuando existe, un arco vascular [de Riolano]. Origen – Una rama izquierda, que queda en el mesocolon adosa- Nace en la cara anterolateral izquierda de la aorta abdominal do. Desciende a lo largo del colon descendente y consti- a nivel del disco intervertebral L3-L4, algo por debajo de la ar- tuye el arco marginal. teria testicular u ovárica, 3 o 4 cm por encima de la bifurcación B. Arterias sigmoideas: pueden originarse por un tronco co- aórtica, detrás de la porción horizontal del duodeno que oculta mún, el tronco de las arterias sigmoideas (véase Colon su origen. sigmoide). La arteria sigmoidea superior se anastomosa hacia arriba con la rama descendente o izquierda de la arteria cólica Trayecto izquierda. C. Arteria cólica media accesoria: cuando existe, puede origi- Es oblicua abajo y a la izquierda, describe una curva cóncava a narse directamente en el tronco principal de la arteria mesen- la derecha que la separa del plano mediano antes de aproximar- térica inferior (5%) o en la arteria cólica izquierda (5%). se a su terminación. Es prolongada por la arteria rectal supe- rior, por la cual termina. Rama terminal de la arteria mesentérica inferior. La ar- teria rectal superior se describe con las arterias del recto. Relaciones Anastomosis. La arteria mesentérica inferior se anastomo- Se distinguen dos segmentos: sa con la mesentérica superior por el arco marginal del colon [de Riolano]. El valor funcional de esta anastomosis depende de A. Superior, oculto por la porción horizontal del duodeno; la su estado anatómico que, como se ha visto, es bastante incons- arteria se halla en el mesocolon izquierdo adosado, debajo y tante. Puede observarse una anastomosis entre la arteria cólica a la izquierda de la raíz del mesenterio. izquierda y el tronco de la arteria mesentérica superior, también – Atrás: se encuentra la aorta, luego el músculo iliopsoas poco frecuente (Hovelacque). ERRNVPHGLFRVRUJ  ERRNVPHGLFRVRUJ Intestino grueso 1409 Vena mesentérica inferior – Evaluar las anastomosis entre las diversas arterias y la del arco Es la vena del intestino terminal. Se corresponde con la arteria marginal del colon. homónima. Pertenece a la circulación portal, de la que consti- – Juzgar su permeabilidad y la vascularización de suplencia en tuye una de sus raíces. caso de obliteración de la aorta abdominal. En el curso de una intervención, el tejido adiposo de los vasos Origen del colon izquierdo no siempre permite examinar la arteria, ro- Se origina en las venas rectales superiores, posteriores al recto. deada, además, de nodos linfáticos y de plexos nerviosos. La vena es difícil de ver y rara vez se la utiliza para flebografías Trayecto y relaciones perioperatorias del sistema porta hepático. La vena asciende paralela y lateral a la arteria y penetra en el mesocolon izquierdo adosado. Pasa detrás de las arterias. El arco vascular que forma con la vena cólica izquierda es cóncavo arriba ANATOMÍA FUNCIONAL DEL COLON y a la derecha. La vena describe aquí un arco que rodea la flexura La estructura del colon, musculoso y tapizado en su interior duodenoyeyunal por su izquierda. La vena cruza, entonces, la raíz por mucosa, le permite asegurar: del mesocolon transverso y pasa por debajo del borde inferior del páncreas, para situarse detrás de este. Alcanza allí la vena es- – Una función motora en el tránsito intestinal. plénica, en la cual termina. – Una función de secreción. En este trayecto se encuentra por delante de la fascia de coa- – Una función de absorción. lescencia, delante del riñón izquierdo. Puede ser separada de los elementos retroperitoneales por el decolamiento coloparietal del mesocolon izquierdo. Movilidad del intestino grueso En su terminación es prácticamente mediana hacia la fascia El examen radiológico muestra muy bien sus características: retroduodenopancreática, en relación inmediata con los linfáti- cos retropancreáticos y delante de la parte inferior de la región – Detención en el ciego de materias todavía líquidas. celíaca. – Movimientos de vaivén, peristálticos y antiperistálticos, en el colon transverso en un bolo fecal cada vez más denso. Afluentes – Evacuación en masa, dos o tres veces por día, del colon trans- verso al colon izquierdo. Están calcados sobre las arterias: – Detención de las materias en el colon sigmoide hasta el co- mienzo de la defecación. – Las venas sigmoideas. El tránsito cólico del ciego al colon sigmoide dura de 6 a 8 ho- – Una vena cólica izquierda. ras. El comando nervioso de estos movimientos es asegurado – La vena cólica media accesoria, inconstante. en el yeyuno y el íleon por un doble sistema: En el ser vivo - Intrínseco, automático, a partir de los plexos nerviosos, mien- Anatomía funcional téricos, y los plexos nerviosos submucosos entéricos, sensi- El territorio de los vasos mesentéricos inferiores se extiende a bles a la distensión. todo el colon izquierdo y al recto superior. Su límite con el territorio - Extrínseco, asegura el control por las vías parasimpática, ac- de la arteria mesentérica superior es impreciso, situado más a la tivadora, y simpática, inhibidora. Es así como la simpaticec- izquierda del colon transverso que lo que se dice habitualmente. tomía lumbar refuerza el tono del músculo cólico (se la ha A pesar de la extensión de este territorio el arco marginal propuesto en el tratamiento del megacolon) y que la vago- del colon permite a menudo la ligadura de la arteria mesenté- tomía suscita una atonía, complicación posible luego de la rica inferior con conservación de una parte del colon izquierdo, vagotomía total por úlcera gástrica. pero conviene asegurarse por un “clampeado” transitorio antes de sacrificar la arteria, puesto que el arco marginal del colon des- Secreciones cólicas cendente, así como el arco marginal del colon transverso, son Se limitan a la producción de mucus, protector ante los ju- bastante variables. Estos hechos adquieren todo su valor en la gos intestinales, todavía irritantes y favorables a la progresión del cirugía de exéresis del recto con descenso cólico al ano o anas- bolo fecal. La mucosa cólica no produce ninguna enzima diges- tomosis colorrectal. tiva. La vena mesentérica inferior participa de la circulación portal: toda la sangre del intestino terminal, con excepción del Absorción recto inferior, pasa al hígado. Esta circulación venosa sufre las Se dirige esencialmente sobre el agua del bolo fecal que des- repercusiones desagradables de la hipertensión portal: estasis, de el ciego está constituido solo por desechos. Así, la colecto- distensión, reflujo. mía total no ocasiona trastornos importantes de la nutrición. La absorción de agua predomina en el colon derecho, espesando Exploración las heces. El colon izquierdo las expulsa. Es únicamente radiológica, endoscópica u operatoria. Bacterias anaerobias suscitan en el colon fenómenos de pu- La arteriografía de la arteria mesentérica inferior objetiva trefacción con aparición de gases fétidos, en particular de SH2, muy bien todo el territorio de la arteria. Este examen es muy im- pero por la administración de antibióticos se puede aseptizar el portante para: contenido colónico en la preparación para la cirugía del intestino ERRNVPHGLFRVRUJ  ERRNVPHGLFRVRUJ 1410 Cavidad abdominal y sistema digestivo infradiafragmático grueso. Asimismo, la administración de antibióticos puede alte- de en el interior del recto al pliegue transverso medio del recto rar la flora colónica y provocar diarreas por antibióticos. [pliegue de Kohlrausch] (fig. 115-47). La flexura perineal es de convexidad anterior. Una vista coronal muestra que el recto tiene tres flexuras RECTO Y CANAL ANAL laterales: una flexura lateral superior (de convexidad derecha), una flexura lateral intermedia (de convexidad izquierda) y una Recto flexura lateral inferior (de convexidad derecha). Estas flexuras determinan relieves semicirculares en la mucosa que se deno- El recto constituye la parte terminal del sistema digestivo, minan pliegues transversos del recto, dos de los cuales son que se continúa luego con el canal anal. Se extiende desde la izquierdos y uno es derecho. unión rectosigmoidea: esfínter sigmoidorrectal (Didio, O’Beirne), Topografía. Se encuentra en la pelvis menor. situado frente a la 3.ª vértebra sacra, hasta la flexura perineal, a El segmento del recto que queda por encima de la fle- 3 cm de la piel y por delante del cóccix, donde se continúa con xión media anterior presenta la cara anterior tapizada por el canal anal. peritoneo. En sus dos caras laterales, el peritoneo se dispone oblicuo hacia abajo y adelante, formando las fosas peritoneales Descripción pararrectales por debajo de las cuales se relaciona con el espacio Configuración externa pelvirrectal superior. La cara posterior está fijada por arriba por una formación que desciende del promontorio: la lámina abdo- La superficie externa es lisa, sin apéndices omentales. En sus minopelviana (Czerniuk) y más abajo, a nivel de la 5.ª vértebra caras anterior y posterior está recorrida por estrías longitudinales sacra, por el ligamento sacrorrectal. que corresponden a fibras musculares y excavada por uno o dos Por debajo de la flexión media anterior, el recto cambia surcos transversos que corresponden a los pliegues transversos de dirección y se hace descendente hacia adelante formando del recto (fig. 115-46). Su porción más dilatada es la ampolla con la porción precedente un ángulo cuyo seno se abre ade- rectal. lante: la flexura sacra. Su cara inferior se aplica al cóccix y al liga- Embriología. Deriva del intestino primitivo, endodérmico. mento anococcígeo. Su cara superior es subperitoneal, excepto Forma y dirección. Una vista a través de un corte sagital una pequeña porción que se relaciona con el fondo de saco rec- del recto muestra dos flexuras: una superior, la flexura sacra, y touterino en el sexo femenino o rectovesical, en el masculino. Su otra inferior, la flexura perineal (anorrectal). A partir de esta última el extremidad anterior, situada debajo y detrás de la próstata o de la recto se continúa con el canal anal. La flexura sacra tiene conca- vagina, se acoda bruscamente hacia abajo y atrás y adopta rela- vidad anterior. Su convexidad posterior se amolda sobre la concavi- ciones musculares y fibrosas que hacen de esta porción la región dad del hueso sacro y del cóccix. En la parte anterior de la flexura más fija del recto pelviano, donde asienta el anillo de Millingan y sacra del recto se observa una flexión anterior que correspon- Morgan (Quagliotti y col.). 5.ª vértebra lumbar Mesenterio 1.ª vértebra sacra Omento mayor Colon sigmoide Pared abdominal 5.ª vértebra sacra Cuerpo uterino Asa intestinal insinuada en el fondo de saco Fondo de saco vesicouterino Vejiga Cuello uterino Orificio ureteral Fondo de saco rectouterino Pubis Cóccix M. esfínter interno de la uretra Tabique rectovaginal Plexo venoso vesical Ampolla rectal V. dorsal profunda del clítoris M. esfínter externo de la uretra Clítoris M. esfínter interno del ano Canal anal Vulva Labio menor Labio mayor M. esfínter externo del ano M. bulboesponjoso Fig. 115-46. Corte sagital de la pelvis femenina. La flecha (en rojo) penetra por el colon sigmoide y emerge en la luz del recto. ERRNVPHGLFRVRUJ  ERRNVPHGLFRVRUJ Intestino grueso 1411 Variaciones y anomalías La ampolla rectal a veces es alargada y sinuosa, y en ocasio- nes el recto también se presenta muy dilatado: es el megarrecto. Relaciones Son posteriores, laterales y anteriores, marcadas por la exis- tencia de un revestimiento peritoneal incompleto (figs. 115-46 y 115-49). Se describirán también la vaina rectal y los espacios perirrectales y pararrectales. Colon Ampolla sigmoide rectal Peritoneo rectal Cubre solo las paredes anterior y laterales; la pared posterior del recto no está cubierta por peritoneo (fig. 115-50). Se dispo- ne de este modo: – Adelante, tapiza los dos tercios superiores del recto pelvia- no, se refleja adelante hacia la vejiga, en la pelvis masculina, o Fig. 115-47. Colon por enema con técnica de doble contras- hacia el fondo uterino en la femenina, formando el fondo de te, proyección lateral, que permite ver el colon sigmoide y el saco vesicorrectal o rectouterino, respectivamente. recto y su relación con el sacro. – Lateralmente, la superficie que cubre el peritoneo disminu- ye de arriba hacia abajo; el peritoneo se prolonga sobre las paredes posterolaterales de la pelvis menor y forma las fosas pararrectales que contienen el colon sigmoide y las asas del- gadas. El conjunto del recto y el canal anal mide en el adulto 18 cm término medio, de los cuales 14 cm son para el primero y 4 cm Relaciones posteriores para el segundo. El recto sigue la concavidad sacrococcígea. De adelante ha- cia atrás, se encuentra: Configuración interna Diversos accidentes aparecen en la mucosa anorrectal, obser- 1. El plano de separación retrorrectal, formado por un tejido vables en la rectoscopia. conectivo que desciende hasta el ligamento anococcígeo; Las columnas anales se prolongan en la ampolla rectal en for- corresponde a las tres últimas vértebras sacras y al cóccix. ma variable. Existen, además, relieves transversales que son: 2. La fascia presacra, que cubre: – La arteria sacra mediana, en la línea mediana. – Los pliegues transversos del recto superior e inferior – A cada lado de la línea mediana: los dos troncos simpáti- [válvulas de Houston], visibles en la pared izquierda. cos sacros, unidos abajo sobre el glomus coccígeo. – El pliegue transverso del recto medio [válvula de – Las arterias sacras laterales. Estos elementos organizan for- Kohlrausch], situado a la derecha y en la parte media. Es el maciones más o menos fibrosas que se conectan a la cara más prominente y se localiza a unos 6 a 7 cm del ano. Marca posterior de la vaina rectal. el límite superior de la ampolla rectal, la parte más dilatada – A ambos lados, los músculos piriformes y las raíces sacro- del recto. coccígeas (S3, S4 y S5). 3. El plano óseo, triangular con base superior prolongado late- Constitución anatómica ralmente por los ligamentos sacrotuberoso y sacroespinoso. La pared rectal está formada por tres capas: muscular, submu- La extremidad inferior del conducto sacro que contiene el cosa y mucosa. El peritoneo (véase más adelante) tapiza solo una espacio epidural y las últimas raíces de la cola de caballo. El pequeña parte del recto y no figura aquí como en las otras partes receso dural se detiene en S2 a S3. del sistema digestivo abdominal. Capa muscular. Está constituida por músculo liso, espeso, Relaciones laterales dispuesto en dos planos: 1. Porción peritoneal, corresponde a las fosas pararrectales, ampliamente abierta hacia la cavidad peritoneal a la derecha – Plano superficial, formado por fibras longitudinales que (asas delgadas). Está cubierta a la izquierda por el mesocolon descienden hasta la piel de la región anal. sigmoide. – Plano profundo, constituido por fibras circulares, más del- 2. Porción subperitoneal, corresponde al espacio pelvirrectal gadas arriba que abajo. superior, limitado: Capa submucosa. Es gruesa y lo bastante laxa como para – Lateralmente, por el músculo obturador interno y su fascia. permitir el deslizamiento de la mucosa sobre la capa muscular. – Abajo y lateralmente, por el músculo elevador del ano pro- Contiene numerosos vasos sanguíneos y linfáticos. longado atrás por el músculo coccígeo, cubiertos por la Capa mucosa. A nivel de la ampolla rectal es gruesa, del tipo fascia superior del diafragma pélvico. intestinal, semejante a la del colon. – Arriba, por el peritoneo. ERRNVPHGLFRVRUJ  ERRNVPHGLFRVRUJ 1412 Cavidad abdominal y sistema digestivo infradiafragmático Fibras musculares circulares Fibras musculares longitudinales M. elevador del ano Mucosa rectal Plexo venoso rectal Seno anal Espacio interesfinteriano M. esfínter interno del ano Columna anal M. esfínter externo del ano Válvula anal Muscular de la mucosa del canal anal Porción subcutánea del m. esfínter externo del ano Porción inferior del plexo venoso rectal Fig. 115-48. Canal anal visto en un corte coronal, mitad derecha. Este espacio contiene: que se interponen con frecuencia por delante del recto (fig. 115-49). – Lateralmente y adelante, los vasos ilíacos internos y sus ramas, – La porción subperitoneal corresponde a las glándulas ve- cruzadas oblicuamente por el uréter que adhiere al perito- siculosas [vesículas seminales] y a la próstata, de las cuales el neo y se acerca al recto, sobre todo a la izquierda. recto está separado por el tabique rectovesical [aponeurosis – Abajo y en sentido medial, el plexo hipogástrico inferior prostatoperitoneal de Denonvilliers], que constituye un plano unido atrás al plexo sacro por el nervio esplácnico pélvico, de separación por delante del recto. Se prolonga en sentido arriba y atrás al promontorio por los nervios hipogástricos. lateral en contacto con la raíz posterior de la vejiga: arteria El espacio está cruzado en sentido transversal por la ar- vesical inferior. teria y las venas rectales medias, las que, con el tejido conectivo que las rodea, constituyen el alerón medio del En el sexo femenino: recto. – La porción peritoneal corresponde a la cara posterior del Relaciones anteriores útero, a los ligamentos anchos, con la trompa uterina en su Son diferentes en el sexo masculino y el femenino. parte superior (figs. 115-46 y 115-51). Más abajo, al fondo de saco rectouterino, que se estrecha entre los ligamentos En el sexo masculino: rectouterinos, y el recto corresponde aquí a la porción poste- rior del fondo de saco vaginal. – La porción peritoneal corresponde a la cara posterior de – La porción subperitoneal corresponde a la cara posterior de la vejiga, de la que está separada por el fondo de saco ve- la vagina por intermedio del tabique rectovaginal, plano de sicorrectal, ocupado por asas delgadas y el colon sigmoide, separación conectivo que desciende hasta el piso pelviano. ERRNVPHGLFRVRUJ  ERRNVPHGLFRVRUJ Intestino grueso 1413 5.ª vértebra lumbar V. ilíaca común 1.ª vértebra sacra izquierda Mesenterio Omento mayor A. sacra mediana Colon sigmoide Pared abdominal anterior 5.ª vértebra sacra Lig. umbilical mediano Asa delgada Vejiga y orificio ureteral Recto Cóccix Pubis Fondo de saco rectovesical Pliegue transversal del recto M. esfínter interno de la uretra V. dorsal profunda del pene Glándula vesiculosa Utrículo prostático [vesícula seminal] derecha Ampolla rectal M. esfínter externo de la uretra Próstata Bulbo del pene Canal anal Cuerpo cavernoso Cuerpo esponjoso Uretra esponjosa M. esfínter externo e interno del ano Glande Prepucio Fig. 115-49. Corte sagital de la pelvis masculina. La flecha (en rojo) penetra por el colon sigmoide y emerge en dirección al recto. Vaina rectal le adicionan filetes simpáticos (Gabrielle, Delmas y Laux). Esta Es una concepción anatómica que reúne un conjunto de formación abdominopelviana se expande en la cara postero- formaciones conectivas que rodean el recto allí donde está des- superior de la vaina del recto, con la cual se fusiona; dispuesta provisto de peritoneo (fig. 115-52). Es, pues, más alta atrás que en sentido transversal acompaña a los nervios hipogástricos y adelante y se desarrolla alrededor de las formaciones vasculares termina en la parte superior de la fascia pelviana visceral y ha- y nerviosas que ocupan el fondo de la pelvis menor. Está forma- cia atrás, sobre el ligamento sacrorrectal inferior (Del Campo, da por hojas sagitales (anteroposteriores) y coronales (anterior y Chifflet, Quagliotti). La fascia presacra cubre la arteria y las ve- posterior): nas sacras medianas, a las que aplica contra el ligamento lon- gitudinal anterior hasta la 2.ª vértebra sacra, contra el perios- A. Hojas sagitales: están constituidas por la parte posterior de tio entre la 3.ª sacra y la 1.ª coccígea. La fascia de Waldeyer, a la fascia pelviana visceral. Se trata de formaciones conecti- nivel de la 1.ª coccígea, forma dos expansiones que se dirigen voelásticas cuya armazón está formada: hacia adelante, a la línea media, donde se fusionan formando – Abajo y atrás por el plexo hipogástrico inferior y sus ra- un arco de concavidad superior que cubre los vasos sacros. La mos. fascia presacra a nivel de la 4.ª-5.ª vértebra sacra presenta una – Adelante y arriba, por las ramas viscerales de los vasos formación fibrosa horizontal que desde la cara posterior del ilíacos internos. recto se extiende hasta el sacro, fijándose sobre las venas del Estas hojas están, pues, unidas al recto por los nervios y vasos plexo sacro. Esta formación contiene elementos vasculares que a él llegan. procedentes de la sacra mediana, el ligamento sacrorrectal B. Hoja anterior: muy baja, subperitoneal, está formada por el inferior, que termina lateralmente en la fascia pelviana visce- tabique rectovesical en el sexo masculino y el tabique recto- ral (Quagliotti). vaginal en el femenino. C. Hoja posterior: dispuesta transversalmente, recibe refuer- Espacios perirrectales y pararrectales zos de una formación fibrosa que desciende desde la bifur- El espacio perirrectal está comprendido entre la cara medial cación aórtica y el promontorio hasta la cara posterior del de la vaina del recto y la pared del recto en contacto con este. recto: la hoja hipogástrica superior del plexo hipogástrico Se encuentra interrumpido a nivel del alerón de la arteria rectal superior, ligamento sacrorrectal superior (Ameline y Huguier, media. Los espacios pararrectales están comprendidos late- Cordier y Chatain). Adhiere a nivel del promontorio, donde se ralmente a la cara lateral de la vaina del recto; son anteriores, ERRNVPHGLFRVRUJ  ERRNVPHGLFRVRUJ 1414 Cavidad abdominal y sistema digestivo infradiafragmático 5.ª vértebra lumbar Porción terminal del mesocolon sigmoide Mesorrecto 3.ª vértebra sacra Recto en su porción peritoneal Porción terminal o prerrectal del peritoneo Recto en su porción subperitoneal Fondo de saco rectovesical Cóccix Inserción superior del tabique rectovesical Ano con su m. esfínter externo Fig. 115-50. Peritoneo rectal (esquemático). Uréter Vasos ováricos A. ilíaca interna A. ilíaca externa V. ilíacas internas V. ilíaca externa N. hipogástrico A. obturatriz izquierdo Plexos venosos vaginal y vesical V. ováricas Recto A. uterina Trompa uterina Ovario Fondo de saco rectouterino Plexo hipogástrico inferior Lig. propio del ovario Trompa uterina derecha Lig. redondo del útero Lig. redondo del útero Útero Fondo de saco Vejiga urinaria vesicouterino Sínfisis del pubis Fig. 115-51. Relaciones izquierdas del recto en la pelvis femenina. ERRNVPHGLFRVRUJ  ERRNVPHGLFRVRUJ Intestino grueso 1415 Lig. puboprostático Próstata Lig. transverso del periné Membrana perineal Cuerpo cavernoso M. transverso profundo del periné Sínfisis del pubis Tabique rectovesical V. dorsal profunda del pene Vasos del bulbo del pene Cuerpo perineal Recto Uretra M. esfínter externo del ano M. transverso superficial del periné Tejido subcutáneo Bulbo del pene Tabique intermuscular Fascia del periné Fascias fusionadas Vaina del m. transverso M. bulboesponjoso superficial del periné Fascias fusionadas Vasos escrotales posteriores Fascia del periné Vaina de los m. bulboesponjosos Fig. 115-52. Corte sagital de la región urogenital masculina (según Ribet). laterales y posteriores. En estos últimos, la presencia del ligamen- En el canal anal se observan (fig. 115-48): to sacrorrectal inferior permite distinguir un espacio pararrectal superior, por encima de él, que llega hasta el ligamento sacro- – Las columnas anales [de Morgagni], que son pliegues mu- rrectal superior, y un espacio pararrectal inferior, por debajo del cosos longitudinales. ligamento sacrorrectal inferior. – En la terminación de las columnas anales, entre ellas, se for- man unas pequeñas cavidades en forma de “nido de paloma” denominadas senos anales, en número de 8 a 14. Canal anal – Válvulas anales [semilunares o de Morgagni], situadas entre El canal anal es la porción terminal del sistema digestivo, las bases de las columnas anales. Son abiertas hacia arriba. que continúa al recto. Comienza a nivel de la unión anorrectal Entre estas y la pared rectal se ubican los senos anales. [línea anorrectal] con las columnas anales, y luego de un trayecto – Las columnas anales terminan a un mismo nivel, dando lu- de 3 o 4 cm termina en el ano. gar a una línea de aspecto dentado: la línea pectínea. – Por debajo de la línea pectínea, el canal anal está recubier- Descripción to por piel modificada adherida a los planos subyacentes. El revestimiento infrapectíneo presenta una coloración más pá- Configuración externa lida que se extiende hasta la línea anocutánea: esta franja se El canal anal es de origen cloacal (ectodermo) y se abre por denomina pecten anal. resorción de la membrana cloacal. El canal anal es estrecho; sus paredes contactan entre sí. Constitución anatómica Debe esta exigüidad a la existencia a su alrededor del aparato Capa muscular. Presenta una capa externa de fibras longitu- esfinteriano. El canal anal está rodeado por una musculatura es- dinales y una capa interna de fibras circulares (fig. 115-48). Esta triada de orden voluntario. última aumenta gradualmente de espesor hacia abajo hasta cons- Respecto de la dirección que adquiere, es oblicuo abajo tituir el esfínter interno (músculo liso). Por fuera de las fibras lon- y atrás; entre el recto y el canal anal se estructura la flexura gitudinales se adicionan fibras musculares estriadas que confor- perineal. man el esfínter externo. Las fibras longitudinales continúan sin modificaciones hasta la línea pectínea; algunas de ellas atraviesan Configuración interna el esfínter interno, fijando así la mucosa a la capa muscular [liga- Diversos accidentes aparecen en la mucosa anorrectal, que se mento de Parks]. Otro grupo de estas fibras longitudinales atravie- ven en la rectoscopia. san el esfínter externo y llegan a la piel del margen anal. ERRNVPHGLFRVRUJ  ERRNVPHGLFRVRUJ 1416 Cavidad abdominal y sistema digestivo infradiafragmático Capa submucosa. A nivel del canal anal, esta capa es más del canal anal y se reflejan adelante para fijarse en el pubis. Los delgada que en el recto y la separación musculomucosa es más fascículos más inferiores transcurren por la cara anterior del canal difícil de realizar, debido a la presencia del ligamento de Parks, anal y vuelven a fijarse en el cóccix. que une la mucosa al plano muscular esfinteriano “separando las Se ha visto cómo las fibras estriadas del músculo elevador del hemorroides externas de las internas” (Czerniuk). ano se unen a las fibras lisas del canal anal. Estas conexiones Capa mucosa. A nivel del canal anal es más delgada y se objetivan la ausencia de plano de separación entre el recto y el confunde paulatinamente con el revestimiento cutáneo del ano. músculo elevador del ano. Esta zona de transición se denomina pecten anal. Más abajo se exterioriza, marcada por pliegues radiados, antes de unirse a la Músculo esfínter externo del ano. Es un músculo grueso, piel: línea anocutánea. Por último, subrayemos la sensibilidad dispuesto en forma de anillo, que rodea al canal anal en una de la mucosa anal: las enfermedades y las operaciones son muy altura de 2 a 3 cm (fig. 115-56). Sus fibras se insertan: dolorosas cuando se efectúan en la región anorrectal. Tiene una acción importante en la continencia rectal. Su contacto desenca- A. Atrás, en el ligamento anococcígeo. dena el reflejo anal, signo buscado en neurología. B. Adelante, en el cuerpo perineal; estas formaciones fibrosas Variaciones y anomalías no interrumpen la continuidad del anillo muscular. Este com- El canal anal y el ano presentan malformaciones frecuentes prende: que en general se observan al nacer. Se deben a trastornos del – Una porción profunda, confundida con la terminación desarrollo intrauterino. Son, sobre todo, imperforaciones ana- del fascículo profundo del músculo elevador del ano. les que se pueden clasificar (Tellerin) en: – Una porción superficial: fibras dispuestas entre el cuer- po perineal y el ligamento anococcígeo. – Imperforación completa, sin evacuación de meconio. – Una porción subcutánea: se inserta en la dermis y en – Imperforación incompleta, con fístulas o anos perineales o el tejido subcutáneo alrededor del ano y en el ligamento vulvares, que permiten la evacuación del meconio. anococcígeo. Siempre deben corregirse quirúrgicamente. El fondo de saco peritoneal puede prolongarse hasta el Este músculo constituye el esfínter externo del ano, estrecha- periné, dando lugar a una hernia perineal o eritrocele. mente unido a las fibras musculares lisas del recto y a las fibras estriadas del elevador del ano. Este conjunto constituye el apa- rato esfinteriano del ano, formado de adentro hacia afuera Relaciones del canal anal por: Estas son: 1. Las fibras lisas circulares: el músculo esfínter interno del – Relaciones inmediatas con la travesía del periné y el aparato ano. esfinteriano. 2. Las fibras lisas longitudinales, que emiten aquí numerosas ex- – Relaciones de proximidad, más alejadas. pansiones: – Verticales, hasta la piel. Relaciones inmediatas con la travesía del periné y el aparato – Laterales, entre las porciones del esfínter estriado. esfinteriano – Mediales, a través del esfínter interno y hasta la mucosa, ligamento de Parks. La salida del recto desde la pelvis está marcada por un ángulo de 90° formado por el canal anal con la ampolla rectal, la flexu- 3. El esfínter externo está reforzado por arriba y lateralmente por la inserción del poderoso músculo elevador del ano. ra perineal, abierto atrás, cuyo vértice se insinúa debajo de la próstata en la pelvis masculina o de la vagina en la femenina (fig. Su irrigación depende de las arterias rectales inferior y me- 115-52). dia. El esfínter externo del ano es inervado por los nervios ana- Músculo elevador del ano. Rodea completamente al canal les inferiores, ramos del nervio pudendo, que se originan en la anal por sus fascículos mediales o inferiores, y por sus fascículos fosa isquioanal y cuyas fibras proceden de los ramos anteriores laterales o superiores que se disponen como los precedentes, de los nervios sacros 3 y 4 del plexo sacro. formando una doble herradura (figs. 115-53 a 115-55). La ana- Esta inervación se efectúa para cada mitad del esfínter y, al tomía del canal anal se ha enriquecido en los últimos años, lo que demuestra el interés anatómico de este segmento del intes- parecer, los nervios de un lado envían ramos al lado opuesto: la tino grueso. Shafik se funda en los trabajos de Gómez Oliveros y sección de los nervios de un lado no modifica su contractilidad. Su acción es la de cerrar el recto voluntariamente en su parte llega a la conclusión de que el músculo esfínter externo del inferior mientras actúa en forma sinérgica con el músculo ele- ano, que rodea al canal anal y cubre al esfínter interno, con sus vador del ano. fibras musculares entremezcladas con las del músculo elevador del ano, forma una envoltura que se fija: Relaciones de proximidad – Por sus elementos más superiores, al pubis. Situado en el plano mediano, el canal anal tiene relaciones: – Por sus elementos intermedios, al cóccix. A. Posteriores: con el espacio anococcígeo, subtendido por el – Por sus elementos subcutáneos, a la piel perianal. ligamento anococcígeo interpuesto entre los dos músculos glúteos mayores. Los fascículos musculares del elevador del ano están dispues- B. Laterales: con las fosas isquioanales (fig. 115-57). Se trata tos en forma de U, cuyos extremos pasan por la cara posterior a ambos lados de un espacio limitado: ERRNVPHGLFRVRUJ  ERRNVPHGLFRVRUJ Intestino grueso 1417 Cóccix M. coccígeo Espina ciática M. pubococcígeo (porción del m. elevador del ano) M. iliococcígeo Arco tendinoso del m. elevador del ano (porción del m. elevador del ano) Fascia superior del m. elevador del ano Canal anal Raíz vasculonerviosa obturatriz M. obturador interno M. pubococcígeo Hiato urogenital Sínfisis del pubis Fig. 115-53. Piso pelviano, cara endopelviana. Diafragma pélvico formado por los músculos elevador del ano y coccígeo, vista superior. – Arriba, por la cara inferior del músculo elevador del ano. C. Anteriores: – Abajo, por la fascia perineal (de recubrimiento super- – En la pelvis masculina, el canal anal toma contacto con ficial del periné). la uretra mediante el músculo rectouretral, debajo del vér- – Lateralmente, por el hueso coxal, tapizado a este nivel por tice de la próstata y debajo del bulbo uretral. el músculo obturador interno revestido por su fascia, – En la pelvis femenina, el canal anal está separado de la la que está desdoblada abajo por el conducto pudendo vulva y de la vagina por el triángulo rectovaginal, ocupado [de Alcock]; este espacio se prolonga adelante y arriba a por el cuerpo perineal, que cierra abajo el tabique rectova- lo largo de la rama isquiopubiana en la región urogenital. ginal. Está separado de su homólogo opuesto, atrás, por el liga- mento anococcígeo, cuando este adhiere a la piel (incons- Ano tante). El canal anal, con el esfínter estriado, forma la parte Está situado delante del cóccix en el plano mediano, inter- medial de la fosa; este está, pues, en relación con el conte- glúteo, en la región anal. nido de la fosa: tejido adiposo abundante atravesado por Su revestimiento mucoso está marcado por pliegues radia- la arteria y por la vena rectal inferior con el nervio anal. dos y unidos a la piel según una línea circular. Esta piel es pig- M. coccígeo M. piriforme Cóccix N. pudendo N. ciático Espina ciática A. pudenda interna M. obturador interno M. elevador Ano del ano N. pudendo M. puborrectal (porción M. esfínter del m. elevador del ano) externo del ano Hiato urogenital Sínfisis del pubis Fig. 115-54. Piso pelviano, cara exopelviana, vista inferior. ERRNVPHGLFRVRUJ  ERRNVPHGLFRVRUJ 1418 Cavidad abdominal y sistema digestivo infradiafragmático M. piriforme Cóccix M. coccígeo N. pudendo N. ciático A. pudenda interna M. obturador interno M. elevador del ano M. esfínter externo del ano M. puborrectal (porción del m. elevador del ano) Sínfisis del pubis Fig. 115-55. Cara perineal del piso pelviano después de la separación del canal anal y de haber sido rebatido este a la izquier- da, vista inferior. Fibras musculares circulares Fibras musculares longitudinales M. elevador del ano Mucosa rectal Plexo venoso rectal Seno anal Espacio interesfinteriano M. esfínter interno del ano Columna anal M. esfinter externo del ano Válvula anal Muscular de la mucosa del canal anal Porción subcutánea del m. esfínter externo del ano Porción inferior del plexo venoso rectal Fig. 115-56. Canal anal visto en un corte coronal, mitad derecha. ERRNVPHGLFRVRUJ  ERRNVPHGLFRVRUJ Intestino grueso 1419 Colon descendente A. rectal superior R. derecha de la a. rectal superior R. izquierda de la a. rectal superior Ampolla rectal A. rectal media A. rectal media Anastomosis arterial Anastomosis arterial M. elevador del ano M. elevador del ano Fosa isquioanal A. pudenda interna A. rectal inferior Fig. 115-57. Arterias del recto (según Gregoire). mentada, lisa, muy fina. Las fibras musculares estriadas del esfín- También se describen algunas arterias rectales de menor cali- ter y del músculo elevador del ano llegan y adhieren a este plano bre que nacen de la arteria sacra mediana. cutaneomucoso. Distribución Vascularización e inervación Existe un plexo arterial submucoso en cuyos senos se anasto- mosan todas las arterias rectales, anastomosis, que se añaden a Arterias las que intercambian en la superficie del recto. Existen tres raíces arteriales: una es impar y posterior, consti- tuida por la arteria rectal superior; dos son pares y laterales, for- Anastomosis con los territorios vecinos madas por las arterias rectales medias e inferiores (fig. 115-57). Son numerosas. La más importante es el arco que une la arteria rectal superior a la arteria sigmoidea inferior. Se ha visto Arteria rectal superior la importancia práctica de esta anastomosis, denominada de Es la rama terminal de la arteria mesentérica inferior (fig. Sudeck, en la cirugía del recto con descenso del colon sigmoi- 115-58). Se separa del tronco de las sigmoideas y recorre el de al ano. mesocolon sigmoide, en cuya raíz primaria termina. Llega a la cara posterior del recto y en su contacto se divide en dos ramas: Venas posterior derecha y anterior izquierda. A veces existe una tercera Proceden de un plexo submucoso muy desarrollado extendi- rama, la arteria dorsal, que nace más a menudo de la rama dere- do sobre el recto, del que parten tres raíces idénticas a las raíces cha (arteria ácigos del recto). Estas ramas descienden a lo largo arteriales (fig. 115-59). de la ampolla rectal y se anastomosan entre sí, pero sin formar arco marginal. Vena rectal superior Sigue a la arteria homónima y contribuye a formar el origen Arteria rectal media de la vena mesentérica inferior. Pertenece al sistema porta he- Cada una de ellas se origina de la arteria ilíaca interna, a veces pático. de la arteria vesical inferior, a la derecha y a la izquierda. Cada una de ellas transcurre medialmente y da ramas rectales y genitales a Venas rectales medias la próstata, las glándulas vesiculosas y la vagina. Siguen a la arteria del mismo nombre en el alerón del recto y Esta arteria ocupa el alerón del recto y está muy próxima a la desembocan en la vena ilíaca interna, con afluentes de origen cara superior del músculo elevador del ano. vesical y genital. Pertenecen al músculo esfínter externo del ano. Arteria rectal inferior Cada una de ellas se origina a la derecha y a la izquierda de la Venas rectales inferiores arteria pudenda interna. Son las arterias perineales. Se dirigen Provienen de plexos submucosos desarrollados, así como del de lateral a medial, atraviesan la fosa isquioanal en compañía del aparato esfinteriano. Atraviesan la fosa isquioanal, para llegar de nervio anal. Terminan en el músculo esfínter externo del ano y en cada lado a la vena pudenda interna, que es un afluente de la la piel de la región anal. vena ilíaca interna. ERRNVPHGLFRVRUJ  ERRNVPHGLFRVRUJ 1420 Cavidad abdominal y sistema digestivo infradiafragmático Aorta A. mesentérica inferior M. psoas mayor A. ilíaca común Articulación sacroilíaca Tronco de las a. sigmoideas A. sigmoidea superior A. rectal superior R. derecha de la A. sigmoidea media a. rectal superior A. sigmoidea inferior R. izquierda de la a. rectal superior Nodos linfáticos Mesocolon sigmoide Vaina rectal Anastomosis sigmoideorrectal Peritoneo rectal Colon sigmoide Unión rectosigmoidea Anastomosis arterial Cuello uterino A. rectal media Anastomosis intraparietal Recto A. rectal inferior Ano Vagina Pubis Vejiga urinaria Vulva Fig. 115-58. Terminación de la arteria mesentérica inferior. Corte paramediano en la pelvis femenina. V. rectal superior Fibras musculares longitudinales Fibras musculares circulares Submucosa Mucosa V. rectal media M. elevador del ano Anastomosis supraesfinteriana M. esfínter V. rectal inferior interno del ano Anastomosis M. esfínter transesfinteriana externo del ano Ano Anastomosis Porción inferior del subesfinteriana plexo venoso rectal Piel del periné Fig. 115-59. Esquema de la circulación venosa del canal anal, corte longitudinal. ERRNVPHGLFRVRUJ  ERRNVPHGLFRVRUJ Intestino grueso 1421 Raíz superior Sigue a la arteria rectal superior con una estación linfática Colon en la división de la arteria: hilio linfático [de Mondor] y otras esta- descendente ciones a lo largo de la arteria mesentérica inferior. Raíz media Sigue a la arteria rectal media, recibe igualmente vasos Colon provenientes de los órganos genitales y llega a los nodos linfáti- sigmoide cos ilíacos internos. Raíz inferior Ampolla Tiene dos destinos diferentes: intrapelviano, hacia los no- rectal dos linfáticos ilíacos comunes y del promontorio; para el conduc- to anal extrapelviano, hacia la región inguinal, desde la mucosa y la piel del ano. Estas nociones de la anatomía linfática son im- portantes para seguir la evolución de los cánceres del recto y comprender su cirugía. Fig. 115-60. Colon por enema con técnica de doble con- traste, vista panorámica del colon sigmoide y de la ampolla rectal. Las paredes intestinales se resaltan con el material Nervios radiopaco (bario) y se distienden con el aire. El recto y el canal anal poseen una doble inervación eferen- te: autonómica, para el conjunto de las estructuras viscerales (músculo liso y glándulas) y somática, para el músculo estriado del esfínter anal externo (fig. 115-63). Anastomosis Por el plexo submucoso de la región anal, todas las venas rec- Nervios autonómicos tales están anastomosadas y constituyen una red anastomótica Pertenecen a los sistemas parasimpático y simpático. portocava muy importante, comparable con la que se encuentra Provienen de los plexos rectales superior, medio e inferior. alrededor del esófago a su entrada en la cavidad abdominal. El plexo rectal superior es una prolongación del plexo Las hemorroides son dilataciones venosas ampulares, desa- mesentérico inferior, que acompaña a la arteria rectal superior rrolladas debajo de la mucosa de la región anal y que son sen- y alcanza la parte proximal del recto. Este plexo contiene fibras sibles a los trastornos de la circulación de la vena porta. Pueden parasimpáticas procedentes del plexo hipogástrico inferior. Las trombosarse y sangrar de forma abundante. Su tratamiento qui- fibras simpáticas provienen del ganglio mesentérico inferior. rúrgico es un acto de práctica corriente, pero delicado. Los plexos rectales medio e inferior se originan en el ple- xo hipogástrico inferior. Los ramos del plexo rectal medio Linfáticos se distribuyen por la pared del recto. El plexo rectal inferior se De las redes submucosas se originan tres raíces, pero no to- ubica a ambos lados del recto y acompaña a las ramas de la arteria das son satélites de las raíces arteriovenosas (fig. 115-62). ilíaca interna. De este último plexo también emergen los nervios anales superiores para el esfínter anal interno. Las fibras pre- ganglionares parasimpáticas llegan al plexo hipogástrico inferior mediante los nervios esplácnicos pélvicos, originados en los Sínfisis del pubis ramos anteriores de S2 a S4. A este mismo plexo llegan las fibras simpáticas a través del plexo hipogástrico superior y de los nervios esplácnicos sacros provenientes del tronco simpático sacro. Nervios somáticos Están representados a cada lado por los nervios anales in- feriores, ramos de los nervios pudendos. Los nervios anales in- feriores atraviesan la fosa isquioanal en compañía de los vasos rectales inferiores. Inervan el esfínter externo del ano. Aferencias Articulación Vejiga Las aferencias viscerales comparten el trayecto y distribución de la cadera urinaria de las fibras eferentes autonómicas. Las aferencias somáticas (es- Ampolla rectal fínter anal externo) se encuentran integradas a los nervios pu- dendos (plexo sacro). Fig. 115-61. Tomografía computarizada de pelvis, corte ho- rizontal. El plano de sección pasa a nivel de las articulaciones En el ser vivo coxofemorales. Se observa la ampolla rectal, hipodensa por la presencia de aire en su interior. En el examen, el recto aparece vacío: la materia fecal pasa por él en el momento de la defecación pero no constituye, en estado ERRNVPHGLFRVRUJ  ERRNVPHGLFRVRUJ 1422 Cavidad abdominal y sistema digestivo infradiafragmático V. rectal superior Nodos rectales superiores Recto Nodos pararrectales Nodos ilíacos internos V. rectal media M. elevador del ano Nodos inguinales V. rectal inferior superficiales Ano Fig. 115-62. Linfáticos del recto y canal anal, vista posterior. En rojo, nodos que reciben vasos linfáticos de la zona superior del recto. En verde, nodos que reciben vasos linfáticos de la zona media del recto. En amarillo, nodos que reciben vasos linfáticos de la zona inferior del recto. normal, un reservorio de materia. Esto facilita su exploración y Instrumental su cirugía. La rectoscopia convencional muestra el interior del canal anal y de la ampolla con las alteraciones de la mucosa. Permite la Exploración biopsia para examen histopatológico. El tubo rectilíneo y rígido Clínica puede llevarse hasta 25 o 30 centímetros, es decir, más allá de la El ano es accesible a la visión directa con el sujeto coloca- unión rectosigmoidea. do de espaldas, con los muslos levantados, o de rodillas apo- yado sobre los codos (posición genupectoral). Esto facilita el Abordaje quirúrgico examen de numerosas enfermedades del ano: fisura, fístulas, Canal anal abscesos, hemorroides o cáncer. El tacto rectal permite ex- Se aborda desde el periné, y por esta vía se llega a las lesiones plorar los 10 o 12 cm inferiores del recto y, a través de él, la anales y rectales inferiores. próstata, la vagina, el cuello uterino, los parametrios, el fondo de saco rectouterino o el vesicorrectal, hasta inclu- Ampolla rectal so el acetábulo. La ampolla rectal y el conjunto del recto, en caso de cáncer, pueden ser abordados: Radiológica La ampolla rectal se llena fácilmente por el enema baritado – Por vía perineal. que muestra sus dimensiones, la distensión y el estado de la par- – Por vía abdominal. te alta inaccesible al tacto (figs. 115-60 y 115-61). – Por vía posterior después de una resección sacrococcígea. ERRNVPHGLFRVRUJ  ERRNVPHGLFRVRUJ Intestino grueso 1423 N. ureterovesical medial N. ureterovesical lateral N. principal del uréter V. ilíaca externa A. ilíaca interna A. ilíaca externa A. ilíaca común izquierda N. del plexo deferencial Uréter izquierdo Conducto deferente izquierdo Anillo nervioso periureteral Vejiga urinaria Plexo hipogástrico superior Asa nerviosa preureteral V. ilíaca interna Conducto deferente derecho A. umbilical Uréter derecho N. hipogástrico izquierdo Plexo venoso vesical Fascia rectosacra y prostático Comunicación transversal Glándula vesiculosa derecha entre los n. hipogástricos Comunicación entre N. hipogástrico derecho seccionado ambos plexos seminales Plexo hipogástrico inferior Próstata Plexo vesical Ganglio simpático sacro Plexo rectal superior Peritoneo rectal 3.er R. sacro Plexo prostático Plexo rectal medio Glándula vesiculosa izquierda N. del plexo seminal Ganglios de las glándulas vesiculosas Plexo rectal inferior Fig. 115-63. Plexo hipogástrico inferior izquierdo en la pelvis masculina, cara medial (A. Latarjet y Bonnet). – Por vías combinadas: abdominoperineal, abdominotransanal, El deseo de defecar se origina en la sensibilidad de la mucosa abdominosacra. rectal y de la muscular a la distensión (sensibilidad propiocep- tiva). El control esfinteriano depende en especial de la mucosa Anatomía funcional. Defecación y continencia anal anal. La evacuación de la materia fecal parte de su último reser- vorio, el colon sigmoide. El recto es solo una vía de pasaje. La Control nervioso evacuación es controlada por la voluntad, pues en una parte Dispone de vías y de centros diferentes: muy importante está sometida al juego de los músculos estria- dos que la favorecen (músculos abdominales) o que se oponen – Vías aferentes de la sensibilidad por los nervios espinales a ella (elevadores del ano, esfínter estriado). Esta función tam- (nervio pudendo para la mucosa anal), o vegetativo (plexos bién está asegurada gracias a la sensibilidad propia del conjunto hipogástricos) donde se mezclan los sistemas simpático y pa- anorrectal. rasimpático (nervios esplácnicos pelvianos). – Centros medulares reflejos (centro anoespinal), situados Acción muscular en la médula sacra, y centros cerebrales de control voluntario En el momento de la defecación intervienen diversos factores adquiridos hacia el 20.º mes de la vida por la educación del en el orden siguiente: niño. – Vías eferentes motoras, que son espinales (nervio pudendo), 1. Propulsión del bolo fecal hacia la ampolla rectal por el peris- para el aparato esfinteriano y estriado, y vegetativo (plexos hi- pogástricos) para los músculos lisos de la pared intestinal. taltismo cólico. 2. Aparición del deseo de defecar. 3. Contracción voluntaria de los músculos de la pared abdo- Continencia minal que aumentan la presión intrarrectal. Se ejerce: 4. Relajación del aparato esfinteriano anal. – Permanentemente por el tono del esfínter anal frente a los Si la exoneración es difícil (estreñimiento), el impulso abdo- gases y a las materias líquidas. minal se acentúa con el bloqueo de la caja torácica (esfuerzo a – Cuando el deseo de defecar no puede ser satisfecho inmedia- glotis cerrada, maniobra de Valsalva). tamente. En este caso se produce una vigorosa contracción ERRNVPHGLFRVRUJ  ERRNVPHGLFRVRUJ 1424 Cavidad abdominal y sistema digestivo infradiafragmático del esfínter ayudado por el músculo elevador del ano, cuya Si bien las primeras se pueden corregir por la cirugía, las se- contracción empuja al bolo fecal hacia el colon sigmoide, por gundas pueden ser definitivas. Su pronóstico puede juzgarse en lo que el deseo desaparece momentáneamente. forma válida por la electromiografía (Debray). En cuanto a la conservación de una continencia eficaz des- La incontinencia anal es una enfermedad grave que puede pués de la ablación quirúrgica del recto, existe no solo la conser- traducir: vación del aparato esfinteriano sino también la de la sensibilidad de la mucosa anal. – Una destrucción del esfínter anal o su distensión crónica (de- bilidad perineal). – Una desaparición del control nervioso por lesiones medulares (paraplejías) o cerebrales. ERRNVPHGLFRVRUJ  ERRNVPHGLFRVRUJ Sistema urinario XXIII El sistema urinario comprende los riñones, derecho e izquierdo, que elaboran la orina y la evacuan por vías excretoras: los cálices y la pelvis renal. A partir de cada pelvis renal la orina recorre el uréter correspondiente, que la conduce a la vejiga urinaria. Este reservorio es el encargado de controlar la evacuación de la orina al exterior en períodos (micción), a través de la uretra. Los riñones también tienen funciones de secreción endocrina. Los dos riñones son semejantes, pero su situación retroperitoneal, paravertebral y toracoabdo- minal les confiere relaciones diferentes a la derecha y a la izquierda. Véase Guía topográfica: Abdomen ERRNVPHGLFRVRUJ  ERRNVPHGLFRVRUJ Capítulo 116: Riñón 1427 Capítulo 117: Uréter 1443 Capítulo 118: Conjunto renoureteral en el ser vivo 1452 Capítulo 119: Vejiga urinaria 1456 Capítulo 120: Uretra 1469 ERRNVPHGLFRVRUJ  ERRNVPHGLFRVRUJ Riñón 116 DESCRIPCIÓN Extremidades (polos) La extremidad superior es ancha, redondeada, algo inclina- Configuración externa da en sentido medial. La extremidad inferior es más alargada y más vertical. El riñón (ren) tiene la forma de una semilla de haba (alubia, Cada riñón mide de 10 a 12 cm de alto, 5 a 8 cm de an- judía o poroto), cuyo hilio está orientado medialmente (fig. cho y 3 a 5 cm de espesor, en el adulto. El peso es de 170 g 116-1). Su consistencia es firme y su coloración en el ser vivo, término medio. El volumen de ambos riñones es sensible- rojo-violácea. En él se describen dos caras, dos bordes y dos ex- mente igual. tremidades. Caras Configuración interna La cara anterior es lisa, algo abollonada, convexa en el sen- Un corte vertical del riñón muestra, desde el exterior hacia tido vertical y transversal. Está ubicada en dirección anterolateral. el interior: una cápsula fibrosa; luego, inmediatamente más La cara posterior es casi plana. profundo, el parénquima renal, prolongado hacia el seno re- nal por las papilas, y las vías excretoras, formadas por los cálices Bordes renales y la pelvis renal. El borde lateral, convexo, reúne las dos caras en una curva regular. Cápsula fibrosa El borde medial, cóncavo, está interrumpido por el hilio del Es una membrana resistente de aproximadamente 1 mm de riñón, limitado por dos salientes, superior e inferior, que corres- espesor, poco elástica, que se puede decolar del parénquima ponden a las extremidades superior e inferior del órgano; por subyacente. Rodea por completo el órgano y penetra en el hilio, un borde anterior, oblicuo abajo y en sentido medial; y un bor- donde se invagina en contacto con los vasos renales. de posterior, oblicuo abajo y lateralmente. Entre esos bordes se encuentra el seno renal: excavación romboidal limitada por el Parénquima renal parénquima renal, ocupada por las vías excretoras, los elementos El parénquima renal presenta, desde la superficie hasta la vasculonerviosos de la raíz y el tejido adiposo. profundidad: A. suprarrenal superior V. suprarrenal A. suprarrenal media Glándula suprarrenal Extremidad superior del riñón Borde medial A. suprarrenal inferior A. renal Borde Borde V. renal lateral lateral Hilio Pelvis renal Cuello de la pelvis renal Borde medial Uréter Extremidad inferior Cara anterior Cara posterior Fig. 116-1. Riñón derecho. ERRNVPHGLFRVRUJ  ERRNVPHGLFRVRUJ 1428 Sistema urinario – Corteza renal: su ubicación es más superficial y de color más Cálices renales claro; en ella se concentran los corpúsculos renales y los tú- Los cálices renales marcan el comienzo de la vía excretora bulos contorneados. Se encuentra cubierta por la cápsula del riñón. Transportan la orina entre las papilas renales y la pelvis fibrosa. Tiene un espesor de 6 mm, aproximadamente. renal. – Columnas renales [de Bertin]: son prolongaciones pro- fundas del tejido que constituye la corteza renal. Estas pro- Cálices renales menores longaciones forman territorios alargados entre las pirámi- des renales, y se extienden hasta el seno renal. Son pequeños conductos membranosos que se insertan al- – Médula renal: es más oscura y más profunda que la corte- rededor de cada papila renal y desembocan en los cálices re- za renal. La médula renal conforma las pirámides renales nales mayores. Su forma de cáliz cóncavo es la contraparte de [de Malpighi], de forma aproximadamente cónica, con la base la superficie convexa de la papila renal que desemboca en él. orientada hacia la corteza y el vértice, hacia el seno renal. Las Entre tres y cinco cálices menores drenan en cada cáliz mayor. pirámides renales están separadas entre sí por las colum- nas renales. Los vértices redondeados de las pirámides Cálices renales mayores protruyen en el seno renal constituyendo las papilas rena- Se trata de conductos más anchos que los anteriores. Su nú- les; cada una de ellas penetra en un cáliz menor. En cada mero varía de dos a cinco por riñón. A menudo hay tres, situa- papila renal desembocan los túbulos colectores, a través de dos en el mismo plano vertical-transversal: los orificios papilares, formando el área cribosa (fig. 116- 2). Dentro de la pirámide renal se pueden describir una A. Cáliz superior: con un eje mayor orientado en dirección zona externa y otra interna. oblicua hacia abajo y medialmente. B. Cáliz medio: es el más variable. Su dirección es transversal, El parénquima renal está organizado en lóbulos renales, medial y algo descendente. cada uno compuesto por una pirámide rodeada por corteza C. Cáliz inferior: de dirección transversal, medial y algo ascen- renal. Cada riñón tiene alrededor de nueve lóbulos renales. dente. Borde superior del seno renal A. interlobar Pirámide renal Borde anterior del hilio Borde lateral del seno renal Papila bifoliada Seno renal Saliente intrasinusal de una columna renal Papila renal Borde inferior del seno renal Fig. 116-2. Seno renal, corte coronal, segmento anterior visto por su cara posterior, después de la ablación del contenido del seno renal. ERRNVPHGLFRVRUJ  ERRNVPHGLFRVRUJ Riñón 1429 La longitud de los cálices mayores es tanto mayor cuanto – Riñón en herradura: donde los dos riñones están unidos por más pequeña es la pelvis renal, donde desembocan. una banda de parénquima transversal inferior, que une las ex- tremidades (polos) inferiores. Los dos riñones pueden tener Pelvis renal sus pelvis renales orientadas en sentido lateral y no medial. La pelvis renal [bacinete] tiene la forma de un embudo aplastado de adelante hacia atrás, orientado hacia abajo y me- Anomalías de posición dialmente (fig. 116-3). Se encuentra dentro del seno renal y Son las ectopias renales que pueden ser: inferiores, lum- atraviesa el hilio del riñón. bar baja o pelviana; superiores, torácica; cruzadas, dos riñones El fondo de la pelvis renal se apoya en la abertura de los cáli- del mismo lado, etcétera. ces mayores. Su borde superomedial es convexo y oblicuo hacia abajo y medialmente. Su borde inferolateral es casi horizontal. Anomalías de la pelvis renal Termina abajo y en dirección medial en el cuello de la pelvis A veces se nota la ausencia de la pelvis o, por el contrario, la renal, el que marca la unión pieloureteral, a partir de la cual la vía existencia de una pelvis con dos uréteres. urinaria se continúa con el uréter. La cara posterior de la pelvis renal está más separada de los bordes del hilio renal, y es más accesible quirúrgicamente que su cara anterior. TOPOGRAFÍA Y RELACIONES La forma de los cálices y de la pelvis renal (el conjunto pielo- Los riñones están situados en las fosas lumbares, a los la- calicial) es muy variable; existen pelvis renales ampulares muy dos de la 12.ª vértebra torácica y de las dos primeras vértebras voluminosas, en cuyo caso los cálices mayores son muy cortos lumbares, detrás del peritoneo (fig. 116-4). El hilio del riñón y la o faltan; en otros, los cálices se reúnen tardíamente. Entre estos pelvis renal corresponden al espacio que separa el proceso cos- existen numerosas formas intermedias. tal de la 1.ª y de la 2.ª vértebra lumbar. Su orientación es tal que el eje mayor es oblicuo hacia abajo y lateralmente. Las extremi- Anomalías dades superiores se encuentran más próximas entre sí que las inferiores. Sus caras están orientadas, la anterior hacia adelante Existen anomalías de desarrollo, de posición, y anomalías de y lateralmente, y la posterior, hacia atrás y medialmente. El riñón la pelvis renal. derecho está algo más abajo que el izquierdo: la diferencia de altura es de media vértebra. Anomalías de desarrollo Se pueden citar: Relaciones inmediatas – Riñón único. Los riñones están separados de los órganos vecinos por una – Riñón atrofiado: atrofia renal unilateral. envoltura fibrosa (distinta de la cápsula renal) llamada fascia Corteza renal Pirámide renal Cáliz superior Columna renal Seno renal Cáliz medio Pelvis renal Cáliz menor Uréter Cáliz inferior Médula renal Fig. 116-3. Pelvis renal y cálices (tipo más frecuente) en el seno renal (según Papin). ERRNVPHGLFRVRUJ  ERRNVPHGLFRVRUJ 1430 Sistema urinario 11.ª vértebra torácica 12.ª vértebra torácica 12.a costilla corta 12.a costilla corta (en punteado) (en punteado) 1.ª vértebra lumbar 11.a costilla Lig. lumbocostal 12.a costilla (larga) M. erector de la columna M. cuadrado lumbar M. cuadrado lumbar Fig. 116-4. Relaciones de los riñones con la columna vertebral, las costillas y los músculos lumbares (según Farabeuf y Recamier). renal (figs. 116-5 y 116-6). Es una hoja conectiva desarrollada A. La hoja anterior de la fascia renal [fascia de Gerota], delga- a expensas del tejido extraperitoneal que rodea el riñón a distan- da, está reforzada adelante por las fascias de coalescencia del cia, y constituye en él un compartimento, la celda renal. En el peritoneo parietal posterior. borde lateral del riñón, ese tejido se condensa y se desdobla en B. La hoja posterior de la fascia renal [fascia de Zuckerkandl] dos hojas: es más gruesa y resistente (fig. 116-7). Pulmón Glándula suprarrenal Diafragma Cavidad pleural Hígado Riñón derecho Hoja anterior de la fascia renal Peritoneo hepático Hoja posterior Peritoneo prerrenal de la fascia renal Fascia retrocólica ascendente Colon Fig. 116-5. Celda renal del lado derecho, corte sagital. La fascia renal (en rojo) se encuentra reforzada en la parte inferior del riñón por la fascia retrocólica ascendente (en azul). ERRNVPHGLFRVRUJ  ERRNVPHGLFRVRUJ Riñón 1431 Diafragma Pulmón Cavidad pleural Glándula suprarrenal Fascia retroduodenopancreática izquierda Páncreas Riñón izquierdo Estómago Hoja posterior de la fascia renal Mesocolon transverso Pared abdominal Colon posterior Omento mayor Hoja anterior de la fascia renal Fig. 116-6. Celda renal del lado izquierdo, corte sagital. El peritoneo del mesocolon primitivo y del mesogastrio se ha adosado al peritoneo prerrenal. La hoja anterior de la celda del riñón izquierdo está más reforzada que la del riñón derecho (Gregoire). Arriba diafragma. Se reúnen debajo de la glándula suprarrenal y Las dos hojas de la fascia renal pasan por delante y por de- encima de la extremidad superior del riñón, formando la hoja trás de la glándula suprarrenal y se fijan en la cara inferior del interrenosuprarrenal, que separa los dos órganos. Por este motivo, en los desplazamientos del riñón no resulta afec- tada la situación de la glándula suprarrenal. Mesenterio Abajo Las dos hojas permanecen independientes; no obstante, están unidas, por debajo de la extremidad inferior del riñón, Aorta por tractos fibrosos interrumpidos, que permiten el pasaje del A. renal uréter. Meso renal Riñón Medialmente Las dos hojas de la fascia renal se confunden con el tejido conectivo que rodea a la raíz renal, tanto adelante como atrás, lo que cierra medialmente el espacio perirrenal en forma incom- pleta (fig. 116-8). La hoja anterior se prolonga por delante de Aorta la aorta y la vena cava inferior, mientras que la hoja posterior lo A. renal hace por atrás. Meso renal Hoja posterior Riñón Colon ascendente de la fascia renal El espacio perirrenal Mesocolon El espacio perirrenal (fig. 116-8) se interpone entre la cáp- sula fibrosa del riñón y la fascia renal; está ocupado por la grasa perirrenal, denominada cápsula adiposa del riñón. Su espesor es variable. No existe en el recién nacido. Es gruesa en los Aorta sujetos adiposos. Es delgada hacia adelante y arriba, y más grue- A. renal sa hacia abajo y atrás, y es aún más gruesa lateralmente. Dispone Meso renal de vascularización propia. La cápsula adiposa del riñón reac- Hoja posterior Colon ascendente ciona en relación con las infecciones renales: perinefritis, absce- de la fascia renal Fascia de coalescencia sos perinefríticos. La fascia renal constituye un medio de fija- Mesocolon Riñón ción del riñón, por su amarre superior al diafragma y medial, a las formaciones vasculares y nerviosas de la región prevertebral. Fig. 116-7. Fascia renal, teoría del meso renal. La cápsula adiposa es un sostén del riñón en relación con la celda renal. ERRNVPHGLFRVRUJ  ERRNVPHGLFRVRUJ 1432 Sistema urinario V. cava inferior Aorta abdominal Hoja anterior de la fascia renal Lámina interna de la fascia renal Hoja anterior de la fascia renal Hoja posterior de la fascia renal Cápsula adiposa del riñon Cuerpo adiposo pararrenal Fig. 116-8. Formación de la celda renal (según Papin), corte horizontal. Relaciones posteriores y mediales el diafragma, por encima de los ligamentos arqueados [arcua- tos] medial y lateral. Más allá del músculo se encuentra el receso Las relaciones posteriores del riñón son idénticas a la de- pleural y luego, la 11.ª y 12.ª costilla, con el 11.º espacio intercos- recha y a la izquierda. Son relaciones toracolumbares, de las cua- tal. El pulmón, que no sobrepasa hacia abajo el nivel de la 10.ª les el riñón está separado por el espacio pararrenal. costilla, queda por encima del riñón (fig. 116-9). Espacio pararrenal o retrorrenal Relaciones lumbares Está situado por detrás de la hoja posterior de la fascia re- Están constituidas por las partes blandas situadas entre la co- nal. Esta hoja posterior se encuentra interpuesta entre la celda lumna lumbar, la 12.ª costilla y la cresta ilíaca. renal y los planos posteriores. El espacio pararrenal está ocu- Medialmente, se encuentra el músculo psoas mayor, cu- pado por el cuerpo adiposo pararrenal [de Gerota]. bierto por la prolongación de la fascia ilíaca. En sentido más late- ral y posterior está el músculo cuadrado lumbar, cubierto por Relaciones torácicas la fascia transversalis. Corresponden al tercio superior del riñón derecho y a los Lateralmente, la aponeurosis de origen del músculo trans- dos tercios superiores del riñón izquierdo que se aplican sobre verso del abdomen, reforzada por el ligamento lumbocostal, 11.a costilla 12.a costilla Límite inferior de la pleura Límite inferior de la pleura Lig. lumbocostal Lig. lumbocostal 11.a costilla 12.a costilla Borde lateral del m. Borde lateral del m. erector de la columna erector de la columna Borde lateral del m. Borde lateral del m. cuadrado lumbar cuadrado lumbar A B Fig. 116-9. Esqueleto y ligamentos de la región costolumboilíaca derecha, cara posterior. A. 12.a costilla larga. B. 12.a costilla corta. ERRNVPHGLFRVRUJ  ERRNVPHGLFRVRUJ Riñón 1433 forma el fondo del triángulo lumbar superior [cuadrilátero de El abordaje transperitoneal del riñón derecho exige el Grynfelt], situado por debajo de la 12.ª costilla y cubierto por los descenso de la flexura cólica derecha, el decolamiento colopa- músculos oblicuo externo del abdomen y dorsal ancho. Entre los rietal del mesocolon, y por último el decolamiento duodenopan- bordes de estos dos músculos, el oblicuo externo por adelante creático. y el dorsal ancho por atrás, y teniendo como límite inferior a la cresta ilíaca, se ubica el triángulo lumbar inferior [triángulo Relaciones del riñón izquierdo de J. L. Petit] (fig. 116-10), en cuyo fondo se encuentra la por- La inserción oblicua hacia arriba y a la izquierda del meso- ción posterior del músculo oblicuo interno. colon transverso, por delante del riñón, en la unión del tercio Nervios y vasos cruzan en dirección oblicua la cara posterior superior y del tercio medio, divide sus relaciones en tres partes del riñón, por delante del músculo cuadrado lumbar: el nervio (fig. 116-13): subcostal, los vasos subcostales y, por abajo, los nervios iliohi- pogástrico e ilioinguinal. A. Parte superior, supramesocólica: corresponde al bazo, La 12.ª costilla, de longitud muy variable, se relaciona con la que se aplica sobre la cara anterior y el borde lateral del riñón cara posterior del riñón y desborda más o menos sobre su borde (frecuencia de las lesiones traumáticas asociadas del bazo y lateral. Según su longitud, se constituye o no en un obstáculo del riñón). Medialmente al bazo, la cola del páncreas y la para el abordaje quirúrgico del riñón desde la región lumbar. raíz esplénica separan a este nivel el riñón izquierdo de la bolsa omental y de la cara posterior del estómago. Relaciones anteriores y laterales B. Parte media, colomesocólica: corresponde a la parte iz- quierda del colon transverso, provista de un meso cada Por intermedio de la fascia renal, las relaciones anteriores vez más corto hasta la flexura cólica izquierda, fijada por el son diferentes a la derecha y a la izquierda (fig. 116-11). ligamento frenocólico. Esta flexura cólica izquierda se rela- ciona con la hoja anterior y el borde lateral de la fascia renal, Relaciones del riñón derecho a través de la fascia retrocólica descendente. El colon des- En la cavidad peritoneal se encuentran (fig. 116-12): cendente acolado desciende a lo largo del borde lateral del riñón. – El hígado: su cara visceral cubre los dos tercios superiores C. Parte inferior, inframesocólica: por intermedio de la cáp- del riñón; se trata de la impresión renal en el lóbulo derecho sula fibrosa, de la cápsula adiposa, de la fascia renal, de la fas- del hígado. El peritoneo se interpone entre los dos órganos. cia retrocólica descendente y del mesocolon que contiene a Hay contacto directo entre ambos cuando la reflexión del pe- los vasos cólicos izquierdos, el riñón se relaciona con la cavi- ritoneo se hace baja: se crea así el ligamento hepatorrenal. dad peritoneal y las asas delgadas. – La flexura cólica derecha: se relaciona con la parte inferior del riñón. El mesocolon transverso está separado del riñón, El abordaje transperitoneal del riñón izquierdo es más inferomedialmente, por la fascia retrocólica ascendente. En el dificultoso que el del riñón derecho, debido a la variación de las mesocolon se encuentran las ramas de la arteria cólica media. relaciones, que depende del nivel. El surco paracólico derecho se interpone entre el borde la- teral del riñón y la pared lateral del abdomen. En el abordaje posterolateral del riñón o lumbotomía se trata de evitar su Relaciones del borde medial abertura. El borde medial del riñón se proyecta hacia atrás por de- – La porción descendente del duodeno: se aplica por delan- bajo de la 12.ª costilla, a los lados de la columna lumbar. Entre te del borde medial del riñón, del hilio y de la raíz renal. Está los niveles de los procesos costales de las dos primeras vértebras separada de ellos por la fascia retroduodenopancreática. lumbares se proyecta el hilio renal. M. serrato posterior inferior Fascia toracolumbar 12.a costilla M. dorsal ancho Lig. lumbocostal seccionado y reclinado Aponeurosis del m. transverso A. y v. intercostales posteriores del abdomen Triángulo lumbar superior Raíz vasculonerviosa M. oblicuo externo del abdomen M. iliocostal lumbar M. oblicuo interno del abdomen M. dorsal ancho seccionado y reclinado Triángulo lumbar inferior Cresta ilíaca Proceso espinoso de la 5.ª vértebra lumbar Fig. 116-10. Triángulo lumbar superior y triángulo lumbar inferior. ERRNVPHGLFRVRUJ  ERRNVPHGLFRVRUJ 1434 Sistema urinario Aorta abdominal V. cava inferior 10.a costilla Bazo Glándula suprarrenal derecha Glándula suprarrenal izquierda 11.a costilla Cola del páncreas Duodeno Riñón izquierdo Riñón derecho Flexura duodenoyeyunal 12.a costilla Colon transverso Extremidad inferior del riñón izquierdo Uréter derecho Colon descendente Apófisis costal de la 4.ª vértebra lumbar Uréter izquierdo Colon ascendente Vasos ilíacos comunes Vasos ilíacos comunes Vasos ilíacos internos Vasos ilíacos internos Vasos ilíacos externos Vasos ilíacos externos Fig. 116-11. Relaciones de los riñones con las vísceras vecinas (semiesquemático). V. cava inferior Glándula suprarrenal Cara anterior del riñón (impresión hepática) Borde medial del riñón (relacionado con la porción descendente del duodeno) Superficie renal en contacto con la flexura cólica derecha Sección de la fascia retrocólica ascendente Fig. 116-12. Disposición del peritoneo por delante del riñón derecho. ERRNVPHGLFRVRUJ  ERRNVPHGLFRVRUJ Riñón 1435 Lig. pancreatoesplénico Glándula suprarrenal izquierda Cara anterior del riñón A. esplénica Páncreas Sección del Lig. frenocólico mesocolon transverso izquierdo Extremidad inferior Flexura cólica del riñón izquierdo izquierda Riñón Fig. 116-13. Disposición del peritoneo y de los mesos por delante del riñón izquierdo. Las relaciones del borde medial se diferencian por encima el riñón cuando se desplaza por debajo de su posición normal y por debajo del hilio renal; se pueden describir relaciones su- (ptosis renal). prahiliares e infrahiliares. Porción suprahiliar VASCULARIZACIÓN, INERVACIÓN Por encima del hilio, el borde medial está bordeado por la Y RAÍCES RENALES glándula suprarrenal. A la derecha, la vena cava inferior está ubicada delante del borde medial. A la izquierda, el pilar izquierdo del diafragma separa el riñón de la aorta y de los Arterias renales nodos linfáticos preaórticos. En general, existe una arteria renal para cada riñón, proceden- te de la aorta abdominal (fig. 116-14). Porción infrahiliar En ella al borde medial lo sigue el uréter, que está unido a la Arteria renal derecha extremidad inferior del riñón por el ligamento ureterorrenal [de Se origina de la cara derecha de la aorta abdominal a ni- Navarro]. vel de la 1.ª vértebra lumbar, algo por debajo del origen de la arteria mesentérica superior. Mide de 3 a 5 cm de longitud y su diámetro varía entre 4 y 7 mm. Transcurre lateralmente, algo Relaciones de las extremidades (polos) oblicua hacia abajo y atrás, amoldándose al cuerpo vertebral, La extremidad superior del riñón derecho está cubierta por al pilar del diafragma y a la saliente del músculo psoas mayor. la glándula suprarrenal, que desciende medial a ella y la sepa- Pasa por detrás de la vena cava inferior y en general se sitúa ra del diafragma. por detrás de la vena renal derecha. Rodeada por un rico plexo A la izquierda, la extremidad superior se relaciona, late- nervioso, proporciona sus ramas terminales algo antes de llegar ralmente, con el bazo y con el fundus gástrico por arriba y al hilio del riñón. adelante, y medialmente, con la glándula suprarrenal, que desciende casi hasta la raíz renal. Arteria renal izquierda La extremidad inferior derecha se relaciona por delante Es tan voluminosa como la derecha, pero algo más corta. Se con la flexura cólica derecha, y a la izquierda, con las asas origina en la cara izquierda de la aorta abdominal y su trayecto delgadas. es, como a la derecha, oblicuo hacia abajo, atrás y lateralmente. Debajo de este polo inferior, en la separación de las dos hojas Se ubica por delante de la columna lumbar, del pilar del diafrag- de la fascia renal, el tejido adiposo perirrenal se comunica con ma y del músculo psoas mayor; por adelante se relaciona con la el de la región lumbar baja y la fosa ilíaca: es la vía que sigue vena renal izquierda y el cuerpo del páncreas. ERRNVPHGLFRVRUJ  ERRNVPHGLFRVRUJ 1436 Sistema urinario A. frénica inferior A. suprarrenal superior Arco exorrenal A. segmentaria superior R. capsular A. suprarrenal inferior A. renal A. lumbar A. mesentérica superior Arco exorrenal Anastomosis arterial R. ureteral A. cólica A. cólica derecha izquierda A. testicular u ovárica A. mesentérica inferior Fig. 116-14. Arterias del riñón y sus anastomosis (según Papin). Ramas extrarrenales existen anastomosis entre las arterias interlobulares. A nivel de Las ramas que dan ambas arterias renales antes de llegar al la base de la pirámide renal, estas arterias dan origen a las ar- hilio son las arterias: terias arqueadas (arcuatas), y estas a las arterias corticales radiadas o interlobulillares, de dirección perpendicular con – Suprarrenal inferior [capsular]: para la glándula suprarrenal. respecto a las anteriores. En la corteza renal, las arterias radiadas – Ramas ureterales: que descienden para irrigar la primera originan las arteriolas aferentes del glomérulo. porción del uréter. – Capsuloadiposas: que se anastomosan con arteriolas pro- Segmentación arterial del riñón venientes de las arterias suprarrenales, ováricas o testiculares, Existen dos territorios arteriales distintos; uno anterior, de- lumbares, frénicas inferiores, hasta de la aorta, para formar pendiente de la rama anterior, y otro posterior, dependiente una red perirrenal, materializada por el arco arterial exorre- de la rama posterior de la arteria renal (figs. 116-16 y 116-17). nal que sigue el borde lateral del riñón. Estos territorios están separados por un plano transversal que termina en la superficie en una línea paralela al borde lateral Ramas intrarrenales o intrasinusales del riñón, situada a 1 cm por detrás de este borde: es la línea Estas ramas nacen en las proximidades del hilio renal o en el exangüe [de Hyrtl]. Ese plano, relativamente avascular, puede seno renal. Se disponen en una o varias ramas anteriores y una utilizarse para la abertura del riñón: nefrotomía. rama posterior, en relación con la pelvis renal (fig. 116-15): Se ha dividido al riñón en cierto número de territorios, los segmentos renales, que disponen de una vascularización y de un drenaje urinario propios. Esto permite resecciones renales Rama anterior de la arteria renal [prepiélica] parciales anatómicamente regladas. Se dirige levemente hacia abajo, distribuyéndose por delante Cada segmento renal está irrigado por una arteria segmen- de la pelvis renal. Da de 3 a 5 ramas en el hilio o en el seno renal; taria. Encontramos los siguientes segmentos renales: segmento estas son las arterias segmentarias: superior, anterosupe- superior, segmento anterosuperior, segmento anteroinfe- rior, anteroinferior e inferior. rior, segmento inferior y segmento posterior. Rama posterior de la arteria renal [retropiélica] Variaciones Pasa sobre el borde superior de la pelvis renal, ubicándose Son muy frecuentes. Pueden ser: por atrás y dejando libre una gran parte de su cara posterior. Se divide en el seno renal y da una arteria segmentaria poste- – En el origen: pueden existir dos o tres arterias renales dis- rior. tintas para cada riñón, generadas de la aorta abdominal. La arteria de la extremidad inferior, aislada, que cruza el cuello de En el interior del riñón la pelvis renal, puede molestar su evacuación: hidronefrosis En la periferia del seno renal las arterias segmentarias se di- de origen arterial. viden en ramas, relacionadas con los cálices menores. Las ramifi- – En la distribución: el equilibrio entre los sistemas anterior y caciones terminales de las arterias segmentarias son las arterias posterior no es siempre el que se ha descrito antes. Una de las interlobulares que penetran en las columnas renales, rodean- dos arterias puede adquirir más importancia en detrimento do las pirámides renales, y se dirigen hacia la corteza renal. No de la otra. ERRNVPHGLFRVRUJ  ERRNVPHGLFRVRUJ Riñón 1437 Corteza renal Tejido adiposo del seno renal Cáliz renal menor Cáliz renal menor R. anterior de la a. renal Cáliz menor recibiendo una papila renal A. renal Columna renal R. posterior de la a. renal Pirámide renal V. renal Papila renal Pelvis renal Cáliz renal menor Cálices renales menores Papila renal Uréter Tejido adiposo del seno renal Fig. 116-15. Corte longitudinal del riñón izquierdo por detrás de la pelvis renal, segmento anterior del corte, vista posterior. La circulación arterial del riñón ha sido objeto de numerosos Vena renal derecha trabajos, que pueden consultarse para mayores detalles (Trueta, La vena renal derecha es corta, prearterial, de dirección Merklin y Michels, Ternon, Cordier y Nguyen Huu, Calas y Convert, transversal. Termina en el lado derecho de la vena cava inferior. Alves y Presa). Vena renal izquierda Venas renales La vena renal izquierda es más larga, puesto que debe franquear el plano mediano para alcanzar a la vena cava inferior. En el riñón Pasa por delante de la aorta abdominal y debajo de la arteria me- El sistema venoso renal se origina en la zona subcapsular de la sentérica superior. Recibe a las venas izquierdas suprarrenal corteza, a través de las venas estrelladas [estrellas de Verheyen], y ovárica o testicular. de disposición radiada paralela a la superficie renal (fig. 116-18). El abocamiento de las venas renales en la vena cava infe- Estas venas estrelladas drenan en las venas corticales radia- rior delimita dos sectores funcionales muy diferentes: por deba- das o interlobulillares de dirección perpendicular a la cápsula jo y por encima de las venas renales. fibrosa del riñón. Se dirigen a la región profunda de la corteza, donde desembocan en las venas arqueadas (arcuatas), de Afluentes extrarrenales dirección paralela a la base de las pirámides renales. Las venas Las venas renales reciben: arqueadas (arcuatas) también reciben la sangre proveniente de las vénulas rectas desde la médula renal. Desde los lados – Vena suprarrenal izquierda. de las pirámides parten las venas interlobulares que reciben – Venas de la cápsula adiposa: como las arterias, estas cons- a las venas arqueadas y se profundizan por las columnas renales tituyen un arco exorrenal que comunica con otras venas ade- hasta el seno renal. Allí forman, alrededor de los cálices, coronas más de las renales: venas frénicas inferiores, capsulares, etc. venosas que terminan en dos o tres troncos gruesos que se reú- Además, están relacionadas con las venas intrarrenales a tra- nen por delante de la pelvis renal, para constituir la vena renal. vés de la cápsula renal por venas perforantes (fig. 116-19). ERRNVPHGLFRVRUJ  ERRNVPHGLFRVRUJ 1438 Sistema urinario Segmento anterior superior Segmento superior Segmento posterior Segmento anterior inferior Segmento inferior Fig. 116-16. Segmentación renal. Vistas anterior, medial y posterior del riñón derecho. Se identifican con diferentes colores los sectores correspondientes a los segmentos arteriales renales. A la izquierda es necesario destacar: venoso de drenaje de las venas del riñón en caso de trombosis o de obliteración de la vena renal. – La llegada de las venas testiculares u ováricas. – La participación de la vena renal en la constitución de la vena hemiácigos, por una rama que la une a la vena lum- bar ascendente izquierda, anastomosis renohemiácigos Linfáticos [Tuffier y Lejars]. Se originan en el parénquima renal y siguen el mismo camino Las vías de drenaje extrarrenal pueden ir al sistema ácigos que las venas (fig. 116-20). Acompañan a los vasos en el seno a través de la vena subcostal, o al sistema porta hepático, me- renal y se agrupan, tanto a la derecha como a la izquierda, en diante las venas cólicas. Así, se encuentra establecido un sistema colectores anteriores, medios y posteriores: Pelvis renal Pirámide posterior R. posterior A. renal (Línea exangüe) Columna renal R. anterior Pirámide anterior Fig. 116-17. Corte horizontal del riñón para mostrar sus dos territorios arteriales (según Brodel). La línea quebrada extendida del hilio renal al borde lateral del riñón indica el límite de los territorios vasculares anterior y posterior (línea exangüe). ERRNVPHGLFRVRUJ  ERRNVPHGLFRVRUJ Riñón 1439 Tronco principal de la v. renal por delante de la pelvis renal V. posterior Anastomosis que constituyen la v. media del riñón Uréter Fig. 116-18. Corte coronal del riñón izquierdo visto por su cara anterior, que muestra los principales troncos venosos. Se han extirpado las arterias. V. suprarrenal izquierda Anastomosis renohemiácigos Glándula suprarrenal V. cava inferior Arco venoso exorrenal V. renal izquierda V. capsular V. ováricas o testiculares V. del uréter Uréter Fig. 116-19. Venas de la cápsula adiposa del riñón (según Tuffier y Lejars). ERRNVPHGLFRVRUJ  ERRNVPHGLFRVRUJ 1440 Sistema urinario Nodo precavo V. cava inferior Vasos linfáticos de Aorta abdominal la cápsula adiposa Riñón con sus vasos resecados Nodo preaórtico Vasos linfáticos de la cápsula adiposa Nodos retrocavos Vasos linfáticos de Nodo la cápsula adiposa aórtico lateral Nodo lateral de la cava Fig. 116-20. Linfáticos del riñón con sus nodos (semiesquemático). Las flechas indican la dirección de los vasos linfáticos super- ficiales y profundos del riñón. – Las vías anteriores, prevenosas, alcanzan los nodos linfáti- A partir de esos orígenes, e interrumpidos por pequeñas ma- cos aórticos laterales, sea en forma directa o a través de un sas ganglionares, los nervios del riñón se disponen de cada lado nodo linfático intermediario, radicular a la izquierda, precavo en plexos alrededor de la arteria renal. Con ellas penetran en a la derecha. el hilio y siguen sus ramificaciones en el parénquima. – Las vías medias están situadas entre las arterias y las venas; De esta descripción surge que la inervación del riñón, si se la van también a los nodos linfáticos aórticos laterales. limita a la resección del ganglio aorticorrenal, es incompleta. La – Las vías posteriores, retropiélicas y retroarteriales, drenan resección de los plexos nerviosos periarteriales es teóricamente en los nodos retrocavos a la derecha o aórticos laterales a la más valedera. izquierda, cerca de la arteria mesentérica inferior. Estas vías se encuentran en relación directa con los nodos Raíces renales linfáticos cólicos, ureterales, testiculares u ováricos y frénicos in- A la derecha, como a la izquierda, la raíz renal [pedículo] está feriores por intermedio de vías linfáticas desarrolladas en el es- constituida por el conjunto de las formaciones vasculares, ner- pacio perirrenal. viosas y excretoras que penetran en el hilio o salen de él: la arteria Las circulaciones sanguínea y linfática en el riñón revisten y la vena renales, los linfáticos, los nervios renales y la pelvis renal. gran importancia, pues son una circulación funcional mucho Esta última, oblicua abajo y medialmente, cruza a los otros ele- más que nutricia. Sus alteraciones repercuten en la filtración mentos en la parte distal de la raíz. urinaria, la tensión arterial, etc. La vena renal izquierda se puede utilizar para derivar la circulación porta hepática: anastomosis es- Constitución anatómica plenorrenal de Blakemore y Lord. En la región yuxtahiliar se encuentran, de adelante hacia atrás: la vena renal, con los linfáticos anteriores, luego los linfá- Nervios ticos medios, la rama anterior de la arteria renal, y por último la rama posterior de la arteria renal. Estas arterias están rodeadas Los riñones disponen de una inervación muy abundante por los linfáticos posteriores y los plexos nerviosos. Más profun- que proviene de los ganglios aorticorrenales, de los ganglios re- damente se encuentran: la vena adelante, la arteria atrás y arri- nales, del plexo renal, de los nervios esplácnicos mayor y menor, ba, acompañadas por los linfáticos y los nervios. La raíz renal del plexo celíaco, del ganglio mesentérico superior y, a veces, del está rodeada por una vaina conectiva que prolonga medial- tronco simpático lumbar (Mitchell) (fig. 116-21). Algunos de los mente la fascia renal. La raíz renal está orientada en sentido nervios originados del plexo celíaco y de los nervios esplácnicos lateral, hacia atrás y algo hacia abajo. Es más corta a la derecha pasan al ganglio aorticorrenal, situado encima de la arteria re- que a la izquierda. Su altura varía con la del hilio del riñón y con nal, derecha e izquierda, cerca de su origen. Estos nervios, en su el modo de división de los vasos. Su espesor depende del tejido mayoría, contienen fibras simpáticas y también parasimpáticas adiposo que lo envuelve. Es extensible gracias a la elasticidad (provenientes del nervio vago). de los vasos y a los desplazamientos laterales que se pueden ERRNVPHGLFRVRUJ  ERRNVPHGLFRVRUJ Riñón 1441 N. esplácnico mayor T11 T12 Aorta Tronco simpático N. esplácnico mayor N. frénico N. esplácnico menor L1 Plexo suprarrenal Glándula suprarrenal Plexo suprarrenal Tronco vagal posterior N. esplácnico menor Filetes nerviosos para la glándula suprarrenal Tronco celíaco L2 Ganglio suprarrenal Tronco simpático N. esplácnico inferior Comunicación Ganglio y plexo suprarrenorrenal mesentéricos superiores Plexo renal A. mesentérica superior Ganglio aorticorrenal Riñón L3 L4 V. cava inferior Fig. 116-21. Terminación de los nervios esplácnicos. Nervios del riñón y de la glándula suprarrenal, lado derecho, cara anterior. La glándula suprarrenal está reclinada hacia arriba y lateralmente (según Latarjet-Bertrand). imponer, por tracción sobre la raíz, a la vena cava inferior y a la la porción descendente del duodeno y de la cabeza del aorta abdominal. páncreas, con los arcos arteriales posteriores, el conducto colédoco y el origen de la vena porta hepática. Relaciones – La raíz renal izquierda, situada algo más alta, está detrás Se describen: del cuerpo del páncreas y de la flexura duodenoyeyunal. C. Arriba: se encuentra por abajo y lateral a la extremidad me- A. Atrás y medialmente: las raíces renales se aplican sobre la dial de la glándula suprarrenal. cara anterolateral de la columna, luego sobre la fascia que cu- D. Abajo: la raíz está prolongada por el uréter hacia la región bre el músculo psoas mayor, cruzando el tronco simpático y lumbar baja. los pilares principales del diafragma. Corresponden al cuerpo de la 1.ª vértebra lumbar y al disco intervertebral L1-L2 (fig. Las relaciones descritas aquí son válidas para la porción ex- 116-22). trasinusal de la pelvis renal. B. Adelante: se distinguen: La forma de la raíz renal y su topografía dirigen las operacio- – La raíz renal derecha se relaciona, por intermedio de la nes de exéresis del riñón: las nefrectomías y las intervenciones fascia retroduodenopancreática, con la cara posterior de sobre la pelvis renal o sobre los vasos renales. La mayor longi- ERRNVPHGLFRVRUJ  ERRNVPHGLFRVRUJ 1442 Sistema urinario Aorta A. pancreática dorsal Páncreas A. mesentérica superior V. renal izquierda Peritoneo prepancreático V. cava inferior A. renal Fascia de coalescencia A. pancreatoduodenal superior posterior A. esplénica V. porta hepática Hoja anterior de la fascia renal Conducto A. gastroomental izquierda colédoco Porción descendente Bazo del duodeno V. renal derecha A. renal derecha M. transverso del abdomen Riñón izquierdo Riñón derecho Cápsula adiposa Cápsula adiposa M. cuadrado lumbar Nodo retrocavo M. psoas mayor Tronco simpático derecho Tronco simpático izquierdo Nodo retroaórtico Nodo retroaórtico Cuerpo vertebral Fig. 116-22. Corte horizontal del abdomen que pasa por las raíces renales; segmento inferior del corte visto por su cara supe- rior (semiesquemático). tud de la raíz izquierda explica que se extirpe con más frecuencia EN EL SER VIVO el riñón izquierdo en caso de un trasplante renal. Este punto se tratará en detalle más adelante en el capítulo “Conjunto renoureteral en el ser vivo”. ERRNVPHGLFRVRUJ  ERRNVPHGLFRVRUJ Uréter 117 El uréter es un conducto largo y fino que se extiende desde Forma y calibre la pelvis renal, ubicada a nivel de la primera y segunda vértebra lumbar, hasta la vejiga urinaria, situada en la pelvis menor. Este conducto muscular, en el ser vivo, presenta movimien- tos peristálticos. Es estrecho en su origen, la unión pieloure- teral, y luego se dilata formando un huso lumbar: la porción GENERALIDADES abdominal, que se estrecha nuevamente a nivel de los vasos ilíacos. Es seguido por la porción pélvica, también en forma de huso alargado, que precede a la porción intramural, estrecha- Trayecto y dirección miento que se produce cuando atraviesa la pared vesical. El uréter mide de 30 a 35 cm de largo en el adulto. El izquierdo Originado en la región lumbar, el uréter se dirige vertical- es algo más largo, 15 a 20 mm. Su diámetro en el ser vivo y en es- mente hacia abajo (fig. 117-1). Llega al nivel de la bifurcación de tado normal no sobrepasa los 6 a 8 mm, pero puede distenderse la arteria ilíaca común, región sacroilíaca, y penetra en la pel- mucho por encima de un obstáculo. vis menor, dirigiéndose en forma oblicua hacia abajo, adelante La existencia de estas estrecheces en el trayecto del uréter y medialmente, llega al fondo de la vejiga urinaria, atraviesa explica la detención de la migración de los cálculos (litos) prove- su pared y se abre en su cavidad. Los dos uréteres, primero pa- nientes de la pelvis renal: detención en la unión pieloureteral, ralelos en el segmento lumbar, tienden a converger uno hacia el en el estrecho superior de la pelvis (detención más rara), en la otro en la pelvis menor, donde dibujan una curva de concavidad unión ureterovesical (detención muy frecuente). medial. Su posición es fija, pero a veces pueden ser desplaza- Los cálculos ureterales pueden producir una obstrucción dos muy lejos de su posición normal por tumores abdominales que provoca la distensión excesiva del uréter o el espasmo de o pelvianos. sus músculos, dando origen a un dolor intenso: el cólico renal. V. cava inferior Glándula suprarrenal izquierda A. frénica inferior Glándula suprarrenal derecha Tronco celíaco A. mesentérica superior Riñón derecho Riñón izquierdo A. testicular derecha A. testicular izquierda Uréter derecho Uréter izquierdo A. mesentérica inferior M. cuadrado lumbar M. psoas mayor V. ilíaca común A. ilíaca común A. ilíaca interna V. ilíaca interna Recto Conducto deferente Vejiga urinaria Uraco Rama superior del pubis Fig. 117-1. Trayecto de los uréteres. Sexo masculino. ERRNVPHGLFRVRUJ  ERRNVPHGLFRVRUJ 1444 Sistema urinario Anomalías Uréter lumbar Se describen: Atrás. El uréter se apoya sobre la fascia ilíaca que cubre al psoas. Cubiertos por esta fascia, los nervios cutáneo femoral lateral y genitofemoral cruzan al conducto. El uréter lumbar se – Uréteres dobles: dos orígenes y dos terminaciones. proyecta medial a la extremidad de los procesos costales lum- – Bífidos: dos orígenes y una terminación. bares 3.º, 4.º y 5.º. El psoas cruza al uréter por atrás. En la parte – Terminaciones aberrantes, orificio en la vagina o anorrectal. inferior de esta región, el uréter pasa algo lateral al triángulo [de – Megauréteres. Marcille], limitado por el borde medial del psoas, el ala del sacro y el cuerpo de la 5.ª vértebra lumbar. Cubierto por los vasos ilíacos Estas anomalías se explican por el desarrollo embriológico del comunes, este triángulo está atravesado por el tronco lumbosa- uréter a partir de un brote yuxtacloacal del conducto mesonéfri- cro, la arteria iliolumbar y el nervio obturador. co [de Wolff ]. Medialmente. El uréter sigue a la vena cava inferior a la de- recha, y algo más lejos, a la aorta a la izquierda, con los nodos Estructura linfáticos y los plexos nerviosos que las acompañan. Los troncos simpáticos lumbares están dispuestos medialmente, aplicados El uréter comprende, de externo a interno, tres túnicas: ad- sobre los cuerpos vertebrales. venticia, muscular y mucosa. Adelante. El uréter se relaciona con la cara posterior del peritoneo parietal, del que lo separan los vasos ováricos o tes- Túnica adventicia ticulares que lo cruzan por adelante. A la derecha está cubierto Por arriba depende de la cápsula fibrosa del riñón. Se conti- por la flexura inferior del duodeno, adosado por la fascia retro- núa hacia abajo con la capa conectiva perivesical. Se prolonga duodenopancreática. Se relaciona en seguida con la fascia retro- alrededor del uréter hasta su terminación. cólica ascendente, ocupada por los vasos cólicos derechos. A la izquierda está totalmente detrás del pliegue duodenoyeyunal Túnica muscular [arco de Treitz] y de la fascia retrocólica descendente, que contie- nen a los vasos cólicos izquierdos y luego a la arteria mesentérica Incluye: inferior. Lateralmente. Después de haber franqueado la extremidad – Fibras circulares: comienzan en la base de la papila renal, es inferior del riñón (ligamento renoureteral), el uréter se relaciona el esfínter circumpapilar. En la parte inferior pueden constituir a distancia con el colon ascendente a la derecha y con el colon un pequeño esfínter ubicado alrededor del orificio ureteral en la descendente a la izquierda. vejiga urinaria. En realidad, la disposición de las fibras musculares El mesocolon derecho e izquierdo, con su contenido, se pue- es espiroidea; en razón de la disposición de las espiras, cada fibra den separar del plano posterior: mediante decolamiento colopa- aparece circular cerca de la adventicia y longitudinal cerca de la rietal. Se puede abordar también el uréter lumbar por vía poste- luz. Estas fibras musculares lisas dispuestas en fascículos presen- rolateral, a través del espacio extraperitoneal. tan contactos intercelulares, que según aseguran algunos tienen cohesión mecánica, mientras que otros hablan de una acción de En su trayecto lumbar, el uréter se encuentra rodeado por una capa adiposa que prolonga hacia abajo a la cápsula adiposa transmisión de potenciales eléctricos (Buzelin). del riñón [grasa perirrenal]. El uréter puede experimentar aquí es- – Fibras longitudinales internas: terminan en el contorno tenosis debidas a la degeneración fibrosa de ese tejido adiposo. del orificio ureteral en la vejiga urinaria. – Fibras longitudinales externas: mucho más largas, se ex- tienden por el trígono vesical debajo de la mucosa. Uréter sacroilíaco Es corto, de 3 a 5 cm. El uréter se sitúa aquí en la parte más Esta musculatura adquiere un aspecto particular a nivel de la posteromedial de la fosa ilíaca (fig. 117-4). travesía vesical (véase Porción intramural). Atrás. El uréter cruza a las arterias ilíacas comunes. Los uréteres están dispuestos de manera simétrica en relación con el Túnica mucosa plano mediano. La bifurcación aórtica se halla desplazada hacia Prolonga hacia abajo la mucosa de la pelvis renal y se con- la izquierda. Esta asimetría motiva que el uréter derecho deba funde con la de la vejiga. Es una mucosa lisa y regular (urotelio). cruzar el origen de la ilíaca externa, mientras que el izquier- do cruza la terminación de la ilíaca común (ley de Luschka). Las arterias ocultan a las venas ilíacas, que son más posteriores. RELACIONES Lateralmente. El uréter es seguido por los vasos, la arteria ovárica o testicular y el nervio genitofemoral. Se las estudia en las regiones atravesadas por las tres porcio- Adelante. Siempre adherente al peritoneo parietal posterior, nes del uréter: abdominal, pélvica e intramural (figs. 117-2 el uréter se relaciona con el contenido de la fosa ilíaca: a la dere- y 117-3). cha, con la terminación del mesenterio, región cecoapendicular; a la izquierda, con la raíz secundaria del mesocolon sigmoide. Más allá se encuentran las asas delgadas. Porción abdominal Es la porción del uréter que se extiende desde la pelvis re- Porción pelviana nal hasta la línea terminal (a nivel del estrecho superior de la pelvis). En esta porción se estudian las relaciones del uréter a Es la porción del uréter que se extiende desde la línea ter- nivel lumbar y sacroilíaco: minal (estrecho superior de la pelvis) hasta la vejiga. ERRNVPHGLFRVRUJ  ERRNVPHGLFRVRUJ Uréter 1445 V. cava inferior V. ovárica o testicular derecha Páncreas A. ovárica o testicular derecha A. marginal del colon Pelvis renal derecha Mesocolon transverso Riñón derecho A. mesentérica superior Colon ascendente Colon transverso Porción horizontal del duodeno Cresta ilíaca Íleon Segmento lumbar del uréter derecho Omento mayor A. ileocólica Porción terminal del íleon A. ilíaca externa V. ilíaca común N. genitofemoral A. ilíaca común A. ilíaca interna Mesenterio Segmento pelviano del uréter Segmento ilíaco del uréter Fig. 117-2. Uréter lumbar derecho (in situ). La mitad derecha de la pared abdominal ha sido seccionada y sus colgajos, rebati- dos. El omento mayor se ha resecado parcialmente, las asas delgadas se han desplazado a la izquierda y se han resecado órga- nos y formaciones situadas por delante del uréter: el colon transverso derecho y su meso, la porción descendente del duodeno y su flexura inferior, la terminación del íleon y del mesenterio abajo y el peritoneo parietal posterior. En punteado se esquemati- zan, arriba, la porción descendente del duodeno y, abajo, la porción resecada del íleon. Las relaciones son aquí muy diferentes en la pelvis masculina Segmento yuxtavesical y en la femenina (figs. 117-4 y 117-5). El uréter se encuentra en el espacio subperitoneal anterior, re- trovesical, de la pelvis menor, cada vez más profundo. El recto y Uréter pelviano en la pelvis masculina luego las glándulas vesiculosas [vesículas seminales] se encuentran Describe una curva que lo acerca primero a la pared pelviana, mediales a él (Rochet). El uréter está acompañado por la fascia el segmento parietal, y luego lo conduce hacia adelante y me- pelviana visceral, que contiene: la arteria vesical inferior, rama dialmente en contacto con la vejiga, el segmento yuxtavesical de la ilíaca interna, que se divide lateral al uréter en ramas prostáti- (fig. 117-6). cas y ramas para la glándula vesiculosa; las venas correspondien- tes; los nervios originados del plexo hipogástrico inferior; un tejido Segmento parietal fibroadiposo condensado alrededor de estos elementos. El uréter Siempre subperitoneal, el uréter está situado entre la pared es cruzado adelante y arriba por el conducto deferente, que pasa medialmente a él para alcanzar el pie de la glándula vesiculosa. lateral del recto medialmente y la pared pelviana lateralmente. Cruza así el eje vasculonervioso obturador, la arteria umbilical, proveniente de la ilíaca interna con los nodos linfáticos corres- Uréter pelviano en la pelvis femenina pondientes. Estos elementos lo separan del plano muscular del Debido a la existencia del ligamento ancho del útero, que obturador interno y del elevador del ano. se extiende desde el útero hasta la pared pelviana, se distinguen ERRNVPHGLFRVRUJ  ERRNVPHGLFRVRUJ 1446 Sistema urinario Segmento lumbar del A. ovárica o testicular izquierda uréter izquierdo Pelvis renal izquierda Mesocolon transverso Riñón izquierdo Estómago Páncreas Colon transverso Colon transverso Colon descendente Cresta ilíaca Omento mayor Colon sigmoide Asas delgadas V. ovárica o testicular izquierda A. cólica izquierda Segmento pelviano del uréter N. genitofemoral Segmento ilíaco del uréter Mesocolon sigmoide Colon sigmoide Fig. 117-3. Uréter lumbar izquierdo (in situ). Se incidió la pared abdominal y se resecaron las formaciones situadas por delante del uréter: colon transverso izquierdo, un segmento del colon sigmoide y uno del peritoneo parietal posterior. Las porciones resecadas figuran en punteado. Uréter M. iliopsoas A. ilíaca común A. ovárica o testicular Ganglio simpático sacro A. ilíaca externa A. iliolumbar N. femoral A. ilíaca interna V. ilíaca externa A. sacra lateral A. pudenda interna A. glútea superior A. glútea inferior M. piriforme A. vesical superior A. obturatriz Plexo sacro M. obturador interno A. umbilical Fig. 117-4. Arteria ilíaca interna del lado derecho, vista anteromedial. ERRNVPHGLFRVRUJ  ERRNVPHGLFRVRUJ Uréter 1447 A. ilíaca común derecha V. ilíaca común derecha A. ilíaca interna A. iliolumbar A. sacras laterales A. umbilical R. endopelvianas N. obturador A. obturatriz A. glútea inferior V. obturatriz A. vesical superior A. pudenda interna M. elevador del ano Uréter Fig. 117-5. Uréter pelviano. tres segmentos: retroligamentoso, infraligamentoso y preliga- Segmento infraligamentoso mentoso (figs. 117-7 y 117-8). El uréter penetra en el ligamento ancho con un trayecto oblicuo hacia abajo, adelante y medialmente. Se ubica en la Segmento retroligamentoso base del ligamento ancho [parametrio], a 2 o 3 cm del piso Corresponde al segmento parietal en el curso del cual, apli- de la pelvis, contenido en un tejido conectivo dependiente de la cado contra los vasos ilíacos internos, es cruzado lateralmente vaina hipogástrica. Está situado lateral al istmo del útero, en una por la arteria uterina. Medialmente, en el interior de la cavidad pinza vascular constituida por: la arteria uterina, que lo cruza peritoneal, se encuentra el ovario, sostenido por el ligamento en sentido transversal por delante y por arriba, y la arteria vagi- suspensorio del ovario, que está delante del uréter. Medialmente nal, que pasa por abajo, con las venas profundas de la base del se encuentra el recto. ligamento ancho. Se halla acompañado por las ramas vaginales Conducto deferente izquierdo Peritoneo Vejiga urinaria Glándula vesiculosa izquierda Peritoneo Conducto deferente derecho R. prostática izquierda Glándula vesiculosa derecha A. vesical inferior izquierda R. prostática derecha R. prostática de la a. rectal media A. vesical inferior derecha A. vesical inferior izquierda Uréter izquierdo Uréter derecho A. rectal media izquierda A. rectal media derecha R. de la a. rectal superior Tabique rectovesical Recto reclinado hacia atrás Peritoneo Fig. 117-6. Arterias de las glándulas vesiculosas [vesículas seminales]. ERRNVPHGLFRVRUJ  ERRNVPHGLFRVRUJ 1448 Sistema urinario Lig. suspensorio del ovario y vasos ováricos V. ilíaca interna Orificio abdominal A. ilíaca interna Fimbria ovárica Infundíbulo Trompa uterina Ampolla Mesosálpinx Istmo Lig. ancho del útero Lig. propio del ovario A. uterina Útero Recto Uréter Ovario Fig. 117-7. Ligamento ancho del útero, lado derecho, extendido y visto por su cara posterior. R. ureteral Plexo vesical R. vesicovaginales Vejiga urinaria A. ilíaca externa V. ilíaca externa A. umbilical N. vaginales N. obturador Vagina A. obturatriz A. uterina A. uterina A. vaginal Plexo uterovaginal Uréter R. vaginales R. de división de la a. ilíaca interna V. ilíaca interna Útero V. uterina Recto N. hipogástrico Sacro Peritoneo parietal R. helicina laterorrectal A. uterina Fig. 117-8. Vascularización e inervación del útero y de la parte superior de la vagina. Las venas vaginales y uterinas han sido resecadas. ERRNVPHGLFRVRUJ  ERRNVPHGLFRVRUJ Uréter 1449 de la arteria uterina y por los nervios del plexo hipogástrico infe- VASCULARIZACIÓN E INERVACIÓN rior situados medialmente. Estos dos segmentos tienen gran interés práctico en patolo- gía y en cirugía: el uréter puede ser comprimido en el cáncer del Arterias cuello del útero, en el cáncer del ovario, o desplazado por fibro- Según A. Latarjet y Laroyenne, se distinguen arterias ure- mas incluidos en el ligamento ancho, o lesionado en el curso de terales largas y cortas reunidas por numerosas anastomosis una histerectomía difícil. adventiciales (fig. 117-10): Segmento preligamentoso – Las arterias largas son: las ramas ureterales [superiores] Es el segmento yuxtavesical, marcado por un cambio de di- que vienen de la arteria renal, y las ramas ureterales [in- rección del uréter hacia adelante y en sentido medial. Después feriores], originadas de la porción permeable de la arteria de haber seguido la porción lateral del fondo de saco vaginal, se umbilical. desplaza en el tabique vesicovaginal: su proyección en la pared – Las arterias cortas llegan directamente al uréter a partir de anterior de la vagina corresponde al trígono vaginal [triángulo la arteria testicular u ovárica, o de la arteria uterina o la vesical de Pawlik]. En el momento de alcanzar la pared vesical, los dos inferior (en el sexo masculino). Los ramos anastomóticos su- uréteres están separados uno del otro aproximadamente por badventiciales son ricos y escalonados en toda la longitud del unos 4 centímetros. conducto. Se puede confiar en esa red en la cirugía del uréter (Pouilhes). Porción intramural El trayecto del uréter en la pared vesical es oblicuo hacia Venas abajo y medialmente (fig. 117-9). Se abre en la vejiga urinaria Siguen a las arterias y establecen una vía anastomótica entre por un orificio en forma de hendidura, el orificio ureteral, al las venas ilíacas internas y las venas renales. cual precede una pequeña dilatación ampular. A nivel del orifi- cio, la mucosa ureteral se une a la mucosa vesical formando un pequeño pliegue valvular. Los dos orificios ureterales distan 2 cm Linfáticos aproximadamente uno del otro y forman junto con el orificio Se distinguen un grupo superior, que alcanza a los nodos del interno de la uretra, en el cuello vesical, el trígono vesical riñón, un grupo tributario de los nodos aórticos inferiores y un [triángulo de Lieutaud]. Están unidos por una saliente transversal, grupo inferior, pelviano, que drena en los nodos ilíacos internos. el pliegue interuretérico. Relaciones musculares. El uréter se desliza primero entre las capas longitudinal y circular del músculo vesical y luego atra- Nervios viesa esta última antes de llegar a la mucosa vesical. El uréter Se observan: pierde sus fibras circulares al llegar a la vejiga. Conserva sus fibras longitudinales, las que se expanden en abanico en la superficie endovesical del trígono. Queda separado del músculo vesical – Una raíz nerviosa superior, originada de los plexos renales. por una vaina que constituye un plano de separación periurete- – Un nervio principal inferior, proveniente del nervio hipo- gástrico, que llega a la porción sacroilíaca del uréter. ral intramural (Juskiewenski). Sonda colocada en el fondo vesical Mucosa vesical levantada Uréter derecho Fascículo superior del Fibras longitudinales del uréter que se continúan pliegue interuretérico con los fascículos del pliegue interuretérico Fibras circulares del uréter Fascículo medio expandido en abanico sobre las fibras del trígono Orificio ureteral derecho Trígono vesical Fascículo inferior Cuello de la vejiga Fig. 117-9. Terminación de las fibras ureterales en la vejiga urinaria. ERRNVPHGLFRVRUJ  ERRNVPHGLFRVRUJ 1450 Sistema urinario Riñón Aorta A. renal R. ureteral de la a. renal A. ovárica / testicular Arco exorrenal R. ureterales de la a. ovárica o testicular R. ureteral de la a. umbilical A. ilíaca común A. ilíaca externa Recto A. ilíaca interna Vejiga urinaria A. vesical inferior Fig. 117-10. Conjunto de la vascularización arterial del uréter (según A. Latarjet y Laroyenne). Plexo deferencial N. ureteral inferior Conducto deferente Uréter izquierdo Anillo nervioso periureteral N. ureterovesical medial Plexo hipogástrico inferior izquierdo R. del plexo seminal N. ureterovesical lateral Asa nerviosa preureteral Vejiga urinaria Glándula vesiculosa Fig. 117-11. Orígenes de los nervios de las glándulas vesiculosas [vesículas seminales] (según A. Latarjet y P. Bonnet). ERRNVPHGLFRVRUJ  ERRNVPHGLFRVRUJ Uréter 1451 – Por último, una raíz inferior que procede del plexo hipo- La propagación de los potenciales de acción es miogénica. gástrico inferior y forma un asa nerviosa alrededor del uréter El sistema nervioso autónomo participa en los mecanismos de yuxtavesical (fig. 117-11). coordinación de los marcapasos pielocaliciales y de la unión ure- terovesical (Raney). Los nervios no son esenciales para la inicia- ción y propagación de las ondas de contracción ureteral (peris- Funcionamiento del uréter denervado taltismo ureteral). Las terminaciones del sistema nervioso extrínseco, en el uré- Por estos motivos, el uréter del riñón trasplantado funcio- ter, son insuficientes. na normalmente (O’Connor, Dawson-Edward). Véase Caso clínico: Litiasis urinaria ERRNVPHGLFRVRUJ  ERRNVPHGLFRVRUJ 118 Conjunto renoureteral en el ser vivo ANATOMÍA FUNCIONAL RENOURETERAL muscular de la excreción urinaria en la unión ureterovesical, si bien no hay un esfínter ureteral anatómicamente definido. Aquí no se estudia el mecanismo que termina en la elabora- Los obstáculos ureterales o pieloureterales a la excreción urina- ción de la orina, producto de depuración del organismo (véanse ria repercuten de manera temprana sobre la función excretora del tratados de Fisiología renal). Se señala solamente: riñón. Las contracciones fisiológicas pieloureterales son dolorosas cuando hay obstáculos o se produce la migración de un cálculo: – Que la existencia de dos riñones permite que la supresión cólico renal o ureteral. El dolor estará referido a distintas regio- de uno de ellos sea compatible con la vida, si el otro riñón nes según el nivel de la obstrucción, y corresponde a territorios está sano. inervados por los segmentos medulares entre T11 y L2. – Que la pérdida funcional de los dos riñones es incompatible con la vida e impone la depuración extracorpórea a través de un riñón artificial (hemodiálisis) o el trasplante de un riñón ANATOMÍA RADIOLÓGICA RENOURETERAL procedente de otro organismo humano. – Que la exploración del riñón vivo necesita numerosas prue- Radiografía simple bas bioquímicas, tanto a nivel de la sangre como de la orina. El riñón y su aparato excretor no son visibles en estado nor- – Que la orina emitida por cada riñón puede ser separada gra- cias a sondas introducidas en cada uréter después del catete- mal en una radiografía simple. Sin embargo, con una penetra- rismo de la vejiga: cateterismo ureteral por separado. ción adecuada de los rayos X, se puede ver el contorno o la silueta de los riñones en una proyección posteroanterior (fig. La excreción urinaria comienza en los cálices menores, 118-1). Los cálculos caliciales, piélicos o ureterales son, en ge- donde desembocan los túbulos colectores a través del área cri- neral, cálcicos y, por ello, radiopacos (más densos) y visibles en las imágenes sin medios de contraste. Los cálculos ureterales de bosa. El conjunto formado por los cálices y la pelvis renal consti- tuye un reservorio muscular en el cual la orina no se detiene, pequeñas dimensiones pueden confundirse con calcificaciones salvo en caso de que haya un obstáculo en la vía excretora. En de elementos de la vecindad. ese caso, el conjunto pielocalicial se distiende (hidronefrosis). La estasis urinaria favorece la aparición de cálculos (litiasis urina- Tomografía computarizada ria) caliciales o piélicos, y la infección (pielonefritis, pionefrosis). Las imágenes que se logran corresponden a secciones hori- zontales (axiales) (fig. 118-2A a D). La tomografía computari- Propiedades contráctiles del uréter zada diferencia el grado de absorción de rayos X del parénquina En la región pielocalicial existen células musculares lisas ca- renal con respecto a la cápsula adiposa que lo rodea. Distingue la paces de despolarizarse en forma espontánea. Funcionan como mayor densidad de las estructuras óseas y calcificadas (cálculos radiopacos). Permite identificar la forma de los riñones y los uré- verdaderos marcapasos. Son el origen de potenciales evoca- dos que se propagan de una a otra célula en zonas de contacto teres, así como su ubicación y sus relaciones espaciales con las con menor resistencia eléctrica: sincitio funcional. A lo largo del estructuras del retroperitoneo. Se pueden observar los vasos de uréter se encuentran marcapasos secundarios, latentes cuando las raíces renales. Con medio de contraste radiopaco en la orina están bajo la influencia de los marcapasos principales. Ellos son se puede evidenciar el recorrido de los uréteres. el origen de la actividad ureteral espontánea y pueden generar contracciones antiperistálticas (Bouzelin). Resonancia magnética Cuando la diuresis aumenta, existe una sincronización de las contracciones caliciales, influida por la distensión parietal. Esta técnica permite diferenciar la corteza renal de la médula La eficacia del peristaltismo requiere una complacencia urete- renal y del contenido líquido en la pelvis renal; también distin- ral que depende de las propiedades viscoelásticas del uréter. La dis- gue el tejido adiposo del tejido muscular, y el parénquima de las tensión ureteral pone en evidencia estas propiedades: una ten- vísceras vecinas. Se pueden obtener cortes en planos horizonta- sión parietal aumentada origina una fuerza de contracción pasiva. les, sagitales y coronales (fig. 118-3). Al aumentar la diuresis, el volumen líquido se eleva y por ende la tensión parietal, que se traduce por un incremento de la potencia contráctil que, asociada con el aumento de la frecuen- Opacificación pieloureteral cia de las contracciones, permite la adaptación del transporte Puede obtenerse por: ureteral a las modificaciones de la diuresis. La llegada de la orina a la vejiga urinaria es discontinua, por – Eliminación de un producto radiopaco inyectado en las eyaculaciones sucesivas. Esto supone la existencia de un control venas: urografía intravenosa, que proporciona datos sobre la ERRNVPHGLFRVRUJ  ERRNVPHGLFRVRUJ Conjunto renoureteral en el ser vivo 1453 forma del sistema excretor, así como información funcional sobre las cualidades excretoras del riñón (fig. 118-4). 12.a costilla – Por inyección de un producto radiopaco en el uréter: des- pués de realizar cateterismo vesical, pielografía ascendente. Hígado 2.a vértebra lumbar Arteriografía renal Riñón Se lleva a cabo mediante la inyección de un producto radio- derecho Asas paco por cateterización de la aorta a nivel de las arterias renales intestinales (fig. 118-5). Permite visualizar la disposición arterial del riñón, sus variaciones y sus modificaciones patológicas: agenesias, es- tenosis, etcétera. Cresta ilíaca También se puede emplear la angiorresonancia magnéti- ca para observar el recorrido de los vasos sin que sea necesario Fig. 118-1. Radiografía de abdomen. Proyección posteroan- introducir sustancias de contraste (fig. 118-6). terior, sin medios de contraste. Se observa la silueta renal derecha. Asas Colon transverso Colon transverso intestinales V. cava inferior Asas intestinales Hígado Hígado V. renal V. renal V. cava izquierda inferior derecha A. renal Bazo A. renal izquierda Riñón derecha derecho Riñón Riñón izquierdo izquierdo Riñón derecho Aorta 1.a vértebra lumbar A Aorta B M. psoas mayor 2.a vértebra lumbar Asas intestinales Uréter derecho Asas intestinales V. cava inferior V. renal izquierda Pelvis Coxal M. ilíaco Hígado renal Riñón izquierdo Riñón derecho Aorta M. psoas mayor C M. psoas mayor Vértebra lumbar D Sacro Uréter izquierdo Fig. 118-2. Tomografía computarizada de abdomen con contrastes oral y endovenoso, cortes horizontales. A. Se observan los riñones, rodeados de sus cápsulas adiposas. B. A nivel de la segunda vértebra lumbar se observan los vasos renales. C. En los senos renales se observan los sistemas pielocaliciales hiperdensos. D. Los uréteres se observan hiperdensos por delante de los músculos psoas mayores. ERRNVPHGLFRVRUJ  ERRNVPHGLFRVRUJ 1454 Sistema urinario Hígado Bazo A. renal Hígado derecha Riñón izquierdo Riñón Cápsula derecho adiposa Cuerpo Riñon vertebral derecho Catéter M. psoas mayor lumbar Coxal M. ilíaco Fig. 118-5. Arteriografía selectiva de la arteria renal de- recha. Se inyectó contraste radiopaco a través de un catéter Fig. 118-3. Imagen de resonancia magnética de abdomen, intraaórtico. Se identifican la arteria renal y sus ramas. corte coronal que pasa por el retroperitoneo y los cuerpos vertebrales. Secuencia T1. Se observa la cápsula adiposa del riñón. – La gammagrafía: el empleo de isótopos radiactivos pro- porciona no solo enseñanzas sobre la forma, sino además da cuenta, en cierta medida, de las posibilidades funcionales de Métodos accesorios los riñones. Uno es el neumorretroperitoneo, inyección de aire en la región lumbar, y otro, el neumoperitoneo, inyección de aire en el peritoneo; pueden facilitar el diagnóstico de ciertas lesiones ANATOMÍA DE SUPERFICIE RENOURETERAL renales. El riñón y sus vías excretoras están demasiado profundos Estos métodos han perdido su interés gracias a: para percibirlos directamente por palpación. Sin embargo, en sujetos delgados con paredes musculares laxas, algunas veces se – La ecografía: el empleo del ultrasonido proporciona imáge- puede sentir la extremidad inferior del riñón. Los tumores renales nes muy exactas del riñón y hace posible descubrir alteracio- se caracterizan por el contacto lumbar percibido por una mano nes de las formas y consistencias (tumores, quistes, cálculos), situada adelante en el abdomen y una mano atrás en la fosa lum- así como establecer mediciones (figs. 118-7 a 118-9). bar, la que inmoviliza la masa retroperitoneal. La percusión revela entonces una sonoridad delante del tumor por interposición del colon. Riñón derecho Pelvis renal Uréter Uréter Aorta A. renal A.renal izquierda derecha Articulación Riñón Riñón sacroilíaca izquierdo derecho Vejiga urinaria Fig. 118-4. Urograma excretor efectuado 45 minutos des- pués de la administración de contraste yodado endovenoso. Se identifican los sistemas pielocaliciales radiopacos, las Fig. 118-6. Angiorresonancia de los vasos renales. Se distintas porciones del uréter y su terminación en la vejiga identifican las arterias renales desde su origen en la aorta urinaria. abdominal. ERRNVPHGLFRVRUJ  ERRNVPHGLFRVRUJ Conjunto renoureteral en el ser vivo 1455 Pared abdominal Existe también una proyección metamérica de las vías ex- cretoras sobre la piel de la región anterolateral del abdomen. ABORDAJE QUIRÚRGICO Polo inferior Médula del riñón Su estudio concierne a tres partes: derecho renal A. El riñón y su raíz, la pelvis renal y el uréter superior (el aparato Seno renal urinario alto de los urólogos). Corteza B. El uréter medio, lumbar e ilíaco. renal C. El uréter inferior, pelviano y yuxtavesical. Riñón, raíz renal, pelvis renal y uréter superior Se pueden abordar por las siguientes vías: – Vía lumbar posterolateral, retroperitoneal, entre la cresta ilíaca Fig. 118-7. Ecografía del riñón derecho en un plano sagital, y la 12.ª costilla, lo que evita a la vez el receso pleural y el peri- que sigue el eje longitudinal del órgano. La zona de menor toneo. ecogenicidad periférica del riñón corresponde a la corteza y – Vía toracolumbar de Fey, con resección de la 11.ª costilla; a la médula renal. presenta el riesgo del receso pleural, pero proporciona un mejor acceso a la extremidad superior, sobre todo a la iz- quierda. – Vía anterior transperitoneal, utilizada en especial para los tu- Se describen los puntos dolorosos correspondientes al ri- mores voluminosos. ñón y al uréter: – Puntos renales: Uréter medio lumbar e ilíaco – De Guyon, en el ángulo del cruce del músculo erector de Su acceso se facilita con una incisión lumboabdominal con la columna y de la 12.ª costilla. decolamiento retroperitoneal. Sin embargo, para realizar ciru- – De Surraco, en el cruce de la 12.ª costilla con el borde late- gía bilateral (abocamientos intestinales, ureteroplastias) se pre- ral del dorsal ancho. fiere utilizar la vía transperitoneal. – De Albarran, en la extremidad anterior de la 10.ª costilla. – Puntos ureterales: Uréter pelviano y yuxtavesical – Ureteral superior [de Bazy], a la altura del ombligo, en el El cirujano puede llegar a él pasando por la vejiga (catete- borde lateral del recto del abdomen. rismo endoscópico o por talla vesical). Un abordaje más am- – Ureteral medio, en la línea biilíaca entre el tercio lateral y plio exige una laparotomía y una disección delicada, sea del el tercio medio. ligamento ancho femenino o del fondo de saco rectovesical – Ureteral inferior, perceptible por tacto vaginal o rectal. masculino. Pared abdominal Corteza Pared renal abdominal Hígado Bazo Polo inferior del riñón Médula izquierdo renal Seno renal Pelvis renal Seno Corteza Pelvis renal renal renal Médula renal Fig. 118-9. Ecografía del riñón derecho en un plano hori- Fig. 118-8. Ecografía del riñón izquierdo en un plano sagi- zontal, perpendicular al eje longitudinal del órgano. La zona tal, que sigue el eje longitudinal del órgano. En relación con de menor ecogenicidad por delante del riñón corresponde al la extremidad superior del riñón se encuentra el bazo. lóbulo derecho del hígado. ERRNVPHGLFRVRUJ  ERRNVPHGLFRVRUJ 119 Vejiga urinaria La vejiga urinaria es un reservorio muscular intermedio en- en la pared abdominal anterior por el ligamento umbilical tre los uréteres y la uretra, destinada a recoger la orina a medi- mediano [uraco]. Hacia atrás, en el extremo opuesto al vértice, da que los uréteres la vierten en ella, hasta el momento en que, se encuentra el fondo de la vejiga. Por debajo del fondo hay cuando se hace sentir el deseo de orinar, la vejiga se contrae y una superficie triangular de pared lisa: el trígono vesical, cuyos evacua la orina por el conducto de la uretra, lo que constituye vértices están formados: atrás, por los dos orificios ureterales y la micción. adelante, por el cuello de la vejiga, que contiene su abertura inferior, el orificio interno de la uretra. Cuatro caras reúnen a estos puntos fijos: SITUACIÓN GENERAL A. Una cara anteroinferior, que va desde el vértice de la vejiga Está situada en la parte anterior de la cavidad pelviana, por hasta el cuello de la vejiga. detrás del pubis. En el feto y en el recién nacido, cuya pelvis es B. Una cara posterosuperior, la cara peritoneal de la vejiga. poco profunda, la vejiga urinaria es más vertical y se encuentra C. Dos caras laterales, extendidas de atrás hacia adelante, en posición abdominal. Su aparente descenso ulterior acompa- planas o ligeramente convexas, que limitan lateralmente al ña la adopción de la estación de pie y el ulterior desarrollo de la cuerpo de la vejiga. cavidad pelviana. En la pelvis femenina, la vejiga es más baja que en la masculina, en la cual está levantada por la próstata; es también más anterior, pues la pelvis femenina es más ancha y la Vejiga llena vejiga está impulsada hacia adelante por el útero. Desarrolla sus caras laterales por ensanchamiento trans- versal, su cara posterosuperior por agrandamiento vertical y anteroposterior. Se vuelve redondeada y convexa hacia el abdo- DESCRIPCIÓN men: el vértice y el cuerpo vesical ascienden, mientras que el fondo y el cuello quedan fijos. Configuración externa Es diferente según la vejiga esté vacía o llena (fig. 119-1). Configuración interna Se puede examinar la vejiga urinaria por cistoscopia, circuns- Vejiga vacía tancia en la cual se instila solución fisiológica para distenderla. Se afina hacia arriba y adelante, constituyendo sobre el plano La mucosa vesical es de color rosado pálido, las paredes son mediano el vértice de la vejiga urinaria, donde se prolonga lisas, levantadas en algunos lugares por repliegues musculares. Peritoneo Pared vesical Pared abdominal anterior Peritoneo Cavidad vesical en Fascia prevesical estado de repleción Pared Espacio suprapúbico vesical Orificio ureteral Espacio retropúbico Superficie de la sínfisis púbica Cavidad vesical en vacuidad Conducto deferente Próstata Fig. 119-1. Relaciones de la vejiga con el pubis y la pared anterior del abdomen. Esquema de la pelvis masculina. A la izquier- da, en estado de vacuidad; a la derecha, en estado de repleción. ERRNVPHGLFRVRUJ  ERRNVPHGLFRVRUJ Vejiga urinaria 1457 hasta 2 o 3 litros de orina. Este estado es patológico y altera la secreción urinaria de los riñones. Uraco Pared abdominal anterior Variaciones y anomalías Las dimensiones de la vejiga urinaria varían con la edad y el Mesocisto sexo, pero su forma es notablemente constante. Entre las anoma- Vejiga alantoidea lías se puede destacar la extrofia vesical, en la cual el fondo de la vejiga aparece expuesto a través de las paredes vesical y abdo- Recto minal anteriores, dehiscentes. El epispadias es la presentación de Pared abdominal posterior la uretra en forma de canal abierto hacia adelante (prepubiano), y puede presentarse asociado con la extrofia vesical. Los diver- Fondo de saco rectovesical tículos vesicales rara vez son congénitos, excepto el divertículo del uraco, que puede producirse por la permanencia de luz a nivel Cloaca de la parte inferior del ligamento umbilical medio. Fig. 119-2. Disposición primitiva del peritoneo vesical en un CONSTITUCIÓN ANATÓMICA corte sagital. Origen y desarrollo La vejiga primitiva (raíz de la alantoides) forma una bolsa En el anciano, estos se hipertrofian, lo que se denomina vejiga saliente bajo el peritoneo que determina (entre ella y el intestino en columnas. terminal) una excavación: el fondo de saco rectovesical (fig. La porción inferior de la vejiga presenta los tres orificios de 119-2). La alantoides y las dos arterias umbilicales, que la la vía urinaria: los dos orificios ureterales y el orificio interno flanquean, convergen hacia el ombligo cubiertas por el perito- de la uretra. Los dos orificios ureterales constituyen las vías neo (fig. 119-3). de llegada; son estrechos, elípticos, alargados abajo y medial- El peritoneo se hunde por delante de la alantoides a uno y mente. Distan uno del otro unos 2 a 3 cm. La orina emerge de otro lado de las arterias umbilicales hacia el plano mediano. Se ellos por eyaculaciones intermitentes. Están unidos por el plie- gue interuretérico. El orificio interno de la uretra es más an- terior, marca el centro del cuello de la vejiga. Su luz es redon- deada. Su borde posterior presenta una protrusión redondeada, Pared abdominal la úvula vesical, que puede ser bastante saliente en los sujetos de edad avanzada: enfermedad del cuello. Los tres orificios de- limitan el trígono vesical [de Lieutaud], cuya mucosa presenta una superficie lisa. Por detrás del trígono, y detrás del pliegue Peritoneo interuretérico, se encuentra el fondo de la vejiga, punto decli- A. umbilical ve del órgano en decúbito dorsal. Coalescencia de A la a. umbilical Vejiga Peritoneo Coalescencia prevesical Dimensiones y capacidad Pared abdominal Los diámetros de la vejiga son: anteroposterior, el menor; transversal, el más importante en la mujer, y vertical, el ma- yor. Se denomina capacidad fisiológica la cantidad de orina que puede contener la vejiga hasta que se experimenta el deseo de Peritoneo orinar: en el adulto es de 250 a 300 cm3, término medio, pero A. umbilical puede distenderse de manera progresiva si su evacuación se ve B Coalescencia prevesical Vejiga obstaculizada de forma incompleta, y en ese caso puede admitir Pared abdominal Peritoneo A. umbilical Peritoneo C Coalescencia Uraco A. umbilical A. umbilical prevesical Vejiga Pared abdominal Mesocisto Fig. 119-4. Coalescencia del peritoneo vesical. Tres cortes horizontales que pasan: A. Por la parte media de la vejiga. B. Fig. 119-3. Disposición primitiva del peritoneo vesical, visto Por la parte superior de la vejiga. C. En la vecindad del om- en un corte horizontal. bligo. ERRNVPHGLFRVRUJ  ERRNVPHGLFRVRUJ 1458 Sistema urinario Peritoneo vesical Tapiza únicamente la cara posterosuperior y la parte más alta Uraco de las paredes laterales (fig. 119-6). A partir de la vejiga, el peri- A. umbilical toneo se refleja: Fascia prevesical – Hacia adelante, sobre la cara posterior de la pared abdomi- nal anterior, formando el receso prevesical, que solo existe Pared abdominal anterior cuando la vejiga está llena. Vejiga – Lateralmente, se refleja sobre las paredes derecha e izquier- da de la pelvis, formando las fosas paravesicales [canales lateroviscerales], con pendiente oblicua hacia abajo y atrás. Pubis – Hacia atrás, en la pelvis femenina, hacia la cara anterior del útero, formando el fondo de saco vesicouterino. En la pelvis masculina, el peritoneo se prolonga hacia atrás cu- briendo las paredes laterales y la cara anterior del recto, con lo Fig. 119-5. Formación de la fascia prevesical. cual forma el fondo de saco rectovesical. Siguiendo hacia atrás la reflexión peritoneal en la pelvis femenina, tapiza la superficie uterina posterosuperior y la porción posterior del forman así dos recesos anterolaterales en relación con la vejiga, fondo de saco vaginal, desde donde se prolonga a las paredes que no se fusionan. En la línea mediana dejan entre sí un pliegue laterales y a la cara anterior del recto, formando el fondo de conectivo que asciende desde el piso pelviano hasta el ombligo saco rectouterino [de Douglas]. y que relaciona la vejiga con la pared abdominal: es el mesocis- El peritoneo se adhiere a la vejiga urinaria a través de la fascia to primitivo (meso de la vejiga). vesical y sigue sus movimientos de distensión o de aplastamien- A nivel de la vejiga alantoidea, los dos recesos citados tienden to. Esta adherencia es más débil hacia atrás y abajo. Después de a desaparecer (fig. 119-4). El receso peritoneal prevesical, exca- la extirpación del útero o del recto, los cirujanos utilizan la sepa- vado a ambos lados del mesocisto, experimenta un acolamiento ración del peritoneo vesical para reconstruir la continuidad del del cual resulta una fascia de forma triangular por delante de la peritoneo pelviano; esto se denomina peritonización. vejiga urinaria, con vértice en el ombligo, base en el piso pelvia- no, y cuyos bordes se detienen en las arterias umbilicales: es la Capa muscular fascia umbilical prevesical (fig. 119-5). La parte superior de la alantoides se atrofia y se transforma Está formada por músculo liso. La constituyen los músculos en un cordón fibroso: el ligamento umbilical mediano [cor- detrusor de la vejiga, del trígono vesical, pubovesical, rec- dón del uraco], que va desde el ombligo hasta el vértice de la tovesical, vesicovaginal en la pelvis femenina y vesicopros- vejiga urinaria definitiva. tático en la masculina. Músculo detrusor de la vejiga Capas de la pared vesical Está formado por: La pared vesical comprende tres capas: serosa (peritoneo), – Una capa longitudinal externa. Sus fibras se reúnen en el muscular y mucosa. fondo de la vejiga, donde adhieren a la próstata o a la vagina. Aorta Uréter derecho Peritoneo Fondo de saco rectovesical A. ilíaca externa derecha A. ilíaca interna derecha Vejiga cubierta de peritoneo Recto Parte anteroinferior de la vejiga A. umbilical Glándula vesiculosa derecha Conducto deferente derecho Fig. 119-6. Relaciones de la cara lateral de la vejiga con el peritoneo, el uréter, el conducto deferente y la arteria umbilical. ERRNVPHGLFRVRUJ  ERRNVPHGLFRVRUJ Vejiga urinaria 1459 Ombligo Lig. umbilical Pared abdominal medio Ligamento de la a. umbilical Vejiga urinaria Espacio retropúbico Tejido adiposo del espacio retropúbico M. pectíneo Ligs. pubovesicales y puboprostáticos M. puborrectal Sínfisis del pubis Cordón espermático A. dorsal del pene y v. dorsal profunda del pene Fig. 119-7. Espacio retropúbico, cara anterior, después de la incisión de la pared abdominal anterior en la línea media. Resección de la parte superior de la sínfisis del pubis. Sínfisis del pubis Arco tendinoso, del m. elevador del ano Ligs. pubovesicales derechos Lig. pubovesicales izquierdos M. obturador interno Plexo venoso vesical M. elevador del ano izquierdo M. elevador del Fascia del m. ano derecho obturador interno Vejiga urinaria Fig. 119-8. Ligamentos pubovesicales e inserciones anteriores del músculo elevador del ano. ERRNVPHGLFRVRUJ  ERRNVPHGLFRVRUJ 1460 Sistema urinario Fondo vesical Músculos del trígono vesical Orificio ureteral Son los músculos superficial y profundo del trígono, ubica- dos en esta región de la vejiga urinaria. El músculo profundo se Orificio interno de la uretra Vejiga urinaria continúa con el detrusor. El músculo superficial es la continua- ción de la capa longitudinal interna del músculo de la porción Pliegue interuretérico intramural de los uréteres. El profundo es la continuación de la Trígono vesical capa longitudinal externa. Sínfisis del pubis Próstata Músculo pubovesical Se extiende desde la parte inferior de la sínfisis del pubis hasta el cuello vesical. Fig. 119-9. Fondo de la vejiga, vista en un corte sagital. Músculo rectovesical Se origina en las fibras musculares de la capa longitudinal del recto y se dirige a la parte lateral del fondo vesical. – Una capa circular, media. Se condensa hacia abajo, alrede- dor del orificio interno de la uretra, en el cuello de la vejiga, Músculos vesicovaginal y vesicoprostático donde constituye el esfínter interno de la uretra. Sus fibras musculares provienen de la porción inferior del – Una capa longitudinal interna. Profunda, posee fibras es- cuello de la vejiga y se dirigen a la pared anterior de la vagina y paciadas pero comunicadas entre sí, que le dan un aspecto plexiforme. a la cápsula de la próstata. El músculo detrusor de la vejiga es un músculo potente Mucosa vesical cuyas tres capas se contraen al mismo tiempo en el momento Tapiza la cavidad vesical y se prolonga con las mucosas: ure- de la micción, para vaciar la vejiga. Los esfínteres liso y estriado terales arriba y uretral abajo. Está unida al músculo vesical por de la uretra constituyen los músculos antagonistas, cuya con- una capa conectiva laxa. Lisa cuando la vejiga está distendida, en tracción impide la evacuación vesical. la vejiga vacía presenta numerosos pliegues temporales. Es muy Vejiga urinaria Tabique rectovesical Recto A. sacra mediana Lig. sacrotuberoso A. sacra lateral M. glúteo mayor H. sacro Vasos glúteos superiores Lig. sacroespinoso Vasos pudendos Espina ciática internos y n. pudendo M. coccígeo Glándula vesiculosa y conducto deferente derechos Bolsa serosa Uréter derecho M. elevador del ano Isquion M. obturador interno Arco tendinoso del m. elevador del ano M. obturador externo Plexo venoso prostático Sínfisis del pubis Fig. 119-10. Relaciones de las glándulas vesiculosas [vesículas seminales] en un corte horizontal de la pelvis. A la izquierda, el corte es más bajo que a la derecha. Entre los músculos elevador del ano y obturador interno se introduce una sonda, que pene- tra en la fosa isquioanal. ERRNVPHGLFRVRUJ  ERRNVPHGLFRVRUJ Vejiga urinaria 1461 5.ª vértebra lumbar 1.ª vértebra sacra Mesocolon sigmoide Porción terminal del colon sigmoide Promontorio V. ilíaca común izquierda Nodos linfáticos mesentéricos Mesenterio Omento mayor Intestino delgado Pared abdominal anterior Tejido adiposo extraperitoneal Útero Intestino grueso Asa intestinal Peritoneo vesical Vejiga urinaria Fondo de saco rectouterino Orificio ureteral Cóccix Espacio retropúbico Ampolla rectal Sínfisis del pubis Tabique rectovaginal Plexo venoso vesical Monte del pubis M. elevador del ano M. bulboesponjoso Vagina Clítoris Raíz izquierda del clítoris M. bulboesponjoso M. esfínter externo del ano Vulva Canal anal V. dorsal profunda del clítoris M. esfínter interno del ano Orificio externo de la uretra M. pubovaginal M. esfínter interno de la uretra M. bulboesponjoso M. esfínter externo de la uretra Fig. 119-11. Corte sagital de la pelvis femenina. elástica, adaptada a la función de reservorio vesical. No contiene Las hojas mediales son conectivas y musculares lisas, las laterales, glándulas propias. solo conectivas. En el hombre se unen a la parte laterosuperior de la próstata y se los denomina puboprostáticos. RELACIONES Fascia umbilical prevesical Se las estudia a nivel de las diferentes caras de la vejiga. En Es una hoja conectiva aplicada contra la cara anteroinferior ciertos puntos son diferentes en uno y otro sexo y varían según de la vejiga. Se sitúa abajo sobre la fascia superior del diafragma la vejiga esté vacía o llena. pelviano y los ligamentos pubovesicales. Asciende hasta el om- bligo, acompañando al ligamento umbilical mediano, don- de se afina. Se extiende lateralmente hasta los vestigios fibro- Cara anteroinferior sos de las arterias umbilicales derecha e izquierda (ligamentos Las relaciones de esta cara son idénticas en ambos sexos umbilicales mediales). (figs. 119-1, 119-6 y 119-7). La vejiga vacía es retropúbica. La vejiga llena asciende por detrás de la pared abdominal anterior. Relaciones retropúbicas Está unida a los planos anteriores por los ligamentos pubovesica- Es el espacio retropúbico [prevesical o de Retzius], prolon- les y puboprostáticos, y por un plano fascial. gado en sentido lateral hasta los forámenes obturadores, en con- tacto con las inserciones más anteriores del músculo elevador Ligamentos pubovesicales del ano. Este espacio contiene tejido adiposo, elementos arte- Son dos hojas sagitales, una medial y la otra lateral, un par riales y las venas del plexo retropúbico [de Santorini]. Estos a la derecha y otro par a la izquierda, que unen la cara posterior elementos no constituyen un obstáculo para el abordaje anterior del pubis con la parte anterior e inferior de la vejiga (fig. 119-8). y superior del cuello vesical o de la próstata. ERRNVPHGLFRVRUJ  ERRNVPHGLFRVRUJ 1462 Sistema urinario Tabique rectovesical Espacio retrorrectal Conducto deferente izquierdo Lig. sacrotuberoso Glándula vesiculosa izquierda Espina ciática M. glúteo mayor Vasos glúteos inferiores Vasos glúteos inferiores Espacio pararrectal Orificio ureteral derecho Vasos obturatrices y n. obturador M. obturador interno Vejiga con el orificio Orificio interno de la uretra ureteral izquierdo M. recto del abdomen M. recto del abdomen Espacio retropúbico Fig. 119-12. Celda vesical y espacios perivesicales en un corte horizontal de la pelvis, vista superior. Relaciones abdominales forma la parte medial. Está situada medialmente en relación con el La vejiga llena asciende por detrás de los músculos rectos músculo elevador del ano, y en el canal que los separa se halla por del abdomen, de los cuales está separada por la fosa supravesi- debajo del peritoneo la prolongación adiposa del espacio retropú- cal, la fascia transversalis, la fascia prevesical y un plano adiposo. bico que contiene a la arteria umbilical. El espacio es cruzado en Lateralmente puede alcanzar a la fosa inguinal medial, hasta el sentido anterosuperior por el conducto deferente en la pelvis mas- anillo profundo del conducto inguinal; esto explica la presencia culina y por el ligamento redondo del útero en la femenina. de la vejiga en algunas hernias inguinales. Fondo Cara posterosuperior El fondo [base] es la parte de la vejiga, en el extremo opues- to al vértice, situada por detrás del orificio interno de la uretra Es la cara peritoneal de la vejiga y se relaciona con las asas delgadas, el colon sigmoide, que se encuentra superior y lateral y del pliegue interuretérico (fig. 119-9). El cuello de la vejiga al recto, y el fondo de saco rectovesical en el sexo masculino. En corresponde a la región donde se encuentra el orificio interno de la pelvis femenina la vejiga está separada del ligamento ancho y la uretra. El trígono vesical está en la parte posterior del cuello del útero por el fondo de saco vesicouterino. vesical, por delante del pliegue interuretérico. La superficie del fondo es oblicua hacia abajo y adelante. La porción que corres- ponde al trígono no tiene pliegues. Sus relaciones son diferen- Caras laterales tes en el sexo masculino y el femenino. La parte superior peritonizada comparte las relaciones pre- cedentes sobre todo cuando la vejiga está llena y las fosas parave- En la pelvis masculina sicales se excavan alrededor del vértice vesical. La parte inferior La vejiga está en relación con el sistema genital, siguiendo subperitoneal corresponde al espacio pelvisubperitoneal, del que superficies diferentes: ERRNVPHGLFRVRUJ  ERRNVPHGLFRVRUJ Vejiga urinaria 1463 A. vesical superior Conducto deferente A. umbilical A. umbilical A. del conducto deferente A. vesical superior A. vesical inferior Recto Vejiga urinaria R. para la glándula vesiculosa A. rectal media M. elevador del ano seccionado y rebatido hacia abajo Próstata R. para la glándula vesiculosa R. prostática R. prostática A. vesicodeferencial Fig. 119-13. Arteria vesical inferior en el sexo masculino (según Farabeuf ). – Superficie posterosuperior del fondo: la vejiga se en- jo está el tabique vesicovaginal, que comprende dos partes: cuentra por encima y delante de las glándulas vesiculosas [vesículas seminales], que están separadas superolateralmen- A. Superior, receso superior y cuello uterino enmarcado por te. Al ángulo agudo que se forma entre ambas glándulas los uréteres y el orificio interno de la uretra: trígono vaginal vesiculosas llegan los conductos deferentes (ampolla del [triángulo de Pawlick], ocupado por un tejido conectivo bas- deferente), que siguen su borde medial (fig. 119-10). Detrás tante laxo. de esta parte del sistema genital se hallan el tabique rec- B. Inferior, donde el tabique está ocupado por un tejido denso, tovesical [aponeurosis prostatoperitoneal de Denonvilliers] la fascia subvesical [de Halban]. Más allá de la vagina, el fon- y el recto. A cada lado de las glándulas vesiculosas, la vejiga do de la vejiga se relaciona con los músculos del periné. se relaciona con la llegada de los uréteres y con los elemen- tos vasculares, nerviosos y conectivos originados en la fascia Esta región puede ser modificada por partos sucesivos, lo que pelviana visceral, dependientes de la vaina de la arteria ilíaca determina la herniación de la vejiga en la vagina: cistocele vagi- interna. nal. Este prolapso necesita una reparación quirúrgica que actúa – Superficie anteroinferior del fondo: se aplica sobre la no solo sobre el tabique vesicovaginal (tiempo anterior) sino próstata. Aquí, la pared vesical se adelgaza y se adhiere a la también sobre los músculos del periné que se hallan por detrás próstata. En este punto el fondo vesical está perforado por de la vagina (perineorrafia posterior). el orificio interno de la uretra, que se hunde en la prós- tata. Por delante de este orificio hay una pequeña superficie triangular que se relaciona con la parte preuretral de la prós- Celda vesical tata. La noción de una celda interpuesta entre el peritoneo, ambos pubis y las paredes laterales e inferior de la excavación pelviana En la pelvis femenina se apoya en la presencia de cierto número de hojas conectivas El fondo de la vejiga se relaciona sin interposición del pe- reunidas y dispuestas en torno a la vejiga (fig. 119-12): ritoneo y de arriba hacia abajo, con el istmo del útero y luego con la vagina (fig. 119-11). Entre la vejiga y el istmo uterino, el – Fascia prevesical adelante y ligamentos pubovesicales y tejido conectivo es bastante laxo y los dos órganos son fáciles puboprostáticos, anteroinferiores. de separar. Lateralmente se encuentra el uréter en la base del – Fascia pelviana visceral [vaina hipogástrica], lateralmente ligamento ancho [parametrio], con los vasos y la fascia pelviana y atrás. Más allá de estas hojas, el tejido conectivo constituye visceral, abordando la parte posterior de la vejiga. Algo más aba- planos de separación, el más evidente de los cuales es el an- ERRNVPHGLFRVRUJ  ERRNVPHGLFRVRUJ 1464 Sistema urinario A. ilíaca interna Uraco A. y v. umbilicales Recto A. vesical inferior A. y v. umbilicales M. piriforme Vejiga urinaria Uréter V. vesicales que rodean la a. vesical inferior Vasos ilíacos externos derechos Vasos pudendos internos Vasos epigástricos inferiores Anastomosis arterial y venosa entre la Vasos glúteos inferiores a. epigástrica inferior y la a. obturatriz Vasos pudendos internos que llegan al periné Pubis Isquion Vasos obturatrices A. dorsal del pene y v. dorsal profunda del pene Cuerpo cavernoso V. vesicales que rodean M. elevador del ano la a. vesical inferior seccionado y rebatido Fig. 119-14. Venas vesicales en la pelvis masculina, lado izquierdo (según Farabeuf). La pared pelviana izquierda ha sido extirpada. terior: el espacio retropúbico, prolongado a los lados y atrás – Arterias vesicales superiores, originadas de la parte que hasta los vasos ilíacos internos y hasta el foramen ciático mayor. ha quedado permeable de la arteria umbilical. En número de Abajo, la celda está cerrada, en la pelvis masculina, por el dos o tres, están destinadas a la parte superior. sistema genital y el tabique rectovesical (fascia rectoprostática). – Arterias inferiores, que nacen de la arteria vesical inferior, En la femenina, la celda vesical se aplica ampliamente sobre rama de la arteria ilíaca interna. la vagina en la separación de las fibras del músculo elevador – Arterias posteriores, que proceden de la arteria rectal me- del ano (hiato urogenital). La vejiga urinaria está separada de dia y sobre todo de la arteria vesical inferior. los elementos fibrosos de su celda por la fascia vesical, hoja – Arterias anteriores, provenientes de la arteria pudenda in- conectiva que permite la separación de la vejiga por dentro de terna. Irrigan el tercio inferior de la cara anterior. las paredes de su celda. Sin embargo, está unida a sus paredes por los uréteres y la uretra, así como por los elementos vasculo- Estas arterias no constituyen raíces definidas. Se anastomosan nerviosos que le llegan o que emergen de ella. entre sí en la pared vesical, en una rica red submucosa. VASCULARIZACIÓN Venas Originadas de una red venosa submucosa, luego intramuscu- Arterias lar, las venas vesicales no siguen a las arterias (fig. 119-14). Van: La vejiga urinaria recibe sus arterias de los vasos que la ro- dean (fig. 119-13). Todas provienen de la arteria ilíaca inter- – Adelante, al plexo venoso prostático. na. Existen: – Abajo, al plexo venoso prostático o a la porción posterior del ERRNVPHGLFRVRUJ  ERRNVPHGLFRVRUJ Vejiga urinaria 1465 A. ilíaca común Nodo del promontorio H. sacro A. ilíaca interna Nodo ilíaco externo intermedio A. ilíaca externa M. obturador interno Nodo ilíaco interno Vasos linfáticos posteriores Vejiga urinaria A. umbilical Nodos vesicales laterales derechos Vasos linfáticos anteriores M. elevador del ano Vasos linfáticos laterales Sínfisis del pubis Vasos linfáticos posteriores Nodos prevesicales Recto Próstata Uretra membranosa Fig. 119-15. Vasos y nodos linfáticos de la vejiga. plexo venoso vaginal. Dos corrientes, una superior, preureteral, – Nervios posteriores, comunes con el aparato seminal. Estos la otra inferior, retroureteral, alcanzan a la vena ilíaca interna. proporcionan ramos sensitivos, motores y vasomotores. La sistematización de este aparato nervioso se estudia más Linfáticos adelante (véase Anatomía funcional vesicouretral). Los colectores drenan en troncos que son (fig. 119-15): – Anteriores, nodos linfáticos prevesicales, luego a los ilíacos EN EL SER VIVO externos. – Laterales, tributarios de los nodos linfáticos ilíacos externos. Anatomía de superficie – Posteriores e inferiores, drenados por los nodos linfáticos ilíacos internos. Algunos se dirigen hacia atrás y arriba hasta los La vejiga vacía no es perceptible a la palpación. Llena, es nodos linfáticos del promontorio, a través de la celda rectal. convexa detrás de la pared abdominal anterior, por encima del pubis, y se la puede palpar: globo vesical. Es mate a la percusión. A través del tacto rectal o vaginal se puede apreciar el estado Nervios de sus paredes inferiores, la existencia de un “bajo fondo” en re- La vejiga urinaria es contráctil y sensible. Recibe sus nervios tención. Se puede abordar la vejiga urinaria por vía anterior, del plexo hipogástrico inferior (figs. 119-16 y 119-17). Este sin atravesar el peritoneo, pasando por el borde superior del último está constituido por: pubis. – Elementos simpáticos, nervios hipogástricos, simpático sacro. – Elementos parasimpáticos, ramos anteriores de los nervios Cateterismo sacros 3.º y 4.º, nervio esplácnico pelviano [erector de Erckhardt]. Por cateterismo, a través de la uretra, se puede extraer la ori- A partir del plexo hipogástrico inferior (A. Latarjet y Bonnet) se na vesical, o eventualmente medir el volumen residual luego de distinguen nervios laterales en número de tres o cuatro. la micción, en el caso de retención crónica incompleta. ERRNVPHGLFRVRUJ  ERRNVPHGLFRVRUJ 1466 Sistema urinario Aorta Plexo hipogástrico superior izquierdo Plexo aórtico abdominal N. hipogástrico izquierdo Comunicación superior del simpático N. hipogástrico derecho Ganglio simpático lumbar N. ureterovesical medial N. destinados al colon sigmoide Plexo deferencial A. ilíaca externa N. ureteral principal Tronco lumbosacro Uréter A. ilíaca interna izquierda Conducto deferente V. ilíaca externa N. ureterovesical lateral Ganglio simpático sacro Asa nerviosa preureteral Plexo vesical Fascia presacra A. umbilical Comunicación medial del simpático 1.ª raíz sacra R. prostática R. comunicante Ganglio simpático sacro 2.ª raíz sacra Comunicación con la 3.ª raíz sacra 3.ª raíz sacra Comunicación con la 3.ª raíz sacra Vejiga urinaria Comunicación con la 4.ª raíz sacra Vasos prostáticos Plexo hipogástrico inferior con un n. Próstata destinado a la cara lateral del recto M. elevador del ano Plexo prostático R. prostática Glándula vesiculosa Fig. 119-16. Plexo hipogástrico inferior izquierdo en la pelvis masculina, cara lateral (según A. Latarjet y Bonnet). Radiología Endoscopia (cistoscopia) La radiografía de la vejiga urinaria permite descubrir cuer- Muestra el interior de la cavidad vesical, con la ayuda de un pos extraños o cálculos. La vejiga también puede ser opacificada aparato óptico introducido por la uretra. De acuerdo con la na- con medios de contraste por vía descendente: urografía intra- turaleza del cistoscopio, rígido o flexible, y la comodidad del pa- venosa (de excreción) (fig. 119-18) o por vía ascendente: ure- ciente, el procedimiento puede realizarse bajo anestesia local o trocistografía. general. También se la puede ver mediante tomografía computa- rizada, que provee imágenes de cortes axiales de la pelvis (fig. 119-19). ANATOMÍA FUNCIONAL La ecografía evidencia las características de las paredes de la vejiga y su contenido (fig. 119-20A y B). (Véase Micción en el capítulo siguiente). ERRNVPHGLFRVRUJ  ERRNVPHGLFRVRUJ Vejiga urinaria 1467 N. ureterovesical medial N. ureterovesical lateral N. principal del uréter V. ilíaca externa A. ilíaca interna A. ilíaca externa A. ilíaca común izquierda N. del plexo deferencial Uréter izquierdo Conducto deferente izquierdo Anillo nervioso periureteral Plexo hipogástrico superior Vejiga urinaria V. ilíaca interna Asa nerviosa preureteral A. umbilical Conducto deferente derecho N. hipogástrico izquierdo Uréter derecho Fascia rectosacra Plexo venoso vesical y prostático Comunicación transversal entre los n. hipogástricos Glándula vesiculosa derecha Comunicación entre N. hipogástrico derecho seccionado ambos plexos seminales Plexo hipogástrico inferior Próstata Plexo vesical Ganglio simpático sacro Plexo rectal superior Peritoneo rectal 3.er r. sacro Plexo prostático Plexo rectal medio Glándula vesiculosa izquierda N. del plexo seminal Ganglios de las glándulas vesiculosas Plexo rectal inferior Fig. 119-17. Plexo hipogástrico inferior izquierdo en la pelvis masculina, cara medial (según A. Latarjet y Bonnet). Uréter Sacro Conducto Vejiga deferente urinaria Vejiga urinaria Coxal Articulación de la cadera Fémur Sínfisis del pubis Glándula Coxal Recto vesiculosa Fig. 119-18. Urograma excretor en tiempo tardío (60 mi- Fig. 119-19. Tomografía computarizada. Corte horizontal nutos) en el que se observa la vejiga urinaria hiperdensa, de la pelvis. En el centro se observa la vejiga urinaria con su debido al contenido de orina con la sustancia de contraste contenido de orina. concentrada. ERRNVPHGLFRVRUJ  ERRNVPHGLFRVRUJ 1468 Sistema urinario Pared abdominal Pared abdominal Vejiga urinaria Vejiga urinaria Próstata A B Pared de la vejiga urinaria Fig. 119-20. Ecografía transabdominal de la vejiga urinaria. A. Sección en un plano sagital. La cavidad de la vejiga aparece anecoica por la presencia de orina. B. Sección en un plano horizontal. La vejiga se encuentra distendida por el volumen de la orina contenida en su interior. Véase Texto complementario: Espacio retroperitoneal Véase Caso clínico: Prolapso de vejiga urinaria y uretra ERRNVPHGLFRVRUJ  ERRNVPHGLFRVRUJ Uretra 120 La uretra es el conducto evacuador de la vejiga urinaria y, acoda una segunda vez, delante de la sínfisis púbica, y penetra en el sexo masculino, del producto de secreción externa del en el pene, siempre rodeada por los órganos eréctiles. Se dirige testículo y otras estructuras glandulares. Es muy diferente en el entonces hacia abajo para atravesar el glande y abrirse en el ori- sexo masculino y en el femenino. ficio externo de la uretra [meato uretral]. Este segundo ángulo prepúbico desaparece cuando el pene está en erección o cuando se lo levanta: posición del son- URETRA MASCULINA daje uretral. Tirando del pene hacia abajo, se puede dar a la uretra una Generalidades dirección general rectilínea, que permite la introducción de ins- La uretra masculina se extiende desde el cuello de la vejiga trumentos de exploración, rectos y rígidos: los cistoscopios. hasta la extremidad del pene. Es un conducto urogenital excre- tor de la orina al exterior y de la eyaculación del producto de las División topográfica glándulas genitales. Se pueden oponer las porciones iniciales de la uretra, que son fi- jas, a su porción peneana, que es móvil, pero es preferible estudiar: Trayecto Se dirige primero hacia abajo y algo adelante, situada en el in- – La porción intramural o preprostática. terior de la próstata (fig. 120-1). Atraviesa luego el diafragma – La uretra prostática desde su origen hasta el vértice de la urogenital (espacio perineal profundo) y se acoda en ángulo próstata. recto por debajo del pubis, para dirigirse hacia adelante. Es en- – La uretra membranosa o porción intermedia entre el vér- tonces perineal y está rodeada por las formaciones eréctiles. Se tice de la próstata y la entrada en las formaciones eréctiles. Pared abdominal anterior Sínfisis púbica Espacio retropúbico Uraco Vejiga urinaria Glándula vesiculosa conducto deferente M. esfínter interno de la uretra Uretra prostática Lig. suspensorio del pene Próstata Plexo venoso prostático En punteado, pene en erección Uretra membranosa Receso del bulbo Bulbo del pene Uretra esponjosa Pene flácido Glande Uretra esponjosa Fig. 120-1. Conducto de la uretra masculina, visto en un corte sagital. ERRNVPHGLFRVRUJ  ERRNVPHGLFRVRUJ 1470 Sistema urinario – La uretra esponjosa contenida en las formaciones eréctiles, se encuentran los senos prostáticos. Estos son los recesos que con sus dos porciones perineal y peneana. se forman entre el colículo seminal y la pared uretral. En ellos desembocan la mayor parte de los conductillos prostáticos Se reúnen a veces para su descripción la uretra prostática provenientes de las glándulas prostáticas, que se abren en la y la uretra membranosa y el conjunto se denomina porción uretra a través de pequeños orificios. posterior; la porción anterior corresponde a la uretra espon- En el centro del colículo seminal se excava el utrículo pros- josa. tático, vestigio de los conductos paramesonéfricos, que en el embrión de sexo femenino dan origen al útero y la parte superior Dimensiones, forma y calibre de la vagina. A cada lado del colículo se encuentran los orificios La uretra del adulto mide 16 cm, término medio: 3 cm para la de los conductos eyaculadores derecho e izquierdo, que con- uretra prostática, 1 cm para la uretra membranosa y 12 cm para ducen el semen hacia la uretra en el momento de la eyaculación. la uretra esponjosa, pero su porción peneana puede alargarse mucho durante la erección. Relaciones En el intervalo entre las micciones, las paredes están aplicadas La uretra comparte aquí las relaciones de la próstata. En su una contra la otra, dando al conducto seccionado la forma de parte inferior aparecen fibras del esfínter externo, estriado, de una hendidura vertical (en el pene), luego de T mayúscula in- la uretra (véase más adelante). vertida: ⊥ (en el periné), luego de hendidura transversal cóncava hacia atrás (en la travesía prostática), con la saliente del colículo Uretra membranosa o porción intermedia seminal [veru montanum]. El diámetro de la uretra es variable y existen tres dilataciones: Configuración interna prostática, bulbar y fosa navicular [balánica], con un estrecha- Su superficie está marcada por pliegues longitudinales. miento a nivel del cuello vesical y otro, más estrecho, en el orifi- cio externo de la uretra. Relaciones La uretra atraviesa el piso pelviano entre el borde posterior Descripción y relaciones del ligamento transverso del periné, adelante, y el músculo transverso profundo del periné, atrás. Se adhiere a estas for- Porción intramural o preprostática maciones, con las cuales puede ser desgarrada en las fracturas Corresponde al orificio interno de la uretra, situado en el cue- de la pelvis. Está rodeada por el músculo esfínter externo de llo de la vejiga urinaria. Esta porción varía entre la vejiga vacía la uretra, situado debajo del vértice de la próstata, por encima y la vejiga llena. En la primera, el cuello vesical está cerrado, mien- del bulbo del pene, por detrás de la sínfisis púbica y de la vena tras que en la segunda adquiere la forma de un embudo. Este dorsal profunda del pene y por delante del recto (fig. 120-4). corto trayecto se continúa con la porción siguiente. Uretra y recto se separan formando el triángulo rectoure- tral, ocupado por el músculo rectouretral [de Roux], sobre el Uretra prostática cual se apoya la fascia rectoprostática. Por debajo del músculo rectouretral y por encima del bulbo del pene se encuentran las Configuración interna glándulas bulbouretrales. Desde que sale de la vejiga urinaria, la uretra se ubica en la próstata, más próxima a su cara anterior que a su cara posterior, Uretra esponjosa a la que se acerca hacia abajo (figs. 120-2 y 120-3). En su cara posterior, la uretra presenta una saliente alargada, el colículo Configuración interna seminal [veru montanum], prolongado hacia arriba por el freni- En la parte posterior, la uretra esponjosa se sitúa en el llo del colículo que corresponde a la parte superior de la cresta bulbo del pene, donde se abren las glándulas bulbouretrales uretral. A cada lado del colículo seminal y de la cresta uretral (figs. 120-5 y 120-6). Más adelante, la pared está excavada por Vejiga urinaria Glándula vesiculosa Cuello de la vejiga Conducto deferente Utrículo prostático Colículo seminal Próstata Uretra prostática Fig. 120-2. Corte sagital de la próstata y de la uretra prostática. Una sonda introducida en el conducto deferente desemboca en la uretra prostática, lateralmente al utrículo prostático. ERRNVPHGLFRVRUJ  ERRNVPHGLFRVRUJ Uretra 1471 Vejiga urinaria Úvula vesical Cresta uretral Próstata Colículo seminal Utrículo prostático Orificio del conducto eyaculador derecho Seno prostático, desembocadura de conductillos prostáticos Cresta uretral Uretra membranosa Fig. 120-3. Colículo seminal visto por su cara anterior, después de la incisión mediana de la próstata y de la pared anterior de la uretra. Vejiga urinaria Seno prostático Colículo seminal Próstata Recto Uretra Bulbo del pene Ano Fig. 120-4. Seno prostático (según Luys). ERRNVPHGLFRVRUJ  ERRNVPHGLFRVRUJ 1472 Sistema urinario M. esfínter interno de la uretra Colículo seminal Próstata Uretra membranosa Glándula bulbouretral Bulbo del pene Pliegues longitudinales Raíz del cuerpo cavernoso de la mucosa uretral Pared posterior de la uretra esponjosa Corte del cuerpo esponjoso Cuerpo cavernoso seccionado Lagunas uretrales Porción anterior de los cuerpos cavernosos Mitades de la válvula de la fosa navicular Tabique fibroso que separa el cuerpo cavernoso del glande Glande Orificio externo de la uretra Fig. 120-5. Uretra seccionada longitudinalmente por su cara anterosuperior. Se expone la pared posteroinferior. Tabique del pene V. dorsal superficial del pene V. dorsal profunda del pene A. y n. dorsal del pene A. y n. dorsal del pene A. profunda del pene A. profunda del pene Dartos Fascia superficial del pene Túnica albugínea Piel del cuerpo cavernoso Cuerpo cavernoso Cuerpo cavernoso Túnica albugínea del cuerpo esponjoso Fascia profunda del pene R. anterior de la a. del bulbo del pene R. anterior de la a. del bulbo del pene Uretra esponjosa Cuerpo esponjoso Fig. 120-6. Uretra esponjosa, vista en un corte transversal del pene. La flecha señala los diferentes planos que se deben atrave- sar para llegar a la uretra esponjosa. ERRNVPHGLFRVRUJ  ERRNVPHGLFRVRUJ Uretra 1473 Ángulo superior del orificio externo de la uretra Glande Borde derecho del orificio externo de la uretra Fosa navicular de la uretra Receso de la válvula de la Prepucio reclinado detrás del glande fosa navicular con una sonda Bordes laterales de la uretra esponjosa Corte de los tegumentos Cara superior de la uretra Bordes laterales de la uretra esponjosa Cuerpo esponjoso seccionado Cuerpo esponjoso seccionado Fig. 120-7. Válvula de la fosa navicular. Se ha abierto la uretra esponjosa en la línea media por su cara inferior (Jarjavay). depresiones, las lagunas uretrales [de Morgagni], pequeños porción balánica, pierde su envoltura esponjosa. Está separada orificios donde desembocan las glándulas uretrales [de Littré]. de la superficie por la hoja fibrosa que une los dos cuerpos ca- Esta porción esponjosa es el segmento más largo de la uretra: vernosos. Se relaciona con el frenillo del prepucio. El orificio comienza donde la uretra pasa al interior del cuerpo espon- externo de la uretra puede estar completamente oculto por joso del pene y termina en el orificio externo de la uretra. el prepucio. Corresponde a toda la longitud del pene (uretra peneana). En el Se pueden observar terminaciones anormales de la uretra en bulbo del pene se expande para formar el bulbo de la uretra, su trayecto esponjoso; estos son los hipospadias perineales, y en su terminación a nivel del glande, también se expande para perineoescrotales o balánicos. Estas malformaciones son tanto formar la fosa navicular de la uretra, donde se observa la vál- más difíciles de corregir cuanto más alejado esté el orificio de su vula de la fosa navicular [de Guerin], pequeño repliegue trans- posición normal. versal que bordea el receso abierto hacia adelante. Estos detalles anatómicos pueden ser la causa de detenciones y de falsas vías en el curso del cateterismo o sondaje de la uretra. Constitución anatómica La uretra está formada por tres túnicas concéntricas: muco- Relaciones con las formaciones eréctiles sa, vascular y muscular. La uretra, en su porción esponjosa, está totalmente rodea- da por el cuerpo esponjoso, dilatado atrás a nivel del bulbo, Túnica mucosa adelgazado a nivel del glande. Es más grueso en la cara inferior de la uretra que él protege. El cuerpo esponjoso, con la uretra, Es gruesa (de 3 a 4 mm) pero elástica. Se continúa arriba con se encuentra alojado en el canal cóncavo formado arriba y la- la mucosa vesical; atrás, con la de los conductos eyaculadores; teralmente por los cuerpos cavernosos. El conjunto, con sus abajo y adelante, con la del glande. Contiene glándulas dispues- venas voluminosas y sus músculos, está rodeado por una vaina tas en racimos que secretan moco. Estas glándulas reciben el común. nombre de glándulas uretrales [Littré]. Relaciones peneanas Túnica vascular La uretra en el cuerpo esponjoso se encuentra en la cara Es una capa submucosa muy delgada a nivel de la uretra inferior del pene, comprendida en su envoltura. En el glande, prostática y membranosa. A nivel de la uretra anterior se engrue- ERRNVPHGLFRVRUJ  ERRNVPHGLFRVRUJ 1474 Sistema urinario sa para constituir el cuerpo esponjoso. Formada por un tejido Vascularización e inervación elástico excavado por grandes lagunas vasculares venosas, es un órgano eréctil. Arterias Son diferentes para las distintas partes de la uretra. La uretra Túnica muscular prostática recibe ramas de las arterias destinadas a la próstata; Está constituida por músculo liso, que dispone de fibras la uretra membranosa, con el esfínter externo, está irrigada por longitudinales profundas que prolongan la capa profunda del la arteria uretral y la arteria del bulbo del pene, procedentes de músculo vesical y un plano externo compuesto por fibras cir- la pudenda interna; la uretra esponjosa dispone de numerosas culares. Este músculo, grueso a nivel de la uretra membranosa, arterias originadas en la arteria pudenda interna. es más delgado en la uretra prostática y sobre todo en la uretra esponjosa. Venas Las más voluminosas, las del cuerpo esponjoso, van al plexo Esfínteres de la uretra venoso prostático, retropúbico, por la vena dorsal profunda del pene. Otras venas llegan a los plexos periprostáticos y a las venas Existen dos: esfínter interno y esfínter externo. vesicales. El conjunto es drenado por la vena ilíaca interna. Esfínter interno Linfáticos Es un anillo de fibras musculares lisas, situado en el origen Los de la uretra anterior, esponjosa, van a los nodos linfáticos de la uretra inmediatamente por debajo del cuello vesical (fig. inguinales e ilíacos externos. Los de la uretra posterior se dirigen 120-8). Corresponde a la concentración de fibras de la capa lon- a los nodos linfáticos ilíacos externos e internos. gitudinal externa del músculo detrusor de la vejiga en la porción preprostática. Tiene la forma de un cono con base superior, que desciende hasta la parte media de la uretra prostática y se adel- Nervios gaza de manera progresiva. Mide de 10 a 12 mm de altura, con La uretra posterior recibe nervios del plexo hipogástrico in- un espesor de 6 a 7 mm. Su contracción tónica cierra la entrada ferior. Los de la uretra anterior provienen del nervio pudendo, de la uretra y permite a la orina acumularse en la vejiga urinaria. por nervios perineales como el nervio dorsal del pene. Se abre durante la micción y se cierra durante la eyaculación, evi- tando que el semen ascienda a la vejiga (eyaculación retrógrada). Su funcionamiento es involuntario. URETRA FEMENINA La uretra femenina se extiende desde el cuello de la vejiga Esfínter externo hasta la vulva. Es mucho más corta que la masculina y es exclu- Está formado por fibras musculares estriadas, que rodean sivamente urinaria. por completo, en forma circular, la uretra membranosa y as- cienden anterior y lateralmente cubriendo la próstata (fig. 120- 9). Este músculo está inervado por nervios perineales del nervio Generalidades pudendo. Actúa bajo el control de la voluntad y se opone a las Desde el cuello vesical se dirige hacia abajo y algo adelante. contracciones del músculo detrusor vesical. Luego de su trayecto pelviano, atraviesa el piso perineal y se Musculatura del fondo de la vejiga M. esfínter interno de la uretra y su relación con el m. del trígono vesical Próstata seccionada Uretra Fig. 120-8. Corte sagital mediano del fondo de la vejiga y de la próstata (según Ciardi). Nótese la disposición de los fascículos del músculo del trígono vesical, del músculo esfínter interno de la uretra y de sus relaciones con la musculatura de la vejiga. ERRNVPHGLFRVRUJ  ERRNVPHGLFRVRUJ Uretra 1475 Vejiga urinaria M. esfínter interno de la uretra M. esfínter externo de la uretra Próstata M. transverso M. transverso profundo del periné profundo del periné Cuerpo perineal Fig. 120-9. Músculos esfínter interno y externo de la uretra masculina y músculos del plano urogenital. abre en la vulva por el orificio externo de la uretra. Mide apro- Segmento perineal ximadamente de 3 a 4 cm de longitud y presenta un diámetro La uretra femenina atraviesa el espacio perineal profundo uniforme, estrechado solamente en su origen y en su termina- sobre el cual se apoya el esfínter estriado. Abajo, cruza el esfín- ción. Es extensible y su cateterismo resulta fácil. ter ureterovaginal. Está entonces atrás y entre los cuerpos caver- nosos del clítoris. Relaciones Orificio externo de la uretra [meato urinario] Segmento pelviano Se abre en el vestíbulo de la vagina, entre los labios menores, Abarca los cuatro quintos de la longitud de la uretra. Comienza a 2 cm por detrás del clítoris, por delante del tubérculo vaginal en el orificio interno de la uretra, en el vértice anterior del (fig. 120-12). Es ligeramente saliente, fácil de identificar y de ver trígono vesical. Este orificio se presenta aplanado mientras la ve- al separar los labios menores. jiga está en fase de llenado y repleción. Para la evacuación del contenido vesical, el piso pelviano se relaja, la vejiga urinaria des- ciende, el orificio interno se abre y el cuello vesical penetra en él Constitución anatómica a modo de embudo, dando la impresión de un acortamiento de Es semejante a la de la uretra masculina: la longitud uretral. En la pared posterior de la superficie mucosa del conducto – La mucosa, bastante delgada y resistente, presenta pliegues se observa la cresta uretral, que es la continuación de la úvula longitudinales, algunas lagunas uretrales –donde desembo- vesical. can las glándulas uretrales– y, a los lados del orificio exter- La porción proximal de la uretra está rodeada por el músculo no, los orificios de las glándulas parauretrales. Prolonga hacia esfínter interno. La porción media está rodeada en forma de abajo la mucosa vesical y se une más abajo a la mucosa vul- anillo por el esfínter externo (figs. 120-10 y 120-11). Atrás, var. se apoya sobre la vagina por intermedio de una capa conectiva – La capa esponjosa, con una red venosa submucosa. densa y difícil de disociar (tabique ureterovaginal). Adelante, se – La capa muscular profunda es longitudinal y la superficial encuentra la vena dorsal profunda del clítoris, que llega al plexo circular (fig. 120-13). En el origen de la uretra, por debajo del venoso vesical, entre los ligamentos pubovesicales, por detrás de cuello vesical, se constituye un esfínter liso. la sínfisis púbica. ERRNVPHGLFRVRUJ  ERRNVPHGLFRVRUJ 1476 Sistema urinario V. dorsal profunda del clítoris Plexo venoso intermedio entre el clítoris y el bulbo Espacio retropúbico M. esfínter externo de la uretra Vejiga Cuello de la vejiga Lig. suspensorio del clítoris Parte interna de la pared vesical Sínfisis púbica Vejiga M. esfínter externo de la uretra Paredes anterior y posterior de la vagina con sus venas Prepucio del clítoris M. esfínter externo del ano Cuerpo cavernoso Clítoris Periné M. bulboesponjoso M. esfínter externo del ano Vestíbulo de la vagina Uretra Orificio externo de la uretra Pliegue himeneal Labio menor Orificio vaginal Labio mayor Pared anterior de la vagina Fig. 120-10. Corte sagital mediano de la pelvis femenina. Relieve del uréter subperitoneal Lig. suspensorio del ovario H. sacro Infundíbulo de la trompa uterina Ovario Relieve de los vasos ilíacos Lig. propio del ovario Fondo uterino Pliegue rectouterino Lig. redondo del útero Fondo de saco vesicouterino Fondo de saco rectouterino Ampolla rectal Vejiga Porción anterior del Pubis fondo de saco vaginal Uretra Vagina Clítoris Labio menor Labio mayor M. elevador del ano Orificio vaginal M. esfínter externo del ano M. bulboesponjoso Ano Fig. 120-11. Corte sagital mediano de la pelvis menor femenina. ERRNVPHGLFRVRUJ  ERRNVPHGLFRVRUJ Uretra 1477 Esfínter interno de la uretra Corresponde a fibras musculares lisas, de la capa circular superficial de la túnica muscular de la uretra. Es, por lo tanto, in- Labio mayor terno con respecto al esfínter externo. El plano en el que se ubi- Prepucio del clítoris ca se continúa con el plano del músculo detrusor de la vejiga, a Clítoris nivel del cuello de la vejiga. Sus fibras finalizan distalmente en el tejido subcutáneo alrededor del orificio externo de la uretra. Su Orificio externo de la uretra inervación es parasimpática. Orificio de los conductos parauretrales Labio menor Músculos compresor de la uretra y esfínter ureterovaginal Vagina Son músculos estriados que se ubican a nivel de la cara su- Vestíbulo de la vagina perior de la membrana perineal, rodeando la uretra, en forma de bandas o arcos. Al contraerse aplican la uretra a la pared anterior Fig. 120-12. Orificio externo de la uretra femenina que de la vagina contribuyendo a su cierre. desemboca en el vestíbulo de la vagina. – Músculo compresor de la uretra. Sigue el arco pubiano y se fija en la cara interna de la rama isquiopubiana. Se une con el músculo esfínter externo de la uretra hacia distal de este último. Al contraerse aumenta la longitud de la uretra. Esfínteres de la uretra y músculos perineales periu- – Esfínter ureterovaginal. Rodea las caras anterior y laterales retrales de la uretra y la vagina y se dirige al bulbo del vestíbulo. Esfínter externo de la uretra Vascularización e inervación Es un músculo estriado, inervado por el nervio pudendo. Rodea la circunferencia del tercio medio de la uretra como un La inervación somática para el esfínter externo proviene del anillo. A nivel del tercio inferior de la uretra se ubica alrededor de nervio pudendo y la autonómica para el esfínter interno, del ple- sus caras anterior y lateral. Está constituido por fibras del músculo xo hipogástrico inferior. transverso del periné. En su porción más interna sus fibras se en- La vascularización proviene de la arteria vesical inferior tremezclan con las fibras musculares lisas más periféricas del esfín- para la porción proximal, de las arterias uterina y vesical in- ter interno de la uretra. Hacia inferior se relaciona con el músculo ferior para la porción media y de la pudenda interna para la compresor de la uretra. La debilidad del esfínter externo de la ure- porción distal. tra puede ocasionar incontinencia urinaria; por ejemplo, a causa El drenaje venoso se dirige hacia el plexo vesical y la vena pu- de un traumatismo perineal durante un parto complicado. denda interna. Capa longitudinal interna M. detrusor de la vejiga Capa circular Capa longitudinal externa Vejiga urinaria Sínfisis púbica M. esfínter interno de la uretra Lig. pubovesical M. esfínter externo de la uretra M. esfínter externo Uretra de la uretra Capa longitudinal de la capa muscular de la uretra Capa circular de la capa muscular de la uretra V. dorsal profunda del clítoris Pared anterior de la vagina Membrana perineal Orificio externo de la uretra Fig. 120-13. Músculos esfínter interno y externo de la uretra femenina, corte sagital esquemático. ERRNVPHGLFRVRUJ  ERRNVPHGLFRVRUJ 1478 Sistema urinario El drenaje linfático sigue la vía de la arteria pudenda interna; Las fibras de estas neuronas se dirigen, a través de los nervios es- en su mayoría, finaliza en los nodos ilíacos internos y una porción plácnicos pélvicos, al plexo hipogástrico inferior y hacen sinapsis pequeña, en los ilíacos externos. con las neuronas posganglionares ubicadas en los ganglios de este plexo y en la pared vesical. Los axones posganglionares se ramifican entre las fibras del músculo detrusor, al que inervan, EXPLORACIÓN EN EL SER VIVO y producen su contracción sostenida, necesaria para la micción. El esfínter externo de la uretra debe relajarse para permitir la eva- Anatomía de superficie cuación. La uretra masculina es accesible en sus porciones peneana y perineal: es la uretra anterior, palpable a pesar del espesor del cuerpo cavernoso. La uretra posterior es más profunda pero Mecanismo de la micción se pueden obtener informaciones indirectas por el tacto rectal. El control central de la micción se ubica en el tronco en- La uretra femenina se explora con facilidad, sea directa- cefálico, en la formación reticular pontina paramediana, en mente a partir del orificio externo o por el tacto vulvovaginal. un centro medial para la micción y un centro lateral para el almacenamiento. Las neuronas de ambos centros se proyectan Cateterismo y endoscopia hacia las neuronas preganglionares parasimpáticas de los El sondaje explorador por el orificio externo de la uretra segmentos S2 a S4 y el núcleo del nervio pudendo [de Onuf], informa sobre la permeabilidad y la regularidad de las paredes situado en los mismos segmentos medulares sacros, que iner- del conducto. La uretroscopia, con ayuda de un aparato óp- va el esfínter externo de la uretra (músculo estriado). Los otros tico, muestra el interior de la uretra. Es útil para la exploración centros involucrados en el control de la micción, ubicados en de la uretra posterior. Puede constituir el primer tiempo de una los niveles más rostrales del encéfalo, se localizan en: la corteza cistoscopia. prefrontal medial derecha, la porción anterior del giro del cíngulo, el núcleo preóptico derecho y la sustancia gris pe- riacueductal. Radiología Para que ocurra la micción deben estimularse la vía para- Inyectando un producto radiopaco por el orificio externo y simpática e inhibirse las vías simpática y somática. Los eventos tomando imágenes radiográficas se puede obtener una uretro- sucesivos del llenado y del vaciamiento vesical son: grafía de la uretra llena para el estudio de su forma. También es posible realizarla durante la evacuación del producto, si previa- – Las aferencias provenientes de los receptores de estiramien- mente se lo inyecta en la vejiga: uretrografía miccional o fisioló- to del músculo detrusor y la mucosa del trígono informan el gica. nivel de distensión de la vejiga urinaria al tronco encefálico (a la porción lateral de la sustancia gris periacueductal y al núcleo lateral en la formación reticular pontina) y al tálamo ANATOMÍA FUNCIONAL VESICOURETRAL. (núcleo ventral posterolateral), a través de las fibras espino- LA MICCIÓN rreticulotalámicas. Desde el tálamo la información llega a la parte anterior de la corteza de la ínsula, lo cual hace cons- La micción normal requiere la integración del control ner- ciente la sensación de vejiga llena. vioso de la vejiga urinaria y de la uretra (fig. 120-14). – La corteza insular se proyecta hacia la corteza prefrontal La micción consta de una fase de almacenamiento y una medial derecha y al giro frontal inferior. fase de evacuación o vaciamiento. Durante la fase de almace- – La actividad del sistema simpático se estimula para que la namiento, la vejiga urinaria se acomoda al volumen creciente de vejiga continúe su llenado. La función del simpático es man- orina vertida desde los uréteres, sin modificar la presión intrave- tener la capacidad de distensión vesical (compliance) e inhibir sical. Esto se debe a la capacidad elástica de sus paredes y a me- la actividad parasimpática. canismos nerviosos que actúan como compuertas, uno a nivel – A través de las aferencias espinorreticulares se estimula el de la médula espinal, que inhibe en forma refleja la actividad núcleo lateral en la formación reticular pontina, el cual estimula parasimpática preganglionar, y otro a nivel de los ganglios pél- al núcleo del nervio pudendo para aumentar el tono del esfín- vicos, que bloquea la activación de las neuronas parasimpáticas ter externo de la uretra (estriado) y continuar el llenado vesical. posganglionares, hasta que la actividad preganglionar alcanza – Al completarse el llenado vesical, aparece la percepción de un nivel umbral. urgencia miccional. La capacidad de la vejiga urinaria del adulto es de unos – Si la micción se difiere, las fibras que se proyectan desde la 400 mL, pero la micción ocurre, en general, a volúmenes me- corteza prefrontal medial inhiben la porción anterior del nores. El centro de decisión que inicia la micción voluntaria giro del cíngulo derecho, el área preóptica y la sustancia gris se ubica en la corteza prefrontal medial. Se puede tolerar un periacueductal. volumen de hasta 500 mL, pero más allá de este nivel, el dolor – Una vez que se completa el llenado vesical no puede man- causado por la tensión en la pared de la vejiga conduce al deseo tenerse por mucho tiempo la contracción voluntaria de la urgente de micción. El dolor es referido a los dermatomas desde musculatura del suelo pélvico y el periné. Estos músculos es- T10 a L2 y S2 a S4, incluyendo la parte baja de la pared abdo- triados están controlados por la corteza del giro paracentral minal anterior y el periné. Al alcanzar el umbral de estimulación anterior, donde se ubica el área correspondiente al periné aferente se activa el centro medial de la micción en el puente en la corteza motora somática. rostral que, a través de vías espinales descendentes, estimula las neuronas preganglionares parasimpáticas en el asta intermedia El músculo detrusor se halla estructurado de modo de de la columna gris de los niveles S2 a S4 de la médula espinal. contener o expulsar la orina según se encuentre relajado o con- ERRNVPHGLFRVRUJ  ERRNVPHGLFRVRUJ Uretra 1479 Distribución de los receptores colinérgicos y adrenérgicos Distribución RECEPTORES TERMINACIONES de las Corteza terminaciones prefrontal colinérgicas medial y adrenérgicas muscarínicos α-adrenérgicos colinérgicas β-adrenérgicos adrenérgicas Giro Estructura paracentral anterior de una sinapsis Giro Tálamo Ganglio con sinapsis del cíngulo Inervación anterior del m. liso con detalles de Centros las uniones del tronco neuromusculares encefálico Neuronas cortas del sistema nervioso autónomo Centro simpático toracolumbar Centro sacro (parasimpático Inervación del m. y somático) esfínter externo de la uretra (unidad motriz y detalle de una placa motriz) Los centros nerviosos Vías sensitivas (en azul), somatomotrices Sistema nervioso periférico (en rojo) y visceromotrices (en verde) Fig. 120-14. Inervación de la vejiga y de la uretra (según Buzelin). traído, respectivamente. La disposición de sus fibras musculares tono que cierra la uretra y mantiene la continencia urinaria. Las está adaptada para la contracción, en bloque de la vejiga urina- neuronas que inervan el músculo esfínter externo se ubican ria. Durante la contracción, el fondo vesical adopta la forma de en el asta anterior de los segmentos S2 a S4, el núcleo del ner- un embudo hacia el cual convergen las fuerzas de contracción vio pudendo. Su activación es controlada por un “centro de del detrusor. La unión ureterovesical evita el reflujo ureteral por almacenamiento” ubicado en la formación reticular pontina diversos mecanismos: la oblicuidad del trayecto intramural, la fir- paramediana. Justo antes del inicio de la micción, el esfínter meza de la pared posterior del orificio ureteral y la conexión en- externo de la uretra se relaja mediante la inhibición central del tre el uréter y la vejiga por medio del músculo del trígono vesical. núcleo del nervio pudendo, desde un “centro de vaciamiento” La evacuación de la vejiga urinaria también está ayudada por ubicado más medial en la formación reticular pontina pa- el aumento de la presión abdominal, por la contracción del dia- ramediana. fragma y los músculos de la pared del abdomen en simultáneo En el sexo femenino, el mecanismo esfinteriano de la con el cierre de le hendidura glótica. uretra está dado por: los músculos estriados, el esfínter in- La necesidad de orinar es más frecuente (polaquiuria) cuando terno (liso) de la uretra, el tejido conectivo de la mucosa y la la mucosa vesical sufre un proceso inflamatorio (cistitis) o cuan- submucosa y la porción puborrectal del elevador del ano, do la capacidad vesical está reducida. que rodea la uretra en el sitio de máxima concentración de fi- bras musculares. El esfínter externo de la uretra (músculo estriado) forma un anillo completo alrededor de la porción me- Mecanismos de continencia urinaria dia de la uretra. Hacia proximal se mezcla con el músculo liso El esfínter externo de la uretra en su estado de contrac- del cuello vesical. Hacia distal, el esfínter externo se continúa ción representa el punto de mayor presión intrauretral. Sus fi- con el músculo compresor de la uretra (músculo estriado). bras son mayormente de contracción lenta y por ello son capa- En la parte más distal de la uretra se encuentra el esfínter ure- ces de mantener una contracción sostenida durante períodos terovaginal, músculo estriado que rodea la uretra y la vagina. de tiempo relativamente largos. Así contribuye activamente al La mucosa y la submucosa son tejidos con un trofismo depen- ERRNVPHGLFRVRUJ  ERRNVPHGLFRVRUJ 1480 Sistema urinario diente del estrógeno, lo cual aumenta la posibilidad de atrofia vel de la uretra membranosa por las capas radiales de la mucosa durante la posmenopausia y, consecuentemente, incontinen- uretral, el tejido conectivo de la submucosa, el músculo liso de la cia urinaria. uretra, el esfínter externo de la uretra y el músculo puboperineal En el sexo masculino, la continencia urinaria está dada a ni- (porción pubouretral del elevador del ano). ERRNVPHGLFRVRUJ  ERRNVPHGLFRVRUJ Sistema genital masculino XXIV El sistema genital masculino está integrado por los órganos genitales masculinos internos y externos. Estos comprenden: – Una glándula par, el testículo, que produce los espermatozoides (secreción externa), y cuyas células intersticiales sintetizan hormonas (secreción interna). – El epidídimo es la vía colectora y excretora del semen (esperma). Está anexado a cada testículo. – Las vías espermáticas: conductos deferentes, glándulas vesiculosas, conductos eyaculadores, uretra. – Las glándulas anexas: próstata y glándulas bulbouretrales. – Un órgano con capacidad eréctil: el pene. Este sistema es par hasta la uretra que, al igual que el pene, es única: vía común del sistema uro- genital (fig. XXIV-1). Conducto deferente con su ampolla Vejiga urinaria Glándula vesiculosa Uretra prostática Conducto eyaculador Uretra esponjosa Próstata Uretra membranosa Glándula bulbouretral Conducto deferente Epidídimo Testículo Fig. XXIV-1. Esquema del sistema urogenital masculino, lado derecho. Véase Guía topográfica: Pelvis ERRNVPHGLFRVRUJ  ERRNVPHGLFRVRUJ Capítulo 121: Testículo y epidídimo 1483 Capítulo 122: Vías espermáticas 1496 Capítulo 123: Pene 1503 Capítulo 124: Próstata y glándulas bulbouretrales 1510 ERRNVPHGLFRVRUJ  ERRNVPHGLFRVRUJ Testículo y epidídimo 121 DESCRIPCIÓN Túnica albugínea Es una membrana fibrosa, gruesa, constituida por haces en- Testículo trelazados de fibras de colágeno. En la parte posterosuperior del El testículo (testis, orchis) es un órgano ovoide, aplanado testículo es particulamente densa y forma el mediastino tes- transversalmente, de color blanco azulado, brillante y liso. Se re- ticular [cuerpo de Highmoro]. Se trata de un tabique vertical conocen dos caras: medial y lateral. Tiene dos bordes, uno poste- incompleto que encierra numerosos vasos y una red de conduc- rior y otro anterior, y dos extremidades (polos): superior e inferior tillos eferentes, la red testicular [de Haller] (rete testis). La túnica (fig. 121-1). Tiene una sensibilidad muy viva y característica. albugínea rodea al testículo y envía tabiques conectivos que van desde el mediastino testicular hasta la superficie; son los ta- biques testiculares, que limitan a los lobulillos testiculares Epidídimo (fig. 121-2). Estos lobulillos están recorridos por los túbulos seminíferos. El epidídimo está aplicado sobre el borde posterior del tes- tículo. Se describen: una cabeza redondeada, superomedial; un cuerpo alargado, separado del testículo por dos surcos, lateral y Tejido propio medial; una cola, inferior y lateral, bastante libre frente a la extre- midad inferior del testículo. Comprende: células espermatogénicas que originan los es- permatozoides, células de sostén [Sertoli] y células intersticiales [Leydig], que son el origen de la secreción interna de la glándula. CONSTITUCIÓN ANATÓMICA Túbulos seminíferos El testículo y el epidídimo están formados por: una envol- Los túbulos seminíferos presentan dos tipos celulares: las cé- tura fibrosa, también llamada túnica albugínea, un tejido pro- lulas de sostén y las espermatogénicas. pio y túbulos seminíferos. A. testicular Plexo pampiniforme Plexo pampiniforme Conducto deferente Plexo pampiniforme Plexo pampiniforme Cordón espermático Cordón espermático con su túnica fibrosa con su túnica fibrosa Línea de reflexión Línea de reflexión de la túnica vaginal de la túnica vaginal Capa parietal de Capa parietal de la túnica vaginal la túnica vaginal Cabeza del epidídimo Cuerpo del epidídimo Apéndice del testículo Cuerpo del epidídimo Borde posterior del testiculo Cara lateral Cara medial del testículo del testículo Cola del epidídimo Borde anterior Borde anterior del testículo del testículo Extremidad inferior Extremidad inferior del testículo del testículo Fig. 121-1. Testículo derecho. A la izquierda, visto por su cara lateral y a la derecha, visto por su cara medial. ERRNVPHGLFRVRUJ  ERRNVPHGLFRVRUJ 1484 Sistema genital masculino Cavidad vaginal Línea de reflexión de la túnica vaginal V. testiculares A. testicular Cabeza del epidídimo Cuerpo del epidídimo Seno del epidídimo Apéndice del testículo Mediastino testicular Capa visceral de la túnica vaginal Lobulillo testicular Cola del epidídimo Tabiques testiculares Túnica albugínea Conducto deferente Testículo Lig. escrotal Capa parietal de la túnica vaginal Línea de reflexión de la túnica vaginal Fig. 121-2. Corte sagital del testículo izquierdo. Segmento lateral del corte. Los túbulos seminíferos contorneados tienen un trayecto DESARROLLO Y MIGRACIÓN tortuoso y están incluidos en la parte periférica de los lobulillos testiculares. La continuación de los túbulos seminíferos contor- DEL TESTÍCULO neados son los túbulos seminíferos rectos, que se dirigen hacia el mediastino testicular. Los túbulos seminíferos rectos desem- Desarrollo bocan en la red testicular y de allí parten 10 a 20 conductillos El testículo y el epidídimo están situados dentro del escro- eferentes del testículo que se dirigen hacia la cabeza del epi- to (bolsas escrotales), situado debajo del pene y del periné, entre dídimo. Estos desembocan en el conducto del epidídimo, que ambos muslos. Esta situación es el resultado de una migración lo recorre desde la cabeza hacia la cola, donde se continúa con del testículo en el curso de la vida intrauterina. el conducto deferente. Los órganos genitales comprenden: las glándulas genitales y Mesonefros Conducto paramesonéfrico Conducto mesonéfrico Uréter Alantoides Seno urogenital Cloaca Recto Fig. 121-3. Disposición embriológica de los órganos urogenitales. ERRNVPHGLFRVRUJ  ERRNVPHGLFRVRUJ Testículo y epidídimo 1485 Pliegue suspensor Glándula genital y su meso Conducto mesonéfrico Conducto paramesonéfrico Recto Gubernáculo genital Conducto mesonéfrico Seno urogenital Vejiga Fig. 121-4. Disposición del peritoneo antes de la migración de la glándula genital. sus conductos excretores (figs. 121-3 y 121-4). La glándula ge- en una excavación anterior, el fondo de saco vesicoseminal nital ocupa al principio la región lumbar, puesto que nace a ex- en el sexo masculino y vesicouterino en el sexo femenino y una pensas de la parte interna del mesonefros. Delante de ella el peri- excavación posterior, el fondo de saco rectoseminal en el sexo toneo se levanta y constituye un verdadero meso: mesorquio o masculino y rectouterino en el sexo femenino (fig. 121-5). mesotestis en el embrión masculino, mesovario primitivo en el femenino. El vaso arterial principal que le está destinado pro- viene de la aorta abdominal y transcurre casi transversalmente en Migración del testículo el peritoneo antes de penetrar en el meso. Fibras lisas llegan a la En el embrión, el testículo se desarrolla a partir de la cresta glándula y forman un pliegue bajo el peritoneo: el pliegue sus- gonadal, parte medial del mesonefros (fig. 121-6). Como se ha pensor [ligamento diafragmático], que asciende de la extremidad dicho, se prolonga hacia abajo por el ligamento genitoinguinal superior de la glándula al diafragma, y el ligamento genitoinguinal, fijado a la pared abdominal. El esbozo primitivo va a descen- que es el antecesor del gubernaculum testis (gubernáculo del der poco a poco con el crecimiento del tronco. Al 6.º mes de testículo) en su desarrollo embriológico. Este último va de la ex- gestación, el testículo está próximo al anillo inguinal profundo, tremidad inferior de la glándula al futuro anillo inguinal profundo. mientras que el escroto se desarrolla hacia abajo a partir de los Los conductos excretores de las glándulas genitales en el elementos de la pared abdominal. El testículo es “traccionado” sexo masculino están constituidos por los conductos deferen- por el ligamento genitoinguinal, transformado en gubernacu- tes derivados de los conductos mesonéfricos [conductos de lum testis. La travesía de la pared abdominal a través del con- Wolff ]; en el sexo femenino, por las trompas, conductos deriva- ducto (canal) inguinal se efectúa en el 9.º mes y termina con dos de los conductos paramesonéfricos [conducto de Müller]. el nacimiento. El testículo “arrastra” consigo una evaginación del Estos conductos descienden bajo el peritoneo lumbar, cruzan los peritoneo, el conducto peritoneovaginal, que se oblitera en vasos ilíacos y el uréter y se hunden en la pelvis. Allí se dirigen su parte proximal, pero cuya parte distal persiste para formar la casi transversalmente de lateral a medial, para terminar encima túnica vaginal. de los uréteres en el meso urogenital. La detención de esta migración puede fijar el testículo en El conducto excretor de la glándula genital levanta, en su tra- un punto cualquiera que no se encuentre dentro del recorrido yecto pelviano, el peritoneo parietal de lateral a medial, a modo de descenso habitual: son las ectopias testiculares. Cuando el de un meso, y se sitúa en la vecindad del plano mediano, cerca testículo no descendido se sitúa en algún punto del recorrido del conducto genital del lado opuesto. Se determina así una es- normal que hace para su descenso prenatal, esto se denomina pecie de tabique peritoneal verticotransversal interpuesto entre criptorquidia. Esta última puede ser lumbar o ilíaca, inguinal el intestino terminal y la pared posterior de la vejiga. El fondo de unilateral o bilateral. saco rectovesical del peritoneo es así dividido por el meso de Los testículos se ubican en la bolsa escrotal porque requie- los conductos genitales, verdadero ligamento ancho primitivo ren una temperatura entre 3 y 4°C menor que la temperatura ERRNVPHGLFRVRUJ  ERRNVPHGLFRVRUJ 1486 Sistema genital masculino Conducto deferente A. umbilical Vejiga Uréter Meso peritoneal Fig. 121-5. Cara posterosuperior de la vejiga. La tracción, debido a la migración testicular, aplica el peritoneo formando un meso entre los conductos deferentes. central corporal fisiológica (37°C) para la producción de los es- la cavidad abdominal. Es por esto que se recomienda la correc- permatozoides. Cuando un testículo no desciende al escro- ción quirúrgica de la criptorquidia antes de los 2 años. En el to, la temperatura a la que queda sometido altera, en un plazo caso de criptorquidia bilateral, además resulta imprescindible determinado, su función de gametogénesis y produce cambios profundizar el estudio del paciente en busca de alteraciones en- histológicos neoplásicos malignos. Es por ello que, frente a la docrinológicas o genéticas. ausencia de un testículo en el examen físico, siempre hay que La criptorquidia causa alteraciones de la fertilidad, cuya inten- buscarlo para realizar su descenso a la bolsa escrotal si es posible, sidad depende del grado de daño que presenten los testículos. extirparlo si presenta alguna alteración o bien descartar su exis- La persistencia parcial o total del conducto peritoneovaginal tencia (agenesia). A partir de los 2 años, los testículos criptor- favorece la aparición de hernias inguinales congénitas e hi- quídicos –es decir, en niños en los que, desde el nacimiento, no drocele. se pudo evidenciar su presencia en el examen físico– empiezan Vestigios embrionarios anexados al testículo y al epi- a mostrar cambios histológicos que alteran su función gameto- dídimo: son vestigios del mesonefros, sin valor funcional, pero génica y que progresan a la malignización si no son retirados de a veces se los descubre durante un examen clínico (fig. 121-7). Etapas de la migración del testículo Uréter A. umbilical Etapa de la migración del testículo A. epigástrica inferior 6.º mes de edad gestacional Vejiga Etapas de la migración Conducto mesofrénico del testículo (conducto deferente) 9.º mes de edad gestacional Fig. 121-6. Migración del testículo. ERRNVPHGLFRVRUJ  ERRNVPHGLFRVRUJ Testículo y epidídimo 1487 Glándula vesiculosa Conducto eyaculador Utrículo prostático Conducto mesonéfrico (conducto deferente) Conducto paramesonéfrico atrofiado Paradídimo Apéndice del epidídimo Conductillo Apéndice del testículo aberrante inferior Túbulos seminíferos contorneados Testículo Conductillo aberrante superior Fig. 121-7. Evolución de los conductos mesonéfricos y paramesonéfricos en el feto de sexo masculino. – El apéndice del epidídimo [la hidátide pediculada de Escroto Morgagni], fijado a la cabeza del epidídimo. – El apéndice del testículo [la hidátide sésil de Morgagni], en Es un saco cutáneo formado por dos capas: la piel y la tú- la cabeza del epidídimo y la extremidad superior del testículo; nica dartos, una capa de fibras de músculo liso que origina el su torsión puede semejar la torsión testicular. aspecto rugoso del escroto. – El paradídimo [órgano de Giraldes], situado delante del cor- 1. Piel: es común a las dos mitades del escroto. Es fina, muy dón espermático, encima de la cabeza del epidídimo. extensible, pigmentada, marcada por pliegues transversales, – El conductillo aberrante inferior [Haller] es un divertículo interrumpida por un surco mediano longitudinal. En este sur- ciego de la cola del epidídimo. co se forma un relieve que divide superficialmente el escroto en una mitad derecha y una izquierda: el rafe escrotal. En el adulto, la piel del escroto tiene pelos con glándulas se- ESCROTO Y ENVOLTURAS báceas y sudoríparas. La mitad izquierda del escroto suele DEL TESTÍCULO Y DEL EPIDÍDIMO estar más baja, debido a la mayor longitud del cordón esper- mático y la altura del testículo izquierdo. El escroto es el saco que contiene los testículos (figs. 121-8 2. Túnica dartos: es una lámina de fibras musculares lisas, y 121-9). Cada conjunto de testículo, epidídimo y parte inferior adherentes a la piel. Representa en el escroto al tejido de los cordones espermáticos está contenido en bolsas escro- subcutáneo abdominal. La dirección de las fibras mus- tales, cavidades individuales del escroto con envolturas inde- culares es perpendicular a la de los pliegues transversales pendientes. La división del escroto, a nivel del plano mediano, de la piel. está marcada superficialmente por el rafe escrotal. Estas bol- – En el plano mediano, el dartos envía una prolongación sas escrotales están constituidas por varios planos que repro- ascendente en el plano sagital que forma el tabique es- ducen los de la pared abdominal de los cuales derivan: escroto, crotal y determina dos cavidades dentro del escroto: las fascia espermática externa, fascia cremastérica, fascia es- bolsas escrotales. El tabique escrotal llega por arriba permática interna y vaginal. hasta la cara inferior de la raíz del pene, y por abajo hasta el rafe escrotal, separando los testículos. ERRNVPHGLFRVRUJ  ERRNVPHGLFRVRUJ 1488 Sistema genital masculino Pene traccionado hacia arriba Pelos del pubis Hemiescroto Hemiescroto derecho izquierdo Rafe escrotal Pliegues Pliegues transversales transversales Periné Periné Fig. 121-8. Escroto, cara anterior. Se ha levantado el pene. Raíz del pene Conducto (canal) inguinal traccionado hacia arriba Piel del pene Cuerpo esponjoso M. cremáster Cuerpos cavernosos Fascia espermática externa Vestigio del conducto peritoneovaginal Fascia cremastérica Epidídimo Capa parietal de la túnica vaginal Fascia espermática externa Fascia espermática interna Dartos Fascia espermática interna Testículo Escroto Bolsa escrotal izquierda Bolsa escrotal derecha Fig. 121-9. Envolturas del testículo vistas por su cara anterior. Se han resecado: del lado derecho, el escroto, el dartos y la fascia espermática externa, lo que expone la fascia cremastérica, el músculo cremáster y la fascia espermática interna; del lado izquierdo, la fascia espermática interna y la capa parietal de la túnica vaginal han sido incididas para exponer el testículo y el epidídimo. De este lado hay una persistencia parcial del conducto peritoneovaginal. ERRNVPHGLFRVRUJ  ERRNVPHGLFRVRUJ Testículo y epidídimo 1489 Vía de acceso extravaginal Conducto deferente A. testicular Epidídimo Fascia espermática interna Tejido subcutáneo Túbulos seminíferos contorneados Escroto Capa visceral de la túnica vaginal Túnica albugínea Capa parietal de la túnica vaginal Tejido celular subvaginal Vía de acceso intravaginal Cavidad de la túnica vaginal Vía para extirpar la capa parietal de la túnica vaginal Fig. 121-10. Corte de la bolsa escrotal que pasa por la parte mediana del testículo y del epidídimo. – Arriba, la túnica dartos se prolonga alrededor del pene, parte posterior del testículo y del epidídimo y se solidariza con adelante, y está en contacto con el periné por atrás. los planos precedentes: queda aquí configurado el ligamento Constituye el aparato suspensor del escroto. escrotal que representa el vestigio del gubernaculum testis. – Lateralmente, se fija a las ramas isquiopúbicas y se pro- longa adelante en el plano subcutáneo de la pared abdo- minal. Túnica vaginal – Cada testículo está rodeado por un saco dartoico que lo Es una serosa, vestigio del conducto peritoneovaginal (figs. suspende de las formaciones vecinas. 121-10 y 121-11). Su capa parietal está separada de la fascia espermática interna por un plano conectivo. Su capa visceral se Fascia espermática externa adhiere a la albugínea del testículo formando dos recesos epidi- dimotesticulares. Las dos capas se reúnen encima del epidídimo, Se interpone entre el dartos y el cremáster. A nivel del anillo por delante y por detrás del cordón espermático, así como a los superficial del conducto (canal) inguinal se confunde con la apo- lados del ligamento escrotal, donde forman recesos. La cavi- neurosis del músculo oblicuo externo del abdomen. dad vaginal está interpuesta entre las dos capas. Esta cavidad es un espacio potencial, cuyo contenido en condiciones normales Fascia cremastérica y músculo son algunas gotas de líquido filante. Esta cavidad vaginal pue- de aumentar de volumen: cremáster Este plano está formado por el músculo cremáster, músculo – Cuando se la abre para alcanzar directamente el testículo y el estriado compuesto por un fascículo lateral que se origina en el epidídimo. oblicuo interno del abdomen y por un fascículo medial, in- – Cuando se desarrollan en ella derrames serosos o sanguíneos: constante, fijado a la espina del pubis. Las fibras del músculo hidrocele o hematocele vaginales. cremáster están intercaladas con el tejido conectivo fibroso que corresponde a la fascia cremastérica, que completa esta capa. El músculo cremáster fue “arrastrado” por el testículo durante Vasos y nervios del escroto su descenso al escroto y se extiende en abanico sobre la túnica – Las arterias, cutáneas, vienen de las arterias pudendas exter- siguiente. Está inervado por el nervio ilioinguinal (plexo lumbar). nas, de la arteria femoral y perineales superficiales. Las arte- Su contracción hace ascender el testículo hacia el conducto (ca- rias profundas son ramas de la arteria cremastérica, rama nal) inguinal (desencadenada por frío, emoción). de la epigástrica inferior, que acompaña al cordón por fuera de la fascia cremastérica. Fascia espermática interna – Las venas siguen a las arterias y van a la vena safena magna (venas externas), a las venas del periné y del pene: venas pel- Prolonga hacia abajo a la fascia transversalis del abdo- vianas, pudenda interna. men, rodea al cordón espermático y a la vaginal. Se adhiere a la – Los linfáticos son tributarios de los nodos inguinales. ERRNVPHGLFRVRUJ  ERRNVPHGLFRVRUJ 1490 Sistema genital masculino Cordón espermático Línea de reflexión de la túnica vaginal Cabeza del epidídimo Conducto deferente Cavidad vaginal Mediastino testicular Seno del epidídimo Testículo Capa visceral de la túnica vaginal Cuerpo del epidídimo Capa parietal de la túnica vaginal Túnica albugínea Cola del epidídimo Fascia espermática interna Lig. escrotal Línea de reflexión de la túnica vaginal Fig. 121-11. Corte sagital del testículo y del epidídimo para mostrar la disposición de la túnica vaginal. – Los nervios, solamente sensitivos, provienen del nervio pu- Sus relaciones son: dendo, plexo sacro, y de los nervios ilioinguinal y genitofemo- ral procedentes del plexo lumbar. – Lumbares, donde la arteria cruza la cara anterior del uréter en forma de X muy alargada, dejando medialmente a los grandes vasos prevertebrales. La arteria testicular izquierda Interior de las bolsas escrotales está cruzada por adelante por los vasos del colon izquierdo, y Aquí se unen al testículo y al epidídimo los elementos del la testicular derecha por los vasos ileocólicos. cordón que se expanden en la parte posterosuperior del con- – Ilíacas, donde está por encima de los vasos ilíacos externos y junto, a lo largo de la cara medial del epidídimo. La vaginal los del origen de la arteria epigástrica inferior. cubre en un trayecto de 1 cm. Este conjunto adopta en las bolsas – Inguinales, donde con el conducto deferente participa en una posición mediana, de manera que su eje mayor es oblicuo la formación del cordón espermático. Sale del conducto in- de adelante hacia atrás, de arriba hacia abajo y de medial a late- guinal por el anillo inguinal superficial con el cordón para pe- ral. Es, sin embargo, muy móvil, hasta el punto de que se puede netrar en la bolsa escrotal. El cordón espermático es la for- torcer por completo alrededor de su raíz: es la torsión aguda mación anatómica que se extiende desde el testículo hasta el del testículo que, a menos que se efectúe una pronta correc- anillo inguinal profundo (fig. 121-13). Está conformado por ción quirúrgica, termina con la necrosis de la glándula. el conducto deferente, con la arteria testicular, la arteria del conducto deferente y la arteria cremastérica, con sus venas homónimas y el plexo pampiniforme, el nervio ilioinguinal y VASOS Y NERVIOS DEL EPIDÍDIMO el ramo genital del nervio genitofemoral, y los vasos linfáticos Y DEL TESTÍCULO (cuadro 121-1). Estos elementos están acompañados por la persistencia del conducto peritoneovaginal o su vestigio. El cordón espermático también se halla envuelto por cubiertas Arterias concéntricas: la fascia espermática externa, la fascia cremasté- Arteria testicular [espermática] rica con el músculo cremáster y la fascia espermática interna. Es la arteria principal, originada en la aorta y que sigue al tes- – Escrotales, donde precede inmediatamente a su termina- tículo en su migración. Nace a la derecha y a la izquierda de la ción (fig. 121-14). cara anterior de la aorta abdominal, por debajo de las arterias renales y por arriba de la arteria mesentérica inferior. La arteria Durante todo este trayecto, la arteria está acompañada por testicular está situada primero en el plano retroperitoneal, lo las venas, los linfáticos y los nervios testiculares. recorre en sentido lateral, oblicua hacia abajo y lateralmente, en la región lumbar (figs. 121-12 y 121-15) y luego en la fosa ilíaca. Ramas colaterales Llega al conducto (canal) inguinal, por el que transcurre hacia las Están destinadas: bolsas, donde termina en el borde posterior del testículo (véase fig. 121-16). – Al arco arterial exorrenal. ERRNVPHGLFRVRUJ  ERRNVPHGLFRVRUJ Testículo y epidídimo 1491 Riñón Aorta A. renal R. ureteral de la a. renal A. ovárica / testicular Arco exorrenal R. ureterales de la a. ovárica o testicular R. ureteral de la a. umbilical A. ilíaca común A. ilíaca externa Recto A. ilíaca interna Vejiga urinaria A. vesical inferior Fig. 121-12. Origen de la arteria testicular – Al uréter. cordón y de las bolsas escrotales: fascia cremastérica. Alcanza la – Al epidídimo, por una rama anterior inconstante y una cola del epidídimo y contribuye a la vascularización del testícu- rama posterior que se une con la arteria del conducto defe- lo formando un asa anastomótica con la arteria del conducto rente. De este arco supraepididimario se originan las arterias deferente y la testicular: esta es la anastomosis de tres vías de para el epidídimo. Jahrisch. – Al testículo, por ramas que llegan directamente al hilio. Venas Ramas terminales Son dos arterias, medial y lateral, que siguen las caras corres- Solo las venas testiculares [espermáticas] tienen valor fun- pondientes del testículo y que lo penetran a niveles variables. cional en la secreción endocrina del testículo. Estas venas forman en el cordón espermático un plexo venoso: el plexo pampini- forme. Las venas emergen del mediastino del testículo por el Arteria del conducto deferente [deferencial] hilio epididimotesticular (grupo anterior o de la cabeza) y por Procede de la porción permeable de la arteria umbilical, rama la cola del epidídimo (grupo posterior). Estos dos grupos de del tronco anterior de la ilíaca interna. La rama deferencial llega al venas en forma de plexo recorren el cordón. El grupo anterior conducto deferente cerca de su terminación. Da una rama recu- junto con la arteria testicular, y el grupo posterior con el conduc- rrente que sigue al conducto deferente hasta el testículo, donde to deferente. se anastomosa con la epididimaria. Sus ramas terminales irrigan el epidídimo y la extremidad inferior del testículo. Grupo anterior Acompaña a la arteria testicular en su trayecto retroperito- Arteria cremastérica [funicular] neal, constituyendo un plexo venoso periarterial de dos o tres Rama de la arteria epigástrica inferior, irriga las envolturas del venas testiculares, que termina: ERRNVPHGLFRVRUJ  ERRNVPHGLFRVRUJ 1492 Sistema genital masculino Peritoneo Vasos epigástricos inferiores Anillo inguinal profundo A. cremastérica Conducto deferente A. circunfleja ilíaca profunda A. del conducto deferente Vasos testiculares Peritoneo N. genitofemoral V. ilíaca externa A. ilíaca externa Fig. 121-13. Relación de las estructuras que componen el cordón espermático con el anillo inguinal profundo. M. cremáster Cordón espermático Fascia espermática interna seccionada y erinada A. testicular Conducto deferente A. del conducto deferente Pene Plexo pampiniforme R. testicular R. epididimaria R. epididimaria Túnica vaginal cubierta por la fascia espermática interna seccionada y erinada Epidídimo separado del testículo y rebatido, en punteado su ubicación normal Cara lateral del testículo derecho Colgajos cutáneos traccionados hacia afuera Fig. 121-14. Relaciones del epidídimo con los vasos del testículo. Se han incidido la fascia espermática interna y la túnica vagi- nal del testículo. Se ha decolado en parte el epidídimo para descenderlo y exponer los vasos testiculares. ERRNVPHGLFRVRUJ  ERRNVPHGLFRVRUJ Testículo y epidídimo 1493 CUADRO 1211. Contenido del conducto inguinal en el hombre Estructura Origen R. cutáneo anterior del n. iliohipogástrico R. del plexo lumbar (LI) Cordón espermático: (sus constituyentes están agrupados por planos, de superficial a profundo) Fascia espermática externa Dependencia de la fascia de revestimiento superior del abdomen N. ilioinguinal R. del plexo lumbar (LI) A. y v. cremastérica R. y tributaria de la a. y v. epigástrica inferior R. genital del n. genitofemoral R. del plexo lumbar (LI y LII) M. cremáster Dependencia del m. oblicuo interno Fascia cremastérica Fascia espermática interna Dependencia de la fascia transversalis Conducto deferente Proveniente del epidídimo A. del conducto deferente R. de la a. umbilical [a. vesicodeferencial] V. del conducto deferente Tributaria de la v. ilíaca interna A. testicular R. de la aorta abdominal Plexo pampiniforme Tributaria de la v. testicular N. simpáticos y parasimpáticos Plexo testicular y plexo hipogástrico inferior Vasos linfáticos Desde el testículo hacia nodos linfáticos lumbares Vestigio del proceso vaginal (Inconstante, dependencia del peritoneo) – A la derecha, en la vena cava inferior. Nervios – A la izquierda, en la vena renal. Adoptan la vía de las arterias y provienen de los plexos Grupo posterior lumbares y aórticos, testicular, hipogástrico inferior y defe- Es drenado por la vena epigástrica inferior, a nivel del ani- rencial. llo profundo del conducto (canal) inguinal. La dilatación varicosa de las venas testiculares en el plexo EN EL SER VIVO pampiniforme constituye el varicocele. Este puede ser es- pontáneo o secundario a la trombosis de la vena renal izquierda. Por el diferente drenaje venoso, el varicocele izquierdo es el más Anatomía funcional frecuente. Luego de la resección quirúrgica de las venas varico- Secreción externa sas, la sangre venosa del testículo regresa por las otras venas del Produce los espermatozoides a partir de las células prima- cordón espermático. rias, las espermatogonias; es el fenómeno de la espermatogé- nesis. Los espermatozoides, portadores de los cromosomas, Linfáticos están sumergidos en un líquido fluente segregado por el tes- tículo, el epidídimo, las glándulas vesiculosas y, más lejos, por Se originan en una red intersticial (fig. 121-17). Emergen del la próstata y las glándulas bulbouretrales, para formar el semen hilio y acompañan a la arteria testicular para alcanzar los nodos (esperma). lumboárticos, derechos e izquierdos, a veces con una estación en los nodos ilíacos externos. Se los puede objetivar in vivo mediante la linfografía. En caso Secreción interna de cáncer, la ablación de los linfáticos testiculares puede requerir Aparece en su plenitud en la pubertad, donde condiciona los una extirpación de los nodos lumbares e ilíacos, según la estirpe caracteres sexuales secundarios masculinos: comportamiento, histológica del tumor. peso, sistema piloso, desarrollo óseo y muscular, etcétera. ERRNVPHGLFRVRUJ  ERRNVPHGLFRVRUJ 1494 Sistema genital masculino V. cava inferior V. testicular derecha Páncreas A. ovárica o testicular derecha A. marginal del colon Pelvis renal derecha Mesocolon transverso Riñón derecho A. mesentérica superior Colon ascendente Colon transverso Porción horizontal del duodeno Cresta ilíaca Íleon Segmento lumbar del uréter derecho Omento mayor A. ileocólica Porción terminal del íleon A. ilíaca externa V. ilíaca común N. genitofemoral A. ilíaca común A. ilíaca interna Mesenterio Segmento pelviano del uréter Segmento ilíaco del uréter Fig. 121-15. Relaciones del segmento lumbar de la arteria gonadal derecha. La mitad derecha de la pared abdominal ha sido seccionada y sus colgajos, rebatidos. El omento mayor se ha resecado parcialmente, las asas delgadas se han desplazado a la izquierda y se han resecado órganos y formaciones situadas por delante del uréter: el colon transverso derecho y su meso, la porción descendente del duodeno y su flexura inferior, la terminación del íleon y del mesenterio abajo y el peritoneo parietal posterior. En punteado se esquematiza la porción descendente del duodeno (superior) y la porción resecada del íleon (inferior). Exploración Las bolsas escrotales también pueden estudiarse a través de la técnica de transiluminación. Esta consiste en aplicar El examen directo de las bolsas escrotales es simple. A través una luz potente en el lado engrosado del escroto. La pre- de su pared se sienten, por palpación, el testículo y el epidídi- sencia de líquido seroso abundante en la cavidad vaginal se mo. En estado normal se puede pinzar la vaginal y pinzar el observa como una luminosidad rojiza difusa translúcida en la epidídimo, lo que es imposible en el caso de que exista un tumor pared escrotal. La presencia de masas sólidas no permite el del testículo y también en caso de hidrocele o de hematocele paso de la luz. vaginales. Al examen de las bolsas escrotales concierne también la parte inicial del cordón espermático: el conducto deferente. ERRNVPHGLFRVRUJ  ERRNVPHGLFRVRUJ Testículo y epidídimo 1495 A. testicular A. del conducto deferente Conducto deferente R. epididimaria R. epididimaria Cabeza del epidídimo Arco supraepididimario Túnica albugínea resecada R. de bifurcación medial de la a. testicular Testículo R. de bifurcación medial de la a. testicular R. testicular de la a. del conducto deferente Fig. 121-16. Arterias del testículo. Testículo derecho, visto por su cara medial. Uréter Vasos testiculares Aorta abdominal Nodo preaórtico Nodo aórtico lateral Riñón Nodos precavos Nodo interilíaco Vasos ilíacos externos Vejiga levantada A. umbilical Nodos paravesicales Conducto inguinal Vasos linfáticos del testículo Vasos linfáticos del testículo Epidídimo Testículo Fig. 121-17. Vasos y nodos linfáticos del testículo. Se ha rebatido lateralmente el testículo derecho para observar su cara medial. ERRNVPHGLFRVRUJ  ERRNVPHGLFRVRUJ 1496 Sistema genital masculino 122 Vías espermáticas Las vías espermáticas comprenden, de cada lado: Relaciones – El conducto deferente, continuación de la cola del epidídimo. Porción escrotal – La glándula vesiculosa [vesícula seminal]. El conducto deferente está unido al epidídimo por un te- – El conducto eyaculador. Este desemboca en la uretra, que jido conectivo laxo, donde se encuentran las arterias y las venas constituye una vía terminal común, que recibe y evacua al testiculares (figs. 121-14, 121-16 y 122-2). Está situado por exterior el semen procedente de los dos conductos eyacula- fuera de la cavidad vaginal del testículo y envuelto por las cu- dores. biertas que forman el escroto. Porción funicular CONDUCTO DEFERENTE El conducto deferente, por encima del nivel del epidídimo, Se extiende desde la cola del epidídimo hasta su unión con pasa a formar parte del cordón espermático. Esta porción el conducto excretor de la glándula vesiculosa (fig. 122-1). funicular del conducto deferente comprende desde la par- te más inferior del cordón espermático hasta el anillo inguinal superficial, pasando por delante del pubis. Generalidades Se denomina cordón espermático al conjunto constitui- El conducto deferente es un conducto cilíndrico, de con- do por el conducto deferente junto con la arteria testicu- sistencia firme (resistente a la presión). En su terminación está lar, la arteria del conducto deferente y la arteria cremastérica, dilatado: es la ampolla del conducto deferente. Comienza acompañadas por sus venas homónimas y el plexo pampi- en la cola del epidídimo, del cual es la continuación distal. Su niforme, los nervios ilioinguinal y el ramo genital del nervio trayecto es, primeramente, paralelo al epidídimo. Se separa de genitofemoral, vasos linfáticos y los vestigios del conducto este y se dirige oblicuo de abajo hacia arriba y de atrás hacia peritoneovaginal. Todos estos elementos están envueltos por adelante, medial al epidídimo. Al llegar al nivel de la extremidad cubiertas concéntricas: la fascia espermática externa, la fascia superior del testículo transcurre verticalmente hacia arriba, para cremastérica junto con el músculo cremáster, y la fascia es- alcanzar el anillo superficial del conducto (canal) inguinal, al permática interna. que recorre en toda su extensión. Se acoda sobre el anillo in- Estos elementos se disponen en: guinal profundo, para descender hacia atrás con dirección me- dial y luego ubicarse por detrás de la vejiga urinaria. Termina – Un grupo anterior, que comprende venas testiculares ante- muy próximo al plano mediano, al igual que el conducto defe- riores formando el plexo pampiniforme y la arteria testicu- rente del lado opuesto. lar junto con un tracto conectivo poco visible, que correspon- Conducto deferente con su ampolla Vejiga urinaria Glándula vesiculosa Uretra prostática Conducto eyaculador Uretra esponjosa Próstata Uretra membranosa Glándula bulbouretral Conducto deferente Epidídimo Testículo Fig. 122-1. Esquema del sistema urogenital masculino, lado derecho. ERRNVPHGLFRVRUJ  ERRNVPHGLFRVRUJ Vías espermáticas 1497 A. testicular Plexo pampiniforme Plexo pampiniforme Plexo pampiniforme Conducto deferente Plexo pampiniforme Cordón espermático Cordón espermático con su túnica fibrosa con su túnica fibrosa Línea de reflexión Línea de reflexión de la túnica vaginal de la túnica vaginal Capa parietal de Capa parietal de la túnica vaginal la túnica vaginal Cabeza del epidídimo Cuerpo del epidídimo Apéndice del testículo Cuerpo del epidídimo Borde posterior del testiculo Cara lateral Cara medial del testículo del testículo Cola del epidídimo Borde anterior del testículo Extremidad inferior Extremidad inferior del testículo del testículo Fig. 122-2. Testículo derecho. A la izquierda, visto por su cara lateral y a la derecha, visto por su cara medial. de al conducto peritoneovaginal obliterado, filetes nerviosos ubicado en el espacio extraperitoneal, después de haber tras- y vasos linfáticos. puesto la línea arqueada del ilion, cruza medialmente a la arteria – Un grupo posterior, constituído por las venas testiculares pos- umbilical. Se aproxima al fondo vesical y pasa por arriba, medial y teriores, delante de las cuales transcurren el conducto deferen- delante del uréter. Luego se ubica por detrás de la vejiga urinaria, te, la arteria del conducto deferente y la arteria cremastérica. colocándose por arriba y medial a la glándula vesiculosa [vesícula seminal]. La porción del conducto deferente que está en relación En la porción funicular se realiza la deferentectomía (va- con el fondo de la vejiga se encuentra dilatada y ondulada; se trata sectomía), que es la sección del conducto deferente con el fin de la ampolla del conducto deferente. de lograr la esterilidad masculina. También se liga el conducto Con el conducto deferente opuesto, delimita un ángulo deferente para proteger al testículo y al epidídimo de las infec- interdeferencial, inscrito dentro del ángulo intervesicular ciones urinarias: operación de Steinach. formado por las glándulas vesiculosas. Esta porción se relaciona por atrás con el recto, mediante el fondo de saco rectovesical Porción inguinal del peritoneo. Los conductos deferentes y las glándulas vesiculo- El conducto deferente, que forma parte del cordón esper- sas se encuentran aquí en un ambiente de tejido conectivo de- mático, se encuentra por delante del pubis, donde es subcu- pendiente del tabique rectovesical [aponeurosis prostatoperi- táneo, y luego penetra en el conducto inguinal por su anillo toneal de Denonvilliers], único tabicamiento interpuesto entre el superficial. Recorre este conducto en sentido medial a lateral, en aparato deferencial y la cara anterior del recto. La ampolla del relación estrecha con sus paredes. Llega así al anillo inguinal conducto deferente en su extremo distal vuelve a disminuir su profundo, donde los diversos integrantes del cordón se espar- calibre, se une al conducto excretor de la glándula vesiculosa y cen hacia sus orígenes y terminaciones (véase fig. 121-13). forma el conducto eyaculador, que ingresa en la próstata. En el curso de las intervenciones quirúrgicas por hernias in- guinales, el conducto deferente queda expuesto en su trayec- to a través del conducto inguinal, debido a la relación estrecha Vascularización e inervación entre el saco peritoneal herniario y el cordón espermático. El conducto deferente tiene la función de conducir el se- men. Dispone de una vascularización escasa, pero posee una rica Porción pélvica inervación que asegura su peristaltismo. La irrigación principal proviene de la arteria del conduc- En la fosa ilíaca to deferente [vesiculodeferencial], que habitualmente es una El conducto deferente se dirige hacia abajo y medialmen- rama de la porción permeable de la arteria umbilical y, en te, pasa por encima y en posición lateral a la arteria epigástri- ocasiones una rama de la arteria vesical inferior [genitovesi- ca inferior en el espacio retroinguinal [espacio de Bogros]. cal], ambas originadas en la ilíaca interna. La arteria alcanza al Luego cruza por arriba y medialmente a los vasos ilíacos ex- conducto deferente cerca del fondo de la vejiga y lo acompaña ternos, en la parte anterior de la fosa ilíaca (véase fig. 121-13). hasta el epidídimo, donde se anastomosa con ramas de la arteria testicular y de la arteria cremastérica: anastomosis a tres vías. En la pelvis menor Las venas emergen de sus paredes para llegar a las venas tes- La porción pélvica del conducto deferente describe una cur- ticulares en el cordón espermático o a las venas vesicales en su va cóncava hacia abajo y medialmente (fig. 122-3). Subperitoneal, porción terminal. ERRNVPHGLFRVRUJ  ERRNVPHGLFRVRUJ 1498 Sistema genital masculino A. vesical inferior A. vesical superior Tronco común de la a. obturatriz y de una a. vesical inferior N. obturador Tronco común de la a. umbilical y de la a. obturatriz A. obturatriz V. obturatriz Uréter izquierdo A. y v. del conducto deferente V. ilíaca externa izquierda Conducto deferente izquierdo A. ilíaca externa izquierda A. vesical superior Articulación sacroilíaca Peritoneo levantado por el uraco y por la a. umbilical Vejiga Pubis Plexo hipogástrico inferior Peritoneo seccionado en la línea media Conducto deferente izquierdo Plexo vesical Glándula vesiculosa izquierda Recto Fig. 122-3. Porción pélvica del conducto deferente. Raíces vasculonerviosas de la vejiga en el hombre examinadas por su cara medial, lado izquierdo. Los linfáticos se dirigen a los nodos ilíacos, externos e in- Descripción ternos. La inervación proviene del plexo hipogástrico inferior con La glándula vesiculosa es alargada (unos 4 cm), piriforme, la forma de plexo deferencial, que luego de cruzar al uréter con una extremidad superior ensanchada y una extremidad infe- pélvico por arriba, acompaña al conducto deferente en su re- rior [cuello] de la cual sale el conducto excretor, que se une con corrido, penetrando a través de sus paredes. el conducto deferente para formar el conducto eyaculador. Vista en un corte parece constituida por varias cavidades que se comunican entre sí y le dan un aspecto abollonado (fig. 122-5). GLÁNDULAS VESICULOSAS VESÍCULAS Su constitución real es la de un tubo con dilataciones, acodado y SEMINALES enrollado sobre sí mismo, que triplica la longitud de la glándula. Su pared está constituida por músculo liso, tapizado por una mu- Son dos pequeñas glándulas bilaterales, anexas a los con- cosa cuyas células segregan un producto viscoso que participa ductos deferentes, situadas detrás de la vejiga y delante del rec- en la constitución del semen. to. Cada glándula vesiculosa está dirigida de atrás hacia ade- lante, de lateral hacia medial y de arriba hacia abajo (fig. 122-4). Debido a su función secretoria (producen aproximadamente el Relaciones 70% del líquido seminal), también se llaman glándulas semi- La glándula vesiculosa está rodeada por un tejido conecti- nales. vo (con fibras elásticas y algunas musculares y vasos pequeños), ERRNVPHGLFRVRUJ  ERRNVPHGLFRVRUJ Vías espermáticas 1499 Uréteres Vejiga urinaria Glándulas vesiculosas Conductos deferentes Conductos eyaculadores Próstata Fig. 122-4. Uréter yuxtavesical y su cruce con la porción terminal del conducto deferente, vista posteroinferior (Luys). Conductos deferentes Glándula vesiculosa derecha Glándula vesiculosa izquierda Conducto Conducto eyaculador derecho eyaculador izquierdo Utrículo prostático Próstata Fig. 122-5. Aspecto interno de la glándula vesiculosa y del conducto deferente derecho, vista anterior. Se ha resecado la mitad anterior de la glándula vesiculosa y del conducto deferente derecho. ERRNVPHGLFRVRUJ  ERRNVPHGLFRVRUJ 1500 Sistema genital masculino Tabique rectovesical Vejiga urinaria Recto A. sacra mediana Lig. sacrotuberoso A. sacra lateral M. glúteo mayor H. sacro Vasos glúteos superiores Lig. sacroespinoso Vasos pudendos Espina ciática internos y n. pudendo M. coccígeo Glándula vesiculosa y conducto deferente derechos Bolsa serosa Uréter derecho M. elevador del ano Isquion M. obturador interno Arco tendinoso del m. elevador del ano M. obturador externo Plexo venoso prostático Sínfisis del pubis Fig. 122-6. Relaciones de las glándulas vesiculosas en un corte horizontal de la pelvis. A la izquierda, el corte es más bajo que a la derecha. Una sonda se introduce entre los músculos elevador del ano y obturador interno y penetra en la fosa isquioanal. dependencia superior del tabique rectovesical (figs. 122-6 y las limitan por su separación el ángulo intervesicular, cuyo 122-7). Este tejido condensado alrededor de los vasos forma dos vértice inferior corresponde a la base de la próstata y en el que tabiques: uno anterior y otro posterior. Es denso por adelante, se inscribe el ángulo interdeferencial. donde solidariza las glándulas seminales con el fondo de la veji- ga urinaria. Es más alto por atrás, donde las separa del recto. Arriba Adelante La extremidad superior se relaciona con el segmento yuxta- Se encuentra la porción del fondo vesical que corresponde vesical del uréter y con el peritoneo. Esta extremidad es abor- al trígono vesical, atravesado en forma oblicua por la porción dada por la raíz glandular. intramural del uréter, al que excede lateralmente y por arriba. La parte terminal del uréter cruza oblicuamente el extremo supe- rior de la glándula vesiculosa y se intercala entre ella y la vejiga urinaria. Conducto deferente Glándula vesiculosa Atrás Zona de coalescencia Zona de coalescencia La glándula seminal está separada del recto por tejido de- intervesicoseminal interrectoseminal pendiente del tabique rectovesical abajo y por el peritoneo (tabique rectovesical) Vejiga urogenital arriba, el cual cubre a la vesícula en 10 a 15 mm. El Recto peritoneo forma el fondo de saco rectovesical. Esta relación permite explorar fácilmente las glándulas seminales mediante el tacto rectal. Lateral El órgano es seguido lateralmente por un plexo venoso vesi- cal y otro prostático. Medial La glándula vesiculosa se halla en contacto con el conduc- to deferente, que a nivel de su ampolla está unido a la glándula Fig. 122-7. Formación del tabique rectovesical, vista izquierda. por tejido conectivo fibroso. Los bordes mediales de las glándu- ERRNVPHGLFRVRUJ  ERRNVPHGLFRVRUJ Vías espermáticas 1501 Vejiga urinaria Peritoneo Peritoneo Glándula vesiculosa izquierda, reclinada hacia adelante R. prostática Conducto deferente izquierdo Glándula vesiculosa derecha R. prostática Conducto deferente derecho A. vesical inferior A. vesical inferior A. vesical inferior izquierda Uréter izquierdo A. vesical inferior derecha A. rectal media izquierda Uréter derecho R. prostática de la a. rectal media A. rectal media derecha R. de la a. rectal superior Tabique rectovesical reclinado hacia atrás Recto Peritoneo Fig. 122-8. Arterias de las glándulas vesiculosas. Vista superior (Luys). Abajo táticos y las venas rectales medias, son tributarias de la vena El conducto excretor de la glándula seminal se une a la am- ilíaca interna. polla del conducto deferente en la parte posterior de la base de Los linfáticos son tributarios de los nodos ilíacos internos. la próstata. Los nervios provienen del plexo hipogástrico inferior: ramos mucosos, sensitivos y secretores, ramos musculares mo- tores. Vascularización e inervación Las arterias, numerosas, provienen de la arteria del conduc- CONDUCTOS EYACULADORES to deferente [vesiculodeferencial], rama de la arteria umbilical o de la vesical inferior [genitovesical], ambas originadas en la ilíaca Cada conducto eyaculador está formado por la reunión en interna (fig. 122-8). Algunas ramas pueden provenir de la arteria ángulo agudo del conducto excretor de la glándula seminal con rectal media, también rama de la ilíaca interna. Numerosas arterio- el conducto deferente. Los conductos eyaculadores se diri- las abordan la cara lateral de la extremidad superior (raíz glandular). gen en forma oblicua hacia abajo, adelante y medialmente, en Las venas forman un plexo con anastomosis de un lado al el espesor de la próstata (fig. 122-10). Después de un trayecto otro (fig. 122-9). A través de los plexos venosos vesicales y pros- de 15 a 20 mm en el adulto, desembocan en la pared posterior ERRNVPHGLFRVRUJ  ERRNVPHGLFRVRUJ 1502 Sistema genital masculino Conducto deferente izquierdo Vejiga urinaria R. prostática Glándula vesiculosa izquierda R. vesical Conducto deferente derecho V. posteriores de la glándula vesiculosa V. anterior de la glándula vesiculosa V. ilíaca externa izquierda V. ilíaca externa derecha A. vesical inferior V. ilíaca interna izquierda Glándula vesiculosa derecha A. rectal media Uréter derecho V. ilíaca interna derecha Uréter izquierdo Ampolla rectal Fig. 122-9. Venas de las glándulas vesiculosas o seminales. Vista superior (Luys). de la uretra prostática mediante dos pequeños orificios situa- dos en la parte anterior del colículo seminal, a ambos lados y algo por debajo del utrículo prostático. A los lados del colículo seminal se encuentran los senos prostáticos; en estos recesos desembocan los conductillos prostáticos. En la próstata, los Conducto dos conductos eyaculadores se hallan en un espacio común deferente con dirección convergente, separados en la parte anterior por el Glándula seminal utrículo prostático. El conducto eyaculador está constituido por una pared Conducto muscular lisa, tapizada por una mucosa. Toma sus vasos y sus eyaculador nervios de las redes prostáticas. Seno eyaculador Conducto eyaculador Fig. 122-10. Disposición anatómica del conducto eyaculador (según Despouys). ERRNVPHGLFRVRUJ  ERRNVPHGLFRVRUJ Pene 123 El pene es el órgano sexual masculino con capacidad eréctil, si- 2. Un cuerpo cilíndrico. Con una cara superior o dorsal: dorso tuado por debajo de la sínfisis del pubis y por encima del escroto. El del pene, y una cara inferior: cara uretral [escrotal]. pene y el escroto forman los órganos genitales externos mas- 3. Una extremidad distal. Formada por el glande, rodeado culinos. Posee la capacidad de erección que lo hace apto para sus por los tegumentos del pene que constituyen aquí el prepu- funciones sexuales, gracias al tejido cavernoso eréctil que constituye cio (figs. 123-2 a 123-4). su armazón. También contiene la porción más distal de la uretra. – Glande: es liso, tapizado de mucosa. En su vértice se abre el orificio externo de la uretra. Su base ensanchada, denominada corona, está situada en el borde proximal DESCRIPCIÓN del glande. La corona está conectada al prepucio por el cuello del glande [surco balanoprepucial]. Su cara infe- Flácido, el pene, de forma cilíndrica, pende y se ubica por rior se halla excavada por un surco mediano donde se en- delante del escroto (fig. 123-1). Es muy móvil. Su longitud es cuentra en profundidad un tabique ubicado por debajo de 10 a 12 cm en el adulto. En estado de erección aumenta de de la uretra, el septo del glande. También en la cara infe- volumen y de longitud, se vuelve rígido, se endereza delante del rior está el frenillo prepucial, pliegue mediano tendido pubis y de la pared abdominal. Se distinguen: desde el glande hasta el prepucio. – Prepucio: es un pliegue de los tegumentos dispuesto 1. Una extremidad proximal o raíz del pene. Situada en la en forma de manguito alrededor del glande y cuya cara parte anterior del periné. Está fijada al esqueleto por la inser- interna es mucosa. La unión cutaneomucosa forma un ción de los cuerpos cavernosos al pubis, y en el plano media- orificio por donde el glande emerge más o menos y a no, por el ligamento suspensorio del pene: este está fijado veces lo oculta por completo. Cuando este foramen es a la línea alba abdominal arriba, a la sínfisis del pubis más aba- demasiado estrecho, el glande no puede emerger fuera jo, y sus fibras elásticas caen sobre el pene para descender a del prepucio y ello se denomina fimosis. Esta se puede veces hasta el nivel del escroto. corregir mediante una intervención quirúrgica o ritual, la Pared abdominal anterior Sínfisis del pubis Espacio retropúbico Uraco Vejiga urinaria Glándula seminal y conducto deferente M. esfínter interno de la uretra Uretra prostática Próstata Lig. suspensorio del pene Plexo venoso prostático En punteado, pene en erección Uretra membranosa Receso del bulbo Bulbo del pene Uretra esponjosa Pene flácido Glande Uretra esponjosa Fig. 123-1. Conducto de la uretra en el hombre, visto en un corte sagital. ERRNVPHGLFRVRUJ  ERRNVPHGLFRVRUJ 1504 Sistema genital masculino Orificio externo de la uretra Glande Glande Surco inferior Frenillo prepucial Prepucio Fosita lateral del frenillo Corona del glande Orificio externo Cuello del glande de la uretra Frenillo prepucial Prepucio Cuerpo del pene Fig. 123-2. Glande y orificio externo de la uretra, cara anterior. Fig. 123-3. Glande visto por su cara inferior. circuncisión, que remueve parcial o totalmente el pre- glándulas sebáceas y a nivel del prepucio, cerca de la corona del pucio, o con otras técnicas quirúrgicas. glande, glándulas que producen esmegma, glándulas prepu- ciales [Tyson], previamente descritas por Cowper. CONSTITUCIÓN ANATÓMICA Dartos Se estudian las envolturas que rodean a las formaciones El dartos es una capa de fibras musculares lisas dependien- eréctiles: cuerpos cavernosos y cuerpos esponjosos (fig. 123-5). te del tejido subcutáneo, que forma un manguito longitudinal y circular extendido hasta el cuello del glande. Este músculo es la continuación del dartos del escroto. Esta capa subcutánea Envolturas del pene incluye la denominada “fascia superficial del pene”, su porción Son la piel, el dartos, la fascia superficial, la fascia profun- más laxa. da del pene y la túnica albugínea que rodea a ambos cuerpos cavernosos y al cuerpo esponjoso. Fascia superficial del pene La constituye tejido conectivo laxo que asegura la movilidad Piel de la piel. Esta “fascia” está cubierta por el dartos y es también Es fina, móvil, y se prolonga a nivel del cuello del glande, una dependencia del tejido subcutáneo, formando una unidad cubierto por el prepucio, con la mucosa del glande. Contiene con él. Contiene los vasos superficiales. Tejido subcutáneo Fascia superficial del pene Fascia superficial, Tejido subcutáneo continuación del dartos Piel del cuerpo del pene Piel del prepucio Fascia profunda del pene Glande Cuerpo cavernoso Lig. anterior Orificio externo de la uretra Cuerpo esponjoso Uretra esponjosa Fig. 123-4. Corte sagital de la parte anterior del pene para mostrar la forma de constitución del prepucio y del glande. ERRNVPHGLFRVRUJ  ERRNVPHGLFRVRUJ Pene 1505 Tabique del pene V. dorsal superficial del pene V. dorsal profunda del pene A. y n. dorsal del pene A. y n. dorsal del pene A. profunda del pene A. profunda del pene Dartos Fascia superficial del pene Túnica albugínea Piel del cuerpo cavernoso Cuerpo cavernoso Cuerpo cavernoso Túnica albugínea del cuerpo esponjoso Fascia profunda del pene R. anterior de la a. del bulbo del pene R. anterior de la a. del bulbo del pene Uretra esponjosa Cuerpo esponjoso Fig. 123-5. Uretra esponjosa vista en un corte transversal del pene. La flecha señala los diferentes planos que se deben atrave- sar para llegar a la uretra esponjosa. Fascia profunda del pene Formaciones eréctiles Se trata de la fascia del pene, de tejido conectivo fibroso, Cuerpos cavernosos algo gruesa, que envuelve las formaciones eréctiles y contiene a los vasos profundos del pene. Es la fascia penis [de Buck] que, Hay uno a la derecha y otro a la izquierda (figs. 123-6 y 123- ubicada profundamente, tiene relaciones estrechas con los cuer- 7). Se insertan, atrás y lateralmente, en las ramas isquiopúbicas, pos cavernosos y el cuerpo esponjoso en algunas zonas. Su pro- formando los pilares del pene. Son cilíndricos y se adelgazan longación profunda forma parte del tabique intercavernoso. Se hacia sus extremidades. Se reúnen en el dorso del pene bajo la detiene en el cuello del glande. Favorece la erección al asegurar sínfisis del pubis, formando la raíz del pene. Hacia adelante y la estasis venosa en los órganos eréctiles. hasta el glande se forma el cuerpo del pene. En el surco dorsal transcurre la vena dorsal profunda, con la arteria y los nervios dorsales del pene. En el surco inferior, mucho más amplio, se alo- Túnica albugínea del cuerpo cavernoso ja el cuerpo esponjoso, que contiene a la uretra. Adelante, los y esponjoso cuerpos cavernosos se adelgazan, se aplanan y se separan para La túnica albugínea es la cápsula fibrosa que envuelve las formar un ángulo diedro del cual se desprende el ligamento formaciones eréctiles del pene. La túnica albugínea de los cuer- anterior de ambos cuerpos cavernosos, que van a fijarse en la pos cavernosos es más gruesa que la del cuerpo esponjoso. concavidad proximal de la corona del glande. Cuerpo del pene levantado Rama superior del pubis Cuerpo esponjoso Cuerpo del pubis Lig. suspensorio del pene Membrana obturatriz Bulbo del pene Rama del isquion Raíces de los cuerpos cavernosos Membrana perineal Fig. 123-6. Raíz del pene vista por su cara inferior. ERRNVPHGLFRVRUJ  ERRNVPHGLFRVRUJ 1506 Sistema genital masculino Vasos pudendos internos Tejido subcutáneo Membrana perineal M. grácil A. profunda del pene M. transverso profundo del periné Uretra esponjosa M. isquiocavernoso Bulbo del pene A. del bulbo del pene Bolsa serosa isquiática Rama del isquion M. transverso superficial del periné N. pudendo A. perineal Separador en la fosa isquioanal M. esfínter externo del ano Fig. 123-7. Región urogenital en el hombre. Plano de la membrana perineal. Los músculos superficiales han sido extirpados en gran parte, así como la raíz izquierda del cuerpo cavernoso y el cuerpo esponjoso, que ha sido resecado en la parte media para observar la uretra. Cuerpo esponjoso perineal media], con los músculos profundos del periné y las Es una formación mediana que rodea a la uretra esponjosa glándulas bulbouretrales por arriba, y la fascia del periné (bulbar y peneana): [fascia superficial o aponeurosis perineal superficial], que cu- bre al músculo bulboesponjoso, por abajo. – La parte posterior del cuerpo esponjoso se aloja en la se- – En su parte media, en el cuerpo del pene, el cuerpo espon- paración de los cuerpos cavernosos (fig. 123-8). Se encuen- joso ocupa el canal subcavernoso, y se sitúa medianamente tra dilatada y forma el bulbo del pene: este está situado en- por debajo del tabique del pene. Determina una pequeña tre la membrana perineal [fascia profunda o aponeurosis protrusión longitudinal en la cara uretral del pene. A. pudenda interna A. perineal Cuerpo del isquion Cuerpo cavernoso Uretra membranosa Uretra esponjosa A. dorsal del pene Cuerpo cavernoso Membrana perineal Fig. 123-8. Ligamento de inserción del pene (según Gregoire). ERRNVPHGLFRVRUJ  ERRNVPHGLFRVRUJ Pene 1507 Resto del lig. anterior Extremidad anterior de Surco inferior los cuerpos cavernosos Glande Cuerpo esponjoso Surco de los cuerpos cavernosos Cuello del glande Corona del glande Cuerpo esponjoso Fig. 123-9. Forma de unión de la extremidad anterior de los cuerpos cavernosos con el glande. Se ha seccionado el ligamento anterior de los cuerpos cavernosos y el glande, así liberado, ha sido reclinado. – Su extremidad anterior se encuentra abultada en forma de Venas bellota, por ello recibe el nombre de glande (fig. 123-9). Este extremo se halla desarrollado a expensas de la parte supraure- Son superficiales y profundas (figs. 123-11 y 123-12): tral del cuerpo esponjoso, y dilatado, en su base formando la corona del glande. Esta se encuentra separada en dos mita- – Las venas superficiales de las túnicas drenan hacia abajo, des en su cara uretral por una hendidura suburetral estrecha: en las venas del escroto. Arriba, se reúnen en la vena dorsal el surco inferior del glande, que corresponde a la inserción del superficial del pene, drenadas en la vena safena magna, tri- frenillo prepucial y se extiende hasta el orificio externo de la butaria de la vena femoral. uretra. Esta hendidura suburetral está ocupada por tractos co- – Las venas profundas drenan las venas cavernosas, venas nectivos que unen a ambas mitades del glande por debajo de dilatadas de los cuerpos eréctiles, formando la vena dorsal la uretra: septo del glande. La dilatación de la uretra en el profunda. Esta última es un voluminoso colector situado in- glande forma la fosa navicular. mediatamente profundo a la fascia del pene, extendido de adelante hacia atrás, desde el glande hasta la raíz del pene. Constitución intrínseca Pasa en seguida debajo del pubis y termina en el espacio re- tropúbico, en el plexo venoso vesical [plexo vesicoprostáti- Los cuerpos eréctiles están envueltos por una cápsula fibro- co o de Santorini]. sa: la túnica albugínea, más delgada para el cuerpo esponjoso. Envía hacia la profundidad trabéculas que circunscriben cavi- dades que comunican entre sí y contienen sangre. El aumento de la circulación sanguínea y su acumulación es lo que distiende Linfáticos los cuerpos eréctiles y produce la erección del pene. Como las venas, los linfáticos de las envolturas van a la re- gión inguinal: nodos inguinales superficiales (fig. 123-13). Los VASOS Y NERVIOS linfáticos profundos del glande y de los cuerpos eréctiles van a los nodos inguinales profundos y prevesicales (Rouvière, Pou de Santiago). Arterias Las arterias de las túnicas provienen de las pudendas ex- Nervios ternas, ramas de la arteria femoral y de la perineal, rama de la pudenda interna (fig. 123-10). Las arterias de los cuerpos eréc- La sensibilidad, muy viva a nivel del glande, está asegurada tiles provienen de las pudendas internas, ramas de la ilíaca in- por los nervios genitofemoral e ilioinguinal, ramos del plexo terna, por las arterias del bulbo del pene [bulbouretrales] y dor- lumbar. sal del pene. Forman una importante red de la cual las arterias La erección depende de ramos provenientes del plexo hipo- profundas del pene [cavernosas] son las más desarrolladas. Las gástrico inferior en el cual participan los nervios esplácnicos arterias profundas dan ramas espiroideas dentro de los cuerpos pélvicos [nervio erector de Eckardt], elementos del parasimpá- cavernosos: las arterias helicinas. tico pélvico. ERRNVPHGLFRVRUJ  ERRNVPHGLFRVRUJ 1508 Sistema genital masculino Arco tendinoso del Vejiga abierta m. elevador del ano Próstata Arco tendinoso del m. elevador del ano A. obturatriz Anastomosis para la a. epigástrica inferior R. púbica Sínfisis del pubis A. prevesical A. del tejido adiposo del espacio retropúbico A. pudenda interna A. retrosinfisaria Incisión del lig. sacrotuberoso A. presinfisaria Lig. suspensorio del pene A. rectal inferior A. dorsal del pene A. perineal A. del bulbo del pene R. escrotal posterior Cuerpo esponjoso Cuerpo cavernoso izquierdo seccionado Uretra membranosa A. pudenda interna Bulbo del pene A. profunda del pene A. uretral Fig. 123-10. Arterias del periné masculino (según Farabeuf ). Glande Se han descrito ramos nerviosos que emergen de la hoja neu- rovascular lateroprostática, a la altura de la uretra membranosa. V. del glande Es necesario conservarlos con el fin de evitar la impotencia con- secutiva a la prostatectomía total por cáncer (Walsh). ANATOMÍA FUNCIONAL V. dorsal profunda del pene DE LA ERECCIÓN La erección transforma el pene flácido en un órgano más vo- Afluentes laterales luminoso y rígido, tendido hacia adelante y arriba. La erección se debe a un aporte sanguíneo masivo al seno de los tejidos eréctiles que rodean la uretra bulbar y peneana Cuerpo cavernoso (cuerpos cavernosos y cuerpo esponjoso). Exige una vasculari- zación arterial intacta, así como un drenaje venoso satisfactorio. Para producir la erección del pene las anastomosis arteriove- nosas de los cuerpos eréctiles se cierran. La estimulación pa- V. dorsal profunda del pene rasimpática produce la relajación de los músculos lisos de las trabéculas y de las arterias helicinas, lo que permite que la sangre Anastomosis con las v. pudendas externas y obturatriz llene las cavidades de los cuerpos del pene. Los músculos bul- boesponjosos e isquiocavernosos comprimen los plexos veno- Corte del pubis sos, impidiendo el retorno de la sangre. El aumento de la rigidez y el volumen de los cuerpos cavernosos y del cuerpo esponjoso Drenaje en el plexo prostático produce la erección del pene. La estimulación simpática pro- Fig. 123-11. Vena dorsal profunda del pene. voca el regreso del pene a la flacidez mediante los mecanismos inversos. ERRNVPHGLFRVRUJ  ERRNVPHGLFRVRUJ Pene 1509 Piel y fascia superficial del pene V. dorsal Tejido subcutáneo superficial del pene V. dorsal profunda del pene Fascia profunda del pene Afluente dorsal Afluentes laterales Cuerpo cavernoso Afluente inferior Cuerpo esponjoso V. del cuerpo esponjoso V. del bulbo del pene Fig. 123-12. Envolturas y circulación venosa del pene. La imposibilidad de la erección se denomina disfunción – Vías centrífugas: pasan por los nervios esplácnicos pél- eréctil. La permanencia de la erección es el priapismo. vicos principales elementos del parasimpático pélvico, ori- La erección es un fenómeno reflejo, que obedece a estímulos ginado en los nervios sacros 2.º, 3.º y 4.º. A los nervios esplác- centrales (excitación psíquica, táctil, visual, olfatoria) o de estímulos nicos pélvicos se incorpora el plexo hipogástrico inferior, periféricos directos. Este fenómeno procede de un comando ner- donde sus ramos se mezclan con los nervios simpáticos pro- vioso con vías centrípetas, centros y vías centrífugas: cedentes de los nervios hipogástricos. Los ramos destinados a las formaciones eréctiles controlan la vasodilatación esencial – Vías centrípetas (sensitivas): la sensibilidad genital toma para la erección. La topografía de estos ramos centrífugos ex- el camino del nervio pudendo y de las raíces posteriores de plica la frecuencia de la impotencia luego de las cistectomías los nervios sacros, sobre todo correspondientes a S3. o de las prostatectomías totales, así como en las amputacio- – Centros: se encuentran en la médula sacra, entre el 2.º y el 4.º nes abdominoperineales del recto por cáncer. La importancia segmento medular sacro (Gaskell). Igualmente, se ha podido del factor circulatorio resulta objetivada por la impotencia localizarlos en el sexo masculino entre el 10.º segmento torá- debida a las trombosis arteriales (diabetes, obstrucción de la cico y el 2.º segmento lumbar a ambos lados del conducto bifurcación de la aorta abdominal). central de la médula espinal (Lue). V. ilíaca externa izquierda A. ilíaca externa izquierda Lig. inguinal Nodo ilíaco externo intermedio Nodo ilíaco externo medial A. femoral izquierda Nodo inguinal profundo intermedio Tronco inguinal Nodo inguinal profundo V. femoral izquierda Troncos femorales Pene Linfáticos dorsales M. aductor largo Red linfática del glande Fig. 123-13. Linfáticos del glande en el recién nacido (Cúneo y Marcille). ERRNVPHGLFRVRUJ  ERRNVPHGLFRVRUJ 124 Próstata y glándulas bulbouretrales La próstata y las glándulas bulbouretrales segregan un en su base y aproximadamente 2,5 cm en sus dimensiones ver- líquido que participa en la formación del semen (esperma). tical y anteroposterior. Su peso normal es de unos 18 g. Posee: – Una cara anterior corta, casi vertical. En esta cara se encuen- PRÓSTATA tra el istmo de la próstata (o comisura), situado por delan- La próstata es un órgano desarrollado alrededor de la par- te de la uretra y formado por tejido fibromuscular, con muy te inicial de la uretra. Forma parte de los órganos genitales poco o ningún tejido glandular. internos masculinos, si bien su posición y relaciones la unen – Una cara posterior más larga, triangular, ancha arriba, se es- a la vejiga y a la uretra, órganos urinarios. Está compuesto por trecha de manera progresiva hacia abajo. una porción glandular, que ocupa aproximadamente los dos – Dos caras inferolaterales, oblicuas hacia abajo y medial- terceras partes del tejido contenido dentro de la cápsula pros- mente en sentido vertical, y de medial a lateral, en sentido tática, y el tercio restante es fibromuscular. Produce el 20% del anteroposterior, relacionadas con la fascia pelviana y el volumen del semen. músculo elevador del ano. – La base de la próstata [cara superior] de forma aproxima- damente triangular, con la porción más ancha hacia atrás. La Generalidades uretra prostática se halla más cerca del vértice anterior. Una cresta transversal, formada por los lobulillos superomediales, Situación general divide la base de la próstata en una región anterior que La próstata está situada por debajo de la vejiga urinaria, corresponde al cuello de la vejiga urinaria, y una región pos- detrás de la sínfisis del pubis, delante del recto, encima de la terior, que aloja la formación de los conductos eyaculadores membrana perineal y el espacio perineal profundo [diafragma y los elementos vasculares: es el hilio de la próstata, limitado urogenital] (fig. 124-1). Rodea al origen de la uretra masculina atrás por una banda de tejido glandular, correspondiente a y está atravesada por los conductos eyaculadores. Tiene íntimas los lobulillos inferoposteriores (fig. 124-3). Una ligera depre- relaciones con los esfínteres vesicouretrales. Su eje mayor es sión mediana y posterior forma la escotadura prostática oblicuo hacia abajo y adelante. en la base, que marca la división de la próstata en dos lóbu- los: derecho e izquierdo. Descripción – El vértice de la próstata, inferior, por donde emerge la ure- Winslow la consideró “conformada aproximadamente como tra. El vértice se aplica sobre el espacio perineal profundo. una castaña” (fig. 124-2). La próstata mide alrededor de 3,5 cm La próstata, firme y elástica, es rudimentaria en el niño. Se de- Fig. 1896 (pág. 1720) Vejiga urinaria Tabique rectovesical Conducto deferente izquierdo Espacio retropúbico Espacio retrovesical M. recto del abdomen Recto Tabique rectovesical Lig. pubovesical Próstata Porción anterior del plexo venoso prostático Cuerpo perineal M. transverso profundo del periné Cuerpo cavernoso Bulbo del pene Uretra esponjosa Fig. 124-1. Vejiga y próstata, corte sagital mediano de la pelvis. Parte izquierda del corte. ERRNVPHGLFRVRUJ  ERRNVPHGLFRVRUJ Próstata y glándulas bulbouretrales 1511 Lóbulo medio Conducto deferente Orificio interno de la uretra M. esfínter interno de la uretra Lóbulo medio Glándula seminal Glándula seminal Conducto deferente Cuello de la vejiga Base de la próstata Raíz vascular Raíz vascular Incisura posterior Venas tributarias del Lóbulo plexo prostático izquierdo Lóbulo Lóbulo derecho izquierdo Uretra membranosa Vértice de la próstata Uretra membranosa Vértice de la próstata Cara anterior Cara posterior Fig. 124-2. Próstata aislada, vistas anterior y posterior. sarrolla en la pubertad y a partir de los 50 años sufre una involución – Posterior, ubicado por detrás de la uretra y por debajo de los fibrosa. Puede entonces ser asiento de neoformaciones benignas conductos eyaculadores. (adenomas prostáticos, hipertrofia prostática benigna) o malignas – Lateral derecho y lateral izquierdo, situados a ambos la- (cáncer de próstata) que obstaculizan la micción. La próstata está dos de la uretra, constituyen la mayor parte de la próstata. envuelta por la cápsula prostática, fibrosa, adherente al tejido – Medio, se halla entre la uretra y los conductos eyaculadores y glandular, que emite prolongaciones hacia el interior del órgano. tiene estrecha relación con el cuello de la vejiga. Lóbulos prostáticos Mediante el estudio ecográfico y su correlación con la his- tología y la presentación de la patología, se describen cuatro La próstata es un órgano difícil de sistematizar en el aspecto zonas prostáticas: zona periférica, zona central, zona de morfológico. Tradicionalmente, se describieron cinco lóbulos transición y zona preprostática (McNeal). prostáticos: La Terminología Anatómica Internacional sistematiza las – Anterior, ubicado por delante de la uretra; corresponde al porciones de la próstata basándose en la aplicación de técnicas istmo de la próstata, es fibromuscular, prácticamente sin macroscópicas de disección (Tisell y Salander), combinándolas tejido glandular. con los distintos tipos histológicos. Istmo de la próstata Uretra prostática M. esfínter interno de la uretra Tejido fibroso Lóbulo medio Cara posterior Fig. 124-3. Base de la próstata y sus dos vertientes (según Sappey). La flecha roja indica la zona culminante entre la vertiente anterior uretrovesical y la vertiente posterior genital. Las flechas negras indican en el hilio la llegada de las raíces, lateralmente a los conductos deferentes y a las glándulas vesiculosas o seminales. ERRNVPHGLFRVRUJ  ERRNVPHGLFRVRUJ 1512 Sistema genital masculino El parénquima prostático se divide, mediante un plano sa- Uretra prostática gital mediano, en dos lóbulos prostáticos, derecho e izquier- La uretra prostática atraviesa la próstata describiendo una do, compuestos por lobulillos glandulares y por el istmo de curva cóncava hacia adelante. En esta travesía se dilata ligera- la próstata. Cada lóbulo prostático se subdivide en cuatro mente, formando los senos prostáticos. En su cara posterior lobulillos de tejido glandular: se halla el colículo seminal [veru montanum], en cuyos lados terminan los conductos eyaculadores derecho e izquierdo. En – Lobulillo inferoposterior, ubicado periféricamente, forma los senos prostáticos, a los lados del colículo seminal, se abren la cara posterior y se extiende hasta el vértice de la próstata. los orificios de numerosos conductillos prostáticos (véase fig. – Lobulillo inferolateral, de posición periférica y que consti- 120-3). tuye la mayor parte de la cara inferolateral de la próstata. – Lobulillo superomedial, de situación central, por detrás de El esfínter interno de la uretra (liso) está en la base y es intraprostático, mientras que el esfínter externo de la uretra la uretra y rodeando el conducto eyaculador; se encuentra en la mitad superior de la próstata. (estriado) rodea la uretra en el vértice de la próstata, y la porción – Lobulillo anteromedial, ubicado centralmente, es lateral y superior del músculo cubre por adelante las caras anterior e in- un poco anterior con respecto a la uretra. ferolaterales de la próstata. En el momento de la eyaculación, el esfínter interno se cierra, oponiéndose al reflujo del semen ha- Los lobulillos inferoposteriores e inferolaterales (periféricos), cia la vejiga urinaria, mientras que el esfínter externo se relaja unidos por delante por el istmo, forman un cono hueco, en cuyo para asegurar la abertura de la uretra en dirección distal. interior se ubican los lobulillos superomediales y anteromediales (centrales). Conductos eyaculadores Los conductos eyaculadores atraviesan la próstata por de- trás de la uretra, son oblicuos hacia abajo y adelante y se abren Relaciones en cada lado del colículo seminal, por debajo del utrículo (fig. Estas son intrínsecas (intraprostáticas) y extrínsecas. 124-5). Relaciones intrínsecas Utrículo prostático Conciernen a la uretra prostática y a su aparato esfinte- El utrículo prostático es un pequeño divertículo mediano riano, a los conductos eyaculadores y al utrículo prostático de la uretra prostática, que se abre en el vértice del colículo (fig. 124-4). seminal. Es homólogo de la porción superior de la vagina y el Vejiga urinaria Seno prostático • Fascia rectoprostática Colículo seminal Próstata • Recto Cuerpo perineal Uretra Bulbo del pene Ano Fig. 124-4. Seno prostático (según Luys). ERRNVPHGLFRVRUJ  ERRNVPHGLFRVRUJ Próstata y glándulas bulbouretrales 1513 Glándula vesiculosa o seminal Vejiga urinaria Ampolla del conducto deferente Lóbulo medio Conducto eyaculador Istmo prostático Próstata Lóbulo inferoposterior Uretra membranosa Fig. 124-5. Perfil de la próstata y de los conductos que la atraviesan. útero, y constituye un vestigio embrionario del conducto para- riores, otros la consideran como una expansión del ligamento mesonéfrico [de Müller] en el sexo masculino (utrículo: dimi- transverso. nutivo de útero). 3. El espacio retropúbico [prevesical o de Retzius], limitado la- teralmente por los ligamentos puboprostáticos. Contiene Relaciones extrínsecas tejido adiposo y la porción anterior de los plexos venosos Las relaciones extrínsecas de la próstata son: anteriores, vesical y prostático [de Santorini], muy notorios desde el laterales, posteriores, superiores e inferiores. punto de vista anatómico, “pero mucho menos densos y evi- dentes de lo que se cree para el abordaje anterior de la prós- Relaciones anteriores tata en el ser vivo” (Millin). 4. El pubis y la sínfisis del pubis, finalmente. Se debe pasar La próstata está situada detrás del pubis y de la sínfisis del por encima y por detrás de ellos para emplear esta vía de ac- pubis, de los que la separa el espacio retropúbico (figs. 124-4 ceso a la próstata. y 124-6). De atrás hacia adelante se encuentran: 1. La porción superior del esfínter externo de la uretra, que Relaciones laterales cubre al istmo de la próstata y queda cubierta por la cápsula La próstata está en contacto con el tejido conectivo denso prostática. que se dispone rodeando los plexos venosos prostáticos y los 2. La lámina preprostática, que se eleva en sentido vertical de- nervios originados del plexo hipogástrico inferior (fig. 124-7). lante de la próstata, formando una hoja muy delgada que se Este conjunto forma parte de la fascia pelviana parietal [lá- pierde en contacto con el cuello vesical. Por abajo llega hasta mina sacrorrectogenitopubiana] que atraviesa la pelvis sagital- el ligamento transverso del periné. Está mal diferenciada; para mente de atrás hacia adelante. La porción anterior de la fascia unos pertenece a la vaina vascular de los vasos vesicales ante- pelviana situada a los lados de la próstata forma el ligamento Sínfisis del pubis Lig. retropubianos Arco tendinoso de la fascia pelviana Fascia pelviana parietal Inserción del lig. medial puboprostático Lig. medial puboprostático Lig. transverso del periné Uretra Membrana perineal Fig. 124-6. Ligamento medial puboprostático y ligamentos retropubianos, cara endopélvica. ERRNVPHGLFRVRUJ  ERRNVPHGLFRVRUJ 1514 Sistema genital masculino Conducto deferente izquierdo Vejiga urinaria Glándula vesiculosa izquierda Peritoneo pelviano seccionado Plexo hipogástrico inferior Fascia prostática con plexo venoso prostático A. pudenda interna derecha V. pudenda interna derecha M. obturador interno Fascia prostática con plexo venoso prostático Fosa isquioanal Isquion N. pudendo Tuberosidad isquiática Próstata Corte del m. elevador del ano M. transverso profundo del periné Bulbo del pene Fascia del periné Fig. 124-7. Cara posterior de la próstata y de las glándulas vesiculosas. A la izquierda se ha abierto la celda prostática y se han aislado los vasos y nervios del piso pelviano. A. vesical superior Conducto deferente A. umbilical A. umbilical A. del conducto deferente A. vesical superior A. vesical inferior Vejiga urinaria Recto R. para la glándula vesiculosa o seminal A. rectal media M. elevador del ano seccionado y rebatido hacia abajo R. para la glándula vesiculosa o seminal Próstata R. prostática R. prostática A. vesicodeferencial Fig. 124-8. Arteria vesical inferior en la pelvis masculina (según Farabeuf ). ERRNVPHGLFRVRUJ  ERRNVPHGLFRVRUJ Próstata y glándulas bulbouretrales 1515 puboprostático (lateral). En la parte inferior de esta fascia pel- – Adelante se encuentra la lámina preprostática, estructura viana, la próstata se relaciona lateralmente con el arco tendi- fibrosa que no dificulta el acceso anterior a la celda prostáti- noso de la fascia pelviana y el músculo elevador del ano. ca desde el espacio retropúbico, donde se localizan las por- ciones anteriores de los plexos venosos prostáticos y vesicales Relaciones posteriores (fig. 124-6). La próstata está por delante del recto, del cual la separa la – Arriba, sobre la base de la próstata se apoya el cuello de fascia rectoprostática (tabique rectovesical) [aponeurosis pros- la vejiga urinaria, con el esfínter interno de la uretra y las tatoperitoneal de Denonvilliers]. Este tabique es una formación glándulas vesiculosas (o seminales) inmediatamente por fibroconectiva (con algunas fibras musculares lisas) fijada aba- detrás. jo en la membrana perineal, en la parte anterior del cuerpo – Lateralmente, la próstata está limitada por dos hojas sa- perineal. La fascia rectoprostática forma parte de la fascia gitales (una derecha y la otra izquierda) que parten de la cara anterior del sacro, siguen las caras laterales del recto, luego pelviana visceral. Arriba, se desdobla alrededor de las glándu- las vesiculosas (o seminales). Lateralmente, se une a las hojas sa- de la próstata, hasta el pubis. Son las fascias pelvianas [lá- minas sacrorrectogenitopubianas]. Están constituidas por te- gitales de la fascia pelviana. La fascia rectoprostática repre- jido conectivo fibroso, contienen arterias y venas, elementos senta un plano de separación rectoprostático esencial. La am- polla rectal está inmediatamente por detrás de este plano, con nerviosos del plexo hipogástrico inferior y se conectan dirección oblicua hacia abajo y adelante, dibujando una saliente con la próstata formando parte del aparato suspensor de las vísceras pelvianas (vaina hipogástrica). Las fascias pelvianas subprostática. El tacto rectal da cuenta del estado de la prósta- están orientadas en sentido vertical y algo inclinadas medial- ta: consistencia, volumen, límites, movilidad y sensibilidad. mente. En su extremo inferior presentan un engrosamiento, el arco fibroso de la fascia pelviana, en contacto con la Relaciones superiores fascia superior del diafragma pélvico. A los lados de la La base de la próstata se relaciona con la vejiga urinaria próstata también están los ligamentos puboprostáticos. (figs. 124-3 y 124-12). Se distinguen: Las fascias pelvianas se hallan conectadas transversalmen- – Una vertiente anterior que está en contacto con el cuello te por el tabique rectovesical y la lámina preprostática. de la vejiga, el orificio interno de la uretra y el trígono – Atrás, la celda prostática está cerrada por el tabique rectove- vesical. A nivel del trígono vesical, la musculatura vesical es sical, hoja cuadrilátera transversal que se eleva desde la mem- algo más gruesa y la próstata hipertrofiada eleva fácilmen- brana perineal, separando a la próstata del recto. Por encima te la mucosa vesical. A nivel de la uretra, la próstata rodea el del nivel de la base de la próstata, se desdobla para envainar cuello vesical y el esfínter interno, de músculo liso, que se las glándulas vesiculosas y los conductos deferentes, terminando prolonga hacia abajo por el músculo uretral, en el interior de en su extremo superior en el fondo de saco rectovesical. la próstata (fig. 124-2). Estas relaciones explican: la confusión – Abajo, la celda está limitada por el espacio perineal pro- posible entre las retenciones urinarias de origen prostático fundo, que cierra al hiato urogenital formado entre los y las que provienen de la enfermedad del cuello vesical; que músculos elevadores del ano. En este espacio, tres forma- el acceso transvesical a la próstata fuera el abordaje clásico ciones se suceden de adelante hacia atrás: el ligamento de los adenomas prostáticos. arqueado del pubis, el ligamento transverso del periné – Una vertiente posterior sobre la cual se encuentran las [Henle] y el músculo transverso profundo del periné. glándulas vesiculosas (o seminales) y la terminación de Entre estos componentes existen intersticios: entre el liga- los conductos deferentes. El fondo de saco rectovesical del mento arqueado del pubis y el ligamento transverso del per- peritoneo queda generalmente a 15 mm por encima de la iné, hay un primer hiato por el que pasa la terminación de la base de la próstata. vena dorsal profunda del pene, que se dirige hacia los ple- xos venosos prostáticos y vesicales. Entre el ligamento trans- Relaciones inferiores verso y el músculo transverso profundo del periné existe un La próstata se apoya sobre el espacio perineal profundo hiato más ancho por el cual la uretra deja la cavidad pelviana, [diafragma urogenital], comprendido en la separación de las ra- rodeada por el músculo esfínter externo de la uretra; es mas isquiopúbicas (fig. 124-7). Se aplica sobre el ligamento allí donde reposa el vértice de la próstata. Este esfínter se- transverso del periné, detrás del cual pasa la uretra. El vértice para a la próstata de la membrana perineal, el límite inferior de la próstata se relaciona con el cuerpo perineal [centro ten- del espacio perineal profundo. dinoso], ubicado entre el recto y la uretra. El cuerpo perineal es un centro fibromuscular donde convergen los dos músculos Vasos y nervios transversos profundos del periné y el esfínter externo de la ure- tra. La vía de acceso perineal para la prostatectomía es una Arterias alternativa que tiene ventajas y desventajas comparada con el La arteria principal de la próstata es la arteria vesical in- acceso retropúbico. ferior [genitovesical], rama de la ilíaca interna (fig. 124-8). Se dirige hacia el fondo de la vejiga urinaria y antes de llegar a ella da ramas prostáticas [vesicoprostáticas] para la base de la Celda prostática próstata, que penetran por su hilio y descienden por los lados, Algunas formaciones fibrosas periprostáticas interpues- terminando delante del vértice prostático. Ramas prostáticas tas entre la próstata y las regiones vecinas mantienen el órgano adicionales, posterolaterales, provienen de la arteria rectal me- en un espacio restringido: la celda prostática. Este comparti- dia y de la pudenda interna. Sin embargo, la cara posterior de la mento está limitado por: próstata es poco vascularizada, a diferencia de las caras laterales. ERRNVPHGLFRVRUJ  ERRNVPHGLFRVRUJ 1516 Sistema genital masculino Venas – Posteriores, hacia los nodos sacros, subaórticos y del pro- montorio. Emergen de las diferentes caras de la próstata (fig. 124-9). Los eferentes anteriores prevesicales son inconstantes. Adelante van al plexo venoso prostático [retropubiano vesico- prostático o de Santorini]. Las venas de las caras laterales (verda- deros hilios venosos de la próstata) forman plexos voluminosos Nervios drenados por los plexos venosos vesicales [genitovesicales], Provienen del plexo hipogástrico inferior y acompañan que a través de las venas vesicales son afluentes de la vena a las arterias, formando un plexo prostático. Son sensitivos y ilíaca interna. secretores. Linfáticos GLÁNDULAS BULBOURETRALES Se originan de las paredes de los ácinos glandulares y des- de aquí se dirigen a la superficie de la próstata, donde for- Las glándulas bulbouretrales [de Cowper] son dos, una man la red periprostática; allí llegan también colectores derecha y otra izquierda, ubicadas en el espesor del espacio de la uretra prostática y de los conductos eyaculadores (fig. perineal profundo, por encima del bulbo del pene, a ambos 124-10). De la periferia de la próstata se forman colectores lados del músculo esfínter externo de la uretra. eferentes: – Laterales, drenan en los nodos ilíacos internos. Descripción y relaciones – Ascendentes, unidos a los linfáticos vesicales y de las glán- Cada una de ellas tiene el volumen de un carozo de cereza, dulas vesiculosas, llegan a los nodos ilíacos externos. con un conducto excretor dirigido hacia abajo, adelante y me- Fig. 1832 (pág. 1675) A. ilíaca interna izquierda Uraco A. y v. umbilicales Recto A. vesical inferior A. y v. umbilicales M. piriforme Vejiga urinaria Uréter izquierdo V. vesicales que rodean la a. vesical inferior Vasos ilíacos externos derechos Vasos pudendos internos Vasos epigástricos inferiores Anastomosis arterial y venosa entre la Vasos glúteos inferiores a. epigástrica inferior y la a. obturatriz Vasos pudendos internos que llegan al periné Pubis Isquion Vasos obturadores A. dorsal del pene y v. dorsal profunda del pene Cuerpo cavernoso V. vesicales que rodean M. elevador del ano la a. vesical inferior seccionado y rebatido Fig 124-9. Venas vesicales del hombre, lado izquierdo (según Farabeuf ). La pared pelviana izquierda ha sido extirpada. ERRNVPHGLFRVRUJ  ERRNVPHGLFRVRUJ Próstata y glándulas bulbouretrales 1517 A. ilíaca común Nodos del derecha promontorio H. sacro Nodos sacros Nodos ilíacos externos Vasos ilíacos externos derechos M. piriforme Nodo ilíaco interno Vasos linfáticos laterales Nodo glúteo inferior Vasos linfáticos ascendentes Vasos linfáticos posteriores Vejiga erinada hacia Cóccix adelante y a la derecha Próstata M. elevador del ano Sínfisis del pubis Vasos linfáticos descendentes Uretra membranosa A. pudenda interna M. obturador interno Fig. 124-10. Vasos linfáticos de la próstata. Se representan solo los del lado derecho. dialmente, que perfora la membrana perineal (fig. 124-11). del pene por la membrana perineal [hoja inferior de la apo- Los dos conductos desembocan muy cerca uno del otro en la neurosis perineal media] y rodeadas por las fibras del músculo uretra esponjosa. Estas glándulas están separadas del bulbo transverso profundo del periné. Cuello de la vejiga Conducto eyaculador Corte de la próstata Orificio del utrículo prostático Orificio del conducto eyaculador Colículo seminal Pared posterior de la uretra prostática Glándula bulbouretral Corte de la uretra membranosa Pilar derecho del pene Pilar izquierdo del pene Pliegues longitudinales de la mucosa de la uretra Conducto de la glándula bulbouretral Uretra esponjosa Desembocadura de la Cuerpo esponjoso glándula bulbouretral Fig. 124-11. Uretra masculina, pared posterior. Se ha incidido en la línea media la pared anterior de la próstata y de la uretra. ERRNVPHGLFRVRUJ  ERRNVPHGLFRVRUJ 1518 Sistema genital masculino Pared abdominal Vejiga urinaria Porción Porción central periférica de de la próstata la próstata Fig. 124-12. Ecografía vesicoprostática a través de la pared abdominal del hipogastrio, plano oblicuo. El contenido líquido de la vejiga urinaria se observa hipoecoico. Por debajo de ella se encuentra la próstata, que produce una impronta en el piso ve- sical. En el parénquima prostático se diferencia una porción periférica y otra central. Vasos y nervios Estas glándulas bulbouretrales segregan un líquido claro y viscoso, que se vierte en la uretra posterior en el acto de la Las arterias provienen de la arteria del bulbo del pene y de eyaculación. Este líquido favorece la aglutinación del semen y su la arteria uretral, originadas de la pudenda interna. Las venas pasaje por la uretra esponjosa. van al plexo prostático o al vesical [de Santorini]. Los nervios son ramos del nervio pudendo (plexo sacro). Véase Caso clínico: Hipertrofia prostática ERRNVPHGLFRVRUJ  ERRNVPHGLFRVRUJ Sistema genital femenino XXV El sistema genital femenino está integrado por los órganos genitales femeninos internos y externos. Estos comprenden: Órganos genitales internos: Dos glándulas sexuales, los ovarios. – Las trompas uterinas (tuba o salpinx), unidas al útero. – El útero, en donde se efectúan la anidación del huevo fecundado y el desarrollo del feto. – La vagina. Los órganos genitales externos están conformados por la vulva, junto con sus órganos anexos (fig. XXV-1). Trompa uterina Ovario Útero Vagina Vulva Fig. XXV-1. Esquema del sistema genital femenino. Véase Guía topográfica: Pelvis ERRNVPHGLFRVRUJ  ERRNVPHGLFRVRUJ Capítulo 125: Ovario 1521 Capítulo 130: Genitales externos femeninos 1553 Capítulo 126: Trompa uterina 1527 Capítulo 131: Diafragma pélvico Capítulo 127: Útero 1530 y periné 1558 Capítulo 128: Ligamento ancho del Capítulo 132: Mama 1574 útero 1544 Capítulo 129: Vagina 1547 ERRNVPHGLFRVRUJ  ERRNVPHGLFRVRUJ Ovario 125 El ovario es la glándula sexual femenina que por su secreción como la del testículo, comienza en la región lumbar, medialmen- interna (endocrina) asegura los caracteres sexuales femeninos y te al mesonefros, pero que se detiene en la pelvis menor, donde por su secreción externa elabora los ovocitos primarios y secun- la glándula encuentra su posición definitiva, por lo común al 9.º darios, gametos femeninos. mes de la vida intrauterina (figs. 125-2 y 125-3). Las ectopias ováricas son excepcionales. Después de varios embarazos, el ovario puede descender más en la pelvis. GENERALIDADES Descripción Situación El ovario tiene forma ovoide, algo aplastada, con una longi- Existen dos ovarios, derecho e izquierdo, situados en la pel- tud de 2,5 a 4,5 cm y un espesor de 0,5 a 1 cm, con: vis menor, por debajo del estrecho superior, adelante y laterales al recto, por detrás del ligamento ancho del útero (fig. 125- 1). Se encuentran a unos 15 o 20 mm por delante de la articula- – Una cara lateral y una cara medial. ción sacroilíaca, de 8 a 10 mm por debajo del estrecho superior y – Un borde libre, posterior y delgado, y un borde mesoo- a 1 o 2 cm por encima y delante del borde superior del músculo várico, anterior e hiliar. piriforme. Esta situación es el resultado de la migración que, – Dos extremidades, superior, tubárica e inferior, uterina. V. cava inferior A. mesentérica inferior A. ilíaca común derecha Colon sigmoide Vasos ováricos Uréter Vasos ilíacos externos Recto Fondo de saco rectouterino Trompa uterina Fondo del útero Lig. redondo del útero Vejiga urinaria A. umbilical Uraco (lig. umbilical mediano) (porción obliterada) Ovario Fondo de saco Mesometrio vesicouterino Fig. 125-1. Excavación pelviana femenina, vista anterosuperior. ERRNVPHGLFRVRUJ  ERRNVPHGLFRVRUJ 1522 Sistema genital femenino Ligamento suspensorio del ovario Lig. suspensorio del ovario [infundíbulo-pélvico] Es el medio de fijación más eficaz del ovario. Está formado Ovario por un meso que contiene fibras conectivomusculares, los va- Conducto paramesonéfrico sos principales del ovario y una envoltura peritoneal. Fijado a (trompa uterina) la fosa ilíaca por arriba y atrás, llega a la extremidad tubárica del ovario, y al mismo tiempo se fija en el infundíbulo de la trom- Lig. propio del ovario pa uterina y en el peritoneo del ligamento ancho, solidarizando esos tres elementos que quedan unidos al estrecho superior de la pelvis. Mesosálpinx Recto Se extiende desde el borde mesoovárico, anterior, al infun- díbulo de la trompa uterina, asegurando un contacto íntimo entre la trompa uterina y el ovario. Es un ligamento de coapta- Útero ción y no un medio de sostén. Ligamento propio del ovario [útero-ovárico] Vejiga Es un cordón redondeado, que une el borde anterior del ova- rio con el ángulo del útero, donde se inserta, por detrás y por encima de la trompa uterina. Está tapizado por el peritoneo de Fig. 125-2. Formaciones del peritoneo genital femenino. la hoja posterior del ligamento ancho. Se relaciona con la Descenso del ovario. rama ovárica de la arteria uterina. Asegura la orientación del ovario y lo hace solidario del útero. Mesoovario El eje mayor del ovario es oblicuo de lateral a medial, de arri- ba hacia abajo y de adelante hacia atrás. La glándula es de color Está formado por la hoja peritoneal posterior del liga- blanco rosado y su superficie está levantada por el desarrollo re- mento ancho, con el cual une al ovario. El peritoneo se detiene gular de los folículos ováricos. alrededor del hilio del ovario, donde se interrumpe brusca- Los ovarios son muy pequeños antes del desarrollo puberal mente en contacto con el epitelio ovárico, siguiendo la [línea y, posteriormente, aumentan de tamaño hasta la edad adulta. El de Farre-Waldeyer]. Esta disposición es tal que el ovario es un ovario sufre una regresión después de la menopausia (fin de la órgano intraperitoneal no tapizado por peritoneo. Está, pues, vida reproductiva). desperitonizado, en contacto con los órganos intraabdomina- les tapizados por peritoneo. Las hemorragias que pueden origi- narse en su superficie caen directamente en la cavidad peri- Medios de fijación toneal. Las células cancerosas pueden partir de esa superficie o fijarse en ella provenientes de otros cánceres abdominales: Cuatro ligamentos fijan al ovario: uno a la pared lumbopel- estómago, intestino grueso. En el mesoovario se encuentran los viana y tres a otros órganos genitales internos (fig. 125-4). vasos y los nervios del ovario. Lig. suspensorio del ovario Recto Ovario Trompa uterina Lig. propio del ovario Útero Lig. redondo del útero Vejiga Fig. 125-3. Formación del ligamento ancho del útero definitivo. ERRNVPHGLFRVRUJ  ERRNVPHGLFRVRUJ Ovario 1523 Lig. suspensorio del ovario A. ilíaca común Ovario V. ilíaca común Fimbria ovárica Lig. propio del ovario Infundíbulo Trompa uterina Recto Fondo del útero Lig. ancho del útero Lig. redondo del útero Fig. 125-4. Ligamentos del ovario, lado derecho, cara anterior. Estos diferentes ligamentos dejan al ovario móvil, pues – Atrás, por los vasos ilíacos internos y el uréter. convergen hacia su hilio. El ovario acompaña al útero grávido – Adelante, por la inserción parietal del ligamento ancho. cuando este asciende hacia la cavidad abdominal y vuelve a – Arriba, por los vasos ilíacos externos. su lugar después del parto. Quirúrgicamente, la tracción so- – Abajo, por los vasos umbilicales. bre el ovario permite llevarlo bastante lejos de su posición El área de esta fosa está atravesada por el nervio obturador. normal. Luego de los embarazos, el ovario se ubica en una fosa [de Claudius] situada entre el borde lateral del sacro por atrás, los vasos uterinos y el uréter adelante. En ella, el ovario se relaciona RELACIONES con los vasos y los nervios glúteos y se corresponde con el borde superior del músculo piriforme. Lateralmente El ovario se relaciona de forma directa con la pared de la pel- Medialmente vis menor a la altura de la fosa ovárica [Krause], tapizada por el El ovario está cubierto por la trompa uterina y su meso pe- peritoneo y limitada (figs. 125-1 y 125-5): ritoneal, el mesosálpinx, que lo ocultan en parte. El infundíbu- Lig. suspensorio del ovario y vasos ováricos V. ilíaca interna Orificio abdominal A. ilíaca interna Fimbria ovárica Infundíbulo Trompa uterina Ampolla Mesosálpinx Istmo Lig. ancho del útero Lig. propio del ovario A. uterina Útero Recto Uréter Ovario Fig. 125-5. Ligamento ancho del útero, lado derecho, extendido y visto por su cara posterior. ERRNVPHGLFRVRUJ  ERRNVPHGLFRVRUJ 1524 Sistema genital femenino R. tubárica de la a. uterina R. ovárica de la a. uterina Vasos ováricos A. uterina Fimbria ovárica V. uterina R. tubárica de la a. ovárica Trompa uterina R. tubárica de la a. uterina Ovario Arco venoso ovárico Fig. 125-6. Vascularización de la trompa uterina y del ovario (esquemática). lo tubario con su fimbria se encuentra en relación con la cara Arteria ovárica [arteria uteroovárica] medial del ovario y alcanza su extremidad tubárica, superior. La Se origina de la cara anterolateral de la aorta, por deba- glándula, bastante libre, entra en contacto con las asas delgadas jo de las arterias renales. Se dirige de forma oblicua abajo y o el colon sigmoide, libres en la pelvis menor. lateralmente, debajo del peritoneo parietal posterior, acom- pañada por las venas ováricas. Pasa delante y lateral al uré- Adelante ter, dando ramas ureterales, y atraviesa la parte lateral de la fosa iliolumbar. Transcurre entonces adelante, medial y abajo, Es el hilio del ovario el que adhiere al ligamento ancho, me- cruza los vasos ilíacos externos, o los comunes si el ovario es soovario, y el peritoneo se detiene en el borde del mesoovario: posteroinferior, y forma parte del ligamento suspensorio del [línea de Farre-Waldeyer]. ovario. En contacto con el sistema genital, da ramas tubári- cas y ramas ováricas que penetran en el hilio de la glándula en su parte anterior. Atrás El ovario está libre, delante del recto y del fondo de saco rec- Rama ovárica [arteria tuboovárica] touterino, relacionado con los elementos que forman el límite Se origina de la arteria uterina en el ángulo superolateral posterior de la fosa ovárica. del útero. Llega, acompañando al ligamento propio del ovario y por el mesoovario, al ovario. Aquí se anastomosa con la arte- Arriba ria ovárica y con la rama tubaria de la arteria uterina. Su impor- tancia respectiva es variable, y también lo son sus anastomosis La extremidad tubárica está próxima al estrecho superior, a (Mocquot y Rouvillois). los vasos ilíacos, al colon sigmoide a la izquierda y al apéndice En aproximadamente un 56% de las mujeres el ovario re- vermiforme a la derecha. cibe irrigación tanto de la arteria ovárica como de la rama ovárica de la arteria uterina. En un 40% la vascularización la aporta solo la arteria ovárica. En un 4% la aporta de forma aislada Abajo la rama ovárica de la uterina. El embarazo modifica la posición del ovario y sus relaciones. La extremidad uterina se encuentra lejos del fondo de saco rec- touterino si nunca hubo embarazo. Luego de varios embarazos, Venas el ovario tiende a descender y puede llegar a entrar en contacto En su origen constituyen una red compleja constituida con el fondo de saco rectouterino. por vénulas arrolladas en espiral y componen un seudoplexo El ovario normal no se puede percibir por palpación abdomi- nal ni por tacto vaginal. (Pouilhes). Esta red es, como las arterias, tributaria de dos colec- tores (fig.125-6): VASOS Y NERVIOS A. Un colector uteroovárico, medial, drenado por las venas uterinas y luego por la vena ilíaca interna. B. Un colector formado por numerosas venas ováricas anas- Arterias tomosadas: el plexo pampiniforme. Estas venas ocupan el La arteria principal es la arteria ovárica, rama de la aorta ab- ligamento suspensorio del ovario, ascienden hacia la región dominal. Accesoriamente están las ramas ováricas, que provie- lumboaórtica y desembocan en la vena cava inferior a la nen de la arteria uterina (figs. 125-6 y 125-7). derecha y en la vena renal a la izquierda. ERRNVPHGLFRVRUJ  ERRNVPHGLFRVRUJ Ovario 1525 Vejiga urinaria Fondo del útero Lig. propio del ovario A. ovárica izquierda Ovario izquierdo Infundíbulo de la trompa uterina Recto Vasos ováricos izquierdos Uréter izquierdo M. psoas mayor V. cava inferior V. renal izquierda Aorta abdominal Fig. 125-7. Arterias y venas ováricas, vistas en posición operatoria. Linfáticos el interior del infundíbulo de la trompa, a través del orificio ab- dominal de la trompa. Su destino es ser fecundado o no. Luego Cinco o seis troncos emergen del hilio. Siguen las venas ovári- de la rotura y de la expulsión de líquido y del ovocito secundario, cas y llegan a los nodos aórticos de la región lumbar de ambos la granulosa del folículo se vasculariza, sus células aumentan de lados, desde la bifurcación aórtica hasta el nivel de las arterias volumen y se transforman en el cuerpo amarillo (lúteo). Si el renales. ovocito secundario no es fecundado, el cuerpo amarillo degene- ra al cabo de 10 días y cesa su actividad endocrina, con la apari- Nervios ción de la menstruación: cuerpo amarillo menstrual. En caso de que el ovocito secundario sea fecundado, el cuerpo amarillo Acompañan a la arteria ovárica, formando un plexo periarte- persiste y se hipertrofia: cuerpo amarillo gravídico, conservan- rial denso, el plexo ovárico, cuyos ramos provienen del plexo do su actividad hasta el 4.º o 5.º mes de la gestación, cuando es mesentérico superior y del plexo renal. Estos nervios son vaso- reemplazado en su función hormonal por la placenta. motores, para las arterias y las venas y también sensitivos, vecto- res posibles de dolores ováricos. Secreción interna Esta se produce de manera alternativa durante el ciclo mens- EN EL SER VIVO trual: primero la producen los folículos, luego los cuerpos amari- llos que liberan distintas hormonas (estrógenos y progesterona) hacia la sangre. Estas gobiernan desde la pubertad los caracteres Anatomía funcional sexuales secundarios femeninos. Durante el período fértil asegu- El ovario elabora el ovocito secundario (secreción externa) ran la sucesión de los períodos menstruales, así como la anida- y posee un parénquima endocrino que lleva a cabo la secreción ción del huevo fecundado y el curso del embarazo. interna. Secreción externa Exploración en el ser vivo La elaboración del ovocito secundario se realiza a partir de Se ha visto que el ovario está demasiado profundo para ser los folículos ováricos maduros [de Graaf ]. Un folículo llega a percibido por la palpación abdominal o por el tacto vaginal. la madurez en cada ovario alternativamente, al parecer cada dos Puede estudiarse mediante ecografía a través de la pared ab- meses. dominal y también a través de la pared de la vagina, con el fin El ovocito secundario liberado (ovulación) es captado por de obtener imágenes con mayor definición: ecografía transvagi- las fimbrias del infundíbulo de la trompa uterina y guiado hacia nal (fig. 125-8). ERRNVPHGLFRVRUJ  ERRNVPHGLFRVRUJ 1526 Sistema genital femenino Pared de la vagina Ovario Médula del ovario Folículo ovárico Fig. 125-8. Ecografía ovárica transvaginal. Las estructuras redondeadas que se observan en la corteza ovárica corresponden a folículos en diferentes estadios madurativos. El ovario puede ser asiento de tumores, benignos o malig- Puede ser objeto de observación directa en el ser vivo me- nos, de quistes o de infecciones que aumentan sus dimensiones, diante la visualización endoscópica de la pelvis menor a través lo fijan a menudo por adherencias peritoneales y lo vuelven per- del fórnix vaginal, la culdoscopia. En la actualidad se tiende a rea- ceptible al examen clínico. lizar una laparoscopia a través de la pared abdominal. ERRNVPHGLFRVRUJ  ERRNVPHGLFRVRUJ Trompa uterina 126 La trompa uterina [trompa de Falopio, oviducto] es un unirse con el ovario, es la fimbria ovárica, que se encuentra conducto bilateral, extendido desde la extremidad tubárica del aplicada sobre un refuerzo fibroso: el ligamento infundibuloo- ovario (lateralmente), hasta el cuerno del útero (medialmente). várico. Estas fimbrias flotan libremente en la cavidad perito- Este conducto muscular, tapizado por una mucosa, conduce al neal. La cara medial del infundíbulo, su superficie interna, ovocito hacia la cavidad uterina. está tapizada por una mucosa que es continuación de la que tapiza el resto del interior de la trompa uterina y está des- provista de peritoneo. El interior de la trompa uterina está GENERALIDADES abierto a la cavidad peritoneal: es el único ejemplo de co- municación entre una cavidad serosa (peritoneo) y una cavi- Descripción dad mucosa. El fondo del infundíbulo (o vértice) se comu- nica con la trompa uterina a través del orificio abdominal de La trompa uterina (salpinx) mide de 10 a 12 cm de largo al la trompa uterina. finalizar el crecimiento. Tiene forma de cilindro hueco con un ex- tremo dilatado (tuba: trompa). Su dirección general es de lateral Ampolla [cuerpo] a medial. Describe primero una curva que rodea al ovario, luego posee un trayecto transversal, rectilíneo hasta el útero, cuya pa- La ampolla de la trompa uterina está interpuesta entre el red atraviesa. Se describe: una parte lateral con el infundíbulo y la infundíbulo y el istmo, corresponde a los dos tercios laterales de ampolla, y una parte medial con el istmo y una porción intramu- la trompa. Su parte lateral es más ancha, correspondiente al ca- ral o uterina (véanse figs. 125-5, 126-1 y 126-2). libre del infundíbulo; hacia su parte medial se va estrechando, para continuarse con el istmo. Es la porción más larga de la trom- Infundíbulo [pabellón] pa uterina. Los ovocitos secundarios expulsados por los ovarios suelen ser fecundados en esta porción. El infundíbulo es el extremo lateral de la trompa uterina. Tiene la forma de un embudo orientado hacia abajo, atrás y me- dialmente. Es móvil. Su cara lateral continúa a la superficie late- Istmo ral de la ampolla de la trompa. La pared externa del infundíbulo El istmo de la trompa uterina corresponde a su tercio me- está tapizada por el peritoneo. dial. Es la parte rectilínea y menos móvil de la trompa. Su calibre La base es irregular, está erizada por las fimbrias (franjas), es estrecho y sus paredes, anchas. Hacia el cuerno del útero, el con aspecto de digitaciones radiadas, orientadas hacia la cara istmo se ubica entre la salida del ligamento redondo del útero medial del ovario. La fimbria más larga y desarrollada llega a y el ligamento propio del ovario, pero en un plano más elevado. Útero Porción intramural Ampolla de la trompa uterina Istmo Trompa uterina Infundíbulo Lig. ancho del útero Fimbria ovárica Lig. propio del ovario Extremidad tubárica del ovario Mesovario Mesosálpinx Ovario erinado hacia atrás Fig. 126-1. Trompa uterina vista por su cara posterior, lado derecho. ERRNVPHGLFRVRUJ  ERRNVPHGLFRVRUJ 1528 Sistema genital femenino Ampolla Infundíbulo Orificio abdominal de la trompa uterina Epoóforo Lig. ancho del útero Ovario Fimbria ovárica Canal longitudinal de la fimbria ovárica Prolongación de la fimbria ovárica Fig. 126-2. Infundíbulo de la trompa uterina visto por su cara medial, lado derecho. Porción uterina [intramural] VASOS Y NERVIOS La porción uterina de la trompa es intraparietal, está alo- jada en el espesor de la pared del útero, a nivel del cuerno. Su Arterias orientación es oblicua hacia abajo y medialmente. Atraviesa el músculo uterino (miometrio) y se abre en el ángulo superior de Provienen de dos orígenes (fig. 126-3): la cavidad uterina mediante el orificio uterino de la trompa, cuyo diámetro es de 1 mm, término medio. – Superolateral, por las ramas tubáricas, laterales, ramas de la arteria ovárica. – Medial, por la rama tubárica, medial, rama de la arteria ute- Medios de fijación rina. Las dos arterias llegan a la trompa uterina por sus dos extremidades. La trompa uterina está contenida en el ligamento ancho. Esta formación peritoneal está tendida desde la pared pelviana hasta el borde lateral del útero. Está rodeada por el peritoneo, Se describe a veces una arteria tubaria media, rama de la arteria uterina que llega a la mitad del mesosálpinx. cuyas dos hojas, anterior y posterior, constituyen el mesosál- pinx. La trompa uterina queda, sin embargo, móvil a pesar del Estas diferentes arterias se reúnen en el mesosálpinx para for- ligamento propio del ovario en relación con el ovario y el útero, y mar un arco tubario donde se originan numerosas ramas para también con las paredes pelvianas, en lo cual sigue los desplaza- las paredes de la trompa uterina, que está, por lo tanto, bien vas- mientos del útero: embarazo, retroversión. cularizada. Este arco reúne la arteria ovárica y la arteria uterina. RELACIONES Venas Originadas de redes capilares de las capas muscular y de la La trompa uterina forma con el mesosálpinx el alerón mucosa, se dirigen hacia el mesosálpinx, donde se disponen en superior del ligamento ancho, situado detrás del relieve del plexos que siguen a las arterias y se dividen en dos corrientes: ligamento redondo del útero y delante y encima del ligamento medial o uterina y lateral u ovárica (plexo pampiniforme). propio del ovario. Entre la trompa uterina y el ligamento redon- do, ambos divergen lateralmente y adelante, delimitan la fosa preovárica [Waldeyer]. En el mesosálpinx se encuentran Linfáticos los vasos y nervios de la trompa uterina y, a veces, vestigios embrionarios: epoóforo en la porción más lateral y paraófo- Originados en las paredes de la trompa uterina, alcanzan a ro en la más medial. Lateralmente al mesosálpinx, la trompa los linfáticos ováricos y uterinos. Con ellos se dirigen a la región uterina está debajo de las asas delgadas y del colon sigmoide. lumbar y a los nodos aórticos laterales y preaórticos. La ampolla y el infundíbulo están aplicados contra la pared pelviana, delante del ovario y debajo de los vasos ilíacos: fosa Nervios tuboovárica. La parte lateral de la trompa forma con el ovario la fosa tu- La trompa uterina recibe inervación parasimpática (segmen- boovárica. tos medulares S2-S4) a través de los nervios esplácnicos de la ERRNVPHGLFRVRUJ  ERRNVPHGLFRVRUJ Trompa uterina 1529 R. tubárica de R. tubáricas de la a. uterina la a. ovárica R. para el fondo uterino A. ovárica A. del lig. redondo del útero Anastomosis entre la a. uterina y su terminación A. uterina Uréter Fig. 126-3. Arterias de la trompa uterina y del ovario, lado izquierdo, cara posterior (según Ezes). pelvis. También recibe inervación simpática (segmentos medu- provoca una hemorragia intraperitoneal que puede ser mortal y lares L1-L2) a través del plexo uterovaginal, que proviene del exige una intervención quirúrgica de urgencia. La secreción de la plexo hipogástrico inferior. mucosa tubaria tendría un efecto importante sobre la anidación del óvulo en el útero. EN EL SER VIVO Exploración Anatomía funcional Como el ovario, la trompa uterina normal no es palpable en el ser vivo, ni perceptible por el tacto vaginal. Se aprecian su La trompa uterina conduce al ovocito secundario desde permeabilidad y su forma por la inyección intrauterina de sus- el ovario hasta el útero. Es una vía contráctil, cuya secreción favo- tancia de contraste yodada: histerosalpingografía (fig. 126- rece la vitalidad del ovocito secundario. Este puede ser fecunda- 4). Sus características son alteradas por las inflamaciones tubarias do y fijarse en la trompa uterina, dando origen a un embarazo (salpingitis), por infecciones, generadoras de supuraciones que, tubario (ectópico) que no llega a término. Este último hace esta- cuando son tuberculosas, pueden originar un absceso frío tuba- llar las paredes de la trompa: rotura de embarazo tubario, lo que rio. La infección bilateral es una causa frecuente de esterilidad. Útero Trompa del útero Cuello uterino Vagina Cánula Fig. 126-4. Histerosalpingografía, vista panorámica, proyección anteroposterior. Se observan la cavidad uterina y las trompas uterinas, rellenas por la aplicación de sustancia yodada. La sustancia radiopaca se inyectó a través del cuello uterino. ERRNVPHGLFRVRUJ  ERRNVPHGLFRVRUJ 127 Útero El útero [matriz] es un órgano muscular, hueco, cuya cavidad Cuerpo uterino está tapizada por mucosa, destinado a recibir el huevo fecun- El cuerpo del útero presenta: dado, a albergar el embrión y el feto durante la gestación y a expulsarlo en el momento del parto. – Una cara vesical [anterior]: convexa, lisa, regular. – Una cara intestinal [posterior]: convexa, ofrece en la línea DESCRIPCIÓN media una cresta vertical, vestigio de la fusión de los dos con- ductos paramesonéfricos que dan origen al útero. – El fondo del útero, o borde superior, es la parte más ancha Configuración externa del órgano. En su reunión con los bordes laterales forma los El útero tiene forma de un cono aplanado de adelante hacia cuernos del útero [ángulos superolaterales], donde se unen atrás, cuya base está orientada hacia arriba y cuyo vértice trun- las trompas uterinas. El fondo del útero sobresale por arriba cado encaja en la parte superior de la cara anterior de la vagina del nivel de la desembocadura de las trompas. (figs. 127-1 a 127-3). Su parte superior, voluminosa, constituye – Dos bordes laterales (derecho e izquierdo), cóncavos de el cuerpo del útero, situado entre la vejiga urinaria por adelan- arriba hacia abajo, convexos de adelante hacia atrás, son te, y el recto, por atrás. Su parte inferior, o cuello uterino, es más gruesos y están ocultos por la implantación de las hojas peri- corta y casi cilíndrica; está situada en la parte superior de la va- toneales (borde medial de los ligamentos anchos derecho gina. La porción intermedia, entre las dos precedentes, es algo e izquierdo). Ambos bordes son seguidos por los vasos y ner- estrechada y se denomina istmo uterino. vios del útero, que lo penetran y emergen de él. V. cava inferior A. mesentérica inferior A. ilíaca común derecha Colon sigmoide Vasos ováricos Uréter Vasos ilíacos externos Recto Fondo de saco rectouterino Trompa uterina Fondo del útero Lig. redondo del útero Vejiga urinaria A. umbilical (porción obliterada) Uraco (lig. umbilical mediano) Ovario Fondo de saco Mesometrio vesicouterino Fig. 127-1. Excavación pelviana femenina, vista anterosuperior. ERRNVPHGLFRVRUJ  ERRNVPHGLFRVRUJ Útero 1531 Trompa uterina seccionada Trompa uterina Cuerpo del útero, porción seccionada cubierta de peritoneo Lig. redondo del Lig. redondo del útero seccionado útero seccionado Borde lateral del útero Borde lateral del útero Istmo del útero Istmo del útero Porción supravaginal del cuello uterino Porción vaginal del cuello uterino Orificio externo del útero Pared posterior de la vagina Fig. 127-2. Útero de una persona nulípara, visto por su cara anterior. Istmo del útero Cuello del útero El istmo es la porción que se encuentra entre el cuerpo y el El cuello del útero (cervix) corresponde al tercio inferior del cuello; tiene aproximadamente 1 cm de longitud y es la más es- órgano. Tiene la forma de un cono de 8 a 12 mm de largo por 2 a trecha del útero. Sus límites no se encuentran claramente mani- 2,5 cm, aproximadamente, de ancho. En su vértice se encuentra festados. Está indicado por un surco visible por adelante y a los el orificio externo del útero, a menudo redondeado, a veces li- lados, borrado por atrás. mitado por dos labios transversales: anterior y posterior. La vagi- Relieve del uréter subperitoneal Lig. suspensorio del ovario H. sacro Infundíbulo de la trompa uterina Ovario Relieve de los vasos ilíacos Lig. propio del ovario Fondo uterino Pliegue rectouterino Lig. redondo del útero Fondo de saco vesico uterino Fondo de saco recto uterino Ampolla rectal Vejiga urinaria Porción anterior Sínfisis del pubis del fórnix vaginal Uretra Vagina Clítoris Labio menor Labio mayor M. elevador del ano Orificio vaginal M. esfínter externo del ano M. bulboesponjoso Ano Fig. 127-3. Corte sagital mediano de la pelvis menor femenina. ERRNVPHGLFRVRUJ  ERRNVPHGLFRVRUJ 1532 Sistema genital femenino na se inserta en el contorno del cuello mediante una superficie El útero en edad reproductiva se presenta con mayor fre- circunferencial de 6 a 8 mm de altura, según un plano oblicuo de cuencia en anteversoflexión. arriba hacia abajo y de atrás hacia adelante, tanto que el cuello Estos tres puntos, posición, versión y flexión, pueden sufrir tiene una porción supravaginal (fig. 127-4). La porción vagi- alteraciones que clínicamente se denominan distopias geni- nal del cuello es la única parte del útero visible desde el exterior, tales. a través de la vagina. El cuello está separado de las paredes vagi- nales por el fórnix de la vagina, que forma un profundo canal circular y tiene cuatro porciones: anterior, posterior y dos latera- Variaciones les (véase Vagina). El límite superior de la porción supravaginal El útero sufre numerosas modificaciones como consecuen- del cuello del útero es el orificio anatómico interno del útero, cia de los embarazos y de los cambios hormonales (fig. 127-5). que lo separa del istmo del útero. Durante el embarazo, el cuerpo uterino aumenta sus dimen- siones. El cuello se ablanda y se borra. Después de uno o de varios partos, el cuello es más volumi- Ubicación del útero en la pelvis noso, su orificio externo es más abierto, desgarrado e irregular. El Para ubicar el útero en la pelvis deben analizarse: la posición, cuerpo es más ancho y más aplanado. la versión y la flexión: Después de la menopausia, el útero se atrofia. Trastornos del desarrollo pueden ocasionar úteros dobles, bí- – Posición: relaciona el útero con la pelvis ósea, de lo cual re- fidos o bicornes. En la ausencia congénita de la vagina, el útero sulta que el órgano está situado aproximadamente en el cen- no se abre al exterior. tro de la excavación pelviana. En estado de vacuidad, el útero se halla por debajo del plano de la abertura superior de la pelvis (perímetro de la abertura superior de la pelvis). Es un Configuración interna y constitución órgano intrapélvico. anatómica – Versión: relaciona los ejes longitudinales del útero y de la pelvis, los que se cruzan a nivel del istmo. Esta relación deter- El interior del útero es una cavidad aplanada de adelante mina que el cuerpo del útero se encuentre en la hemipelvis hacia atrás, que comunica abajo con la vagina por el orificio anterior, mientras que el cuello uterino está en la hemipelvis externo, arriba y a los lados con las trompas uterinas: orificio posterior. El eje del cuello forma con el eje longitudinal de la uterino de la trompa. La cavidad uterina es relativamente vagina un ángulo abierto adelante y abajo, lo cual determina ancha a nivel del cuerpo, se estrecha a nivel del istmo y del que el orificio externo del útero se oriente normalmente cuello, donde su superficie está marcada por estrías entre los hacia la pared posterior de la vagina. pliegues palmeados, oblicuos hacia abajo y hacia la línea me- – Flexión: establece la relación entre el eje longitudinal del dia, cuyo conjunto forma el “árbol de la vida” (fig. 127-6). Esta cuerpo uterino y el eje longitudinal del cuello, los que se porción constituye el conducto del cuello del útero, muy cruzan a nivel del istmo uterino, constituyendo un ángulo de estrecho, que los espermatozoides franquean fácilmente, pero 95° abierto hacia abajo y adelante, todo lo cual conforma la que parece constituir una barrera para la flora habitual de la anteflexión fisiológica. vagina, ya que, en condiciones fisiológicas, la cavidad uterina es estéril. Tanto la posición como la versión se refieren a la relación del útero con la cavidad pelviana. La flexión, por el contrario, El útero está formado por tres capas: mucosa (que tapiza la establece una relación intrínseca del útero. cavidad uterina), muscular y serosa. Peritoneo rectal Hoja posterior del lig. ancho del útero Hoja anterior del lig. ancho del útero Pared anterior del recto Porción supravaginal del cuello uterino Porción posterior del fórnix vaginal Peritoneo vesical Fondo de saco rectouterino Fondo de saco vesicouterino Porción vaginal del cuello uterino Pared posterior de la vejiga urinaria Porción anterior del fórnix vaginal Pared anterior de la vagina Vagina Pared posterior de la vagina Fig. 127-4. Cuello uterino y extremidad superior de la vagina y sus relaciones con el peritoneo. La vagina se representa en rojo. ERRNVPHGLFRVRUJ  ERRNVPHGLFRVRUJ Útero 1533 Útero en anteflexión, Útero en retroflexión en decúbito dorsal Ubicación más frecuente del Ubicación más frecuente del útero en posición de pie Útero útero en posición de pie Útero Recto Vejiga Recto Vejiga Útero Ubicación más frecuente del útero en posición de pie Vejiga Recto Útero en anteflexión Fig. 127-5. Variaciones de la forma y de la posición del útero (según Netter). ¡A. Mucosa uterina o endometrio: no tiene el mismo tipo de el endometrio se distinguen dos capas, una funcional y otra epitelio en todas partes. A nivel del cuerpo, el endometrio basal. La capa funcional es la que se disgrega en cada mens- está consituido por glándulas tubulares simples, revestidas truación, a diferencia de la capa basal, que no experimen- por un epitelio cilíndrico ciliado y rodeadas por estroma. En ta cambios funcionales. A nivel de la porción vaginal del Fondo del útero Cuerno uterino Cuerno uterino izquierdo derecho Cavidad uterina Borde lateral de la Pared lateral del cavidad uterina cuerpo uterino Orificio interno del cuello uterino Istmo del útero Cuello del útero Pliegues palmeados Porción lateral del Porción lateral fórnix vaginal del fórnix vaginal Orificio externo del útero Pared posterior de la vagina Fig. 127-6. Corte coronal del útero (nulípara). Se observa el segmento posterior del corte. ERRNVPHGLFRVRUJ  ERRNVPHGLFRVRUJ 1534 Sistema genital femenino cuello el epitelio es pavimentoso estratificado. Aquí la SITUACIÓN GENERAL Y MEDIOS mucosa contiene glándulas tubulares o en racimos, que DE FIJACIÓN segregan un líquido favorable a la supervivencia del es- permatozoide. La obliteración de esas glándulas a nivel Interpuesto entre el recto y la vejiga, el útero está frecuen- del cuello crea pequeños quistes [huevos de Naboth]. La temente inclinado hacia adelante: anteversión (figs. 127-3 y mucosa uterina sufre profundas modificaciones en el curso 127-7). Con el eje de la vagina forma un ángulo abierto hacia del ciclo menstrual: adelante. Según la posición del cuerpo y la vacuidad o repleción – Se exfolia y sangra en el momento de las menstruacio- vesical y rectal, el útero puede ser impulsado hacia atrás, hasta nes. desviado a los costados. Tiene, pues, una movilidad normal entre – Da inserción a la placenta durante el embarazo. Su estado posiciones extremas que no se pueden sobrepasar. Dispone de puede apreciarse por estudios citológicos o biopsias. Sus una movilidad y de una fijeza relativas, aseguradas por diversos modificaciones dependen de las secreciones endocrinas dispositivos anatómicos que constituyen los medios de fijación del ovario. del útero: B. Capa muscular o miometrio, músculo liso, grueso, formado por tres capas concéntricas: – El peritoneo. – Una capa externa con fibras longitudinales, dispuestas – Los ligamentos redondos y rectouterinos. en herradura alrededor del fondo uterino, y fibras trans- – La inserción vaginal. versales, tendidas de un borde al otro del órgano, hasta – El piso pelviano. circulares. – Una capa media, plexiforme, donde las fibras se entrecru- zan en todos los sentidos y abundan las fibras en disposi- Peritoneo ción circular. En su parte más profunda se ubican los vasos sanguíneos y las fibras longitudinales. El peritoneo se adhiere al útero en el fondo de saco rec- – Una capa interna, comparable a la capa superficial, con touterino, en la cara vesical y en la cara intestinal del cuer- abundancia de fibras musculares longitudinales, en algu- po del útero, donde es prácticamente indecolable del músculo nas partes oblicuas, y en los cuernos uterinos, circulares. uterino (figs. 127-8 y 127-9). Desciende más atrás (fondo de Estas fibras musculares están considerablemente dis- saco rectouterino) que adelante (fondo de saco vesicouteri- tendidas durante el embarazo, pero conservan todo su no). Si bien la cara posterior del istmo está peritonizada, su cara poder contráctil, el que se ejerce en el momento del anterior es subperitoneal. Llegadas a los bordes laterales del úte- parto para expulsar al feto. Este tejido es a menudo ro, las hojas anterior y posterior del peritoneo quedan separadas asiento de formaciones tumorales benignas: los leio- una de la otra y se prolongan hasta las paredes laterales de la pel- miomas uterinos. vis, formando a la derecha y a la izquierda el ligamento ancho C. Serosa o perimetrio: está formada por el peritoneo que del útero. Esta formación peritoneal (con sus dos hojas) envuel- tapiza solo una parte del órgano. Se estudia más adelante. ve a la trompa uterina, contiene los vasos del útero y está atra- V. ilíaca externa A. ilíaca externa Ovario Infundíbulo de la trompa Fondo del útero Lig. redondo del útero, porción pelviana Lig. redondo del útero, Fondo de saco vesicouterino porción ilíaca Vejiga urinaria Pared abdominal Peritoneo parietal anterior M. recto del abdomen Monte del pubis Lig. redondo del útero, Lig. redondo del útero, porción inguinal porción púbica Fig. 127-7. Ligamento redondo del útero, cara anterior, lado derecho. ERRNVPHGLFRVRUJ  ERRNVPHGLFRVRUJ Útero 1535 Peritoneo uterino posterior Fondo del útero Cavidad uterina Cara intestinal del útero Peritoneo rectal Peritoneo uterino anterior Porción posterior de fórnix vaginal Istmo del útero [fondo de saco vaginal] Pared vesical Labio posterior del cuello Fondo de saco Fondo de saco rectouterino vesicouterino Orificio externo del útero Porción anterior del fórnix vaginal [fondo de saco vaginal] Tabique vesicouterino Pared anterior de la vagina Pared posterior de la vagina Fig. 127-8. Corte sagital mediano del útero con su revestimiento peritoneal. vesada en su base por los uréteres. Son, pues, elementos topo- monte del pubis, en el pubis y en el tejido conectivo de los labios gráficos muy importantes de la pelvis menor que se estudiarán mayores. más adelante (véase Ligamento ancho del útero, capítulo 128). Representa (junto con el ligamento propio del ovario) al ho- El peritoneo cubre toda la superficie externa de la porción mólogo del gubernaculum testis, y su trayecto inguinal puede supravaginal del útero, excepto los bordes laterales del órgano y estar acompañado por un divertículo peritoneal (conducto pe- la cara anterior del cuello del útero (fig. 127-10). ritoneovaginal) denominado conducto de Nuck, asiento de la hernia inguinal congénita en el sexo femenino. Este ligamento fuerte está formado por una armazón fibro- Ligamento redondo del útero conectiva y muscular lisa. Es bastante elástico; sin embargo, El ligamento redondo amarra al útero con la pared abdo- al seguir al útero durante el embarazo, a menudo queda disten- minal anterior (fig. 127-7). De cada lado, sale de la parte ante- dido después del parto. Está vascularizado por la arteria del li- rior del cuerno uterino, por delante y por debajo de la trompa gamento redondo, originada de la arteria epigástrica inferior, y uterina. Se dirige hacia adelante y lateral, levanta el peritoneo por las vénulas drenadas por las venas vecinas. del ligamento ancho y forma el pliegue anterior. Cruza ense- guida el estrecho superior de la pelvis y los vasos ilíacos externos y, después de un trayecto corto en la fosa ilíaca, alcanza el anillo Ligamento rectouterino [uterosacro] profundo del conducto inguinal, donde cruza a la arteria epi- A la derecha, como a la izquierda, une el istmo uterino des- gástrica inferior. Recorre este conducto y emerge por su anillo de la línea mediana posterior a la cara anterior del sacro (fig. superficial para fijarse en el tejido adiposo y en la dermis del 127-11). Se dirige, pues, de adelante hacia atrás, pasando a los Pliegue rectouterino Lig. propio del ovario Fondo de saco rectouterino indicado por la flecha Trompa uterina Fondo del útero Lig. redondo del útero Fondo de saco vesicouterino Cuello uterino Vejiga urinaria Vagina Recto Fig. 127-9. Disposición del peritoneo pelviano femenino. ERRNVPHGLFRVRUJ  ERRNVPHGLFRVRUJ 1536 Sistema genital femenino Útero Vejiga urinaria Recto Fondo de saco vesicouterino Fondo de saco rectouterino Fascia intervesicovaginal Tabique rectovaginal Vagina Fig. 127-10. Fascias de coalescencia del peritoneo genital femenino. lados del fondo de saco rectouterino, y luego sobre la cara rectouterino en dos pisos (fig. 127-12): uno superior, amplio, lateral del recto. Está situado en el espacio pelvisubperitoneal, in- cubierto por el colon sigmoide, asas delgadas, omento y anexos; terpuesto entre el piso pelviano y el peritoneo. Su borde supe- otro inferior, el rectouterino, normalmente vacío. La base del rior levanta el peritoneo y forma una saliente muy marcada en ligamento rectouterino no es visible, se confunde lateralmente y la parte inferior del fondo de saco rectouterino [de Douglas], adelante con la base del ligamento ancho [parametrio]. lo que lo estrecha. Abajo se prolonga con el tejido del ligamen- Están formados por una armazón conectivoelástica y por to ancho. Su cara superior, oblicua abajo y lateral, se continúa fibras musculares. Contienen linfáticos, algunos vasos y, sobre con la vertiente posterior del ligamento ancho, su cara inferior todo, el plexo hipogástrico inferior, lámina nerviosa espesa se introduce entre el útero y el recto, por detrás de la porción cuyos ramos se distribuyen en los órganos de la pelvis menor. posterior del fórnix vaginal, en el fondo de saco rectouteri- Los dos ligamentos rectouterinos poseen, pues, una viva sensi- no. Los pliegues rectouterinos dividen, pues, el fondo de saco bilidad a la tracción. V. cava inferior A. mesentérica inferior Colon sigmoide A. ilíaca común derecha Vasos ováricos Uréter Vasos ilíacos externos Recto Fondo de saco rectouterino Trompa uterina Fondo del útero Lig. redondo del útero Vejiga urinaria A. umbilical (porción obliterada) Uraco (lig. umbilical mediano) Ovario Fondo de saco Mesometrio vesicouterino Fig. 127-11. Excavación pelviana femenina, vista anterosuperior. ERRNVPHGLFRVRUJ  ERRNVPHGLFRVRUJ Útero 1537 Vasos ilíacos externos Pliegues laterolumbares Recto Pared lateral de la pelvis Pliegue rectouterino Fosa pararrectal Fondo de saco rectouterino Fig. 127-12. Esquema que representa, en un corte coronal, los niveles de la pared lateral del fondo de saco rectouterino. Ligamentos uterolumbares pliegues peritoneales anteroposteriores, equivalentes anteriores de los rectouterinos. Cuando existen, dividen el fondo de saco Inconstantes, van desde el istmo del útero hasta la 5.ª vérte- vesicouterino en fosa paravesical y vesicouterina mediana. bra lumbar, entre el ligamento rectouterino y el estrecho supe- rior de la pelvis (fig. 127-12). Inserciones vaginales El útero se implanta en la porción superior de la pared an- Ligamentos vesicouterinos terior de la vagina (figs. 127-8 y 127-13). De ello resulta que Se observan traccionando el útero hacia arriba y atrás. Se tien- el eje uterino se encuentra casi en ángulo recto con el eje del den entre el istmo uterino y la cara posterolateral de la vejiga, dos conducto vaginal. El istmo y el cuello uterino forman con el Útero Lig. redondo del útero Hoja anterior del lig. ancho del útero Infundíbulo de la trompa uterina Ovario Lig. suspensorio del ovario izquierdo Vasos ilíacos externos H. ilíaco A. y v. uterinas derechas Fascia pelviana parietal Parametrio Uréter izquierdo Membrana obturatriz R. vaginal de la a. rectal media M. obturador interno Fascia superior e inferior del diafragma pélvico M. elevador del ano Isquion Fosa isquioanal Membrana perineal Pilar del clítoris A. perineal M. isquiocavernoso Tejido adiposo perineal M. transverso profundo del periné Capa membranosa A. del bulbo del vestíbulo Fascia del periné M. bulboesponjoso Vagina Bulbo del vestíbulo Vestíbulo de la vagina Himen Fig. 127-13. Corte coronal de la pelvis que pasa por la vagina, vista anterior (según Netter). ERRNVPHGLFRVRUJ  ERRNVPHGLFRVRUJ 1538 Sistema genital femenino fórnix vaginal un conjunto sólidamente amarrado a las paredes pa uterina, con el ligamento redondo del útero, con los vasos ar- pelvianas por un sistema transversal, constituido por tejido teriales y venosos uterinos (fig. 127-13). Abajo, en la separación fibroelástico, formando parte del paracérvix, ubicado en la de las hojas peritoneales, lateral al istmo, se ubica la base del li- base del ligamento ancho. La parte más inferior de estas fi- gamento ancho que circunscribe al parametrio. Este está atra- bras transversales se denomina ligamento cardinal o cervical vesado por abajo, de atrás hacia adelante y de lateral a medial, transverso [de Mackenrodt]. por el uréter (a 2 cm por fuera del istmo) y de lateral hacia me- Los elementos vasculonerviosos refuerzan aquí las estruc- dial por la arteria uterina, que pasa por encima y delante del turas conectivas y forman la lámina hipogástrica, que une el uréter. El tejido conectivo de la fascia pelviana, condensado alre- conjunto cervicovaginal a la pared lateral de la pelvis y por un dedor de los vasos, recorrido por linfáticos y armado adentro por sistema longitudinal, prolongando hacia abajo a los ligamentos la prolongación anterior del plexo hipogástrico inferior, ocupa el rectouterinos, que corresponden a la fascia pelviana parietal, espacio pelvisubperitoneal, interpuesto entre el peritoneo, por extendida sagitalmente desde el sacro hasta el pubis. arriba, y el piso pelviano con el diafragma pélvico, por abajo. Piso pelviano Relaciones intravaginales El cuello del útero se aplica, por intermedio de la vagina, El cuello del útero está circunscrito por las distintas porcio- sobre una cincha muscular sólida y contráctil: el elevador del ano nes del fórnix de la vagina [fondo de saco vaginal]. Dirigido nor- y los músculos del periné. El piso pelviano representa un ele- malmente hacia abajo y atrás, el orificio cervical externo está mento principal, quizás el más importante de la estática uterina. en contacto con la pared posterior de la vagina (fig. 127-4). Su debilidad después del parto favorece el descenso del útero a Por intermedio de las paredes vaginales, el cuello uterino la vagina: en el prolapso uterino. corresponde: – Adelante, al tabique vesicovaginal, atravesado lateralmente RELACIONES por los uréteres. – Atrás, al recto. Se las divide en relaciones extravaginales (supravaginales) y – Lateralmente, a la parte más baja de los parametrios, en la vaginales (intravaginales). base de los ligamentos anchos, recorrida por los vasos vagi- nales y vesicales. Relaciones extravaginales Son esencialmente las relaciones del cuerpo y del istmo uteri- VASCULARIZACIÓN E INERVACIÓN no. Se ha visto que el cuerpo dispone de una cubierta peritoneal sobre sus caras vesical e intestinal, mientras que el istmo solo Arterias está peritonizado atrás. Por último, los bordes laterales comunes a las dos porciones se sitúan en la separación de las dos hojas Existe de cada lado una arteria principal, la arteria uterina, que constituyen el ligamento ancho. y dos accesorias: la arteria ovárica, que participa muy poco de la irrigación uterina a través de su anastomosis con la primera, y Relaciones anteriores la arteria del ligamento redondo, que constituye una raíz vas- cular de muy poca importancia para la irrigación uterina (figs. – La porción peritonizada del cuerpo se relaciona con los 127-14 y 127-15). órganos intraabdominales: asas delgadas o colon sigmoide, que caen sobre ella y que es necesario reclinar hacia arriba Arteria uterina para ver el útero (véase fig. 127-3). Más abajo, la vejiga uri- naria, llena o vacía, está separada del cuerpo por el fondo de Su origen se encuentra en el tronco de división anterior de saco vesicouterino. la arteria ilíaca interna (fig. 127-16). Su trayecto la conduce – La porción no peritonizada, el istmo, se relaciona con la primero en sentido oblicuo, hacia abajo y adelante, contra la pa- cara posterior de la vejiga urinaria y su fondo, de las que está red pelviana. Se dirige en seguida transversalmente en dirección separada por el tejido vesicouterino, favorable a las separacio- medial, en un trayecto que la conduce al borde lateral del útero, nes anatómicas y quirúrgicas de ambos órganos. paralelo al cual, asciende. Termina a nivel del cuerno uterino, bi- furcándose. Ese trayecto, primero rectilíneo, se vuelve flexuoso Relaciones posteriores a lo largo del cuerpo uterino, lo que le permite seguir las modifi- caciones del órgano durante el embarazo, en el curso del cual su El útero está enteramente peritonizado, excepto la porción calibre duplica sus dimensiones. vaginal, y se relaciona con la cara anterior del recto por interme- Sus relaciones hacen de la arteria uterina, en primer lugar dio del fondo de saco rectouterino. Este está dividido por el un elemento parietal, situada entre la arteria umbilical arriba borde superior de los ligamentos rectouterino, en una parte su- y la vaginal, abajo. Se encuentra por debajo del peritoneo y es perior, ancha, abdominopelviana, ensanchada por detrás de los cruzada medialmente por el uréter, que luego se situará por de- ligamentos anchos, y una parte estrecha profunda, retrouterina bajo y detrás de la arteria. Su segmento transversal se ubica en y vaginal. la base del ligamento ancho, marcado por un segundo cruce con el uréter; la arteria está por encima del uréter, que es oblicuo Relaciones laterales hacia abajo y medialmente. La arteria uterina describe un arco El útero se relaciona aquí con el contenido del ligamento antes de su trayecto ascendente que queda a 1,5 cm por encima ancho. El cuerpo del útero se relaciona por arriba con la trom- y lateral a la porción lateral del fórnix vaginal, del que está sepa- ERRNVPHGLFRVRUJ  ERRNVPHGLFRVRUJ Útero 1539 Vasos ilíacos comunes Plexo hipogástrico superior Comunicación sacra N. hipogástrico izquierdo Uréter izquierdo Promontorio Recto Plexo rectal medio N. del uréter Plexo hipogástrico inferior A. uterina N. ureteral lateral N. ureteral medial Asa nerviosa preureteral Plexo uterovaginal Plexo vesical Útero Vejiga urinaria Pubis Fig. 127-14. Plexo hipogástrico inferior y sus ramos en la pelvis femenina, lado izquierdo (según Latarjet y Rochet). rada por un plexo venoso y por las arterias vaginales. Ese cruce sinuoso, sigue el borde lateral del útero, entre las dos hojas del es tal que la tracción hacia abajo separa al uréter de la pared pel- mesometrio del ligamento ancho, acompañada por venas sa- viana. En el ligamento ancho, la arteria uterina está acompa- télites voluminosas. La arteria uterina está aquí más cerca de la ñada por tejido de la fascia pelviana. Su trayecto ascendente, cara intestinal del útero que de la cara vesical. R. tubárica de R. tubáricas de la a. uterina la a. ovárica R. para el fondo uterino A. ovárica A. del lig. redondo del útero Anastomosis entre la a. uterina y su terminación A. uterina Uréter Fig. 127-15. Aporte de la arteria ovárica a la vascularización uterina, lado izquierdo, cara posterior (según Ezes). ERRNVPHGLFRVRUJ  ERRNVPHGLFRVRUJ 1540 Sistema genital femenino R. ureteral Plexo vesical R. vesicovaginales Vejiga urinaria A. ilíaca externa V. ilíaca externa Ligamento de la a. umbilical N. vaginales N. obturador Vagina A. obturatriz A. uterina A. umbilical A. uterina A. vaginal Plexo uterovaginal Uréter R. vaginales R. de división de la a. ilíaca interna V. ilíaca interna Útero V. uterina Recto N. hipogástrico Sacro Peritoneo parietal R. helicina laterorrectal R. tubárica Fig. 127-16. Vascularización e inervación del útero y de la parte superior de la vagina. Las venas vaginales y uterinas han sido resecadas. Ramas colaterales Ramas terminales La arteria uterina, en su trayecto, proporciona: La arteria uterina llega entre 1 y 2 cm por debajo de la des- embocadura de la trompa uterina y origina tres ramas terminales – Ramas destinadas al peritoneo, que cursan adosadas a las (fig. 127-15): hojas del ligamento ancho y se anastomosan con los arcos tuboováricos. – Rama tubárica: se dirige lateralmente por el mesosálpinx, – Ramas ureterales, que se originan en el cruce de la arteria en relación con el ligamento propio del ovario, describiendo uterina con el uréter, al que penetran de inmediato. un trayecto hacia la trompa, para contribuir en la formación – Ramas vesicales inferiores, numerosas y delgadas, que van de un arco marginal tubario. Sigue en dirección hacia el infun- al fondo de la vejiga, siguiendo el tabique vesicovaginal. Estas díbulo, donde se anastomosa por inosculación con una rama pueden irrigar la vagina o proceder de las arterias vaginales. de la arteria ovárica. – Ramas vaginales, que nacen de la arteria uterina, mediales – Rama ovárica: se dirige hacia el hilio del ovario, donde se a su cruce con el uréter, y se dividen en dos ramas destinadas anastomosa por inosculación con la arteria ovárica. a la pared anterior y posterior de la vagina y de la porción va- – La continuación de la arteria uterina es la arteria del fon- ginal del cuello uterino: son las arterias ácigos de la vagina. do uterino, voluminosa, que se expande por el cuerno del – Ramas helicinas (helicoidales), que son ramas colaterales útero y por el fondo e irriga la parte medial de la trompa para el cuerpo del útero. Las ramas primero se dividen en uterina. una rama posterior y una rama anterior; de ambas, la más voluminosa es la posterior. Las ramas destinadas al cuello Arteria ovárica son más largas y pueden originarse distantes del borde la- Rama de la aorta abdominal, cuyo origen se ubica a nivel de teral. Su forma sinuosa como un tirabuzón les da su nombre. la segunda vértebra lumbar, y desde allí se dirige hacia el ovario Atraviesan de la superficie a la profundidad las paredes del por el ligamento suspensorio. En el mesoovario proporciona útero, irrigándolo. ramas tubáricas y una arteria para el hilio del ovario y se anasto- mosa con las ramas de la arteria uterina. ERRNVPHGLFRVRUJ  ERRNVPHGLFRVRUJ Útero 1541 Arteria del ligamento redondo del útero – Plexo venoso vaginal: red venosa que se encuentra alrede- Procedente de la arteria epigástrica inferior, penetra en el dor de las paredes de la vagina, con numerosas conexiones ligamento y se divide en una arteriola que se dirige hacia el úte- con los plexos venosos vecinos. ro, donde se anastomosa con ramas de la arteria uterina; es difícil – Venas ováricas: son las venas satélites de la arteria ovárica. afirmar si el ligamento redondo está irrigado por esta arteria o Su diámetro puede llegar a duplicarse durante el embarazo, y por la rama de la epigástrica. Da otra rama que se dirige hacia la lo mismo sucede con las venas uterinas. terminación del ligamento redondo. – Venas del ligamento redondo: accesorias, terminan en la vena epigástrica inferior, tributaria de la vena ilíaca externa, y Anastomosis en venas tributarias de la uterina. Se realizan en la pared del útero, con la arteria uterina opues- Las arterias y venas uterinas se deben controlar de manera sis- ta; con la arteria ovárica, sea en el hilio del ovario o en el mesosál- temática en la extirpación quirúrgica del útero: histerectomía. pinx: ramas tubáricas de la arteria ovárica [arteria tubaria exter- na]; con la arteria del ligamento redondo, por una rama aislada, El uréter es una estructura que hay que tener presente en el cur- originada en la proximidad de la terminación de la arteria uterina. so de la ligadura de las arterias y de las venas, por el peligro que En las paredes del útero, las arterias forman redes entre las representa su relación de proximidad. Estas venas pueden trom- diferentes capas musculares. A pesar de las anastomosis contra- bosarse después de una operación u originar flebitis pelvianas. laterales, las partes anterior y mediana del útero son relativamen- te exangües, lo que se aprovechaba para su sección en la línea Linfáticos mediana en la operación cesárea: extracción quirúrgica del feto vivo. Por sus complicaciones se reemplazó por una incisión De una red superficial subperitoneal y de una red profunda transversal a nivel del istmo (segmento uterino inferior). mucosa y muscular se originan troncos linfáticos orientados como las arterias en (figs. 127-17 a 127-19): Venas – Una vía superior, ligamento propio del ovario y mesosál- Originadas de las diferentes capas del útero, constituyen in- pinx, dirigida hacia los nodos ilíacos externos y comunes. mediatamente plexos orientados en las siguientes vías de dre- – Una vía anterior o del ligamento redondo, poco importante. naje: Siguen al ligamento redondo, recorren el conducto inguinal y terminan en los nodos inguinales superficiales: grupo supe- – Plexo venoso uterino: red venosa que se encuentra en romedial del muslo. ambos parametrios y principalmente a nivel de la base del – Una vía inferior, la más rica, que drena los linfáticos del cuer- ligamento ancho. Este plexo presenta abundantes comunica- po y, sobre todo, del cuello uterino. La mayoría de los troncos ciones con el plexo venoso vaginal. linfáticos transcurren en sentido lateral, en el parametrio, si- – Venas uterinas: drenan la sangre del plexo venoso uterino a guiendo a la arteria uterina, y alcanzan los nodos de la bifurca- la vena ilíaca interna. ción de la arteria ilíaca común medialmente a la ilíaca externa. Aorta abdominal H. ilíaco Nodo del promontorio H. sacro Uréter Trompa uterina Nodos ilíacos internos Ovario A. ilíaca interna Nodo ilíaco externo intermedio A. ilíaca externa Nodo sacro M. piriforme Nodos ilíacos externos Vasos linfáticos del lig. redondo del útero A. pudenda interna Útero M. obturador interno Vasos linfáticos del cuello del útero Cóccix Vejiga urinaria M. elevador del ano Vagina Pubis Fig. 127-17. Linfáticos del útero, lado derecho. ERRNVPHGLFRVRUJ  ERRNVPHGLFRVRUJ 1542 Sistema genital femenino Vejiga urinaria Útero Vía linfática accesoria Recto A. ilíaca externa Vía linfática principal A. ilíaca común izquierda Uréter izquierdo Aorta abdominal Fig. 127-18. Linfáticos del útero observados en posición operatoria (según Leveuf y Godard). Algunos troncos siguen el ligamento rectouterino para llegar Nervios a la región presacra. Provienen del sistema nervioso autónomo (médula sacra El sistema linfático uterino, que se ha estudiado de manera de S2 a S4) a través de los nervios esplácnicos de la pelvis. El muy detallada en vista del tratamiento quirúrgico de los cánce- útero también recibe ramos del plexo uterovaginal originado res del útero, ocupa una amplia superficie extendida a lo largo de del plexo hipogástrico inferior. Llegan al órgano por el liga- la pared lateral de la pelvis, llenando el ligamento ancho, desbor- mento rectouterino y están situados en el parametrio, mediales dando sobre el estrecho superior a lo largo de los vasos ilíacos a los vasos (fig. 127-14). Se distinguen (Latarjet y Rochet): un comunes, hasta la región preaórtica adonde llegan los linfáticos grupo principal, lateral y posterior, y un grupo secundario, lateral presacros. Estas nociones sirven de base a la linfadenectomía y anterior. Algunos filetes llegan al útero siguiendo los vasos del asociada con las histerectomías por cáncer. mesosálpinx y del ligamento propio del ovario. Uréter Nodos ilíacos comunes Nodo ilíaco interno Fondo del útero Hoja posterior del lig. ancho del útero Vaso linfático posterior A. uterina Vaso linfático anterior R. vaginales Vejiga urinaria Uréter Fig. 127-19. Arteria uterina y uréter izquierdo (según Perlemuter). ERRNVPHGLFRVRUJ  ERRNVPHGLFRVRUJ Útero 1543 EN EL SER VIVO – Por exploración instrumental de la cavidad uterina: histe- rometría, legrado explorador. – Por inyección de sustancia de contraste yodada en la cavi- Anatomía funcional dad uterina, a través de la vagina y el cuello del útero: his- Es muy diferente fuera del embarazo y durante este: terosalpingografía. Permite ver la forma de esta cavidad, así como la permeabilidad de los orificios uterinos de las – Fuera del embarazo y durante el período de actividad exo- trompas y sus orificios abdominales, comunicándose con la crina de los ovarios, el útero es el asiento de modificaciones cavidad peritoneal (fig. 127-20). que se producen en el curso del ciclo menstrual: la mucosa – Por ecografía, con abordaje desde la pared del abdomen o a parece prepararse para la anidación eventual de un óvulo. través de la pared de la vagina: ecografía uterina transva- Después se exfolia, terminando en la hemorragia del flujo ginal (fig. 127-21). menstrual, con la cual comienza un nuevo ciclo. – Durante el embarazo, la hipertrofia del útero no se debe solo al desarrollo del feto y de la placenta. Las paredes se tor- RESTOS EMBRIONARIOS ANEXOS nan más espesas, mientras que el cuello se ablanda, la vascu- AL APARATO UTEROOVÁRICO larización se hace considerable, pero todo vuelve a su estado habitual después del parto. Se trata aquí de tres formaciones rudimentarias que se descu- bren a veces en el examen del aparato uteroovárico: Exploración in vivo A. Epoóforo [cuerpo de Rosenmüller]: está situado en el es- El estado del útero puede ser apreciado: pesor del mesosálpinx y se presenta como un conjunto de conductillos que se originan en la vecindad del hilio del ova- – Por el examen directo del cuello a través de la vagina, con rio y se dirigen hacia la trompa uterina, donde terminan en ayuda de un espéculo que separa sus paredes. Se pueden, así, un conducto común, paralelo a la trompa (véase fig. 126-2). hacer estudios citológicos o biopsias a nivel del cuello uterino. Representa la porción genital del conducto mesonéfrico [de – Por la palpación bimanual: el tacto vaginal, con el dedo Wolff ]. índice y el medio reunidos, percibe el cuello, y la mano ab- B. Paraóforo [paraovario]: está situado en el mesosálpinx, dominal busca el fondo uterino. Se puede así determinar la medialmente al epoóforo, en forma de pequeños granos posición del órgano, su volumen, su movilidad, el estado de amarillentos. Representa la parte urinaria, inferior, del con- los parametrios. El tacto rectal puede reemplazar el tacto va- ducto mesonéfrico, que por lo general corresponde a una ginal en las personas que no han tenido relaciones sexuales. porción no utilizada de este conducto. C. Apéndice vesicular [hidátide pediculada de Morgagni]: es una pequeña vesícula suspendida en la parte lateral del me- sosálpinx o de las fimbrias del infundíbulo tubario. Fig. 127-20. Histerosalpingografía, vista panorámica, pro- yección anteroposterior. Se observan la cavidad uterina y las trompas uterinas rellenas por la aplicación de sustancia yodada a través del cuello del útero. Se visualiza el pasaje del material radiopaco a la cavidad peritoneal, lo que eviden- cia la permeabilidad de las trompas uterinas (se trata de un Fig. 127-21. Ecografía ginecológica transvaginal. El útero se tiempo posterior del estudio de la fig. 126-4). encuentra seccionado en un plano sagital. ERRNVPHGLFRVRUJ  ERRNVPHGLFRVRUJ 128 Ligamento ancho del útero En el curso de los capítulos precedentes se han hecho nu- hacia atrás, en continuidad con el peritoneo parietal lateral de merosas referencias a esta formación peritoneal, bilateral, que la pelvis menor. La parte superior del borde lateral se encuen- conecta el útero y los anexos con las paredes de la pelvis menor. tra sobreelevada, por atrás, por el ligamento suspensorio del Merece una descripción particular. ovario y por adelante, por el ligamento redondo del útero. Entre ambos ligamentos, y medialmente al relieve de los vasos ilíacos externos, se ubica el triángulo parietal lateral de la Descripción pelvis. Cada ligamento ancho se presenta como una lámina cua- drilátera, formada por dos hojas de peritoneo y el tejido conec- Borde superior del ligamento ancho tivo entre ellas, dispuesta en dirección transversal, lateralmente Es la zona de los pliegues: el mesosálpinx, el mesoova- al útero. Se encuentra orientado como el útero: de arriba hacia rio y el pliegue anterior, que se encuentran por encima del abajo y de adelante hacia atrás, y es móvil solidariamente con él mesometrio. Este borde superior es irregular, debido a que el (figs. 128-1 y 128-2). Se describen tres bordes: medial, lateral y peritoneo está levantado por los tres cordones que constituyen superior; dos vertientes: anterior y posterior, y una base. estos tres pliegues: Borde medial – El pliegue superior: mesosálpinx, levantado por la trompa Corresponde al borde derecho o al izquierdo del útero, uterina, forma el meso de la trompa. donde las hojas anterior y posterior del peritoneo que cubren – El pliegue posterior: mesoovario, tendido por el ligamen- el útero abandonan el órgano. La continuación lateral de este to propio del ovario. Este pliegue se extiende hasta cubrir borde del ligamento ancho ubicado junto al útero constituye el el borde mesoovárico del ovario y llegar hasta la [línea de mesometrio. El tejido conectivo adyacente al borde lateral del Farre-Waldeyer], línea de fijación que rodea al hilio del ovario. útero se denomina parametrio. Más allá de este borde mesoovárico, el ovario está despro- visto de peritoneo y su túnica albugínea se encuentra en Borde lateral relación directa con la cavidad peritoneal. Las dos hojas del ligamento ancho, lateralmente, al ponerse – El pliegue anterior, levantado por el ligamento redondo del en contacto con la pared pelviana, se reflejan hacia adelante y útero. Lig. propio del ovario Ovario levantado por una erina Cuerpo del útero revestido Fimbria ovárica de peritoneo Trompa uterina Infundíbulo de la trompa uterina Infundíbulo de la trompa uterina Vasos ováricos Apéndice vesicular Trompa uterina Lig. ancho del útero Apéndice vesicular Vasos ováricos Lig. redondo del útero izquierdo Lig. redondo del útero derecho Mesoovario Vasos uterinos Mesosálpinx Vagina Mesometrio Orificio externo del útero Hoja posterior del lig. ancho del útero Fig. 128-1. El útero y sus anexos, vistos por su cara anterior. Por transparencia se observan, debajo del peritoneo, venas tribu- tarias de las venas uterinas y ováricas. ERRNVPHGLFRVRUJ  ERRNVPHGLFRVRUJ Ligamento ancho del útero 1545 Trompa uterina Folículo ovárico vesicular Mesosálpinx Ovario Mesoovario Pliegue anterior Lig. redondo del útero Mesometrio Hoja anterior del lig. ancho del útero Hoja posterior del lig. ancho del útero V. uterinas Uréter A. uterina Tejido adiposo de la pelvis Fig. 128-2. Corte sagital del ligamento ancho del útero, lado derecho. Segmento medial del corte. Estos tres pliegues o alerones están reunidos medialmente a Mientras que la parte superior del ligamento ancho del nivel del cuerno del útero y divergen en sentido lateral, hacia la útero es delgada y permite observar su contenido por transpa- pared lateral de la pelvis. rencia (zona de los pliegues), en la base del ligamento ancho (parametrio y paracérvix) es imposible observar por transparen- Vertiente anteroinferior cia los elementos importantes que contiene debido a su grosor. A partir del ligamento redondo del útero y hacia abajo, la hoja anterior del ligamento ancho desciende ligeramente Contenido oblicua hacia atrás antes de ascender sobre la vejiga urinaria. Describe así un canal que prolonga lateralmente al fondo de Entre las dos hojas del ligamento ancho del útero se inter- saco vesicouterino y lo comunica con la fosa paravesical. ponen numerosos órganos y se distinguen: la parte superior y la parte inferior. Vertiente posterosuperior Esta vertiente está inclinada en sentido lateral por la deten- Parte superior ción del peritoneo a nivel del hilio del ovario, borde mesoo- Se encuentran en sus respectivos pliegues: la trompa uteri- várico. Desde el mesoovario, se hunde profundamente en la na, el ligamento redondo y el ligamento propio del ovario, pelvis donde constituye la pared lateral y anterior del fondo de así como las arterias, las venas y los nervios que acompañan a saco rectouterino, cuya profundidad aumenta de manera pro- estas formaciones. En el mesosálpinx, en el pliegue superior, gresiva de lateral a medial. están las vías anastomóticas entre la arteria uterina y la arteria ovárica. Esta última penetra en el ligamento ancho, arriba y la- Base teral, en la vecindad del infundíbulo tubario, junto con el liga- La base del ligamento ancho es ancha. Las dos hojas se sepa- mento suspensorio del ovario. En el mesoovario se hallan los ran y determinan un espacio limitado medialmente por el borde vasos que se anatomosan para la irrigación del ovario. Asimismo lateral de la parte inferior del cuerpo del útero, el istmo del útero, la se ha visto que el ligamento ancho puede contener vestigios de porción supravaginal del cuello uterino y el fórnix [fondo de saco] formaciones embrionarias. vaginal; lateralmente, por la pared pelviana; adelante, por la cara posterior del fondo vesical; abajo, por el piso pelviano con el Parte inferior músculo elevador del ano y la fascia superior del diafragma pélvico. En el parametrio y el paracérvix, por debajo de la base del Este espacio forma parte del espacio pelvisubperitoneal o ligamento ancho, hay numerosos vasos arteriales y venosos que pelvirrectal superior, interpuesto entre el peritoneo y la fascia de forman el hilio principal del útero, de la vagina y del fondo ve- la pelvis. Está dividido en dos zonas: una superior, adyacente al sical. También se identifican elementos linfáticos, nervios, tejido cuerpo uterino, el parametrio, y otra inferior, relacionada con conectivo (ligamento cardinal) y el uréter, que atraviesa al para- el cuello uterino y el fórnix vaginal: el paracérvix. Contiene va- metrio de forma oblicua. En el mesometrio se encuentran los sos, nervios y el uréter en un tejido musculofibroso. vasos uterinos, de dirección paralela al borde lateral del útero. ERRNVPHGLFRVRUJ  ERRNVPHGLFRVRUJ 1546 Sistema genital femenino Vasos te, se dirige de forma oblicua hacia adelante, medial y abajo. En Están representados por la arteria uterina, transversal, con su cruce del parametrio se encuentran sus relaciones con la sus ramas vaginales y algunas ramas vesicales. La arteria vagi- arteria uterina (el uréter cruza por abajo) y las venas (preurete- nal, situada más abajo, oblicua hacia abajo y medialmente. Las rales y retroureterales). venas satélites de esas arterias, que son voluminosas, plexifor- mes y constituyen las corrientes venosas del fondo de la pelvis El parametrio concentra la atención de los cirujanos que (Gregoire), dispuestas en un plano prearterial poco importante practican histerectomías simples o ampliadas, y por su relación (preureteral), y un plano retroarterial mucho más desarrollado con el cáncer de cuello uterino, que puede comprometer al uré- (retroureteral). ter en su expansión. Las dificultades originadas por la presencia del uréter, la ne- Linfáticos cesidad de una hemostasia rigurosa, la profundidad de la región, son otros de los tantos obstáculos que debe vencer el cirujano Proceden del cuello y del istmo uterino, de la vagina y del al abordar esta zona. fondo de la vejiga. Siguen a los vasos sanguíneos y forman parte del contenido del parametrio. Relaciones Nervios Los dos ligamentos anchos entre los cuales se interpone el Son mediales e interiores, densos, con dirección posteroante- útero separan la parte posterior, rectal, de la pelvis, de la parte rior a partir del plexo hipogástrico inferior. anterior, vesical. El ligamento ancho está situado debajo de las asas delgadas y del colon sigmoide. Tejido conectivo del parametrio y el paracérvix La inserción superolateral está muy próxima al colon des- El tejido conectivo del parametrio es una emanación de la fas- cendente y a la raíz secundaria del mesocolon sigmoide, a la cia pelviana parietal o fascia endopélvica [vaina hipogástrica]. izquierda; está muy cercana al apéndice vermiforme a la dere- Se designa con este término una hoja conectiva que acompaña a cha. Se relaciona, lateralmente y encima del estrecho superior los vasos nacidos de la arteria ilíaca interna, desde la pared lateral de la pelvis, con los vasos ilíacos comunes y externos. Los li- de la pelvis hacia los órganos medianos. Este tejido conectivo se gamentos anchos están delante del fondo de saco rectoute- distribuye en abanico a lo largo del recto, del útero, de la vejiga y rino y detrás de la vejiga, sobre la cual se aplican, cuando el de la vagina, y contiene además fibras musculares lisas. En el pa- útero está en anteversión. Por abajo, se apoyan sobre el piso racérvix está condensado alrededor de los vasos y su densidad pelviano. máxima se encuentra a los lados del istmo uterino y del fórnix va- El tacto vaginal, a través de la porción lateral del fórnix vagi- ginal, formando el ligamento cardinal [de Mackenrodt]. nal, y el tacto rectal permiten explorar el parametrio. El ligamento ancho solidariza, en un conjunto topográfi- Uréter camente único, los anexos (trompas uterinas y ovario) con el Al comienzo el uréter está cubierto por la hoja posterior útero, a los cuales asegura una fijeza relativa, por lo menos en del ligamento ancho, a la que aborda desde atrás y lateralmen- relación con las paredes pelvianas laterales. ERRNVPHGLFRVRUJ  ERRNVPHGLFRVRUJ Vagina 129 Es un órgano musculomembranoso que va desde el útero je del feto en caso de un parto. Su pared posterior es de mayor hasta la vulva. longitud que la pared anterior. Su luz, una hendidura en reposo, es más ancha luego de va- rios partos. En el momento del parto se amplía según las dimen- GENERALIDADES siones de la cabeza del feto y permite la introducción, a veces necesaria, de la mano, y hasta del antebrazo, del obstetra. La vagina es un órgano impar y mediano, situado en la cavi- dad pelviana arriba y en el periné abajo. A este último lo atraviesa La vagina se mantiene en su lugar por su continuidad con el de arriba hacia abajo y de atrás hacia adelante para abrirse hacia útero, por sus inserciones conectivovasculares con las paredes el exterior en la región urogenital (fig. 129-1). de la pelvis, por sus conexiones con las formaciones fibrosas y Su dirección es oblicua hacia abajo y adelante. musculares del periné, sobre las cuales se aplica durante la po- Cuando está vacía, la forma de la vagina es la de un cilindro sición de pie. Puede deslizarse con el recto, la vejiga, el útero: aplanado de adelante hacia atrás; sus paredes están en contacto, prolapsos vaginales. salvo en la parte superior, donde el cuello del útero las separa. Alteraciones del desarrollo. La vagina puede faltar: au- Alrededor del cuello uterino se forma un canal circular que se sencia congénita de la vagina. Se la puede encontrar dividida en denomina fórnix [fondo de saco] vaginal con sus porciones dos cavidades distintas por un tabique mediano, en este caso, anterior, posterior y laterales. cada cavidad corresponde a un semiútero. El himen puede no Por abajo, a nivel de la vulva, la vagina se aplana en sentido estar perforado, lo que produce en la pubertad la acumulación transversal, abriéndose al exterior por una hendidura elíptica, del flujo menstrual en la vagina (hematocolpos) y, si esta no es cuyo eje mayor es anteroposterior. evacuada por el médico, en la cavidad uterina (hematómetra). Su longitud varía con la edad. En la adultez mide 8 cm, térmi- Pueden existir comunicaciones anormales congénitas de la no medio, pero sus paredes extensibles pueden permitir el pasa- vagina con la vejiga o con el recto: anovaginal o vaginovulvar. V. dorsal profunda del clítoris Plexo venoso intermedio entre el clítoris y el bulbo Espacio retropúbico M. esfínter externo de la uretra Vejiga Cuello de la vejiga Lig. suspensorio del clítoris Parte interna de la pared vesical Sínfisis del pubis Vejiga M. esfínter externo de la uretra Paredes anterior y posterior de la vagina con sus venas Prepucio del clítoris M. esfínter externo del ano Cuerpo cavernoso Clítoris Periné M. bulboesponjoso M. esfínter externo del ano Vestíbulo de la vagina Uretra Orificio externo de la uretra Pliegue himenal Labio menor Orificio vaginal Labio mayor Pared anterior de la vagina Fig. 129-1. Corte sagital mediano de una pelvis femenina. ERRNVPHGLFRVRUJ  ERRNVPHGLFRVRUJ 1548 Sistema genital femenino También se describe el conducto deferente vestigial [conducto Fórnix vaginal [fondo de saco o domo vaginal] de Gartner], vestigio del conducto mesonéfrico. Es un pequeño Para su estudio se lo divide en cuatro porciones que se conti- conducto que comienza en el paraóforo, bordea el útero y luego núan sin transición (fig. 129-2): la pared anterolateral de la vagina, para abrirse en las proximida- des del himen. A. Porción anterior: constituida por el encuentro de la pared vaginal anterior y la cara anterior del cuello del útero, tiene forma de canal transversal poco profundo. Su pared poste- CONFIGURACIÓN INTERNA rior está compuesta por el labio anterior del cuello, poco Puede explorarse a través del orificio vaginal. extenso cuando no hubo partos y ensanchado, a menudo hipertrofiado, luego de varios de ellos. La pared anterior, formada por la pared vaginal, está adosada a la vejiga y co- Extremidad inferior rresponde a la parte superior del tabique vesicovaginal; pre- senta un pliegue transversal de convexidad anterior hacia cu- Se abre en la vulva por el orificio vaginal, que puede verse yos extremos terminan las ramas divergentes de la columna más o menos reducido por la presencia del himen: este es un rugosa anterior de la vagina. Así se delimita un triángulo de pliegue cutáneo de forma elíptica, con un pliegue mucoso que base superior y vértice inferior, el triángulo de Pawlick. La sostiene los restos del himen cuando este ha sido desgarrado. A profundidad de la porción anterior del fondo de saco vaginal este nivel se encuentra la parte más estrecha y menos dilatable y su forma dependen del cuello uterino. de la vagina. El pliegue mucoso mencionado disimula el anillo B. Porción posterior: está compuesta por la reflexión de atrás muscular vulvovaginal, constrictor, cuya contracción puede ha- hacia adelante de la pared de la vagina a este nivel, la que va cer el coito doloroso y hasta imposible: vaginismo inferior. a fijarse en la pared posterior del cuello del útero. Está directa- mente relacionada con el fondo de saco rectouterino. Más Interior de la vagina ancha y más profunda que la porción precedente, forma un canal de eje mayor cóncavo hacia adelante. Sus dimensiones Está tapizado por una mucosa marcada por pliegues transver- verticales son mayores cuando no hubo partos que después sales, levantada en la línea mediana de su pared anterior por de ellos. La pared anterior está constituida por la cara poste- una cresta longitudinal cuya extremidad anterior constituye, rior de la porción vaginal del cuello uterino. Luego de varios antes del meato urinario, la carina uretral de la vagina [tu- partos, el labio posterior del cuello es menos saliente que bérculo vaginal]. Más arriba, esta cresta se bifurca para delimitar, el anterior. La pared posterior formada únicamente por la con un pliegue transversal situado debajo del cuello uterino, el pared vaginal, blanda y depresible, se expone con facilidad triángulo de Pawlick. al examen. Es lisa, regular, sin detalles anatómicos marca- dos. Ciertas modificaciones de aspecto tienen importancia en la clínica: cuando es convexo y se presenta edematoso, o Extremidad superior el fondo de saco rectouterino está borrado (colección en el Contiene el cuello uterino. La pared y la mucosa vaginal se Douglas), o bien retraído, como en ciertos procesos neoplási- reflejan sobre sí mismas a nivel del fórnix vaginal. cos, o con pequeñas salientes violáceas (endometriosis). Peritoneo rectal Hoja posterior del lig. ancho del útero Hoja anterior del lig. ancho del útero Pared anterior del recto Porción supravaginal del cuello uterino Porción posterior del fórnix vaginal Peritoneo vesical Fondo de saco rectouterino Fondo de saco vesicouterino Porción vaginal del cuello uterino Pared posterior de la vejiga urinaria Porción anterior del fórnix vaginal Pared anterior de la vagina Vagina Pared posterior de la vagina Fig. 129-2. Cuello uterino y extremidad superior de la vagina y sus relaciones con el peritoneo. La vagina se representa en rojo. ERRNVPHGLFRVRUJ  ERRNVPHGLFRVRUJ Vagina 1549 C. Porciones laterales: a la derecha y a la izquierda unen las Relaciones posteriores porciones anterior y posterior del fórnix vaginal. Su profundi- dad aumenta de adelante hacia atrás. Las constituye la unión Se distinguen: de las paredes vaginales laterales con las caras laterales de la porción vaginal del cuello uterino. La pared medial está – Un segmento superior: pelviano. Este se relaciona con el formada por el cuello cuando no hubo partos. Después de recto, primero por intermedio del fondo de saco rectoute- los partos, el cuello es menos alto en las caras laterales. Las rino, que se puede drenar por abertura de la porción pos- paredes laterales, así como el fondo, no presentan detalles terior del fórnix vaginal: colpostomía. Luego, a través de una anatómicos particulares. Pueden estar borrados, rechazados delgada hoja conectiva, por el tabique rectovaginal, plano o modificados por lesiones patológicas. de separación conectivo entre estos dos órganos. – Un segmento medio: situado en contacto con el músculo elevador del ano, adherente a la vagina: es el fascículo pubo- CONSTITUCIÓN ANATÓMICA vaginal, de 1 cm de ancho (por lo menos). – Un segmento inferior: aquí el recto se separa de la vagina, La vagina está rodeada lateralmente por una túnica conec- con la cual forma un triángulo rectovaginal ocupado por teji- tiva que se confunde con el tejido de las regiones vecinas. Tiene do adiposo, músculos del periné y una estructura resistente y dos capas: externa, muscular, e interna, mucosa. fibromuscular: el cuerpo perineal. Capa muscular Relaciones laterales Es muscular lisa. Las fibras están dispuestas en una lámina Se vuelven a encontrar en ellas los segmentos precedentes externa, longitudinal, que prolonga hacia abajo el músculo liso (fig. 129-3): superficial del útero y envía fibras hacia los labios menores de la vulva, el periné y las ramas isquiopúbicas, y una lámina interna, – Un segmento superior: pelviano, correspondiente al para- cuyas fibras más bajas forman el esfínter liso de la vagina. Hacia metrio, que contiene las principales raíces vasculonerviosas arriba estas fibras anulares son unas oblicuas y entrecruzadas, de la vagina. otras, al igual que las superficiales, se continúan entremezcladas – Un segmento medio: músculo elevador del ano. con las fibras musculares del cuello del útero. – Un segmento inferior: perineal, relacionado con los múscu- los transversos profundos y las formaciones eréctiles del clítoris. Capa mucosa Dispone de un revestimiento epitelial, pavimentoso estratifi- VASCULARIZACIÓN E INERVACIÓN cado, que se aplica sobre un corion elástico. La mucosa es muy adherente a la capa muscular. Es espesa, con muy pocos elemen- tos glandulares. Se continúa arriba con la mucosa uterina a nivel Arterias del orificio externo del cuello, y abajo, con la mucosa vulvar. Su Provienen de la arteria vaginal, rama de la ilíaca interna, aspecto macroscópico y microscópico varía en el curso del ciclo de la arteria uterina por las ramas vaginales y de la arteria rectal menstrual. media, que da algunas ramas para la pared posterior (fig. 129-4). Las raíces arteriales son bilaterales, oblicuas hacia abajo y me- dialmente, y están anastomosadas entre sí en el plano mediano. RELACIONES Separada de los órganos vecinos por un ambiente de tejido Venas conectivo perivaginal, la vagina tiene relaciones anteriores, pos- teriores y laterales. Son satélites de las arterias, voluminosas y comunicadas entre sí. Son tributarias de la vena ilíaca interna. Su trayecto es úni- camente pelviano. Relaciones anteriores Desde arriba hacia abajo, la vagina se relaciona con el fon- Linfáticos do de la vejiga: el trígono vesical, del que está separada por el tabique vesicovaginal (véase fig. 128-1). Es un plano conectivo Son drenados por: eferentes superiores, con destino ilíaco delgado, reforzado por la fascia subvesical [de Halban], tendi- externo; medios, que van a los nodos ilíacos internos y sacros; da entre los bordes mediales de cada músculo elevador del ano. inferiores perineales, que terminan en los nodos inguinales. Esta fascia llena el espacio intermuscular retropúbico entre las fibras mediales del músculo elevador del ano, denominado hiato urogenital. En su parte superior, el espacio vesicovaginal Nervios está atravesado oblicuamente por los uréteres, que convergen Provienen del sistema vegetativo parasimpático (médula sa- hacia el fondo de la vejiga. Más abajo, la vagina se relaciona con cra, S2 a S4), y llegan a la vagina a través de los nervios esplác- el cuello vesical y luego con la uretra, rodeada por su esfínter nicos de la pelvis. La vagina también recibe ramos simpáticos externo, estriado, de la que está separada por el tabique ure- provenientes del plexo uterovaginal, originado a partir del plexo trovaginal. hipogástrico inferior. ERRNVPHGLFRVRUJ  ERRNVPHGLFRVRUJ 1550 Sistema genital femenino Uréter Fosa acetabular Fórnix vaginal Cuello del útero M. obturador interno M. elevador del ano Plexo venoso uterino Pared posterior de la vagina M. obturador externo Membrana perineal Carúncula himenal M. transverso profundo del periné Bulbo del vestíbulo Rama del isquion Pilar del clítoris Vestíbulo de la vagina Membrana perineal Labio menor Fascia del periné Labio mayor M. grácil Ano Fig. 129-3. Corte coronal de la pelvis que pasa por el eje del útero y de la vagina. EN EL SER VIVO do uno disminuye los otros pueden compensarlo. Cuando ello no ocurre, se determinan perturbaciones en la estática genital. Anatomía funcional Medios de fijación Una compleja unidad funcional contribuye a mantener los Aparato de sostén o de apoyo órganos genitales en su posición normal: Existe un diafragma pélvico, formado por los músculos ele- vador del ano y coccígeo, y los elementos profundos del periné – Tono uterino. que se encuentran por debajo del hiato urogenital, como la – Presión abdominal. membrana perineal. – Los medios de fijación que se dividen en medios de sostén y me- A este aparato de sostén o de apoyo contribuyen los múscu- dios de suspensión. No existe entre ellos prevalencia, pero cuan- los del periné: transverso superficial, isquiocavernoso, bulboes- Útero A. uterina A. vaginal Vagina M. obturador interno M. elevador del ano A. rectal media Vestíbulo de la vagina Fig. 129-4. Vascularización arterial de la vagina (según Descomps). ERRNVPHGLFRVRUJ  ERRNVPHGLFRVRUJ Vagina 1551 ponjoso, esfínter uretrovaginal, compresor de la uretra y esfínter pelvianas. Se sistematizan las hojas anteroposteriores (sacropú- externo del ano. La mayoría de estos músculos tienen una inser- bicas), solidarias en su parte inferior con el plano de los elevado- ción común en el cuerpo perineal (centro del periné), dispues- res y de la fascia superior del diafragma pélvico, y las fascias to en forma de cuña con base inferior, cuyo vértice se insinúa transversales que separan el aparato uterovaginal del recto por entre la vagina y el recto, a los que presta en su parte inferior un atrás y de la vejiga por adelante (Soutoul). Esta disposición fibro- punto de apoyo. La base de la cuña constituye el periné toco- sa permite distinguir tres celdas: rectal, genital y vesical. ginecológico y se extiende desde la comisura posterior de los Atrás, la fascia presacra limita un espacio presacro con teji- labios mayores hasta el ano (Calatroni y Ruiz). do conectivo laxo que permite su decolamiento del plano óseo Durante los esfuerzos, al contraerse los músculos de la pared del sacro. Adelante, el plano de la fascia umbilical prevesical abdominal, se contraen los músculos que forman el diafragma está separado de la sínfisis del pubis de la pared abdominal an- pélvico y los perineales, estrechando el hiato urogenital, y tien- terior por el espacio retropúbico. Lateralmente, hacia las pa- den a impedir la salida o prolapso de los órganos urogenitales a redes de la pelvis, el tejido conectivo se organiza para formar la través de él. fascia pelviana parietal, que se aplica a las fascias musculares y las refuerza. Aparato de suspensión Se refiere sobre todo a la porción cervicovaginal y está consti- Disposición anteroposterior tuido por los engrosamientos del tejido conectivo subperitoneal: Los ligamentos sacrouterinos se extienden desde la cara – Adelante, hacia la vejiga y el pubis. anterior del sacro, a nivel de los forámenes sacros anteriores, – Hacia atrás, por los ligamentos rectouterinos. su espesor disminuye en las caras laterales de la celda vesical. – Lateralmente, se prolongan hacia la pared de la pelvis por el En la constitución de estas hojas posteriores se observa, de paracérvix. lateral a medial (Soutoul): La disposición de este tejido mantiene en posición el cuello 1. Un plano nervioso hipogástrico extendido desde la por- uterino y asegura la oblicuidad de la vagina. El tejido conectivo ción pararrectal hasta la parauterina. subperitoneal y las fascias pelvianas viscerales deben estar ínte- 2. Un plano vascular, sobre todo arterial, en un tejido fibroadi- gros para el mantenimiento de la estática de la vejiga, la vagina poso laxo. y el recto. 3. Un plano muscular, constituido por fibras de músculo liso diseminadas en la parte anterior y superior del pliegue rec- touterino. En conjunto, presenta una forma triangular con Exploración base uterina y en el fondo de saco vaginal, y un vértice adel- La exploración se realiza a través del orificio vaginal. Se rea- gazado hacia la cara lateral del recto sin llegar al sacro. liza por examen directo (colposcopia) o por tacto vaginal. La 4. Un plano conectivo denso en el que se aplica el peritoneo. visualización directa utiliza el espéculo, que separa las paredes Entre los dos últimos planos existen algunas venas gruesas. vaginales y permite explorarlas, así como al fórnix vaginal y al cuello uterino. El tono muscular de la vagina y de los músculos Sentido transversal que la rodean puede apreciarse en el curso de esfuerzos pedidos al paciente, lo que permite medir la resistencia de las paredes De adelante hacia atrás se encuentra: vesicovaginales y rectovaginales. 1. La fascia umbilical prevesical: el tejido conectivo se dispo- ne por delante y a los lados de la vejiga, hasta los ligamentos TEJIDO PÉLVICO de las arterias umbilicales. Por delante de ella se halla el espa- cio retropúbico [prevesical o de Retzius]. El peritoneo pélvico cubre parcialmente las vísceras: unas 2. El tabique vesicovaginal (discutido y de interpretación di- veces de manera íntima, otras laxamente, como una tela libre, versa): la disección entre vejiga y uréter por una parte, y cuello aplicada sobre la cavidad pelviana y su contenido vascular y vis- uterino y vagina por otra, muestra la existencia de un espacio ceral (Soutoul). decolable que permite aislar una hoja: la fascia vesicouterina, considerada como proveniente de la fascia pelviana visceral, más fácilmente despegable de la vagina que de la vejiga; Espacio pelvisubperitoneal superior puede interpretarse como una hoja vascular que se continúa Aquí, la arteria ilíaca interna, que llega por la parte superior lateralmente con los vasos vaginales. y posterior de este espacio, se ramifica y sus ramas son seguidas 3. El tabique rectovaginal, extendido desde el fondo de saco por las venas satélites, los linfáticos y los nervios, envueltos en un rectouterino hasta el cuerpo perineal. Parte de la fascia pel- tejido algo densificado: la fascia pelviana parietal [vaina hipo- viana visceral, que se ubica entre la cara anterior del recto y gástrica]. Sus ramas parietales dejan la región, mientras que las la cara posterior de la vagina. Esta porción de tejido conectivo ramas viscerales se encuentran destinadas a las celdas rectal, ge- delimita por delante y por detrás de ella dos espacios de difícil nital y vesical, envainadas en una verdadera hoja fibroconectiva, clivaje. portadora de vasos (Farabeuf ), constituyendo pliegues oblicuos 4. La fascia presacra, condensación de tejido que tapiza la hacia abajo, adelante y en sentido medial, que siguen la direc- cara anterior del sacro, contiene los nervios presacros y di- ción y el destino de su contenido vascular y nervioso. vide el espacio retrorrectal en un espacio retrorrectal visceral El tejido conectivo se dispone lateralmente entre las vísceras y un espacio retrorrectal parietal (Del Campo, Chifflet). ERRNVPHGLFRVRUJ  ERRNVPHGLFRVRUJ 1552 Sistema genital femenino APARATO DE SOSTÉN CERVICOVAGINAL 3. Lateralmente: en la base del ligamento ancho, el para- cérvix se diferencia en su parte inferior; forma el ligamento El cuello del útero y el fórnix vaginal constituyen una uni- cardinal, en el que se distinguen tres partes: dad de fijeza relativa dispuesta en la cavidad pelviana. – Medial, formada por tejido conectivo y fibras musculares lisas con pocos vasos: pilar medial del cuello uterino. 1. Adelante: entre el cuello uterino y el istmo, en una altura de – Media, con una importante raíz venosa rodeada por fibras medio centímetro, se implanta un tejido fibroso en la pared conectivas y algunas fibras musculares. del trígono vesical, medialmente a la penetración de los uré- – Lateral, que contiene ramas de la ilíaca interna, las teres en la vejiga, constituyendo el pilar mediano de la vejiga; cuales conectan las vísceras a la pared por intermedio del dos pilares laterales se extienden hacia la porción anterior del tejido conectivo que se condensa alrededor de las vainas paracérvix y el ligamento cardinal, formados estos por tejido de estos elementos, constituyendo verdaderas hojas por- conectivo y fibras musculares lisas. tadoras de vasos. 2. Atrás: la parte medial de los pliegues rectouterinos consti- tuye, a nivel de la parte baja del cuello, una saliente: el torus Por la disposición de las arterias genitales y, en particular, de uterino, por debajo del cual esta fascia se prolonga en la pa- las vaginales y de ramas comunes a ambos aparatos, el ligamen- red posterior de la vagina por el tabique rectovaginal, que to cardinal y el paracérvix se prolongan, adelante y medialmente, prosigue hacia el cuerpo del periné. con la fascia vesicouterina. Véase Caso clínico: Prolapso de vejiga urinaria y uretra ERRNVPHGLFRVRUJ  ERRNVPHGLFRVRUJ Genitales externos femeninos 130 Se designa vulva al conjunto de los órganos genitales ex- Labio mayor de la vulva ternos de la mujer, situados por debajo de la pared abdominal anterior, en el periné anterior (región urogenital), por delante El labio mayor es un pliegue cutáneo, alargado de adelante del ano, por dentro y encima de la cara medial de los muslos. hacia atrás, en el cual se reconoce: La vulva (pudendum femininum) está coronada por el monte del pubis e incluye las formaciones labiales, entre las cuales – Una cara lateral, muy pigmentada, con pelos, separada del se abren la uretra y la vagina (fig. 130-1). Un aparato eréctil muslo por un surco genitofemoral. y glándulas anexas completan este conjunto, orientado hacia – Una cara medial, situada en contacto con la del labio mayor abajo y algo adelante en la posición anatómica. opuesto (vulva cerrada). Si se separan, la hendidura vulvar queda entre los labios mayores de la vulva. El surco interla- bial separa al labio mayor del labio menor del mismo lado. MONTE DEL PUBIS Los dos labios mayores se unen por sus extremidades. La El monte del pubis [de Venus] es una saliente redondeada unión anterior es la comisura anterior de los labios. Su unión situada debajo de la pared abdominal, por delante de la sínfisis posterior constituye la comisura posterior [horquilla], situada del pubis, ubicada en la parte anterior de la vulva. Se cubre de por detrás de la fosa del vestíbulo de la vagina. El labio ma- pelos en la pubertad. Esta saliente está formada por tejido adipo- yor está cubierto por un tegumento delgado bajo el cual se en- so, donde terminan fibras de los ligamentos redondos del útero. cuentra una capa muscular lisa: el dartos labial, al que cubre un Arterias, venas y linfáticos están compartidos con los vasos tejido adiposo más o menos abundante. La piel de la cara medial de las regiones inguinales y perineales. Su sensibilidad depende contiene glándulas sebáceas. de los ramos genitales del plexo lumbar, nervios iliohipogástrico e ilioinguinal. Labio menor de la vulva FORMACIONES LABIALES El labio menor [ninfa] es un pliegue cutaneomucoso situa- do medialmente al labio mayor y rodeando al vestíbulo de la Son los labios mayores y menores, en número de cuatro, vagina. Su extremidad anterior, antes de llegar al clítoris, dos de cada lado (fig. 130-1). se divide en dos hojas secundarias, anterior y posterior. La hoja Monte del pubis Comisura anterior de los labios mayores Prepucio del clítoris Labio mayor izquierdo Frenillo del clítoris Clítoris Vestíbulo de la vagina Labio menor Orificio externo de la uretra Labio mayor izquierdo Orificio de la vagina Orificio de la glándula vestibular mayor Himen Fosa del vestíbulo de la vagina Comisura posterior de los labios mayores Rafe perineal Ano Fig. 130-1. Órganos genitales externos femeninos. Labios mayores y menores, separados. ERRNVPHGLFRVRUJ  ERRNVPHGLFRVRUJ 1554 Sistema genital femenino posterior, corta, se dirige a la cara posterior del clítoris, donde desembocan los conductos de las glándulas vestibulares se inserta formando, con la opuesta, el frenillo del clítoris. La mayores. El orificio vaginal, bordeado por la mucosa, se hoja anterior, más larga, pasa delante del clítoris y se reúne en el ensancha según las dimensiones de la cabeza del feto en el plano mediano con el pliegue similar opuesto formando al órga- momento del parto. no eréctil una especie de envoltura semicilíndrica: el prepucio – El fondo del vestíbulo de la vagina presenta en su extremo [capuchón] del clítoris. posterior la fosa del vestíbulo de la vagina [navicular], una Las extremidades posteriores de los labios menores se suave depresión ubicada inmediatamente por delante del pierden en la cara medial de los labios mayores de un lado y del frenillo de los labios menores. otro de la fosa del vestíbulo de la vagina. La unión posterior de los labios menores constituye una cresta ubicada por delan- te de la comisura posterior de los labios mayores, denominada HIMEN frenillo de los labios menores. El himen constituye un pliegue cutaneomucoso cuya conca- El revestimiento cutaneomucoso posee un armazón fi- vidad se dirige hacia el centro del orificio vaginal, estrechán- broelástico. Contiene numerosas glándulas sebáceas. dolo en parte. Es un tabique incompleto que separa de forma parcial los espacios vaginal y vulvar. Este pliegue cutaneomuco- Hendidura vulvar so se encuentra principalmente en la parte posterior del orificio vaginal. Luego del parto, el himen puede quedar representado Es la hendidura que aparece cuando se separan entre sí por pequeñas elevaciones que persisten en su línea de inserción, los labios mayores. Dentro de la hendidura vulvar (rima denominadas carúnculas himenales. pudendi) se encuentran los labios menores. En la parte an- De forma variable, en general, se observan tres tipos de hi- terior de la hendidura vulvar se halla el clítoris. Al clítoris lle- men: semilunar, anular, labiado. También se lo puede encontrar gan los extremos anteriores de los labios menores. El espacio en collar, bilabiado, cribiforme e imperforado. comprendido entre los labios menores, situado por detrás Cualquiera que sea el tipo, el himen presenta: del clítoris, es el vestíbulo de la vagina, en cuyo fondo, li- mitado a sus lados por los labios menores, se encuentran – Cara interna o superior, que mira a la cavidad vaginal. Sobre algunos accidentes: ella se continúan, atenuadas, las columnas rugosas de las pa- redes de la vagina. – En su parte anterior, el fondo del vestíbulo de la vagina pre- – Cara externa o inferior, convexa, relacionada con el vestíbu- senta una superficie de forma triangular ligeramente depri- lo de la vagina y los labios menores de la vulva. mida en sentido transversal. Por detrás de ella está el orificio – Borde libre que circunscribe el orificio himenal. Delgado, a menudo irregular, festoneado, dentado o en franjas múlti- externo de la uretra. ples. – El orificio externo de la uretra [meato urinario] se halla en – Borde adherente o base, que corresponde a la parte más la porción central del fondo, en posición mediana y marcado gruesa del himen. Hacia arriba se continúa sin línea de demar- por una saliente mucosa; está situado por delante de la cari- cación con la superficie interna de la vagina. Del lado vulvar lo na uretral de la vagina (fig. 130-2). A los lados y detrás del separa de los labios menores un surco circular: el surco vulvo- orificio externo de la uretra desembocan los conductos de las himenal, muy acusado y a menudo interrumpido por bridas glándulas parauretrales. transversales más o menos salientes que lo unen a los labios – El orificio vaginal [introito] se encuentra por detrás del orifi- menores, los que pueden limitar depresiones ciegas: las fosas cio externo de la uretra. Está bordeado por el himen, pliegue vulvohimenales. cutaneomucoso de dimensión y de forma variables. El desga- rro del himen deja colgajos, las carúnculas himenales, que se borran poco a poco. A los lados y detrás del orificio vaginal APARATO ERÉCTIL Comprende el clítoris y los bulbos del vestíbulo (fig. 130-3). Clítoris Es el órgano eréctil femenino. El clítoris aparece como una Labio mayor elevación submucosa, encima del vestíbulo. Esta parte visible no Prepucio del clítoris es sino la extremidad anterior, única y mediana de los cuerpos Clítoris cavernosos adosados entre sí. Cubiertos por el músculo isquio- cavernoso, están insertados en el borde inferior de las ramas Orificio externo de la uretra isquiopúbicas. Se reúnen debajo de la sínfisis del pubis para for- Orificio de los conductos parauretrales mar el cuerpo del clítoris, terminado por el glande del clítoris. Labio menor Las envolturas del clítoris están constituidas por la piel, tapizada Vagina por una capa fibroelástica. Esta se adelgaza alrededor del glan- de del clítoris, al cual le forma un prepucio dependiente de los Vestíbulo de la vagina labios menores. Los cuerpos cavernosos están formados por tejido eréctil, de grandes mallas vasculares; en cambio, el glande Fig. 130-2. Orificio externo de la uretra femenina. es conectivo, con revestimiento mucocutáneo de extrema sen- sibilidad. ERRNVPHGLFRVRUJ  ERRNVPHGLFRVRUJ Genitales externos femeninos 1555 Bulbos del vestíbulo base de los labios menores, contra el himen. Estas glándulas, que se desarrollan en la pubertad, segregan un líquido filante que Los bulbos del vestíbulo son formaciones eréctiles bila- lubrica la mucosa genital en respuesta a estímulos sexuales. Su terales, en contacto con la membrana perineal por sus caras inflamación se denomina bartolinitis. profundas. Ocupan el borde adherente de los labios mayores y menores. Sus bordes mediales limitan lateralmente al orificio vaginal y al orificio externo de la uretra. Adelante, las dos extre- Glándulas vestibulares menores midades de los bulbos del vestíbulo, muy afinadas, se reúnen [de Huguier] a veces cerca del clítoris, formando la comisura de los bulbos. Atrás, las extremidades engrosadas pueden alcanzar la fosa Son pequeñas glándulas mucosas del revestimiento del ves- del vestíbulo de la vagina y se relacionan con las glándulas tíbulo de la vagina. vestibulares mayores. Superficialmente están cubiertos por los músculos bulboesponjosos. VASCULARIZACIÓN E INERVACIÓN GLÁNDULAS ANEXAS Vasos La vulva depende de dos territorios vasculares (fig. 130-5): Glándulas uretrales y parauretrales [de Skene] A. Pudendos internos: ramas de la arteria ilíaca interna, para las formaciones eréctiles y la glándula vestibular mayor. El Las glándulas parauretrales se ubican a los lados de la uretra clítoris dispone en particular de un sistema venoso dorsal (paralelas a ella). Poseen una porción superior, que desemboca profundo comparable a la vena dorsal profunda del pene, en la luz uretral, y otra inferior, que desemboca en dos orificios, que llega a los plexos retropúbicos [de Santorini]. uno de cada lado y algo por detrás del orificio externo de la ure- B. De la región inguinal: para las formaciones cutáneas y tra. Las glándulas uretrales desembocan en las paredes de la mucosas de la vulva, cuyos vasos son ramas de las arterias uretra femenina, a través de orificios y lagunas en la mucosa. pudendas externas, ramas de los vasos femorales. Los linfá- ticos son tributarios de los nodos inguinales, como lo muestra Glándulas vestibulares mayores la extensión de los cánceres de la vulva o la adenopatía saté- lite de los chancros sifilíticos. [vulvovaginales de Bartolino] Son glándulas del volumen de una almendra, situadas una a cada lado, en la parte posterolateral del orificio vaginal (fig. Nervios 130-4). Están, medialmente, debajo de la mucosa; lateral y an- Confieren a esta región una gran sensibilidad que es au- teriormente, en relación con el bulbo del vestíbulo. El conducto mentada por la excitación sexual, sensibilidad que encuentra su excretor de las glándulas vestibulares mayores se abre en la máximo en el clítoris. El nervio pudendo, ramo del plexo sacro Lig. suspensorio del clítoris Pubis Cuerpo cavernoso del clítoris Glande del clítoris Membrana obturatriz Cuerpo cavernoso del pilar del clítoris Bulbo del vestíbulo Orificio externo de la uretra Labio menor Orificio de la vagina Fig. 130-3. Formaciones eréctiles del clítoris. ERRNVPHGLFRVRUJ  ERRNVPHGLFRVRUJ 1556 Sistema genital femenino M. bulboesponjoso Clítoris M. isquiocavernoso Orificio externo de la uretra Bulbo del vestíbulo Glándula vestibular mayor Vagina Conducto excretor Fosa del vestíbulo de la vagina R. para la glándula vestibular mayor Carúncula himenal M. transverso profundo del periné M. transverso superficial del periné M. esfínter externo del ano Fig. 130-4. Glándula vestibular mayor. (segmentos medulares S2-S4), recoge y conduce esas impre- EN EL SER VIVO siones sensitivas a través del nervio dorsal del clítoris y de los nervios labiales posteriores (labios mayores). La inervación sensi- tiva del tercio anterior de los labios mayores depende del nervio Anatomía funcional ilioinguinal. Nervios vasomotores acompañan a las arterias que En la vulva se encuentran los orificios distales de la vía uri- irrigan las formaciones eréctiles. naria (orificio externo de la uretra) y del sistema genital (orifi- V. profunda del clítoris V. dorsal profunda del clítoris Cuerpo cavernoso del clítoris Clítoris Bulbo del vestíbulo Membrana perineal Orificio externo de la uretra V. profunda del clítoris Labio menor V. del bulbo del vestíbulo Labio mayor Fascia del periné V. labiales posteriores Capa membranosa Fig. 130-5. Venas de la región urogenital y del clítoris (según Farabeuf ). ERRNVPHGLFRVRUJ  ERRNVPHGLFRVRUJ Genitales externos femeninos 1557 cio vaginal). La anatomía funcional de la micción fue explicada vación parasimpática conducida por los nervios esplácnicos en la sección correspondiente (véase Capítulo 120, Anatomía pélvicos. Las neuronas preganglionares se ubican en la médula funcional vesicouretral. La micción). Aquí se describirá la anato- espinal sacra (S2 a S4) y mediante los nervios esplácnicos pélvi- mía funcional de los genitales externos femeninos. cos llegan al plexo hipogástrico inferior, donde se encuentran las Los genitales externos femeninos tienen funciones sexua- neuronas posganglionares, y de allí emergen los nervios para les, permiten el acceso a los órganos genitales internos y partici- los cuerpos cavernosos del clítoris. La inervación simpática pan en el parto. Su funcionalidad involucra estructuras tegumen- es inhibitoria de estos mecanismos, y dependiente de las neu- tarias, musculares y vasculares. La inervación de estas estructuras ronas preganglionares ubicadas en el asta lateral de los segmen- es provista por los sistemas nerviosos autónomo y somático. tos medulares T11, T12 y L1. Sus fibras descienden por el tronco A fin de lograr la comprensión del tema, a continuación se simpático donde encuentran a la neurona posganglionar, cuyas mencionan estructuras musculares involucradas en la función fibras también se incorporan al plexo hipogástrico inferior. sexual de la vulva, cuya descripción se completa en el siguiente Las aferencias y eferencias correspondientes a la piel y mu- capítulo (véase Diafragma pélvico y periné). cosa vulvares y la inervación de los músculos bulboesponjosos e Los músculos bulboesponjosos de la pelvis femenina son isquiocavernosos está dada por ramos del nervio pudendo (ple- dos, uno izquierdo y otro derecho, y se encuentran separados. Se xo sacro): rectal inferior, perineal y dorsal del clítoris. La inerva- originan en el cuerpo perineal y se dirigen hacia anterior, rodean- ción de los labios mayores en su sector anterior está dada por el do el orificio vaginal. En este trayecto sus fibras cubren la cara nervio ilioinguinal, y su superficie lateral por los ramos perineales superficial de los bulbos del vestíbulo y las glándulas vestibulares provenientes del nervio cutáneo femoral posterior. mayores. Hacia adelante sus fibras se insertan en el cuerpo caver- Por último, la vulva permite el pasaje de la cabeza del feto noso del clítoris y algunas cruzan el dorso del cuerpo del clítoris. durante el parto. En las presentaciones occipitopúbicas, el occi- Al contraerse, los músculos bulboesponjosos constriñen el orifi- pucio se fija en el subpubis. La cabeza gira, la cara sigue el bor- cio vaginal y las glándulas vestibulares mayores, provocando su de posteroinferior de la vulva. Las dimensiones de la cabeza y la secreción, e impulsan la sangre contenida en el bulbo vestibular saliente frontal pueden desagarrar la comisura posterior de los hacia su porción anterior. Además, sus fibras anteriores compri- labios mayores, desgarro que puede prolongarse hacia atrás, lle- men la vena dorsal del clítoris. gando hasta el esfínter anal, e incluso comprometiéndolo. De allí Los músculos isquiocavernosos de la pelvis femenina tam- la importancia de detectar desproporciones de tamaño entre la bién son dos, uno izquierdo y otro derecho. Se insertan en las cabeza fetal y los diámetros pélvicos y evitar conductas o manio- caras mediales de las ramas isquiopubianas, y revisten la cara bras forzadas. superficial de los pilares del clítoris (formados por los cuerpos cavernosos). Desde allí se dirigen hacia anterior, para insertarse en el cuerpo del clítoris. Al contraerse, comprimen los cuerpos Exploración in vivo cavernosos. La erección del clítoris es un proceso neurovascular, au- Se realiza en decúbito dorsal solicitando al paciente la fle- tonómico, iniciado por estímulos sexuales, que requieren la re- xión y la separación de los muslos. Estando separados los la- lajación de los cuerpos eréctiles para permitir su llenado de bios mayores, se observa la hendidura vulvar. Separando los sangre. Esta relajación de sus músculos lisos es dependiente labios menores se descubre el vestíbulo de la vagina. Se pue- de la inervación parasimpática del endotelio, que libera óxido de así examinar la cara medial de los labios y descubrir el orifi- nítrico. A medida que aumenta el flujo sanguíneo, la tumescen- cio externo de la uretra con vistas al sondaje vesical. También se cia del tejido eréctil comprime la vena dorsal del clítoris e impide aprecia la longitud del espacio anovulvar y el espesor del núcleo el retorno venoso desde los cuerpos esponjosos y cavernosos. Se muscular profundo que separa los dos orificios, el cuerpo per- produce entonces la erección del clítoris. ineal. Superficialmente, en esta región se presenta el rafe per- La erección del clítoris, así como la secreción lubricante de ineal. En los desgarros perineales, el ano y la vulva pueden las mucosas genitales que la acompaña, dependen de la iner- estar prácticamente en contacto. ERRNVPHGLFRVRUJ  ERRNVPHGLFRVRUJ 131 Diafragma pélvico y periné GENERALIDADES A. Un triángulo posterior, que corresponde a la región anal [periné posterior], centrado en el ano. B. Un triángulo anterior, que corresponde la región uroge- Definiciones nital [periné anterior], y es diferente en el sexo masculino y El diafragma pélvico es el piso muscular de la pelvis. El en el femenino. periné es el conjunto de partes blandas que cierran por abajo la cavidad pelviana y que se encuentran por debajo del diafragma Se describen, sucesivamente, el diafragma pélvico, y el pélvico. El diafragma pélvico y el periné están atravesados periné con la región anal, la región urogenital, en cada sexo, atrás por el recto y adelante por la uretra y los órganos genitales. para luego completar la vascularización y la inervación del periné. Forma y límites DIAFRAGMA PÉLVICO El periné presenta una forma romboidal y está compren- El límite inferior de la pelvis menor comprende la fascia pel- dido en un marco osteofibroso, constituido adelante por la viana y el diafragma pélvico. Este último está constituido por sínfisis del pubis, lateralmente por las ramas isquiopubianas y las tuberosidades isquiáticas, atrás por el sacro, el cóccix y los la fascia superior del diafragma pélvico, los músculos ele- ligamentos sacrotuberoso y sacroespinoso, que completan este vador del ano y coccígeo (a los que la fascia cubre por arriba) marco (fig. 131-1). En superficie se extiende hasta la piel. En y la fascia inferior del diafragma pélvico, que los cubre por profundidad alcanza a la fascia inferior del diafragma pél- abajo. vico, que tapiza la cara inferior del músculo elevador del ano y el músculo coccígeo. La demarcación superficial del rombo perineal, cuyo eje Músculo elevador del ano mayor es anteroposterior, está indicada proyectivamente por los El músculo elevador del ano se extiende desde la pared cuatro ángulos siguientes: adelante la sínfisis del pubis, atrás el anterolateral de la pelvis hasta la región del ano (figs. 131-2 y vértice del cóccix y a ambos lados las tuberosidades isquiá- 131-3). Es un derivado de los músculos de la pared del abdo- ticas. men. Junto con su homólogo del lado opuesto, constituyen un embudo (o copa) abierto hacia arriba, que sostiene a los órganos pelvianos. Cada músculo está formado por tres porciones: División del periné Una línea transversal que une las dos tuberosidades isquiá- – Músculo pubococcígeo: se dirige desde el pubis hacia el ticas (línea bi-isquiática) divide el periné (un rombo), en dos cuerpo perineal, el esfínter externo del ano y el ligamento triángulos: anococcígeo. Los fascículos que lo integran son el músculo Pelos del pubis Escroto Relieve del bulbo del pene Surco genitofemoral Proyección inferior de la sínfisis del pubis Región urogenital Línea bi-isquiática Ano Región anal Tuberosidad isquiática Cóccix Fig. 131-1. Periné masculino. Muslos flexionados y escroto levantado. ERRNVPHGLFRVRUJ  ERRNVPHGLFRVRUJ Diafragma pélvico y periné 1559 Vagina M. puborrectal y pubococcígeo Canal obturador Arco tendinoso del m. elevador del ano Canal anal M. iliococcígeo M. rectococcígeo (inconstante) Espina ciática M. coccígeo Cóccix Fig. 131-2. Cara endopelviana del músculo elevador del ano de la pelvis femenina. puboperineal, el músculo puboprostático (en la pelvis mascu- – En el ángulo del pubis y en su rama horizontal. lina) o pubovaginal (en la femenina) y el músculo puboanal. – En un engrosamiento de la fascia obturatriz (del músculo – Músculo puborrectal: partiendo desde el pubis, rodea en obturador interno): el arco tendinoso del músculo eleva- forma de lazo la parte posterior de la flexura perineal del rec- dor del ano. to. – En la espina ciática. Desde allí, las fibras de este fascículo se – Músculo iliococcígeo: desde el arco tendinoso del músculo dirigen atrás hacia el cóccix y el ligamento anococcígeo. elevador del ano se dirige hasta el cóccix y el ligamento ano- – Las fibras originadas más adelante (músculo puboccígeo) se coccígeo. dirigen hacia abajo y atrás, laterales a la próstata o a la vagina y, luego, al recto. El músculo elevador del ano, tomado en conjunto, forma – Las fibras medias descienden medialmente hacia abajo y una masa muscular plana de dirección oblicua. Se distinguen atrás. una parte lateral y una parte medial: – Las fibras posteriores son casi transversales. Parte lateral Detrás del recto estas fibras se entrecruzan con las del lado Es superior y profunda. Se inserta (fig. 131-4): opuesto formando en su conjunto una especie de cincha cuya Vagina M. puborrectal Canal anal M. iliococcígeo y pubococcígeo Lig. anococcígeo M. coccígeo Lig. sacrotuberoso Cóccix Fig. 131-3. Cara exopelviana (perineal) del músculo elevador del ano de la pelvis femenina. ERRNVPHGLFRVRUJ  ERRNVPHGLFRVRUJ 1560 Sistema genital femenino Sínfisis del pubis Arco tendinoso del m. elevador del ano Lig. pubovesicales derechos Lig. pubovesicales izquierdos Plexo venoso vesical M. obturador interno M. elevador del ano izquierdo M. elevador del Fascia del m. ano derecho obturador interno Vejiga urinaria Fig. 131-4. Ligamentos pubovesicales e inserciones anteriores del músculo elevador del ano. concavidad anterior abraza los tres cuartos posteriores del cilin- inserta en la espina ciática, en su cara profunda y sus bordes; en dro rectal: es el músculo puborrectal del elevador del ano. la cara profunda del ligamento sacroespinoso y en la parte más posterior de la fascia pelviana parietal, la fascia obturatriz. Desde Parte medial estas inserciones sus fibras se dirigen en abanico hacia el borde Es inferior y relativamente superficial. Se inserta adelante en el lateral y la cara anterior del cóccix, subiendo hasta el sacro. pubis. Sus fibras, dirigidas abajo, atrás y en sentido medial, con- Se encuentra en contacto con los músculos elevador del tornean la próstata o la vagina. ano hacia abajo y adelante, y con el piriforme hacia arriba y atrás. Su cara endopelviana o superomedial está separada de la Terminan: fascia pelviana por la parte inferior del plexo sacro. – Atrás, en el cóccix. Está inervado por un ramo del 4.º nervio sacro. – Lateralmente, en el recto. – Adelante, en la cara anterior del recto, donde se entrecruzan con Fascia pélvica [aponeurosis pelviana] las del lado opuesto. Las fibras prerrectales y laterorrectales que llegan al recto se mezclan con la musculatura lisa longitudinal Es un conjunto de hojas fibrosas que cubren las paredes de la de este último y se prolongan hacia abajo hasta la piel del ano, pelvis menor, fascia pélvica parietal (endopélvica), y envainan pasando profundamente al músculo esfínter externo del ano. las vísceras pélvicas, fascia pélvica visceral (fig. 131-5). Es un medio eficaz de contención y de sostén de las vísceras El músculo elevador del ano constituye un plano muscu- pélvicas. lar, oblicuo hacia abajo, en sentido medial y atrás, sólidamente amarrado al esfínter anal y formando delante de él un entrecru- Fascia pélvica parietal [borde superolateral] zamiento muscular sólido entre el canal anal y los órganos geni- Es la parte de la fascia pélvica que cubre las paredes de la tourinarios. pelvis menor. Su borde periférico se continúa con la fascia trans- Los bordes mediales de los elevadores del ano quedan versalis y su borde medial, con la fascia pélvica visceral. separados adelante, circunscribiendo el hiato urogenital, que En esencia constituye el desprendimiento superior de la fas- está atravesado por la vagina y la uretra femeninas y constituye el cia de los músculos elevadores del ano y, parcialmente, las fascias punto débil del piso pelviano. El hiato urogenital se ubica por obturatrices. Posee engrosamientos: detrás de la sínfisis del pubis, por delante del cuerpo perineal y medial a los fascículos anteriores de los elevadores del ano. – Arco tendinoso del músculo elevador del ano. El músculo elevador del ano está inervado por ramos del – Arco tendinoso de la fascia pelviana. plexo sacro (S3 y S4) y algunos filetes procedentes del nervio – Bandeleta isquiática. pudendo. Las relaciones de este músculo con el canal anal se amplían en el capítulo: intestino grueso. También presenta forámenes vasculonerviosos para las regio- nes glútea, femoral y perineal. Músculo isquiococcígeo (coccígeo) Fascia pélvica visceral [borde inferomedial] Es un músculo triangular, aplanado, situado detrás del pre- Corresponde a la parte de la fascia pélvica que envuelve las cedente (figs. 131-2 y 131-3). El músculo isquiococcígeo se vísceras pélvicas. ERRNVPHGLFRVRUJ  ERRNVPHGLFRVRUJ Diafragma pélvico y periné 1561 M. obturador interno Fascia pélvica parietal Espacio pelvisubperitoneal Vejiga urinaria Vasos vesicales inferiores Ilion Fascia superior del diafragma pélvico M. obturador interno Fascia obturatriz Próstata Fascia prostática M. elevador del ano Membrana obturatriz Celda prostática Uretra prostática Fascia inferior del diafragma pélvico Rama del isquion Vasos pudendos Membrana perineal internos y n. pudendo Raíz del pene Bulbo del pene M. isquiocavernoso M. aductores Capa membranosa Vasos perineales M. bulboesponjoso Fig. 131-5. Fascia del periné masculino. Corte coronal que pasa por la uretra prostática. En la pelvis masculina se distinguen las fascias vesical, rectal y poso, interpuesto entre la cara inferior del músculo elevador del prostática. En la femenina, la vesical, la rectal, la vaginal y la uterina. ano y la piel: la fosa isquioanal [isquiorrectal]. En un corte coro- Es una hoja fibrosa cuyo espesor disminuye de abajo hacia nal (figs. 131-7 y 131-8), este espacio es triangular con: arriba. No existe a nivel de las caras viscerales cubiertas de pe- ritoneo. – Una pared superomedial, oblicua hacia abajo y medialmen- Más atrás y delante del recto alcanza al cuerpo perineal y a te, formada por los músculos elevador del ano y coccígeo, la fascia rectovaginal o la rectoprostática. Se dirige hacia atrás, cubiertos por debajo por la fascia inferior del diafragma lateral al recto, y llega a la cara anterior del sacro. Extendido pélvico. del sacro al pubis, este borde forma el tabique sacrorrectogeni- – Una pared lateral, vertical, constituida por el músculo ob- topubiano. turador interno, tapizado por su fascia obturatriz. – Una pared inferior cutánea, cuyo revestimiento se prolonga Cara inferior lateralmente con el de la región glútea. Tapiza estrechamente el músculo elevador del ano y el En sentido anteroposterior, la fosa isquioanal se extiende músculo coccígeo, formando la fascia superior del diafrag- hacia atrás hasta las inserciones del músculo glúteo mayor, y ma pélvico (parte de la fascia pélvica parietal), y también hacia adelante hasta el pubis, por una prolongación anterior cubre la cara anterior del plexo sacro. cada vez más estrecha, situada entre el músculo elevador del ano (cubierto por su fascia) y el espacio perineal profundo. Cara superior La fosa isquioanal está ocupada por abundante tejido adi- Forma el límite inferior del espacio pelvisubperitoneal, in- poso, atravesado por el nervio y la arteria rectal inferior, destina- terpuesto entre el peritoneo y el piso pélvico. Este espacio está dos al músculo esfínter externo del ano. ocupado por las raíces vasculares vesicales inferiores y rectales Un flemón de la fosa isquioanal es una infección que com- medias y por el uréter, envuelto en el tejido conectivo de la fascia promete el tejido adiposo de la región, cuyo punto de partida se pélvica visceral. encuentra muy a menudo a nivel de la mucosa anal. REGIÓN ANAL REGIÓN UROGENITAL MASCULINA Es una región constituida de forma idéntica en ambos sexos Desde la superficie hasta el diafragma pélvico, el periné, (fig. 131-6). Está ocupada, en el centro, por el canal anal rodea- en su región urogenital, comprende: un revestimiento cutá- do por el músculo esfínter externo del ano. Este músculo está neo, la tela subcutánea con sus capas adiposa y membranosa, unido: atrás, al cóccix por el ligamento anococcígeo; adelante, la bolsa subcutánea del periné, la fascia del periné, el espacio a la región urogenital, por el músculo rectouretral en el periné perineal superficial con los músculos perineales superficiales, la masculino y por el rectoperineal en el femenino. membrana perineal, los músculos del espacio perineal profundo De cada lado se encuentra un espacio relleno por tejido adi- y la fosa isquioanal. ERRNVPHGLFRVRUJ  ERRNVPHGLFRVRUJ 1562 Sistema genital femenino M. esfínter externo del ano R. del n. perineal A. perineal M. elevador del ano con su arco tendinoso M. obturador interno Ano Colgajo cutáneo Fosa isquioanal Vasos pudendos internos y n. pudendo R. del nervio rectal inferior A. rectal inferior M. glúteo mayor Cóccix Colgajo cutáneo Fig. 131-6. Región anal masculina. La región urogenital ocupa el triángulo anterior del rombo adelante, con la piel del escroto. La piel del periné sigue los movi- perineal (cuadro 131-1). mientos de elevación y de descenso del diafragma pélvico. El plano siguiente está formado por el panículo adiposo de la tela subcutánea. Planos cutáneo y subcutáneo Profundamente a esta capa adiposa se encuentra la capa Se puede observar la región perineal en posición dorso- membranosa de la tela subcutánea del periné [aponeurosis sacra (de litotomía), con el sujeto acostado sobre el dorso, los perineal superficial o de Colles]. Es una hoja fibrosa delgada que muslos separados y flexionados sobre el abdomen. En el plano se fija en el borde inferior de las ramas isquiopubianas y en el mediano, delante del espacio anobulbar, se ve la saliente del bulbo cuerpo perineal, y a la fascia del periné a nivel del borde pos- del pene y a los lados los cuerpos cavernosos, que llegan a la raíz del terior del músculo transverso superficial del periné. Se continúa pene. La piel es fina, cubierta de pelos en el adulto. Lateralmente se con las fascias superficiales del pene y del escroto (dartos) y hacia continua con la piel de los muslos y de las regiones glúteas y por adelante con la capa membranosa de la pared abdominal. Recto M. obturador interno M. elevador del ano Tuberosidad isquiática Cuerpo adiposo de la fosa isquioanal Canal anal M. esfínter externo del ano Piel Ano Fig. 131-7. Periné visto en un corte coronal posterior. ERRNVPHGLFRVRUJ  ERRNVPHGLFRVRUJ Diafragma pélvico y periné 1563 CUADRO 1311. Planos del periné desde la superficie hacia la profundidad Región urogenital del periné 1) Piel 2) Panículo adiposo del tejido subcutáneo 3) Capa membranosa del tejido subcutáneo [fascia de Colles] 4) Bolsa subcutánea del periné: en ella se encuentran los vasos y nervios perineales 5) Fascia del periné [fascia perineal de Gallaudet] 6) Espacio perineal superficial: en él se encuentran los músculos superficiales del periné y los cuerpos eréctiles 7) Membrana perineal con el ligamento transverso del periné 8) Espacio perineal profundo: en él se encuentran los músculos profundos del periné y las glándulas bulbouretrales 9) Fosa isquioanal: en ella se encuentran el cuerpo adiposo de la fosa y el conducto pudendo Diafragma pélvico 10) Fascia inferior del diafragma pélvico Bolsa subcutánea del periné últimos envuelven los cuerpos eréctiles (fig. 131-9). El espa- cio perineal superficial queda delimitado entre la fascia del Este espacio es un compartimento en cuyo interior hay tejido periné (superficialmente) y la membrana perineal (profun- adiposo y por el cual pasan los vasos y nervios perineales. Está damente) y contiene a estos músculos y a los cuerpos eréctiles ubicado profundamente con respecto a la capa membranosa del pene. de la tela subcutánea del periné y superficialmente respecto de la fascia del periné. Las extravasaciones o colecciones ubi- Músculo transverso superficial del periné cadas en esta bolsa subcutánea pueden extenderse hacia la Se extiende desde la tuberosidad isquiática hasta el cuer- pared anterior de abdomen o hacia el pene o el escroto. po perineal [centro del periné], al que llega a nivel del espacio anobulbar. Se reúne aquí con su homólogo opuesto y con tejido fibroso anobulbar, al que refuerza. Su borde posterior marca el Fascia del periné y músculos límite posterior de la región urogenital. Lo inerva un ramo mus- cular del nervio pudendo. perineales superficiales La fascia del periné [fascia de recubrimiento superficial o de Músculo bulboesponjoso Gallaudet] cubre los músculos superficiales: el transverso su- El músculo bulboesponjoso se inserta atrás, por delante perficial, el bulboesponjoso y el isquiocavernoso; estos dos del ano, a cada lado del plano mediano en el cuerpo peri- Vejiga urinaria Ilion Uretra prostática M. elevador del ano Próstata Fosa isquioanal Rama del isquion M. transverso profundo del periné Bolsa subcutánea del periné Cuerpo cavernoso y m. isquiocavernoso Capa membranosa Bulbo del pene y m. bulboesponjoso del tejido subcutáneo Panículo adiposo de la tela subcutánea Piel Fig. 131-8. Periné masculino visto en un corte coronal anterior. ERRNVPHGLFRVRUJ  ERRNVPHGLFRVRUJ 1564 Sistema genital femenino Cuerpo esponjoso Panículo adiposo Fascia del periné Colgajo cutáneo M. bulboesponjoso M. isquiocavernoso Membrana perineal Pilar del pene A. del bulbo del pene Bulbo del pene N. perineal M. transverso superficial Cuerpo perineal Vasos y nervios superficiales M. esfínter externo del ano Ano Fig. 131-9. Región urogenital masculina, plano muscular superficial. Se ha incidido en la línea media la piel, la tela subcutánea y la fascia del periné y se han rebatido estos planos lateralmente. Del lado izquierdo se han resecado los músculos isquiocaver- noso y bulboesponjoso. neal. Partiendo del rafe mediano del cuerpo esponjoso, transcu- Fija los pilares del pene a la rama inferior del pubis. Es un rre lateralmente, hacia adelante y arriba, rodeando al bulbo del músculo erector y eyaculador. Está inervado por un ramo del pene. Las fibras anteriores son más largas, se disponen en un fas- nervio pudendo. cículo acintado que rodea de forma oblicua a la uretra esponjo- sa, luego al cuerpo cavernoso y viene a terminar en la envoltura fibrosa del pene. Se une en la línea mediana con su homólogo Membrana perineal y músculos opuesto, y lleva sus fibras hasta la cara dorsal del pene, pasando del espacio perineal profundo por encima de la vena dorsal profunda del pene (fig. 131- 10). Es un músculo erector: sus fibras anteriores producen la El espacio perineal profundo no es un compartimento compresión de la vena dorsal profunda del pene, impidiendo el cerrado; se encuentra profundo a la membrana perineal, pero drenaje venoso de los espacios cavernosos; de este modo favo- está abierto por arriba, y queda en comunicación con la fosa is- recen el aumento de tamaño y la turgencia del pene. También es quioanal, con el diafragma pélvico y con el hiato urogenital. Los un músculo eyaculador: produce la compresión espasmódica músculos urogenitales profundos, que ocupan este espacio peri- del bulbo del pene y del cuerpo esponjoso, con lo cual cola- neal profundo, son el músculo transverso profundo del periné bora al vaciamiento de la uretra esponjosa. Está inervado por un y el músculo esfínter externo de la uretra. Tradicionalmente, ramo del nervio pudendo. este conjunto fibromuscular se identificaba como “diafragma uro- genital”. En el espacio perineal profundo también se encuen- Músculo isquiocavernoso tran: la porción membranosa de la uretra, las glándulas bulboure- trales, los vasos y los nervios perineales y el nervio dorsal del pene. El músculo isquiocavernoso se inserta en el isquion, detrás del cuerpo cavernoso y en la rama isquiopubiana. Sus fibras, obli- cuas hacia arriba y adelante, se fijan en la envoltura del cuerpo Membrana perineal [aponeurosis perineal media] cavernoso. Las fibras más externas, más largas, terminan en una La membrana perineal está situada por encima de las for- fascia que se fusiona con la túnica albugínea del cuerpo caver- maciones eréctiles (fig. 131-11). Está interpuesta entre las ramas noso. Algunas fibras llegan medialmente al fascículo lateral del isquiopubianas, tiene la forma de un triángulo con un vértice pu- ligamento suspensorio, al dorso del pene, y pueden unirse al del biano. Su configuración ha dado lugar a numerosas descripcio- lado opuesto. Este músculo delimita lateralmente el triángulo nes; en la actualidad se considera que está formada por una sola isquiobulbar. lámina fibrosa (Oelrich). ERRNVPHGLFRVRUJ  ERRNVPHGLFRVRUJ Diafragma pélvico y periné 1565 Lig. suspensorio del pene M. isquiocavernoso Sínfisis del pubis V. dorsal profunda del pene A. dorsal del pene N. dorsal del pene Membrana obturatriz Cuerpo cavernoso Cuerpo esponjoso M. bulboesponjoso Rama del isquion Lig. suspensorio del pene M. isquiocavernoso Fig. 131-10. Los dos músculos isquiocavernoso y bulboesponjoso vistos por su cara lateral. Presenta dos bordes laterales insertados en las ramas is- Músculo transverso profundo del periné quiopubianas y un borde posterior tendido en sentido trans- Está tendido desde la parte anterior de la tuberosidad isquiá- versal de un isquion al otro. Este borde posterior se inserta me- tica y la rama isquiopubiana hasta el cuerpo perineal (fig. 131- dialmente en el cuerpo perineal, y a ambos lados se une a la 14). Cubre por arriba la cara superior de la membrana perineal. fascia del periné (figs. 131-12 y 131-13). Su porción anterior, Hacia adelante se extiende hasta llegar al borde posterior del situada por arriba del cuerpo cavernoso y del bulbo, se engruesa ligamento transverso del periné. Sus fibras musculares, transver- para constituir el ligamento transverso del periné, que forma sales y oblicuas, se encuentran en contacto con la glándula bul- su extremo anterior. Detrás de la uretra membranosa, que la atra- bouretral y rodean la parte inferior del músculo esfínter externo viesa, la membrana perineal se adelgaza y queda ubicada por de la uretra. debajo del músculo transverso profundo. Vasos pudendos internos Tela subcutánea Membrana perineal M. grácil A. profunda del pene M. transverso profundo del periné Uretra esponjosa M. isquiocavernoso Bulbo del pene A. del bulbo del pene Bolsa serosa isquiática Rama del isquion M. transverso superficial del periné N. pudendo A. perineal M. esfínter externo del ano Separador en la fosa isquioanal Fig. 131-11. Región urogenital masculina, plano de la membrana perineal. Músculos superficiales, extirpados en gran parte, así como la raíz del cuerpo cavernoso izquierdo y el cuerpo esponjoso, que ha sido resecado en la parte media para observar la uretra. ERRNVPHGLFRVRUJ  ERRNVPHGLFRVRUJ 1566 Sistema genital femenino Lig. transverso del periné Hoja superior de la membrana perineal Hoja inferior de la membrana perineal Sínfisis del pubis Próstata Lig. inferior del pubis Tabique V. dorsal profunda del pene rectovesical Uretra esponjosa Bulbo del pene M. bulboesponjoso Fascia del periné Fig. 131-12. Corte sagital mediano de la membrana perineal. Músculo esfínter externo de la uretra Planos cutáneo y subcutáneo Está formado por músculo estriado. Sus fibras circulares in- Se ubica en el triángulo anterior del rombo perineal (véase feriores envuelven a la uretra, inmediatamente por arriba de la fig. 130-1). Se puede examinar con el paciente en decúbito membrana perineal. Sus fibras superiores cubren la cara anterior dorsal, con los muslos abducidos y flexionados, al igual que las de la próstata y llegan hasta el cuello de la vejiga. Está inervado rodillas (posición de examinación ginecológica). La vulva ocupa por ramos perineales del nervio pudendo. Se ha descrito en el la parte principal, por delante del espacio anovulvar, que separa capítulo 120, Uretra. el ano de la comisura posterior de los labios mayores. La piel es En los cortes horizontales de la pelvis por tomografía com- fina y cubierta por vello rizado luego de la pubertad, que reviste putarizada se observa la forma de la fosa isquioanal y su relación la cara lateral de los labios mayores pudiendo extenderse hasta con la región urogenital (fig. 131-15). la raíz de los muslos. El plano siguiente corresponde a la tela subcutánea con REGIÓN UROGENITAL FEMENINA su panículo adiposo y su estrato membranoso (fig. 131- 16). Este plano se continúa hacia adelante y arriba con la tela El periné en la región urogenital femenina, desde la su- subcutánea de la pared abdominal y hacia la profundidad se fija perficie hasta el diafragma pélvico, está formado por: piel, en la fascia del periné, a nivel del borde posterior del músculo tela subcutánea con sus capas adiposa y membranosa, la bolsa transverso superficial del periné. El panículo adiposo y el estra- subcutánea del periné, la fascia del periné, el espacio perineal to membranoso prácticamente se fusionan al aproximarse a la superficial con los músculos perineales superficiales, la membra- vulva, el tejido adiposo es casi inexistente a este nivel y las capas na perineal, los músculos del espacio perineal profundo y la fosa se continúan con el plano de la fascia de envoltura superficial isquioanal (cuadro 131-2). del clítoris. Inserción del m. recto del abdomen Entrecruzamiento presinfisario Lig. inferior del pubis Lig. transverso del periné Uretra Fig. 131-13. Ligamento inferior del pubis y ligamento transverso del periné. ERRNVPHGLFRVRUJ  ERRNVPHGLFRVRUJ Diafragma pélvico y periné 1567 Lig. transverso del periné Sínfisis del pubis Membrana perineal V. dorsal profunda del pene M. transverso profundo Vasos pudendos internos y n. pudendo del periné izquierdo M. transverso profundo Hoja superior de la del periné derecho membrana perineal Glándula bulbouretral Uretra membranosa Fig. 131-14. Región urogenital masculina. Músculo esfínter externo de la uretra y hoja superior de la membrana perineal. La membrana perineal ha sido incidida y rebatida del lado derecho; a la izquierda, se ha incluido en el colgajo el músculo transverso profundo del periné para poder observar la hoja superior de la membrana perineal. Bolsa subcutánea del periné Fascia del periné y músculos Se ubica en el plano entre el estrato membranoso de la tela perineales superficiales subcutánea y la fascia del periné. Contiene tejido adiposo laxo La fascia del periné está ampliamente escotada para la y los vasos perineales. abertura vulvar. CUADRO 1312. Contenido de los espacios del periné Espacio Contenido Perineal superficial En ambos sexos: - Músculos superficiales: transverso superficial del periné, isquiocavernoso y bulboesponjoso - Vasos perineales y nervio perineal En el hombre se agregan: - Cuerpos cavernoso y cuerpo esponjoso (raíz del pene) En la mujer se agregan: - Cuerpos cavernosos y cuerpo esponjoso (raíz del clítoris) - Glándula vestibular mayor Perineal profundo En ambos sexos: - Músculos profundos: transverso profundo del periné y esfínter externo de la uretra - Uretra - Glándulas bulbouretrales (en el hombre) ERRNVPHGLFRVRUJ  ERRNVPHGLFRVRUJ 1568 Sistema genital femenino Fig. 131-15. Tomografías computarizadas, secuencia de cortes horizontales de la pelvis masculina en orden descendente. A. El corte pasa por las ramas isquiopubianas. B. El corte pasa por las tuberosidades isquiáticas. C. El corte pasa por los testículos. Monte del pubis Clítoris Vestíbulo de la vagina Labio mayor Orificio externo de la uretra Labio menor M. del muslo R. musculares del n. perineal Piel y tela subcutánea M. isquiocavernoso Fascia del periné M. transverso superficial del periné R. labiales posteriores M. bulboesponjoso N. perineal Fosa isquioanal Fig. 131-16. Región urogenital femenina, planos superficiales. ERRNVPHGLFRVRUJ  ERRNVPHGLFRVRUJ Diafragma pélvico y periné 1569 Los músculos perineales superficiales cubren los órga- En los cortes sagitales y coronales de la pelvis por resonan- nos eréctiles con el transverso superficial, el isquiocavernoso y cia magnética se observan las relaciones del diafragma pélvico el bulboesponjoso, pero estos músculos no se unen en el plano con el periné (fig. 131-17). mediano, ya que quedan separados por la hendidura vulvar. Los músculos transversos superficiales derecho e iz- quierdo se insertan en las tuberosidades isquiáticas respectivas VASOS Y NERVIOS DEL PERINÉ y desde allí se dirigen al cuerpo perineal. A través de sus fibras a veces pueden discurrir los ramos perineales del nervio pudendo Provienen esencialmente de los elementos vasculoner- y ramas de la arteria pudenda interna. Al separar las fibras pue- viosos pudendos internos, compuestos por la arteria y las den simular fascículos del mismo músculo. Su contracción fija venas del mismo nombre y el nervio pudendo. Estos penetran el cuerpo perineal contribuyendo al mantenimiento de la conti- en el periné por su parte posterosuperior, a nivel del foramen nencia urinaria y fecal. ciático menor. Están aplicados contra la pared lateral de la fosa Los músculos isquiocavernosos también son dos, derecho e isquioanal en un desdoblamiento de la fascia obturatriz que izquierdo. Su origen se sitúa en la cara medial de la rama isquiopu- constituye, con la rama isquiopubiana, el conducto pudendo biana y algunas fibras se insertan en la membrana perineal que [de Alcock] (fig. 131-18). Los elementos penetran en la región limita el espacio perineal superficial. Se encuentran revestidos su- urogenital, y su calibre se encuentra reducido por haber origina- perficialmente por la fascia del periné. Estos músculos rodean a los do numerosas ramas; terminan en el borde inferior de la sínfisis cuerpos cavernosos que forman los pilares del clítoris y se inser- del pubis por elementos destinados al pene o al clítoris. tan en la túnica albugínea del cuerpo del clítoris. Su contracción restringe el flujo sanguíneo, provocando la erección del clítoris. Arterias Los músculos bulboesponjosos se originan en el cuer- po perineal y la membrana perineal. También son dos y se en- Las ramas colaterales perineales de la arteria pudenda in- cuentran revestidos superficialmente por la fascia del periné terna, rama de la arteria ilíaca interna, de atrás hacia adelante, [Gallaudet]. Ubicados a cada lado del orificio vaginal, al que ro- son (fig. 131-19): dean, no se unen en el plano mediano. Recubren a los bulbos del vestíbulo y las glándulas vestibulares mayores, a los que 1. La rectal inferior, que atraviesa la fosa isquioanal y vasculari- comprimen al contraerse, además estrechan el vestíbulo vaginal za el esfínter anal. (véase fig. 130-4). 2. La perineal superficial, que irriga los músculos de la región Los músculos de este plano se encuentran inervados por el urogenital. ramo perineal del nervio pudendo. 3. La perineal profunda, con sus ramas bulbares y cavernosas para los órganos eréctiles y sus músculos. 4. La uretral. Membrana perineal y músculos del espacio perineal profundo Su rama terminal, debajo de la sínfisis del pubis, atraviesa los ligamentos suspensorios y se convierte en arteria dorsal del La membrana perineal está ampliamente abierta a nivel del pene o del clítoris. hiato urogenital; forma un triángulo a cada lado de los orificios urogenitales, hasta las ramas isquiopubianas. No posee liga- mento transverso del periné. Venas El músculo esfínter externo de la uretra se sitúa por enci- Las venas pudendas internas tienen su origen en las ve- ma de la membrana perineal (véase Uretra femenina). El múscu- nas dorsales profundas del pene o del clítoris (fig. 131-20). lo transverso profundo del periné, muy pequeño, está forma- Reciben, de adelante hacia atrás, a las venas satélites de las arte- do por algunas fibras musculares lisas que se fijan a los lados rias que se describieron precedentemente. del cuerpo perineal, y se halla entre la vagina y el recto. En este El sistema venoso profundo está más desarrollado, en re- espacio perineal profundo también se encuentra al músculo lación con la hipervascularización de las formaciones eréctiles. El compresor de la uretra y al músculo esfínter uretrovaginal. sistema superficial se halla anastomosado con las venas de los El compresor de la uretra tiene fibras oblicuas que pasan por de- escrotos (fig. 131-21). lante de la uretra femenina, por debajo de su esfínter. El músculo esfínter uretrovaginal nace en el cuerpo perineal y sus fibras ro- dean a la vagina y a la uretra por debajo del compresor. Linfáticos La parte resistente del periné femenino, pero también amenazada en el momento del parto, está constituida por el en- Siguen el trayecto de las venas, pero los linfáticos superficiales trecruzamiento, entre la vagina y el recto, de los fascículos del son tributarios de los nodos linfáticos inguinales, mientras que músculo elevador del ano. Estos están reforzados en la superficie los linfáticos profundos lo son de los nodos linfáticos pélvicos. por el cuerpo perineal. Si este se distiende o desgarra durante el parto y no es reconstituido, el periné femenino se vuelve frágil, Nervios proclive a los prolapsos rectal, uterino o vesical. Esta debilidad se traduce en la reducción del espacio anovulvar y en la desapari- Proceden del 3.er y el 4.º nervio sacro. El nervio pudendo aban- ción del cuerpo perineal, que se puede percibir por el tacto en dona ramos en el periné: “tijeras” (un dedo en el recto, un dedo en la vagina). El espacio perineal profundo está abierto hacia arriba y se – Los nervios rectales inferiores [anales] destinados al músculo continúa con la fosa isquioanal (Oelrich). esfínter externo del ano. ERRNVPHGLFRVRUJ  ERRNVPHGLFRVRUJ 1570 Sistema genital femenino Asas intestinales Vejiga Útero urinaria M. glúteo medio Cuello Acetábulo del fémur Cabeza del fémur Trocánter mayor Espacio perineal M. M. elevador profundo M. obturador obturador del ano externo interno M. grácil M. aductor mayor Labio mayor Vejiga urinaria Labio mayor Sacro Sacro Vejiga urinaria Útero Recto M. recto Vejiga anterior del urinaria Recto abdomen Cóccix Útero Región Pubis Sínfisis glútea del pubis Fosa Vagina Vagina isquioanal Uretra Fig. 131-17. Imágenes de resonancia magnética de la pelvis femenina. A. Corte coronal que pasa por las cabezas de ambos fé- mures. B. Corte coronal que pasa por los trocánteres mayores de los fémures. C. Corte sagital mediano. D. Corte sagital que pasa por la fosa isquioanal. – Los nervios perineales, que se dividen en: ramos superficiales, La exploración de la sensibilidad del periné constituye parte cutáneos y sensitivos, nervios labiales posteriores y dorsal del del examen neurológico completo en el caso de que se haya clítoris o nervios escrotales posteriores y dorsal del pene; ramos producido una lesión medular o radicular baja. profundos, musculares, que inervan todos los músculos del periné y además envían un ramo al esfínter externo del ano. ERRNVPHGLFRVRUJ  ERRNVPHGLFRVRUJ Diafragma pélvico y periné 1571 Dartos Testículo (cubierto por la fascia espermática externa) Tabique escrotal Raíz del pene Cordón espermático en su vaina M. bulboesponjoso M. isquiocavernoso A. y v. perineales Membrana perineal M. transverso superficial del periné A. y v. pudendas internas Vasos rectales inferiores M. esfínter externo del ano M. glúteo mayor Cóccix Fig. 131-18. Arteria pudenda interna en su trayecto perineal masculino (según Netter). Cuerpo esponjoso y m. bulboesponjoso M. isquiocavernoso A. perineal Uretra esponjosa A. pudenda interna A. del bulbo del pene Bulbo del pene resecado M. glúteo mayor M. coccígeo Lig. sacrotuberoso Lig. sacroespinoso Fig. 131-19. Periné masculino. Arteria perineal. El bulbo del pene ha sido resecado para mostrar en su parte posterior la mem- brana perineal. ERRNVPHGLFRVRUJ  ERRNVPHGLFRVRUJ 1572 Sistema genital femenino A. ilíaca interna izquierda Uraco A. y v. umbilicales Recto A. vesical inferior A. y v. umbilicales M. piriforme Vejiga urinaria Uréter izquierdo V. vesicales que rodean la a. vesical inferior Vasos ilíacos externos derechos Vasos pudendos internos Vasos epigástricos inferiores Anastomosis arterial y venosa entre la Vasos glúteos inferiores a. epigástrica inferior y la a. obturatriz Vasos pudendos internos que llegan al periné Pubis Isquion Vasos obturadores A. dorsal del pene y v. dorsal profunda del pene Cuerpo cavernoso V. vesicales que rodean M. elevador del ano la a. vesical inferior seccionado y rebatido Fig. 131-20. Venas vesicales masculinas, lado izquierdo (según Farabeuf ). La pared pelviana izquierda ha sido extirpada. ERRNVPHGLFRVRUJ  ERRNVPHGLFRVRUJ Diafragma pélvico y periné 1573 Cuerpo esponjoso Cuerpo cavernoso V. anteriores M. bulboesponjoso M. bulboesponjoso V. superficiales Bulbo del pene M. isquiocavernoso M. isquiocavernoso Confluente venoso drenado por la v. pudenda interna Confluente venoso drenado por la v. pudenda interna M. transverso superficial del periné M. transverso superficial del periné Ano Fig. 131-21. Venas del bulbo del pene (según Farabeuf ). ERRNVPHGLFRVRUJ  ERRNVPHGLFRVRUJ 132 Mama Las mamas son dos formaciones situadas simétricamente en GENERALIDADES relación con la línea mediana, en la cara anterior y superior del tórax. Representan una característica sexual secundaria del sexo femenino y sirven para proporcionar nutrición al recién nacido. Situación Las glándulas mamarias masculinas tienen el mismo origen Situadas en la parte anterior de cada hemitórax entre el borde embriológico que las femeninas. Ante la ausencia de estímulo lateral del esternón y la línea axilar anterior, las mamas desarro- hormonal, la glándula queda en estado rudimentario, reducida a lladas se extienden, término medio, de la 3.ª a la 7.ª costilla (fig. un pequeño disco de tejido glandular. La mama masculina tiene 132-1). los mismos elementos que la femenina, solo que menos desarro- llados. Solo la papila [pezón] y la areola son comparables morfo- lógicamente. A pesar de esta ausencia de desarrollo, la glándula Descripción mamaria masculina puede ser asiento de procesos patológicos, hipertróficos (ginecomastia), inflamatorios o tumorales. Las mamas toman su aspecto desarrollado en la pubertad. Este capítulo se referirá a la anatomía de la mama femenina La forma media es la de una semiesfera terminada en vértice por desarrollada. una saliente, la papila [pezón]. En posición de pie, la mama es Papila Areola [pezón] Papila [pezón] Areola Región axilar Mama Región A inframamaria B Mama Región inframamaria Glándula areolar Fig. 132-1. A. Cara anterior de la mama derecha femenina de una persona que no tuvo partos. B. Cara lateral de la misma mama. ERRNVPHGLFRVRUJ  ERRNVPHGLFRVRUJ Mama 1575 más saliente hacia la base que hacia la parte superior, y su lími- perior al del miembro inferior y que no adopta una actividad real te inferior forma con la pared torácica subyacente un surco: el más que a nivel de la mama definitiva. Se puede ver a lo largo de surco submamario, que la separa de la región inframamaria. esta línea, del proceso coracoides a la espina púbica, una serie De hecho, la forma de las mamas es muy variable entre una de crecimientos epiteliales que son los esbozos de las glándulas persona y otra y según los diferentes estados fisiológicos: edad, supernumerarias. La polimastia aparece como una disposición menstruación, embarazo y lactancia. Lo mismo sucede con la frecuente en el embrión. Su forma más común es el desarrollo consistencia, que es firme y elástica en la persona joven nulípara unilateral o bilateral de los gérmenes del primer par mamario o más blanda y flácida en la de mayor edad. (axilar), lo que da lugar a la glándula mamaria axilar. Es más excepcional encontrar mamas aberrantes, situadas Dimensiones por fuera de estas líneas mamarias, en particular en la región dor- sal o sobre la cara anterior del muslo. También son variables y no guardan relación con la talla ge- neral de la persona. La mama mide, término medio en la adultez, de 10 a 11 cm de altura, 12 a 13 cm de ancho y 5 a 6 cm de es- ESTRUCTURA pesor, pero existen múltiples variaciones, como la hipertrofia que ocurre durante la menstruación. La diferencia de volumen entre ambas mamas es una comprobación muy corriente. Revestimiento cutáneo La mayor parte de la mama está cubierta por una piel fina y móvil que se continúa en la periferia con la piel del tórax. Por el Número contrario, su vértice está constituido por una zona redondeada Varía según las especies animales, hasta 6 o 7 pares. En los hu- y pigmentada, la areola, en el centro de la cual se encuentra la manos, las mamas son dos, pero existen variaciones numéricas papila mamaria [pezón] (fig. 132-4). Estas dos formaciones en más o en menos. también existen en la mama masculina. La ausencia de las dos mamas es muy rara. Por el contrario, la ausencia unilateral no es excepcional. La ausencia puede ser de Areola mamaria la mama (amastia) o solamente de la areola y la papila (atelia). Es una zona cutánea regularmente circular de 15 a 25 mm de El aumento del número de las mamas es mucho más frecuen- diámetro. Su coloración varía de acuerdo con la cantidad de pig- te. Consiste en: únicamente papilas supernumerarias (polite- lia) o mamas supernumerarias (polimastia), que pueden, por otra mento cutáneo y puede adquirir un color amarronado especial- parte, ser más o menos rudimentarias. mente marcado en el embarazo por acción hormonal. Su super- Las mamas supernumerarias se encuentran en general en ficie está levantada en ciertos puntos, constituyendo pequeñas puntos que corresponden en ciertos animales al lugar en que elevaciones denominadas glándulas areolares [glándulas de asientan las mamas normales. Estos puntos van desde la fosa de Morgagni], en número de 15 a 20 término medio. Estas protru- la axila hasta la cara anterolateral del abdomen, y de aquí hasta el siones suaves están determinadas por la presencia de glándu- pubis (William). Esta disposición se concibe cuando se evoca el las sebáceas voluminosas. Durante el embarazo, estas glándu- desarrollo embriológico. Efectivamente, en el embrión humano las sebáceas se hacen más aparentes y aumentan de volumen existe un levantamiento epitelial lineal denominado línea ma- como consecuencia de su hipertrofia, formando los tubérculos maria primitiva, que se extiende del esbozo del miembro su- areolares [tubérculos de Montgomery]. Seno galactóforo Tejido adiposo superficial Glándula mamaria Papila mamaria [pezón] Lig. suspensorio de la mama Areola mamaria Esternón Glándula mamaria Piel Fascia pectoral Capa membranosa de la tela subcutánea Glándula mamaria M. pectoral mayor Pulmón Fig. 132-2. Corte horizontal de la mama. ERRNVPHGLFRVRUJ  ERRNVPHGLFRVRUJ 1576 Sistema genital femenino Desde el punto de vista histológico, la piel de la areola está Clavícula tapizada en profundidad por una capa de fibras musculares lisas, las que se insertan en la cara profunda de la dermis. La constitu- 1.a costilla yen fibras circulares dispuestas en anillos concéntricos y fibras M. pectoral mayor radiadas. Debido a la contracción de estas fibras musculares por Piel efecto de excitaciones diversas (toques, frío, emociones), la piel de la areola se contrae y proyecta el pezón hacia adelante. Es el fenómeno denominado erección de la papila (telotismo). Estas Glándula mamaria fibras musculares se continúan con la papila y su contracción la Hoja anterior vuelve más pequeña y más dura en el curso del telotismo. de la fascia pectoral Entre las fibras musculares lisas de la areola se encuentran las Tejido adiposo superficial Lig. suspensorio Capa membranosa glándulas anexas a la piel, sudoríparas y sebáceas, siempre de de la mama de la tela subcutánea gran volumen. Las fibras musculares de la papila son atravesadas Areola mamaria por los conductos galactóforos, que vienen a desembocar en Glándula mamaria Pulmón su vértice, por lo general en número de 15 a 20, lo cual da a la Papila mamaria superficie de la papila un aspecto rugoso. [pezón] Seno galactóforo Glándula mamaria Plano de separación Tela subcutánea [tejido subcutáneo] retromamario Tejido adiposo superficial La capa adiposa de la tela subcutánea se extiende por toda la cara profunda de la piel de la mama, excepto a nivel de la areo- la y la papila (figs. 132-2 y 132-3). La tela subcutánea está tabi- cada por hojas conectivas fibrosas que se extienden desde la Fig. 132-3. Corte sagital de la mama. cara profunda de la dermis hasta la cara anterior de la glándula mamaria y los conductos galactóforos, sobre la cual se insertan. Estas condensaciones fibrosas suelen estar más desarrolladas en la parte superior de la mama, y así contribuyen al soporte del Papila mamaria [pezón o mamelón] tejido mamario, se denominan ligamentos suspensorios de la mama [de Cooper]. Estos ligamentos limitan, entre la piel y La papila mamaria se halla en el centro de la areola. Es cilín- la glándula, celdas ocupadas por tejido adiposo: las fosas adi- drica o cónica, más o menos saliente, y mide como término me- posas. Así, no existe una capa de tejido adiposo continuo ni un dio de 10 a 12 mm. A veces es aplanada y otras, está situada en el plano de separación entre la piel y la glándula mamaria. interior de una depresión excavada en la glándula subyacente, lo que se denomina papila umbilicada. Glándula mamaria Se presenta como una masa casi oval con eje mayor trans- versal (figs. 132-2 y 132-3). Su espesor es máximo en el centro y decrece hacia la periferia. Su cara posterior es regularmente Papila mamaria Areola mamaria plana. Su cara anterior está, por el contrario, erizada de salien- tes que constituyen crestas fibroglandulares adonde llegan los ligamentos suspensorios. La circunferencia de la glándula mamaria es muy irregular debido a que emite prolongaciones, que se designan según su dirección: medial, inferomedial, infero- lateral, superior y superolateral o axilar. Entre estas prolongacio- nes de la glándula, la más constante es el proceso axilar, que transcurre hacia arriba y lateralmente, rodeando el borde inferior del pectoral mayor; hay otra inferomedial o abdominal, hacia la vaina del músculo recto del abdomen. La glándula mamaria está constituida por 15 a 20 lóbulos glandulares, de forma cónica, cada uno de los cuales tiene in- dependencia funcional. Cada lóbulo de la glándula mamaria está formado por la unión de numerosos lobulillos donde se en- cuentran los ácinos o alvéolos. Cada uno de estos lóbulos posee un conducto excretor: el conducto lactífero o galactóforo. Los conductos galactóforos son flexuosos, contorneados, y se dirigen hacia el pezón; antes de llegar a él, presentan una dila- tación fusiforme de 1,2 a 1,5 mm de ancho, la ampolla o seno Glándula areolar lactífero o galactóforo donde se almacena la secreción láctea en el intervalo de cada lactada. Luego, cada conducto galac- Fig. 132-4. Detalle de la areola y la papila mamarias. tóforo atraviesa el pezón según un trayecto rectilíneo para ir a abrirse en su vértice por los poros galactóforos. ERRNVPHGLFRVRUJ  ERRNVPHGLFRVRUJ Mama 1577 Capa adiposa retromamaria de ser una arteria única, y llegan a la glándula por su polo su- peromedial. Entre estas, una es más desarrollada y se denomina En la cara posterior de la glándula existe una capa de teji- arteria principal medial. do adiposo mucho más delgada que la capa premamaria (figs. De manera accesoria: la mama recibe ramas provenientes 132-2 y 132-3). Detrás de la capa retromamaria se encuentra la de las arterias intercostales por intermedio de sus ramas perfo- capa membranosa de la tela subcutánea, relacionada con la rantes, son las ramas mamarias mediales. Estas ramas, siempre glándula por algunas trabéculas fibrosas que separan los cuer- delgadas, llegan a la glándula por su parte medial. pos adiposos entre sí. La mayor parte de estas arterias siguen la cara superficial de la La capa membranosa está separada de la fascia del múscu- glándula y forman una red supramamaria. De ella parten arterio- lo pectoral mayor por tejido adiposo más o menos laxo que las hacia la piel y, sobre todo, ramas glandulares que se reparten desempeña la función de plano de deslizamiento. De su calidad en los tabiques conectivos entre los lóbulos y los lobulillos para depende el sostén de la mama contra el tórax y también la faci- terminar en una red capilar alrededor de los ácinos. lidad de separación entre la mama y la capa muscular del pecto- ral mayor; cuando es muy laxa se puede hablar de “bolsa serosa retromamaria”. Venas La mayoría de las vénulas originadas de esta red capilar si- guen en la glándula un trayecto comparable al de las arterias y VASOS Y NERVIOS llegan así a la superficie de la glándula para formar una red sub- cutánea, de la cual emergen venas que se dirigen hacia la vena Arterias axilar y hacia la vena torácica interna. Otras, menos voluminosas, desembocan en la vena yugular externa, en la cefálica o en las Las arterias fueron estudiadas por Piet y luego por Salmon, venas superficiales del abdomen. Estas venas se encuentran am- entre otros. Proceden de tres fuentes (fig. 132-5): pliamente anastomosadas y el desarrollo de tales anastomosis puede constituir una suplencia entre el sistema cava superior y A. La arteria axilar y sus ramas. el sistema cava inferior. B. La arteria torácica interna. De modo más accesorio, algunas venas profundas de la C. Las arterias intercostales. mama emergen por la cara posterior, atraviesan los planos mus- culares de los pectorales y llegan directamente a las venas inter- Varias arterias pueden llegar a la glándula mamaria proce- costales y al sistema ácigos. dentes directamente de la arteria axilar o de una de sus ra- mas: rama torácica de la toracoacromial, arteria torácica superior, arteria subescapular y, sobre todo, arteria torácica lateral. Entre Linfáticos estas arterias, en general, una es más voluminosa que las otras: Conductos linfáticos es la arteria [principal externa de Salmon], que desciende oblicua abajo y medialmente para llegar a la glándula por el proceso Tienen un doble origen: cutáneos y glandulares (figs. 132- axilar (lateral). 6 y 132-7). La arteria torácica interna envía una o varias ramas media- Los conductos que drenan la linfa de la piel convergen hacia les a la glándula, las que se originan en el 2.º, 3.º o 4.º espacio la cara profunda de la piel de la areola, formando el plexo sub- intercondral, perforan estos espacios o un solo, puesto que pue- areolar. M. pectoral mayor M. deltoides A. torácica interna R. mamaria lateral R. mamarias mediales A. torácica lateral M. dorsal ancho M. serrato anterior R. intercostal anterior Fig. 132-5. Arterias de la glándula mamaria. ERRNVPHGLFRVRUJ  ERRNVPHGLFRVRUJ 1578 Sistema genital femenino A. axilar V. cefálica Clavícula V. axilar M. subclavio Grupo braquial Grupo apical A. torácica A. subescapular lateral Grupo pectoral Grupo central Grupo subescapular Fig. 132-6. Grupos de nodos linfáticos de la axila. Los vasos linfáticos glandulares se originan en la periferia de funda o a la inversa. Van a desembocar en el plexo subareolar cada lóbulo y tienen una dirección perpendicular a la masa ge- superficial ya mencionado o en un plexo retromamario. Estos neral de la glándula, es decir, desde la papila hacia la cara pro- dos plexos se encuentran ampliamente anastomosados entre sí. R. acromial de la a. toracoacromial M. pectoral mayor M. pectoral menor Grupo apical M. deltoides M. pectoral mayor Vasos linfáticos interpectorales N. mediano A. torácica interna V. axilar Vasos linfáticos torácicos internos A. axilar Grupo torácico Grupo braquial interno M. dorsal ancho A. toracodorsal Grupo pectoral superior M. pectoral menor Vasos linfáticos torácicos internos Vasos linfáticos pectorales Grupo pectoral inferior Glándula mamaria M. serrato anterior Vasos linfáticos pectorales Fig. 132-7. Linfáticos de la glándula mamaria y tributarios axilares (semiesquemático). ERRNVPHGLFRVRUJ  ERRNVPHGLFRVRUJ Mama 1579 Conductos eferentes costal. Estos nervios aportan a la glándula filetes sensitivos, pero De estas dos redes parten vasos eferentes en varias direccio- también vasomotores y secretorios. nes. Se pueden distinguir troncos colectores: Una vía principal ANATOMÍA FUNCIONAL Y EVOLUCIÓN Está formada por dos a cuatro troncos superficiales volumi- DEL ÓRGANO nosos y un tronco profundo. Estos troncos, después de haber La glándula mamaria es el asiento de transformaciones im- contorneado el borde inferolateral del pectoral mayor, llegan a portantes en el curso de la vida. Se constituye en el curso del un grupo de ganglios linfáticos situados contra la arteria torácica desarrollo embrionario, pero permanece en estado rudimenta- lateral (nodos axilares pectorales). Algunos de ellos son más rio hasta la pubertad, cuando adquiere su desarrollo definitivo. superficiales, situados contra el borde inferolateral del pectoral Experimenta variaciones con los períodos menstruales y modifi- mayor: nodos paramamarios [de Sorgius]. caciones típicas en el curso del embarazo, por aumento volumé- trico de los conductos y de los ácinos, los que al final del embara- Vías accesorias zo producen la secreción de calostro y, luego, de leche. Después En la fosa axilar, los troncos colectores linfáticos se en- de la menopausia, la glándula es el asiento de una involución se- cuentran ampliamente anastomosados con los otros linfáticos nil, con desaparición progresiva de los elementos glandulares y axilares, donde a menudo es difícil individualizar los grupos proliferación de tejido conectivo más o menos cargado de grasa. nodales clásicos: subescapular (posterior), braquial (lateral) y central. Desde estos nodos, la linfa llega a los nodos axilares apicales y, desde aquí, a los nodos supraclaviculares. EXPLORACIÓN EN EL SER VIVO A veces, un tronco linfático desemboca de forma directa en los nodos axilares pectorales (anteriores) o en los nodos En razón de la frecuencia de las afecciones de la mama, la supraclaviculares, pasando por delante o por detrás de la cla- exploración de la glándula y de las regiones vecinas, hacia donde vícula sin pasar por el grupo apical. Otros parten del plexo re- drenan sus linfáticos, es de sumo interés. tromamario. Son los linfáticos transpectorales estudiados por La inspección aporta información acerca de la forma, el de- Grossmann, Rotter y Caplan. Este último distingue: sarrollo o deformaciones de la mama o la papila, retracciones en ciertas neoplasias y el estado de la areola. La retracción de los – Vía transpectoral: atraviesa el pectoral mayor y el menor, ligamentos suspensorios mamarios por fibrosis, asociada llega a la altura del 3.º o 4.º espacio intercostal y sigue a los va- con el carcinoma de mama, provoca el hundimiento de la piel sos torácicos superiores hacia la axila, terminando en el grupo formando la “piel de naranja”. pectoral o en los nodos apicales. La palpación permite explorar: la forma, la consistencia, la – Vía interpectoral [vía de Grossmann]: presenta el mismo tra- movilidad sobre los planos profundos y el estado de la piel que yecto de origen que la precedente y puede llegar a un nodo la cubre. intrapectoral mayor [intramuscular de Rotter], ubicado entre La transiluminación puede utilizarse para el estudio de los tu- las ramas vasculares que se distribuyen por el músculo (Caplan). mores sólidos, donde da una opacidad circunscrita más nítida Cuando existe, sigue a los vasos toracoacromiales, drenando en que en las inflamaciones limitadas. Sin embargo, el diagnóstico una serie de pequeños nodos interpectorales (entre los múscu- de certeza se obtiene con una biopsia por punción, con la extir- los pectoral mayor y menor), y de aquí a los nodos apicales. pación quirúrgica (biopsia) o en el momento de la intervención, – Vía pectoroaxilar: inconstante, atraviesa el pectoral mayor, con una biopsia extemporánea. transcurre hacia arriba y lateralmente, perfora la fascia axilar La exploración de la glándula mamaria siempre deberá com- con el ligamento suspensorio de la axila sobre el borde infe- pletarse por la búsqueda y el examen de los nodos linfáticos rior del pectoral menor y termina en los nodos pectorales. de drenaje de la mama. Algunos linfáticos procedentes de la glándula mamaria pue- La radiología proporciona datos de interés diagnóstico. La den perforar los espacios intercostales a nivel de la línea ester- radiografía de la mama se denomina mamografía. Las proyec- nal y llegar a los nodos paraesternales, que acompañan a los va- ciones que se emplean habitualmente en la mamografía son sos torácicos internos. Perforando los espacios intercostales a nivel la cefalocaudal (fig. 132-8A), colocando la placa debajo de la de la línea axilar anterior, pueden llegar a la red linfática subpleural. mama, y la mediolateral, con la placa colocada del lado lateral de Por último, se pueden encontrar linfáticos superficiales que la mama. También se utiliza la proyección oblicua, con la placa atraviesan la línea mediana por delante del esternón y llegan a también lateral, pero con inclinación del tubo de 30°, que per- la axila del lado opuesto o se dirigen a los colectores de la pared mite observar el proceso axilar. Se pueden utilizar medios de abdominal. contraste para realizar estudios como la galactografía. La multiplicidad de estas vías linfáticas explica la complejidad La ecografía mamaria constituye un estudio complemen- de los problemas que plantea la cirugía del cáncer de mama, y se tario de la mamografía. Permite distinguir entre estructuras lí- puede decir que los territorios linfáticos de esta son muy variables. quidas y sólidas (fig. 132-8B y C). Si bien existen algunas controversias en la actualidad con res- pecto a la utilidad del autoexamen mamario, en algunos medios Nervios con dificultad para el acceso a la atención sanitaria sigue siendo Provienen de los ramos supraclaviculares del plexo cervical una práctica recomendable para la detección de alteraciones [superficial] y de los ramos perforantes del 2.º al 6.º nervio inter- que podrían ser cáncer de mama. ERRNVPHGLFRVRUJ  ERRNVPHGLFRVRUJ 1580 Sistema genital femenino Tejido glandular M. pectoral mayor Tejido adiposo A Dermis Dermis Tejido glandular Tejido adiposo Tejido adiposo Tejido glandular B C Fig. 132-8. A. Mamografía bilateral, proyección cefalocaudal. Se visualizan ambas mamas femeninas compuestas por tejido glandular de mayor densidad (radiopaco) y tejido adiposo menos denso (radiolúcido). El músculo pectoral mayor se observa con mayor densidad en la región posterior a ambas mamas. B. Ecografía mamaria. El tejido glandular se observa hiperecoico y el tejido adiposo, hipoecoico. C. Ecografía mamaria. El tejido glandular se observa hiperecoico y el tejido adiposo, hipoecoico. Véase Caso clínico: Carcinoma de mama ERRNVPHGLFRVRUJ  ERRNVPHGLFRVRUJ Glándulas endocrinas XXVI Las glándulas endocrinas se diferencian de las glándulas de secreción externa por la ausencia de conducto excretor. Las glándulas endocrinas vierten su producto de secreción, las hormo- nas, directamente en el medio interno, por intermedio de los vasos sanguíneos o linfáticos que se encuentran en ellas. Por esta razón se denominan también glándulas de secreción interna. Las glándulas endocrinas se encuentran en diversas regiones del organismo: – En la cabeza: hipófisis y pineal. – En el cuello: tiroides y paratiroides. – En el abdomen: islotes pancreáticos. – En la región lumbar: suprarrenales. – En el área genital: tejido endocrino del testículo y del ovario. Además de integrar el tejido de las glándulas endocrinas, existen otras células productoras de hormonas que forman parte de otros sistemas y se hallan agrupadas o distribuidas de manera di- fusa. Las hormonas son moléculas orgánicas transportadas por la sangre hasta las células efectoras distantes. Por lo tanto, las células productoras de hormonas participan de la regulación y el control químico del organismo. En esta sección se presentan órganos como el timo o el cuerpo carotídeo, cuya función no es solo endocrina, pero que tienen una estructura semejante a la de estas glándulas. No se tratan aquí las glándulas que, por pertenecer a otros sistemas simultáneamente, se han descrito en otros capí- tulos, como el páncreas o la pineal. ERRNVPHGLFRVRUJ  ERRNVPHGLFRVRUJ Capítulo 133: Glándula tiroides 1583 Capítulo 137: Órganos paraganglionares 1606 Capítulo 134: Glándulas paratiroides 1594 Capítulo 138: Hipófisis 1608 Capítulo 135: Timo 1596 Capítulo 136: Glándulas suprarrenales 1598 ERRNVPHGLFRVRUJ  ERRNVPHGLFRVRUJ Glándula tiroides 133 GENERALIDADES Lóbulos tiroideos Se distinguen dos lóbulos tiroideos, derecho e izquierdo. Definición y situación general Su parte inferior es más gruesa que la superior, que se adelgaza hacia arriba hasta terminar en un vértice. Se distinguen: La glándula tiroides es una glándula impar, casi simétrica, situada delante y a los lados de la tráquea y de la laringe. Está – Tres caras: anterolateral, convexa, superficial y cubierta ubicada en la parte mediana del tercio inferior del cuello. Por por una capa muscular; posteromedial, cóncava, aplicada su concavidad posterior rodea el eje visceral aerodigestivo (fig. contra la cara anterolateral de la laringe y contra la tráquea, y 133-1). en un plano profundo e inferior, en relación con la faringe y el esófago; posterior, la menos extensa, está orientada hacia Descripción atrás y algo lateralmente. – Dos polos: inferior o base, convexo, orientado abajo y me- Configuración externa dialmente, que desciende hasta el 5.º o 6.º anillo de la trá- La glándula tiroides está constituida por dos lóbulos reu- quea; superior o vértice, más afinado, dirigido arriba y atrás, nidos por un istmo transversal. El conjunto adopta la forma de en contacto con el tercio inferior y lateral de la lámina del car- una H (fig. 133-2). tílago tiroides. Glándula tiroides V. yugular anterior Tráquea M. esternotiroideo N. laríngeo recurrente izquierdo M. esternohioideo A. carótida común Lámina pretraqueal de la fascia cervical N. vago M. omohioideo V. yugular interna M. esternocleidomastoideo Nodo yúgulo-omohioideo Platisma V. yugular externa Lámina superficial de la fascia cervical N. laríngeo recurrente derecho N. frénico Esófago M. escaleno anterior V. cervical profunda A. tiroidea inferior A. y v. vertebral Tronco simpático cervical Fig. 133-1. Corte horizontal esquemático del cuello que pasa por la sexta vértebra cervical, vista superior. ERRNVPHGLFRVRUJ  ERRNVPHGLFRVRUJ 1584 Glándulas endocrinas H. hioides M. tirohioideo Membrana tirohioidea Lóbulo piramidal de la glándula tiroides Cartílago tiroides Lóbulo izquierdo de M. cricotiroideo la glándula tiroides Cartílago cricoides Lóbulo derecho de la glándula tiroides Istmo de la glándula tiroides Tráquea Fig. 133-2. Glándula tiroides, cara anterior. – Tres bordes: anteromedial, dirigido hacia abajo, adelante RELACIONES y medialmente; posteriores medial y lateral, redondeados, que reúnen insensiblemente las caras adyacentes. La glándula tiroides está íntimamente rodeada por una cápsula fibrosa. Esta se adhiere y envuelve al órgano, hacia Istmo cuyo interior emite prolongaciones. Por su intermedio contrae Reúne los dos lóbulos, con los cuales se continúa sin límite relaciones: adelante, con los planos musculares y fascias; atrás, preciso. La cara anterior es convexa. La cara posterior, cón- con los elementos viscerales y vasculonerviosos (figs. 133-6 y cava, abraza los dos primeros cartílagos traqueales. Su borde 133-7). inferior, corto y cóncavo hacia abajo, está a veces desarrollado en un lóbulo tiroideo medio. Su borde superior, cóncavo hacia arriba, llega cerca del cartílago cricoides. Desde la parte media Relaciones anterolaterales o superficiales (o ligeramente a la izquierda) del borde superior, asciende el Corresponden a la cara anterior del istmo y anterolateral de lóbulo piramidal [pirámide de Lalouette], que es una prolon- los lóbulos, que por fuera de la cápsula fibrosa y de la vaina gación aplanada, alargada, cuyo vértice afinado alcanza el borde visceral están cubiertos sucesivamente por: superior del cartílago tiroides y puede llegar al hueso hioides, desde donde está prolongado por un “ligamento suspensor”, – La piel, la tela subcutánea y el músculo platisma. vestigio del conducto tirogloso (fig. 133-3). – La lámina superficial de la fascia cervical, tendida entre ambos músculos esternocleidomastoideos que cubren la parte late- Variaciones y anomalías ral de los lóbulos. La glándula tiroides evoluciona con la edad. Es relativamen- – Luego los músculos infrahioideos, reunidos por la lámina pre- te más voluminosa en la niñez. Aumenta durante las menstrua- traqueal de la fascia cervical. ciones y en el embarazo. El istmo en ocasiones está ausente, o se puede hipertrofiar en un verdadero lóbulo medio, o reducirse de El músculo esternocleidomastoideo, superficial, transcu- volumen o faltar (fig. 133-4). A veces el lóbulo piramidal falta rre oblicuo, hacia arriba y en sentido lateral. Más profundamente y es reemplazado por un cordón fibroso, que representa la parte y en el plano de la lámina pretraqueal de la fascia cervical, se en- inferior del conducto tirogloso que reúne, en el embrión, la raíz cuentran el músculo omohioideo y el músculo esternohioideo. de la lengua con el esbozo tiroideo mediano. Existen, por último, Más profundo, el músculo esternotiroideo, algo oblicuo hacia glándulas tiroideas accesorias (fig. 133-5) aisladas, pero de arriba y lateralmente. Ambos planos musculofasciales, separados la misma estructura que la glándula tiroides. Se las encuentra en y distintos, se adhieren en el plano mediano constituyendo la la región hioidea, en la abertura superior del tórax o dentro de él. línea mediana infrahioidea. ERRNVPHGLFRVRUJ  ERRNVPHGLFRVRUJ Glándula tiroides 1585 Foramen ciego Raíz de la lengua Porción suprahioidea Asta mayor Porciones del del h. hioides Porción retrohioidea tracto tirogloso Porción infrahioidea Cartílago tiroides Lóbulo derecho de Lóbulo piramidal la glándula tiroides Tráquea Fig. 133-3. Tracto tirogloso en el adulto, vista esquemática lateral. Relaciones posteriores o profundas También por fuera de la vaina visceral, se relacionan con el istmo y con las caras posterior y posteromedial de los lóbulos. – En la línea mediana, el istmo corresponde por su concavi- dad a los cartílagos traqueales 2.º y 3.º (si se encuentra muy desarrollado, puede llegar hasta el cricoides). En su cara pos- terior se observa un plexo venoso profundo, origen de las venas tiroideas inferiores, que emergen por el borde inferior. Por este último penetra a la glándula la arteria tiroidea ima, cuando existe. El borde superior se relaciona con el espacio prelaríngeo que aloja nodos prelaríngeos. De este borde su- perior se desprende el lóbulo piramidal. – Lateralmente, la cara posterior de los lóbulos está delante del eje vasculonervioso yugulocarotídeo, con la arteria carótida común, medialmente, y la vena yugular interna, la- teralmente. Entre ambas y atrás, se encuentra el nervio vago. El asa cervical se desliza con los nervios cardíacos cervicales superiores por delante de ella. Los nodos linfáticos laterales del grupo cervical profundo son laterales a la vena yugular interna y el tronco simpático cervical es prevertebral. La cara posteromedial de los lóbulos se amolda al conduc- to aerodigestivo; está aplicada a la laringofaringe arriba y a la trá- quea y al esófago más abajo. El borde izquierdo de este último excede hacia lateral la cara posterior de la tráquea, con lo cual Fig. 133-4. Ausencia del istmo en la glándula tiroides. Los se encuentra en contacto con el lóbulo izquierdo. Esta cara se lóbulos tiroideos derecho e izquierdo presentan cada uno relaciona con: un lóbulo piramidal con una fusión parcial por delante del cartílago tiroides (según Lucien y col.). – Las glándulas paratiroides. – La arteria tiroidea inferior. ERRNVPHGLFRVRUJ  ERRNVPHGLFRVRUJ 1586 Glándulas endocrinas Glándula tiroidea accesoria suprahioidea M. geniohioideo M. milohioideo, seccionado y rebatido hacia abajo Glándula tiroidea accesoria infrahioidea M. tirohioideo Cartílago tiroides Glándula tiroidea accesoria infrahioidea M. cricotiroideo Glándula tiroides Tráquea Fig. 133-5. Glándulas tiroideas accesorias, vista anterior. H. hioides Lig. suspensor del lóbulo piramidal M. tirohioideo A. carótida externa izquierda A. laríngea superior N. vago N. laríngeo superior V. yugular interna A. carótida externa derecha R. externo del n. laríngeo superior A. tiroidea superior izquierda R. cricotiroidea derecha Lóbulo piramidal V. tiroidea media Lig. tirotraqueal lateral M. cricotiroideo Lóbulo tiroideo izquierdo Lóbulo tiroideo derecho Lig. tirotraqueal medio N. vago Tráquea V. tiroidea inferior Fig. 133-6. Glándula tiroides, vista anterior. Se ha resecado la vaina tiroidea del lado derecho. ERRNVPHGLFRVRUJ  ERRNVPHGLFRVRUJ Glándula tiroides 1587 Vaina visceral tiroidea Adherencia con la vaina visceral Línea mediana infrahioidea Lámina pretraqueal de la fascia cervical V. yugular anterior Lámina superficial de la fascia cervical M. esternotiroideo V. yugular externa Adherencia con V. yugular interna la vaina visceral A. carótida común N. vago Vaina carotídea Septum sagital Tronco simpático Espacio retrovisceral Fascia preescalénica V. vertebral Lámina prevertebral de la fascia cervical A. vertebral Fig. 133-7. Fascias anterolaterales del cuello, vainas viscerales y vasculares (según Paturet). – Los nervios laríngeos recurrentes, que cruzan la terminación Presenta las siguientes ramas colaterales: de la arteria tiroidea inferior y ascienden hasta el borde infe- rior del músculo constrictor inferior de la faringe, bajo el cual – Rama infrahioidea: destinada a los músculos infrahioideos. desaparecen. – Rama esternocleidomastoidea: destinada al músculo ho- mónimo. – Arteria laríngea superior y rama cricotiroidea para la la- Relaciones de los polos ringe. Polo superior Sus tres ramas terminales rodean el polo superior: Asciende hasta la mitad del cartílago tiroides cerca del borde posterior, próximo a la bifurcación carotídea, inmediatamente – Una rama glandular anterior, que sigue el borde antero- debajo del triángulo venoso [Farabeuf ]. Está enmarcado por la medial del lóbulo, luego el borde superior del istmo, para terminación de los vasos tiroideos superiores. anastomosarse con su homóloga del lado opuesto: es el arco comunicante supraístmico. Polo inferior o base – Una rama glandular posterior, que desciende en sentido Desciende casi hasta la abertura superior del tórax, por detrás posterior y medial entre la glándula y la tráquea, para anasto- y medial al ángulo venoso yugulosubclavio, a nivel del 5.º o 6.º mosarse con una rama de la arteria tiroidea inferior: anasto- cartílago traqueal. A esta altura, llega a la glándula, a nivel del mosis longitudinal posterior. istmo, la arteria tiroidea ima. – Una rama glandular lateral, que irriga la cara anterior del lóbulo tiroideo. VASCULARIZACIÓN E INERVACIÓN Arteria tiroidea inferior Como todas las glándulas endocrinas, la glándula tiroides Se origina del segmento preescalénico de la arteria subcla- dispone de abundantes vasos y nervios (figs. 133-8 y 133-9). via a nivel del tronco tirocervical. En su trayecto presenta tres segmentos: vertical, transversal y terminal (fig. 133-10). Su segmento vertical está situado medialmente al músculo Arterias escaleno anterior, lateralmente a la arteria vertebral y por detrás Se describen cuatro arterias, dos a cada lado, las arterias ti- de la vena yugular interna. Su segundo segmento, o transver- sal, comienza a la altura del tubérculo carotídeo de la 6.ª vér- roideas superiores e inferiores. La arteria tiroidea ima, de origen variable, es inconstante. tebra cervical. Aquí la arteria se inclina en sentido medial, pasa delante de la arteria vertebral y cruza la cara posterior del eje yugulocarotídeo. En contacto con el plano prevertebral, la arteria Arteria tiroidea superior cruza al tronco simpático cervical, en general a través de un ojal Es la primera colateral de la arteria carótida externa. Se diri- [asa de Drobnik]. Su tercer segmento, o terminal, transcurre en ge primero en sentido medial, por debajo del asta mayor del hue- sentido anterior y medial, para alcanzar la glándula tiroides por so hioides, y luego hacia abajo, en dirección al polo superior de su cara posterior, en la unión del tercio inferior con sus dos ter- la glándula tiroides, donde termina. Medialmente se aplica sobre cios superiores y cruzando por último el borde correspondiente la membrana tirohioidea. La sigue una vena satélite voluminosa. del esófago. ERRNVPHGLFRVRUJ  ERRNVPHGLFRVRUJ 1588 Glándulas endocrinas Membrana tirohioidea A. laríngea superior A. laríngea superior A. tiroidea superior A. tiroidea superior R. glandular posterior R. glandular anterior R. cricotiroidea Cartílago tiroides R. glandular lateral Lóbulo piramidal Glándula tiroides Membrana cricotiroidea R. glandular posterior A. tiroidea inferior A. tiroidea inferior R. glandular inferior Tráquea R. glandular profunda A. tiroidea ima Fig. 133-8. Arterias de la glándula tiroides, vista anterior. Faringe Lóbulo izquierdo de Lóbulo derecho de la glándula tiroides la glándula tiroides A. tiroidea inferior A. tiroidea inferior N. laríngeo recurrente izquierdo N. laríngeo recurrente derecho A. carótida común izquierda A. carótida común derecha A. subclavia izquierda Tronco braquiocefálico Tráquea Aorta Fig. 133-9. Relaciones de las arterias tiroideas inferiores con los nervios laríngeos recurrentes, vista posterior. El nervio laríngeo recurrente izquierdo pasa detrás de las ramas de la arteria tiroidea inferior izquierda y el nervio laríngeo recurrente derecho pe- netra en una especie de horquilla formada por dos ramas de la arteria tiroidea inferior derecha. ERRNVPHGLFRVRUJ  ERRNVPHGLFRVRUJ Glándula tiroides 1589 Sus relaciones con los nervios laríngeos recurrentes pue- homóloga superior: anastomosis longitudinal posterior. La den esquematizarse así: rama profunda es medial y posterior, da también ramas a la tráquea, al esófago y a la laringe. – El nervio laríngeo recurrente derecho, anterior y lateral, queda lateral a la arteria y a sus ramas. Arteria tiroidea ima [tiroidea media – El nervio laríngeo recurrente izquierdo, medial y posterior, o de Neubauer] queda medial a la arteria y a sus ramas, pero existen numero- Es inconstante y puede originarse del arco aórtico o del tronco sas variaciones, razón por la cual el nervio laríngeo recurrente braquiocefálico. Se dirige hacia arriba, anterior a la tráquea, y llega izquierdo constituye un peligro en el momento de la ligadura al borde inferior del istmo, donde refuerza el arco infraístmico. de las arterias tiroideas inferiores durante la tiroidectomía. Anastomosis arteriales Ramas colaterales Las anastomosis infratiroideas, muy ricas, reúnen las arterias Son las ramas esofágicas, faríngeas y traqueales, y la arteria del mismo lado (anastomosis longitudinales) y las arterias del laríngea inferior. lado opuesto (anastomosis transversales). Las arterias tiroideas establecen una vía anastomótica en- Ramas terminales tre la subclavia y la carótida externa del mismo lado y del lado Son las ramas glandulares que, en número de tres, se sepa- opuesto. ran a distancia de la glándula. La rama inferior se dirige hacia Las arterias tiroideas penetran en la glándula atravesando arriba, medialmente, hacia el borde inferior del istmo, donde se su cápsula fibrosa. Las anastomosis son intracapsulares. anastomosa con su homóloga opuesta: es el arco comunican- El sistema arterial tiroideo puede adquirir grandes proporcio- te infraístmico. La rama posterior asciende atrás y vasculariza nes en el curso de las hipertrofias patológicas: bocios, sobre todo las glándulas paratiroides inferiores. Se anastomosa con su en el hipertiroidismo. A. carótida común N. vago Tronco simpático cervical Glándula paratiroides inferior derecha Ganglio cervical inferior en posición alta N. laríngeo recurrente derecho A. tiroidea inferior N. frénico A. subclavia Comunicación frenicosimpática Comunicación del tronco simpático con el n. laríngeo recurrente Fig. 133-10. Arteria tiroidea inferior derecha, cara posterior derecha. ERRNVPHGLFRVRUJ  ERRNVPHGLFRVRUJ 1590 Glándulas endocrinas Venas Vena tiroidea inferior Se constituye en el polo inferior de cada lóbulo tiroideo, de- A partir de los espacios interlobulares de la glándula se for- bajo de la arteria homónima. Se dirigen oblicuamente hacia aba- man venas superficiales subcapsulares voluminosas. Estas venas jo y terminan en las venas braquiocefálicas del lado correspon- son drenadas por cuatro corrientes: superior, inferior, lateral (me- diente. En ocasiones, las venas tiroideas inferiores se reúnen dia) e ístmicas o medianas. para desembocar en la vena braquiocefálica izquierda. Vena tiroidea superior Plexo tiroideo impar Está constituida en el polo superior del lóbulo lateral a partir Es una red venosa ubicada por delante de la tráquea y del de sus venas y del arco venoso supraístmico. Sigue el trayecto de borde inferior de la glándula tiroides. Este plexo drena su sangre la arteria homónima y termina en la vena facial, y más raras veces, en las venas tiroideas inferiores. de forma directa en la vena yugular interna. Se subraya que estas venas, salvo la vena tiroidea superior, no Vena tiroidea media siguen el trayecto de las arterias. Están situadas en un plano Emerge de la parte lateral y media del lóbulo y se dirige en anterior. Su volumen aumenta en las hipertrofias tiroideas sim- sentido lateral hacia la vena yugular interna, donde termina (fig. ples (bocio) o tóxicas (hipertiroidismo). No debe olvidarse que 133-11). No está acompañada por una arteria. conducen las hormonas tiroideas a la circulación general. Plano prevertebral V. tiroidea superior V. yugular interna derecha A. tiroidea superior V. tiroidea media seccionada Faringe M. esternocleidomastoideo seccionado M. omohioideo seccionado y reclinado Fig. 1252 (pág. 1198) Incisura tiroidea superior M. infrahioideos seccionados y reclinados Lóbulo derecho de la glándula tiroides, reclinado adelante y medialmente V. tiroidea media seccionada Glándula paratiroides inferior derecha V. tiroidea media seccionada Tráquea V. tiroidea inferior M. omohioideo seccionado y reclinado A. tiroidea inferior N. vago derecho N. laríngeo recurrente derecho M. esternocleidomastoideo seccionado M. infrahioideos seccionados y reclinados A. carótida común derecha V. tiroidea media seccionada Fig. 133-11. Polo inferior del lóbulo derecho de las glándulas tiroides y paratiroides inferior derecha. En el recuadro, el puntea- do indica la línea de incisión. ERRNVPHGLFRVRUJ  ERRNVPHGLFRVRUJ Glándula tiroides 1591 Linfáticos ríngeo superior o por el laríngeo recurrente. No siguen el trayecto de las arterias y las alcanzan solo en la vecindad inmediata de la Originados en la intimidad de la glándula, forman un plexo glándula. Se puede así distinguir una raíz superior y una raíz infe- subcapsular. De allí los colectores eferentes son medianos y la- rior donde las fibras simpáticas y parasimpáticas están mezcladas. terales (fig. 133-12). Linfáticos medianos ESPACIOS PERITIROIDEOS. CELDA Se distinguen: TIROIDEA – Colectores superiores: se dirigen al borde superior del ist- Entre la cápsula fibrosa de la glándula tiroides y los órganos mo y de este punto, a los nodos prelaríngeos. y planos vecinos se interpone un plano fascial: la vaina visceral – Colectores inferiores: originados en el borde inferior del tiroidea. Esta delimita una celda tiroidea ocupada por la glán- istmo, siguen a las venas medias para alcanzar los nodos pre- dula y atravesada por los elementos vasculonerviosos tiroideos. traqueales que sirven de estación hacia los nodos situados más abajo, sea en la región de la vena cava superior o en los nodos paratraqueales. Vaina visceral tiroidea Está constituida por un plano fascial que depende de la fascia Linfáticos laterales visceral del cuello, arriba, abajo y atrás, y de la lámina pretraqueal Emergen en toda la extensión de los lóbulos laterales. de la fascia cervical, que se desdobla alrededor del músculo es- Alcanzan los nodos profundos superiores e inferiores [de la ternotiroideo, adelante y a los lados (figs. 133-13 a 133-15). cadena yugular interna], desde la región de la bifurcación carotí- El límite es poco definido arriba, donde los músculos inclui- dea por arriba, hasta el ángulo venoso yugulosubclavio por aba- dos en la lámina pretraqueal de la fascia cervical se fijan en la jo. Siguen a las venas y pasan delante de la arteria carótida co- laringe. Abajo, la vaina está prolongada por una vaina retroes- mún, formando una hoja vasculolinfática delante de esta arteria. ternal, pretraqueal, donde se encuentra el timo o sus restos. Por el contrario, adelante y a los lados existe un plano de separación peritiroideo que permite llegar a la cara convexa de la glándula. Nervios Atrás, por último, la llegada de las raíces tiroideas inferiores, arte- Tienen su origen en el simpático: ganglio cervical superior, rial y venosa, crea un espacio entre la vaina visceral y la lámina tronco cervical, nervios cardíacos; o en el vago por el nervio la- pretraqueal de la fascia cervical. H. hioides V. yugular interna derecha V. tiroidea superior Nodo prelaríngeo Glándula tiroides A. carótida común derecha Nodos cervicales laterales profundos inferiores N. laríngeo recurrente derecho Nodo paratraqueal derecho N. laríngeo recurrente izquierdo Nodo pretraqueal V. tiroidea inferior N. vago derecho Tronco linfático yugular derecho Conducto torácico Nodos braquiocefálicos Vasos linfáticos transversales V. braquiocefálica derecha V. braquiocefálica izquierda Fig. 133-12. Nodos linfáticos de la glándula tiroides (modificado de Bartels). ERRNVPHGLFRVRUJ  ERRNVPHGLFRVRUJ 1592 Glándulas endocrinas Glándula tiroides V. yugular anterior Tráquea M. esternotiroideo N. laríngeo recurrente izquierdo M. esternohioideo A. carótida común Lámina pretraqueal de la fascia cervical N. vago M. omohioideo V. yugular interna M. esternocleidomastoideo Nodo yúgulo-omohiodeo Platisma V. yugular externa Lámina superficial de la fascia cervical N. laríngeo recurrente derecho N. frénico Esófago M. escaleno anterior V. cervical profunda A. tiroidea inferior A. y v. vertebral Tronco simpático cervical Fig. 133-13. Corte horizontal esquemático del cuello que pasa por la sexta vértebra cervical, vista superior. Vaina peritiroidea Glándula tiroides Espacio peritiroideo M. esternohioideo M. esternotiroideo M. esternocleidomastoideo Lámina pretraqueal de la fascia cervical M. omohioideo Lámina superficial de la fascia cervical Eje vasculonervioso del cuello A. tiroidea inferior Tráquea Esófago Glándula paratiroides Fig. 133-14. Vaina peritiroidea (según Lorin), corte horizontal esquemático a nivel de la sexta vértebra cervical. ERRNVPHGLFRVRUJ  ERRNVPHGLFRVRUJ Glándula tiroides 1593 Vaina visceral tiroidea Adherencia con la vaina visceral Línea mediana infrahioidea Lámina pretraqueal de la fascia cervical V. yugular anterior Lámina superficial de la fascia cervical M. esternotiroideo V. yugular externa Adherencia con V. yugular interna la vaina visceral A. carótida común Vaina carotídea N. vago Septum sagital Tronco simpático Espacio retrovisceral Fascia preescalénica V. vertebral Lámina prevertebral de la fascia cervical A. vertebral Fig. 133-15. Fascias anterolaterales del cuello, vainas viscerales y vasculares (según Paturet). Celda tiroidea pueda palpar. La naturaleza tiroidea de las neoformaciones desa- rrolladas aquí se traduce por su solidaridad con el eje aéreo y su La celda tiroidea aparece como un espacio de valor real prác- movilidad vertical con los movimientos de deglución. tico, pues: 1. Las neoformaciones tiroideas malignas o benignas se desa- Medios de diagnóstico por imágenes rrollan allí. La posibilidad de fijar el yodo para producir las hormonas ti- 2. La disección anatómica o quirúrgica se efectúa en ella sin otro roideas es una cualidad del tejido tiroideo. La inyección de yodo obstáculo que las raíces vasculonerviosas que se pueden dis- radiactivo en el organismo permite trazar un mapa de la glán- tinguir en: dula tiroides que precisa la topografía de las zonas fisiológica- – Raíz superior, que comunica con la región esternoclei- mente activas: centellograma tiroideo. domastoidea superior. La ecografía tiroidea es un método no invasivo que permi- – Raíz posterior e inferior, que proviene de la región es- te evaluar la configuración de la glándula tiroides y el carácter ternocleidomastoidea media e inferior. quístico o macizo de los cambios de tamaño y consistencia de- – Raíz lateral media, venosa y linfática, que une la glán- tectados a través de la palpación (fig. 133-16). dula con la vena yugular interna y los ganglios profundos superiores. – Raíz inferior y mediana, venosa, que puede presentar la arteria tiroidea ima. Está relacionada con el mediastino Lámina pretraqueal Istmo M. esternohioideo superior. de la fascia cervical tiroideo EXPLORACIÓN EN EL SER VIVO La glándula tiroides produce hormonas que pueden ser dosadas en sangre o evaluar sus efectos sistémicos. Las hormo- nas tiroideas: triyodotironina (T3) y tiroxina (T4) controlan la Lóbulo tiroideo tasa metabólica del organismo. La calcitonina regula el meta- Lóbulo tiroideo bolismo del calcio. Anatomía de superficie La región tiroidea media está limitada por los relieves visibles A. carótida común Tráquea y palpables de la laringe arriba, del esternón abajo, del borde anterior de los esternocleidomastoideos lateralmente. En este Fig. 133-16. Ecografía tiroidea en un plano horizontal. Se ob- espacio la glándula normal no es palpable. Es lo bastante super- servan ambos lóbulos tiroideos a los lados de la tráquea. ficial para que su hipertrofia modifique la forma del cuello y se la Véase Guía topográfica: Cuello ERRNVPHGLFRVRUJ  ERRNVPHGLFRVRUJ 134 Glándulas paratiroides Las glándulas paratiroides son pequeñas glándulas ane- amenazadas en el momento de la extirpación amplia o total xas a la glándula tiroides y cuya acción fisiológica es regular el de la tiroides. metabolismo del fósforo y el calcio. Su buen funcionamiento es Las paratiroides se desarrollan a partir de los arcos branquia- indispensable para la vida. les 3.º y 4.º. La paratiroides superior se origina del 4.º arco bran- quial, en tanto que la inferior lo hace del 3.º. Este descenso se explica por el propio descenso de los elementos originados en Descripción el arco 3.º, en particular el timo, del cual la paratiroides inferior Existen de cada lado dos paratiroides, una superior y otra se muestra solidaria. Este desarrollo embriológico explica asimis- inferior. Las superiores son más voluminosas y más constantes. mo la existencia de glándulas paratiroides accesorias, sobre Su forma es circular y aplanada, semejante a una lenteja. Las pa- todo en la región anterior del mediastino superior. ratiroides inferiores son más pequeñas y ovoides. Su color casta- ño agamuzado permite distinguirlas en la superficie del tejido tiroideo, pero por sus dimensiones pequeñas su visualización e Relaciones identificación resultan dificultosas. Situadas en el interior de la vaina peritiroidea, son solida- rias de la cara posterior de los lóbulos de la glándula tiroides (fig. 134-1). Se encuentran en el ángulo posteromedial, entre Situación. Variaciones cada uno de los lóbulos y el eje aerodigestivo. Aquí llegan ramas Las glándulas paratiroides están situadas en la cara pos- arteriales procedentes de la arteria tiroidea inferior, así como terior y medial de los lóbulos tiroideos, en la vecindad del el nervio laríngeo recurrente. Estos elementos se hallan en rela- eje visceral (véanse figs. 133-13 a 133-15). Su situación es ción directa con la paratiroides inferior, la que está como incluida variable: las glándulas pueden estar en posición alta, lateral entre las ramas arteriales y situada, en general, lateralmente al o bien, caudal. Se encuentran laterales a la cápsula fibrosa nervio laríngeo recurrente (véase fig. 133-11). En cuanto a la pa- de la glándula tiroides, pero mediales a la vaina peritiroidea. ratiroides superior, aparece como “suspendida”de una rama de la Debido a estas relaciones, las glándulas paratiroides se hallan arteria tiroidea superior (fig. 134-2). Laringe Glándula paratiroides inferior derecha Faringe Glándula paratiroides superior derecha A. tiroidea superior izquierda A. tiroidea superior derecha A. carótida común izquierda Pared posterior de la vaina peritiroidea N. vago V. yugular interna izquierda N. vago A. subclavia izquierda A. tiroidea inferior izquierda Pared posterior de la vaina peritiroidea A. tiroidea inferior derecha Glándula paratiroides superior izquierda Glándula paratiroides inferior izquierda Esófago Tráquea Fig. 134-1. Vaina peritiroidea y relaciones de las glándulas paratiroides en el interior de la celda tiroidea, cara posterior (según Lorin). A la izquierda se ha incidido y rebatido la pared posterior de la vaina peritiroidea. ERRNVPHGLFRVRUJ  ERRNVPHGLFRVRUJ Glándulas paratiroides 1595 Faringe Laringe Glándula paratiroides superior izquierda Glándula paratiroides superior derecha A. tiroidea superior izquierda A. tiroidea superior derecha A. carótida externa derecha A. carótida externa izquierda A. subclavia derecha A. subclavia izquierda A. tiroidea inferior derecha A. tiroidea inferior izquierda Glándula paratiroides inferior derecha Glándula paratiroides inferior izquierda N. laríngeo recurrente Esófago Tráquea Fig. 134-2. Situación y relaciones vasculares de las glándulas paratiroides (según Lorin), vista posterior. Se ha extirpado la vaina peritiroidea. Vascularización e inervación cesibles a la exploración directa, pero ciertos tumores (adeno- mas) se pueden percibir por la palpación en el área tiroidea, atrás Las arterias son voluminosas, teniendo en cuenta las dimen- y medialmente. Sus tumores son a veces el origen de la afección siones pequeñas de las glándulas paratiroides. Cada una recibe denominada osteítis fibrosa quística (enfermedad ósea de una rama arterial propia que procede de la arteria tiroidea supe- Recklinghausen) por hiperparatiroidismo. rior, para la paratiroides superior, y de la arteria tiroidea inferior, La actividad fisiológica desempeñada por las paratiroides en para la paratiroides inferior. el metabolismo fosfocálcico hace posible su exploración bio- Las venas son tributarias de las venas tiroideas correspondientes. lógica. Las células principales de la glándula paratiroides secre- Los linfáticos drenan con los de la glándula tiroides en los tan hormona paratiroidea (paratohormona), que mantiene el nodos cervicales profundos y en los paratraqueales. nivel de concentración de calcio en la sangre. Los nervios acompañan a las arterias. Si se extirpara completamente el tejido paratiroideo, los ni- veles de calcio disminuirían, produciendo espasmos convulsi- vos de todos los músculos (tetania). Al resultar afectados todos Exploración en el ser vivo los músculos (incluidos el cardíaco y los respiratorios) de ma- Las glándulas paratiroides son muy pequeñas para ser ac- nera generalizada, la situación sería incompatible con la vida. ERRNVPHGLFRVRUJ  ERRNVPHGLFRVRUJ 135 Timo El timo es un órgano cervicotorácico, impar y mediano, situado Constitución anatómica en la base del cuello y en la parte anterior del mediastino superior (fig. 135-1). El timo es uno de los dos órganos linfáticos prima- El timo está formado por lobulillos separados por tabiques rios (el otro órgano es la médula ósea). Se asemeja a las glándu- originados en la cápsula del órgano y reunidos por un cordón las endocrinas, no solo porque se desarrolla a partir del 3.er arco central replegado sobre sí mismo, lo que concentra los lobuli- branquial, sino también porque tiene la estructura de una glán- llos menores y disminuye la longitud del órgano. Cada lobulillo dula de secreción interna. También tiene funciones de secreción está formado por una capa cortical con células tímicas en vías de hormonas, con efectos inmunomoduladores. Su acción en la de división y una capa medular donde las células, dispuestas formación de los linfocitos y en las funciones de inmunidad de una manera concéntrica, forman los corpúsculos tímicos [de le confiere gran importancia funcional. Esta última es predominante Hassall]. en los neonatos y los niños. El timo entra en regresión a partir de la pubertad, cuando los principales tejidos linfoides están plenamen- te desarrollados. En el adulto, está representado por vestigios fi- RELACIONES broadiposos que sustituyen una buena parte de su parénquima. Estas son cervicales y torácicas (véanse figs. 75-10 y 75-11). DESCRIPCIÓN Relaciones cervicales – La cara anterior se relaciona con la lámina pretraqueal de Configuración externa la fascia cervical y con los músculos infrahioideos que esta Su forma es alargada de arriba hacia abajo y aplanada en sen- contiene. tido anteroposterior (véase fig. 93-1). En él se describen: – La cara posterior se aplica sobre la tráquea, se moldea sobre ella y alcanza los espacios entre la tráquea, la carótida común – Un cuerpo, que concentra la mayor parte del órgano, con y el nervio laríngeo recurrente, a cada lado. dos lóbulos aplicados uno contra el otro y separados por un – Lateralmente, el timo, en su porción cervical, está en plano conectivo oblicuo hacia atrás y a la izquierda. contacto con las arterias carótidas comunes, derecha e – Una extremidad superior, con dos cuernos que ascienden izquierda. hasta la proximidad de la glándula tiroides. – Hacia arriba, los dos cuernos están unidos a la parte inferior – Una extremidad inferior o base, bastante ancha. A veces se de los lóbulos tiroideos por un tejido conectivo. la observa bifurcada. Glándula tiroides C6 Esófago Lámina superficial de la fascia cervical C7 Tráquea Porción cervical del timo T1 V. braquiocefálica izquierda T2 Esternón Aorta T3 Porción torácica del timo Fig. 135-1. Corte sagital de la parte inferior del cuello y de la parte superior del tórax. Se observa el timo entre el manubrio esternal y la vena braquiocefálica izquierda. ERRNVPHGLFRVRUJ  ERRNVPHGLFRVRUJ Timo 1597 Relaciones torácicas o mediastínicas – Una arteria tímica posterior, la arteria tímica central (A. Latarjet y Murard). Procede del tronco braquiocefálico en la proximidad El timo se encuentra en la parte anterior del mediastino su- de su origen en el arco de la aorta o directamente de este. perior. Cara anterior Venas Se relaciona con la cara posterior de: el esternón, los cartí- Emergen de la superficie del órgano, desde donde van a ter- lagos costales y las inserciones del músculo esternotiroideo. minar en las venas torácicas internas, pericardiofrénicas, tiroidea Lateralmente, esta cara alcanza la articulación esternoclavicular inferior, o en la vena braquiocefálica izquierda. y en sentido más inferior, los cuatro o cinco primeros espacios intercondrales cruzados por los vasos torácicos internos. Los re- cesos pleurales se encuentran por delante del timo y tienden Linfáticos a reunirse hacia abajo. Los eferentes se originan bajo la cápsula y son: superiores, tributarios de los nodos cervicales profundos inferiores; anterio- Cara posterior res, terminan en los nodos paraesternales, y posteriores, que Se relaciona con la tráquea, se moldea sobre ella y adopta alcanzan los nodos prepericárdicos. más o menos su forma, pero más abajo están separados por el arco aórtico, el tronco braquiocefálico y la carótida común iz- quierda. Más adelante también se encuentra interpuesta la vena Nervios braquiocefálica izquierda, que cruza oblicuamente por adelante Provienen del simpático cervical, así como del nervio vago. a los troncos arteriales. Son independientes de las raíces vasculares. Lateralmente EN EL SER VIVO El timo se halla en contacto con la pleura parietal (porción mediastínica), los nervios frénicos y los vasos pericardiofrénicos, sobre todo a la izquierda. Anatomía funcional Las funciones del timo son complejas, como lo son las de los elementos a los cuales él asegura su formación: los linfocitos. CELDA TÍMICA Este órgano también desempeña una acción sobre la evolución El timo está contenido en un espacio o celda, cuyas paredes de las enfermedades autoinmunitarias; en consecuencia, la se encuentran constituidas por los elementos anatómicos con timectomía puede mejorar los síntomas de la miastenia gravis. los cuales se relaciona. Estos órganos están tapizados por hojas conectivas o fascias: Evolución – Lateralmente, están las hojas conectivas vasculares: vasos Es un órgano macroscópicamente transitorio que adquiere carotídeos, fascia endotorácica. su máxima actividad hacia la pubertad. En el adulto, sus vesti- – En sentido vertical, la celda tímica es una de las vías de co- gios están representados por formaciones fibrosas, cordones o municación cervicomediastínicas. Esta vía está detrás de la láminas desarrollados de forma variable, extendidos desde la lámina pretraqueal de la fascia cervical y del músculo esterno- región tiroidea hasta el pericardio en el mediastino anterior, ro- tiroideo, y anterior a la hoja tiropericárdica. Es una comuni- deados por un tejido conectivo adiposo con el cual constituyen cación bastante profunda, subfascial y submuscular (Hureau), el cuerpo adiposo retroesternal. Se lo encuentra por delante de que se expande hacia abajo por delante de los grandes vasos los grandes vasos, por detrás del esternón, entre las dos hojas, y del pericardio. derecha e izquierda, de la pleura parietal (porción mediastínica). El timo está separado de las paredes de su celda por un tejido Exploración conectivo, del cual puede ser separado y donde se pueden dise- car y reconocer sus raíces vasculonerviosas. Por sus dimensiones y situación, el timo normal no se puede palpar y no es visible en las radiografías cervicotorácicas. Por el contrario, sus tumores benignos o malignos se manifiestan en VASCULARIZACIÓN E INERVACIÓN las radiografías en forma de opacidades de volumen variable, a veces medias, pero por lo general lateralizadas. Como el órgano mismo, estas opacidades son altas, medianas o bajas; algunas Arterias descienden hasta el nivel de las raíces pulmonares, pero vistas de Son las siguientes: perfil son siempre anteriores. Por cateterismo venoso braquial se ha podido llegar a las venas tímicas que terminan en la vena – Dos arterias tímicas superiores: llegan al timo por sus ex- braquiocefálica izquierda; y a este nivel se puede retirar sangre tremidades superiores, provenientes de la arteria tiroidea para la numeración e identificación de los linfocitos o bien para inferior. opacificar las venas en este punto. Por último, el timo se pue- – Dos arterias tímicas laterales: originadas en la arteria torá- de observar directamente por mediastinoscopia, y de forma cica interna, llegan a los lóbulos del timo. simultánea se puede extraer material para biopsia. ERRNVPHGLFRVRUJ  ERRNVPHGLFRVRUJ 136 Glándulas suprarrenales Las suprarrenales [adrenales] son glándulas endocrinas, Cada glándula mide, término medio, 30 mm de alto por bilaterales, situadas en la parte posterosuperior del abdomen, de- 25 mm de ancho y de 7 a 8 mm de espesor. Su peso oscila alre- bajo y delante del diafragma, encima de los riñones, en relación dedor de los 12 g en estado normal. con la cara anterolateral de la parte superior de la columna lum- El color es castaño amarillento, y la glándula tiene una consis- bar. Cada una de estas glándulas suprarrenales está formada tencia bastante firme para destacarse del tejido adiposo vecino. por dos partes, de orígenes embriológicamente diferentes: la El parénquima se altera bastante rápido después de la muerte, corteza suprarrenal, mesodérmica, y la médula suprarrenal, lo que puede dificultar la identificación de las suprarrenales en ectodérmica, ligada al desarrollo del sistema nervioso simpático la autopsia. (crestas neurales). Esta dualidad es también histológica y sobre Se denomina glándulas suprarrenales accesorias a las for- todo fisiológica. La acción de estas dos partes de la glándula maciones de tejido glandular desarrolladas en contacto con el suprarrenal es fundamental en el equilibrio biológico. riñón, el hígado, el páncreas y el mesenterio: – Alrededor del plexo celíaco. GENERALIDADES – En la proximidad de las glándulas genitales, el epidídimo o los ligamentos anchos del útero. Existen dos suprarrenales, una derecha y otra izquierda, cuya forma es algo diferente: la glándula derecha es regular- mente triangular, aplanada de adelante hacia atrás; la glándula Configuración interna y constitución izquierda es más gruesa en sentido medial y adopta, más ne- tamente que la derecha, la forma de un gorro frigio (forma de anatómica casquete semilunar). Cada glándula tiene una superficie cóncava Las glándulas suprarrenales se componen de una cápsu- en la base, que se aplica sobre la extremidad superior del riñón. la y de un tejido propio. En el adulto aparecen surcos, de los cuales se destaca en la cara anterior el surco principal o hilio, que es el más profundo (fig. Cápsula 136-1). Rodea a la glándula por afuera y emite tabiques hacia el inte- rior, irradiándose hacia el centro del órgano. Tejido propio Cara anterior Está constituido por la corteza y la médula: (con la vena suprarrenal correspondiente) Corteza suprarrenal Está dispuesta en la periferia de la glándula, formada por cor- dones epiteliales: – En la periferia se presentan en forma de glomérulos. Glándula suprarrenal derecha Glándula suprarrenal izquierda – En la parte media son fasciculados. – En su parte profunda ofrecen una disposición reticulada. Cara posterior Médula suprarrenal Presenta una estructura similar a la de un paraganglio (véa- se capítulo 137). Está organizada en trabéculas epiteliales ro- deadas por amplios sinusoides sanguíneos. Contiene células cromafines (feocromocitos) y también neuronas simpáticas Glándula suprarrenal derecha Glándula suprarrenal izquierda aisladas o agrupadas en forma de pequeños ganglios. Medios de fijación Fig. 136-1. Glándulas suprarrenales del adulto (según Lucien y cols.). Nótese en el dibujo la presencia de numero- Están constituidos por las hojas conectivas que rodean el ri- sos surcos en la superficie del órgano. ñón y se prolongan por las hojas que unen la glándula suprarre- nal a las paredes de su celda (figs. 136-2 y 136-3). ERRNVPHGLFRVRUJ  ERRNVPHGLFRVRUJ Glándulas suprarrenales 1599 Pulmón Glándula suprarrenal Diafragma Cavidad pleural Hígado Riñón derecho Hoja anterior de la fascia renal Peritoneo hepático Hoja posterior Peritoneo prerrenal de la fascia renal Fascia retrocólica ascendente Colon Fig. 136-2. Fascia renal, lado derecho. La fascia renal (en rojo) se encuentra reforzada en la parte inferior del riñón por la fascia retrocólica ascendente (en azul). Hoja anterior de la fascia renal [fascia prerrenal] riñón y la suprarrenal están netamente separados: la glándula no Pasa anterior a la glándula y asciende hacia el diafragma. sigue al riñón en sus desplazamientos. Hoja posterior de la fascia renal [fascia Hojas suprarrenales retrorrenal] Están centradas en las diferentes raíces vasculares y nerviosas Pasa por detrás de la glándula y asciende como la preceden- de la glándula: te, llegando hasta el diafragma. – La hoja superomedial se relaciona con el ligamento su- El riñón y la glándula suprarrenal prarrenodiafragmático y contiene la raíz suprarrenal supe- Entre ellos, las dos hojas de la fascia renal están unidas por la rior. Su vértice corresponde al origen de la arteria suprarre- fascia interrenosuprarrenal, interpuesta de modo tal que el nal superior de la arteria frénica inferior. Diafragma Pulmón Cavidad pleural Glándula suprarrenal Fascia retropancreática izquierda Páncreas Riñón izquierdo Estómago Hoja posterior de la fascia renal Mesocolon transverso Pared abdominal Colon posterior Omento mayor Hoja anterior de la fascia renal Fig. 136-3. Celda renal y celda de la glándula suprarrenal, lado izquierdo. ERRNVPHGLFRVRUJ  ERRNVPHGLFRVRUJ 1600 Glándulas endocrinas – La hoja suprarrenal medial, a la derecha, es corta y contie- pondientes del diafragma (figs. 136-4 y 136-5). Está separada ne en su interior la vena suprarrenal central, que emerge de la de estos: a la derecha, por el tronco simpático y la vena lumbar extremidad superior de la glándula suprarrenal para terminar ascendente; a la izquierda, por el tronco venoso acigolumbar. en la cara posterior de la vena cava inferior: es el ligamen- Medialmente y algo adelante, el borde medial de la glándula to suprarrenocava. A la izquierda, más extenso y menos se halla en contacto con el ganglio celíaco, que alcanza aquí al grueso, contiene la arteria suprarrenal media; ambas unen nervio esplácnico mayor. La vena cava inferior a la derecha, la la suprarrenal con la vena cava inferior y con la aorta, respec- aorta a la izquierda, están muy próximas a la parte medial de la tivamente. glándula. – La hoja posteromedial, de naturaleza nerviosa, fija la glán- Por detrás del diafragma, el receso pleural desciende detrás dula al plexo celíaco y al nervio esplácnico mayor. de los ligamentos arqueados medial y lateral del diafragma: la suprarrenal es un órgano con relaciones toracoabdominales. RELACIONES Relaciones anterolaterales La glándula suprarrenal ocupa, tanto a la derecha como a la izquierda, el cuadrilátero suprarrenal, limitado: Son diferentes a la derecha y a la izquierda (fig. 136-6). Derecha – Lateralmente, por el borde medial de la extremidad supe- rior del riñón. La glándula está oculta, en contacto con la porción posterior – Medialmente, por la columna vertebral y los vasos preverte- del lóbulo derecho del hígado, inmediatamente lateral y detrás brales: la aorta a la izquierda y la vena cava inferior a la dere- del surco excavado por la vena cava inferior. La extremidad ante- cha. romedial se encuentra detrás de la vena cava inferior. – Arriba y adelante, por el hígado y el estómago. El peritoneo cubre la cara anterior de la suprarrenal antes de – Abajo, por la raíz renal y, en particular, por la vena renal. formar la hoja inferior del ligamento coronario del hígado: son el ligamento y el receso hepatorrenales. Medialmente, la glándula En el área de este cuadrilátero, la glándula está sólidamente está más o menos oculta por la vena cava inferior. fijada. Izquierda La suprarrenal es retrogástrica (fig. 136-7). Arriba está relacio- Relaciones posteriores y mediales nada con el fundus gástrico. Abajo, corresponde a la parte supe- La suprarrenal está ubicada adelante y lateral con respecto rior de la bolsa omental, donde está en relación con el páncreas a las vértebras T12, L1 y L2, en contacto con los pilares corres- y, a veces, con la parte posterior del borde inferior del bazo. Tejido adiposo A. frénica inferior Peritoneo hepático Tejido adiposo A. suprarrenal Médula de la glándula suprarrenal Corteza de la glándula suprarrenal A. suprarrenal V. suprarrenal derecha Diafragma Hígado Tejido adiposo Riñón Cápsula adiposa Fig. 136-4. Corte vertical anteroposterior de la glándula suprarrenal derecha, segmento medial del corte. ERRNVPHGLFRVRUJ  ERRNVPHGLFRVRUJ Glándulas suprarrenales 1601 Origen de la a. mesentérica superior Aorta V. cava inferior Lig. suprarrenocava Vértebra lumbar Glándula suprarrenal Hígado M. erector de la columna Fig. 136-5. Glándula suprarrenal y ligamento suprarrenocava, corte horizontal, segmento inferior. Lig. falciforme Omento menor A. esplénica A. hepática Páncreas V. porta hepática Bolsa omental Conducto colédoco Estómago Hígado A. gastroomental Peritoneo izquierda Bazo Fascia renal Riñón derecho Fascia retropancreática Cuerpo adiposo pararrenal Cuerpo adiposo pararrenal Tabique interrenosuprarrenal Glándula suprarrenal Hoja anterior de la fascia renal Fig. 136-6. Corte horizontal del abdomen que pasa por la parte superior de la 2.ª vértebra lumbar (según Paturet), vista superior. ERRNVPHGLFRVRUJ  ERRNVPHGLFRVRUJ 1602 Glándulas endocrinas Hígado Diafragma Lig. gastrofrénico Receso costodiafragmático Estómago Glándula suprarrenal 12.ª costilla Hoja anterior de la fascia renal A. esplénica A. renal izquierda V. esplénica V. renal izquierda Peritoneo parietal posterior Proceso costal de la 1.ª vértebra lumbar Páncreas Bolsa omental Fig. 136-7. Corte sagital de la glándula suprarrenal izquierda. Relaciones inferiores mesentérica superior. Tiene un trayecto transversal, retrocava a la derecha, llegando a la cara medial de la glándula. Sus ramas La glándula está en relación estrecha con la cara medial de penetran por el hilio de la glándula. la extremidad superior del riñón, a través de su cara renal. Desborda medialmente al riñón hasta ponerse en contacto con Arterias suprarrenales inferiores la parte anterior de la raíz renal, sobre todo con la vena renal. Se originan de la arteria renal. Son más cortas a la izquier- da. Suelen ser las más voluminosas de las arterias suprarrenales. Relaciones superiores Alcanzan el ángulo inferomedial de la glándula. El diafragma comienza aquí su concavidad y la glándula se Arterias suprarrenales accesorias adhiere a él, tanto por las hojas anterior y posterior de su celda Pueden provenir de las arterias lumbares, renales, ováricas y como por la raíz vascular superior. testiculares o de las arterias perirrenales. Relaciones laterales Dentro de las glándulas Está separada de los límites laterales de la celda renal por En ellas se distinguen arterias cortas para la corteza y arterias tejido conectivo adiposo abundante, en cuyo seno no siempre largas para la médula. resulta fácil su identificación. Venas VASCULARIZACIÓN Se originan a partir de los vasos corticales, medulares, y de los senos corticomedulares (Merklin y Eger). Arterias Venas periféricas Las glándulas suprarrenales reciben tres grupos de arte- Son finas, llegan directamente a las venas frénicas inferiores, rias principales que se designan: arterias suprarrenales supe- renales o perirrenales, creando anastomosis entre las venas rena- riores, medias e inferiores (fig. 136-8). Aparte de estas, las les y las venas parietales. glándulas están irrigadas por arterias accesorias. Venas centrales Arterias suprarrenales superiores Se drenan por la vena central de la suprarrenal que emerge Son ramas de la arteria frénica inferior. Luego de un corto del hilio para terminar en la vena cava inferior a la derecha, pre- trayecto se ramifican, cubriendo la parte superior de la glándula. sentando un trayecto muy corto, y a la izquierda, en la vena renal Cada una de las ramas se divide y entre ellas pinzan la parte su- izquierda, a la que alcanza con la vena frénica inferior (Cagnon). perior de la glándula. Arteria suprarrenal media Linfáticos Con frecuencia, es un solo vaso que se origina de la aorta Los vasos linfáticos son superficiales y profundos. Estos dos abdominal a un nivel variable entre el tronco celíaco y la arteria plexos linfáticos convergen a la parte medial de la glándula para ERRNVPHGLFRVRUJ  ERRNVPHGLFRVRUJ Glándulas suprarrenales 1603 V. cava inferior Esófago A. frénicas inferiores A. suprarrenal superior A. suprarrenal superior A. suprarrenales medias V. suprarrenal izquierda Glándula suprarrenal derecha Glándula suprarrenal izquierda Diafragma Diafragma A. suprarrenales superiores A. suprarrenales medias A. suprarrenales inferiores A. renal izquierda V. renal izquierda Tronco celíaco Riñón derecho A. suprarrenales inferiores Riñón izquierdo V. renal derecha A. mesentérica superior A. renal derecha A. aorta abdominal V. cava inferior Uréter izquierdo Uréter derecho A. ovárica o testicular A. ovárica o testicular A. ilíaca común izquierda A. ilíaca común derecha A. mesentérica inferior Fig. 136-8. Vascularización del riñón y de las glándulas suprarrenales en el recién nacido, cara anterior. llegar a los nodos de la raíz renal o a los de la región cavoaórtica (Latarjet y Bertrand). La inervación autónoma de esta glándula (nodos lumbares intermedios) a la derecha, y a los aórticos late- es, proporcionalmente, mayor que la de otros órganos. rales a la izquierda. Nervios originados del esplácnico INERVACIÓN mayor La glándula suprarrenal está ricamente inervada (figs. Llegan a la glándula en su parte posteromedial describien- 136-9 y 136-10) por filetes delgados y muy numerosos que do un trayecto muy corto, sin ganglios nerviosos interpuestos. forman un plexo nervioso suprarrenal, cuyo origen es doble Se trata de fibras simpáticas preganglionares mielínicas dirigi- ERRNVPHGLFRVRUJ  ERRNVPHGLFRVRUJ 1604 Glándulas endocrinas T7 Tronco simpático N. esplácnico mayor A. aorta T12 A. suprarrenal inferior R. para la glándula suprarrenal N. frénico derecho Glándula suprarrenal N. esplácnico mayor L1 Plexo suprarrenal Ganglio celíaco derecho Ganglio suprarrenal N. esplácnico menor R. comunicante suprarrenorrenal N. esplácnico imo Riñón L3 N. superior V. cava inferior del uréter Ganglio renal Fig. 136-9. Nervios esplácnicos con los nervios del riñón y de la glándula suprarrenal (A. Latarjet-Bertrand). ERRNVPHGLFRVRUJ  ERRNVPHGLFRVRUJ Glándulas suprarrenales 1605 N. frénico derecho Dilatación ganglionar del n. frénico derecho R. para la glándula suprarrenal R. del n. esplácnico mayor N. esplácnico mayor Glándula suprarrenal Raíz nerviosa suprarrenal medial, originada del ganglio celíaco Tronco vagal posterior R. para el ganglio celíaco izquierdo Ganglio suprarrenal Ganglio celíaco izquierdo Ganglio celíaco derecho Comunicación renosuprarrenal A. renal con el ganglio aorticorrenal Fig. 136-10. Nervios de la glándula suprarrenal derecha. La glándula ha sido rebatida hacia adelante y medialmente. das hacia la médula suprarrenal, para inervar a las células cro- Las actividades de la corteza están controladas en gran parte mafines. por la hormona adrenocorticotrópica (ACTH) de la hipófisis. La corteza produce corticoides y andrógenos. La médula secreta catecolaminas: adrenalina y noradrenalina. Nervios originados del plexo celíaco Son transversales, prearteriales, llegan a la parte medial de la glándula. Exploración Estas raíces son gruesas, envueltas en tejido conectivo y cons- La profundidad de las suprarrenales impide la exploración tituyen, más que los vasos, sólidas amarras a la parte posterior y directa. medial de la glándula suprarrenal. Se trata de fibras posganglio- Sus tumores prácticamente nunca son perceptibles por la nares amielínicas que acompañan a los vasos hacia la corteza y la palpación. La radiología debe usar artificios: retroneumoperito- médula de la glándula. neo para exteriorizar los contornos de una glándula enferma. La tomografía computarizada suministra datos valiosos. EN EL SER VIVO Abordaje quirúrgico Anatomía funcional Puede ser paraperitoneal (vía lumbar o toracolumbar) o trans- peritoneal. Este último es favorable para la suprarrenalectomía La corteza y la médula de la glándula suprarrenal tienen izquierda. acción muy diferente. La secreción interna, vertida en las venas En la cara posterior, en el borde medial y en la cara renal cortas y numerosas, contiene hormonas muy diversas. De estas de la glándula se encuentran amarras vasculonerviosas impor- hormonas hay equivalentes biosintéticos, lo que permite realizar tantes. la suprarrenalectomía bilateral, compensada por inyección de las hormonas necesarias. ERRNVPHGLFRVRUJ  ERRNVPHGLFRVRUJ 137 Órganos paraganglionares SISTEMA CROMAFÍN Glomus carotídeo [cuerpo carotídeo] Cuando se impregna la médula suprarrenal con sales de El glomus carotídeo es una masa ovoide situada en la cara cromo, el tejido glandular toma una coloración característica medial de la bifurcación carotídea, cerca del seno carotídeo (amarillo pardusco intenso): es la reacción cromafín positiva. (fig. 137-1). Es alargado hacia abajo y está unido a la cara pro- Esta reacción no se observa exclusivamente en las células cro- funda de la bifurcación carotídea por varias arteriolas que le mafines de la médula suprarrenal (feocromocitos). Se ve en están destinadas. Por su polo superior le llegan nervios que se otras masas glandulares que se encuentran a lo largo de las agrupan formando un plexo integrado por el glosofaríngeo, el arterias o en la vecindad del tronco simpático, cuyo origen neu- vago y el simpático. Esta inervación compartida motiva la com- roectodérmico comparten. La peculiaridad común de estas plicada interpretación del funcionamiento de esta estructura. El células cromafines es que son capaces de producir y secretar glomus carotídeo tiene una importante inervación sensitiva catecolaminas y están inervadas por fibras simpáticas pregan- conducida por un ramo del nervio glosofaríngeo. Esta inervación glionares. está compartida a través del ramo carotídeo del nervio glo- El sistema cromafín clásico incluye a los órganos que con- sofaríngeo, que también inerva al seno carotídeo (dilatación tienen a estas células cromafines y que están relacionados fun- barosensible de la carótida). cional y topográficamente con el sistema simpático. El glomus carotídeo es un quimiorreceptor arterial, es- Estas agrupaciones tienen el mismo significado que la médu- timulado por la hipoxia, la hipercapnia o el aumento de la con- la suprarrenal, es decir, la de un intermediario entre el sistema centración de protones. Dentro de su estructura histológica se simpático y el aparato circulatorio, y adquieren el valor de un incluyen células cromafines, rodeadas por sinusoides vascula- ganglio periférico con secreción endocrina. res. El glomus carotídeo es un derivado del 3.er arco branquial Los paraganglios simpáticos son estructuras extrasupra- y, como tal, su inervación fundamental proviene del nervio glo- rrenales de tejido cromafín. Este conjunto de paraganglios sofaríngeo. En este glomus a veces se desarrollan tumores que simpáticos es importante como fuente de catecolaminas du- producen trastornos que justifican su ablación quirúrgica. rante la vida fetal. Después del nacimiento, muchos paragan- glios involucionan, pero algunos persisten, a menudo con tama- ño diminuto. Glomus yugular El glomus yugular [cuerpo timpánico] es una pequeña masa de células cromafines situada en la capa adventicia de la parte Cuerpos paraaórticos superior del bulbo superior de la vena yugular interna. Tiene Los cuerpos paraaórticos [cuerpos de Zukerkandl] son un diámetro aproximado de medio milímetro. Su estructura es paraganglios simpáticos ubicados de manera irregular a los similar a la del glomus carotídeo. El glomus yugular también lados de la arteria aorta. puede estar ubicado próximo al nervio timpánico (ramo del nervio glosofaríngeo) en la región donde pasa por el conducti- Glomus paraaórtico llo timpánico de la porción petrosa del temporal. Este tejido cromafín está situado por delante de la aorta as- cendente, en el pericardio, envuelto en el tejido conectivo que Glomus coccígeo rodea el origen de la arteria coronaria izquierda entre los filetes nerviosos que envuelven a esta arteria. El glomus coccígeo [cuerpo de Luschka] es una masa redon- deada muy pequeña, situada delante del cóccix, en la termina- ción de la arteria sacra mediana. Clásicamente se lo describió Paraganglios abdominales como una estructura homóloga al glomus carotídeo. Más ade- Son dos cuerpos glandulares de células cromafines, alarga- lante se llegó a la conclusión de que está constituido por un gru- dos, situados uno a cada lado de la aorta abdominal, a nivel del po de anastomosis arteriovenosas, pero no se encontraron cé- origen de la arteria mesentérica inferior, entre la vena cava lulas cromafines, y se considera improbable que funcione como inferior y la aorta a la derecha, entre la aorta y el músculo psoas un quimiorreceptor. mayor a la izquierda. Estos paraganglios se desarrollan progresi- vamente durante la vida prenatal. En la pubertad sus células se dispersan y atrofian. ERRNVPHGLFRVRUJ  ERRNVPHGLFRVRUJ Órganos paraganglionares 1607 N. glosofaríngeo Corte del foramen yugular R. comunicante N. vago N. carotídeo interno N. accesorio A. carótida interna Corte del foramen yugular Ganglio inferior del n. vago N. hipogloso Proceso estiloides Ganglio cervical superior Plexo cervical seccionado del tronco simpático R. comunicantes R. carotídeo del n. glosofaríngeo Plexo cervical seccionado N. laríngeo superior R. carotídeo del n. glosofaríngeo A. faríngea ascendente V. yugular interna A. carótida interna Plexo cervical seccionado A. lingual A. carótida externa Raíz simpática del glomus carotídeo Glomus carotídeo Seno carotídeo A. tiroidea superior Faringe A. carótida común Laringe Fig. 137-1. Relaciones e inervación del glomus carotídeo, vista lateral derecha. Se ha abierto el foramen yugular, seccionado la faringe y la laringe y rebatido y disecado el eje carotídeo. En verde, el tronco simpático cervical. En negro, ramos del nervio glo- sofaríngeo. En amarillo, el nervio vago y otros nervios. ERRNVPHGLFRVRUJ  ERRNVPHGLFRVRUJ 138 Hipófisis La hipófisis [glándula pituitaria] es un órgano neuroglan- Infundíbulo [tallo pituitario] dular situado en la cara inferior del encéfalo y ubicado en la fosa Esta porción de la neurohipófisis es vertical o ligeramente craneal media. oblicua en sentido inferoanterior. El infundíbulo está unido por A la hipófisis también se la denomina hipófisis cerebral, lo arriba al piso del tercer ventrículo y es la continuación anterior e que la distingue de la hipófisis faríngea, a menudo ausente o inferior de la eminencia media del túber cinereum. Tiene forma silenciosa, pero que posee el mismo origen embriológico que el de embudo y en su interior se encuentra el receso infundibu- lóbulo anterior de la hipófisis cerebral. lar del tercer ventrículo. Está rodeado por la porción tuberal de la adenohipófisis. Se continúa hacia abajo con el lóbulo nervioso. HIPÓFISIS Lóbulo nervioso Generalidades y descripción Se trata de la porción nerviosa, dilatada, de la neurohipó- fisis que se encuentra a continuación del infundíbulo. En este La hipófisis es una glándula endocrina impar y mediana, lugar se almacenan las hormonas transportadas por las fibras del conectada a la base del encéfalo por el infundíbulo. Está si- tracto hipotalamohipofisario. Se relaciona por delante con la tuada por detrás del quiasma óptico, debajo del diencéfalo y del porción intermedia de la adenohipófisis. piso del tercer ventrículo; se aloja en la fosa hipofisaria de la silla turca, en la fosa craneal media (fig. 138-1). Mide en el adulto de Adenohipófisis o lóbulo anterior 12 a 15 mm en sentido transversal, 8 mm de atrás hacia adelante y 6 mm en sentido vertical. Pesa 0,55 g, término medio. La adenohipófisis es la parte más voluminosa de la hipófisis Anatómica y funcionalmente, la hipófisis se compone de y rodea de manera más o menos completa a la neurohipófisis. dos lóbulos: uno posterior o neurohipófisis y otro anterior o Vista en un corte, su color es amarillo rojizo. Presenta tres porcio- adenohipófisis (glandular), separados entre sí por la porción nes: intermedia, distal (anterior) y tuberal. intermedia (de la adenohipófisis) y unidos al cerebro por el in- fundíbulo (de la neurohipófisis) (fig. 138-2). Porción intermedia de la adenohipófisis La porción intermedia es una hoja epitelial delgada, de Neurohipófisis o lóbulo posterior poco desarrollo en el hombre, que se encuentra en la parte más La neurohipófisis es convexa en todos los sentidos; al corte posterior de la adenohipófisis. Entre la porción intermedia y la tiene una coloración gris amarillenta. Este lóbulo posterior de porción distal se puede observar la hendidura hipofisaria, que la hipófisis se desarrolla a partir del diencéfalo. Comprende dos es el vestigio de la bolsa de Rathke, a partir de la cual se desarrolla porciones: la adenohipófisis. La porción intermedia se halla en el límite Receso supraóptico Receso infundibular Comisura anterior Seno intercavernoso posterior Lámina terminal A. cerebral anterior Tegmento del mesencéfalo Quiasma óptico Tubérculo mamilar A. cerebral posterior Arteria basilar Puente Lóbulo anterior de la hipófisis Lóbulo posterior de la hipófisis Fig. 138-1. Corte sagital mediano del quiasma óptico y de la fosa hipofisaria, lado derecho del corte. ERRNVPHGLFRVRUJ  ERRNVPHGLFRVRUJ Hipófisis 1609 Receso infundibular Eminencia media Infundíbulo de la neurohipófisis Porción tuberal de la adenohipófisis Porción tuberal de la adenohipófisis Infundíbulo de la neurohipófisis Porción distal de la Lóbulo nervioso de la adenohipófisis neurohipófisis Porción intermedia de la adenohipófisis Fig. 138-2. Hipófisis y sus lóbulos. entre la adenohipófisis y la neurohipófisis y está estrecha- da de la hipófisis], hoja de la duramadre extendida desde la mente adherida a esta última. tienda del cerebelo, que une los bordes anterior y posterior de la silla turca. Porción distal de la adenohipófisis – Las paredes laterales se confunden de cada lado con la pa- Es la porción anterior de la adenohipófisis. De forma abultada, red medial del seno cavernoso. Están formadas por una hoja es la parte de mayor tamaño de la hipófisis. Se ubica por delante de de duramadre tendida desde el borde de la incisura [circunfe- la porción intermedia y de la hendidura hipofisaria y por debajo de rencia menor] de la tienda del cerebelo hasta el periostio de la porción tuberal. La porción distal está ricamente vascularizada. la silla turca. Los distintos tipos de células productoras de hormonas se encuen- tran en folículos irregulares rodeados por los sinusoides vasculares. Más allá de las paredes de la celda La hipófisis se relaciona: Porción tuberal de la adenohipófisis La porción tuberal es la prolongación superior de la adeno- Atrás hipófisis; rodea al infundíbulo nervioso y a la eminencia media. Con la celda cerebelosa, con el puente [protuberancia], con Se ubica por arriba de la porción distal y es más estrecha que esta. la arteria basilar y sus ramas terminales, de las que está separada También es una porción de adenohipófisis ricamente vascularizada. por el dorso de la silla turca (fig. 138-4). Arriba Relaciones Con la cara inferior del encéfalo y con la región supraselar, La hipófisis está contenida en la celda hipofisaria, cuyas centrada en el infundíbulo, que atraviesa en sentido craneocau- paredes la separan de los órganos vecinos. dal el diafragma selar (véase fig. 138-1). Celda hipofisaria – Detrás del infundíbulo, con la base del encéfalo, con el túber Es osteofibrosa (fig. 138-3). cinereum y con los cuerpos mamilares. – Arriba del infundíbulo, con el receso infundibular del tercer Parte ósea ventrículo. – Delante del infundíbulo, el quiasma óptico se aplica di- Es la silla turca excavada en la cara superior del esfenoides, rectamente sobre el diafragma selar. Esta relación explica limitada por los cuatro procesos clinoides. Forma las paredes: in- la precocidad de los trastornos visuales (hemianopsia bi- ferior, anterior y posterior de la celda. temporal) en los tumores de la hipófisis. El quiasma óptico se encuentra en la cisterna quiasmática, con líquido cere- Parte fibrosa broespinal [cefalorraquídeo] interpuesto entre la hipófisis Constituye las paredes superior y laterales: y el piso del tercer ventrículo. En el origen del surco lateral la hipófisis se relaciona con las ramas de la arteria carótida – Pared superior: está formada por el diafragma selar [tien- interna que constituyen el círculo arterial cerebral y más ERRNVPHGLFRVRUJ  ERRNVPHGLFRVRUJ 1610 Glándulas endocrinas Diafragma selar Extremo anterior del tentorio Plexo venoso lateral Duramadre craneal Trabéculas del seno cavernoso Hipófisis N. oculomotor V. hipofisarias N. troclear Plexo carotídeo interno N. oftálmico N. abducens A. carótida interna Duramadre craneal N. maxilar Tabique intersinusal Seno esfenoidal Esfenoides Fig. 138-3. Corte coronal del seno cavernoso y de la fosa hipofisaria (según Pauret), vista posterior. N. trigémino Fosita supraolivar Puente Oliva inferior Hipófisis Pedúnculo cerebeloso medio N. vestibulococlear Silla turca Borde anterior del cerebelo Área retroolivar Cerebelo Surco posterolateral Unión esfenoocipital Fibras arqueadas externas anteriores Tubérculo trigeminal Cisterna cerebelomedular Diente del axis posterior (magna) Borde posterior del Arco anterior del atlas foramen magno Arco posterior del atlas Médula espinal Fig. 138-4. Médula oblongada y puente. Corte mediano de la fosa hipofisaria, vista lateral izquierda. ERRNVPHGLFRVRUJ  ERRNVPHGLFRVRUJ Hipófisis 1611 arriba, con las estrías olfatorias y la sustancia perforada an- del infundíbulo. Desembocan en los capilares sinusoides terior. de la adenohipófisis, formando el plexo secundario del sistema portal hipofisario, que recibe así una corriente sanguínea descendente (Pops y Fielding). Lateralmente – Arteria hipofisaria inferior: procede de la porción caver- Se encuentra el seno cavernoso con las estructuras anatómi- nosa de la carótida interna. Perfora la pared medial del seno cas que contiene: arteria carótida interna y los nervios destinados a cavernoso, penetra en la celda y llega a la parte inferolateral los músculos del globo ocular (véanse Tomo 1 y fig. 138-3). de la neurohipófisis. Los capilares irrigan este lóbulo y tam- bién la porción intermedia. Abajo Se relaciona con los senos esfenoidales, cavidades neu- Estos dos sistemas se comunican entre sí, así como con las máticas de desarrollo variable y que separan a la glándula de la redes vasculares hipotalámicas (Duvernoy, Landeneer). cavidad faríngea. Su relación varía con el desarrollo del seno es- fenoidal dentro del cuerpo del esfenoides. Venas Las dos corrientes arteriales son drenadas finalmente por los Adelante vasos perihipofisarios eferentes, que llegan al seno cavernoso Con el trasfondo de las cavidades nasales, por intermedio de y a los senos intercavernosos situados en el diafragma selar. los senos esfenoidales. Este obstáculo óseo no impide el acceso Existen conexiones con las venas hipotalámicas y la red de la pia- a la hipófisis por vía endonasal. madre que siguen al infundíbulo. Vascularización e inervación Nervios La adenohipófisis (glandular) recibe filetes nerviosos simpá- ticos que siguen las vías de las arterias. Arterias La neurohipófisis (nerviosa) recibe fibras amielínicas que re- Provienen de la carótida interna y comprenden, de cada lado corren el infundíbulo y la conectan con el hipotálamo (tracto (figs. 138-5 y 138-6): hipotalamohipofisario). Las fibras largas de este tracto provie- nen de los núcleos supraóptico y paraventricular del hipotálamo. – Arteria hipofisaria superior: se origina de la carótida inter- Los axones largos llegan al lóbulo nervioso, donde se alma- na, en su porción cerebral (supraclinoidea). Se dirige hacia el cenan en sus terminales axónicas las hormonas que transportan infundíbulo por arriba de la celda hipofisaria. En su contacto, (oxitocina y hormona antidiurética). Algunos axones provenien- la arteria encuentra a su homóloga opuesta y constituye una tes del núcleo arqueado y de otros núcleos del hipotálamo son corona arterial alrededor del infundíbulo. Las ramas se resuel- cortos y terminan en la eminencia media y en el infundíbulo, ven allí en una red capilar, el plexo primario, drenado por las transportando hormonas liberadoras hasta el plexo primario venas portales hipofisarias que descienden por delante del sistema portal hipofisario. Así se establece el mecanismo Conexión vascular con el hipotálamo A. hipofisaria superior R. de la a. hipofisaria superior R. de la a. hipofisaria superior V. portales hipofisarias V. portales hipofisarias Infundíbulo del lóbulo posterior Lóbulo posterior Lóbulo anterior A. hipofisaria inferior y su V. portales hipofisarias ramificación en el lóbulo posterior Porción intermedia A. hipofisaria inferior y su ramificación en el lóbulo posterior V. hipofisarias eferentes hacia V. hipofisarias eferentes hacia los senos de la duramadre los senos de la duramadre Fig. 138-5. Irrigación de la hipófisis (esquemática). Se observa cómo las ramas de la arteria hipofisaria superior forman una corona arterial alrededor del infundíbulo. ERRNVPHGLFRVRUJ  ERRNVPHGLFRVRUJ 1612 Glándulas endocrinas Pared incidida del seno cavernoso N. óptico derecho seccionado y levantado Lóbulo anterior de la hipófisis Silla turca Infundíbulo N. óptico Pared incidida del seno cavernoso Seno esfenoidal derecho A. carótida interna Lóbulo frontal Proceso clinoides posterior Lóbulo posterior de la hipófisis N. oculomotor A. hipofisaria inferior N. óptico Lóbulo temporal Bordes de la incisión de la duramadre Bulbo olfatorio N. óptico derecho seccionado y levantado Quiasma óptico Seno frontal N. maxilar A. carótida interna Crista galli Infundíbulo Proceso clinoides posterior N. mandibular Lóbulo posterior de la hipófisis Lámina cribosa Ganglio del n. trigémino N. oculomotor Duramadre craneal Tabique nasal Incisión en la pared del seno cavernoso A. carótida interna Seno esfenoidal derecho N. mandibular N. maxilar M. pterigoideo lateral A. maxilar Hipófisis con su lóbulo anterior Diafragma selar Fig. 138-6. Hipófisis, in situ, vista por su cara lateral derecha. En la figura más grande, la glándula se ve a través de la pared medial del seno cavernoso, extirpada junto con su contenido. En la figura en recuadro, se observa el segmento hipofisario de la figura precedente aumentado de tamaño. En esta última, la pared medial del seno cavernoso ha sido incidida y la hipófisis, disecada para mostrar su celda y su irrigación. Las flechas indican las vías de acceso a la hipófisis. neurohormonal de regulación de la secreción de la adenohipó- pruebas bioquímicas para evaluar las modificaciones de su acti- fisis. vidad secretora. Anatomía funcional En el ser vivo La hipófisis está conectada al hipotálamo, con el que forma Exploración un complejo anatómico y funcional. Las dos partes de la glándu- Situada muy profundamente, la hipófisis no se puede explo- la tienen funciones diferentes. rar de forma directa. La radiografía, en una proyección lateral del cráneo, da cuenta del estado del órgano de acuerdo con la forma – La adenohipófisis: comanda la actividad de otras glándulas de los accidentes óseos de la silla turca (fig. 138-7). Las imáge- endocrinas, como la tiroides (tirotrofina), las glándulas geni- nes de resonancia magnética permiten observar la sección de tales masculinas y femeninas (gonadotrofinas) y las suprarre- la glándula en planos sagitales y coronales y las relaciones con nales (secreción adrenocorticotropa). Su acción sobre el cre- las estructuras que la rodean (fig. 138-8). Es necesario recurrir a cimiento es predominante: una secreción excesiva antes del ERRNVPHGLFRVRUJ  ERRNVPHGLFRVRUJ Hipófisis 1613 miento de la cara, de las manos y de los pies característico de Techo de Proc. la acromegalia. la órbita clinoides – La neurohipófisis: comanda la secreción urinaria (hormona ant. antidiurética) y la contracción de las fibras musculares lisas Proc. por intermedio de sustancias provenientes del hipotálamo clinoides (sinergia hipofisohipotalámica). post. Silla Suelo de turca HIPÓFISIS FARÍNGEA la órbita La denominada hipófisis faríngea es un tejido glandular adenohipofisario, interpuesto entre la mucosa faríngea y la Seno cara inferior del cuerpo del esfenoides, situado en el plano esfenoidal mediano (fig. 138-9). En el piso del seno esfenoidal, a veces un examen atento permite observar el pequeño orificio superior de un conducto minúsculo que se abre en la pared superior de la faringe: el conducto craneofaríngeo, vestigio del trayecto re- Fig. 138-7. Radiografía de cráneo, proyección lateral. Se ob- corrido por el esbozo faríngeo de la hipófisis (bolsa de Rathke). serva la silla turca con los límites óseos de la fosa hipofisaria y Su ubicación corresponde al origen embriológico de la ade- su relación con los senos esfenoidales. nohipófisis en el techo de la nasofaringe. Esta relación explica el desarrollo de tumores denominados craneofaringiomas. En diversos períodos de la vida este tejido es funcional y se cierre de los cartílagos metafisarios provoca el gigantismo. encuentra bajo el control hipotalámico a través de una extensión Si se produce después de este cierre, da lugar a un agranda- del sistema venoso portal hipotalamohipofisario. Tronco del cuerpo calloso Septum Hipófisis Tálamo pellucidum Núcleo Quiasma accumbens Glándula N. óptico óptico pineal Lámina cribosa del etmoides Seno esfenoidal Hipófisis A. carótida interna Puente A B Fig. 138-8. Imágenes de resonancia magnética en secuencia T1. La hipófisis se ubica en la silla turca y se observan sus relacio- nes. A. Corte sagital, levemente paramediano. Se localizan el quiasma óptico y el seno esfenoidal. B. Corte coronal. Se visualizan las arterias carótidas internas en los senos cavernosos, a los lados de la hipófisis. ERRNVPHGLFRVRUJ  ERRNVPHGLFRVRUJ 1614 Glándulas endocrinas Sutura entre el h. esfenoides anterior y el posterior Hipófisis, lóbulo anterior Lámina perpendicular del h. etmoides Sutura entre el h. esfenoides posterior y el h. occipital Vómer Línea punteada con el trayecto de la hipófisis Núcleo de osificación Fórnix faríngeo Porción basilar del h. occipital Úvula palatina Hipófisis faríngea Pared posterosuperior de la faringe Tonsila faríngea Bolsa faríngea Fig. 138-9. Hipófisis faríngea en el recién nacido, corte sagital. 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ERRNVPHGLFRVRUJ  ERRNVPHGLFRVRUJ Índice analítico Los números de página seguidos de una “c” indican un cuadro; los seguidos de una “f ” una figura y los seguidos de una “r” un recuadro - nervios, 1421 Angiograf ía cerebral, 231 A - tomograf ía computarizada, 1421f - por resonancia magnética, 231 Abducción, 19 Anastomosis, Véase también Angiograf ía digital por sustrac- Abertura (estrecho) Sistema, anastomótico ción, 901 - inferior de la pelvis, 639 - arteria carótida externa, 945 Angiología, 857 - inferior del tórax, 838 - arteria subclavia, 961 Angiorresonancia magnética, - superior de la pelvis, 637 - arteriales en el pulmón, 1128 914f, 1454f - - ejes, 640f - arterioarterial, 916 - aorta, 922f Acantión, 103 - arteriovenosa, 916 - aorta abdominal, 973f Acetábulo, 633, 670 - esofágicas, 1008 - carótida común, 937f, 946f - labrum, 671f - intercavas, 1007 - carótida interna, 946f Acetilcolina, 383 - mesentericocava, 1373 - ilíacas, 973f Acomodación, 397, 397f - periumbilicales, 1008 - subclavia, 937f Acromegalia, 1613 - portocava, 1007, 1009f, 1227 - tronco braquiocefálico, 937f Acromion, 500f - rectales, 1008 - vena cava inferior, 1001f Acueducto - retroperitoneales, 1008 - vena cava superior, 994f - coclear, 440 - transmesocólica, 1270 Angiorresonancia de vasos intra- - del mesencéfalo, 151, 159, - venas y arterias pulmonares, 1102 craneales, 231f, 232f 163f, 194f Anatomía, 3 Ángulo - - abertura, 164 - aplicada, 6 - costovertebral, 962f - de Silvio, Véase también Acueducto, - clínica, 6 - esternal, 1071 del mesencéfalo - comparada, 6 - esternoclavicular, 1137f - vestibular, 75, 437 - del desarrollo, 6 - infraesternal, 840f - - orificio, 96c - descriptiva, 6 - iridocorneano, 393f, 398f Adenohipófisis, 1608 - fisiológica, 6 - pontocerebeloso, 159, 295, 297f, Adherencias pleurales, 1132 - funcional, 6 405, 441, 441f, 444, 444f Aditus ad antrum, 430f, 433 - macroscópica, 6 - sacrovertebral, 51 Aditus laríngeo, 1053 - microscópica, 6 - traqueoesofágico, 1066 Aducción, 19 - patológica, 6 - venoso yugulosubclavio, 1107 Agujero, Véase Foramen(es) - radiológica, 6 - - relaciones con la pleura, 1136 Alantoides, 1457 - - columna vertebral cervical, 137f - yugulosubclavio, 982, 985 Aleta estilofaríngea, 1212f, - - craneofacial, 110 Anillo 1213, 1215f - - - focalizada en la silla turca, 112f - cricoideo, 1060 Alvéolo, 1127 - - - lateral, 110, 111f - femoral, 799, 1239, 1243, 1249f - dentario, 1167 - - - posteroanterior, 110, 111f - inguinal, 1235 Amígdala, 264, 435, 1040 - - - proyecciones, 110, Véanse - - profundo, 1245c, 1247, 1250f, - cerebelosa, 156 también proyecciones 1492f, 1496 Ampolla hepatopancreática, específicas - - superficial, 1235, 1245c, 1247 1283, 1334 - - - proyecciones especiales, 112 - linfático faríngeo, 1207, 1210 Ampolla rectal, 1378, 1408f, - regional, 6 - linfático pericraneocervical, 1014 1410, 1419f - sistémica, 6 - tendinoso común, 299 - colon por enema, 1421f - topográfica, 6 - umbilical, 1243 - linfáticos, 1421 Angiocardiograf ía, 900, 1142 - de Zinn, 400, 400f ERRNVPHGLFRVRUJ  ERRNVPHGLFRVRUJ I-2 Índice analítico Ano, 1377, 1417 - estiloides, 74, 435f, 465f, 939f, - - relaciones, 922 Anoxia, 226 1157f, 1170, 1213 - - variaciones en el origen de las Antebrazo - etmoidal, 89 ramas, 952f - arterias, 585 - frontal, 84 - cigomático, 74, 1154f - articulaciones, 526 - de Ingrassias, 77 - del conducto torácico, 1022f - fascias musculares, 563 - lagrimal, 89 - costal, 832, 836 - movimientos, 568 - mastoides, 73, 95, 434f, 943f, 1189 - dental, 1151, 1164, 1167 - músculos, 534 - maxilar, 89 - - de transición, 1164 - posiciones, 574f - odontoides, 141 - dental mandibular, 1209f - puntos de referencia óseos, 575 - orbitaria, 88 - glúteo medio, 807f - relieves musculares, 575 - palatina, 84 - iliopectíneo, 691, 1235, 1243 - vasos linfáticos, 598 - piramidal del palatino, 80, 88 - longitudinal del pie, 768 - venas, 594 - pterigoides, 77, 79, 80f, 100, 944f, - mayor del hueso hioides, 1159f - venas superficiales, 596f 1157f, 1159f - palatofaríngeo, 1155f, 1156, Antemuro, 183 - transversa, 27, 57, 834, 838f 1203f, 1209f Antepulsión, 19 - unciforme, 32, 82, 1031 - palatogloso, 1155, 1155f, 1182 Anterior, 3 - vaginal de la apófisis estiloides, 74 - palmar profundo, 531, 589, Antihélix, 423 - de las vértebras, 27 590, 592f Antitrago, 423 - vocal, 1048, 1053f - palmar superficial, 586, 588, 590f Antro - xifoides, 825, 827, 835f, 837f - - anatomía de superficie, 591 - entrada, 314 - yugular, 70 - reflejo, 244, 244f - mastoideo, 75, 76f, 430f, 431, 433 Aponeurosis, Véase también - de la safena magna, 793, 798 - mediastínico, 1136 Fascia(s) - tendinoso del elevador del ano, - pilórico, 1265 - bicipital, 548, 564 809f, 1559 Aorta, Véase Arteria(s), aorta - cervical media, 134 - tendinoso del sóleo, 748, 750f, Aortograf ía, 922, 970 - cervical profunda, 134 781, 781f, 784 Aparato extensor de los dedos, 562, - faríngea, 1204 - tubario, 1528 562f - femoral, 723, Véase también - vascular de Treitz, 1295 - sistema intrínseco, 563 Fascia(s), lata - de la vena ácigos, 1074f, 1076, - sistema retinacular, 563 - del músculo oblicuo externo, 1242 1112f, 1138, 1222 - tendones extrínsecos, 562 - de los músculos del abdomen, 1236f - - nodos linfáticos, 1106f Aparato extensor del pulgar, 563 - palmar, 543, 545f, 564, 565f - venoso yugular, 983 Aparato hioideo, 114 - pelviana, 1560 - vertebral, 27 Aparato lagrimal, 414, 415f - perineal media, 1564 Área(s) Apéndice omental, 1378, 1402 - plantar superficial, 764, 764f - auditiva, 268f, 269 Apéndice vermiforme, 1380f - terminal del gastrocnemio, 748 - cardiopericárdica, 898 - arterias, 1381f Aracnoides, 144, 206, 208f - corticales cerebrales, 268 - colon por enema, 1385f Árbol bronquial, 1089 - de las emociones, 269 - linfáticos, 1384 - derecho, 1089 - gustativa, 269 - nervios, 1385 - izquierdo, 1091 - de la memoria, 269 - posiciones, 1384f Arcada - motora primaria, 268f - relaciones, 1383f - arterial pancreatoduodenal, 1295, - olfatoria, 268f, 269 - vascularización, 1372f 1338, 1340f - paraolfatoria, 1040f Apendicitis, 1384 - marginal del colon, 1393 - premotora, 268f Apófisis (proceso) - vascular pancreatoduodenal, 1000 - somatopsíquica, 269 - articular, 27, 51 - venosa del duodeno y del páncreas, - somatosensitivas de asociación, - cigomática, 73, 86 1314f, 1370f 268f, 269 - clinoides, 77, 97 - venosa pancreaticoduodenal, - subcallosa, 1040f - condilar, 91 1340, 1341f - tactognósica, 269 - coracoides, 458 - venoso pancreatoduodenal, - visual, 420, 421f - coronoides, 91, 465f, 510, 1172 1296, 1299f - visual primaria, 268f, 269 - costiformes, 36 Arco Areola, 1574f, 1575, 1576f - esfenoidal, 88 - aórtico, 921, 924f, 1074f, 1076, Aritenoides, 1043 - espinosa, 27, 54, 838f 1113, 1223, 1224f Arquicerebelo, 263, 263f ERRNVPHGLFRVRUJ  ERRNVPHGLFRVRUJ Índice analítico I-3 Arteria(s) - - relaciones con otras estructu- - diafragmática inferior, 965 - aorta, 804f, 865, 867, 909f, ras, 946 - digital dorsal, 786f 921, 1222f - - relaciones en el seno cavernoso, - digitales, 589 - - abdominal, 899f, 925 299f, 949f - dorsal de la escápula, 602, - - - angiorresonancia, 973f - carótida primitiva, 932, Véase 958, 959f - - - ramas colaterales, 965 también Arteria(s), carótida - - trayecto, 961f - - - ramas terminales, 966 común - dorsal del pie, 758, 785, 786f - - angiorresonancia, 922f - cecal, 1384 - epigástrica inferior, 957, 958f, 972f - - ascendente, 922 - central de la retina, 396, 396f, 416 - esfenopalatina, 944f, 1032 - - bifurcación, 928 - cerebelosa anteroinferior, 214 - espermática, 1490 - - descendente, 924 - cerebelosa posteroinferior, 213 - esplénica, 1275, 1340, 1347, 1349f - - duodenopancreática, 929f - cerebelosa superior, 163, 214 - - variaciones, 1349 - - relaciones, 923f - cerebral anterior, 212, 215 - etmoidal, 1032 - - relaciones con el plexo lum- - - ramas centrales cortas, 219 - facial, 937, 940f, 1032, 1172 bar, 375f - - territorio, 221f - facial transversa, 943 - - relaciones del segmento infe- - cerebral media, 212, 216 - faríngea ascendente, 941, rior, 926f - - colaterales, 216 1158, 1216 - - salida del ventrículo izquier- - - ramas, 216, 217f, 219 - femoral, 675, 706, 775, 777f, 970 do, 921f - - territorio, 221f - - profunda, 775, 779, 779f - - torácica, 924, 926f, 962, 962f, - cerebral posterior, 163, 213f, 214, - fibular (peronea), 731, 787 1008f, 1021f, 1223f 215f, 218 - frénica inferior, 850, 894, 965 - - trayecto, 921 - - colaterales, 218 - frénica superior, 964 - apendicular, 1384 - - ramas, 218, 218f - frontal medial, 418 - auricular posterior, 938f, 942 - - territorio, 221f - funicular, 1491 - axilar, 577, 1577 - cervical ascendente, 958 - gástrica, 1274 - - anastomosis, 581 - circunfleja escapular, 579 - gástrica corta, 1275 - de la base, 220 - circunfleja femoral, 676, 779, 779f - gastrocnemia, 748 - basilar, 211, 214, 957 - circunfleja ilíaca superficial, 779 - gastroduodenal, 1275, 1290, 1290f, - braquial, 504, 510, 581 - cística, 1328, 1328f, 1331f 1307, 1309f - - fosa del codo, 582 - cólica derecha, 1388 - - superior, 1296 - - profunda, 582 - cólica izquierda, 1400 - gastroomental, 333f, 1275, 1349, - bronquiales, 1102f - cólica media, 1388, 1393 1354, 1442f - bucal, 944f - comunicante anterior, 214 - glútea inferior, 676, 680, 773, - del bulbo del pene, 1518 - comunicante posterior, 212, 773f, 970 - callosomarginal, 215f, 216 213f, 214 - glútea superior, 354, 676, 772, - carótida común, 855f, 865f, 921, - del corazón, 881f 773f, 970 930, 931f, 932, 942f - coroidea anterior, 212, 214, 218 - gonadal, 1494f - - bifurcación, 934 - - ramas, 220 - grandes elásticas, 916 - - músculos satélite, 936f - coroideas, 219f - helicinas, 1507 - - órganos satélite, 936f - coroirdea posterior, 220 - hepática, 1300 - - relaciones, 932, 933f, 935f - coronaria estomáquica, 1273 - - común, 1274, 1275f, 1307, 1311f - carótida externa, 337f, 932, 936, - coronarias, 859, 863f, 880, 880f - - relaciones, 1310f 942f, 1193 - - anastomosis, 882 - - variaciones, 1310, 1310f - - ramas, 938f - - anomalías, 882 - hialoidea, 397 - carótida interna, 202, 211, - - distribución intramiocárdi- - hipofisaria, 949, 1611 218, 337f, 396, 932, 935f, ca, 882 - humeral, 581, Véase también 942f, 945 - - territorios ventriculares, 883f Arteria(s), braquial - - angiorresonancia, 946f - cortas de la médula oblonga- - ileocólica, 1384 - - origen y trayecto, 211, 211f da, 213 - ilíaca común, 375f, 921, 928f, - - porción petrosa, 948, 948f - cortas mesencefálicas, 213 966, 1443 - - relación con los nervios de la ór- - cortas pontinas, 213 - - angiorresonancia, 973f bita, 406f - cremastérica, 971, 1489, 1491 - - bifurcación, 970f - - relación con el tronco simpáti- - cubital, 611f - - ramas terminales, 968 co, 365 - deferencial, 1491 - ilíaca externa, 775, 967, 967f, 970 ERRNVPHGLFRVRUJ  ERRNVPHGLFRVRUJ I-4 Índice analítico - ilíaca interna, 676, 772, 967, - - superior, 1296, 1297f - sublingual, 1183 967f, 1446f - paramediales de la médula oblon- - supraescapular, 580f, 958, 960f - - ramas, 969 gada, 212 - - trayecto, 961f - - relaciones, 968, 969f - paramediales mesencefálicas, 212 - suprarrenal, 1602 - - relaciones con el plexo sacro, 772f - paramediales pontinas, 212 - - superior, 965 - iliolumbar, 1446f - pericallosa, 215f - surales, 783 - inervación, 917 - pericardiofrénica, 894 - temporal superficial, 936, - intercostal, 843, 963f - perineal, 1571f 943, 1155 - intercostal profunda, 961 - planta del pie, 790f - testicular, 1490, 1491f - interventricular, 861 - plantar lateral, 785, 786, 789 - tibial anterior, 706, 745, 754f, - laberíntica, 214, 440-442 - plantar medial, 789, 818 783f, 784 - labial, 941 - - canal retromaleolar, 789 - tibial posterior, 787, 817 - lagrimal, 414 - plantar profunda, 786 - - canal retromaleolar, 789f - laríngea inferior, 1062, - poplítea, 706, 748, 773f, 775, 781, - tiroidea, 938f 1063f, 1065f 781f, 787 - - ima (tiroidea media o Neu- - laríngea superior, 1062, 1063f - - relaciones, 782f bauer), 895, 1589 - lingual, 337f, 937, 938f, 940f, - profunda del pene, 1507 - - inferior, 958, 959f, 980f, 1063f, 941f, 1183 - pterigoideas, 1176 1587, 1588f - - profunda, 1162f, 1183 - pudenda externa, 1507 - - - relación con el nervio laríngeo - língula, 1099 - - profunda, 779 recurrente, 1588f - lobares, 1096, 1099 - - superficial, 779 - superior, 337f, 937, 1162f, 1586f, - - anómalas, 1100 - pudenda interna, 773f, 1507, 1587, 1588f - lumbares, 376f, 965, 966 1569, 1571f - torácica interna, 850, 854f, 894, 955, - mamaria interna, 957, Véase - pulmonar, 909, 1096 957, 958f, 971, 1079f, 1577f también Arteria(s), torácica - - fisura oblicua, 1098, 1100f, 1120f - - ramas terminales, 959f interna - - secuestro pulmonar, 1100 - torácica lateral, 579 - maseterina, 941 - radial, 531, 542, 581, 584, 611f - torácica superior, 578 - maxilar, 936, 943, 944f, 1032, - - compartimento antebraquial an- - toracoacromial, 579 1155, 1176 terior, 617f - toracodorsal, 579 - medular segmentaria, 148 - - en fosa axilar, 578f - transversa del cuello, 602, 958, - meníngea media, 205, 206f, 944f - - tabaquera anatómica, 585, 586f 961 - - topograf ía craneoencefálica, 231 - rectal inferior, 1419 - ulnar (cubital), 536, 540f, 581 - mesentérica inferior, 928, 1378, - rectal media, 1419, 1421, 1515 - - compartimento antebraquial an- 1398f, 1420f - rectal superior, 1419, 1421 terior, 617f - mesentérica superior, 928f, 1294, - rectas del yeyuno y el íleon, 1371f - - trayectoria, 586 1295, 1367f, 1369f, 1378 - renal, 1435 - umbilical, 908, 969, 1243, 1248, - - ecograf ía, 1370f - del riñón y anastomosis, 1436f 1457, 1501 - - estenosis, 1372 - del rombencéfalo, 213f - ureteral inferior, 968 - mesentérico inferior, 1291f - sacra lateral, 966, 969 - uterina, 1447, 1538 - musculares, 916 - sacra mediana, 966, 1606 - - relación con uréter, 1542f - musculofrénica, 957 - sigmoideas, 1400 - vaginal, 1447, 1549 - nasal, 418, 941 - silviana, Véase Arteria(s), cerebral - vertebral, 211, 931f, 955, 955f - nutricia de los huesos, 10, 11f media - - ingreso al cráneo, 957f - obturatriz, 687, 716, 774, 774f, 970 - sistema locomotor, 915 - vesical inferior, 1445, 1463f, - occipital, 942f, 943f - sistema vertebrobasilar, 212 1514f, 1515 - oftálmica, 396, 415, 419, 949, 1032 - subclavia, 602, 852f, 921, 930, - viscerales, 915 - - relación con la órbita, 416f 931f, 950, 1079f Arteriograf ía, 231, 1409 - ovárica, 1524, 1538, 1539f - - anastomosis, 961 Arteriolas, 917 - palatina ascendente, 941, - - ramas colaterales, 955 Articulación, 14 1158, 1211 - - relaciones, 951, 951f, 954f - acromioclavicular, 472, 473f - palatina descendente, 1158 - - trayecto, 950 - - movimientos, 497 - pancreática dorsal, 1340 - - variaciones y anomalías, 951 - atlantoaxoidea, 116, 119f, 136 - pancreática inferior, 1298f - subcostal, 964 - atlantooccipital, 116, 118f, - pancreatoduodenal, 1273f, 1307 - subescapular, 579 120f, 160f ERRNVPHGLFRVRUJ  ERRNVPHGLFRVRUJ Índice analítico I-5 - biaxial, 16 - movimiento, 19, Véanse también - posterior, 244 - bicondílea, 16f movimientos articulares es- - del sacro, 37 - biomecánica, 19 pecíficos Asterión, 103 - cadera, 671f, 673f - pisipiramidal, 529 Astrágalo, 654, Véase también - calcaneocuboidea, 737 - radiocarpiana, 526, 526f, 528f Talus (astrágalo) - cara, 102 - - arteria radial, 585 Atelectasias lobares, 1125f - del carpo, 529, 530f - - arteria ulnar (cubital), 587 Atlas, 36f, 116, 1031f - - radiograf ía, 529 - - puntos de referencia óseos, 575 - carillas articulares, 118f - carpometacarpianas, 530f, 531 - - relaciones, 528 - foramen transverso, 35 - cartilaginosas, 14 - - relieves tendinosos, 575 - fosita del diente, 35 - clasificaciones, 14, 15c - radioulnar (radiocubital), 517 - surco de la arteria vertebral, 35 - costoclavicular, 497 - - inferior, 518, 519f Atrio (aurícula), 858, 859f - costocondral, 835f, 836 - - proximal, 501 - derecho, 868 - costotransversa, 833, 1145 - - superior, 517 - izquierdo, 872 - costovertebral, 833, 834f - sacrococcígea, 52f Audición, 385 - coxofemoral, 17f, 670, 675f - sacroilíaca, 51f, 666, 666f Aurícula (orejuela), 860f, 861, 862f, - - anatomía de superficie, 677 - selar, 17 868 - - luxaciones, 694 - en silla de montar, 531 Auscultación, 900 - cráneo, 102 - sinoviales, 14 - focos, 900 - cricoaritenoidea, 1051, 1052f - subastragalina, 736, Véase tam- Axila, 495f, Véase también Fosa(s), - cricocorniculada, 1051 bién Articulación, subtalar axilar - cricotiroidea, 1043f, 1050f, 1051 - subtalar, 659f, 736, 736f - ligamento posterior, 495f - cuneocuboidea, 739 - talocalcánea, 731f, 736, Véase tam- - ligamento suspensorio, 496f - cuneonavicular (cuneoescafoidea), bién Articulación, subtalar Axis, 35, 37f, 116 739 - talocalcaneonavicular, 737 - carillas articulares, 118f - dentoalveolar, 1165f - talocrural, 650, 651f, 730f, 731, - diente, 119, 141 - dientes, 1165f 755f, 815 Axones, 242, 242f - escapulotorácica, 497 - - puntos de referencia óseos, 735 - - planos de deslizamiento, 497 - - radiograf ía, 735 B - esternal, 836 - - relieves tendinosos, 735 - esternoclavicular, 471, 472f, 954f - tarsometatarsiana, 736, 740f, 741f Banda diagonal, 171 - - movimientos, 497 - temporomandibular, 102, Base del cráneo, 94, 98f - esternocostal, 835, 835f 1168, 1170f - desarrollo, 105 - exploración, 20 - - vascularización e inervación, 1171 - forámenes, 95f - fibrosas, 14 - tibiofibular, 728, 728f - fosas, 95f - flexibilidad, 19 - - movimientos, 729 - huesos, 94f - glenohumeral, 473, 475f - transversa del tarso, 737, 737f - puntos de osificación, 105 - - bolsas sinoviales, 478, 478f - uncovertebral, 51 - radiograf ía, 112f - - sinovial, 476 - uniaxial, 16 Basión, 103 - grado de libertad, 16 - vascularización, 18 Bazo, 899f, 1257, 1267f, 1344f - humeroantebraquial, 501 - vértebras cervicales, 50 - arterias, 1347 - inervación, 18 Artrograf ía, 20, 678, 707, 708f - cápsula, 1345 - intercondrales, 836 Artroscopia, 20 - exploración clínica, 1351 - intercuneiforme, 739 Asa cervical, 338 - hematomas, 1345 - interfalángicas, 533f Asa de Galeno, 1066 - linfáticos, 1350f - - del pie, 742, 743f Asa intestinal primitiva, 1285f - nervios, 1350 - - radiograf ía, 743f Asa subclavia, 369, 371 - peritoneo, 1345 - intermetatarsiana, 741, 741f Asas intestinales, 1363 - proyección en la pared abdomi- - intertarsiana, 738 - disposición, 1364 nal, 1268f - intervertebral, 834f - yeyuno, 1399f - relaciones, 1346 - lumbosacra, 51 Astas - resonancia magnética, 1351, 1352f - de Luschka, 51 - de Ammon, 182f - supernumerario, 1345 - metacarpofalángica, 532, 532f - anterior, 244 - tomograf ía computarizada, 1351, - móvil, 50 - del cóccix, 37 1351f ERRNVPHGLFRVRUJ  ERRNVPHGLFRVRUJ I-6 Índice analítico Bifurcación aórtica, 928, 929f, 966, - periférico, 1094 - obturador, 806f 968f - respiratorio, 1127 - óptico, 96c Bifurcación carotídea, 934 - yuxtahiliar, 1094 - del pulso, 584, 586 Bifurcación traqueal, 1078, 1081f Bulbo aórtico, 921 - retromaleolares, 734, 748, 756, Bilis, 1300, 1321 Bulbo olfatorio, 169, 293, 1037, 771, 817 Biomecánica articular, 19 1038f, 1039f - semicirculares, 437, 438f - cinemática, 20 Bulbo raquídeo, 139 - - membranosos, 441 - estática, 20 Bulla etmoidal, 82, 1031 - ulnar (cubital), 588 Boca, 1151 Caninos, 1163 - anexos, 1163 C Capacidades pulmonares, 1147 - piso, 1160, 1181f, 1201f - capacidad vital, 1147 Bolsa escrotal, 1487, 1489f Cabeza Capítulo humeral, 501 Bolsa omental, 1262, 1268f, 1271f, - estática, 136 Cápsula 1335, 1345, 1346f, 1354, 1355f - movimientos sobre la colum- - articular, 17 - desarrollo embriológico, 1353 na, 136 - esplénica, 1345 - exploración clínica, 1358 - nodos linfáticos, 1014, 1015c - externa, 183 - límites, 1356f - venas, 977 - extrema, 183 - porción retrogástrica, 1290, 1356 Cadena ganglionar laterovertebral, - glándula suprarrenal, 1598 - - desarrollo embriológico, 1358f 364, Véase también Tronco(s), - de Glisson, 1301 - receso superior, 1357f simpático - interna, 178, 183, 272f, 274 - vestíbulo, 1355 Cadera, 671f - - brazo anterior, 274 Bolsas sinoviales, 24 Caja del tímpano, 74 - - brazo posterior, 274 Botón aórtico, 922 Caja torácica, 825, 837f - - porción retrolenticular, 183, 274 Botón gustativo, 1186 - radiograf ía, 840f - - porción sublenticular, 183, Bóveda craneana, Véase Calvaria Calcáneo, 657, 657f, 662f, 813f 183f, 274 Brazo - carillas articulares, 657 - - resonancia magnética, 240f - vasos linfáticos, 598 - radiograf ía, 658 - - rodilla, 274 - venas superficiales, 595 - tuberosidad, 657 - - vascularización arterial, 222 Bregma, 103 Calcitonina, 1593 - prostática, 1510 Broncograf ía, 1094, 1142 Cálculos ureterales, 1443 - renal, 1399f, 1427, 1439f, 1442f Broncoscopia, 1094, 1095f Cálices renales, 1428, 1429f - de Tenon, 403 Bronquio Calota, 93, Véase también Calvaria - tiroidea, 1591 - basal, 1091 Calvaria, 93 Cara, 98 - estructura, 1094 - desarrollo, 105 - arquitectura, 107 - intermedio, 1090, 1092f - - período fontanelar, 105 - articulaciones, 102 - lobar, 1089, 1102f - - período osteosutural, 105 - cavidades, 100 - - inferior, 1090 - - período senil, 105 - desarrollo, 106 - - medio, 1090 - huesos, 93 - huesos, 99f - - superior, 1090 - suturas, 93, 93f Caracol, 438, Véase también Cóclea - movimientos del aire, 1146 Cámara anterior, 394 Cardias, 1219, 1265 - principal, 892, 1071, 1073f, 1084f, - ángulo, 394 - relaciones, 1272 1102f, 1111f, 1127 Cámara vítrea, 397 - válvula, 1266 - - derecho, 1089, 1089f Campo visual, 419, 421f Carina traqueal, 1073 - - izquierdo, 1089f Canal(es) Carina uretral, 1548 - segmentario, 1089, 1091, 1092, - anal, 1377, 1410, 1412f, Carpo, 466 1111f, 1127, 1127f 1415, 1418f - huesos, 467, Véanse también hue- - - distribución intraparenquimato- - braquial de Cruvelhier, 581 sos específicos sa, 1093, 1093f - del carpo, 543, Véase también Tú- - radiograf ía, 467f - terminal, 1127 nel carpiano Cartílago(s) - variaciones, 1093 - circulación venosa, 1420f - aritenoides, 1043, 1044f, Bronquíolo, 1093 - femoral, 724f, Véase también 1048, 1048f - centrosegmentario, 1094 Triángulo, femoral - - movimiento, 1068 - estructura, 1094 - incisivo, 97c - articular, 16, 17, 17f - lobulillar, 1127 - linfáticos, 1422f - corniculado, 1043, 1048, 1048f ERRNVPHGLFRVRUJ  ERRNVPHGLFRVRUJ Índice analítico I-7 - costales, 825, 829, 954f - - circulación arterial, 433f Cerebelo, 139, 153, 154f - cricoides, 1043, 1046, 1046f, - - mucosa, 433 - amígdala, 156 1049f, 1070f, 1073f, 1224f - - paracentesis, 436 - arterias, 161f - cuneiforme, 1043, 1050f - - pared lateral, 428 - comisura, 262 - epifisarios, 9, 14, 17 - uterina, 1533f - conexiones, 263 - interaritenoideo o de Lus- - ventriculares, 185, 186f, 188f, 207f - corteza, 262 chka, 1050f Cavum trigeminal, 199f, 295, 298f - cuerpo medular, 262 - laríngeos, 1043 Cecoapéndice, 1380 - espinocerebelo, 266 - nasales, 1027, 1028f Ceja, 393f, 410 - fisura horizontal, 156 - de Santorini, 1048 Celda - fisura prima, 156 - sesamoideo, 1043 - esplénica, 1262, 1347, 1348f - hemisferios, 153 - tiroideos, 1043, 1043f, 1045, - gástrica, 1262 - núcleos, 262 1045f, 1070f - de la glándula suprarrenal, 1599f - pedúnculos, 153 - traqueales, 1043f, 1072, 1072f - hipofisaria, 1609 - - cerebelosos, 262 - tritíceo, 1053 - intracraneal, 204, 205f - pontocerebelo, 266 - vomeronasal, 1028f - - cerebelosa, 205 - surco y lóbulos, 156 Carúncula lagrimal, 414 - - - cisternas, 208, Véase también - - floculonodular, 156 Carúncula salival, 1199 Cisterna - sustancia blanca, 262 Cateterismo cardíaco, 912 - - cerebral, 205 - territorios funcionales, 155f Cateterismo uretral, 1465, 1478 - - - cisternas, 207, Véase también - vallécula cerebelosa, 156 Cauda equina, 144 Cisterna - vermis, 153, 159f, 262f Caudado, 178f, 179 - - hipofisaria, 205 - vestibulocerebelo, 266 Caudal, 3 - palmar media, 559 Cerebro, 139 Cavidad(es) - parotídea, 1189, 1189f, - área visual, 387 - abdominal, 1257 1208f, 1214f - base, 175 - - paredes, 1257 - - bordes, 1192 - corteza, 177, 267, Véase también - bucal, 1203f - prostática, 1514f, 1515 Corteza cerebral - - piso, 1160 - renal, 1431f, 1599f - hemisferios, 164, 165f - celómica primitiva, 1353f - sublingual, 1160, 1200 - lóbulos, 166f, 177 - faríngea, 1207 - submandibular, 1162, 1197f, 1198 - resonancia magnética, 232, 235f - glenoidea, 458 - tímica, 1076, 1597 - sustancia blanca, 183 - infraglótica, 1047f, 1053, 1060 - tiroidea, 1591, 1593 - sustancia gris, 177 - intraencefálicas, 151 - vesical, 1462f - tomograf ía computarizada, - nasal, 100, 228, 305f, 1029, 1155f Celdillas etmoidales, 77, 82, 232, 234f - - inervación, 1033 1033f, 1036f - venas, 222, 223f - - linfáticos, 1032 Celdillas mastoideas, 430f, 433 Cerumen, 426 - - nervios, 305f Célula(s), 4 Charnela lumbosacra, 52 - - paredes, 1029 - mitral, 1037 Ciclo menstrual, 1543 - - vascularización, 1032 - en penacho (racimo), 1037 Ciego, 1255r, 1380f - neumáticas, 75 - de Schultze, 1036 - arterias, 1381f - oral, 100, 1151 - sensoriales olfatorias, 1036 - colon por enema, 1385f - orbitaria, 82, 99 Centellograf ía, 1143 - linfáticos, 1384 - pélvica, 7, 1257 - pancreática, 1343 - nervios, 1385 - pericárdica, 860f, 889, 891f, Centro(s) - relaciones, 1383f 993f, 1101f - auditivos corticales, 446 - tenias, 1380 - peritoneal, 1258, 1522 - auditivos primarios, 446 - vascularización, 1372f - - formaciones peritoneales, - frénico, 333f, 846 Cigomático, 85, 86f, 99, 1154f 1258, 1259f - medulares, 246 Cíngulo, 1039f - pleural, 1129, 1130f, 1132 - motores, 245 Cintilla diagonal, 177f - pulpar, 1165 - oculocefalógiros, 279 Cintilla iliopubiana de - sinovial, 16 - olfatorios, 1039 Thompson, 1243 - subaracnoideas, 206 - - asociación entre sí, 1040 Cintura, 455 - del tercer ventrículo, 192 - sensitivos, 242 - pectoral, 7, 455 - timpánica, 228, 422, 428f - tendinoso, 845, 847f - - anatomía funcional, 497 ERRNVPHGLFRVRUJ  ERRNVPHGLFRVRUJ I-8 Índice analítico - - articulaciones, 471, Véanse tam- - pontocerebelosa, 159, 208, - -linfáticos, 1388 bién articulaciones espe- 441, 444 - - nervios, 1388 cíficas - quiasmática, 207 - - vascularización, 1388 - - examen clínico, 498 - del quilo, 927, 927f, 1019, - descendente, 1377, 1397 - - fascias, 494 1020f, 1373 - - colon por enema, 1401, 1401f - - huesos, 455, Véanse también Cistoscopia, 1456, 1466 - - linfáticos, 1401 huesos específicos Cisura(s) - - tenias, 1398 - - movimientos sobre el tórax, 497 - pulmonar, Véase Fisura, pulmonar - - vascularización, 1400 - - músculos, 479, Véanse también - de Rolando, 166 - pelviano, 1402 músculos específicos Claustro, 183 - sigmoide, 1377, 1402 - pélvica, 7, 633 Clavícula, 455, 455f, 827, 835f - - arterias, 1401f Circulación de la sangre, 858, 858f Clítoris, 1553, 1553f, 1555f - - colon por enema, 1408, 1421f - fetal, 907, 907f, 1318f - cuerpos cavernosos, 1554 - - inervación, 1406 - - nacimiento, 908 - frenillo, 1554 - - linfáticos, 1406, 1407f - general o sistémica, 858, 921 - glande, 1554 - - tenias, 1402 - - características hemodinámi- - pilares, 1569 - - variaciones, 1404f cas, 1104 - prepucio, 1554 - - - fijo, 1405f - - pulmonar, 1102 - vascularización, 1556f - - - móvil y corto, 1405f - intracardíaca, 859f Clivus, 70 - - vascularización, 1406, 1407f - mayor, 915 Coana, 1029, 1032, 1209f - transverso, 1261, 1267f, - - arterias, 919 Cóccix, 39, 40f, 1562f 1271f, 1389 - - venas, 975 Cóclea, 438, 439f, 441 - - linfáticos, 1393 - porta hepática, 975 Codo, 465 - -nervios, 1393 - portal, 1409 - arterias, 584f, 588f - - relaciones, 1390f - pulmonar, 858 - articulaciones, 501, 501f, 504f - - tomograf ía computarizada, 1394f Círculo arterial cerebral, 175, 176f, - inervación, 507 - - vascularización, 1393 211, 212f, 949 - ligamentos, 503 Colon por enema, 1379, 1379f, - angiorresonancia, 232f - movimientos, 514 1385f, 1401f - y quiasma óptico, 214f - nervio mediano, 610f - ampolla rectal, 1421f Círculo arterial periumbilical, 1243 - nervio radial, 610f - colon sigmoide, 1408 Círculos arteriales del estóma- - pliegue, 515, 516f Colonoscopia, 1397 go, 1276 - puntos de referencia óseos, Colonoscopio, 1407 Círculos venosos del estómago, 506f, 515 Columna anal, 1412f, 1415 1277, 1277f - radiograf ía, 466f, 467f, 502f, Columna vertebral, 61 Circunducción, 19, 63 507, 507f - movimiento, 61 Circunvolución, Véase Giros - red anastomótica, 589 - - circunducción, 63 Circunvoluciones, 164, Véase tam- - referencias musculares, 516 - - extensión, 61, 62f bién Giros - relaciones, 504 - - flexión, 61, 62f Cisterna - sinovial, 503 - - inclinación lateral, 62, 62f - ambiens, 163 - vascularización, 507 - - rotación, 62, 62f - de la celda cerebelosa, 208 - venas superficiales, 595, 596f - músculos, 54 - cerebelosa superior, 208 Cola de caballo, 141, 143, 144, 357f - radiograf ía, 137f - cerebromedular posterior o mag- Colangiograf ía, 1332f - resonancia magnética, 150f na, 208, 208f Cólico renal, 1443, 1452 Columnas, 139 - cuadrigeminal, 163, 184, 224 Colículo facial, 158 - intermedia, 243 - disposición, 207f Colículo inferior, 162, 180f, - marginal - de las fosas cerebrales latera- 187f, 258 Comisuras, 139, 866 les, 207 - brazo, 163 - blanca anterior, 175, 243f - interpeduncular, 163, 207 Colículo seminal, 1470, 1471f, - blanca posterior, 175 - de la lámina terminal, 207 1502, 1512 - interhemisféricas, 164 - lumbar, 147f Colículo superior, 162, 187f, 258 - posterior, 191f - de Pecquet, 1019, Véase también - brazo, 162, 162f Comisurotomía, 870 Cistena, del quilo Colon, 1255r Comité Federativo de Terminología - pericallosa, 207 - ascendente, 1386 Anatómica (FCAT), 3 ERRNVPHGLFRVRUJ  ERRNVPHGLFRVRUJ Índice analítico I-9 Comité Internacional de - arterioso, 924 - laberinto, 437 Nomenclatura Anatómica, 3 - auditivo externo, 73, 76f, 96c, 425 - lactífero, 1576 Compartimento(s) - - relaciones, 426 - linfático, 953, 985, 1014, 1023, - antebraquial anterior, 534, 536f, - - vasos y nervios, 426 1024f, 1107 538f, 541f - auditivo interno, 76, 76f, 96c, 314f, - mandibular, 91, 309 - - arteria radial, 617f 440, 441 - mesonéfrico, 1485, 1487f - - arteria ulnar (cubital), 617f - biliar, 1325 - para el músculo tensor del tímpa- - - músculos y nervios profun- - carotídeo, 74, 96c, 933, 945, 1157f no, 74 dos, 608f - central, 243f, 244 - musculotubárico, 74, 95, 97c - - nervios, 589f, 611f - central de la médula espinal, 159 - nasolagrimal, 403 - - plano interóseo, 591f - cístico, 1325, 1326f, 1331 - del nervio hipogloso, 70, 96c - antebraquial posterior, 545, - coclear, 440f - del nervio óptico, 410f 546f, 548f - colédoco, 1000, 1288f, 1304f, - para el nervio petroso mayor, 75 - - inervación y vascularización, 1314f, 1325, 1326f - para el nervio petroso menor, 75 549, 627f - condíleo, 97c - óptico, 77, 96c, Véase también - - nervio axilar, 624f - craneofaríngeo, 1613 Canal(es), óptico - - nervio radial, 624f - deferente, 1250f, 1458f, - palatino, 80 - - nervio ulnar (cubital), 614 1484f, 1496 - - menor, 88 - anterior de la pierna, 744 - - ampolla, 1496 - palatovaginal, 80, 97c, 1030 - - músculos, 744, 744f - - arterias, 1501 - pancreático, 1286, 1333, 1343 - braquial anterior, 507 - - escrotal, 1496 - - accesorio de Santorini, 1334 - braquial posterior, 511 - - funicular, 1496 - - de Wirsung, 1333, 1334f - femoral anterior, 707, 711f, 713f - - inervación, 1497 - paramesonéfrico, 1485, 1487f - - acción de los músculos, 727 - - inguinal, 1497 - parotídeo (de Stenon o Stensen), - - formas exteriores, 727 - - linfáticos, 1498 944f, 1153, 1153f, 1173f, - - músculos, 707 - - pélvico, 1497, 1498f 1187, 1188f, 1194 - femoral medial, 712, 713f, - - uréter, 1499f - peritoneovaginal, 1245, 1535 715f, 723f - - vascularización, 1497 - pterigoideo, 80, 96c - - formas exteriores, 727 - endolinfático, 96c, 440, 440f - pudendo, 1417, 1569 - - relaciones entre los músculos, 715 - del epéndimo, 244, Véase también - radicular, 1166 - femoral posterior, 717 Conducto, central - reuniens, 441 - - acción de los músculos, 727 - espiral, 438 - sacro, 37 - - formas exteriores, 727 - espiral del modiolo, 314f - semicircular posterior, 314f - - relaciones entre los múscu- - eyaculador, 1470, 1471f, 1499f, - sublingual mayor, 1200 los, 721 1501, 1502, 1502f, 1512 - sublingual menor, 1200 - lateral de la pierna, 746 - facial, 76, 313, 430, 430f - submandibular (de Wharton), - - músculos, 745f - femoral, 724f, 725, 778f 1160f, 1161f, 1180, 1181f, - músculos, 718f - frontal, 1035 1196f, 1199 - palmar lateral, 566 - galactóforo, 1576 - tirogloso, 1180 - palmar medial, 567 - hepático, 1304f - torácico, 848, 855f, 927f, 965f, - palmar medio, 566 - - común, 1273f, 1325, 1326f, 1331 985, 1014, 1018, 1020f, - posterior de la pierna, 747 - - derecho, 1325 1139f, 1221 - - músculos, 748f - - izquierdo, 1325 - - arco, 1022f Concha auricular, 423 - hialoideo, 397 - - relaciones, 1019 Cóndilo, 461, 645f, 646f - hipogloso, 336 - - terminaciones, 1022, 1023f - femoral, 695, 703f - incisivo, 84, 97c - - variaciones, 1022 - mandibular, 91, 943, 1168, 1177 - infraorbitario, 303f, 389, 389f - para la trompa auditiva, 74 - medial tibial, 702f - inguinal, 354f, 805, 1239, 1244, - ulnocarpiano, 615 - tibial, 696 1249f, 1252, 1485, 1496 - de los vasos femorales, 711, 716 Conductillo mastoideo, 76 - - contenido, 1248c - venoso, 907, 1009, 1301, 1317 Conductillo timpánico, 74, 95, 323 - - en el hombre, 1493c - vertebral, 145, 1002 - coclear, 95 - - límites, 1245c - vomerorrostral, 90 Conducto (canal) - - vena femoral, 1250f - vomerovaginal, 80 - aductor, 711, 725, 725f, 777, 778f - de Jacobson, 74 Confluencia de los senos, 199, 201f ERRNVPHGLFRVRUJ  ERRNVPHGLFRVRUJ I-10 Índice analítico Confluencia venosa tirolinguofarin- - anteriores, 141 - - osificación, 103 gofacial, 980 - lateral, 141, 146f - determinación del sexo, 104 Confluencia yugulosubclavia, 1019 - medial, 141 - elasticidad, 107 Conjuntiva, 414 - posterior, 276 - feto de término, 106 - ocular, 414 - posteriores, 141 - índices, 103 - palpebral, 414 Córnea, 391 - puntos débiles, 107 - vasos y nervios, 414 - limbo, 392, 393f - radiología, 231 Conjunto pleuropulmonar, 1136 - vasos y nervios, 393 - relaciones, 227 Cono arterioso, 862, 871, 871f, Cornetes, 82 - resistencia, 107 892f, 922 - nasales, 1030, 1031f, 1034f - - zonas de fuerte resistencia, Cono medular, 141 - - inferior, 84, 89, 89f 107, 108f Cono terminal, 144 Coroides, 394 Craneofaringioma, 1613 Continencia anal, 1423 Corona, 1164 Cremáster, 1488f, 1489 Continencia urinaria, 1479 Coronariograf ía, 901, 902f Cresta - mecanismo, 1479 Corpúsculos táctiles, 450, 451f - ampular, 441, 447 Contracción muscular, 24 Corriente olfatoria, 1041f - etmoidal, 82, 88 - coordinación, 25 Corteza cerebral, 177 - ilíaca, 636, 690, 694, 808f, - isométrica, 24 - áreas, 268, 268f, Véanse también 972f, 1235 - isotónica, 24 Áreas - intertrocantérica, 645, 670 Contractilidad, 24 - asociativa, 1040 - occipital externa, 70 Contranutación, 19, 668 - centros del lenguaje, 269, 269f - pectínea, 634, 1246 Convergencia, 409 - centros de motricidad volunta- - del pubis, 634 Corazón, 858, 860 ria, 267 - sacra medial, 37 - auscultación, 900 - centros vegetativos, 269 - sacra mediana, 37, 54 - base, 863, 865f, 894f - centros de la vía motora extrapira- - uretral, 1475 - caras, 861 midal, 268 Cricoides, 1043, 1043f, 1046, - cateterismo, 912 - homúnculo motor, 267, 267f 1046f, 1049f - derecho, 858 - olfatoria, 1040 Criptorquidia, 1485 - desarrollo embriológico, 915 - - entorrinal, 1040 Crista galli, 81, 1030f, 1031f - esqueleto fibroso, 877 - - periamigdalina, 1040 Cristalino, 396, Véase también - forma, 861 Costilla, 7, 825, 829f Lente (Cristalino) - inervación, 884 - anatomía de superficie, 832 Cuarto ventrículo, 151, 194f, 262f - izquierdo, 858 - cervical completa, 830 - abertura lateral o agujero de - linfáticos, 883 - falsa, 829 Lutschka, 159 - orientación, 861 - flotante, 829, 832 - abertura mediana, 159f - percusión, 900 - incompleta, 831 - estrías medulares, 158 - proyección en la pared torácica - lumbar, 831 - fosa romboidea, 157f anterior, 899f - movimientos, 1145, 1146f - funículos separans (cordón de - punta, 863 - primera, 831, 832f separación), 157 - radiograf ía, 900, 901f - radiograf ía, 831f - orificio superior del conducto - radioscopia, 900 - segunda, 832, 832f central, 157 - relaciones, 896 - supernumeraria, 830 - plexos coroideos, 193, 195f - septo (tabique), 858, 864 - verdadera, 829 - suelo, 157f - sistema de conducción, 877 Coxal, 633, 633f, 635f - techo, 158, 158f - válvulas, 858 - estructura trabecular, 637f - tela coroidea, 158 - venas, 883 Craneal, 3 Cúbito, Véase Ulna (cúbito) - vértice (ápex), 863, 878 Cráneo, 65 Cuboides, 658 - - anatomía de superficie, 900 - arquitectura, 107 - inserciones musculares, 660f - volumen y peso, 861 - articulaciones, 102 Cuello, 121 Cordón - - sinoviales, 116 - diente, 1164 - espermático, 1244, 1247, 1490 - base, 94, Véase también Base del - - anatómico, 1164 - - anillo inguinal profundo, 1492f cráneo - - quirúrgico, 1165 - umbilical, 907, 1243 - determinación de la edad, 103 - espacios, 135 Cordones medulares, 139 - - dentición, 103 - - anteriores, 135 ERRNVPHGLFRVRUJ  ERRNVPHGLFRVRUJ Índice analítico I-11 - -anterolaterales, 135 - menor, 1272f, 1276f, 1307f - relación con el esófago, 1219 - - cervicales posteriores, 135 Curvaturas vertebrales, 42, 46f - relación con los pulmones, - - retrovisceral, 135 - anteroposteriores, 42 1140, 1141f - - vascular, 135 - laterales, 43 - relaciones con otros órganos, 850, - - visceral, 135 851f, 899f - nodos linfáticos, 1014, 1015c D - selar, 196, 200 - uterino, 1548 - sistema nervioso, 1146 - venas, 977, 983f Dacrión, 103 - urogenital, 1469 - vesical, 1474 Dartos, 1487, 1488f, 1504 - vascularización, 850 Cuerda del tímpano, 309, 431 - labial, 1553 Diartrosis, 16 Cuerdas tendinosas, 867, 867f Decorticación pulmonar, 1129 Diástole, 860 Cuerdas vocales, 1043 Decusación, 139 Diencéfalo, 139, 151, 164 - inferiores o verdaderas, 1058 - piramidal, 141, 152, 247, 260 - conexiones del tálamo, 270 - superiores o falsas, 1058 - tegmental ventral, 279 Dientes, 1151 Cuerpo(s) Dedos, 570 - alvéolo, 1165f - adiposo de la boca, 1153, 1154f - movimientos, 570 - borde incisivo, 1165 - amarillo, 1525 - músculos, 571 - caninos, 1163 - amigdalino, 270 - vasos linfáticos, 598 - cara distal mesial, 1164 - calloso, 151f, 167, 171, 241f, Defecación, 1423 - cara libre, 1164 273f, 1039f Deglución, 1068, 1160, 1218 - cara lingual, 1164 - - esplenio, 170f, 171, 182f, 189f Dendrita, 242, 242f - cara oclusal o masticatoria, 1165 - - estrías longitudinales latera- Dentadura, 1163 - cara palatina, 1164 les, 171 - permanente, 1163 - cara proximal, 1164 - - estrías longitudinales media- Dentición, 1163 - cara vestibular, 1164 les, 171 - primera, 1163 - corona, 1164 - - resonancia magnética, 238f - segunda, 1163 - cuello anatómico, 1164 - - rodilla, 170f, 173f, 182f Dentina, 1165 - cúspide, 1166 - - septum pellucidum, 171 Depresión manométrica, 1146 - deciduos, 1163, 1163f - - y tercer ventrículo, 174f Derivaciones electrocardiográfi- - dentina, 1165 - carotídeo, 1606 cas, 903 - esmalte, 1164 - cavernosos, 1473, 1505 Dermatomas, 249, 250f - faceta, 1166 - - del clítoris, 1554 Dermis, 449 - incisivos, 1163 - ciliar, 392f, 394, 398f Descenso, 19 - molares, 1163 - coccígeo, 966 Desviación conjugada de la cabeza - multirradicular, 1165 - esponjoso, 1473, 1473f, 1505 y los ojos, 410 - oclusión, 1165f - estriado, 178, 270 Diáfisis, 8 - pantomograf ía o radiograf ía pa- - - conexiones, 272f Diafragma, 691, 845, 846f, 886, norámica, 1169f - geniculado lateral, 162 897f, 965f, 1077f, 1258 - permanentes, 1163 - de Luys, 184 - acción, 1146 - premolares, 1163 - mamilar, 175, 190, 271 - anatomía de superficie, 855 - primquimatia, 1166 - paraaórticos, 1606 - centro tendinoso, 845, 846, 896f, - radiograf ía, 1167, 1168f - perineal, 1563, 1565 909f, 965f, 990f - raíces, 1163 - restiforme, 278 - cúpula, 845, 1305f - serótinos, 1163, 1167f - trapezoide, 445 - estíleo, 936 - superficie oclusal, 1163f - vertebral, 27, 47f - foramen de la vena cava inferior, - temporarios, 1163f, Véase - vítreo, 392f, 397 848, 848c también Dientes, deciduos Cuña, 169 - hiato aórtico, 848, 848c, 925, 1019 - unirradicular, 1165 Cuneiformes, 660, 661f - hiato esofágico, 848c - vasos y nervios, 1167 Cúpula - hiatos accesorios, 848 - vértice o ápice, 1165 - diafragmática, 845 - inervación, 851 Digástrico, 130f, 131 - pleural (domo pleural), 1130, 1136 - pélvico, 1258, 1417f, 1550, 1558, - tendón intermedio, 131, 131f Curvatura 1561, 1566 - vientre anterior, 131, 131f - mayor, 1268 - pilares, 845 Diploe, 9 - - relaciones, 1270 - relación con el corazón, 863f Disco ERRNVPHGLFRVRUJ  ERRNVPHGLFRVRUJ I-12 Índice analítico - articular, 17 - yugulocarotídeo, 135 Epicóndilo, 461, 501 - intervertebral, 47, 47f Electrocardiograma, 903 - lateral, 506 - óptico, 395, 399 - derivaciones, 903 - medial, 506 Disdiadococinesia, 266 Electroencefalograf ía, 231 Epidermis, 449 Disección, 3 Elevación, 19 Epidídimo, 1483, 1483f Distal, 4 Embarazo Epífisis, 8, 10f, 184 Diuresis, 1452 - ectópico, 1529 Epigastrio, 1254, 1255r, 1265 Divertículo - - tubario, 1529 Epiglotis, 1043, 1044f, 1058f, - duodenal, 1289 - útero, 1543 1159f, 1180 - faringoesofágico, 1212 Embudo occipital, 159 - valléculas, 1061 Dolor, 385 Eminencia Epiplón, 1259, Véase también Domo pleural, 1130, Véase también - colateral, 169 Omento Cúpula, pleural - cruciforme, 71 Epispadias, 1457 Duodeno, 1283f, 1308f - frontal, 93 Epitálamo, 184 - ampolla, 1286 - hipotenar, 557, 558f Epoóforo, 1543 - bulbo, 1286, 1289 - - acción, 557 Erección, 1503, 1508 - inervación, 1296 - - anatomía de superficie, 576 - clítoris, 1557 - linfáticos, 1296 - - fascias, 565 Escafoides, 467, 467f, 527, 659, - papilas, 1289f, 1329f - - inervación, 557 Véase también Navicular - peritoneo, 1336f, 1390f - - ramos motores, 619f (escafoides) - relaciones, 1291f, 1293 - - relaciones, 557 Escalenos, 126, 127f - secreción, 1297 - - vascularización, 557 - anterior, 126 - tránsito, 1296 - iliopúbica, 638, 691, 775, 1243 - - tubérculo, 126 - úlcera, 1297 - parietal, 69, 93 - medionasal, 126 - válvulas conniventes, 1289 - tenar, 553, 554f, 558f - posterior, 126 - vascularización, 1295, 1297f - - anatomía de superficie, 576 Escápula, 455, 457f - vasos, 1288f - - fascias, 565 - cavidad glenoidea, 474f Duramadre, 141, 144, 146f - - inervación, 554 - configuración externa, 500f - arterias, 205 - - nervios, 612f - ligamentos propios, 473 - encefálica, 196 - - relaciones, 554 - radiograf ía, 459f - expansiones, 227f - - vascularización, 554 - relación con el pulmón, 1135 - nervios, 206 Encéfalo, 139, 151 - relaciones con los músculos, 477f - senos venosos, 200, 201f, 203f - anterior, 164 Esclerótica, 391, 392f, 393, 398f - venas, 206 - centros autónomos, 361, - lámina cribosa, 392 Véanse también núcleos - seno venoso, 392, 397 específicos Escoliosis, 43 E - -corticales, 361 - paralítica, 58 - - talámicos, 361 Escotadura (incisura) Ecocardiograf ía, 901 - -tronco encefálico, 361 - ciática mayor, 680 - Doppler, 902 - infratentorial, 151 - ciática menor, 685 - transesofágica, 902 - istmo, 151 - clavicular, 827, 828f - transtorácica, 903f - posterior, 152 - costal, 828f Ecoencefalograf ía, 231 - supratentorial, 151 - esfenopalatina, 88 Ecograf ía mamaria, 1579, 1580f Encía, 1167, 1169f - mandibular, 99 Ecograf ía transvaginal, 1526f Encrucijada aerodigestiva, 1203 - pterigoidea, 80 - útero, 1543f Endocardio, 875 - yugular, 71, 827, 828f Ecograf ía vesicoprostática, 1518f Endoftalmía, 391 Escroto, 1487, 1488f Efector, 242f Endolinfa, 437, 442 - dartos, 1504 Eje(s) Endometrio, 1533 Esfenoides, 77, 78f, 1030 - bimaleolar, 771 Endoscopia, 1282 - alas, 77 - del cuerpo, 5 - traqueal, 1080 - anatomía de superficie, 80 - - longitudinal, 5 Entrada al antro mastoideo, 314 - apófisis pterigoides, 77 - - sagital, 5 Entrada en el tórax, 1221 - desarrollo, 80 - - transversal, 5 Epicardio, 875, 889 - lámina cuadrilátera, 97 ERRNVPHGLFRVRUJ  ERRNVPHGLFRVRUJ Índice analítico I-13 Esf ínter - paratonsilar, 1217 - craneofacial, 8, 65, 110 - de la ampolla hepatopancreática, - paratubario, 1217 - - anatomía radiológica, 110 1289, 1328, 1329f - pelvisubperitoneal, 1551, 1561 - eje vertical, 7 - coledociano, 1328 - perifaríngeo, 939f, 947f, 1189f, - examen radiológico, 149 - común intraduodenal, 1328 1213, 1214f, 1216 - exploración, 13 - externo de la uretra, 1474, 1475f, - perineal profundo, 1515, 1564, - - arteriograf ía, 13 1477f, 1569 1567c, 1569 - - centellograf ía (gammagraf ía), 13 - interno de la uretra, 1474, - perineal superficial, 1567c - - radiología, 13 1475f, 1477f - peripleural, 1136 - - tomograf ía computarizada, 13 - pancreático, 1328 - perirrenal, 1431 - facial, 97 - pilórico, 1266 - peritiroideo, 1591 - fibroso del corazón, 877 - ureterovaginal, 1477, 1479 - peritraqueal, 991f Esquindilesis, 102 - vesicouretral, 1510 - perivesical, 1462f Estasis sanguínea, 861 Esmalte, 1164 - pretraqueal, 991f Estática vertebral, 61 Esófago, 854f, 897f, 1075, - pterigofaríngeo, 1217 Estefanión, 103 1219, 1222f - pterigomandibular, 1213 Estelectomía, 371 - abdominal, 1226, 1257 - retroestíleo, 135, 329f, 335, 365, Estenosis mitral, 875 - arterias, 1226 945, 979, 1216 Estenosis tricuspídea, 870 - atresia, 1220 - - elementos vasculonervio- Estereocilio, 445 - cervical, 1220 sos, 947f Estereotaxia, 231 - ecoendoscopia, 1229 - - nervios y vasos, 367f Esternocleidomastoideo, 124, 125f - endoscopia, 1228 - retrofaríngeo, 1216 - espacios del cuello, 135 - estrechamientos, 1219 - retroinguinal, 1248, 1384 - fascias, 133 - - diafragmático, 1228 - retropúbico, 1459f, 1464, 1515 - fascículos, 126f - linfáticos, 1228 - retrorrenal, 1432 - flexión, 136 - malformaciones, 1220, 1220f - semilunar de Traube, 1269, 1269f - inervación, 126, 126f - músculos, 1220 - subaracnoideo, 144, 147f, 206 Esternohioideo, 129 - nervios, 1228 - - líquido cerebroespinal, 209 Esternón, 825, 828f, 835f - radiograf ía con papilla de ba- - - recesos supraganglionar y - manubrio, 825 rio, 1230f subganglionar, 298f - movimientos, 1145, 1146f - radioscopia, 1229 - supramesocólico, 1359f, 1391f - proceso (apófisis) xifoides, 825 - relación con la aorta torácica, 1219f - zonular, 397 Esternotiroideo, 130 - torácico, 1221 Espina Esternotomía, 989 - venas, 1227 - ciática, 685, 1559 Estilohioideo, 131 Esofagoscopia, 1228 - ilíaca anterior inferior, 634 Estómago, 899f, 1219f, 1265f, 1267f Espacio - ilíaca anterior superior, 354f, 634, - antro pilórico, 1265 - clavipectoral, 483 680, 777f, 1235, 1242 - arterias, 1273, 1274, 1274f - de deslizamiento, 24 - ilíaca posterior superior, 54, 694 - cardias, 1265 - epidural, 144, 148 - mentoniana, 90, 132 - cuerpo, 1265 - extradural, 197f - nasal anterior, 1028f - curvatura mayor, 1265 - - hematoma, 197f - púbica, 636, 1235, 1245 - curvatura menor, 1229f, 1266 - extraperitoneal, 1263 Espiración, 1145 - endoscopia, 1282 - hiotiroepiglótico, 1054 Espirometría, 1147 - fórnix, 1265 - infratemporal profundo, 1213 Esplenio, 121, 122f - funciones, 1281 - intercavoaórtico, 895, 913f, 993f - de la cabeza, 121 - fundus, 1265 - intercostal, 838, 843f, 963f, 1134 - del cuello, 121 - laparoscopia, 1282 - interpeduncular, 163 - extensión, 136 - localización, 1265 - interportocoledociano, 1313 - rotación, 137 - nervios, 333f, 1279f - interpterigoideo, 943 Esplenoportograf ía, 1373 - nodos linfáticos, 1278f - laterofaríngeo, 323, 329f, 939f, Esqueleto, 6, 7f - pared, 1266 979f, 1216 - apendicular, 7c - proyección en la pared abdomi- - muerto anatómico, 1147 - axial, 7, 7c nal, 1268f - pararrectal, 1413 - de la cabeza, 98f - ptosis, 1281 - pararrenal, 1399f, 1432 - cartilaginoso, 6 - relaciones, 1268 ERRNVPHGLFRVRUJ  ERRNVPHGLFRVRUJ I-14 Índice analítico - seriada gastroduodenal, - - anterolaterales, 133f - retroduodenopancreática, 929f, 1282, 1282f - dorsal del pie, 764, 765f 998, 1290, 1338, 1359f, 1391f Estría, 139 - dorsal profunda de la mano, 567 - retropancreática, 1335, 1338 - medular, 445 - dorsal superficial de la mano, 567 - retropúbica, 999f - olfatoria, 1038 - duodenopancreática, 1335 - salpingofaríngea, 1217 - terminal, 188 - endopélvica, 1546 - del subescapular, 496 Estribo, 427f, 431f - endotorácica, 954f, 1129, 1136 - subvesical, 1463 Etmoides, 81, 81f, 1027 - espermática externa, 1250f, - superficial del pene, 1504 - anatomía de superficie, 83 1487, 1489 - temporal, 1173 - desarrollo, 83 - espermática interna, 1487, - tiropericárdica, 991f, 1071 - forámenes cribosos, 96c 1489, 1492f - toracolumbar, 59, 1237, - laberinto, 1036 - del extensor corto de los de- 1239, 1240f - lámina cribosa, 81, 1030 dos, 764 - transversalis, 724, 1238, 1244, - lámina perpendicular, 81, 90 - faringobasilar, 70, 1204, 1245c, 1246, 1249f, 1489 - proceso unciforme, 1031 1213, 1217 - umbilical prevesical, 1461, 1551 Eversión, 19 - de la fosa poplítea, 752 - umbilical de Richet, 1244 Excavación pelviana femeni- - glútea, 688 - vaginal, 1487 na, 1521f - ilíaca, 691f, 724, 1242 - vesical, 1464 Excreción urinaria, 1452 - iliopsoas, 724 Fascículo(s), 139 Exoftalmía, 391 - infratemporal, 1176 - de asociación intramedulares, 246f Extensión, 19, 61, 62f, 136 - interósea dorsal profunda, 764 - atrioventricular (de His), 878, 879f Extrofia vesical, 1457 - interósea plantar, 765 - cuneiforme, 141, 276 - interpterigoidea, 309f, 1170, - geniculado, 260 F 1171f, 1175f - grácil, 141, 276 - lata, 354f, 723, 776f - longitudinal medial, 260 Falanges, 470 - lumbar, 966 - mamilotalámico, 175 - dedos del pie, 664, 664f - maseterina, 1154f, 1174, 1194 - propioespinales, 245 - mano, 470f - musculares, 23 - subtalámico, 184 Faringe, 939f, 1203 - de los músculos del abdomen, 1238 - uncinado del cerebelo, 262 - cervical, 1212 - obturatriz, 685 Fasciola cinérea, 178 - facial, 1212 - palmar profunda, 565 FCAT, Véase Comité Federativo - fórnix, 1207 - parotídea, 1189, 1191f de Terminología Anatómica - inervación, 1207, 1218 - pectínea, 724 (FCAT) - músculos, 1204, 1205f - pélvica, 1515, 1560 Federación Internacional de - vascularización, 1218 - perifaríngea, 1207 Asociaciones de Anatomía Fascia(s) - del periné, 1415f, 1417, 1506, (IFAA), 3 - antebraquial, 563 1537f, 1562, 1567 Fémur, 644f - anteriores de la cintura pecto- - de la pierna, 753 - anatomía radiológica, 647 ral, 494 - plantar lateral, 765 - anatomía de superficie, 647 - braquial, 513, 513f, 609f - plantar medial, 765, 765f - cabeza, 645f - bucofaríngea, 1217 - posteriores de la cintura pecto- - cóndilos, 645f, 646f - cervical, 133, 134c, 934f, 1074, ral, 494 - cuello, 646 1189, 1217 - posteriores de la pared abdomi- - estructura trabecular, 637f - - lámina pretraqueal, 134 nal, 60f - fosa intercondílea, 645f - - lámina prevertebral, 134 - preduodenopancreática, 1290 - rodilla, 695, 695f - clavipectoral, 484f, 496 - prerrenal, 1599 Fertilidad, 1486 - de coalescencia, 1284, 1386 - presacra, 1411, 1551 Fibras, 139 - - peritoneo genital femenino, 1536f - prevesical, 1458f - parasimpáticas, 293 - - renal, 1442f - profunda del pene, 1505 Fibrobroncoscopia, 1094 - de Colles, 1563c - rectoprostática, 1515 Fíbula (peroné), 649f, 652, 652f - cremastérica, 1251f, 1487, - renal, 999f, 1430f, 1599, - anatomía de superficie, 653 1488f, 1489 1599f, 1601f - maléolos, 652f - cribiforme, 723, 778f - retrocólica, 1386, 1387f, - radiograf ía, 654f - del cuello, 133 1394, 1398 Filum terminal, 141, 142f, 144 ERRNVPHGLFRVRUJ  ERRNVPHGLFRVRUJ Índice analítico I-15 - porción dural, 141 Fonación, 1068 - posterior, 392 - porción plial, 141 Fondo de ojo, 396f - preestíleo, 1190 Fimbria, 1523f, 1527 Fondo de saco - rasgado posterior, 74, 96c - ovárica, 1527 - dural, 144, 146f - redondo, 79, 96c, 302 Fimosis, 1503 - peritoneal, 1416 - sacro, 37, 39 FIPAT, Véase Programa Federativo - rectoseminal, 1485 - transverso, 35 sobre Terminología Anatómica - rectouterino, 1263, 1410f, 1476f, - venoso, 79 (FIPAT) 1534, 1535f, 1537f, 1548 - vertebral, 27, 30 Fístula traqueoesofágica, 1220 - rectovesical, 1263, 1407, 1457, 1485 - yugular, 74, 97, 200, 323, 324f, Fisura - vaginal, 1476f, 1531f, 1532, 977f, 1157f, 1216 - coroidea, 177, 183 1535f, 1547 - - elementos vasculonerviosos, 325f - derecha, 1087 - vesicorrectal, 1411 - - vena yugular interna, 978f - interpeduncular, 177 - vesicoseminal, 1485 Formación reticular, 255, 256f, 260 - del ligamento redondo, 1301 - vesicouterino, 1410f, 1521f, 1534 - anatomía funcional, 283 - longitudinal cerebral, 164, 172f Fontanela, 105, 105f - conexiones, 282, 284f - orbitaria, 96c - bregmática, 105 - funciones, 283 - - superior, 79, 404, 410f - lambdoidea, 105 - hipotálamo, 282 - petrotimpánica, 74, 97c Foramen(es) - médula espinal, 282 - portal principal, 1314 - alveolares, 85 - tronco encefálico, 282 - pterigomaxilar, 100c - anterior, 392 Fórmula dentaria, 1163 - pulmonar, 1082 - bursae omentalis, 1356 Fórnix, Véase Fondo de saco - - horizontal, 1082, 1083f, 1112f, - ciáticos, 682f, 686f, 807f Fórnix (trígono cerebral), 172, 173f 1116f - - mayor, 667, 774, 805, 687 Fórnix gástrico, 1265 - - izquierda, 1088 - - menor, 667, 687 Fosa(s) - - oblicua, 1082, 1083f, 1085f, 1087, - ciego, 81, 96c - acetabular, 633, 634f, 675, 1550f 1087f, 1112f, 1116f - cigomático-orbitario, 86 - axilar, 484f, 488, 495f - - - arteria pulmonar, 1098 - cigomaticofacial, 85, 99 - - arterias y nervios, 579f - - supernumeraria, 1088 - cribosos, 96c - - - arteria radial, 578f - timpanoescamosa, 76 - espinoso, 79, 95, 96c, 1204f - - límites, 496 - transversa del cerebro, 163, 164, - estilomastoideo, 74, 76, 97c, 1193 - - nervio radial, 625 171, 177, 192f - etmoidales, 96c - - nervio ulnar (cubital), 614 Flanco, 1255r - - anterior, 389f - - plexo braquial, 602, 604f Flexibilidad articular, 19 - infraorbitario, 389 - - vasos y nervios, 623f Flexión, 19, 61, 62f, 136 - interventricular, 173, 173f, 184, - canina, 84, 302 Flexura 185, 185c, 192, 192f - cerebelosas, 70 - cólica, 1267f, 1294f, 1306f - intervertebral, 143, 147f, 343f - cerebrales, 70 - - derecha, 1377, 1387 - lacerum, 75, 96c, 201, 1157f - - media, 202 - - - vascularización, 1388f - de Lutschka, 159 - condílea, 70 - - izquierda, 1377, 1393, 1395f - magno, 70, 95, 96c, 150f, 198f - coronoidea, 502 - - - enema con doble contraste, 1397f - mandibular, 91 - craneales, 228, 228f - - - inervación, 1395 - mastoideo, 73, 75, 97c - - anterior, 95 - - - linfáticos, 1395 - mentoniano, 90, 92 - digástrica, 131 - - - vascularización, 1395, 1396f - nutricios de los huesos, 8, 10 - escafoidea, 80 - duodenoyeyunal, 1273f, 1286, - obturado, 774 - hialoidea, 397 1287, 1292f, 1295, 1334f, - obturador, 354f, 634 - hipofisaria, 1608f, 1610f 1395, 1396f - omental (epiploico), 1000, 1270f, - - radiograf ía, 1612, 1613f - - vascularización, 1295f 1288f, 1293, 1308f, 1313, - - relación con tronco encefálico, - inferior del duodeno, 1286, 1287f 1327, 1354 1610f - perineal, 1410, 1415, 1416 - orbitario, 389 - - de la silla turca, 77 - superior del duodeno, 1273f, 1286, - oval, 79, 95, 96c, 306, 1157f - ilíaca, 692, 692f, 972f, 1258, 1380 1287f, 1292f - palatino mayor, 97c - infraespinosa, 457, 491 Flóculo, 448 - palatino menor, 97c - infratemporal, 85, 306, 936, 1173f, Folículo linfático, 1013f - parietal, 69 1178f, 1210 Folículo piloso, 449 - petroso, 79 - inguinal, 1250f, 1251, 1255r ERRNVPHGLFRVRUJ  ERRNVPHGLFRVRUJ I-16 Índice analítico - intercondílea, 645f Ganchoso (hamatum), 467f, 468, 531 - - lateral, 169 - interpterigoidea, 1178f Ganglio(s) - parahipocampal, 168, 169f, 1040f - isquioanal, 685, 689, 1416, 1500f, - aorticorrenales, 378, 1440 - poscentral, 167, 276, 1187 1562f, 1570f - cardíaco, 855f, 1224f - precentral, 166, 573 - isquiorrectal, 689 - celíaco (semilunar), 372f, 378, - supramarginal, 166, 167 - lateral cerebral, 166 379f, 927 - temporal, 167 - lumbar, 1429 - cervical inferior, 369 - venas, 222 - mandibular, 73 - cervical medio, 367f, 368 Glabela, 103 - nasales, 1029 - cervical superior, 365, 394 - determinación del sexo, 104 - navicular, 1473f, 1507 - - ramos, 367f Glande, 1473, 1503, 1504f - olecraneana, 502 - cervicotorácico, 370, 954f - del clítoris, 1554 - oval, 864, 868, 868f - ciliar, 302, 303f, 362, 382, 394 - corona, 1505 - - limbo, 868, 878 - coclear, 440 - linfáticos, 1509f - ovárica, 1523 - espinal, 143, 275 Glándula(s) - poplítea, 705, 716, 748, 752, 782, - estrellado, 368f, 370, 370f, - anexas del sistema digestivo, 1257 798f, 812 394, 601 - areolar, 1575, 1576f - - fascias, 752 - - relaciones, 370 - bulbouretral, 1472f, 1516, 1517f - - relaciones entre los músculos, 721 - geniculado, 312, 314, 314f, 1187 - duodenales, 1289, 1297 - pterigoidea, 80 - impar, 363, 807f - endocrinas, 1581 - pterigopalatina, 100, 100c, 302, - inferior del nervio vago, 935f - lagrimales, 387, 414 943 - mesentéricos superiores, 378 - lingual, 940f - - contenido, 101c - del nervio trigémino, 295, 337f - mamarias, 1574 - radial, 502 - nervioso cardíaco, 924 - - axilar, 1575 - romboidea, 157f - ótico, 305, 310, 361 - - lóbulos, 1576 - subescapular, 456 - periféricos, 293 - - varios y nervios, 1577 - sublingual, 1200 - pterigopalatino, 101c, 302, 304, - molares, 1153, 1154f - supraclavicular, 853 306f, 312, 362, 382, 416f, - pancreáticas, 1333 - - mayor, 950 1033, 1038f - - de secreción externa, 1342 - supraespinosa, 457 - de Scarpa, 443 - paratiroides, 1075, 1589, - suprarretropleural, 1137 - simpático cervical, 330f, 935f 1594, 1594f - supravesical, 1250f, 1251 - simpático torácico, 372f, 374f - - accesoria, 1594 - supraxifoidea, 827 - submandibular, 311f, 1162f - - inervación, 1595 - temporal, 93, 100, 1173 - timpánico, 323 - - linfáticos, 1595 - de la tonsila (amígdala) palatina, - torácico esplácnico, 371 - - metabolismo fosfocálcico, 1595 1156, 1210, 1211f, 1212f - trigeminal, 228 - - relaciones, 1594 - de la vesícula biliar, 1301, 1329 - vestibular, 264f, 440, 443 - -vascularización, 1595, 1595f Fosita del diente, 118 Gases en sangre, 1147 - parauretrales de Skene, 1555 Fosita sublingual, 90 Gasto cardíaco, 861 - parótida, 322, 939f, 947f, 1187, Fosita submandibular, 90 Genihioideo, 132, 132f 1188f, 1196f Fóvea central, 398 Gigantismo, 1613 - - prolongaciones, 1192 Fractura, 10 Gínglimo, 17 - - raíces, 1195 Frontal, 67, 67f, 1027 Giros, 164 - - vasos y nervios, 1194 - anatomía de superficie, 69 - angular, 167 - pineal, 162f, 173f, 184, 187f - desarrollo, 69 - cerebrales, 165f - pituitaria, 1608, Véase también - posición, 67 - del cíngulo, 168, 1039f Hipófisis - senos, 68 - dentado, 168, 170f, 178 - prostáticas, 1470 Frontonasoplaca, 110 - fasciolar, 168 - salivales mayores, 1187, 1188f Fundus gástrico, 1265, 1270 - frontal - sebáceas, 449 - radiograf ía, 1281 - - inferior, 166 - sublingual, 1160f, 1161f, 1180, - venas, 1277 - - medial, 168 1181f, 1196, 1200 - - medio, 166 - - vasos y nervios, 1201 - - superior, 166 - submandibular, 1195, 1196f, 1198 G - lingual, 170, 170f - - prolongaciones, 1198 Gancho lagrimal, 87 - orbitario, 1187 - - radiograf ías, 1199 ERRNVPHGLFRVRUJ  ERRNVPHGLFRVRUJ Índice analítico I-17 - - relaciones, 1197f - - reflejos, 409 - oral, 1151 - - vasos y nervios, 1199, 1200f - - voluntarios, 409 - palpebral, 412 - submaxilar, 1195 - músculos extrínsecos, 400 - vulvar, 1554 - sudoríparas, 449 - - inervación, 403 Hernia - suprarrenal, 1270f, 1294, 1306f, - relaciones con la base de la órbi- - diafragmática congénita, 856 1337f, 1431, 1598, 1598f ta, 392f - hiatal, 1225 - - accesoria, 1598 - relaciones con las paredes de la - inguinal, 1238, 1251, 1252c - - células cromafines, 1598, 1606 órbita, 391 - - congénita, 1245, 1486 - - corteza, 1598 - sinergias, 409 - perineal, 1416 - - exploración, 1605 - vaina, 391, 403 - retrocostoxifoidea, 850 - - inervación, 373f, 1603, 1604f - vascularización, 415 - umbilical, 1244 - - linfáticos, 1602 - vía óptica, 421f Hiato - - médula, 1598 Globo pálido, 181, 270 - aductor, 716, 775, 781 - - relaciones, 1600, 1600f Glomérulo, 1037 - aórtico, 925, 1019 - - surco principal o hilio, 1598 Glomus, 966 - esofágico del diafragma, 328, - - vascularización, 1602, 1603f - carotídeo, 1606, 1607f 1221, 1225, 1228f, 1258 - tiroides, 897f, 931f, 1062f, 1074, - coccígeo, 1606 - faríngeo, 1207 1077f, 1583 - paraaórtico, 1606 - milohioideo-hiogloso, 1198 - - accesoria, 1586f - yugular, 1606 - sacro, 37, 40 - - centellograma, 1593 Glotis, 1047f, 1057, 1058f, 1059 - safeno, 723, 793 - - ecograf ía, 1593, 1593f - edema, 1059 - semilunar, 82, 1031, 1032f - - fascias del cuello, 1587f - músculos, 1060f - urogenital, 1550, 1560, 1569 - - inervación, 1591 - rima, 1059 - de Winslow, 1354, Véase también - - istmo, 1584f Glúteo Foramen(es), omental - - linfáticos, 1591, 1591f - músculos, 681 (epiploico) - - lóbulos, 1583, 1584f - puntos de referencia óseos, 694 Hidátide de Morgagni, 1543 - - relaciones, 1583f, 1584, 1586f Gonión, 91, 103 Hígado, 897f, 899f, 1077f, 1257, - - variaciones y anomalías, 1584 Grande (capitatum), 467f, 468, 531 1259f, 1261f, 1300 - - vascularización, 1587, 1588f, - movimientos de la mano, 569f - angiorresonancia, 1321, 1323f 1590, 1590f Granulaciones aracnoideas, 69, - arterias, 1307 - uretrales, 1555 207f, 209f - cápsula de Glisson, 1301 - - de Littré, 1473 Granulaciones de Pacchioni, 208, - colectores, 1319 - vesiculosas, 1447f, 1460f, 1498, Véase también Granulaciones - ecograf ía, 1322, 1324f 1499f, 1514f aracnoideas - linfáticos, 1318, 1319f - - arterias, 1501, 1501f Gubernaculum testis, 1485 - lóbulos, 1300 - - inervación, 1450f Gusto, 385, 1184 - - caudado, 1303, 1316 - - relaciones, 1498 - botones gustativos, 1186 - - cuadrado, 1305f - - venas, 1502f - poro gustativo, 1186 - nervios, 1320, 1320f - vestibulares mayores (vulvo- - vía gustativa, 1187, 1187f - proyección en la pared abdomi- vaginales de Bartolino), nal, 1268f 1555, 1556f H - radiograf ía, 1264f - vestibulares menores de Hu- - raíz, 1272f, 1276f guier, 1555 Habénula, 180f - relaciones, 1303 - yeyunoileales, 1374 Haustras, 1378 - relaciones con el riñón y la glán- Globo ocular, 391, 391f - colon sigmoide, 1402 dula suprarrenal, 1306f - acciones, 407 Helicotrema, 440, 440f - segmentos, 1316, 1316f - cámara anterior, 397 Hélix, 423 - tomograf ía computarizada, - cámara posterior, 397 Hemorroides, 1421 1322, 1323f - convergencia, 409 Hendidura - vasos, 1304 - ejes, 391 - de Bichat, 171 - venas, 1313 - fascias musculares, 403 - glótica, 1043, 1068f Hilio - irrigación e inervación, 395, 396f - - intercartilaginosa, 1048 - hepático, 1267, 1301 - lámina fusca, 392 - hipofisaria, 1608 - del ovario, 1524 - movimientos, 407 - interglútea, 694 ERRNVPHGLFRVRUJ  ERRNVPHGLFRVRUJ I-18 Índice analítico - pulmonar, 1084, 1085f, - examen clínico, 498 - frontal, 7, 67, Véase también 1112f, 1116f - huesos, 455 Frontal - renal, 1427 - movimientos del brazo, 497 - hioides, 113 Himen, 1537f, 1547 - músculos, 487f - inervación, 11 - carúnculas, 1554 - - rotadores, 491f - insulares, 83 Hioides, 7, 113, 934, 1043f, 1050f, - puntos de referencia óseos, 499 - lagrimal, 87 1070f, 1210 - radiograf ía, 498f - largo, 8, 8f, 9f - anatomía de superficie, 114 - relieves musculares, 499 - malar, 85 - arco mayor, 1159f - vasos linfáticos, 598 - mandíbula, 84, Véase también - astas mayores, 113 Homeostasis, 359 Mandíbula - astas menores, 113 Homúnculo motor, 267, 267f - de la mano, 466 - cuerpo, 113 Hormonas, 1581 - maxilar, 84, Véase también Maxilar - desarrollo, 114 - hipófisis, 1612 - metacarpo, 468 - estructura, 113f - paratiroidea, 1595 - metatarso, 659f - músculos, 129 - tiroideas, 1593 - miembro superior, 456f - palpación, 1069 - - calcitonina, 1593 - nariz, 1027 - posición anatómica, 113 - - tiroxina (T4), 1593 - nasal, 86, 87f Hiperclaridad radiológica, 1142 - - triyodotironina (T3), 1593 - neumático, 8 Hipermetría, 266 Hoz del cerebelo, 71, 97, 159, - neurocráneo, 65 Hipocampo, 173, 175, 177, 196, 199 - occipital, 70, Véase también 1040, 1041 Hoz del cerebro, 196, 199f, 227 Occipital - fimbria, 173, 178 - inserciones, 197 - osificación, 11 - resonancia magnética, 237f Huesecillos del oído, 431f - palatino, 84 Hipocondrio, 1254, 1255r, 1265 - articulaciones, 432 - pie, 654, 655f Hipofaringe, 1211 - músculos motores, 432 - - anatomía de superficie, 663f Hipófisis, 1608 Hueso(s), 6, Véanse también huesos - plano, 8, 8f, 9f - adenohipófisis, 1608 específicos - sesamoideo, 7, 648 - cerebral, 1608 - actividad, 13 - de sustitución, 6 - exploración clínica, 1612 - arquitectura, 12 - suturales (wormianos), 7, 71, 83 - faríngea, 1608, 1613, 1614f - base del cráneo, 94f - tarso, 654, 659f, Véanse también - inervación, 1611 - brazo, 459 huesos específicos - infundíbulo, 1608, 1609f - de la calvaria, 93 - temporal, 72, Véase también - lóbulos, 1608, 1609f - cara, 65, 97, 99f Temporal - neurohipófisis, 1608 - cavidades, 8 - tórax, 825 - relaciones, 1609 - cigomático, 84 - vascularización, 9 - resonancia magnética, 1613f - cintura pectoral, 455 - viscerocráneo, 65 - vascularización, 1611, 1611f - cintura pélvica, 633 - vómer, 84 Hipogastrio, 1254, 1255r - compacto, 9 Húmero, 459, 460f Hipospadias, 1473 - - láminas interna y externa, 9 - capítulo, 501 Hipotálamo, 175, 1611 - cornetes, 84 - radiograf ía, 462f - centros vegetativos, 271 - corto, 8, 8f, 9f - surco intertubercular, 460 - cuerpo mamilar, 271 - coxal, 7 - tróclea, 461, 501 - exploración clínica, 1612 - crecimiento, 11 - tubérculos, 460 - formación reticular, 282 - dedos, 470, 470f Humor acuoso, 394, 398 - infundíbulo, 175 - eminencias articulares, 8 Humor vítreo, 397 - núcleos, 361f - eminencias extraarticulares, 8 Hirtz, proyección, 112, 112f - esfenoides, 77, Véase también Es- I Histerosalpingograf ía, 1529, 1529f fenoides - examen del útero, 1543, 1543f - esponjoso, 9 IFAA, Véase Federación Hoja tiropericárdica, 1597 - etmoides, 81, Véase también Et- Internacional de Asociaciones Hombro, 474f, 477f moides de Anatomía (IFAA) - artrograf ía, 479f - falanges de la mano, 470 Íleo biliar, 1293 - bolsas serosas, 479 - falanges del pie, 664 Íleon, 1363, 1363f, 1377f - configuración externa, 499f - fonanelares, 83 - linfáticos, 1373 ERRNVPHGLFRVRUJ  ERRNVPHGLFRVRUJ Índice analítico I-19 - nervios, 1373 - motricidad, 1409 - - de Rexed, 244 - peritoneo, 1364 - secreciones cólicas, 1409 Laparoscopia, 1264 Ilion, 633 - sistema nervioso, 1379 - estómago, 1282 Impresión plantar, 768, 769f - tenias, 1378 - omento mayor, 1362 Impresión trigeminal, 75 - vascularización, 1378, 1397f Laparotomía, 1282, 1322 Impulso iridodilatador, 368 Inversión, 19 Largo del cuello, 129 Incisivos, 1163 Iridoconstricción, 394 Laringe, 1043, 1047f Incisura Iridodilatación, 394 - anatomía de superficie, 1069 - cardíaca, 1086 Iris, 393f, 394 - articulaciones, 1051 - del cardias, 1265, 1265f - centros y vías motoras, 395f - cartílagos, 1043, 1049f - ciática, 637 - círculo arterial mayor, 395, 396f - inervación, 1065 - - mayor, 635 - círculo arterial menor, 395 - linfáticos, 1064, 1064f - - menor, 635 - examen con lámpara de hendidu- - medios de fijación, 1043 - fibular (peronea), 650 ra, 394f - movimientos, 1067 - interaritenoidea, 1061, 1213f - movimientos, 410 - músculos, 1054, 1054f - mastoidea, 74, 131 Isocórtex, 267 - palpación, 1069 - preoccipital, 167 Isquion, 633 - radiograf ía, 1069, 1070f - supraorbitaria, 299 - inserciones musculares, 714f - relaciones, 1060, 1060f - del tentorio, 159 Istmo aórtico, 922 - vascularización, 1062, 1063f - tiroidea, 1045f Istmo de las fauces, 309, 1151, Laringofaringe, 1203, 1211 Inclinación lateral, 62, 62f, 136 1155f, 1210 - relaciones, 1214f Incontinencia anal, 1424 Laringoscopia, 1069 Incontinencia urinaria, 1480 Índice cefálico, 103 L Lateral, 4 Lemnisco, 139 Índice torácico, 841 Laberinto, 437 - espinal, 254f Infarto ileomesentérico, 1372 - coclear, 441 - lateral, 446 Inferior, 3 - etmoidal, 81, 1036 - medial, 254f, 275, 277 Infundíbulo etmoidal, 1031, 1032f - membranoso, 437, 440 - - decusación, 277 Infundíbulo tubario, 1524, 1527, 1528f - óseo, 437, 438f Lengua, 1151, 1155f, 1160, 1179f Inión, 103 Labios, 1151, 1151f, 1553 - arterias y venas, 982f Injertos de piel, 451 - comisura, 1151 - foramen ciego, 1179 Inspiración, 1145 - frenillo, 1152 - frenillo, 1161, 1180, 1200 Insuficiencia mitral, 875 - inervación, 1153 - linfáticos, 1184, 1185f, 1186f Interneurona, 245 - linfáticos, 1153 - músculos, 1181 Intertransversos, 126 - mayores, 1553, 1553f - nervios, 1183f Intestino delgado, 1283 - menores, 1553, 1553f - papilas, 1179, 1183 - absorción, 1374 - músculos, 1152, 1152f - raíz, 1180 - duodeno, 1283 - vascularización, 1152 - sensibilidad, 1184 - endoscopia, 1375 Labrum - surco terminal, 1179 - glándulas, 1374 - acetabular, 672 - vascularización, 1183, 1184f - íleon, 1363 - articular, 17 - vértice, 1179 - motricidad, 1374 - glenoideo, 474 Lente (cristalino), 394, 396, 398f - radiograf ía, 1365f Lagrimal o unguis, 87, 87f, 1030 - acomodación, 397f - tomograf ía computarizada, Lambda, 103 - cápsula, 397 1375, 1375f Lámina Ligadura venosa, 917 - tránsito baritado, 1375, 1375f - anterior (sacropúbica), 29 Ligamento(s), 17 - yeyuno, 1363 - basilar, 441 - acromioclavicular, 472 Intestino grueso, 1377 - cribosa del etmoides, 1030 - activo, 25 - absorción, 1409 - epifisaria, 14 - alveolar, 1167 - apéndices omentales, 1378 - espiral, 441 - amarillo, 49, 49f, 52 - colon por enema, 1379, 1379f - fusca, 392 - ancho del útero, 1445, 1447, 1448f, - endoscopia, 1379 - tectal (cuadrigémina), 162 1521, 1522f, 1528, 1534, - haustras, 1378 - terminal, 175 1544, 1544f - linfáticos, 1379 - vertebral, 27, 139 - - contenido, 1545 ERRNVPHGLFRVRUJ  ERRNVPHGLFRVRUJ I-20 Índice analítico - anular del radio, 517, 518f - femoromeniscal, 698 - poplíteo arqueado, 698, 750 - anulares de la tráquea, 1073 - frenocólico, 1354, 1386, - poplíteo oblicuo, 698, 701, 721 - arqueado lateral, 845, 965f 1387, 1387f - propio del ovario, 1448f, - arqueado medial, 845 - frenoesplénico, 1268f, 1346 1522, 1531f - arterioso, 923f, 952f, 1113, 1224f - frenopericárdico, 888, 889f - pterigoespinoso, 1177 - bifurcado (en Y o de Chopart), 738 - gastrocólico, 334f, 1271, - pubofemoral, 672 - de la cabeza del fémur, 670, 1354, 1357 - puboprostáticos, 1463 673, 674f - gastroesplénico, 1268, 1271, 1345, - pubovesicales, 1459f, 1461, 1560f - calcaneocuboideos, 737 1346f, 1357 - pulmonar, 1114f, 1129 - - dorsal, 739f - gastrofrénico, 1268f, 1269, - - de la pleura, 1084 - - plantar, 737, 738f 1353, 1357f - radiado, 834 - calcaneofibular, 732, 739f - gastrolienal, 1268 - radioulnar (radiocubital), 517f - calcaneonavicular plantar, 737 - glenohumeral, 475 - rectouterino, 1535 - del canal obturador, 683 - glosoepiglótico, 1054 - redondo del hígado, 1243, 1261f, - cardinal o cervical transverso - hepatocólico, 1330, 1386, 1387 1300f, 1302 (de Mackenrodt), 1538, - hepatoduodenal, 1327 - redondo del útero, 1244, 1247, 1546, 1552 - hepatogástrico, 1327 1523f, 1531f, 1534f, 1535, - cervical posterior, 50 - hioepiglótico, 1054 1544, 1544f - colateral fibular (peroneo), 700f - iliofemoral, 672 - reflejo, 1246 - colateral medial (deltoideo), 732 - iliolumbar, 667 - retropúbico, 1513f - colateral radial, 503 - inferior del pubis, 1566f - sacrococcígeo, 52 - colateral tibial, 696f, 700f, 702f - inguinal, 675, 691, 693, 724f, 781, - sacroespinoso, 638, 667, 688f, 807f - colateral ulnar, 503 970, 1239, 1242, 1242f, 1245, - sacroilíacos, 666 - conoide, 472 1246f, 1247f - sacrorrectal inferior, 1413 - coracoacromial, 459, 473 - de inserción del pene, 1506f - sacrotuberoso (sacrociático ma- - coracoclavicular, 459 - intercuneiformes plantares, 738f yor), 54, 638, 667, 679, 681f, - coracohumeral, 475 - interespinoso, 49, 52 687, 807f - coronario, 1302 - interfoveolar, 1246, 1250f - sacrouterinos, 1551 - costoclavicular, 471, 835f - intermetatarsiano transverso pro- - sacrovertebral de Bichat, 52 - costotransverso, 835 fundo, 742 - de la sínfisis del pubis, 669 - cricoaritenoideo, 1051 - interóseos, 531, 532f - supraespinoso, 50 - cricofaríngeo, 1050f, 1051 - - de la articulación tarsometatar- - suprarrenocavo, 1601f - cricotiroideo, 1043f, 1047f siana, 740, 741f - suspensores de la pleura, - cricotraqueal, 1044f - intertransverso, 50, 52 1136, 1137f - cruciforme, 118, 120f - isquiofemoral, 672 - suspensorio de la axila, 483, 496f, - cruzado anterior, 698, 701f - lacunar, 1243, 1251f 605f - - acción, 726 - longitudinal o vertebral común, - suspensorio del ovario, 1476f, - cruzado posterior, 696f, 699, 701f 47, 48f, 52 1522, 1522f, 1531f, - - acción, 726 - medial puboprostático, 1513f 1544, 1544f - cuadrado, 517 - meniscofemoral posterior, 696 - suspensorio del pene, 1503, 1503f - cuneometatarsiano, 738f, 739f - meniscopatelar, 696 - suspensorios de la mama, 1576 - dentado, 146f - meniscotibial, 698 - talocalcáneo, 739f - del diente del axis, 119 - nucal, 50 - - interóseo, 736, 738f, 757f - epicondilomeniscal, 698 - palpebral, 412, 412f - - lateral, 736 - epicondilopatelar, 697 - pancreaticoesplénico, 1338, - - posterior, 733f, 736 - esfenomandibular, 943, 1170, 1345, 1357 - talofibular, 739f 1177, 1190, 1191f - patelar (tendón rotuliano), 698, - - anterior, 732, 734f - esplenocólico, 1335, 1346 705, 728f - - posterior, 732 - esternoclavicular, 471 - pericárdico, 888 - talonaviculares, 737 - esternopericárdico, 888, 889f - periodontal, 1167 - tibiofibular anterior, 729 - estilomandibular, 309f, 1170 - pisimetacarpiano, 531 - tibiofibular posterior, 729 - falciforme, 1262, 1300, 1300f, - plantar largo, 737, 761f - tibiotalar posterior, 732 1302, 1391f - plantares de la articulación tarso- - tiroepiglótico, 1047f, 1051 - faringoepiglótico, 1054 metatarsiana, 741 - tirohioideo, 1043f, 1050f ERRNVPHGLFRVRUJ  ERRNVPHGLFRVRUJ Índice analítico I-21 - tiroideo medio, 1077f Lóbulo(s) Mamelón, Véase Papila (pezón) - tirotimopericárdico, 889 - floculonodular, 156, 264f Mamograf ía, 1579, 1580f - transverso, 118 - frontal, 169 Mancha glenoidea, 474 - transverso del acetábulo, 673 - grácil, 264 Mancha olfatoria, 1036 - transverso del periné, 1565, - de la ínsula, 166, 168f Mandíbula, 65, 84, 90, 91f, 940f 1566f, 1569 - - arterias, 217f - anatomía de superficie, 92 - transverso de la rodilla, 696 - - limen, 167 - ángulo, 91, 1174 - transverso superior, 960f - - opérculos, 167 - arco alveolar, 90 - transversos de la escápula, 473 - límbico, 168, 170f - arquitectura, 109 - trapezoide, 472 - occipital, 167 - cabeza, 1215f - triangular de la axila, 495f - parietal, 167 - cóndilos, 91, 1168, 1177 - triangular del hígado, 1261f, 1300f, - pulmonar, 1082, 1083f - desarrollo, 92 1302, 1304f - - ácigos, 1118, 1119f - eminencias alveolares, 90 - umbilical mediano, 1251f, - - inferior derecho, 1122, 1130f - espina mentoniana, 132 1456, 1461 - - - segmentos, 1122 - gonión, 91 - uterolumbares, 1537 - - inferior izquierdo, 1125 - línea oblicua, 90 - uterosacro, 1535 - - - segmentos, 1126 - língula, 91, 1170 - vertebropericárdico, 888, 889f - - izquierdos, 1119f - luxación, 1179 - vesicouterinos, 1537 - - língula, 1123 - movimientos, 1178 - vestibulares, 1051 - - medio derecho, 1121 - rama, 90, 1170, 1177 - vocales, 1051 - - - segmentos, 1121 - tabique interalveolar, 90 Limbo, 392, 393f, 397 - - superior derecho, 1118, 1118f Mano, 526 - espiral, 441 - - - segmentos, 1120, 1120f - arterias, 589 Limen de la ínsula, 167 - - superior izquierdo, 1122 - articulaciones, 526 Línea - - - segmentos, 1123, 1123f - dorso, 576, 576f - alba (blanca), 1241 - temporal, 167 - - arterias, 593f - arqueada, 638, 1238, 1241 Locomoción, 769 - - nervios, 619f, 626f - áspera, 644 Locus cerúleo, 158 - espacios conectivos, 567, 567f - bicigomática, 95 Longísimo, 121 - fascias musculares, 563 - bimastoidea, 95 Luxación, 479 - inervación, 629f - intertrocantérica, 645, 670 - movimientos, 568, 569f - milohioidea, 90 M - palma, 576, 576f - nucal, 70 - - venas, 594 - pectínea, 644, 1415 Macizo facial, 97, 99f - posiciones, 574f - del sóleo, 649 - arbotantes, 108f - radiograf ía, 576f - de tensión (Langer), 449, 450f - pilares, 108, 108f - vasos linfáticos, 598 Linfa, 600 Mácula lútea, 395 - venas, 594 Linfograf ía, 600, 799 Máculas cribosas, 437 Manubrio esternal, 825, 828f, 898 Língula, 1083f, 1085f, 1116f, 1123 Máculas del útriculo y el sáculo, 447 Marcha, 770 Líquido Malar, 85, Véase también - carrera, 770 - cefalorraquídeo, 208, Véase tam- Cigomático - fase de apoyo, 770 bién Líquido, cerebroespinal Maléolos, 652f - fase de suspensión, 770 - cerebroespinal, 150f, 208 - lateral, 653, 655, 734, 757f - normal, 770 - - acciones, 210 - medial, 733f, 735, 757f Marco colónico, 1377, 1386 - - espacios subaracnoideos, 209 Mama, 1574, 1574f Martillo, 427f, 431f, 948f - - origen y circulación, 209, 209f - ecograf ía, 1579, 1580f Masa lumbar común, 54 - - plexos coroideos, 209 - exploración clínica, 1579 Masaje cardíaco, 890 - pleural, 1132 - linfáticos, 1577, 1578f Masticación, 1169 Litiasis urinaria, 1452 - nervios, 1579 Matidez cardíaca, 900 Lobulillo - nodos linfáticos, 1578f Matriz ungueal, 449 - paracentral, 168 - proceso axilar, 1576 Maxilar, 84, 84f, 1027 - parietal inferior, 167 - radiograf ía, 1579, 1580f - anatomía de superficie, 85 - parietal superior, 167 - vasos linfáticos, 600f - arquitectura, 108 - pulmonar, 1128f - vasos y nervios, 1577, 1577f - desarrollo, 85 ERRNVPHGLFRVRUJ  ERRNVPHGLFRVRUJ I-22 Índice analítico - inferior, 90, Véase también - configuración interna, 254, 254f - venas, 225 Mandíbula - núcleos vestibulares, 447 Mesenterio, 1291f - superior, 84 - relaciones, 160f - raíz, 1365, 1365f - tuberosidad, 100c - venas, 225 - relaciones con el yeyuno y el Meato, Véanse conductos específicos Médula ósea, 9 íleon, 1368 - nasal superior, 82 Megacolon aganglionar, 1407 Mesoapéndice, 1384 Meato urinario, 1475 Mejilla, 1153, 1160f Mesocolon, 1261 Medial, 4 - inervación, 1155 - ascendente, 1367 Mediastino, 854f, 953f - vascularización, 1155 - sigmoide, 1262, 1402, 1403f, 1404 - aorta, 925f - vasos linfáticos, 1155 - - raíz, 1406f - órganos, 1222f Membrana - transverso, 1261, 1268, 1289, - posterior, 926f - atlantooccipital, 159 1291f, 1295, 1336, 1369f, - regiones, 860 - broncopericárdica, 888 1389, 1390f - superior, 1074f, 1219 - cuadrangular, 1052, 1052f - - raíz, 1389, 1391f - testicular, 1483 - de las esteatoconias (otolítica), 440 Mesogastrio, 1301, 1345, 1353 - tráquea, 1079f - interósea, 463, 541 Mesometrio, 1539 - vasos y nervios, 1112f, 1115f - - del antebrazo, 519, 520f Mesoovario, 1522, 1540, - vena ácigos, 1006f - interósea de la pierna, 644, 729, 1544, 1544f - vena braquiocefálica, 989f 730f, 755f Mesorquio, 1485 - vestíbulo o antro, 1075, 1136 - obturatriz, 634, 683, 685f, 774 Mesosálpinx, 1522, 1543, Mediastinoscopia, 1109, 1597 - perineal, 358f, 1506f, 1513f, 1544, 1544f Medio interno, 359 1517, 1550, 1564, 1566f, Metacarpiano, 468, 469f, 561f Médula espinal, 139, 141 1569, 1571f - músculos, 571f - arterias, 148f - sinovial talocrural, 729 Metacarpo, 466 - conducto central, 159, 243f, 244 - suprapleural, 1136 - huesos, 468, Véanse también - cordones anteriores, 141 - tectoria, 118 huesos específicos - cordones posteriores, 141 - timpánica, 427f, 429f, 948f Metáfisis, 8 - curvaturas, 141 - tirohioidea, 1044f, 1047f, 1053, Metatálamo, 271 - examen radiológico, 149 1053f, 1055f Metatarsiano, 659f, 661, 813f - fisura mediana anterior, 141 - vestibular de Reissner, 441 - cabeza, 665 - formación reticular, 282 - vítrea, 397 Metatarso, 661 - intersegmentaria, 245 Meninges Miastenia gravis, 1597 - intumescencias o ensanchamien- - aracnoides, 144 Micción, 1456, 1478 tos, 141, 142f - concepción de Bichat, 207f - mecanismo, 1478 - - cervical, 141 - craneales, 196 Midriasis, 394 - - lumbosacra, 141 - duramadre, 144 Mielómero, 143, 243 - láminas espinales de Rexed, 244 - espinales, 144 Miembro, 455 - meninges, 144, 149f - piamadre, 144 - arterias, 577 - núcleos autónomos, 362 Meningitis, 228 - inferior, 7, 7c, 455 - segmentaria, 245 Meniscos, 17, 696, 697f, 702f, 728f - - arterias, 772 - surco anterolateral, 141 - acción, 726 - - huesos, 633 - surco mediano posterior, 141 - desplazamientos, 726f - - nervios, 820f - surco posterolateral, 141 - fibrocartílago, 696 - - red venosa profunda, 791 - sustancia blanca, 143f Menopausia, 1522 - - red venosa superficial, 791 - - cordones, 243f Menstruación, 1534 - - territorios motores, 821 - sustancia gris, 143f, 243 Mentonasoplaca, 110, 110f, 1034f, - - territorios sensitivos, 821, 821f - - astas, 243, 243f 1042 - - vasos y nodos linfáticos, - - columnas, 243 Mesencéfalo, 139, 151, 162, 194f 797, 800f - - comisuras grises, 243 - acueducto, 159, 162 - superior, 7, 7c, 455 - topograf ía vértebro-medular, 143 - núcleos, 256f - - arterias, 577 - vascularización, 145, 149f - - rojo, 255 - - huesos, 456f - venas, 148 - resonancia magnética, 236f - - pronación, 523 Médula oblongada, 139, 151, 152, - surco lateral, 163 - - supinación, 523 153f, 194f, 1610f - tegmento, 255 - - territorio sensitivo, 629f ERRNVPHGLFRVRUJ  ERRNVPHGLFRVRUJ Índice analítico I-23 - - vasos y nodos linfáticos, Muela del juicio, 1163, 1167f - de la cara, 1154f 598, 598f Músculo(s), 21 - celda palmar media, 559, Véanse - - venas, 594 - abdominales, 1233 también músculos específicos Milohioideo, 132, 132f - - inervación, 1238, 1239f - cigomáticos, 319 Miocardio, 875, 876f - abductor corto del pulgar, - - mayor, 1153f - atrios, 878 553, 555f - ciliar, 394 - del septo interventricular, 877f - abductor del dedo gordo, - coccígeo, 356, 1560 - ventrículos, 877 758, 760f - compresor de la uretra, 1477 Miología, 21 - abductor largo del pulgar, 547 - constrictor inferior de la faringe, Miometrio, 1534 - abductor del meñique, 557 337f, 1065f, 1205f, 1206, Miosis, 394 - acción mecánica, 25, 25f 1212, 1219 Miotomas, 252f - aductor corto, 714 - constrictor medio de la faringe, Modiolo, 438, 439f - aductor del dedo gordo, 759, 760f 938f, 1206, 1206f - del ángulo de la boca, 320 - aductor largo, 712, 725 - constrictor superior de la faringe, Molar, 1163 - aductor mayor, 714, 717f, 70, 90, 940f, 1205f, 1206 - segundo, 1160f 780f, 812f - coracobraquial, 458, 494, 508f Monte del pubis, 1553, 1553f - aductor del pulgar, 554, 556f - - relación con arteria radial, 578 Morfogénesis ósea, 12 - agonistas, 26 - corrugador de la ceja, 318 Motoneurona alfa, 279 - alimentación, 321 - cortos, 21 Motoneurona gamma, 281 - anatomía funcional, 24 - cremáster, 1236, 1488f, 1489 Movimientos - anatomía macroscópica, 21 - cricoaritenoideo, 1054 - aire en el sistema respirato- - anchos, 21 - cricotiroideos, 1054, 1054f, 1067f rio, 1146 - ancóneo, 464, 505, 513, 547 - cuadrado femoral, 688, 780f, - articulares, 19, Véase también - antagonistas, 26 806, 808f movimientos articulares - del antebrazo, 534, 535f, Véanse - cuadrado lumbar, 59, 59f, específicos también músculos específicos 355f, 1240 - cabeza sobre columna, 136 - anteriores del cuello, 128 - cuadrado plantar, 762f, 763 - de la caja torácica, 1145 - - prevertebrales, 128 - cuádriceps femoral, 707, 710f - del codo, 514 - - - largo de la cabeza, 128 - - inserciones inferiores, 712f - costillas, 1146f - anulares, 21 - del cuello, 121, 125f - dedos, 570 - aritenoideo, 1055f - cutáneo del cuello, 124 - - del pie, 766, 768 - articular de la rodilla, 704 - dartos, 1487 - esternón, 1146f - auriculares, 423, 424f - de los dedos, 571 - globo ocular, 407 - bíceps braquial, 458, 508, 508f, - deltoides, 456, 459, 473, 477f, 487, - - reflejos, 409 523 487f, 508f - - voluntarios, 409 - - inervación, 510 - - movimientos, 498 - intestinales, 1374 - - inserciones, 509f - depresor del ángulo de la - intrínsecos y extrínsecos de la - - movimientos, 515 boca, 319 laringe, 1067 - - vascularización, 510 - depresor del labio inferior, 320 - mandíbula, 1178 - bíceps femoral, 684f, 705, 717 - depresor del tabique nasal, 318 - mano sobre antebrazo, 568 - - inserciones inferiores, 720f - detrusor, 1460, 1478 - del muslo sobre la pelvis, 693 - braquial, 459, 493f, 508f, 510 - digástrico, 130f, 947f, 979f - peristálticos, 1443 - - inserciones, 509f - dilatador de la pupila, 394 - del pie sobre la pierna, 766 - - movimientos, 515 - dorsal ancho (latísimo del dorso), - pronosupinación del miembro - - relaciones, 511, 511f 485, 486f, 495f, 1240 superior, 523, 524f - braquiorradial, 508f, 520, 550 - dorsal largo, 55 - - límites, 525 - - movimientos, 515 - elevador del ángulo de la - - sincronización, 524 - buccinador, 319, 1153, 1153f, boca, 319 - pulgar, 570 1160f, 1172f - elevador del ano, 356, 685, - rodilla, 725, 726f - bulboesponjoso, 358f, 1415f, 1557, 1258, 1416, 1459f, 1515, Mucosa 1563, 1565f 1558, 1559f - laringe, 1056 - de la cabeza y la cara, 317, - - arco tendinoso, 1559 - nasal, 1029 319f, 320f - elevador de la escápula o angular - - pituitaria, 1029 - - inervación, 321f del omóplato, 481, 482f ERRNVPHGLFRVRUJ  ERRNVPHGLFRVRUJ I-24 Índice analítico - elevador del labio superior y el ala - - corto, 550 - - inserciones inferiores, 720f de la nariz, 319 - - largo, 550 - hiogloso, 1182, 1197 - elevador del párpado, 403f, 414 - extensor ulnar del carpo (cubital - del hueso hioides, 129 - elevador y tensor del velo del pala- posterior), 547 - ilíaco, 690 dar, 435 - extrínsecos del globo ocular, 400, - iliococcígeo, 1559 - elevador del velo del paladar, 1156, 401f, 402 - iliocostal, 54, 55f 1156f, 1207 - -anillo tendinoso común, - - tendones, 55 - elevadores de las costillas (supra- 400, 400f - iliopsoas (psoasilíaco), 634, 689, costales), 54c, 843, 844f - - inserciones, 402f 689f, 775, 804f, 1242 - eminencia hipotenar, 557, 558f - - oblicuos, 400, 411f - inervación, 23, 58, 252f - - acciones, 557 - - rectos, 400, 411f - infracostales, 843 - eminencia tenar, 553, 554f, 558f - faciales, 1028 - infraespinoso, 491 - - acciones, 556 - de la faringe, 1204 - infrahioideos, 129, 129f - epicondíleos laterales, 546f - faringogloso, 1182 - - inervación, 130 - epicraneanos, 317 - fibular (peroneo) corto, 741, 746, - inserciones, 21 - epiespinoso, 56 747f, 755f, 788f - - de origen, 22 - erector de la columna, 54, 54c, - fibular (peroneo) largo, 746, 747f, - - punto de inserción, 21 57f, 136, 147f 755f - - tendón, 21 - escalenos, 126, 602, 950, 956f, 984 - - acciones, 767 - - terminal, 22 - - anterior, 853f - fibular (peroneo) lateral, 813f - inspiradores, 1145 - esf ínter de la ampolla, 1290f - fijadores, 26 - intercostales, 842, 962f, 963f, 1134 - esf ínter externo del ano, 1412f, - flexor accesorio de Silvio, 763 - - externos, 842, 842f 1416, 1418f - flexor corto de los dedos, 762 - - internos (medios), 842, 842f - esf ínter externo de la uretra, 1470, - flexor corto del meñique, 557 - - íntimos (internos), 842 1564, 1566 - flexor corto del pulgar, 553, 555f - interespinoso, 54, 54c, 57 - esf ínter interno del ano, 1412f, - flexor corto del quinto dedo, 761 - interóseos, 559, 561f, 565 1416, 1418f - flexor largo del dedo gordo (flexor - - acción, 562 - esf ínter de la pupila, 394 propio del hallux), 751 - - de la articulación tarsometatar- - de la espalda, 59 - flexor largo de los dedos, 750 siana, 763f, 764 - espinoso torácico, 54, 56 - flexor largo del pulgar, 536f, 541 - - dorsales, 559, 560f - espiradores, 1145 - - inserción distal, 542f - - palmares, 559, 560f - esplenios, 54c, 121, 956f - flexor plantar del pie, 751 - intertransverso, 54, 54c, 126 - esternocleidomastoideo, 124, 852, - flexor profundo de los dedos, 538, - isquiocavernoso, 1557, 1564, 954f, 978f, 1191f 540f, 751 1565f, 1569 - - inervación, 335, 336f - flexor radial del carpo, 508f, 534, - isquiococcígeo, 1560 - esternohioideo, 339f, 853f 536f - largo del cuello, 129 - esternotiroideo, 130, 339f, 853f - - inserción distal, 542f - largos, 21 - estíleos, 936, 939f - flexor superficial de los dedos, - lengua, 1181, 1181f - estilogloso, 338, 940f, 1182, 537, 539f - lisos, 21 1206f, 1217 - flexor ulnar del carpo (cubital - longísimo torácico, 54, 55f - estilohioideo, 131, 1191f anterior), 535, 536f - longitudinal (lingual) infe- - estriados cardíacos, 21 - - inserción distal, 542f rior, 1182 - estriados esqueléticos, 21 - fonación, 321 - longitudinal (lingual) superior, 1181 - del estribo, 429 - gastrocnemio, 747, 817 - lumbricales, 559, 764 - extensor corto del dedo gordo, 757 - gemelos, 683 - de la mano, 539f, 553, Véanse tam- - extensor corto de los dedos, 757 - genihioideo, 132, 1047f, bién músculos específicos - extensor corto del pulgar, 547 1072f, 1161f - - palma, 558f - extensor del índice, 549 - geniogloso, 940f, 1047f, - masetero, 1153f, 1173 - extensor largo del dedo gordo, 744 1162f, 1181 - - vascularización, 1172f - extensor largo de los dedos, 744 - de la glotis, 1060f - masticadores, 1154f, 1171 - - acciones, 767 - glúteo mayor, 679f, 681f - mentoniano, 320 - extensor largo del pulgar, 548 - glúteo medio, 680, 681f - milohioideo, 90, 132, 1160, - extensor del meñique, 546 - glúteo menor (minimus), 680, 681f 1161f, 1206f - extensor radial del carpo, 508f - grácil, 648, 712, 777f - mímica, 321, 1194 ERRNVPHGLFRVRUJ  ERRNVPHGLFRVRUJ Índice analítico I-25 - multífidos, 56, 58f - prócer, 318 - sinergistas, 26 - nasal, 318 - profundos, 21 - sóleo, 747, 749f, 755f - de la nuca, 123, 136 - profundos del cuello, 128f - subclavio, 484, 485f - - inervación, 124 - pronador cuadrado, 464, 521, - subcostales, 843 - - vascularización, 124 522f, 542 - subescapular, 456, 489, 508f - oblicuo externo del abdomen, - pronador redondo, 508f, 520, - - bolsa subtendinosa, 476 1233, 1234f 521f, 534 - suboccipitales, 123f - - inserciones, 1235f - - inervación, 583f - superficiales, 21 - oblicuo interno del abdomen, - - movimientos, 515 - supinador, 505, 522, 522f, 550 1236, 1236f, 1247, 1248 - propios del dorso, 347f - - nervio radial, 624f - oblicuos de la cabeza, 54c, 121 - propios del dorso del tórax, 54 - - nervios, 627f - obturador externo, 683, 686f, 687 - psoas, 355f, 374f - supracostales, 843 - obturador interno, 634, 683, 684f, - - mayor, 689, 690f, 1003 - supraespinoso, 490, 498 686f, 687, 774, 780f, 806, - - menor, 689f, 691 - suprahioideos, 129, 129f 809f, 1417 - pterigoideos, 80, 1158f, 1175f - suspensorio del duodeno, 1287, - occipitofrontal, 317 - - lateral, 91, 1177f 1287f, 1295, 1298f - omohioideo, 130, 330f, 954f - - medial, 91, 939f - temporal, 1154f, 1158f, 1171, 1171f - oponente del meñique, 557 - pubococcígeo, 1558 - - nervios, 1172f - oponente del pulgar, 553, 556f - puborrectal, 1559 - - vascularización, 1172f - oponente del quinto dedo, 762 - punto fijo, 25 - temporoparietal, 317 - orbicular de la boca, 318, 320f, - punto móvil, 25 - tensor de la fascia lata, 357f, 675, 1031f, 1152, 1152f - recto del abdomen, 1233, 1234f 681, 684f, 705, 723 - orbicular del ojo, 317, 413f - - en el ombligo, 1244f - - inserciones inferiores, 720f - palancas, 25 - - vaina, 1240, 1241f - tensor del tímpano, 74, 430, 434 - palatofaríngeo, 435, 1156, 1156f, - recto femoral, 675, 707, 778f - tensor del velo del paladar, 1156, 1159f - rectos de la cabeza, 121 1156f, 1158f, 1159 - palatogloso, 1156, 1156f, 1157, - - lateral, 127 - tercer fibular, 745, 758f, 788f 1182 - - posterior mayor, 54c - tibial anterior, 744, 754f, 785f - palmar corto (palmar cutáneo), - - posterior menor, 54c - - relieves tendinosos, 735 557, 616 - rectouretral, 1470 - tibial posterior, 751 - palmar largo, 508f, 535 - redondo mayor, 457, 492f, 493, - - inserciones inferiores, 752f - palmar mayor, 534 495f, 508f - tiroaritenoideo, 1056, 1056f - palmar menor, 535 - redondo menor, 457, 492, 492f - tirohioideo, 130, 338, 339f, 1047f - papilares, 866, 866f, 869 - región anterior del muslo, - transverso del abdomen, 60, 691, - - trabéculas, 866, 866f, 870f 683f, 707 847f, 1236, 1247, 1248 - - ventrículo izquierdo, 876f - región cervical posterior, 121 - transverso profundo del periné, - pectíneos, 712, 776f, 878 - región lateral del cuello, 124 808f, 1515, 1517, 1564 - pectoral mayor, 488, 489f - respiratorios, 59 - transverso superficial del periné, - pectoral menor, 458, 483, 484f - risorio, 319 1563, 1569 - - relación con arteria radial, 577 - romboides, 480, 481f - transverso del tórax (triangular - pedio, 757 - rotadores, 56, 58f del esternón), 844, 844f - pelvitrocantéricos, 646, 678, 682f, - salpingofaríngeo, 1156f, 1159f - transversoespinoso, 54, 54c, 56 686f - sartorio, 648, 675, 698, 707 - trapecio, 126f, 335, 457, 479, - - acción, 688 - semiespinoso, 56, 121 480f, 956f - del periné, 1463 - semimembranoso, 705, 719, - - inervación, 336f - perineales periuretrales, 1477 719f, 781f - - movimientos, 498 - perineales superficiales, 1563, 1569 - - inserciones inferiores, 722f - traqueal, 1073 - del pie, 757 - semitendinoso, 648, 681f, 718, - triangular del esternón, 844 - de la pierna, 742, 744, 744f 718f, 782f - tríceps braquial, 457, 492f, 505, - piramidal, 1233, 1234f, 1251f - serratos, 55f 508f, 511, 512f - piriforme, 682, 806 - - anterior, 456, 482, 483f, 496 - - inserciones, 512 - plantar, 749, 749f, 760f - - - movimientos, 498 - - movimientos, 515 - platisma, 124, 1076f - - posterior inferior, 59 - tríceps sural, 747 - poplíteo, 749 - - posterior superior, 59 - de la úvula, 1156, 1158 ERRNVPHGLFRVRUJ  ERRNVPHGLFRVRUJ I-26 Índice analítico - vascularización, 23 - bucal, 306, 1153f, 1176, 1192f - - torácicos, 352f - vasto intermedio, 707 - calcáneo medial, 817 - esplácnico, 1441f - vasto lateral, 707 - del canal (conducto) pterigoi- - - imo, 371, 373f, 378 - vasto medial, 707, 725 deo, 304 - - mayor, 371, 372f, 378, 1139f, - vertical de la lengua, 1182 - cardíaco anterior, 923 1603, 1604f - vocal, 1048, 1056f - cardíacos cervicales, 884 - - menor, 371, 373f, 378 Muslo, 707 - - inferior, 369, 371 - estapedio, 316 - formas exteriores, 727 - cardíacos torácicos, 884 - del estómago, 333f - nervios profundos, 803 - carotídeo interno, 365 - etmoidal anterior, 299f, 301 - nervios superficiales, 803f - centrífugos, 287 - etmoidal posterior, 301 - vasos y nodos linfáticos, 797 - centrípetos, 287 - facial (VII), 152, 293, 313f, 382, - cervical, 369f 1029, 1153, 1153f, 1192f N - - ramos posteriores, 345, 345f - - distribución extracraneana, 322f - ciático, 694, 716, 718, 808f, 820 - - intraparotídeo, 1193 Narina, 1029 - - mayor, 810, 810f - - intrapetroso, 322 Nariz, 1027 - - - ramos terminales, 812 - - núcleos, 408f - alas, 1027 - - menor, 809f - - porción petrosa del tempo- - dorso, 1027 - - poplíteo externo, 812 ral, 315f - huesos, 1027, 1027f - - poplíteo interno, 816 - - en puente, 312f - inervación, 1029 - cigomático, 300c, 302 - - ramos comunicantes, 316 - músculos, 1028 - ciliar, 303f - - ramos parasimpáticos, 383f - radiograf ía, 1042 - circunflejo, 621, Véase también - - ramos terminales, 316, 318f - raíz, 1027 Nervio(s), axilar - - trayecto extrapetroso, 315, 317f - vascularización, 1029 - - distribución, 621 - faríngeo, 303 - vestíbulo, 1029, 1029f - - trayecto, 621 - femoral, 675, 692, 706, 707, - vibrisa, 1029 - clúneos, 809 801, 820 Nasal, 86, 1027 - coccígeo, 146f, 347 - fibular (peroneo) común, 653, Nasión, 103 - coclear, 440, 445f 706, 745, 783, 811f, 812, Nasofaringe, 1203, 1208f - del conducto auditivo externo, 308 813f, 820f Navicular (escafoides), 659, 660f, 738 - constitución anatómica, 288 - fibular (peroneo) profundo, 757f, Neocerebelo, 264, 264f - craneales, 287, 293 758, 785, 785f, 816f Neocórtex, 267, Véase también - crural, 801 - fibular (peroneo) superficial, 814f Corteza cerebral - cuerda del tímpano, 312 - frénico, 378, 851, 852f, 897, 923, Nervio(s) - cutáneo antebraquial medial, 620 1075f, 1079f - abducens (VI), 152, 293, 313f, 404 - - trayecto y distribución, 622f - frontal, 298, 300c - - núcleo, 406 - cutáneo braquial medial, 606 - gástricos, 1279 - - orígenes, 406 - - trayecto y distribución, 622f - genitofemoral, 375f, 691, 776, - accesorio (XI), 293, 332f, 956 - cutáneo femoral, 355f, 691, 809 802, 805 - - raíz craneal, 1160 - cutáneo sural medial, 811f, 817 - glosofaríngeo (IX), 293, 316, 325f, - - relaciones, 332f, 334 - dorsal del clítoris, 356 382, 947f, 1186f, 1216 - - trayecto, 334 - dorsal de la escápula, 605 - - núcleos, 322, 324f - alveolar inferior, 301c, 308f, 1167f - dorsal del pene, 356, 357f, 808f - - ramas parasimpáticas, 383f - alveolar superior, 300c, 303, 304f, - erectores, 383 - glúteo inferior (ciático menor), 1168f - - de Eckardt, 1507 680, 809f - anal inferior, 1416, 1421 - escrotales, 356 - glúteo medio, 808f - auricular mayor, 1189 - espinales, 145f, 146f, 248f, 287, - glúteo superior, 680, 805, 808f - auriculotemporal, 301c, 307, 943, 343, 344f - hipogástrico, 379 1193 - - cervicales, 124 - hipogloso (XII), 131, 152, 293, - axilar, 488, 606f, 621 - - esquema general, 363f 309, 335f, 935, 938f, 942, - - distribución cutánea, 628f - - intercostales, 352f 978f, 1183 - - ramos terminales, 623 - - relaciones con las meninges y - - lengua, 337f - braquial cutáneo interno, 620, el foramen interverte- - - región suprahioidea, 339f Véase también Nervio(s), bral, 343f - - trayecto, 336, 339f cutáneo antebraquial medial - - territorios de inervación, 250f - iliohipogástrico, 351, 691 ERRNVPHGLFRVRUJ  ERRNVPHGLFRVRUJ Índice analítico I-27 - ilioinguinal, 351, 691 - nasal interno, 1029 - safeno, 705, 776, 777, 802, 815 - infraorbitario, 300c, 1029 - nasociliar, 298, 300c, 301 - sección, 289 - infratroclear, 301 - nasopalatino o incisivo, 302, 1038f - sensitivos, 250f, 293 - intercostales, 141, 353f, 843, 851, - obturador, 687, 706, 715, 802, 803, - sistema nervioso autónomo, 287 963, 963f 804f, 805, 806f, 820 - subclavio, 485, 605, 852f - intercostobraquial, 350, 606 - oculomotor (III), 163, 293, 382, - subescapular, 605 - intermedio, 152, 311, 312f, 382, 403, 404 - sublingual, 309 440, 441 - - distribución, 405 - suboccipital, 956 - - núcleos, 408f - - núcleos, 404 - superficiales, 287 - lagrimal, 298, 299f, 302 - - orígenes, 404 - supraescapular, 490, 580f, 605, - laríngeo recurrente, 328, 331, 932, - oftálmico de Willis (V1), 297, 606f, 959, 960f 934f, 1021f, 1065, 1065f, 297f, 298f, 300c, 337f - supraorbitario, 299, 299f 1074f, 1109, 1205f - olfatorio (I), 293, 1036 - supratroclear, 299 - - relación con arteria tiroidea infe- - óptico (II), 177f, 293, 394, - temporales profundos, 306, 308f rior, 1588f 404f, 419 - terminal (0), 293 - laríngeo superior, 337f, 1065, 1066f - - relaciones en la órbita, 417 - tibial, 706, 748, 782, 788, 811f, - lingual, 301c, 308, 311f, 337f, - - trayecto, 419 816, 819 1161f, 1184 - organización general, 288f - timpánico, 323 - mandibular, 297f, 301c, 304, 432, - origen aparente, 293 - torácico largo, 482, 483f, 606 1153, 1159, 1171f, 1176 - origen real, 293 - torácicos, 346, 348 - - ramos, 307f, 310f - palatino mayor, 303, 1038f, - - distribución, 349 - maseterino, 306, 1172f, 1174f 1159, 1159f - - ramos posteriores, 346, 346f - maxilar, 297f, 300c, 303f, 305f, - palatino menor, 303, 1159, 1159f - - trayecto, 348 1033, 1153, 1167 - palmares superficiales, 612, 613f - toracodorsal, 606 - mediano, 504, 535, 540f, 608 - patético, Véase Nervio(s), troclear - trayecto, 287 - - codo, 610f (IV) - trigémino (V), 153, 293, 300c, - - mano, 618f - pectoral lateral, 605 1029, 1033 - - ramos colaterales, 610 - pectoral medial, 605 - - conexiones centrales, 296f - - ramos comunicantes, 612 - perineales, 1570 - - neuralgia, 311 - - ramos terminales, 612 - petroso mayor, 298f, 304, 382 - - ramos, 294 - - relaciones, 609 - petroso menor, 323 - - - terminales, 297 - - territorio cutáneo, 615f - petroso profundo, 304, 382 - troclear (IV), 162, 293, 404 - - túnel carpiano, 618f - plantar lateral, 761, 763, 819, 819f - - núcleos, 407f - mentoniano, 301c - plantar medial, 763, 818f - - orígenes, 405 - miembro inferior, 820f - poplíteo, 750 - - relaciones, 406 - milohioideo, 310 - presacro, 379 - - - con tienda del cerebelo, 405f - mixtos, 287 - profundos, 287 - - trayecto, 408f - motor ocular común, Véase - pterigoideo medial, 306, 1176 - ulnar (cubital), 536, 540f, 613, 614f Nervio(s), oculomotor (III) - pudendo, 355, 356f, 358f, 376f, - - codo, 617f - motor ocular externo, Véase 807f, 1474, 1518 - - conducto ulnocarpiano, 615 Nervio(s), abducens (VI) - - distribución en la pelvis masculi- - - distribución, 621f - motores del ojo, 387 na, 358f - - fosa axilar, 614 - del músculo cuadrado femoral, 806 - radial, 546, 607f, 623 - - mano, 618f - del músculo elevador del ano y - - codo, 610f - - ramos colaterales, 615 coccígeo, 355 - - distribución, 625 - - ramos comunicantes, 619 - del músculo obturador interno, - - - cutánea, 628f - - ramos terminales, 615 685, 806 - - fosa axilar, 625 - - trayecto, 537f, 621f - del músculo piriforme, 806 - - músculo supinador, 624f - vago (X), 293, 316, 326, 337f, 382, - del músculo tensor del tímpano, 306 - - ramos terminales, 625 854f, 884f, 923, 930, 1066, - del músculo tensor del velo del - - relaciones, 625 1221, 1221f paladar, 306, 307f - - trayecto, 624 - - y bronquios principales, 1225f - musculocutáneo, 494, 505, 509, - rectal inferior, 808f, 1569 - - relaciones, 332f 607, 608f - sacros, 347 - - - a nivel pulmonar, 331f - de los músculos interóseos, 620f - - ramos posteriores, 347 - - - con la raíz pulmonar, 1110f ERRNVPHGLFRVRUJ  ERRNVPHGLFRVRUJ I-28 Índice analítico - - trayecto, 327 - intercostales, 1015 Nómina Anatómica de Basilea, 3 - - trígono, 326 - intertraqueobronquiales, 1224f Noradrenalina, 383 - vestibular, 440, 447 - intratoácicos, 1013 Núcleo(s), 139 - vestibulococlear (VIII), 152, 293, - del ligamento arterioso, 1017f - accumbens, 179, 183 313, 422, 437, 440, 443 - del ligamento pulmonar, - - resonancia magnética, 238f - - origen, 441f 1107, 1108f - ambiguo, 294f, 322 - - relaciones, 444 - lumbares, 927 - amigdalino, 1041 - - trayecto, 441f, 444f - mamarios, 600f, 1578f - basales, 164, 178, 273f - - tronco, 440, 443, 443f - mandibulares, 1153 - - claustro, 178 - vomeronasal, 293 - mastoideos, 1014 - - cuerpo estriado, 178 Neumoperitoneo, 1321 - mediastínicos, 1016, 1109 - - - caudado, 178 Neumorretroperitoneo, 1454 - miembro inferior, 797 - - - núcleo lenticular, 178 Neumotórax, 1082 - occipitales, 1014 - - vascularización arterial, 220f Neuralgia del trigémino, 311 - pancreaticoduodenal, 1338, 1342, - caudado, 174f, 178, 178f, 182f, Neuritis, 289 1342f, 1396f 270, 273f Neurocráneo, 65 - pancreáticos, 1342, 1342f - - vascularización arterial, 222 Neuroeje, 139 - paracólicos, 1395 - cocleares, 259, 294f, 445 Neurohipófisis, 1608 - paratraqueales, 1016, 1016f, 1064f, - comisural, 296f Neurona, 242, 242f 1106f, 1107 - complejo olivar inferior, 254, - intercalar, 245 - paravesicales, 1495f 254f, 257 - motoneurona alfa, 245 - parotídeos, 1014, 1029, 1193 - de los cordones posteriores, 257 - motoneurona gamma, 245 - pectorales, 599 - dentado, 263, 265f - motora superior, 279 - pélvicos, 798, 1017, 1019f, 1569 - dorsal del vago, 326, 327f, 361, Neurotransmisores, 383 - poplíteos, 798, 798f 362f, 382 - acetilcolina, 383 - prececales, 1384 - emboliforme, 262, 262f - noradrenalina, 383 - prelaríngeo, 1064f - espinal del trigémino, 294, 322 Nocicepción, 275 - prepericárdicos, 1077f - del estriado ventral, 1040 Nodo - preponderante, 1108 - fastigio, 262, 262f, 448 - atrioventricular (de Aschoff- - pulmonares, 1104, 1105f - globoso, 262, 262f Tawara), 878 - de la raíz hepática, 1320 - del hipogloso, 327f - sinoatrial (sinusal o de Keith y - de la raíz pulmonar, 1109 - intermediolateral, 244 Flack), 878 - retroaórticos, 1442f - interpósito anterior o embolifor- - sinusal, 868 - retrocavos, 1440f, 1442f me, 262 Nodo(s) linfático(s) - retrocecales, 1384 - interpósito posterior o globoso, 262 - abdominales, 1018, 1020f - retrofaríngeos, 1014, 1032, - lagrimal, 312, 361, 362f, 382 - aórtico lateral, 1440f 1215f, 1216 - lenticular, 178, 178f, 181, 270, 273f - axilares, 599, 599f, 1578f - sacros, 1017 - mamilares, 361f - braquiales, 599 - subescapulares, 599 - marginal, 243, 245 - celíacos, 1108f, 1338f - submandibulares, 1014, 1029, - mediano, 361 - del cuello, 1014 1032, 1153, 1184 - mesencefálico, 294, 294f, 296f - de la curvatura menor, 1277 - submentonianos, 1153, 1184 - motor del facial, 295f - deltopectorales, 598 - supraescapulares, 599 - motor del trigémino, 295, 295f - epicólicos, 1395 - supratrocleares, 598 - motor visceral del oculomotor, 295f - esplénicos, 1342f, 1350 - tibial anterior, 798 - motores de los nervios cranea- - del estómago, 1278f - tiroideos, 1591f les, 280f - estructura, 1013, 1013f - torácicos, 1106f - del nervio facial, 312 - ileocólicos, 1373, 1374f, 1385 - traqueobronquiales, 883, 897f, - de los nervios craneales, 255, - ilíacos externos, 1017 1078, 1106f, 1107 256f, 261f - ilíacos internos, 1017 - tumores malignos, 599 - - motores somáticos, 257 - ilíacos laterales, 798 - yúgulo-omohioideo, 853f, 934f, - - motores viscerales, 257 - inguinales, 1569 1064f, 1076f, 1184, 1185f - - sensitivos somáticos, 257 - - profundos, 798 - yugulodigástricos, 1014, 1184, - - sensitivos viscerales, 257 - - superficiales, 797, 797f, 799f, 1185f, 1215f - oculocefalógiros, 268f 1018f - yuxtaesofágicos, 1017f, 1106f, 1108f - oculomotor (III) mesencefálico, 405f ERRNVPHGLFRVRUJ  ERRNVPHGLFRVRUJ Índice analítico I-29 - olfatorio anterior, 1038, 1039f Ombligo, 1243, 1243f, 1253, 1385 - ileal, 1377, 1380, 1382f - olivar superior, 445 Omento, 1259, 1261f - interno de la uretra, 1449, 1457 - paraventricular, 361f - mayor, 1268, 1358, 1359f, 1392 - torácico, 839f - principal del trigémino, 294, 294f - - arterias, 1361, 1361f - - inferior, 838 - del puente, 257 - - desarrollo embriológico, 1353 - - superior, 838 - pulposo, 48 - - hernias, 1362 - ureteral, 1449, 1457 - - acción, 63 - - linfáticos, 1361 - vaginal, 1548 - reticulares intermedios, 283f - - nervios, 1362 Orofaringe, 1203 - reticulares laterales, 283f - - vasos, 1359 Ortodiafragma, 900 - reticulares mediales, 283f - - venas, 1361 Osificación, 11 - rojo, 255, 257, 283f - menor, 1267, 1293f, 1359f - endocondral, 12 - salival inferior, 294f, 322, 361, - transcavidad, 1337f Ovario, 1521 362f, 382, 1202 Omohioideo, 130 - ecograf ía transvaginal, 1526f - salival superior, 312, 361, 362f, - espacios del cuello, 135 - ectopias, 1521 382, 1202 Omóplato, Véase Escápula - linfáticos, 1525 - sensitivos de los nervios cranea- Ondas peristálticas, 1375 - migración, 1521, 1522f les, 296f Opacidad radiológica, 1142 - nervios, 1525 - solitario, 322, 326, 1187 Opérculo frontoparietal, 166 - relaciones, 1523 - subtalámicos, 184, 222 Opistión, 103 - vasos y nervios, 1524, 1525f - supramamilar, 175 Oposición, 19 Ovocito, 1525, 1529 - del tronco encefálico, 257 Ora serrata, 394, 396, 398f - secreción, 1525 - ventral del tálamo, 1187 Órbita, 100, 100c, 389, 389f - - posterolateral, 277 - vestibulares, 259, 447 - base, 392f - bordes, 389 P Nutación, 668 - drenaje venoso, 204f Pabellón auricular, 423, 423f, Véase - nervios, 407f, 410f también Oreja O - - maxilar, 302 Paladar, 1032f - blando, 1155 - paredes, 389 Obelión, 103 - piso, 389 - duro, 1155, 1155f Oblicuos de la cabeza, 121, 123f - relaciones con el globo ocular, 391 - inervación, 1156 - inferior, 123 - vascularización, 415 - músculos, 1156, 1156f - rotación, 137 - venas, 417f - óseo, 1163f - superior (menor), 124 - vértice, 390 - vascularización, 1156 Occipital, 70, 71f, 116 Oreja, 423, 423f Palancas, 25, 26f - anatomía de superficie, 72 - cartílagos, 423, 424f Palatino, 87, 88f, 1030 - cóndilos, 70 - ligamentos, 423 - anatomía de superficie, 89 - desarrollo, 72 - lóbulo, 423 - desarrollo, 89 Oclusión, 1165f - músculos, 423, 424f - lámina horizontal, 88 Ofrión, 103 - territorios linfáticos, 425f - lámina perpendicular, 88 Oftalmoscopio, 398 - vasos y nervios, 424f, 426f Paleocerebelo, 263, 263f Oído, 385 Órgano(s), 4, Véanse también siste- Páncreas, 929f, 1000, 1257, 1260f, - externo, 422 mas y órganos específicos 1271f, 1283f, 1308f - huesecillos, 431f - Corti, 445 - arterias, 1339, 1339f - interno, 422, 442f - espiral, 440, 443, 445 - cabeza, 929f, 1286, 1333 - - vascularización, 442, 442f - paraganglionares, 1606 - - venas, 1299f - medio, 422 - de los sentidos, 385 - centellograf ía, 1343 - vascularización, 442f - subcomisural, 361f - cola, 1288f, 1333 Ojal retrocondíleo, 1190 - vestibulococlear, 72 - cuello, 1333 Ojo, 387 - vomeronasal, 293 - cuerpo, 1288f, 1333 Olécranon, 465, 502, 505f Orificio, Véase también - enzimas, 1342 - anatomía de superficie, 506, 516 Foramen(es) - linfáticos, 1341, 1342f - bolsa subcutánea, 513 - auditivo interno, 313 - peritoneo, 1335 - inserción del tríceps braquial, 505 - externo de la uretra, 1475, 1477f, - proceso unciforme, 929f, 1369f Olfato, 385, 1036, 1041 1504f, 1554, 1554f, 1556 - relaciones, 1336, 1336f ERRNVPHGLFRVRUJ  ERRNVPHGLFRVRUJ I-30 Índice analítico - resonancia magnética, 1343, 1343f Pedúnculos cerebrales, 162, - base, 886 - secreción, 1333 176f, 255 - fibroso, 886, 887f - tomograf ía computarizada, - pie peduncular, 162 - - base, 894f 1343, 1343f Pelos, 449 - - relaciones con los grandes vasos, - vasos, 1288f Pelvimetría, 640 887, 888f, 890f, 912f Pancreatitis, 1342 Pelvis, 148, 637 - inervación, 894, 896 Panículo adiposo, 449 - abertura (estrecho) inferior, 639 - modos de fijación, 887 Papila (pezón), 1574, 1574f, 1576f - abertura (estrecho) superior, - relaciones, 896, 897f - supernumerarias, 1575 637, 1532 - seroso, 889 - umbilicada, 1576 - circunferencia superior, 639 - - lámina parietal, 889 Papila renal, 1428 - clasificación anatómica, 643 - - lámina visceral, 889 Papilas duodenales, 1329f - clasificación biotopológica o an- - -línea de reflexión, 890, 891f - menor, 1334 tropológica, 641 - - pliegues, 890 Papilas ileales, 1380 - - androide, 641 - - recesos, 892f Papilas linguales, 1183 - -antropoide, 641 - - - retrocavo o de Allison, 893 Paracérvix, 1538 - - ginecoide, 641 - - venas cavas y venas pulmona- Paradídimo, 1487 - - platipeloide, 641 res, 893f Paraganglios abdominales, 1606 - clasificación de Thoms, 643 - vascularización, 894 Parálisis facial, 323f - diámetro - vasos linfáticos, 895 Parametrio, 1422, 1536, 1537f, 1545 - - conjugado, 638 - zona de adherencia frenopericár- Paraóforo, 1543 - - - anatómico, 638 dica, 888f Pared - - - diagonal, 639f Perilinfa, 437, 442 - abdominal, 1233 - - - verdadero, 638, 639f Perimetrio, 1534 - - formas exteriores, 1253 - - oblicuo, 638 Periné, 1558 - - movimientos, 1252 - -transverso, 638 - femenino, 1550 - - puntos de referencia óseos, 1253 - diferencias sexuales, 639 - linfáticos, 1569 - - relieves musculares, 1253, 1253f - femenina, 1410f, 1461f, 1570f - masculino, 1508f, 1558f - costocondroesternal, 1134 - -resonancia magnética, 1570f - - arterias, 1508f Parietal, 69, 69f - formas exteriores, 693 - - fascias, 1561f - anatomía de superficie, 69 - inclinación y ejes, 639 - nervios, 1569 - desarrollo, 69 - infantil, 643 - vasos y nervios, 1569, 1572f - eminencia, 69 - masculina, 641f, 1413f Periostio, 9, 18 Parótida, 322 - mayor, 638 Peritoneo, 899f, 1244, 1257, 1258 Párpado, 387, 393f, 411, 412f - menor, 638, 1443, 1521 - apendicular, 1382f - glándulas, 413 - - femenina, 1531f - cecal, 1381 - -ciliares, 413 - movimientos del muslo sobre, 693 - colon transverso, 1389 - - sudoríparas del ojo, 413f - nodos linfáticos, 1017 - duodeno, 1390f - - tarsales, 413 - ósea femenina, 638f - en el embrión, 1260f Pata de ganso, 648, 705, 718f - planos, 641 - gástrico, 1267 - grácil, 705 - - paralelos de Hodge, 641, 642f - del hígado, 1301 - sartorio, 705 - - radiológicos, 641, 642f - mesocolon sigmoide, 1403 - semitendinoso, 705 - puntos de referencia óseos, 694 - órganos extraperitoneales, 1263c Patela (rótula), 648, 648f - radiograf ía, 640, 640f, 678f - órganos intraperitoneales, 1263c - puntos de referencia óseos, 706 - radiopelvigraf ía, 640 - pancreático, 1260f, 1335 - radiograf ía, 708f - renal, 1427f, 1429, 1429f, - pélvico, 1551 - rodilla, 695 1437f, 1441 - rectal, 1414f Pecten anal, 1415 - tomograf ía computarizada, 1568f - renal, 1396f, 1434f Pedículos del arco vertebral, 27 - venas, 995 - urogenital, 1500 Pedúnculos cerebelosos, 153, 262 Pene, 1503 - uterino, 1534, 1535f - cuerpos restiformes, 156 - arterias, 1509f - vesical, 1457f, 1458 - inferiores, 152, 156 - bulbo, 1506, 1564 - yeyuno-ileal, 1364 - medios, 153, 155, 157 - venas, 1508f, 1573f Peritonización, 1362, 1458 - receso lateral de Reichert, 159 Percusión, 900 Pestañas, 412, 413f - superiores, 156, 162 Pericardio, 860f, 886f, 909f, 953 Pezón, 1574, 1574f ERRNVPHGLFRVRUJ  ERRNVPHGLFRVRUJ Índice analítico I-31 Piamadre, 144, 210 - sagital mediano, 5, 5f - mesentérico inferior, 378, 379f, - lámina externa, 210 - sagital paramediano, 5, 5f 1402f, 1406 - lámina interna, 210 Platisma, 124, 125f - nervioso pulmonar, 1109 Pie Pleura, 887f, 899f, 1130f, 1225 - ovárico, 378, 1525 - arterias, 784 - inervación, 1132 - prevertebrales, 377 - arteriograf ía, 790 - parietal, 1129 - prostático, 1511f - articulaciones, 728, 736 - radicular, 1111, 1114f, 1131, 1132f - pterigoideo, 204f, 982 - - radiograf ía, 742, 743f - unión de las hojas, 1131 - pudendo, 355, 807f - dorso, 771 - vascularización, 1132 - sacro, 352, 356f, 357f, 376f, 677, - -nervios, 822f - visceral, 1129 772f, 805, 807f, 808f - espacios celulosos plantares, Plexo(s), 288 - solar, Véase Plexo(s), celíaco 765, 766f - braquial, 348, 369f, 372f, 601, 601f - subaórtico, 885 - huesos, 663f - - arteria dorsal de la escápula, 602 - testicular, 378 - movimientos de los dedos del pie, - - arteria subclavia, 602 - timpánico, 323 766, 768 - - fosa axilar, 602 - uterovaginal, 1448f, 1542 - movimientos sobre la pierna, 766 - - raíces, 601 - vascular de la base del cuello, 988f - músculos, 757 - - ramos colaterales, 605 - venosos - - acciones, 767 - - ramos comunicantes, 603, 603f - - prostático, 1516 - nervios, 822 - -ramos terminales, 607 - - rectal, 1412f - planta, 771 - -relaciones, 601 - -suboccipital, 984 - - nervios, 823f - - - con arteria radial, 577 - - uterino, 1541, 1550f - puntos de apoyo, 769f - - troncos, 601, 955 - - vaginal, 1541 - radiograf ía, 665f - -vista anterior, 622f - - vertebrales externos, 1003 - termograf ía, 790 - cardíacos, 884, 884f, 924 - - vertebrales internos, 1002, 1002f - venas y nervios, 792, 794f, 815f - carotídeo interno, 366 - - - anastomosis con venas intra- Piel, 385, 449 - celíaco, 377f, 378, 1280f, 1605 craneales, 1003f - acción termorreguladora, 451 - cervical, 316, 335f, 348, 349f, - - vesical, 972f, 1516 - inervación, 450 369f, 978f - vertebral, 369 - líneas de tensión (de Langer), - - profundo, 348, 351f Pliegue 449, 450f - - superficial, 348, 350f - ariepiglótico, 1052, 1203f - regeneración, 451 - coccígeo, 356, 357f, 808f - faringoepiglótico, 1058f, 1203f - sensibilidad, 451 - coroideo, 174f, 177, 181f, 185, 193f - gastropancreático, 1273, 1353 - vascularización, 450, 452f - - cuarto ventrículo, 193, 195f - glosoepiglótico, 1047, 1047f, 1061 Pierna - - líquido cerebroespinal, 209 - hepatopancreático, 1307, 1353 - arterias, 784, 784f - - tercer ventrículo, 193 - interuretérico, 1457 - formas exteriores, 770 - - ventrículos laterales, 193 - rectouterino, 1551 - movimientos del pie sobre, 766 - dentario inferior, 310, 1167 - salpingofaríngeo, 1207 - músculos, 742, 744f - dentario superior, 304 - salpingopalatino, 1208 - nervios, 805f, 814f - esofágico, 331 - vestibular, 1057 - -profundos, 816f - faríngeo, 325f, 1159, 1186 - vocal, 1043, 1047f, 1051, 1057 - vasos y nodos linfáticos, 797 - geniano del facial, 316 Polígono venoso subencefálico, 224 - venas, 791 - hipogástrico inferior, 377, 378, Polígono de Willis, 214, Véase tam- Píloro, 1266, 1272f 380, 1423f, 1466f, 1474, bién Círculo arterial cerebral - relaciones, 1272 1501, 1539f Polineuritis, 289 Pinza aorticomesentérica, 1294 - - relaciones en la mujer, 380f Poro galactóforo, 1576 Piramidal (triquetrum), 467, 467f, 527 - hipogástrico superior, 378, 379f, Poro gustativo, 1186 Pirámides, 279 968, 1408 Porta hepático, 1267 - renales, 1428, 1438f - - relaciones, 379 Posición anatómica, 4 Pisiforme, 467, 467f, 536 - intraparotídeo, 1193 - de referencia, 4 Piso pelviano, 1417f - lumbar, 350, 354f, 374f, 677, 691, Posterior, 3 Placenta, 907 801, 802f, 804f Potencia, 25, 26f Planos, 5 - - inervación de los aductores, 716 Precuña, 169 - coronal, 5, 5f - - relaciones, 375f Premolares, 1163 - horizontal, 5, 5f - lumbosacro, 801 Prensa de Herófilo o torcular, 201, ERRNVPHGLFRVRUJ  ERRNVPHGLFRVRUJ I-32 Índice analítico Véase también Confluencia de Pulgar, 570 - inión, 103 los senos Pulmón, 858, 859, 863f, 1082 - lambda, 103 Prensión, 571 - anastomosis arteriales, 1128 - mediano o gnatión, 103 - delicada, 573 - atelectasias, 1125f - nasal o nasión, 103 - pinza de ramas largas, 573, 574f - distribución bronquial, 1127, 1127f - obelión, 103 - a plena mano, 572, 574f - fisuras interlobulares, 1082, 1083f, - ofrión, 103 - pulgar, 572 1117, 1117f - opistión, 103 - sistema nervioso, 573 - -horizontal, 1082 - pterión, 103 Prepucio, 1473, 1503, 1504f - - oblicua, 1082 - yugular, 103 - del clítoris, 1554 - hilio, 1084 Puntos epifisarios vertebrales, 42 - glande, 1473 - inervación, 1109, 1112f, Puntos ureterales, 1455 Presión, 385 1115f, 1128 Pupila, 394 Priquimatia, 1166 - - parasimpática, 1109, 1110 Putamen, 181, 270 Proceso ciliar, 392f, 394, 398 - linfáticos, 1128 Programa Federativo sobre Terminología Anatómica - lobulillo pulmonar, 1128f - lóbulo, 1082, 1117, 1117f Q (FIPAT), 3 - - ácigos, 1118 Quiasma óptico, 151f, 175, 176f, Prominencia laríngea, 1069 - - superior derecho, 1118, 1118f 297f, 419, 420f, 1608f Promontorio, 637 - movimientos del aire, 1146 - relación con círculo arterial cere- Pronación, 19, 523 - nodos linfáticos, 1104, 1104f, bral, 214f - límites en el miembro superior, 525 1105f, 1107f Quiasma tendinoso (de Camper), 538 Propiocepción, 276 - - lobares, 1104 Quimismo gástrico, 1282 Prosencéfalo, 151, 164 - - mediastínicos, 1104 - comisuras, 171 - - de la raíz pulmonar, 1104 R Próstata, 1469, 1470f, 1474f, 1499f, - raíces pulmonares, 1110, 1117 1501, 1510, 1511f, 1514f - relaciones, 1086 Radiación acústica, 272f - arterias, 1515 - - abdominales, 1140 Radiaciones ópticas, 188, 420, 421f - ecograf ía, 1518f - - con la caja torácica, 1134f, 1135 Radio, 462, 463f - linfáticos, 1516, 1517f - - con el diafragma, 1140, 1141f - acción, 523 - lóbulos, 1511 - - costovertebrales, 1138 - movimiento de pronosupina- - nervios, 1516 - - mediastínicas, 1138, 1138f ción, 524f - relaciones, 1512 - segmentos, 1117, 1117f Radiograf ía del cráneo, 231 - - con la vejiga, 1510f - vascularización, 1096, 1112f, Radiograf ía de tórax, 1142, 1143f - tacto rectal, 1515 1115f, 1127 Radiolúcido, 1142 Prostión, 103 - vasos linfáticos, 1105f, 1107f Radiopelvimetría, 641f, 643 Protracción, 19 - vértice, 1083f, 1084, 1085f, 1136 Radioscopia, 1142 Protuberancia, 139 - - relaciones, 1137f Rafe - mentoniana, 90 Pulpa dentaria, 1166 - escrotal, 1487 - occipital externa, 93, 229f, 943f Pulvinar, 174f - palatino, 1155f - occipital interna, 71 Punción lumbar, 40 - perineal, 1557 Proximal, 4 Punto de apoyo, 25, 26f - pterigomandibular, 1153, 1170 Pterión, 103 Punto ciego de la retina, 395 Raíces espinales, 139, 141, 343 Ptialina, 1202 Punto de Mac Burney, 1385 - fibras, 248 Pubis, 633 Puntos craneométricos, 103, 104f - origen, 142 - arcos, 642f - alveolar o prostión, 103 - relaciones, 343 - inserciones musculares, 714f - asterión, 103 - - con la médula espinal, 145 Puente, 139, 151, 153f, 161f, 194f, - basión, 103 - - con las vértebras, 142f 1610f - bregma, 103 - tipos, 144f - grises caudolenticulares, 180 - cigomático, 103 - vascularización, 145 - núcleos, 255f - dacrión, 103 Raíz - porción basilar, 254 - espinal o acantión, 103 - broncovascular, 1097f, 1099f, - resonancia magnética, 236f - estefanión, 103 1120f, 1124f - tegmento, 255 - glabela, 103 - diente, 1163, 1164 - venas, 225 - glenoideo, 103 - - convergente, 1165 ERRNVPHGLFRVRUJ  ERRNVPHGLFRVRUJ Índice analítico I-33 - - divergente, 1165 - costomediastínico, 1130, 1131f, 1136 - mediastínica posterior, 1225 - - orificio apical, 1166 - duodenal, 1291, 1292f - parotídea, 936 - - paralela, 1165 - duodenoyeyunal, 1293 - perineal, 1562 - espinal, Véase Raíces espinales - epitimpánico, 427f, 429 - precordial, 898 - esplénica, 1350 - esplénico, 1353 - preescalénica, 951 - de la glándula parótida, 1195 - faríngeo, 1208, 1209f - pterigomandibular, 944f - hepática, 1229f, 1307f, 1314f - frenicomediastínico, 1130 - púbica, 1254 - lengua, 1180, 1210 - hepatorrenal, 1262 - retroestílea, 936, 1216 - del mesocolon sigmoide, 1406f - hipotimpánico, 429 - subtalámica, 184, 184f - del mesocolon transverso, 1335 - intersigmoideo, 1403, 1403f - supracólica, 1262 - nariz, 1027 - piriforme, 1159f - terminoaórtica, 967, 995f - del pene, 1503, 1505f - pleural, 1140 - umbilical, 1243, 1254 - pulmonar, 1097f, 1110, 1114f - preestiloideo, 527 - urogenital, 1415f, 1563c - - distribución, 1113 - subfrénico, 1262, 1302 - - femenina, 1566, 1568f - - envoltura pleural, 1113 - subhepático, 1262, 1303, 1306f, 1336 - - masculina, 1561, 1564f - -inferior derecha, 1122 - utricular, 437 Registro dentario, 1164 - - media, 1121 - vertebromediastínico, 1130, 1131f - cuadrantes, 1164 - - relaciones, 1113 Recto, 1377, 1410, 1414f - nomenclatura por cuadrantes de - - - con arco aórtico, 1140 - arterias, 1419f Palmer, 1164 - - - con los nervios vagos, 1110f - de la cabeza, 121, 123f - nomenclatura FDI, 1164 - - superior derecha, 1119 - - anterior mayor, 128 Resistencia, 25, 26f - - superior izquierda, 1123 - - anterior menor, 128 Resonancia magnética, 232, 1142 - - unión de las hojas pleurales, 1131 - - flexión, 136 - cuerpo calloso, 238f, 241f - renal, 1431, 1440, 1441 - - lateral, 127 - hígado, 1321 Rama isquiopubiana, 714f, 1565 - - posterior mayor, 122 - hipófisis, 1613f Ramo(s) - - posterior menor, 123 - nivel mesencefálico, 236f - comunicantes, 288, 343 - inervación, 1419 - nivel pontino, 236f - cutáneos de los nervios intercos- - linfáticos, 1421, 1422f - páncreas, 1343 tales, 353f - pelvis femenina, 1414f - pelvis, 1570f - digástrico, 316 - pliegues transversos, 1411 - de tórax, 1144f - estilohioideo, 316 - vascularización, 1419 Respiración, 1025, 1068 - del glosofaríngeo, 324 Rectoscopia, 1411, 1422 Retina, 392f - del istmo de las fauces, 309 Rectosigmoidoscopia, 1407 - fondo de ojo, 396f - medial del nervio accesorio, 327 Red testicular, 1483 - porción ciega, 395 - meníngeos, 336, 343 Red trabecular, 397 - porción óptica, 395 - - recurrente, 300c Reflejo anal, 1416 - punto ciego, 395 - del músculo estilogloso, 338 Reflejo calcáneo (aquiliano), 771 - vascularización, 396 - del músculo tirohioideo, 338 Reflejo patelar (rotuliano), 707 Retináculo - nasales internos, 301 Reflejos pleurales, 1133 - extensor, 545, 551 - posteriores o dorsales, 345 Región - de los extensores del pie, 784 - recurrente o tentorial, 298 - anal, 1561 - flexor, 538, 542f, 551, 553 Rampa timpánica de la cóclea, 429, 439 - - masculina, 1562f - inferior de los músculos extenso- Rampa vestibular de la cóclea, 439 - axilar, 1574f res, 733, 753, 756f, 788f Reacción vasomotora, 226 - celíaca, 927 - de los músculos fibulares Receptor, 242f, 385 - - de Luschka, 1271 (peroneos), 754 - corpúsculos táctiles, 450, 451f - costolumboilíaca, 1432f - de los músculos flexores, 756 - estereocilios, 445 - duodenopancreática, 1284f, 1369f - patelar, 698, 698f, 700f, 702f, 710 - exteroceptor, 450 - epigástrica, 1254 - superior de los músculos extenso- - laberíntico, 447 - esofagogástrica, 1277 res, 753 - terminaciones nerviosas libres, 450 - esternocleidomastoidea, 933, Retorno venoso, 1104 Receso 945, 1075 Retracción, 19 - anterior del pericardio, 860f - inframamaria, 1574 Retropulsión, 19 - costodiafragmático, 840f, 850, - infundibulotuberiana, 184f Rima glótica, 1059 1129, 1130f, 1602f - lumbar, 1258 Riñón, 1306f, 1427, 1427f ERRNVPHGLFRVRUJ  ERRNVPHGLFRVRUJ I-34 Índice analítico - anatomía de superficie, 1454 - variedades, 643f Sensibilidad propioceptiva, 19 - angiorresonancia, 1453f Sáculo, 440 Sentidos, 385 - anomalías, 1429 Saliva, 1201 Septo (tabique), 864 - arteriograf ía, 1453, 1454f Sangre, 226, 858 - atrioventricular (auriculoventricu- - artificial, 1452 - estasis, 861 lar), 864, 866f - cálices, 1428 Secuestro pulmonar, 1100 - interatrial, 864, 866f - cápsula, 1442f Segmentos broncopulmonares, 1127 - interventricular, 864 - corteza, 1428 - poros septales de Kohn, 1127 - - izquierdo, 874f - ecograf ía, 1454, 1455f Semiespinoso, 121, 122f Septum pellucidum, 151f, 171, 173, - gammagraf ía, 1454 Semilunar (lunatum), 467, 467f, 527 175, 179f, 186 - inervación, 373f, 1604f - movimientos de la mano, 569f - relaciones, 174f - izquierdo, 1400 Seno(s) Septum transversum, 855 - linfáticos, 1440f - anal, 1415 Seriada gastroduodenal, 1282, - médula, 1428 - aórtico, 875, 880 1282f, 1299f - nervios, 1440 - carotídeo, 932 Serosa pericárdica, 896 - opacificación pieloureteral, 1452 - cavernoso, 77, 201, 202f, 298, 406f, Serosa uterina, 1534 - peritoneo, 1434f 948, 1610f, 1611, 1612f Sesamoideos, 648, 664 - pirámides, 1438f - - arteria carótida interna, 949f Sifón carotídeo, 945 - radiograf ía, 1452, 1453f - - nervios, 409f Silla turca, 77, 79f, 1613f - raíz, 1441 - - relaciones entre la arteria carótida - radiograf ía, 112f - relaciones, 1433, 1434f interna y los nervios, 299f Silueta cardíaca, 900, 901f - - con la columna lumbar, 1430f - confluencia, 71, 199, 201f Simetría, 6 - resonancia magnética, 1452 - coronario, 861, 864, 865f, 881, Sinapsis, 242, 242f - segmentos, 1438f 883, 907, 1224f Sinartrosis, 14 - territorios arteriales, 1438f - de la duramadre, 203f Sindesmosis - tomograf ía computarizada, 1452, - esfenoidal, 80, 1031f, 1036, 1611 - talofibular, 650 1453f - frontal, 68, 1033f - tibiofibular, 729, 732 - troncos venosos, 1439f - - mentonasoplaca, 1034f - tibioperonea, 729, Véase también - urograma excretor, 1454f - - relaciones, 1035, 1035f Sindesmosis, tibiofibular - vascularización, 1435, 1603f - intercavernoso, 1611 Síndrome recurrencial, 1067 Rinoscopia, 1042 - lactífero, 1576 Sinfibrosis, 14 Rodete cotiloideo, 672, Véase también - longitudinal inferior, 201 Sínfisis, 14, 16f Labrum, acetabular - longitudinal superior, 200 - mandibular, 90, 99 Rodilla, 695 - maxilar, 1033, 1033f, 1155f, 1160f - manubrioesternal, 828f - aparato ligamentoso, 695 - neumáticos, 107 - del pubis, 639f, 668, 669f, - cápsula fibrosa, 697 - oblicuo, 886f, 893 1513f, 1531f - divertículos sinoviales, 704 - occipital, 161f, 201 - - ligamentos, 669 - estabilidad, 726, 735 - paranasal, 1033, 1033f Sinostosis, 16 - movimientos, 725, 726f - petroso inferior, 203, 441, 444, 980 Sinoviales, 16, 18f - puntos de referencia óseos, 706 - petroso superior, 159, 203 - clasificaciones, 17 - relaciones entre los músculos, 721f - prostático, 1470, 1471f, 1512f Sistema, 4 - resonancia magnética, 709f - recto, 201 - anastomótico, Véase también - sinovial, 701 - renal, 1428f, 1429f Anastomosis Rombencéfalo, 151, 152 - sagital inferior, 197, 201 - -de glútea a poplítea, 780f Rombo poplíteo, 816 - sagital superior, 69, 197, 200, 200f - -entre las redes venosas del Rotación, 62, 62f, 136 - sigmoideo, 71, 161f, 203, 204 pie, 794 - del tarso, 736 - anterolateral, 275, 276f S - transverso, 161f, 203, 861, 886f, 893f - cardiovascular, 857 - de la columna posterior o lemnis- Saco alveolar, 1127 - -del pericardio o de Theile, 860f, cal medial, 276 Saco conjuntival, 398f, 414, 414f 891, 911, 913f, 993f - de conducción del corazón, 877, Sacro, 37, 38f - venosos, 196 878f - desarrollo, 42 - - cavos, 868 - -células miocárdicas especializa- - osificación, 46f - - de la duramadre, 917, 977 das, 878 ERRNVPHGLFRVRUJ  ERRNVPHGLFRVRUJ Índice analítico I-35 - -fascículo atrioventricular, 878, 879f - en cara medial del hemisferio 657, 738f - -vascularización, 879 cerebral, 169f Sutura, 14, 15f, 102 - cromaf ín, 1606 - carotídeo, 77 - de la calvaria, 93 - digestivo, 1149, 1257 - central, 230 - medionasal, 99 - - glándulas anexas, 1257 - del cíngulo, 168 - palatina media, 90 - espinocerebeloso, 277 - circular de la ínsula, 167 - petroescamosa externa, 73 - genital, 1481 - colateral, 169, 170f - - femenino, 1519, 1519f - coronario, 862f, 909f T - - masculino, 1481, 1481f - cruciforme, 864 - gustativo, 1184 - del cuerpo calloso, 168 Tabaquera anatómica, 468, 531, - habenular, 1041 - del hipocampo, 178 548, 575 - nervioso autónomo, 139, 287, - hipotalámico, 183 - arteria radial, 585, 586f 359, 1279 - interatrial, 863 Tabique(s), Véase también Septo - - funciones antagónicas, 359 - interpapilar, 449 (tabique) - -porción parasimpática, 359 - interventricular, 861 - nasal, 89, 1027 - - porción simpática, 359 - intraparietal, 167 - - cartílaginoso, 90, 1027, 1027f - nervioso central, 139 - lagrimal, 84 - - óseo, 89 - nervioso parasimpático, 361, 382 - medulopontino, 152, 213 - rectovaginal, 1412, 1463 - - craneal, 382 - nasogeniano, 1027 - rectovesical, 1463, 1500, 1500f, 1515 - -núcleos motores craneales, 382f, - nasolabial, 1027 - vesicouterino, 1535f Véanse también núcleos - nasopalpebral, 1027 - vesicovaginal, 1551 específicos - del nervio radial, 514 Tacto, 385, 449 - - sacro, 383 - occipital transverso, 167 - epicrítico o discriminativo, 385 - nervioso periférico, 139, 287 - occipitotemporal, 169 Tacto rectal, 40, 1422 - nervioso simpático - olfatorio, 81, 169 Tálamo, 173, 174f, 179f, 183, 270f - - cefálico, 381 - - del lóbulo frontal, 1037 - adhesión intertalámica, 183, 190 - -ganglios y relaciones, 369f - orbitario, 169 - conexiones, 270, 271f - -vías aferentes o sensitivas, 364, 365f - óseo del calcáneo, 756 - núcleos, 271 - -vías eferentes, 364, 364f - palatino mayor, 88 - resonancia magnética, 235f, 237f - respiratorio, 1025 - paracólico, 1263, 1387f, 1400 - vascularización arterial, 222 - - mecánica, 1145 - parietooccipital, 166, 167 Talus (astrágalo), 654, 655f, 662f, 732 - somático, 359 - poscentral, 167 - anatomía de superficie, 655 - urogenital, 1496f - precentral, 166 - carillas articulares, 656, 656f - vertebrobasilar, 212 - preolivar, 152 - ligamentos, 656 - -angiorresonancia, 232f - prequiasmático, 77 - sustentáculo, 657 - vomeronasal, 293 - retroolivar, 152 Tarso, 412f, 734f Sistematización, 242 - semilunar, 167 Tegmento mesencefálico, 162 - cerebelo, 263 - submamario, 1574 Tejido, 4 - médula espinal, 243 - talamoestriado, 174f Tela coroidea, 173, 177 - prosencéfalo, 263 - del talus (astragalino), 736 Telencéfalo, 151, 164 - tronco encefálico, 254 - temporal, 167 Telotismo, 1576 Sístole, 860 - timpánico, 428 Temblor, 266 Subtálamo, 271 - umbilical, 1243 Temperatura, 385 Superior, 3 - vomeriano, 89 Temporal, 72, 73f, 74f Supinación, 19 Sustancia blanca, 139 - anatomía de superficie, 76 - del miembro superior, 523 - médula espinal, 143f - desarrollo, 76 - - límites, 525 Sustancia gelatinosa de Rolando, 243f - órgano vestibulococlear, 72 Supraglotis, 1057 - dorsolateral, 243 - porción escamosa, 95 Surco Sustancia gris, 139 - porción petrosa, 72, 95, 297f - basilar, 153 - médula espinal, 143f - - nervio facial, 315f - bicipital, 504, 510 Sustancia negra, 256f, 258, 283f - porción timpánica, 72 - bulbopontino, 152 Sustancia perforada anterior, 175, 177f Tendón, 21, 22f - del calcáneo, 736 Sustancia perforada posterior, 163, 176 - calcáneo, 733, 748, 788f - calcarino, 168, 169f, 420 Sustentáculo del talus (astrágalo), - - relieves tendinosos, 735 ERRNVPHGLFRVRUJ  ERRNVPHGLFRVRUJ I-36 Índice analítico - conjunto, 1246, 1251f - linfáticos, 1493, 1495f - tubárico, 1208 - del cuádriceps femoral, 698f - migración, 1485, 1486f Tracto(s), 139 - fibular (peroneo) corto, 664f, 759f - secreción, 1493 - corticoespinales, 259, 261f, 278f, 279 - fibular (peroneo) largo, 664f - torsión, 1490 - - anterior, 247 - del infundíbulo del corazón, 912f - venas, 1491 - - lateral, 247 - intermedio del digástrico, 131f Tibia, 648, 649f, 662f - dorsolateral, 243 - pata de ganso, 648, 698f, 705, 722f - anatomía de superficie, 651 - espinocerebelosos, 264 - de la planta del pie, 751f - radiograf ía, 654f - - anterior, 245, 259, 277 - del poplíteo, 696f - rodilla, 695 - - posterior, 245, 259, 278 - reflejo del músculo semimembra- Tienda del cerebelo, 75, 159, 161f, - espinorreticular, 276 noso, 699 196, 405 - espinotalámico anterior, 259, 275 - rotuliano, 698 - cisura, 162 - espinotalámico lateral, 259 - sartorio, 720f - foramen magno, 198f - espinotectal, 276 - del semimembranoso, 751f - incisura, 196 - hipotalamohipofisario, 1608, 1611 - tensor del tímpano, 948f - inserciones, 196, 297f - iliopúbico, 1243, 1246 - terminal del grácil, 720f - relaciones, 198f - iliotibial, 680, 681, 698, 705, 723 - del tibial anterior, 759f Tienda de la hipófisis, 200 - medulorreticuloespinal, 281 - del tibial posterior, 735f, 738f Timo, 1596, 1596f - olfatorio, 169, 1038, 1038f - vainas fibrosas, 23 - exploración clínica, 1597 - olivoespinal, 247f, 248, 281 - vainas de los músculos de la pier- - inervación, 1597 - ópticos, 176f, 419, 420f na, 758f - linfáticos, 1597 - piramidal, 181f - vainas sinoviales, 23 - relaciones, 1596 - pontorreticuloespinal, 247f, 281 Tenia cinérea, 158 - -mediastínicas, 1597 - reticuloespinal, 248, 282 Tenias, 1378 - vascularización, 1597 - rubroespinal, 248, 261f, 279 - colon descendente, 1398 Tímpano, 74, 427f - solitario, 312, 322 - libres, 1378 - lesiones, 436 - tectoespinal, 247f, 248, 281 - omentales, 1378 Tirohioideo, 130 - tegmental central, 260 Tentorio, 75, 159, Véase también Tiroides, 1583, Véase también - tirogloso, 1585f Tienda del cerebelo Glándula, tiroides - trigeminotalámicos, 294 Tercer ventrículo, 151, 164, 180f, Tiroxina (T4), 1593 - vestibulocerebeloso, 448 184f, 189 Tiyodotironina (T3), 1593 - vestibuloespinal, 247f, 248, 261f, - y cuerpo calloso, 174f Tobillo, 665f, 771 264f, 281, 448 - formaciones ependimarias, 193 Tomograf ía computarizada, 232 Trago, 423, 1215f - límites, 190c, 191f - de tórax, 1142, 1143f Transcavidad de los epiplones - paredes, 190, 190f Tono muscular, 24 (omentos), 1337f, 1354, Véase - plexos coroideos, 193 Tonsila (amígdala), 435, 939f también Bolsa omental - techo, 177 - faríngea, 1203f, 1207 Tránsito baritado, 1375 Terminaciones nerviosas libres, 450 - palatina, 941, 947f, 1155f, 1156, Tránsito duodenal, 1296 Terminología Anatómica 1180f, 1209f Trapecio, 126f, 133, 467, 467f Internacional, 3 - - diferentes tipos, 1210f - extensión, 136 Termorrecepción, 275 - relaciones, 1211f Trapezoide, 467, 467f Territorios - tubaria, 435, 1207 Tráquea, 897f, 930, 934f, 1071, 1221f - arteriales cutáneos, 452f Topograf ía craneoencefálica, 230, - anomalías, 1072 - motores, 249, 252f 230f - bifurcación, 1078, 1081f - sensitivos, 249, 250f Toracofrenolaparotomía, 1322 - carina, 1073 - - de la cabeza, 311f Tórax, 7 - cartílagos, 1072, 1072f - - medulares, 249 - formación reticular, 837 - endoscopia, 1080 - - radiculares, 249 - músculos, 842 - linfáticos, 1080 Testículo, 1483, 1483f - nodos linfáticos, 1015, 1016f - músculo, 1073 - arterias, 1490, 1495f - superficie externa, 837 - nervios, 1080 - criptorquidia, 1485 - tipos, 840 - radiograf ía, 1080 - desarrollo embriológico, 1484, 1484f - variaciones, 840 - resonancia magnética, 1081f - ectopias, 1485 Torus - torácica, 1075 - exploración clínica, 1494 - del elevador, 1208 - vaina propia, 1074 ERRNVPHGLFRVRUJ  ERRNVPHGLFRVRUJ Índice analítico I-37 - vascularización, 1078 - -histerosalpingograf ía, 1529, 1529f - - posterior, 1279 Traqueoscopia, 1080 - - intramural, 1528 - de la vena mesentérica superior, 1371 Trasplante renal, 1442 - - istmo, 1527 - yugular, 1023, 1024f Triángulo - - linfáticos, 1528 Túber cinereum, 173f, 175 - de Béclard, 937 - - nervios, 1528 Tubérculo(s) - carotídeo, 852, 935, 937, 938f, 977 - - relaciones, 1528 - del aductor, 781 - esternocostal, 846, 848c - - vasos y nervios, 1524f, 1528, 1529f - carotídeo, 933, 959f - de Farabeuf, 336, 337f, 935 Tronco(s) - cigomático, 73 - femoral, 692, 723, 776, 776f, - braquiocefálico, 921, 924, 930, - corniculado, 1047f 778f, 796f 930f, 1071 - de la costilla, 830 - - contenido, 724f - - angiorresonancia, 937f - epiglótico, 1048f - -formas exteriores, 693 - broncomediastínico, 1015, 1022f - del escafoides, 553 - iliolumbar (de Marcille), 968 - celíaco, 1262, 1273, 1273f, 1276, - faríngeo, 70, 1204f - interilioaórtico, 967 1311f, 1339 - infraglenoideo, 512 - interportocoledociano, 1313 - cervicointercostal, 961, Véase tam- - mamilar, 1040 - de Labbé, 1269 bién Tronco(s), costocervical - olfatorio, 1040 - lumbar inferior, 1235, 1433, 1433f - costocervical, 955, 961 - omental, 1287 - lumbar superior, 1236f, 1433, 1433f - encefálico, Véase Tronco, del encéfalo - - del páncreas, 1286, 1334f - lumbocostal, 848c, 850 - del encéfalo, 142f, 151, 152f - pancreático anterior, 1289 - omoclavicular, 954 - - fibras arqueadas, 260 - pancreático posterior, 1287 - de Pawlick, 1548 - - formación reticular, 282 - pretrocantérico, 670 - de Pirogoff, 937 - -nervios, 160f - pretrocantíneo, 670 - preestíleo, 1194 - - núcleos, 283f - del pubis, 636f - rectouretral, 1470 - - vías ascendentes, 258f - tiroideo inferior, 1045f - de los redondos, 493 - linfático, 1014 - yugular, 71 - retroestíleo, 1194 - lumbosacro, 352, 354f Tuberosidad - de Scarpa, 723, 776, Véase también - del nervio espinal, 143 - del calcáneo, 657, 665, 760 Triángulo, femoral - pulmonar, 861, 862f, 865, 871, - deltoidea, 459, 487 - submandibular, 336, 937, 941f 895f, 907, 1096 - glútea, 644 - supraclavicular, 480 - - angiograf ía radioisotópica, 912 - hueso navicular, 771 Trígono - - opacificación por vía venosa, 912 - ilíaca, 634 - cerebral, 172, 173f - - orificio, 910f - isquiática, 635, 667, 668f, 807f, - fibroso del corazón, 874f, 875, 875f - - porción intrapericárdica, 909 997f, 1562f - de la habénula, 162f, 174f, 180f, 184 - - radiograf ía, 911 - del metatarsiano, 661 - del hipogloso, 158 - - relaciones, 910, 911f - de la tibia, 649, 702f - del lemnisco lateral, 163 - - variaciones y anomalías, 910 - - puntos de referencia óseos, 706 - olfatorio, 1039 - simpático, 359, 363 - de la ulna, 464, 465f, 502 - vagal, 158 - - cervical, 381, 933, 1067 - del V metatarsiano, 771 - vesical, 1449, 1456, 1462 - - - distribución, 366, 366f Tubo cardíaco, 915 Trocánter, 645 - - lumbar, 375, 379f, 928f, 929f Túbulos seminíferos, 1483 - mayor, 670, 685 - - - relaciones, 375 - contorneados, 1484 - menor, 670 - - relaciones, 366f - rectos, 1484 Tróclea, 461, 501 - - sacro, 356f, 376f, 377 Túnel carpiano, 538, 540, 543, 543f Trocoides, 517 - - - relaciones, 377 - arteria ulnar (cubital), 587 Trompa - - torácico, 371, 372f, 924 - nervio mediano, 609, 618f - auditiva, 74, 430f, 434, 435f, 948f, - - - distribución, 371 Túnel del tarso, 756, 767f 1031f, 1157f, 1160, 1209f - - - relaciones, 371 Túnica albugínea, 1483, 1505 - - cono timpánico, 435 - subclavio, 1023, 1024f Túnica vaginal, 1489, 1490f, 1492f - - deglución, 436 - tirocervical, 954f, 955, 958 - - orificio laríngeo, 1208 - - relaciones, 960f U - de Eustaquio, 434, Véase también - tirocervicoescapular, 958, Véase Trompa, auditiva también Tronco(s), tirocervical Ulna (cúbito), 463f, 464 - uterina, 1448f, 1523f, 1527, 1527f - vagal, 328 - acción, 523 - - ampolla, 1527 - - anterior, 1226, 1279 - extremidad superior, 465f ERRNVPHGLFRVRUJ  ERRNVPHGLFRVRUJ I-38 Índice analítico Uña, 449, 450f - nervios, 1542 - de la válvula atrioventricular Unguis, 87, Véase también - en nulípara, 1531f izquierda, 874 Lagrimal (unguis) - palpación bimanual, 1543 - -comisuras, 874, 874f Unidad renoureteral, 1452 - prolapso, 1538 - ventrículo izquierdo, 873f Unión - relaciones, 1538 Válvula apendicular, 1380 - tiroaritenoepiglótica, 1057 - variaciones, 1532, 1533f Válvula ileocecal, 1377 - anorrectal, 1415 - vascularización, 1448f, 1538, 1539f Válvula de Tarín, 154 - craneofacial, 99 - versión, 1532 Válvulas cardíacas, 858 - - pilares, 99 Utrículo, 440 - aórtica, 858, 867 - diafisoepifisaria, 12 - prostático, 1470, 1512 - atrioventriculares (auriculoven- - pieloureteral, 1443 Úvea, 393 triculares), 858 Uraco, 1243, 1248, 1521f Úvula, 1155f, 1156f - - cerradas, 870f Uréter, 1443, 1443f - mitral, 867f, 872, 874 - anomalías, 1444 V - pulmonar, 858, 867, 909 - cálculos, 1443 - semilunares, 871 - distensión, 1452 Vacío pleural, 1146 - tricúspide, 867f, 910f - linfáticos, 1449 Vagina, 1537, 1547 - - estenosis, 870 - lumbar, 1444, 1445f - aparato de sostén, 1552 - -valvas, 871, 871f - movimientos peristálticos, 1443 - linfáticos, 1549 - de la vena cava inferior, 869 - nervios, 1449 - nervios, 1549 Válvulas venosas, 917f - pelviano, 1445, 1447f - prolapso, 1547 Várices, 1007 - peristaltismo, 1452 - relaciones, 1549 Vasos linfáticos - porción intramural, 1449 - - con el cuello uterino, 1548f - desarrollo, 1013 - puntos, 1455 - tacto vaginal, 1551 - hígado, 1318, 1319f - relación con la arteria uterina, 1542f - vascularización, 1549, 1550f - miembro inferior, 800f - de riñón trasplantado, 1451 Vaina carotídea, 133, 134c - - superficiales, 797, 797f - sacroilíaco, 1444 Vaina peritiroidea, 1591, 1592f - torácicos internos, 600f - vascularización, 1449, 1450f Vaina rectal, 1411, 1413 Vasos quilíferos, 1373 Uretra, 1469 Vaina visceral, 133, 133f Vejiga urinaria, 1443, 1496 - bulbo, 1473 Vainas fibrosas - anomalías, 1457 - cateterismo, 1478 - sinoviales digitales, 543 - cateterismo, 1465 - esponjosa, 1470, 1472f, 1505f - - tendones flexores de los dedos, - ecograf ía, 1466, 1467f - femenina, 1474, 1476f 543, 544f - fondo, 1443, 1456, 1460f, 1474f - inervación, 1474, 1479f - - - retináculo extensor, 545 - inervación, 1465, 1479f - intramural, 1469 - de los tendones flexores de los de- - llena, 1456 - linfáticos, 1474 dos, 542 - nervios, 1449f - masculina, 1469, 1503f, 1517f - - aponeurosis palmar, 543 - nodos linfáticos, 1465f - membranosa, 1469, 1511f - - retináculo flexor, 543, Véase tam- - relaciones, 1456f - prostática, 1469, 1470f bién Retináculo, flexor - - con la próstata, 1510f - vascularización, 1474 - de los tendones posteriores, - - con uréter, conducto deferente y Uretrocistograf ía, 1466 551, 552f arteria umbilical, 1458f Uretroscopia, 1478 - - retináculo extensor, 551, Véase - tomograf ía computarizada, Urograf ía intravenosa, 1466f también Retináculo, 1466, 1467f Urograma excretor, 1454f, 1467f extensor - uretrocistograf ía, 1466 Útero - - retináculo flexor, 551, Véase tam- - urograf ía intravenosa, 1466 - cuello, 1530, 1532f bién Retináculo, flexor - vacía, 1456 - cuerno, 1527 Vallécula cerebelosa, 156 - vascularización, 1464f - cuerpo, 1530 Valléculas epiglóticas, 1047, - vértice, 1456 - ecograf ía, 1543f 1061, 1180 Velo medular inferior, 154, 158 - flexión, 1532 Valva, 866, 867, 867f Velo medular superior, 155, 157, - fondo, 1530 - del corazón derecho, 870f 158 - inervación, 1448f, 1540f - semilunar, 875, 880, 909, 921 Velo del paladar, 1156, 1210 - istmo, 1530 - - nódulo, 875 Vena(s) - linfáticos, 1541, 1541f ERRNVPHGLFRVRUJ  ERRNVPHGLFRVRUJ Índice analítico I-39 - ácigos, 854f, 925, 926f, 962f, 977, - epigástrica inferior, 995 - - izquierda, 1101 990, 1004, 1005f, 1008f, - epigástrica superficial, 1007 - - de la língula, 1102 1021f, 1223f - esplénica, 928, 1349, 1371 - - variaciones, 1103 - - trayecto, 1006f - del estómago, 1277, 1277f - punción, 597 - anastomosis entre redes venosas - facial, 935, 980 - renal, 928, 1437 superficial y profunda del - femoral, 675, 776, 791, 793f, 794, 995 - retromandibular, 980, 983 miembro superior, 596 - de los giros, 222 - sacra lateral, 996 - anastomótica inferior, 222 - glútea inferior, 791 - safena externa, 793, Véase también - anastomótica superior, 222 - hemiácigos, 850, 925, 927, Vena(s), safena menor o parva - axilar, 595, 984 1005, 1139f - safena interna o mayor, 793, Véase - basal, 225f - - accesoria, 147, 1005 también Vena(s), safena magna - - de Rosenthal, 224 - - - anastomosis, 1006 - safena magna, 705, 723, 757f, 776, - de la base, 224 - hepática, 995 791, 793 - basílica del antebrazo, 595 - hipogástrica, 995, Véase también - safena menor o parva, 753, 782f, - basivertebrales, 1002 Vena(s), ilíaca interna 793, 795f - braquiocefálica, 596, 855f, 892f, - ilíaca común, 804f, 995, 996, - subclavia, 330f, 935f, 984, 924, 931, 977, 985, 986, 986f, 997f, 1003 985f, 1024f 1024f, 1076 - ilíaca externa, 995 - - relaciones, 987f - -relaciones, 987f - ilíaca interna, 791, 995, 997f - subcostal, 1003, 1004 - cabeza y cuello, 977 - iliolumbar (de Marcille), 996 - sublingual, 981, 1183 - cardíaca anterior, 883 - inervación, 917 - superficiales, 917 - cardíaca magna, 880, 883 - intercostales, 843, 988, 1004 - - del antebrazo, 596f - cardíaca media, 864 - lingual, 980, 982f - - del brazo, 595, 596f - cardíaca menor, 883 - lumbares, 1004f - - del codo, 595, 596f - cardíaca mínima, 868f, 883 - - ascendente, 1003, 1005f - - de la mano, 594, 595f - cava, 858, 862f - maxilar, 982 - tiroidea inferior, 988 - - inferior, 375f, 804f, 863, 907, - mediana del antebrazo, 594 - tiroidea superior, 980, 981 975, 995 - de la médula oblongada, 225 - torácica interna, 986f - - - angiorresonancia, 1001f - del mesencéfalo, 225 - del tríceps sural, 795f - - ligadura, 917 - mesentérica inferior, 1311, 1409 - umbilical, 907, 1243, 1317 - - origen, 929 - mesentérica superior, 1370, 1372f - válvulas, 917f - - relaciones, 996f, 998, 999f - oftálmica, 202, 418 - vermianas, 226 - - superior, 863, 871f, 878, 907, - omentales, 1008 - vertebral, 984 909f, 975, 989 - palatina externa, 980, 981 - vesicales, 1516f - - - angiorresonancia, 994f - paraumbilical, 1317 - yugular anterior, 982 - - - relaciones extrapericárdicas, 990, - paravertebrales, 1003 - yugular externa, 955, 981, 981f 990f - de la pelvis, 995 - - relaciones, 982 - - - relaciones intrapericárdicas, 990, - del pie, 792 - yugular interna, 204f, 325f, 330f, 992f - poplítea, 791, 792f 935, 977, 986f, 1024f - - tomograf ía computariza- - porta accesorias, 1317 - - bulbo, 431 da, 1001f - porta hepática, 859, 907, - - - superior, 977 - - trayecto, 998 1000, 1007, 1276f, 1298f, - - foramen yugular, 978f - cefálica del antebrazo, 594 1300, 1310f, 1314f, 1371, - - relación con el tronco simpáti- - del cerebelo (vermianas), 226 1373f, 1378 co, 365 - cerebrales, 222, 223f - - distribución intrahepática, 1315f - - trayecto, 979 - - anastomosis, 224 - - relaciones, 1315f Ventana - - internas, 223, 225f - profundas, 917 - coclear, 429, 437 - - magna (de Galeno), 163, 184, 201, - - de la mano, 594 - oval, Véase Ventana, vestibular 224 - púbica, 995 - redonda, Véase Ventana, coclear - circunfleja ilíaca profunda, 995 - pudenda interna, 996, 1419 - vestibular, 429, 430f, 437 - cólicas, 1008 - del puente, 225 Ventilación pulmonar, 1025, 1041, - cuello, 983f - pulmonares, 858, 872, 1100 1068 - diploicas de los huesos, 10 - - del culmen, 1102 Ventrículo, 858, 859f - dorsal de la lengua, 1184 - - derecha, 1101 - izquierdo, 873 ERRNVPHGLFRVRUJ  ERRNVPHGLFRVRUJ I-40 Índice analítico - - músculos papilares, 873, 873f Vestíbulo - tacto simple, 275 - - valvas, 873f - laríngeo, 1047f, 1053, 1057, 1058f - vestibular, 447 Ventrículo laríngeo, 1047f, 1057 - mediastinal, 838, 1075, 1136 Vías biliares Ventrículo de Morgagni, 1059, - nasal, 1029, 1029f - arterias, 1328 Véase también Ventrículo - oral, 1151 - - hepática, 1310f laríngeo - de la vagina, 1476f, 1477f, 1550f - colangiograf ía, 1332 Ventrículos cerebrales, 164, Vía(s) - ecograf ía, 1332, 1332f 185, 186f - arquicerebelosas, 265f, 447f - excreción, 1332 - circulación del líquido cerebroes- - ascendentes, 245, 246f - extrahepáticas, 1289f, 1325, 1326f pinal, 209, 209f - auditiva, 445f - intrahepáticas, 1325 - cuarto ventrículo, 193, 194f - coclear, 445 - variaciones, 1325 - laterales, 151, 164, 185 - digestiva, 1203 Vías respiratorias, 1025 - - astas, 185, 185c, 186f, 189f - espermáticas, 1496 Vías ventilatorias, 1025 - - atrio, 229f - espinocerebelosa, 275 Vibración, 385 - - plexos coroideos, 193 - extrapiramidales, 248, 260, 279, 280f Vibrisa, 1029 - tercer ventrículo, 193 - gustativa, 1187, 1187f Viscerocráneo, 65 Vermis, 153 - lagrimal, 415 Vista, 385 Vértebras, 27, 143 - motoras, 275 Volúmenes de aire, 1082 - anatomía de superficie, 40 - neocerebelosas, 265f - corriente, 1147 - anillo fibroso, 47 - oculocefalógira, 260 - máximo por minuto, 1147 - apófisis (procesos) articulares, 30 - olfatoria, 1038 - relación VEF1/CVF o coeficiente - articulaciones, 47 - óptica, 387, 420, 421f de Tiffeneau, 1147 - atlas, 33 - paleocerebelosas, 265f - de reserva espiratorio, 1147 - cervicales, 30, 34f - piramidal, 247, 247f, 259, 278, - de reserva inspiratorio, 1147 - cuerpo, 27, 47f 278f, 280f - residual, 1147 - desarrollo, 42, 45f - propiocepción, 276 - volumen espiratorio forzado en el - discos intervertebrales, 47, 47f - respiratoria, 1203 primer segundo, 1147 - estructura, 39 - sensibilidad exteroceptiva o cutá- Vómer, 89, 90f, 1028f - exploración radiológica, 41, 43f nea, 246, 259 - ala, 89 - lámina, 27 - sensibilidad interoceptiva, 247 - anatomía de superficie, 90 - ligamentos longitudinales o verte- - sensibilidad profunda consciente, - desarrollo, 90 brales comunes, 47 259, 276, 277f Vómito, 1230 - lumbares, 31f, 34f - sensibilidad profunda inconscien- Vulva, 1553, 1553f - núcleo pulposo, 48 te, 259 - vascularización, 1555 - osificación, 42, 45f - sensibilidad propioceptiva, 247 - pedículos del arco, 27 - - inconsciente, 277 - superficies articulares, 47 - sensibilidad táctil epicrítica, 246 Y - torácicas, 27f, 32, 34f - sensibilidad táctil protopática, 246 Yeyuno, 1363, 1363f, 1377f - vascularización, 39, 41f - sensibilidad termoalgésica, - linfáticos, 1373 - vías de acceso, 41 246, 275 - nervios, 1373 Vesícula biliar, 1255r, 1276f, 1301, - sensibilidad trigeminal, 278 - peritoneo, 1364 1325, 1326f, 1329 - sensitivas y sensoriales, 275 Yunque, 427f, 431f, 948f - arterias, 1330f - sensoriales, 385 - linfáticos, 1331 - sistema de la columna posterior, 275 - nervios, 1331 - somatosensoriales, 276f Z Vesículas seminales, 1447f, Véase - tacto epicrítico o discriminativo, también Glándula(s), vesiculosas 276, 277f Zónula ciliar, 392f, 396 ERRNVPHGLFRVRUJ  ERRNVPHGLFRVRUJ Latarjet • Ruiz Liard Anatomía Humana 5.a EDICIÓN TOMO 2 A treinta y cinco años de su nacimiento, Editorial Médica Panamericana se enorgullece de presentar esta quinta edición de Anatomía Humana que da continuidad a un clásico, ahora renovado en respuesta a las necesidades de los nuevos estudiantes de las Ciencias de la Salud. Se presenta así como un texto totalmente actualizado y con los contenidos esenciales de la disciplina desarrollados desde una perspectiva integradora de la anatomía descriptiva, topográfica y clínica. Entre las novedades de esta nueva edición se destacan: • La actualización de los términos y conceptos anatómicos según la Terminología Anatómica Internacional, elaborada por el Comité Federal de Terminología Anatómica (FCAT) y la Federación Internacional de Asociaciones de Anatomistas (IFAA). • La ampliación y actualización de los contenidos, principalmente los correspondientes a los capítulos de neuroanatomía, el área de la disciplina con mayores avances en la actualidad. • La incorporación de nuevos cuadros sinópticos para facilitar la comprensión y el aprendizaje de los contenidos. • La señalización de los métodos de diagnóstico por imágenes, utilizando un formato que simplifica el reconocimiento y la identificación de las estructuras anatómicas. • Un sitio web complementario con valioso material para los estudiantes y docentes que incluye casos clínicos, ejercicios de aplicación y cuadros sinópticos ordenados por capítulo y por tema. Como dicen los autores, la Anatomía se aprende leyendo y mirando, y hay que leer antes de mirar. Así, la lectura de esta magnífica obra, con su visión tan fresca de antigüedad como de futuro, guiará el aprendizaje y cautivará a los estudiantes y a los profesores que se desenvuelven en el inmenso espacio del idioma español. ERRNVPHGLFRVRUJ