Primarna zdravstvena zaštita u Hrvatskoj od samoupravljanja do tranzicije: korijeni ideja privatizacije

Primarna zdravstvena zaštita u Hrvatskoj od samoupravljanja do tranzicije: korijeni ideja privatizacije* Snježana Ivčić, Ana Vračar i Lada Weygand Ovaj se rad bavi istraživanjem ideje korijena privatizacije hrvatskog zdravstvenog sustava na primjeru primarne zdravstvene zaštite. U radu se fokusiramo na zdravstvene reforme u 1980-ima u tadašnjoj SR Hrvatskoj i analiziramo kako su se planovi i strategije međunarodnih zdravstvenih institucija poput Svjetske zdravstvene organizacije (SZO) s jedne, te promjene u svjetskoj ekonomiji i paralelni uspon neoliberalizma s druge strane, počele održavati na tadašnju primarnu zdravstvenu zaštitu. Osnovna teza rada je da u ovom razdoblju dolazi do promjene paradigme u promišljanju zdravstvenog sustava, a pokušat ćemo to pokazati kroz dva polja koja u ovom periodu doživljavaju promjene: terminologiju zdravstvenog sustava te kroz ekonomski sustav koji doživljava prelazak sa socijalističkog na tržišni, a što se odrazilo i na odnose unutar zdravstva. Uvod Zdravstveni sustav Hrvatske danas je organiziran prema centralistič- kom modelu, a sudjelovanje u njegovoj organizaciji u praksi je ograni- čeno na malobrojne skupine stručnjaka. Ipak, još u osamdesetim godi- nama zdravstvo u Hrvatskoj počivalo je na temeljima decentralizacije i participativnog modela, pri čemu je šira populacija barem formalno mogla utjecati na ključne odluke. Prema Slavenu Letici, možemo govoriti o pet različitih perioda u upravljanju zdravstvom u Jugoslaviji.1 Od 1948. do 1952. godine financiranje zdravstva bilo je organizirano na budžetski način, što znači da je socijalno osiguranje činilo dio državnog budžeta – zbog čega je i upravljanje zdravstvenim sustavom bilo centralistički ustro- jeno na razini federacije. Između 1952. i 1962. godine financiranje i * Ovaj tekst dio je projekta „Supporting the Labour Movement Through Education Rese- arch, Field Work, and Media Activities“ koji Baza za radničku inicijativu i demokratizaciju (BRID) provodi u 2016. godini u suradnji s Rosa Luxemburg Stiftung South East Europe. 1  Letica, Slaven, Kriza i zdravstvo, Stvarnost, Zagreb, 1984. 99 Socijalizam na klupi 2.indd 101 08/08/2017 09:52  Snježana Ivčić, Ana Vračar i Lada Weygand upravljanje još uvijek su bili centralizirani, ali je na lokalne republič- ke budžete prebačeno znatno više odgovornosti za financiranje su- stava nego što je to bio slučaj ranije. Sličan model uređenja nastavio se sve do 1979. godine: u tom razdoblju, iako su postojale izražene sličnosti s ranijim razdobljem, govorilo se prvo o decentraliziranom financiranju, a jednom kada je donesen Zakon o udruženom radu 1976., o samoupravnim interesnim zajednicama (SIZ) u zdravstvu. Do najvećih promjena nakon uvođenja samoupravljanja u zdravstvu dolazi 1980. godine, kada je izglasan novi Zakon o zdravstvenoj za- štiti i zdravstvenom osiguranju, koji je temeljio ustroj i funkcionira- nje zdravstvenog sustava na slobodnoj razmjeni rada i koji je, prema nekim analitičarima, „živio uglavnom normativno, a ne i realno“.2 U 1990-ima hrvatsko zdravstvo doživljava promjene koje su uzrokova- ne promjenom ideologije i prelaskom na slobodno tržište, a u ovom tekstu naš fokus je na 1980-ima i događajima koji su te promjene omogućili. S obzirom da je ova vrsta analize zdravstvenog sustava bila bitno zanemarena u proteklom razdoblju, u radu smo se fokusirale na stva- ranje temelja za budući istraživački rad kroz analizu dostupne arhiv- ske građe, javnih dokumenata te zakona u području zdravstva. Uz te izvore, kao i dostupnu znanstvenu i stručnu literaturu, nastojale smo što više koristiti sekundarne izvore koji indirektno pružaju sliku funkcioniranja zdravstvenog sustava posljednjeg desetljeća postoja- nja Jugoslavije. Pritom, ti izvori govore o specifičnim problemima do kojih je dolazilo prilikom implementacije službenih strategija i planova, čija se pojava u radnoj svakodnevici može pratiti kroz publikacije poput tiskovina radnih zajednica, izjava pojedinih struč- njaka, ali i razgovora s ekspertima koji do danas rade na području organizacije zdravstvenog sustava. Posebno mjesto u tim materijali- ma zauzimaju oni aspekti zdravstva koji se odnose na uključivanje zajednice i zdravstvenog kadra u različite faze planiranja, ne bi li se od prijašnjih iskustava izvukli podsjetnici na ono što se danas može poduzeti radi očuvanja javno financiranog zdravstvenog sustava. 2  Kesić, Branko, Principi i organizacija zdravstvene zaštite, JAZU i Stvarnost, Zagreb, 1983. 100 Socijalizam na klupi 2.indd 102 08/08/2017 09:52  Primarna zdravstvena zaštita u Hrvatskoj od samoupravljanja do tranzicije: korijeni ideja privatizacije* (Samo)upravljanje u zdravstvu Kada govorimo o samoupravnom periodu u zdravstvu, kao jednu od njegovih glavnih karakteristika moramo izdvojiti decentralizaciju. Na- stojanja su tada bila usmjerena ka spuštanju planiranja i upravljanja zdravstva na razine općina i radnih organizacija, odnosno onih grupa koje iz prve ruke mogu prosuđivati o vlastitim zdravstvenim potre- bama i adekvatnim oblicima za njihovo osiguravanje. Osim što su se takva kretanja u zdravstvu slagala sa smjerom prisutnim u privredi, ra- čunalo se da će decentralizacija i samoupravljanje u zdravstvu polučiti poboljšanja na području ekonomičnosti, efikasnosti i kvalitete.3 Nai- me, već osamdesetih godina sustavu se predbacuje loše gospodarenje sredstvima. Posebno se isticala velika potrošnja bolnica, zbog čega je djelomično 1980. naglasak u Zakonu o zdravstvenoj zaštiti i preba- čen na primarnu zdravstvenu zaštitu – odnosno na liječnike obiteljske, školske i medicine rada. Hipoteza skupine koja je pisala prijedlog za- kona bila je da će se razvojem uloge obiteljskog liječnika i njegovom participacijom u cjelokupnom životu zajednice biti u stanju ranije do- skočiti poteškoćama na granici zdravstvenog i socijalnog, čime će se pak smanjiti pritisak na druge, skuplje, razine zdravstvenog sustava.4 Kako bi se zamišljene uštede postigle, bilo je potrebno ustrojiti primarnu zdravstvenu zaštitu na način da na svojoj razini uistinu može rješavati dovoljan broj zdravstvenih problema, kako bi se bol- nice rasteretile. U tome su važnu ulogu odigrale radne organizaci- je: pet godina nakon donošenja Zakona o udruženom radu, malih radnih organizacija u zdravstvu SRH bilo je 1238, dok je većih bilo 144.5 Prvenstveno se radilo o samoupravnim interesnim zajednica- ma (SIZ) zdravstva, koje su kroz različite oblike udruživanja dje- lovale na istim razinama na kojima se donosio normativni okvir zdravstva. Tako su se radne jedinice prvo udruživale u složene orga- nizacije udruženog rada (SOUR) te kasnije na razinu saveza koji je pokrivao pojedini grad ili općinu. Osim specifičnosti koje je u orga- niziranje zdravstvenih SIZ-ova donosila priroda medicinskih struka, oni su po ostalim značajkama uvelike sličili na druge samoupravne 3  Popović, Boško, i Škrbić, Milan, Samoupravljanje u zdravstvu, Zbor liječnika Hrvatske, Zagreb, 1968. 4  Zakon o zdravstvenoj zaštiti, 1980. 5  Popović i Škrbić, Samoupravljanje u zdrastvu. 101 Socijalizam na klupi 2.indd 103 08/08/2017 09:52  Snježana Ivčić, Ana Vračar i Lada Weygand organizacije. Međutim, ako ih se usporedi s prethodnim i nadolaze- ćim organizacijskim ustrojima, SIZ-ovi u zdravstvu bili su specifični jer su uključivali i svoje korisnike. Tako je unutar jednog SIZ-a bilo prisutno Vijeće korisnika i Vijeće davalaca, koja su se zasebno sasta- jala oko pitanja koja su spadala u domenu jedne ili druge skupine, a kasnije su zajedno usuglašavali zaključke, s time da je određeno vije- će imalo autonomiju u odlukama koje su jasno spadale pod njihovu stručnost. Vijeće korisnika je pritom obuhvaćalo ne samo predstav- nike radnika i poljoprivrednika kao primarnih korisničkih skupina, već i delegate Saveza sindikata, Socijalističkog saveza radnog naroda Hrvatske, SUBNOR-a te Crvenog križa. Uključivanjem raznih pro- fila u rad vijeća bilo je moguće proučiti i zagovarati potrebe svih skupina, od kojih su mnoge često ostajale na marginama procesa do- nošenja odluka. Zajedno, vijeća su unutar SIZ-ova utvrđivala plan i program zdravstvene zaštite te zajedničke standarde za korisnike, ali su isto tako donosila plan razvoja zdravstva za svoju zajednicu i razmatrala aktualno zdravstveno stanje korisnika.6 Osim SIZ-ova i vijeća, na razini administracijskih jedinica opći- na, republika i federacije djelovali su i savjeti za zdravlje, u kojima su sudjelovali članovi različitih radnih jedinica. Prema Popoviću i Ke- siću, godine 1966. u SRH bilo je 40 641 zaposlenih u zdravstvu, od čega je medicinsko osoblje činilo 55%. Od tog broja, radne organi- zacije na rad u savjete delegirale su 5623 zdravstvenih radnika: 3028 zdravstvene struke – od čega 1142 visoke stručne spreme (odnosno liječnika) i 821 više i srednje stručne spreme – te 971 tehničko- administrativnog podrijetla. Već iz ovog presjeka vidljiv je jedan od potencijalno najvećih propusta samoupravnog sustava u zdravstvu. Naime, iako je on nominalno ciljao uključivanju što većeg broja ljudi u osmišljavanje sustava, u praksi se najčešće događalo da glav- nu ulogu preuzmu i zadrže liječnici. Pritom su druge medicinske struke, prvenstveno medicinske sestre i tehničari, koje su brojčano zastupljenije u strukturi zaposlenih u zdravstvu, ostajale zanemare- ne, što se vidi i iz toga da je razina stručne spreme karakteristična za medicinske sestre u savjetima podzastupljena čak i u odnosu na tehničko-administrativno osoblje. 6  Zakon o zdravstvenoj zaštiti i zdravstvenom osiguranju, Biblioteka zdravlje, Zagreb, 1980. 102 Socijalizam na klupi 2.indd 104 08/08/2017 09:52  Primarna zdravstvena zaštita u Hrvatskoj od samoupravljanja do tranzicije: korijeni ideja privatizacije* Stoga, iako je struktura nadležnih tijela formalno omogućavala da svi sudjeluju u kreiranju plana zdravstvene zaštite, možemo se zapitati koliko se to zapravo događalo. Naime, već iz samog sastava vijeća davalaca i strukture različitih savjeta za zdravlje, razvidno je da su i u ovom razdoblju medicinski stručnjaci, napose liječnici, uživali povlaštenu poziciju kada je u pitanju bilo planiranje sustava. Upravo o tome govori i Letica kada identificira najveće probleme u funk- cioniranju SIZ-ova u zdravstvu: unatoč tome što su im formalno bile pružene jednake mogućnosti, razlika u znanju između davalaca i korisnika je bila tolika da je predstavljala nepremostivu prepreku u međusobnoj komunikaciji. Nastupajući u ulozi primarnih pru- žatelja medicinske skrbi, liječnici su zadržali glavnu riječ u sklopu novouspostavljenih odnosa. Istovremeno, davaoci zdravstvene skrbi i njihovi predstavnici u SIZ-u u većini slučajeva nisu pokazivali želju da izbalansiraju postojeću disproporciju u znanju. Drugim riječima, u većini slučajeva članovi vijeća davalaca nisu bili skloni prijenosu stručnih znanja vijeću korisnika, ali su istovremeno isticali kako do realizacije punog potencijala samoupravnog modela ne može doći jer pacijenti nisu dovoljno upoznati s različitim aspektima sustava i zdravlja općenito. Ovaj se raskorak kod većine autora citira kao glav- ni problem u funkcioniranju samoupravljanja u zdravstvu, ali treba napomenuti kako je u mnogim slučajevima veće poteškoće stvarao generalni okvir u kojem je ono trebalo opstati. Naime, kao što upo- zoravaju Jurković i suradnici,7 barem podjednako problematična bila je i teorijska nerazrađenost samoupravljanja u zdravstvu, kao i učestale poteškoće s kojima se ono susretalo u privrednim radnim organizacijama. Dok su radne organizacije u zdravstvu predstavljale one koji pru- žaju medicinsku skrb, sa strane korisnika nalazile su se radne organi- zacije u privredi. Direktno povezivanje dvaju vrsta radnih zajednica bilo je zamišljeno kao dodatni poticaj na uključivanje radnika u pro- mišljanje sustava i njegovo veće razumijevanje. Štoviše, jednom kada je provedena reforma u smjeru slobodne razmjene rada, a troškovi zdravstvene zaštite prebačeni na sredstva osnovnih organizacija udru- ženog rada (OOUR), u ovaj odnos je uvedena i izražena interesna 7  Jurković et al., Ekonomski aspekti zdravstva i zdravstvene zaštite u Zagrebu. Sinteza istraži- vanja, Ekonomski institut Zagreb, Zagreb, 1982., 2. 103 Socijalizam na klupi 2.indd 105 08/08/2017 09:52  Snježana Ivčić, Ana Vračar i Lada Weygand komponenta. Naime, tada su radnici morali kreirati vlastite spora- zume i planove zdravstvene zaštite sa SIZ-ovima zdravstva, u skladu s financijskim mogućnostima radne organizacije. Na samoupravne sporazume sa SIZ-ovima u zdravstvu gledalo se prvenstveno kao na regulativni mehanizam koji je trebao financijski i radno rasteretiti zdravstveni sustav, slično onome što su neki planeri sustava željeli postići participacijama. Pritom, kod njih „participacija nema prven- stveno za cilj da utječe na smanjenje potrošnje u zdravstvenoj zaštiti, nego u prvom redu služi unapređenju odnosa između zdravstvenih radnika i građana, podizanju kvalitete zdravstvenih usluga i racio- nalizaciji potrošnje.“8 Iako je ta promjena trebala rasteretiti upravne strukture i na organski način dovesti do racionalizacije troškova, na slobodnu razmjenu rada između zdravstvenih i drugih SIZ-ova može se gledati kao još jedan model uvođenja ekonomskih katego- rija u zdravstvo, što na ovaj ili na onaj način predstavlja opasnost od otvaranja vrata nejednakostima zbog različitih platnih mogućnosti. U konačnici, kod autora koji su se bavili ovom temom može se naići na zaključke prema kojima su odnosi između radnih zajednica u privredi i u zdravstvu zrcalili odnose između SIZ-ova u zdravstvu i njihovih organizacija više razine, a : „…ti (su) kontakti uglavnom imali karakter kupoprodajnih odnosa, najčešće im je nedostajala du- goročna komponenta suradnje, njezina evaluacija od strane obaju partnera i zajedničko snošenje rizika.“9 Nedorađenost sustava došla je do izražaja pogotovo kada su eko- nomske prilike u državi krenule opadati. U tom su kontekstu sma- njena sredstva kojima su OOUR-i raspolagali za zdravstvo, a time i sredstva koja su isplaćivana SIZ-ovima zdravstva, što je konačno utjecalo na kvalitetu pružane zdravstvene zaštite i na kvalitetu života radnika u zdravstvu.10 Naime, uz poteškoće specifične za zdravstvene SIZ-ove, zdrav- stvene radne organizacije susretale su se i s poteškoćama jednakima onima u ostalim sektorima. U velikim radnim kolektivima poput bolnica, zdravstveni su se radnici susretali s pitanjima vlastitih rad- nih uvjeta, materijalnih prava i donosili odluke koje su utjecale na 8  Popović i Škrbić, Samoupravljanje u zdravstvu, 101. 9  Jurković et al., Ekonomski aspekti zdravstva, 236. 10  Naše novine, izvanredni broj, ožujak 1987. 104 Socijalizam na klupi 2.indd 106 08/08/2017 09:52  Primarna zdravstvena zaštita u Hrvatskoj od samoupravljanja do tranzicije: korijeni ideja privatizacije* svakodnevni rad ustanova. Posebno je intenzivno bilo razdoblje kra- jem osamdesetih godina kada su se pojavljivale situacije učestale u privrednom sektoru. Zanimljiv primjer toga je obustava rada koja se dogodila početkom ožujka 1987. u zagrebačkom KBC Rebro. Rad- nici ovog bolničkog centra suočili su se sa smanjivanjem osobnih dohodaka zbog donošenja Zakona o raspodjeli dohotka u društve- nim djelatnostima, kojim su zamrznute mjere koje su radne zajed- nice unutar KBC-a uvele kako bi ublažile posljedice izraženog rasta cijena i inflacije u tom periodu. Smanjivanje dohodaka posebno se odrazilo na primanja zdravstvenih radnika srednje stručne spreme, odnosno medicinskih sestara i tehničara, kao i tehničkih službi, koji su ujedno činili grupe s najnižim primanjima unutar KBC-a. Iz tog razloga, kako pišu u izvanrednom broju lista Naše novine: U srijedu, 11. ožujka, za vrijeme dok su u radnim jedinicama održavani stručni sastanci, došlo je do okupljanja radnika radilišta Rebro u holu glavne zgrade, koji su tako izrazili svoje nezadovoljstvo zbog smanjenja osobnih dohodaka u veljači (…) Radnici su iskazali težinu svoje materijalne situacije zbog najnovijih povišenja cijena i nesklada mogućnosti očuvanja životnog standarda.11 Zanimljivo, na obustavu su posebno negativno reagirali predstavni- ci službenih samoupravnih struktura – radnih jedinica, sindikata i OOUR-a – koji su smatrali da takav pristup rješavanju problema nije niti efikasan niti primjeren radnicima u zdravstvenom sektoru. Prvo- bitno je nezadovoljstvo, izraženo prosvjednim skupom i obustavom rada, preusmjereno na sastanke s odgovornim osobama i grupama stručnjaka pa je tako ujedno svedeno i u prihvatljive okvire radnič- kog ponašanja. S obzirom na to da se slični i ekstremniji slučajevi istih godina mogu naći diljem Jugoslavije u privrednim i vanprivrednim radnim zajednicama, slučaj s Rebra postaje ilustrativan za poteškoće s kojima se samoupravni model susretao u zdravstvu.12 11  Naše novine, izvanredni broj, ožujak 1987., 3. 12  Kao prvo, samoupravljanje je uvelike podrazumijevalo radničko djelovanje kroz toč- no definirane strukture, što se ne može izjednačiti sa slobodnim izražavanjem radničke volje. Kao drugo, ovaj primjer pokazuje kako je nejednako sudjelovanje u samoupravnim zdravstvenim tijelima korespondiralo i s klasnim raslojavanjem unutar sektora. To se ovdje prvenstveno vidi iz podatka da su nedostatni dohotci prevladavali u određenim skupinama zdravstvenih radnika – prvenstveno tehničkog osoblja, a djelomično i među medicinskim 105 Socijalizam na klupi 2.indd 107 08/08/2017 09:52  Snježana Ivčić, Ana Vračar i Lada Weygand Odnos s međunarodnim institucijama U 1980-ima Jugoslavija se nalazila u ekonomskoj krizi koja se nastavila iz razdoblja stagnacije 1970-ih. Od izbijanja naftne krize 1973. dug Jugoslavije prema inozemstvu se rapidno povećao, a taj je dug utjecao i na kreditnu sposobnost Jugoslavije.13 Vanjski dug 1979. iznosio je 19,3 milijarde američkih dolara, a cijelo desetljeće od 1979. do 1989. bilo je opterećeno politikama usmjerenima ka smanjenju duga te strukturnim reformama koje su trebale omogućiti zemlji da dugoročno otplaćuje dugove.14 Strukturne reforme se provode kako bi se zadovoljili uvjeti Međunarodnog monetarnog fonda (MMF) i srezala domaća potroš- nja te provelo refinanciranje komercijalnog duga uz pomoć privatnih banaka. Zbog nemogućnosti vraćanja dugova oni se reprogramiraju 1983. godine, a Jugoslavija je u razdoblju od 1983. do 1990. otplatila stranim kreditorima preko 30 milijardi dolara.15 Svjetska banka (SB) u svojoj analizi ekonomske situacije kao glavne promjene preporučuje prelazak na tržišnu ekonomiju, ukidanje samoupravljanja i privatiza- ciju, odnosno promjenu titulara vlasništva (s društvenog u privatno) kako bi se omogućila privatizacija i zemlja izvukla iz krize.16 U svjetlu ovih promjena dolazi do pritiska od strane raznih aktera – pogotovo MMF-a i SB-a – da se provedu reforme koje bi se slagale s generalnom težnjom da se u što većoj mjeri, u svim sektorima, smanji utjecaj države na tržište i sve odluke koje se tiču tržišnih politika.17 U okviru drugih međunarodnih institucija, točnije SZO, u isto se vrijeme oblikuju i predlažu strategije razvoja zdravstva sasvim suprot- ne onima koje se pojavljuju u sferi gospodarskog planiranja. Počevši od 1978. godine, kada je održana konferencija u Alma Ati, na ovoj se razini planiranja zdravstvenog sustava počinje zagovarati cjelovita sestrama i tehničarima – koji se najčešće shvaćaju kao pomoćno, ne u potpunosti nužno zdravstveno osoblje. 13  Mihalj, Pavle, „Dugovi zemalja u tranziciji“, Politička misao, 36(2), 1999., 193-204. 14  Woodward, Susan, „The Political Economy of Ethno-Nationalism in Yugoslavia“, Soci- alist Register, 39, 2003., 73-92. 15  Obradović, Saša, „Stanje i perspektive odnosa MMF i SRJ“, Ekonomski horizonti, 2(1- 2), 2000., 89-96. 16  World Bank, Yugoslavia – industrial restructuring study – overview, issues and strategy for restructuring, World Bank, 1991., III-IV. 17  Brunton, Margaret, i Pick, David, „The Contest for commmunity diagnostic laboratory contract in New Zealand: The Influence of neoliberalism in the public health sector“, Inter- national Journal of Healthcare Management, 7 (1), 2014., 45-47. 106 Socijalizam na klupi 2.indd 108 08/08/2017 09:52  Primarna zdravstvena zaštita u Hrvatskoj od samoupravljanja do tranzicije: korijeni ideja privatizacije* primarna zdravstvena zaštita dostupna svima u sklopu pokreta pro- micanja zdravlja. Deklaracija iz Alma Ate18 i danas predstavlja jedan od temeljnih dokumenata za one koji se vode pozitivnom definici- jom zdravlja SZO-a.19 Iako je deklaracija značajna iz više razloga, možemo govoriti o tri ključna elementa koja će se moći identificirati u različitim oblicima jednom kada se počnu intenzivirati promjene u zdravstvenom sustavu. Prema Paulu Farmeru i suradnicima20 te povjesničaru Marcosu Cuetu,21 Deklaracija iz Alma Ate: Kao prvo, uvodi pojam „adekvatne tehnologije“ kako bi objasnila javnozdravstvena i zdravstvena oruđa koja se mogu koristiti u okol- nostima gdje su sredstva ograničena (...) Druga stavka koju Cueto prepoznaje u Deklaraciji iz Alma Ate jest kritika „medicinskog elitizma“. Deklaracija odbacuje zdravstvene inicijative odozgo, ko- jima upravljaju liječnici u urbanim (i najčešće zapadnim) centrima i zalaže se za veću participaciju zajednice u provođenju zdravstvene zaštite te za integraciju zapadnih i tradicionalnih medicinskih prak- si. Treće, deklaracija vidi zdravlje kao polje gdje je moguće postići društveni i ekonomski razvoj. Delegati na konferenciji u Alma Ati zagovarali su ekspanziju primarne zdravstvene zaštite jer su u njoj vidjeli mogućnost poboljšanja obrazovanja i uhranjenosti populaci- ja, čime bi se ojačala radna snaga. Odnosno, promatrali su zdravlje kao cilj za sebe i kao oruđe za razvoj. Smjer koji je zauzela konvencija u Alma Ati nastavio se do kraja se- damdesetih i kroz osamdesete godine, prvenstveno kroz već spome- nuti pokret promicanja zdravlja i nekoliko drugih dokumenta: Lalon- dov izvještaj22 i povelju iz Ottawe.23 Uz deklaraciju iz 1978. godine, ova dva spisa predstavljaju temelje pokreta promicanja zdravlja i važni su za razumijevanje daljnjeg razvoja zdravstvenih sustava diljem svi- jeta jer uvode shvaćanje zdravlja kao ne samo biološke kategorije te 18  Svjetska zdravstvena organizacija, Declaration of Alma Ata, 1978. 19  „Zdravlje je stanje potpunog fizičkog, mentalnog i socijalnog blagostanja.“ Definicija je preuzeta sa službene stranice SZO: http://www.who.int/suggestions/faq/en/, 4.9.2016. 20  Farmer, Paul, et al., Reimagining Global Health, University of California Press, Berke- ley, 2013., 78-81. 21  Cueto, Marcos, „The Origins of Primary Health Care and Selective Primary Health Care“, American Journal of Public Health, 94, 2004., 1867-1878. 22  Lalonde, Marc, A New Perspective on the Health of Canadians, Minister of Supply and Services, Canada, 1974. 23  Svjetska zdravstvena organizacija, The Ottawa Charter for Health Promotion, 1986. 107 Socijalizam na klupi 2.indd 109 08/08/2017 09:52  Snježana Ivčić, Ana Vračar i Lada Weygand naglašavaju važnost razvijanja komplementarnih zdravstvenih, socijal- nih, obrazovnih i ekonomskih politika. Upravo zbog napora kanalizi- ranih kroz navedene temeljne dokumente, kroz osamdesete je godine bilo moguće pokrenuti inicijative poput Zdravih gradova, Zdravih škola ili „Baby-friendly“ bolnica, koje su adresirale zdravlje stanovniš- tva kroz prizmu zdravstvenog sustava, ali i kroz praktična rješenja na području prehrane, stanovanja, bavljenja sportom, itd.24 Rješenja koja su predlagana u deklaraciji iz Alma Ate, Ottawskoj povelji ili Lalon- dovom izvještaju u mnogočemu su bila komplementarna sa zdravstve- nim sustavom Jugoslavije, koji je tada barem na načelnoj razini shvaćao zdravlje stanovništva kao pojam složen od bioloških, socijalnih i eko- nomskih sastavnica,25 zbog čega ne čudi što su prvi sastanci inicijative Zdravi gradovi održani upravo u Zagrebu.26 Članice SZO su 1978. godine prihvatile principe primarne zdrav- stvene zaštite kao ključne za razvoj zdravstvenih sustava,27 a iako su krajem 1980-ih krenule reforme čiji je cilj bio dati veću ulogu pri- marnoj zdravstvenoj zaštiti, fokus je pod pritiskom neoliberalnih politika uskoro prebačen na ekonomske aspekte. Postavilo se pitanje kako osigurati što efikasnije korištenje resursa te povećati učinko- vitost i kvalitetu bez da se ugrozi jednaka dostupnost zdravstvene zaštite koja se njegovala posljednja četiri desetljeća. Uvođenjem ekonomskih struktura u zdravstvene sustave započete reforme po- čele su se suočavati sa sličnim problemima: kontrolom zdravstvenih troškova, osiguranjem zdravstvene zaštite, njenom isplativošću, rea- lizacijom jednake dostupnosti u okvirima ekonomskih ograničenja. Iz opisanoga se može vidjeti kako su krajem sedamdesetih i po- četkom osamdesetih u sektoru planiranja zdravstva na razini me- đunarodne zajednice postojale dvije različite, u suštini potpuno su- protne tendencije, od kojih je prva vukla na stranu diskursa štednje i racionalizacije, a druga na osmišljavanje cjelovitih zdravstvenih 24  Potvin, Louise, i Jones, Catherine, „Twenty-five Years After the Ottawa Charter: The Critical Role of Health Promotion for Public Health“, Revue Canadienne De Sante Pu- blique, 102/4, 2011., 244-248. 25  Štampar, Andrija, „O zdravstvenoj politici“, U borbi za narodno zdravlje, Izdavački za- vod JAZU, Zagreb, 1966., 55-73. 26  Šogorić, Selma, Lang, Slobodan, i Popović, Duško, Pokret zdravih gradova – Djelotvorno znanje za zdravlje, Hrvatska mreža zdravih gradova, Zagreb, 2010. 27  Cricelli, Claudio et al., Primary health care reforms, Svjetska zdravstvena organizacija, Regionalni ured za Europu Kopenhagen, 1996., 1-2. 108 Socijalizam na klupi 2.indd 110 08/08/2017 09:52  Primarna zdravstvena zaštita u Hrvatskoj od samoupravljanja do tranzicije: korijeni ideja privatizacije* sustava utemeljenih na sudjelovanju zajednice. I iako je pokret pro- micanja zdravlja postigao značajan momentum u internacionalnoj medicinskoj zajednici, u jednom je trenutku faktički ipak došlo do prevage u korist onoga što su zagovarale financijske institucije. Na poticaj MMF-a i SB-a poslije 1989. sve srednjo‑ i istočnoeu- ropske zemlje (CEE28 zemlje) započele su s reformama zdravstvenog sustava.29 Promjene koje su uvođene u različitim zemljama razliko- vale su se po specifičnim uvjetima na početku i tijekom procesa, ali nekoliko promjena je bilo zajedničko svima: uvođenje tržišnih instrumenata, uvođenje dopunskog, dodatnog ili privatnog zdrav- stvenog osiguranja koje bi zamijenilo postojeći temeljen na općem plaćanju poreza, privatizacija i uvođenje privatnog plaćanja usluga te djelomično sudjelovanje korisnika u financiranju zdravstvene za- štite/usluga. Pritom se nije izričito odbacio naglasak na primarnu zdravstvenu zaštitu koju se predlagalo kroz deklaraciju iz Alma Ate, Lalondov izvještaj ili Ottawsku povelju, ali su joj ipak nametnuta značajna ograničenja u pogledu sadržaja i opsega. Dorađena kon- cepcija primarne zdravstvene zaštite, kasnije poznata kao „selektivna primarna zdravstvena zaštita“,30 prihvatila je i integrirala ekonomsko pojmovlje i okvir, čime je de facto zacrtan smjer u kojemu će se kre- tati buduće reforme.31 28  Central and Eastern Europe CEE ili Central and Eastern European Country CEEC – generički termin koji se od 1989-90. koristi za bivše komunističke države na području Europe. 29  Nemec, Juraj, i Kolisnichenko, Natalya, „Market-based health care reforms in Central and Eastern Europe: lessons after ten years of change“, International Review of Administra- tive Sciences, 72, 1, 2006., 12. 30  Selektivna primarna zdravstvena zaštita (selective primary health care, SPHC) pojam što su ga razvili Julia Walsh i Kenneth Warren, a koji je zaživio u okviru prvenstveno filantrop- skih organizacija u istom periodu kada je donesena deklaracija iz Alma Ate. Zagovarači SPHC ističu da, iako su ideali cjelovite primarne zdravstvene zaštite hvalevrijedni, oni ne mogu nikada biti provedeni u potpunosti zbog nedostatka sredstava. Kako bi se ipak ubla- žili teški zdravstveni problemi koji potječu iz ekonomskih prilika, pogotovo u zemljama tzv. Trećeg svijeta, Wlash i Warren predložili su skup mjera koje bi omogućile da se spasi što više života za što manje uloženih sredstava. Među tim postupcima nalaze se kampanje imu- nizacije, oralna rehidratacija i promocija dojenja. Zato što je provođenje ovih postupaka bilo znatno jeftinije od razvijanja cjelokupnog sustava primarne zdravstvene zaštite, mnoge zemlje su uslijed kriza osamdesetih godina optirale za SPHC te se nikada nisu vratile na put koji je predlagala SZO. Vidi Farmer et. al. Reimagining Global Health, 81-84. 31  Cueto, The Origins of Primary Health Care and Selective Primary Health Care. 109 Socijalizam na klupi 2.indd 111 08/08/2017 09:52  Snježana Ivčić, Ana Vračar i Lada Weygand U tom kontekstu prebacivanje planiranja zdravstvenog sustava na općinsku i razinu radničke organizacije kakvo je provedeno u Jugoslaviji u istom razdoblju zanimljiv je potez jer predstavlja upra- vo suprotno od onoga čime se u drugim državama, a kasnije i u Hrvatskoj, pokušavaju provesti uštede. Naime, dok se 1980. rješe- nje za preveliku potrošnju vidjelo u osvještavanju korisnika sustava, od devedesetih nadalje to se pokušava napraviti isključivo rezanjem njihovih prava, čime se niti uspijevaju postići željene uštede, niti se povećava kvaliteta pružene zdravstvene zaštite.32 U 1980-ima planiranje sustava u Jugoslaviji provodilo se na ne- koliko razina – na razini samih ustanova, općina, srezova,33 republika i, konačno, federacije. Na federaciju je otpadao relativno malen broj zadataka, što se objašnjavalo željom za odmakom od prethodnog centralističkog razdoblja. Tako su na najvišoj razini nakon 1980. go- dine ostale radnje vezane uz načela organizacije zdravstvene službe, međunarodne obaveze, promet lijekova, osiguravanje hitne medi- cinske pomoći na magistralnim putevima i zaštita na radu. Republi- ke su u svojoj nadležnosti imale obrazovanje medicinskih kadrova i organiziranje medicinsko-istraživačkog rada, dok se uloga srezova većinom svodila na koordinaciju rada općina u domeni zdravstve- ne zaštite i pokretanje inicijative za osnivanje novih zdravstvenih ustanova. Većina korisnicima opipljivih zadataka pala je dakle na općine, koje su iz svojih sredstava organizirale higijensko-eduka- tivne aktivnosti, sistematske preglede za populacije poput radnika i školske djece, primarnu zdravstvenu zaštitu, ali i hitnu medicinsku pomoć te bolničko liječenje. Kompletna slika podjele poslova pre- ma različitim razinama vlasti može se sažeti kroz sljedeći paragraf: „… dok federacija daje opšta načela organizacije zdravstvene služ- be, a narodna republika propisuje načela, srez koordinira i pomaže, 32  Jedan od najboljih primjera smanjenja prava nalazi se među onim skupinama koje bi trebale biti najzaštićenije, one dječje – u kojoj se razina oralnog zdravlja znatno pogoršala u odnosu na osamdesete godine kada je stomatološka služba u većoj mjeri bila integrira- na u ostatak primarne zdravstvene zaštite, i koja je skoro pa potpunim nestankom službi školske medicine ostala bez pristupa mnogim preventivnim mjerama koje su joj ranije bile garantirane. 33  Prema općoj definiciji, srez čini više teritorijalno povezanih općina, koje zajedno pred- stavljaju cjelinu u ekonomskom i prostornom smislu te dijele ekološke i druge interese. 110 Socijalizam na klupi 2.indd 112 08/08/2017 09:52  Primarna zdravstvena zaštita u Hrvatskoj od samoupravljanja do tranzicije: korijeni ideja privatizacije* opština neposredno sprovodi organizaciju i obezbeđuje zdravstvenu zaštitu.“34 Zakon o zdravstvenoj zaštiti i zdravstvenom osiguranju iz 1980. godine Podjela nadležnosti u organizaciji zdravstva između federativnih ra- zina reflektirala se i na odabire fokusa. Recimo, u poslijeratnom raz- doblju fokus je stavljen na javnozdravstvene prioritete35 te na zaštitu populacije od vodećih bolesti.36 Također, posebna se pozornost pri- davala zaštiti određenih društvenih grupa, tj. djece, omladine i stude- nata, žena te radnika. Navedene skupine svoju su zdravstvenu zaštitu ostvarivale prvenstveno putem dispanzera,37 koji su stanovništvu pru- žali specijalističku njegu38 na primarnoj razini te pokrivali širi spektar liječničke njege od onoga što se kasnije prenijelo na domove zdravlja. Važno je napomenuti kako je u ovom razdoblju narastao broj ambu- lanti i zdravstvenih stanica unutar tvorničkih pogona jer je prepoznato da radnici predstavljaju zasebnu kategoriju kojoj je potreban specifi- čan vid kontinuirane zdravstvene zaštite. Ustroj zdravstvene zaštite formalno se mijenja 1980. kada je do- nesen Zakon o zdravstvenoj zaštiti i zdravstvenom osiguranju,39 koji i danas (formalno) predstavlja temelj svim zakonima koji reguliraju zdravstvenu zaštitu te zdravstveno osiguranje u Hrvatskoj. Novi za- kon ističe nekoliko karakteristika40 kojima se pokušao unaprijediti zdravstveni sustav, od kojih ćemo se osvrnuti na dio njih, a koje nam danas mogu biti zanimljive: 34  Đukanović, Voja, Zdravstveno stanje i organizacija zdravstvene zaštite u Jugoslaviji, Slo- bodan Jović, Beograd, 1963. 35  Suzbijanje bolesti cirkulatornog, respiratornog, digestivnog i urogenitalnog sistema, neoplazme, perinatalni mortalitet i morbiditet, duševni poremećaji, endokrine bolesti, itd. 36  To je prije svega tuberkuloza, a od ostalih spomenimo dizenteriju, virusni hepatitis, sifilis, gonoreju i svrab. 37  Dispanzer je vrsta zdravstvene ustanove koja uz ambulantno liječenje ima i širu zadaću suzbijanja raširenih bolesti i propagiranja higijenskog načina života prema načelima socijal- ne medicine (http://www.hrleksikon.info/definicija/dispanzer.html) 38  Najviše zastupljeni su bili dispanzeri za kožno venerične bolesti, kardiovaskularne bo- lesti, dijabetes, onkologija, duševne bolesti, alkoholizam i slične ovisnosti, tuberkuloze, itd. 39  Zakon o zdravstvenoj zaštiti i zdravstvenom osiguranju, Narodne novine 10/294, 1980. 40  Šeparović, Zvonimir (ur.), Zakon o zdravstvenoj zaštiti i zdravstvenom osiguranju s objaš- njenjima, Biblioteka „Zdravlje, sigurnost i kvaliteta života“, Zagreb, 1980. 111 Socijalizam na klupi 2.indd 113 08/08/2017 09:52  Snježana Ivčić, Ana Vračar i Lada Weygand • zdravstvo u funkciji udruženoga rada • koncepcija zajedničke odgovornosti • obvezno osiguranje primarne zdravstvene zaštite • primarna zdravstvena zaštita radnika • racionalna podjela rada • novi model organizacije zdravstvene djelatnosti • financiranje zdravstvene zaštite. Zdravstvo u funkciji udruženoga rada odnosi se na nastojanje zakona da se zdravstveni sustav regulira na način da se odgovornost raspodijeli u horizontalnom smjeru. Poseban je naglasak stavljen na organizacije udruženog rada (OUR) zdravstva koje dobivaju značajniju ulogu u kreiranju i provođenju zdravstvene zaštite. Zakon polazi od shvaćanja da razvoj društva valja promatrati kao složen proces međuzavisnosti i uvjetovanosti odnosa u materijal- noj sferi i socijalnom razvoju, pri čemu sve sfere društvenog rada, pove­zane u sistemu udruženog rada, stvaraju nužne pretpostavke (materijalne i socijalne) za odvijanje procesa društvene reprodukci- je. Stoga udruženi rad mora preuzeti glavnu ulogu i u određivanju okvira cjelokupne društvene reprodukcije (ciljeva, prioriteta, krite- rija financiranja, odnosa itd.).41 Cilj je dakle bio da se radnike unutar OUR-ova, kao i građane unu- tar njihovih lokalnih zajednica, izravnije uključi u provođenje brige za zdravlje svojeg kolektiva, a sve kako bi se postigla veća učinkovitost cjelokupnog zdravstvenog sustava, što se u potpunosti slaže sa smje- rom koji je tada preuzela SZO. Razvijanjem ovakvog koncepta samo- zaštite također se htjelo doprinijeti rasterećenju institucionalizirane medicine te demokratizaciji zdravstvene zaštite – uzajamnom pomoći i solidarnošću manjih kolektiva i zajednica omogućila bi se kvalitetnija preventivna zaštita te generalno održavanje zdravlja stanovništva. Iz takvog razmišljanja razvila se i koncepcija zajedničke odgovornosti, čija je okosnica ideja da se aktivnim sudjelovanjem pojedinaca i kolek- tiva koji nisu vezani uz medicinsku struku u procesima zdravstvene za- štite, prvenstveno kroz preventivne djelatnosti, rasterećuje zdravstveni sustav. 41  Popović, Boško, Letica, Slaven i Škrbić, Milan (ur.), Zdravstvo u Socijalističkoj Republici Hrvatskoj. Razvoj – Stanje – Perspektive. Zdravlje i zdravstvena zaštita, Jugoslavenska medi- cinska naklada, Zagreb, 1981., 285. 112 Socijalizam na klupi 2.indd 114 08/08/2017 09:52  Primarna zdravstvena zaštita u Hrvatskoj od samoupravljanja do tranzicije: korijeni ideja privatizacije* Možda najznačajnija novina ovoga zakona jest uvođenje obve- znog osiguranja primarne zdravstvene zaštite. Do 1980. godine različiti dijelovi stanovništva imali su nejednak pristup primarnoj zdravstvenoj zaštiti. Primjerice, samostalni poljoprivrednici morali su plaćati punu cijenu zdravstvenih usluga iz spektra opće medici- ne. Novim zakonom koji propisuje obvezno osiguranje u području primarne zdravstvene zaštite ta financijska prepreka je uklonjena te su poljoprivrednici izjednačeni s radnicima u području primarne zdravstvene zaštite. Takav prijelaz može se promatrati kao prelazak iz osiguranja rizika na osiguranje zdravstvene sigurnosti i svakako predstavlja bitnu prekretnicu u načinu razmišljanja o zdravstvenom sustavu i zdravstvenom osiguranju. Međutim, proširenje obveznog osiguranja podrazumijevalo je i povećanje troškova. Zakon je pred- vidio da će se tako nastali trošak pokriti solidarnošću zdravstvenog osiguranja radnika i zdravstvenog osiguranja samostalnih obrtnika, ugostitelja i prijevoznika (20%) te doprinosima osiguranika indivi- dualnih poljoprivrednika (80%).42 U kontekstu racionalne podjele rada, važno je za primijetiti da se u razdoblju prije donošenja ovoga zakona dramatično mijenjao iznos sredstava namijenjenih za zdravstvenu zaštitu. Izražen u postotku narodnog dohotka u Jugoslaviji, on je u SR Hrvatskoj godine 1970. iznosio 6,12%, dok je usporedbe radi, u Sloveniji on iznosio 4,56%. Taj je iznos sljedećih godina rastao diljem Jugoslavije, da bi 1978. godine Hrvatska prednjačila sa 6,78%, nakon čega je slijedila Srbija (6,43%) te Slovenija (6,07%). Međutim, nakon toga slijedi značajan pad te je već 1982. godine SR Hrvatska za zdravstvo izdvajala samo 5,00% nacionalnog dohotka.43 Kombinacija smanjenih sredstava namijenjenih zdravstvu i proširenja opsega obveznog zdravstvenog osiguranja imala je očekivanu posljedicu – sve veću nestabilnost zdravstvenog sustava, koja se nastavila sve do danas. Dapače, u opisi- ma iz osamdesetih možemo prepoznati slične probleme kao i danas: Jedan od krupnih problema našega sistema zdravstvene zaštite, što ga se nastoji riješiti novim Zakonom, je problem racionalizacije djelat- nosti. Neadekvatna podjela rada između primarne, polikliničko- 42  Šeparović, Zakon o zdravstvenoj zaštiti, 27-28. 43  Budak, Antun, i Lang, Slobodan, „Zdravstvena zaštita i njeno financiranje u SR Hrvat- skoj“, Praxis Medici, Vol. XVII, br. 1, 1986., 58. 113 Socijalizam na klupi 2.indd 115 08/08/2017 09:52  Snježana Ivčić, Ana Vračar i Lada Weygand konzilijarne i stacionarne zdravstvene zaštite najkrupniji je uzrok neracionalne zdravstvene potrošnje i neefikasnosti sistema zdravs- tvene zaštite.44 Međutim, iako nam podaci o postotku BDP-a koji se izdvaja za zdrav- stvo mogu poslužiti kao indikacija smjera u kojem se kreće zdravstvena politika, ono što je još bitnije jest na koji se način taj novac troši. Budak i Lang u radu iz 1986. godine spominju kako su već tada razmatrane metode za suzbijanje troškova zdravstvene zaštite uključivale uvođe- nje participacije za pojedine usluge. Također, kritiziraju pristup koji se koncentrirao isključivo na reguliranje prihoda i rashoda u zdravstvu putem zakonodavstva, bez provedene detaljnije analize stanja i bez izrade dugoročnog plana razvoja sustava zdravstva: Suočeni s potrebom da smanjuju udio narodnog dohotka za zdravs- tvenu zaštitu u Sloveniji su već prije 4 godine prišli selektivnom i planskom smanjivanju nekih dijelova zdravstvene potrošnje (...) Dok su naši susjedi studiozno provodili akcije da im zdravstvena zaštita bude jednako efikasna, sveobuhvatna i kvalitetna, u nas se vodila akcija za donošenje novog Zakona o zdravstvenoj zaštiti i zdravstvenom osiguranju i njegovo uvođenje u funkciju. Smatralo se valjda da se zakonskom regulativom mogu postići oni efekti ko- jima se težilo.45 Novosti u organizaciji primarne zdravstvene zaštite Novim zakonom zdravstvena je zaštita po prvi put organizirana tako da se sastoji od primarne, polikliničko-konzilijarne i stacionarne zdravstvene zaštite. Na ovaj način utemeljena je primarna zdravstvena zaštita vrlo slična onoj kakvu danas poznajemo. Korisnici su podijelje- ni na građane, djecu predškolskog uzrasta, školsku djecu i omladinu te radnike; istovremeno je primarna zdravstvena zaštita sastavljena od četiri odvojene cjeline, odgovarajuće kategorizaciji pacijenata: opće medicine, pedijatrije, školske medicine te medicine rada. Takvu po- djelu korisnika prati i odgovarajuća podjela medicinskog kadra pa mo- žemo razlikovati nekoliko vrsta liječnika koji djeluju unutar primarne zdravstvene zaštite: liječnici opće medicine, liječnici medicine rada, 44  Šeparović, Zakon o zdravstvenoj zaštiti, 21. 45  Budak, Lang, „Zdravstvena zaštita i njeno financiranje u SR Hrvatskoj“, 63. 114 Socijalizam na klupi 2.indd 116 08/08/2017 09:52  Primarna zdravstvena zaštita u Hrvatskoj od samoupravljanja do tranzicije: korijeni ideja privatizacije* liječnici školske medicine, liječnici pedijatri, zubni liječnici te liječnici hitne medicine. S obzirom na vrstu specijalnosti, liječnici su locirani u mjesnim zajednicama, organizacijama udruženog rada (OUR); koji mogu biti vezani uz odgoj i obrazovanje, zaštitu djece, socijalnu za- štitu, proizvodne pogone te u posebnim jedinicama hitne medicine.46 U kontekstu strukturalnih promjena novi je zakon pisan na liniji tadašnjih kretanja rasprava o organizaciji primarne zdravstvene za- štite. Glavna je dvojba bila između integralnog sustava u kojem je naglasak na izvanbolničkoj zdravstvenoj zaštiti, te dezintegriranog sustava u kojem u primarnoj zaštiti djeluju različiti specijalisti te se ona provodi većinom kroz bolničku djelatnost. Uzimajući u obzir najčešće tipove oboljenja, strukturu društva i obitelji, te ponovno se oslanjajući na snagu manjih zajednica i radničkih kolektiva, odluču- je se za integrirani sustav primarne zdravstvene zaštite. Takav sustav, ukratko, znači da se su preventivni i kurativni postupci spojeni u je- dinstven medicinski pristup, ali i da se pri analizi medicinskog stanja pojedinca u obzir uzimaju ne samo njegovi zdravstveni pokazatelji, nego i oni socijalni, obiteljski, psihološki, itd. Tu je važno primijetiti da je takav pristup u skladu s dominantnim tendencijama u pokretu socijalne medicine na našem području još od početka rada Andrije Štampara. Zakon je također ukinuo organizaciju zdravstva prema te- ritorijalnom načelu te se zdravstvena zaštita počela ostvarivati prema mjestu stanovanja, rada i školovanja.47 Definicija zdravlja iz ovog perioda također je važna za razumije- vanje funkcioniranja zdravstvenog sustava i promjena koje se uvo- de. Zakon o zdravstvenoj zaštiti i zdravstvenom osiguranju iz 1980. upućuje na zdravstveni standard i daje niz garancija za ostvarenje prava na zdravstvenu zaštitu, osiguravajući njenu funkcionalnost, ra- cionalnost, efikasnost i dostupnost, određujući koje su mjere zdrav- stvene zaštite i načini zadovoljavanja potreba, organizacijske okvire, dužnosti i prava korisnika, zdravstvenih radnika i njihovih OUR-a, te prava iz zdravstvenog osiguranja.48 Za definiciju zdravlja u ovom periodu koristi se definicija SZO-a koja zdravlje definira kao sta- nje potpunog fizičkog, mentalnog i socijalnog blagostanja. Također 46  Popović, Letica i Škrbić, Zdravstvo u Socijalističkoj Republici Hrvatsko,. 317. 47  Zdravstvo, http://www.enciklopedija.hr/natuknica.aspx?id=67025, 15.3.2016. 48  Šeparović, Zakon o zdravstvenoj zaštiti, 159. 115 Socijalizam na klupi 2.indd 117 08/08/2017 09:52  Snježana Ivčić, Ana Vračar i Lada Weygand smatra se kako zdravlje nije apstraktan pojam, već je proizvod inte- rakcije nasljeđa i okoline – društveno-političke, fizičke i biološke49 – što je suštinski drugačije od razdoblja koje slijedi, kada se zdravlje redefinira i razlikuje kao potrošno i kapitalno dobro. Naime, u Hrvatskoj se početkom 1980-ih prepoznaje kako u svi- jetu sve više dolazi do izražaja raskorak između rastućih izdvajanja za zdravstvo i nemogućnosti da se zadovolje zdravstvene potrebe sta- novništva.50 Rješenje za ove probleme pokušava se naći u osnovnim pretpostavkama neoliberalizma, ističu se blagodati privatizacije, ali i odgovornost pojedinca za vlastito zdravlje. Međutim, za razliku od trendova u ostalim zemljama, u Jugoslaviji se umjesto decentraliza- ciji teži centralizaciji. Zdravstveni sustavi Jugoslavije u to su vrijeme već bili dosegli razinu decentralizacije koja se u ostatku Europe tek počimala zagovarati, s jednom bitnom razlikom – u njihovom je slučaju ona počivala na štamparovskim načelima medicine. Odno- sno, decentraliziranost jugoslavenskog zdravstvenog sustava uspo- stavljena je radi kvalitetnijeg pružanja skrbi, odnosno nastojanja da se zdravstveni sustav integrira i učini dostupnijim pacijentima, a ne samo kako bi se postigle željene uštede. Najave promjena u ovom razdoblju moguće je pratiti kroz termi- nologiju koja se polako počinje mijenjati. Osamdesetih se u područ- ju zdravstva uvelike mijenja vokabular, što se vidi po ondašnjim ju- goslavenskim publikacijama. Primjerice Ekonomski institut Zagreb 1982. izdaje publikaciju Ekonomski aspekti zdravstva i zdravstvene zaštite u Zagrebu – sinteza istraživanja u kojoj dominira termino- logija koja se da svesti na jedan temeljni pojam: zdravstvene usluge kao ponuda i potražnja.51 U istom kontekstu pojavljuje se i problem mjerenja efikasnosti zdravstvene djelatnosti52 i rada zdravstvenih 49  Jakšić i suradnici, Socijalna medicina – Praktikum 1, Medicinski fakultet Sveučilišta u Zagrebu: Zagreb, 1989., 21. 50  Jurković et. al., Ekonomski aspekti zdravstva, 3. 51  Isto. 52  Efikasnost u zdravstvu teško je mjeriti jer primjerice kada dođe do tzv. tržišnog neu- spjeha, to jest kada tržišni mehanizam ne može zajamčiti maksimalnu efikasnost, netržišne institucije poput državne regulacije mogu poboljšati tržišnu alokaciju, što je u području zdravstva (a i ostalih socijalnih i netržišnih područja zbog njihovih specifičnosti vrlo če- sto). Prema: Mihaljek, Dubravko, „Zdravstvena reforma u Hrvatskoj: kako vidjeti šumu od drveća?“, Pridruživanje Hrvatske Europskoj uniji. Izazovi sudjelovanja, ur. Katarina Ott, Zagreb: Institut za javne financije, Zaklada Friedrich Ebert, 2006., 270. 116 Socijalizam na klupi 2.indd 118 08/08/2017 09:52  Primarna zdravstvena zaštita u Hrvatskoj od samoupravljanja do tranzicije: korijeni ideja privatizacije* organizacija. Ipak, čak i kada se govori o efikasnosti zdravstva ističe se kako ona mora biti takva da što potpunije i ravnomjernije zadovo- ljava zdravstvene potrebe svih slojeva stanovništva pri zadanim materi- jalima i ljudskim resursima. Nasuprot tome, tvrdi se da je zdravstvena služba u trenutku pisanja orijentirana na savladavanje zahtjeva za zdravstvenim uslugama, na zadovoljavanje potražnje, a ne stvarnih zdravstvenih potreba – o kojima se premalo zna.53 Sličan vokabular koristi i Letica u svojoj knjizi Kriza i zdravstvo iz 1984.54 Termino- logija u knjizi obiluje izrazima poput: participacija, korisnici, eko- nomski učinci, kreiranje potražnje i potrošnje, ponude, itd. Jednom kada je diskurs o zdravstvu približen onom ekonomskom, postalo je prihvatljivo na njega primjenjivati i mjere iz ekonomsko-gospodar- ske sfere. Tako je u razdoblju ozbiljnih ekonomskih teškoća s kojima se suočava cijelo jugoslavensko društvo postavljen zahtjev da se svi oblici potrošnje smanje.55 U svrhu racionalizacije i poboljšanja su- stava predlaže se niz mjera: donošenje karte zdravstvenih ustanova Hrvatske do 2000. godine, organizacijska dogradnja (klasifikacija bolnica, osnivanje domova njege i sestrinskih domova, osnivanje dnevne bolnice i poliklinike), racionalizacija opreme, revitalizacija postojećih bolničkih kapaciteta, uvođenje doplaćivanja zdravstvenih usluga od strane korisnika, itd.56 Iz ovoga, ali i iz drugih primjera razvidno je kako termini iz gospodarske sfere ulaze u sustav koji po svojoj naravi ne može funkcionirati po tržišnim pravilima, na što upozoravaju čak i vodeći neoklasični i liberalni ekonomisti. Osim jezika, još jedno polje u kojem se vide promjene su odnosi unutar zdravstvenog sustava. Naime, paralelno s terminologijom koja je počela reflektirati onu gospodarsku, odnosi unutar zdravstva, do tada temeljeni na socijalističkoj ekonomiji, počeli su se sve više pribli- žavati tržišnima. Okvirno u ovom periodu počinje priča o ekonom- skoj odgovornosti bolesnika i liječnika, velikom utjecaju farmaceut- ske industrije, nerazumnom propisivanju lijekova, neracionalnom korištenju bolničkih kapaciteta, nepravilnom ocjenjivanju radne 53  Jurković et al., Ekonomski aspekti zdravstva, 8. 54  Letica, Kriza i zdravstvo. 55  Isto, 5. 56  Isto, 200-203. 117 Socijalizam na klupi 2.indd 119 08/08/2017 09:52  Snježana Ivčić, Ana Vračar i Lada Weygand sposobnosti, kaotičnom stanju u laboratorijskoj djelatnosti, itd. Ove su pojave opisane kao samo neki od brojnih uzroka teškog materijal- nog stanja u kojem se nalazi zdravstvena zaštita.57 Pritom Branko Ke- sić izlaz iz situacije vidi u izgradnji sistema zdravstvene zaštite,58 te u razvijanju osjećaja ekonomske odgovornosti liječnika i drugih zdrav- stvenih radnika. Međutim, Kesić ne nameće konačnu verziju sustava koja bi bila ispravna za tadašnje prilike u Hrvatskoj. Naprotiv, ističe kako pri donošenju odluke koji je sustav najbolji za određeni slučaj u obzir treba uzeti mnoge elemente: želje stanovništva, broj liječnika sveukupne medicine i liječnika specijalista, ekonomske mogućnosti, vrstu i geografski položaj naselja, zdravstvene probleme itd.59 Kesić smatra kako se treba čuvati dogmatskih modela i primjene stranih modela – svaka populacija treba razviti onaj oblik zdravstvene zaštite koji odgovara njenim potrebama, mogućnostima i željama. Ipak, osmišljavanje i planiranje zdravstvene zaštite u Hrvatskoj krenuli su u dosta drugačijem smjeru od onoga kojega zagovara Kesić. Iako se kao ishodište promjena u zdravstvenom sustavu RH najčešće uzima početak devedesetih, iščitavanje ranijih izvora o ovoj temi pokazuje kako temelji privatizacije zdravstvenog sustava u Hr- vatskoj sežu još u rane sedamdesete godine prošlog stoljeća, kada se kriza iz energetskog sektora krenula prelijevati na druge sektore svjetske industrije, što nije poštedilo ni Jugoslaviju. Ako promotrimo nacrte i analize iz socijalističkog razdoblja, možemo vidjeti kako su se planovi i strategije međunarodnih zdravstvenih institucija poput SZO s jedne, i promjene u svjetskoj ekonomiji te paralelni uspon neoliberalizma s druge strane, počeli odražavati na tadašnju primar- nu zdravstvenu zaštitu.60 Napominjemo da pod neoliberalizmom 57  Kesić, Principi i organizacija zdravstvene zaštite, 551-553. 58  Autor smatra da u Jugoslaviji nema sistema zdravstvene zaštite u pravom smislu jer nema ministarstva zdravlja, nema regionalnih uprava, nema zdravstvene administracije. Zdravstvena zaštita osniva se na samoupravnim interesnim zajednicama i organizacijama udruženog rada, unutar kojih se javljaju osnovne organizacije udruženog rada, a izme- đu njih nema ni vertikalne ni horizontalne veze, nema administrativne „crvene niti“ koja razvija zavisnost i interakciju između pojedinih elemenata zdravstvene zaštite i osigurava jedinstvo plana i akcije. Detaljno pojašnjenje u: Kesić, Principi i organizacija zdravstvene zaštite, 492-493. 59  Isto, 497. 60  O utjecaju neoliberalnih politika u zdravstvu pišu primjerice primjerice Alan Jacobs, Kathleen LeBesco, Sue McGregor, Vincente Navarro, Rachel Turner. Neoliberalisti ne vide potrebu da država osigurava redistribuciju bogatstva i time smanjuje razmak između onih 118 Socijalizam na klupi 2.indd 120 08/08/2017 09:52  Primarna zdravstvena zaštita u Hrvatskoj od samoupravljanja do tranzicije: korijeni ideja privatizacije* podrazumijevamo filozofiju političke ekonomije koja naglašava pri- vatno vlasništvo, slobodno tržište, slobodnu trgovinu i dopušta trži- štu da daje rješenja za socijalne i ekonomske probleme. Promjenom naglaska mijenja se i način na koji se na razini politike i dizajniranja sustava razmišlja o funkcioniranju i namjeni zdravstvenog sustava, što se vidi, kao što je već spomenuto, i po terminologiji koja se tada počinje koristiti u ovom kontekstu. Primjerice, Kenneth Arrow još je 1963. primijetio kako se zdravstvena zaštita razlikuje od drugih ekonomskih dobara.61 Među ostalim, Arrow je u svom radu objasnio kako individualna zdravstvena potreba pojedinca može biti neregu- larna i nepredvidljiva; prodavači zdravstvenih usluga razlikuju se od ostalih prodavača usluga jer u ovom slučaju njihov klijent ne može testirati proizvod prije nego što ga kupi te zato mora postojati me- đusobno povjerenje, oporavak od bolesti je nepredvidljiv kao i samo obolijevanje, itd. Ove, i slične razloge zašto zdravstvo ne može funk- cionirati po tržišnim principima, i kasnije razrađuju i argumentiraju brojni autori,62 ali sve to nije spriječilo da se i zdravstveni sustav počine tumačiti kroz postulate tržišta. Navedene promjene možemo promatrati kroz prizmu neoliberalnih politika koje su u tom periodu već u usponu i odražavaju se u nizu promjena kroz koje prolazi Jugo- slavija, a automatski i SR Hrvatska na svim razinama. koji imaju i onih koji nemaju. Svaki transfer novca od strane države nekoj socijalnoj grupi vidi se kao povreda tržišnih pravila koje kaže da samo oni koji sudjeluju u transakciji mogu i imati beneficije od nje. Zagovara se deregulacija i privatizacija svog javnog i državnog vla- sništva (škole, fakulteti, zdravstvena zaštita, radio i televizija), a kroz deregulaciju i izmjene zakona daje se više moći privatnom sektoru. Vidi: McGregor, Sue, „Neoliberalism and health care“, International Journal of Consumer Studies, 25, 2, 2001., 85-86. 61  Arrow, Kenneth, „Uncertanity and the welfare economics of medical care“, The Ame- rican Economic Review, 5 (LIII), 1963., 141-149. (Reproducirano u Bulletin of the World Health Organization, 82, 2, 2004). x  SAD još i danas predstavlja jedan od rijetkih primjera zdravstvenog sustava koji je pri- marno organiziran prema tržišnim načelima te počiva na privatnim osiguravateljima. Više o američkom zdravstvenom sustavu može se čitati u: Richmond, Julius B., The Health Care Mess, Harvard University Press, Cambridge MA, 2005. te Ezekiel, Emanuel, Reinventing American Health Care, Public Affairs, NY, 2014. 62  Primjerice Cynthis Levine-Rasky, Sanja Špoljar Vržina, Dubravko Mihaljek, Stjepan Orešković, itd. 119 Socijalizam na klupi 2.indd 121 08/08/2017 09:52  Snježana Ivčić, Ana Vračar i Lada Weygand Zdravstvena politika 1980-ih: svjetske tendencije i Hrvatska Opća recesija svjetske ekonomije dovela je do značajnih promjena u ekonomskim i socijalnim politikama razvijenih zemalja, to jest do re- zanja troškova63 socijalne infrastrukture i javne potrošnje.64 SB, MMF i Svjetska trgovinska organizacija (STO) pomogle su da neoliberali- zam postane dio javnopolitičkog okruženja nacionalnih vlada širom svijeta,65 što je utjecalo i na nacionalne zdravstvene politike.66 Neoli- beralne reforme zdravstva koje se predlažu osamdesetih uključuju re- zanje troškova zbog efikasnosti, decentralizaciju sustava na lokalnu ili regionalnu razinu, te smatraju zdravlje privatnim dobrom za prodaju,67 a ne javnim dobrom koje se financira kroz poreze.68 Deklarativno, decentralizacija je trebala donijeti racionalnije zdravstvene usluge na lokalnoj razini, popraviti implementaciju zdravstvenih programa i smanjiti dupliciranje usluga i nejednakosti, povećati uključenost lo- kalne zajednice u procese odlučivanja, itd. S obzirom da je velik dio zdravstvenih sustava tada bio temeljen na sasvim različitim principi- ma – solidarnosti, javnom financiranju, itd. – sredinom 1980-ih69 po- čela su upozorenja o općoj neučinkovitosti, odnosno neusklađenosti zdravstvenih sustava s tržišnim principima. Kako bi se povećala učin- kovitost, u zdravstveni sektor uvode se različiti (tržišni) mehanizmi: povećavanje konkurencije između davatelja usluga, stavljen je nagla- sak na preventivne aktivnosti, financijski se stimuliraju liječnici koji povećavaju uštede, itd. Istovremeno je počeo i proces decentralizacije odgovornosti za upravljanje zdravstvenim ustanovama i financiranje zdravstvenih usluga.70 63  U literaturi se koristi termin racionalizacija, ali zapravo radi se o smanjenju troškova. 64  Letica, Kriza i zdravstvo, 11. 65  Brunton, Margaret, i Pick, David, „The Contest for commmunity diagnostic laboratory contract in New Zealand“, 45-46. 66  McGregor, Sue, „Neoliberalism and health care“, 82. 67  Privatizacija u kontekstu promjena zdravstvenih politika osamdesetih znači da se uslu- ge moraju naći na kompetitivnom tržištu, a ne financiranjem kroz poreze. 68  McGregor, Sue, „Neoliberalism and health care“, 83-86. 69  Ovo je jedan od rezultata uspona neoliberalnih politika u svijetu, ali u ovom radu ne možemo elaborirati koje su se promjene događale od 1970-ih obzirom da bi to zahtijevalo posebno istraživanje. 70  Orešković, Stjepan, i Skupnjak, Berislav, „Zdravstveni privatizacijski pendulum“, Druš- tvena istraživanja, Zagreb, god. 8, 4 (42), 1999., 604. 120 Socijalizam na klupi 2.indd 122 08/08/2017 09:52  Primarna zdravstvena zaštita u Hrvatskoj od samoupravljanja do tranzicije: korijeni ideja privatizacije* Prve najave privatizacije Nastavno na opisane trendove, krajem 1980-ih polako se najavljuje privatizacija zdravstvenog sustava i u Hrvatskoj. Mladen Radković, tadašnji pomoćnik predsjednika Republičkog komiteta za zdravstve- nu i socijalnu zaštitu SR Hrvatske, najavio je u ožujku 1990. reformu zdravstvenog sustava.71 U „Polaznim osnovama za izradu novog siste- ma zdravstva i zdravstvenog osiguranja u SR Hrvatska“72 navodi se kako su građani odgovorni za svoje zdravlje,73 da se moraju preventiv- no brinuti o njemu, a pušači i oni koji piju trebaju plaćati veće premije. Iako se na prvi pogled može učiniti da njegova izjava nije bitno razli- čita od onoga što se zagovaralo u prethodnom razdoblju, odnosno o suodgovornosti pacijenta za vlastito zdravlje, ova formulacija pokazuje u kojem smjeru će se kretati buduće reforme. Slikom korisnika zdrav- stvene zaštite kao glavnog odgovornog za održavanje vlastitog zdravlja želi se reći kako zdravlje populacije više nije odgovornost države – pri čemu se zaboravlja da na zdravlje građana utječu i socijalne determi- nante, okolišni faktori, genetske predispozicije, materijalno stanje, dostupnost zdravstvene zaštite, itd. – što je u potpunosti usklađeno s osnovnim premisama neoliberalizma. Nadalje, navodi da je orijentaci- ja prema primarnoj zaštiti nužna, prvenstveno zato što je ekonomski opravdana, a u okviru ovih promjena najavljuje se i participacija paci- jenata u zdravstvenim uslugama. Andrija Hebrang, tadašnji ministar za zdravstvenu i socijalnu zaštitu Hrvatske, u intervjuu 1990. govorio je o mjerama koje pla- nira poduzeti nova vlada prilikom sanacije zdravstvenog sustava.74 S obzirom da je cijelo gospodarstvo tada bilo u lošoj situaciji, bilo je i manje novca za zdravstveni sustav. Stopa izdvajanja za zdravstvo 71  Petrović, Jasna, A., „Štuke i zdravstveni realizam“, Sindikalna javnost, br.12 (Zagreb), 12.3.1990., 4,5. 72  Studija se ne može pronaći. Ministarstvo zdravlja RH je odgovorilo u dopisu od 12. veljače 2016. da ne posjeduje navedenu studiju, a također je nemaju ni Hrvatski zavod za zdravstveno osiguranje ni srodne zdravstvene institucije. 73  Važno je napomenuti kako se ne radi o novouvedenom terminu: još u stručnoj litera- turi iz osamdesetih (npr. kod Kesića, Popovića i Škrbića) kaže se kako treba jačati svijest pacijenata o vlastitoj odgovornosti i ulozi u očuvanju vlastitog zdravlja, ali se pritom ne dokida odgovornost koju država ima za osiguravanje kvalitetnog zdravstvenog sustava, ali i drugih mjera koje omogućavaju korisnicima lak pristup zdravim životnim opcijama. 74  Cvitukušić, Dragan, „Glasovi razgovori: Bivši sistem je varao narod“, Glas Slavonije br. 12925 (Osijek), 22.9.1990., 10-11. 121 Socijalizam na klupi 2.indd 123 08/08/2017 09:52  Snježana Ivčić, Ana Vračar i Lada Weygand je niska, 3,6 bruto nacionalnog dohotka, te Hebrang predlaže da izdvajanje za zdravstvo ide iz osobnih dohodaka kako bi se „pučan- stvo naučilo da zdravstvena usluga ima cijenu“ jer je, smatra, prošli sistem potpuno neopravdano proširio svijest o besplatnim zdravstve- nim uslugama. Najavljuje kako SIZ-ovi od 1. listopada 1990. više neće imati nikakvu vlast, već će biti ispostave Republičkog fonda zdravstvenog osiguranja i zdravstva Hrvatske75 gdje će se obavljati novčane transakcije. Sustav je potrebno centralizirati kako bi se po- stigla veća kontrola potrošnje novca, a uz Republički fond osnovana je i agencija76 koja ima dvije funkcije: posredništvo u nabavi skupe opreme te da dijelom novca iz Republičkog fonda obavlja transak- cije kako bi se fond bolje financijski poslovao, objašnjava Hebrang. U siječnju 1991. uvodi se ranije najavljena participacija u cijeni zdravstvenih usluga.77 Iako su u pojedinim zdravstvenim uslugama pacijenti i ranije sudjelovali (lijekovi na recept, pojedini zubarski ra- dovi, ortopedska pomagala), sada je visina participacije povećana i uvedena je za gotovo sve vrste usluga. Participacija je u ovom razdo- blju imala dvije funkcije: da popuni proračun i da pripremi građane i zdravstvene ustanove na nove tržišne odnose, to jest na privatizaciju koja bi u zdravstvu trebala početi 1991. godine, što je, podsjetimo se, sasvim drugačije od funkcije koju su joj dezignirali ranije. Od 1. siječnja 1991. nastupio je i slobodan izbor liječnika, odnosno mo- gućnost da osiguranici sami mogu birati liječnika kod kojeg će se liječiti.78 Izmjenama Zakona o zdravstvu i zdravstvenom osiguranju omogućen je slobodan izbor liječnika opće prakse, pedijatra, liječni- ka školske medicine, ginekologa i stomatologa. Hebrang početkom iste godine najavljuje daljnje izmjene Zakona zbog velikih dugova u zdravstvu.79 U ovom periodu SIZ-ovi su već 75  Na službenim stranicama Hrvatskog zavoda za zdravstveno osiguranje navodi se kako je 1.9.1990. osnovan Republički fond zdravstvenog osiguranja i zdravstva Hrvatske. 76  Agencija za razvoj zdravstva, osnovana prema Statutu Republičkog fonda zdravstvenog osiguranja i zdravstva Hrvatske, 10.10.1990., Narodne novine. 77  Milković, Ljerka, „Sve o participaciji u zdravstvu“, Sindikalna javnost, br. 5 (Zagreb), 21. siječnja 1991., 8-9. 78  Krivokuća, Dubravko, „Sami birajte svog liječnika“, Sindikalna javnost, br. 4 (Zagreb), 14. siječnja 1991., 18. 79  Đaković, Marinka, „Ponovo učimo o zdravstvu“, Sindikalna javnost, br. 1,2 (Zagreb), 24. prosinca 1990. / 1. siječnja 1991., 17, 22. U istom tekstu Hebrang izjavljuje i: „Treba im (ljudima) jasno, glasno i istinito reći što mogu dobiti za ono što su platili.“ 122 Socijalizam na klupi 2.indd 124 08/08/2017 09:52  Primarna zdravstvena zaštita u Hrvatskoj od samoupravljanja do tranzicije: korijeni ideja privatizacije* ukinuti, a centralni Fond djeluje već mjesec dana. Uveden je novi sistem obračuna financijskih usluga, uspostavljen jedinstveni cjenik za cijelu Hrvatsku, a „uz to započeli smo i borbu za smanjenje prava osiguranika“, najavljuje Hebrang. U okviru ovih izmjena zamišljeno je da primarna zdravstvena zaštita bude dostupna svakome u ambu- lantama i laboratoriju zdravstvenog osiguranja. Uskoro će uslijediti ratna zbivanja koja će na neko vrijeme prekinuti započete procese, ali 1994. Andrija Hebrang u svojem tekstu „Reorganization of the Croatian Health Care System“ ponovo najavljuje nužnost reformi, to jest privatizacije zdravstvenog sustava.80 Zaključak Već i kratkom analizom dostupne literature o organizaciji i reformama zdravstvenog sustava SR Hrvatske od kraja sedamdesetih do početka devedesetih godina postaje jasno da promjene u smjeru privatizacije i smanjenja prava počinju već mnogo ranije od onoga što se inače uzima kao njihov početak, a to je razdoblje devedesetih godina. Promjene u zdravstvu ustvari se počinju događati paralelno s usponom neoliberal- nih politika te prelaskom sa socijalističke na tržišnu ekonomiju krajem 1980-ih u tadašnjoj Jugoslaviji. Početak privatizacije zdravstva, a posebno primarne zdravstvene zaštite, možemo pratiti kroz perspektivu uvođenja ekonomske ter- minologije u promišljanje zdravstva te kroz prelazak sa socijalističke ekonomije na tržišnu što direktno utječe i na promjene odnosa u zdravstvenom sustavu, i što su posljedice pritisaka koje međuna- rodne financijske institucije u ovom periodu vrše na jugoslavenske države. Paralelno s ovim pritiscima, na razini međunarodne zajedni- ce, odnosno SZO, prisutni su sasvim drugačiji trendovi osnaživanja najnižih razina zdravstvenih sustava i promicanja zdravlja, ali su oni zbog intenziteta ekonomskih pritisaka već krajem osamdesetih gur- nuti u drugi plan te predložene politike ostaju neostvarene. Tako se u 1980-ima javni diskurs zdravstva počinje približa- vati ekonomskom, a sve učestalije se koriste termini iz iste sfere. Planiranje zdravstva se na tom tragu počinje provoditi uz pomoć 80  Hebrang, Andrija, „Reorganization of the Croatian Health Care System“, Croatian Me- dical Journal, 35, (3), 1994., 130-136. 123 Socijalizam na klupi 2.indd 125 08/08/2017 09:52  Snježana Ivčić, Ana Vračar i Lada Weygand kategorija poput korisnika, ekonomskih učinaka, isplativosti, zdrav- stvenih usluga, uvođenja dodatnog i dopunskog osiguranja, a pozi- tivne i sveobuhvatne definicije zdravlja iz prethodnog razdoblja osta- ju ostavljene po strani. U području odnosa te promjene se očituju u uvođenju različitih tržišnih mehanizama: povećavanje konkurencije između davatelja usluga, financijski se stimuliraju liječnici koji po- većavaju uštede, itd. Osim toga, donošenjem Zakona o izmjenama i dopunama Za- kona o poduzećima 1989. ukida se samoupravljanje, što dovodi do naleta centralizacije upravljanja zdravstvom, suprotno preporukama SB-a, MMF-a i drugih financijskih institucija. Ova promjena speci- fična je za slučaj Hrvatske u odnosu na ostale europske države, jer je zahvaljujući samoupravnom modelu ona već imala razvijen decen- traliziran sustav sličan onome što su zagovarale međunarodne insti- tucije. Međutim, samoupravljanje se u zdravstvu nikada u potpuno- sti nije ostvarilo zbog izražene asimetrije u znanju između liječnika i pacijenata, koja u ovom razdoblju nikada nije prevladana i koja je predstavljala ozbiljnu prepreku u suodlučivanju u zdravstvenim ustanovama svih razina. Zaključak koji u ovom kontekstu možemo izvesti, kako iz primjera iz prakse, tako i iz prethodno provedenih analiza, jest da je samoupravljanje u zdravstvu bilo opterećeno s po- dosta problema i nedorečenosti. Ipak, bilo bi pogrešno tvrditi kako ono nije imalo smisla. Baš suprotno tome, zbog većeg uključivanja pacijenata i pružanja mogućnosti zdravstvenim radnicima da odlu- čuju o vlastitim radnim zajednicama, ovaj je period upravljanja u zdravstvu bio dosta avangardniji od onoga koji je uslijedio, a koji je odlučivanje u potpunosti izmaknuo od nižih razina uprave i sudje- lovanja. Razlika u koncepciji decentraliziranog sustava ponajbolje objaš- njava zašto je u slučaju Hrvatske moralo prvo doći do centralizacije, a kasnije do ponovnog formalnog prelaska na decentralizirani sustav. Naime, kroz taj proces, koji se zbivao paralelno ratnim događajima u prvoj polovici 1990-ih, bilo je moguće uvesti nove kategorije u promišljanje zdravstva, a kroz koje je olakšano kasnije provođenje privatizacije dijelova zdravstvenog sustava. U ovom periodu dolazi i do promjene značenja nekih pojmova, primjerice participacije. Početkom 1980-ih ona služi za unapređenje 124 Socijalizam na klupi 2.indd 126 08/08/2017 09:52  Primarna zdravstvena zaštita u Hrvatskoj od samoupravljanja do tranzicije: korijeni ideja privatizacije* odnosa između zdravstvenih radnika i građana, podizanju kvalitete zdravstvenih usluga i racionalizaciji potrošnje, bez da potiče isklju- čivo smanjenje potrošnje u zdravstvenoj zaštiti. S druge strane, u siječnju 1991. uvodi se participacija u cijeni pojedinih zdravstvenih usluga, ali sada s drugačijom funkcijom: da popuni proračun i da pripremi građane i zdravstvene ustanove na nove tržišne odnose. Osim participacije, iste se godine uvodi i slobodan izbor liječnika, koji je do danas uvelike utjecao na odnos pacijenata prema zdrav- stvenom sustavu, dostupnosti određenih dijelova zdravstvene zaštite i njenu kvalitetu, ali posljedice te promjene preopsežne su za opisa- ti na istom mjestu kao i prethodno navedene promjene, zbog čega ćemo se njima baviti u narednim tekstovima. Konačno, valja primijetiti kako početkom 1980-ih u zdravstvu dominira koncepcija zajedničke odgovornosti, čija je okosnica ideja da se aktivnim sudjelovanjem pojedinaca i kolektiva koji nisu vezani uz medicinsku struku u procesima zdravstvene zaštite, prvenstveno kroz preventivne djelatnosti, rasterećuje zdravstveni sustav. Koncep- cija zajedničke odgovornosti krajem ovog desetljeća se odbacuje i počinje se isticati individualna odgovornost za zdravlje, bez da se pritom uvažavaju i ostali socioekonomski, okolišni i genetski faktori. Sve navedeno u konačnici dovodi do promjene definicije zdravlja koje postaje kapitalno i potrošno dobro, odnosno do zaokreta u pa- radigmi i, kasnije, do sve izraženijih nejednakosti u sustavu kojima se može svjedočiti sve do danas. Bibliografija Knjige Cricelli, Claudio, et al., Primary health care reforms, Svjetska zdravstvena organizacija, Regionalni ured za Europu Kopenhagen, 1996. Đukanović, Voja, Zdravstveno stanje i organizacija zdravstvene zaštite u Ju- goslaviji, Slobodan Jović, Beograd, 1963. Ezekiel, Emanuel, Reinventing American Health Care, Public Affairs, New York, 2014. Farmer, Paul, et al., Reimagining Global Health, University of California Press, Berkeley, 2013. Jurković, Pero, et al., Ekonomski aspekti zdravstva i zdravstvene zaštite u Za- grebu – sinteza istraživanja, Ekonomski institut Zagreb, Zagreb, 1982. 125 Socijalizam na klupi 2.indd 127 08/08/2017 09:52  Snježana Ivčić, Ana Vračar i Lada Weygand Jakšić, Želimir i suradnici, Socijalna medicina – Praktikum 1, Medicinski fakultet Sveučilišta u Zagrebu, Zagreb, 1989. Kesić, Branko, Principi i organizacija zdravstvene zaštite, JAZU i Stvarnost, 1983. Lalonde, Marc, A New Perspective on the Health of Canadians, Minister of Supply and Services, Canada, 1981. Letica, Slaven, Kriza i zdravstvo, Stvarnost, Zagreb, 1984. Popović, Boško, i Škrbić, Milan, Samoupravljanje u zdravstvu, Zagreb, Zbor liječnika Hrvatske, 1968. Popović, Boško, Letica, Slaven, i Škrbić, Milan (ur.), Zdravstvo u Socijalističkoj Republici Hrvatskoj. Razvoj – Stanje – Perspektive. Zdrav- lje i zdravstvena zaštita, Jugoslavenska medicinska naklada, Zagreb, 1981., 285. Richmond, Julius B., The Health Care Mess, Harvard University Press, Cambridge MA, 2005. Šeparović, Zvonimir (ur.), Zakon o zdravstvenoj zaštiti i zdravstvenom osiguranju s objašnjenjima, Biblioteka „Zdravlje, sigurnost i kvaliteta života“, Zagreb, 1980. Šogorić, Selma, Lang, Slobodan, i Popović, Duško, Pokret zdravih gradova – Djelotvorno znanje za zdravlje, Hrvatska mreža zdravih gradova, Za- greb, 2010. World Bank, Yugoslavia – industrial restructuring study – overview, issues and strategy for restructuring, World Bank, 1991. Pokazatelji o stanju i radu u zdravstvu, Zavod za zaštitu zdravlja SR Hrvat- ske, Zagreb, 1977. Prilozi iz knjige ili zbornika Mihaljek, Dubravko, „Zdravstvena reforma u Hrvatskoj: kako vidjeti šumu od drveća?“, Pridruživanje Hrvatske Europskoj uniji. Izazovi sud- jelovanja, ur. Katarina Ott, Zagreb: Institut za javne financije, Zaklada Friedrich Ebert, 2006., 265-308. Štampar, Andrija, „O zdravstvenoj politici“, U borbi za narodno zdravlje, Izdavački zavod JAZU, Zagreb, 1966., 55-73. Prilozi iz časopisa Arrow, Kenneth, „Uncertanity and the welfare ecomomics of medical care“, The American Economic Review, 5 (LIII), 1963., 141-149. (Re- producirano u Bulletin of the World Health Organization, 82, 2, 2004). Brunton, Margaret i Pick, David, „The Contest for commmunity diagnos- tic laboratory contract in New Zealand: The Influence of neoliberalism 126 Socijalizam na klupi 2.indd 128 08/08/2017 09:52  Primarna zdravstvena zaštita u Hrvatskoj od samoupravljanja do tranzicije: korijeni ideja privatizacije* in the public health sector“, International Journal of Healthcare Man- agement, 7, 1, 2014., 45-52. Budak, Antun i Lang, Slobodan, „Zdravstvena zaštita i njeno financiranje u SR Hrvatskoj“, Praxis Medici, Vol. XVII, br. 1, 1986., 57-69. Cueto, Marcos, „The Origins of Primary Health Care and Selective Pri- mary Health Care“, American Journal of Public Health 94, 2004., 1867-1878. Hebrang, Andrija, „Reorganization of the Croatian Health Care System“, Croatian Medical Journal, 35 (3), 1994., 130-136. McGregor, Sue, „Neoliberalism and health care“, International Journal of Consumer Studies, 25 (2), 2001., 82-89. Mihalj, Pavle, „Dugovi zemalja u tranziciji“, Politička misao, 36(2), 1999., 193-204. Nemec, Juraj, Kolisnichenko, Natalya, „Market-based health care reforms in Central and Eastern Europe: lessons after ten years of change“, Inter- national Review of Administrative Sciences, 72, 1, 2006., 45-52. Obradović, Saša, „Stanje i perspektive odnosa MMF i SRJ“, Ekonomski horizonti, 2, 1-2, 2000., 89-96. Orešković, Stjepan i Skupnjak Berislav, „Zdravstveni privatizacijski pendu- lum“, Društvena istraživanja, Zagreb, god. 8, 4 (42), 1999., 601-621. Potvin, Louise, i Jones, Catherine, „Twenty-five Years After the Ottawa Charter: The Critical Role of Health Promotion for Public Health“, Revue Canadienne De Sante Publique, 102, (4), 2011., 244-248. Woodward, Susan, „The Political Economy of Ethno-Nationalism in Yu- goslavia“, Socialist Register, 39, 2003., 73-92. Prilozi iz novina Cvitukušić, Dragan, „Glasovi razgovori: Bivši sistem je varao narod“, Glas Slavonije, 12925 (Osijek), 22.9.1990., 10-11. Đaković, Marinka, „Ponovo učimo o zdravstvu“, Sindikalna javnost, 1, 2 (Zagreb), 24.12.1990. / 1.1.1991., 17, 22. Krivokuća, Dubravko, „Sami birajte svog liječnika“, Sindikalna javnost, br. 4 (Zagreb), 14.1.1991., 18. Milković, Ljerka, „Sve o participaciji u zdravstvu“, Sindikalna javnost, br. 5 (Zagreb), 21.1.1991., 8-9. Naše novine, izvanredni broj, ožujak 1987. Petrović, Jasna, A., „Štuke i zdravstveni realizam“, Sindikalna javnost, br. 12. (Zagreb), 12.3.1990., 4-5. 127 Socijalizam na klupi 2.indd 129 08/08/2017 09:52  Snježana Ivčić, Ana Vračar i Lada Weygand Prilozi s interneta Dispanzer, http://www.hrleksikon.info/definicija/dispanzer.html, 15.3.2016. Zdravstvo, http://www.enciklopedija.hr/natuknica.aspx?id=67025, 15.3.2016. Definicija zdravlja http://www.who.int/suggestions/faq/en/, 4.9.2016. Zakoni/Povelje/Strategije Ministarstvo zdravlja, Nacionalna strategija razvoja zdravstva 2012.-2020., Ministarstvo zdravlja, Zagreb, 2012. Svjetska zdravstvena organizacija, The Ottawa Charter for Health Promo- tion, 1986. Svjetska zdravstvena organizacija, Declaration of Alma Ata, 1978. Zakon o udruženom radu, Službeni list SFRJ 53/76, 1976. Zakon o zdravstvenoj zaštiti i zdravstvenom osiguranju, Narodne novine 10/294, 1980. Zakona o izmjenama i dopunama Zakona o poduzećima, Službeni list SFRJ 40/89, 1989. Primary healthcare in Croatia from self-management to transition: the roots of privatization This paper addresses the roots of privatization of the Croatian healthcare system on the basis of the example of primary healthcare. The focus is placed on healthcare reforms which occurred in the Socialist Republic of Croatia in the 1980s. The authors analyse the plans and strategies of international in- stitutions such as the World Health Organization (WHO) on the one hand, and the changes in the world economy and the parallel rise of neoliberalism on the other hand, and look at the ways in which these transformations were reflected in primary healthcare in Croatia in the 1980s. The main hypothesis is that in this period, a paradigm shift occurred when it comes to the way in which the healthcare system was devised. Two fields, notably, underwent a major change: first, the health care terminology, and secondly, the economic context, which went from socialist to free-market, greatly affecting the he- althcare system as a whole. 128 Socijalizam na klupi 2.indd 130 08/08/2017 09:52